Lesión medular

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Evidencia científica útil en la rehabilitación del paciente con lesión medular. EVIGRA 2012.

Lesión medular

  1. 1. Lesión medularEvidencias disponibles útiles para el médico RHB Miguel Ángel González Viejo Jefe Clínico Unidad Lesionados Medulares Hospital Vall d´Hebron
  2. 2. Le n sió md la Dficie cia e u r. e n Trastorno motor. ParálisisDiscapacidad Respiración Vejiga Intestino Piel. UPP Espasticidad Calidad de vida Alt. Simpático. Disreflexia Hemodinámica Sexualidad Morbilidad sobreañadida 2
  3. 3. TRIPDATABASETaladramos Spinal Cord Injury, Paraplegia, Tetraplegia SCIRE (Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence) GPC VA, Cochrane Database of Systematic Reviews Medline, PubMed, DARE, CINAHL, EMBASE Critical Appraisal Topics (CATs) Spine, POEMS from / Family Practice Spinal Cord J Neurosurg Spine Textbooks Am J Phys Med, Disabil Rehabil Arch Pys Med Rehabil PM&R, Clin Rehabil Critical Reviews in PM&R J Neuroeng Rehabil
  4. 4. Lesión medular. Revisión
  5. 5. Lesión medular. Revisión
  6. 6. Lesión medular. Incidencia • 40 casos / 106 de habitantes en USA • 15,3 / 106 en Australia en mayores de 15 años • 22 casos / 106 de habitantes en EspañaPérez C y Grupo de trabajo de la Sociedad Española Epidemiología. Medida del impacto ensalud de las lesiones por tráfico en España. Lesiones Medulares y TraumatismosCraneoencefálicos España. Financiación: Ministerio de Sanidad y Consumo
  7. 7. Lesión medular. Incidencia. PrevalenciaEspaña ~1000 38.000
  8. 8. Lesión medular. Mismo paradigma ?Cambio en el perfil. Cambio paradigma
  9. 9. ULM HUVH. Causa LMAT Tráfico Caída casual Laboral Deportivo Violencia Autolisis 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010TSCI USA 2005 - 2010 : • Motor vehicle accidents: 41,3 % • Falls: 27,3 % • Violence (especially gunshot wounds): 15% • Sports accidents: 7,5 % • Other: 8,5 % Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. 9 National Institute on Disability and Rehabilitation Research. June 2009
  10. 10. Lesión medular. Cambio paradigma• Alta complejidad (GRD altos) altos• Gran consumo de recursos (EM elevada) elevada• Cambio biografía paciente (Severa discapacidad) discapacidad• Disminución Calidad Vida (<QUALYS) <QUALYS 10 10
  11. 11. Introducción El desarrollo de la RHB a nivel mundial en relación con la LM aguda está basado en los servicios de hospitalización que prestan las ULM. Estas se ven sometidas a tensiones derivadas de los múltiples factores que determinan el coste de la prestación hospitalaria de rehabilitación.Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Rehabilitation outcomes in traumatic spinal cord injury in Australia:functional status, length of stay and discharge setting. Spinal Cord 2003; 41:220-230Chan SC, Chan AP. Rehabilitation outcomes following traumatic spinal cord injury in a tertiary spinalcord injury centre: a comparison with an international standard. Spinal Cord 2005;43:489-498.
  12. 12. Introducción Los datos de 24 centros del Model SCI Care Systems en USA indican que - EM de los LM en las unidades de cuidados intensivos, ha disminuido de 24 días en el periodo 1973-1979 a 12 días desde 2005. - Similar tendencia a la baja se observó de la EM en las unidades de RHB pasando de 98 a 58 días.www.nscisc.uab.edu/public_content/annual_stat_report.aspx spinalcord.uab.edu Spinal Cord Injury Facts andFigures at a Glance.
  13. 13. Estancia media (EM) ULM EM 66,4 días, días rango: 85,2 (1997) - 55,4 (2003) Diferencia significativa (p<0.001) entre 1997-02 respecto 2003-10 (p<0.0011997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010González Viejo, M.A.; Ramírez Garcerán, L.; Montesinos Magraner, L.L.; Robles González, A. Descenso de laestancia media en la Unidad de Lesionados Medulares. Implicaciones éticas sobre la asistencia. Rehabilitación(Madr). 2012;46(1):22-29
  14. 14. Complejidad. GRD ULM HVH Complejidad asistencial χ = 6,2Gómez-Garrido A; González-Viejo M.A Distribución de la lesión medular por GRD (diagnosis-related groups).Rehabilitación (Madr) 2010;44:223-9.Gómez-Garrido A; González-Viejo M.Á, Ramírez-Garcerán L, Torrent-Bertrán L, García-Fernández L, Blasco-Romero M.Analisis de los factores que influyen en el coste sanitario de las lesiones medulares diagnosticadas por GRD (diagnosis-related groups). Rehabilitación (Madr) 2010;44:230-5
  15. 15. LM. Existe un plan para valoración y ttoPrimero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad yPrimerorestricción para la participaciónSegundo: Identificación de las deficiencias claveTercero: Establecimiento de los objetivosCuarto: Identificación y realización del tratamientoQuinto: Medición de los resultados
  16. 16. Lesión medularPlan de atención establecido aceptado a nivel mundial (GPC)  Definición NNL y nivel ASIA  Determinación estabilidad vertebral  Determinación otros diagnósticos (ej TCE, lesiones periféricas, etc)  Valoración Intestino neurógeno  Valoración Vejiga neurógena  Valoración riesgo UPP  Movilidad, Independencia, ABVD  Adaptación psicosocial  Recursos financieros y necesidades  Reintegración comunidad  Accesibilidad arquitectónica  Plan de alta 16 16
  17. 17. Hay evidencia de cómo y donde atender la LMNecesita existencia de cuatro sistemas de atención integrados 1. Sistema de emergencias médicas 2. Urgencias NTC 3. Atención especializada ULM 4. Rehabilitación y seguimiento de la discapacidad
  18. 18. Cómo y donde atender la LM
  19. 19. LM AgudaRequieren admisión en una unidad específica para: • Tratar la LM • Lesiones asociadas • Complicaciones, incluyendo la inestabilidad cardiovascular, fracaso respiratorio • Seguimiento del proceso crónico y complicaciones sobrevenidas.(Grado I A) Hansebout RH, Aminoff MJ, John A Marx JA, Wilterdink JL. Acute traumatic spinal cord injury. Last literature review version OnLine 16 octubre 2009. His topic last updated: 19 setembre 29, 2008
  20. 20. LM Coste EachSeverity of InjurySeverity of injury First Year First Year Subsequent Subsequent YearHigh Tetraplegia C1- C4 $ 710,275 $ 127,227Low Tetraplegia C5 -C8 $ 458,666 $ 52,114Paraplegia $ 259,531 $ 26,410Incomplete Motor Functional at any $ 209,324 $ 14,670Level Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 20
  21. 21. Coste LM. ULM H. Vall d’Hebron Coste total 5.396.313,8 € Coste paciente 76.004,3 €
  22. 22. LM Aguda. Esperanza vida Life Expectancy for Persons who survive the first 24 hoursAge at No SCI Motor Parapl. Low Tetra High Tetra VentilatorInjury Functional at (C5-C8) (C1-C4) Dependent any Level at any Level 20 58.2 52.6 45.3 40.2 35.9 16.4 40 39.3 34.1 27.7 23.5 20.0 6.9 60 22.0 17.7 12.8 10.0 7.8 1.4 Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 22
  23. 23. LM Aguda. Esperanza vida Life Expectancy for Persons who survive at least 1 year post-injury Age at No SCl Motor Parapl Low High Tetra Ventilator Injury Functional at Tetra (C1-C4) Dependent any Level (C5-C8) at any Level20 yrs 58.2 53.2 45.9 41.4 37.8 23.140 yrs 39.3 34.7 28.3 24.4 21.5 10.960 yrs 22.0 18.1 13.3 10.6 8.7 3.0 Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 23
  24. 24. LM. Valoración– Valoración inicial. Cómo explorar ?– Pruebas complementarias ?– Atención y recuperación neurológica?
  25. 25. LM. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury• ASIA (American Spinal Injury Association) American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of SCI,. Chicago, IL: American Spinal Injury Revised 2011 Association, Revised 2000, 2006 – Evidencia clase III.• Dos componentes principales (motor & sensitivo) – Nivel motor y sensitivo, nivel neurologico, clasificación discapacidad ASIA • 1982 ASIA usa estandares “Frankel Classification” • 1992 “ASIA Impairment Scale” reemplaza Frankel Classification • 1996 & 2000, 2006,2011 ASIA revisiones • Examen 72 horas - pronóstico real
  26. 26. LM. Importancia análisis comprensible• EBM Evidence-base medicine – Válido, repetible y consistente• Mejor comunicación – Equipo, paciente, familia• Herramienta pronóstica – Neurológica – Funcional (Objetivos Rehabilitación)• Método estudio intervenciones (rehab, fármacos)
  27. 27. LM. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury• A = Completa - No función Sensitivo/Motora debajo nivel lesional• B = Incompleta Sensitiva - presenta sensación sacra pero no hay actividad motora por debajo del nivel de lesión• C = Motora incompleta – actividad motora por debajo del nivel lesional (BM < 3/5 en > 50% músculos)• D = Motor incompleta - actividad motora por debajo ZOI (BM > 3/5 en > 50% músculos)• E = Normal – Examen Normal Sensitivo/Motor (hiperrreflexia, RCP ext)
  28. 28. LM. Pronóstico recuperación
  29. 29. LM. RX cuándo
  30. 30. TC cuándoTC fractura de la fractura en todos los casos - Determinar el tipo de lesión - Grado de ocupación del canal - Mecanismo de producción - Grado de estabilidad inmediata - Aquellos casos que exista evidencia clínica de LM sin visualización radiológica • Evidencia clase III 31
  31. 31. RM cuándo
  32. 32. RM cuándoDeberá efectuarse en todos los pacientes, siendo el ideal disponer de unequipo en el área de atención al paciente neurotraumático.La MBE (GPC) acepta como urgente aquellas situaciones en las que: GPC - Existe empeoramiento neurológico - Ascenso de dos o mas niveles - Intervalo libre - Paso de incompleta a completa - Discordancia clínico radiológica. 33
  33. 33. RM cuándo• Se aconseja RM pre-reducción en dos situaciones: situaciones – Cuando no puede realizarse una adecuada monitorización neurológica (TCE, intoxicado) – Sospecha Hernia discal. En este contexto es indicación relativa – Evidencia clase III
  34. 34. Tratamiento farmacológico y LMAMethylprednisolone sodium succinate (MPSS)Corticosteroide anti-inflamatorio proporciona neuroprotección para limitar el dañosecundario después de la lesión inicial.Varios estudios fase 2 y fase 3 en 1980 sugirieron un posible pequeño beneficioSin aprobación regulatoria, pero, a veces se utiliza como una opción de tratamientofuera de indicación en plazo > 8 horas de la LMA.MPSS dosis altas puede causar algunos efectos adversos tales como sepsis yneumonía. 35
  35. 35. Tratamiento farmacológico y LMAGM-1 Ganglioside (Sygen)Sugerido sirve para proporcionar neuroprotección, pero el mecanismo exacto no seha definido con claridad, parece que funciona como antiapoptótico.Fase 3 de prueba durante la década de 1990 pero perdió la significación estadística.El estudio estableció un aumento de 2 grados de AIS de beneficio clínico.La formulación es difícil de encontrar y por lo tanto rara vez se utiliza como unaopción terapéutica 36
  36. 36. Tratamiento farmacológico y LMANMDA antagonist (GK-11)Sugerido actúa como un tratamiento neuroprotector para la lesión medular aguda,por inhibir la toxicidad glutamatos y la cascada excitotóxica, si se proporcionadentro de las 2 horas de la lesión.Umbral de resultados aceptable.Perdidas significación estadística en comparación con los sujetos de control conplacebo. 37
  37. 37. Tratamiento farmacológico y LMA4-aminopiridina (Fampridina)Mecanismo bien establecido: bloqueo de los canales de K+ sensibles a la tensión querepolariza la membrana neuronal después de la activación.La administración prolongará la activación de la excitabilidad de las neuronas mejorandola conducción de potenciales de acción a lo largo de las fibras axonales que se hanconservado después de la lesión inicial.Se ha sugerido que su administración da supervivencia a largo plazo de las neuronas,permitiendo mantener activas fibras que están hipoctivas, mejorando la transmisión y lascapacidades funcionales.Estudio de fase 3 perdió la significación estadística, comparando los tratados con placebo.Parece beneficiar a los supervivientes a largo plazo con esclerosis múltiple. 38
  38. 38. Tratamiento farmacológico y LMAEl tratamiento con MTP durante 24 ó 48 horas en pacientescon LMA traumática se recomienda como una opción,sabiendo que la evidencia sugiere que los efectos adversosson más sólidos que el beneficio clínico. Evidencia clase III 39
  39. 39. Intervenciones farmacológicas LM Metilprednisolona – mayor recuperación motora. Aplicación < 8 h., pero no funcional Gangliósidos – No diferencia a 1 año 40 40
  40. 40. RHB medidas
  41. 41. RHB medidas
  42. 42. Medidas primarias atención ULMMonitorización neurológica durante primeras 72 horas. ASIA scaleIBP. Prevenir la aparición de ulcus de estrés (Omeprazol 20 mgr./ 24 horas) durante mas de tres semanasEvitar complicaciones respiratorias O2: Mantener Sat O2 > 96% Atelectasias, hipoventilación, IR, neumonía, TEP.Controlar la TA. Afectación simpático. Dopaminérgicos 43
  43. 43. Medidas primarias atención ULM - β Adrenérgicos.En el caso de tetraplejias o en pacientes con antecedentes de EPOC o traumas torácicos. - Prevenir TEPHBPM Enopaxarina 40 mg/ 24 horas a partir de las 24 horas, excepto en pacientes en tratamiento con Sintrom Duración tratamiento 8 –12 semanas 44 44
  44. 44. Medidas primarias atención ULM- Control Tª. Poiquilotermos Tª- Control dolor. Protocolo- Control diuresis. SVP circuito cerrado diuresis- Dieta absoluta + SNG hasta inicio movimiento intestinal- Vendaje EE.II- Asegurar el ritmo intestinal /48 h. Protocolo 45
  45. 45. Medidas secundarias atención ULM  - Cama eléctrica monitorizada, cambios posturales monitorizada- Colchones antiescaras, células aire intercomunicadas antiescaras (sistema flotación).                                                                                     - Movilizaciones regladas (personal especializado)- FT (Músculoesquelética, respiratoria) 46 46
  46. 46. Valoración discapacidad y limitaciónparticipación
  47. 47. Valoración discapacidad y limitación participación• Evalúan la capacidad para vestirse, hacer transferencias , desplazarse vestirse /moverse, alimentarse, mantener la continencia, moverse continencia• Existen varias herramientas de valoración aceptadas para medir las limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación:, Funcional Independence Measure (FIM®), Spinal Cord Independence FIM® Measure (SCIM) y Quadriplegic Index of Function (QIF) SCIM QIF• Miden la independencia por medio de un rango de ámbitos, que reflejan los diferentes aspectos de las limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación.
  48. 48. SCIM III
  49. 49. Guías para establecer objetivos RHB• Los objetivos deben ser SMART (Specific, Measurable, Attainable, Realistic y Timebound)• Es decir: específicos, valorables, alcanzables, realistas y limitados en el tiempo• Las metas deben basarse en predicciones sobre la futura independencia del paciente, teniendo en cuenta los factores contextuales como – Perspectivas del paciente y de su familia – Prioridades y las ambiciones personales – Otros factores que influyen en el resultado incluyen el acceso a productos, tecnología y soporte, así como los atributos personales (edad, personalidad y características antropométricas)
  50. 50. Identificación deficiencias clave• Las deficiencias clave deben estar vinculadas a restricciones específicas para la actividad y a limitaciones para la participación• Identificar y no tratar deficiencias que no estén vinculadas a restricciones para la actividad y limitaciones para la participación porque se corre el riesgo perder el tiempo, dinero y recursos invertidos en deficiencias con pocas consecuencias• El análisis de las tareas motoras se debe llevar a cabo en un marco realista. Por ejemplo, hay que identificar las deficiencias clave que impiden que un paciente con lesión incompleta camine o empuje una silla autopropulsable
  51. 51. Valoración discapacidad y limitación participación A largo plazo el objetivo de la RHB en la LM es mantener la salud y..... Condición físicaDeficiencias Limitación actividad Reducida participación Factores personalesFactores ambientales Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Health Maintenance for adults with Spinal Cord Injury. GPC. New South Wales State Spinal Cord Injury Servcice. June 2002, revised 2004,2008
  52. 52. Guías para establecer objetivos RHB.Valoración actuaciones en la LMTienen un número de problemas desde el punto de vista metodológico Insuficiencia entre el objetivo, intervenciones y criterio evaluación Identificación insuficiente factores responsables resultados Dificultad para evaluar las intervenciones complejas en un modelo estandarizado
  53. 53. El Servicio Británico de Salud (NHS), parecido al nuestro, en su (NHS)estrategia iniciada en el año 2000 para reducir el gasto y con el objetivode estimular oferta asistencial, dentro de una economía de mercadocompetitiva, efectuó reformas financieras y la aplicación de una tarifafija de financiación según un modelo basado en los episodios recogidosen el NHS y aplicó un sistema para las enfermedades neurológicas conprocesos largos Reforming NHS financial flows. Introducing Reforming NHS financial flows introducing payment by results. London. Department of Health; 2002.
  54. 54. Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers toperson-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29:1575 – 1582 Lesión medular
  55. 55. LTNCEs un modelo basado en los episodios recogidos en el NHS y aplicó unsistema para las enfermedades neurológicas con procesos largos, lasdenominadas Long Term Neurological Conditions que fueron lasprimeras de las del nuevo estilo (NSFs).Se publicaron en Abril de 2005 y se aplicarán durante 10 años. The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health. Conditions 2005.
  56. 56. Fish Diagram The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health; 2005Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person- centredrehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582
  57. 57. Valoración del coste actuaciones en la LM ATENCIÓN MÉDICAT CUIDADOS BÁSICOSE ER F S T. A I T P S A O I I N C A O C U S I P A A C
  58. 58. Factores principales en el coste RHBProcedimientos Servicio básico Herramienta medidaCuidados básicos de enfermería Necesidades especiales enfermería FIM, SCIM, Indice Barthel • Nº de cuidadores y tiempo para ayudar a la higiene, vestido, etc • Consumo de enfermería especializadaNecesidades médicas Procedimientos GRD, RCS Técnicas por procesos intercurrentes GRD InvestigacionesTerapias Número de diferentes disciplinas Fisioterapia (FT) involucradas Terapia ocupacional (TO) Horas por semana/ técnicas Técnico ortoprotésico (TOP) terapéuticas FT, TO, TOP, etc… Equipos y habitáculos especiales Salas de FT, TO, …Estancia Precio cama/día Coste Estancia media Coste analítico Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582
  59. 59. Valoración del coste actuaciones en la LM ATENCIÓN MÉDICAT CUIDADOS BÁSICOSE ER F S T. A I T P S A O I I N C A O C U S I P A A C
  60. 60. Valoración LM ¿ Qué debemos evaluar?Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R. Methods to determine reimbursement rates fordiagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Manag.Sci.2006;9(3):215-223.
  61. 61. Valoración LMPrimero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad yPrimerorestricción para la participaciónSegundo: Identificación de las deficiencias claveTercero: Establecimiento de los objetivosCuarto: Identificación y realización del tratamientoQuinto: Medición de los resultados
  62. 62. Rehabilitation Complexity Scale Rehabilitation Complexity ScaleTurner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify Hcomplex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  63. 63. Rehabilitation Complexity Scale CTurner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify Hcomplex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  64. 64. Rehabilitation Complexity Scale NTurner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify Hcomplex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  65. 65. Rehabilitation Complexity Scale TTurner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify Hcomplex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  66. 66. Rehabilitation Complexity Scale MTurner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify Hcomplex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  67. 67. Actuaciones en la LM crónicaTienen un número de problemas derivados de la deficiencia (LM) quehay que controlar de forma rutinaria y tratar Tracto urinario Intestino Piel Aparato respiratorio Sistema cardiovascular Sistema neuromuscular Mental Cuidados generales y medio
  68. 68. Tracto urinario en la LM crónicaCada año • Método vaciado: SVP, CI, colector • Revisar tipo de VN: Urodinámica, Flujometria • Valoración función renal: Urea, creatinina, aclaramiento creatinina/24 h • Imagen tracto urinario: Eco, opcional Pielo CUMS • A partir 50 años despistaje tumor próstata
  69. 69. Todas las sondas son iguales ? Tracto urinario. Método vaciado • Mejor método CI. Influye en la CV • Sondas hidrófilicas mejor que las convencionales • Menor nº hematurias • Menor nº ITUs • Menor fuerza fricciónVapnek JM, Maynard FM, Kim J. A prospective randomized trial of the LoFric hydrophilic coated catheterversus conventional plastic catheter for clean intermittent catheterization. J Urol 2003; 169(3):994-8Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, et al. Hydrophilic-coated catheters for intermittent catheterisationreduce urethral micro trauma: a prospective, randomised, participant-blinded, crossover study of threedifferent types of catheters. Eur Urol 2005; 48(6):978-83
  70. 70. Tracto intestinal en la LM crónicaCada año • Revisar tipo de IN y vaciado • Frecuencia y tiempo de defecación • Consistencia • Método de evacuación • Presencia de sangre y/o hemorroides • Alternativas terapeúticas (Peristeen™, Qufora ™) • Anualmente tacto rectal > 40 años • Valoración colonoscopia > 50 años
  71. 71. Piel en la LM crónicaCada año• Integridad: Ausencia de UPP• Incidir en protocolo control diario zonas problemas• Cambios posturales• Valoración Silla de ruedas• PulsionesGarber SL, Reddy NP, McLane K.M., Krouskop TA. The Role of Technology in Pressure UlcerPrevention. En: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic Wound Care: AClinical Source Book for Healthcare Professionals. Malvern, PA: HMP Communications,2007: p.653-660.
  72. 72. Piel en la LM crónica• Análisis: medios de soporte (cojines)• Estudio mapeo presiones (Xsensor)
  73. 73. Estudio mapeo presionesX Sensor
  74. 74. Aparato respiratorio en la LM crónicaCada año • Incidencias de ingresos: atelectasia y/o neumonía • PFR • Determinación de necesidad de VDNI • Vacunación anual de gripe, especialmente en niveles superiores a T8
  75. 75. Sistema cardiovascular en la LM crónicaSistema cardiovascular. Cada año • Revisar presencia Factores Riesgo CV a partir de 55 años • Valorar: TA sentado y decúbito • AASS: para síndrome metabólico: trigliceridos, colesterol y fracciones, glucemia, Hb glicosilada cada 1-2 años • Historia nutricional • Peso. IMC • Perímetro abdominal > 100 cm • Pulsos perífericos • Incidencia edemas • Incidencia de TVP • Incidencia crisis DA
  76. 76. Sistema Músculo esquelético en la LM crónicaCada año • Revisar presencia dolor ME prevalente: hombro, codo, muñeca • Espasticidad • Incremento deficit EESS
  77. 77. Sistema Músculo esquelético en la LM crónicaSistema músculo esquelético Cada año • Silla de ruedas • Pérdida de BA: hombros, muñecas, MCF • Incremento deficit EEII: caderas, rodillas • Riesgo fracturas: Valoración tratamiento
  78. 78. Estatus mental en la LM crónicaEstatus mental. Cada año • Chequear comorbilidades: depresión, abuso de tóxicos, tendencias autolíticas. • Demencias en > 65 años y en los que se acompañó de TCE • Remitir a psiquiatra si: factores de riesgo, dolor persistente, trastornos sueño, barreras a la participación
  79. 79. Entorno en la LM crónicaSituación entorno. Cada año1. Adecuado equipamiento: desplazamientos, domiciliario2. Modificación entorno3. Cambios en la vida: residencia, soporte, adaptación / ajuste y participación social4. Examen neurológico AIS scale, dolor, espasticidad, postura, integridad piel
  80. 80. Por qué no terminas
  81. 81. Investigación básica en LM •Detener excitotoxicidad • Controlar inflamación • Promover regeneraciónAstrocitos reactivos Cicatriz glial
  82. 82. Principales investigaciones en reparacionCuatro caminos posibles en la reparación de la LM 1. Proteger las células supervivientes y evitar la extensión del daño= Neuroprotección 2. Estimular el crecimiento axonal y su conectividad = Neuroregeneración 3. Reemplazar las células dañadas = Transplante 4. Reconexión de circuitos neuronales = Reprogramación
  83. 83. Plasticity s, s má ho vece cida d, o c sti br e pla ón n es so eneraci blicacio bre reg ás pu que so ch as mHay mu Regeneration
  84. 84. Investigación básica en LM
  85. 85. Investigación básica en LM
  86. 86. Investigación
  87. 87. InvestigaciónCélulas utilizadas para el transplante en LM • Autoinjertos células madre (Bone Marrow Stem cell Autografts) • Injertos células embriogénicas (Human Embriogenic Stem cell (hESC)) • Células bulbo olfatorio o tejidos neuronales (Olfatory Cell/Tissue) • Células madre cordón umbilical (Umbilical Cord Stem Cells)
  88. 88. Investigación
  89. 89. Investigación
  90. 90. Investigación
  91. 91. Investigación
  92. 92. Investigación
  93. 93. Investigación
  94. 94. Investigación. Fármacos** ** Incluida la ULM Vall d´Hebron para pacientes con LMA C5-C8
  95. 95. Terapia físicaChanges in locomotor muscle activity after treadmill training in subjects withincomplete spinal cord injury. J Neurophysiol 101: 969–979, 2009. Firstpublished December 10, 2008; doi:10.1152/jn.91131.2008.Entrenamiento en tapiz rodante después de una lesión incompletade la médula espinal puede mejorar las habilidades funcionales dela marcha.
  96. 96. Terapia física1. Kunming Walking Program (Yunnan Province en China) ChinaSCINet, HKU-SCIFund, Institute of Neuroscience of the Fourth Military Medical University programa 6 h/día Zhut et al 3 FT / paciente Larga estancia media2. Project walk. Dardzinski Method Fase I- reactivación Fase II- Desarrollo/ Estabilización Objetivo estimular SN con la carga para desarrollar la estabilización articular Fase III Contracciones concéntricas y excéntricas
  97. 97. Terapia física• FES• LokomatEs el concepto de «aprendizaje basado en tareasespecíficas», basado en la neuroplasticidad.específicasSugiere que las actividades de la vida cotidianapueden entrenarse y mejorarse en pacientesneurológicos mediante repeticiones continuas.La terapia robotizada con Lokomat cumple esterequisito y permite una terapia de locomociónfuncional intensiva con feedback aumentado.
  98. 98. Terapia física. RewalkARGO Medical Technologies ha desarrollado unexoesqueleto para personas con parálisis en lasEE.II, llamado ReWalk.El aparato funciona gracias a un motor eléctrico conbatería recargable que junto a una serie de sensoresque mandan señales a un ordenador colocado en lamochila que es parte de la estructura, permite a laspersonas con este tipo de problemas físicos levantarsede la silla de ruedas y volver a caminar.
  99. 99. Berkeley Bionics eLEGSBerkeley Bionics eLEGSha desarrollado otro exoesqueleto.La velocidad del paso depende dela aptitud y condición de cadapaciente, pero se logranvelocidades de hasta 2MPH yla velocidad puede variar.El dispositivo funciona con baterías y utiliza una interfaseque, a través de sensores, observa los gestos que haceel usuario para determinar sus intenciones y procede de acuerdo con sus observaciones. Unacomputadora en tiempo real utiliza los sensores y otros dispositivos de registro para determinartodos los aspectos de un solo paso.
  100. 100. InvestigaciónMuchas de estas investigaciones coinciden en dos puntos1. Tratar de sacar partido a aquellas partes del SNC que tienenmayor potencialidad2. Aportar la ayuda necesaria para que esto se produzca
  101. 101. Investigación. Recapitulemos • Momento de transición entre la desesperación de no poder hacer nada y comienzo de ensayos clínicos. • Gran cantidad de investigaciones que se están haciendo en diferentes lugares del mundo. • Muchas investigaciones en marcha que están al borde del ensayo clínico en pacientes.González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions. M.AScienceMed 2011;2(6):605-612
  102. 102. Investigación. Recapitulemos• Algunas parece que van a permitir empezar a reparar las lesionesmedulares en los próximos años?• Se debe avanzar con mucho cuidado la información que se da a lasociedad, porque aunque haya cantidad de investigaciones quefuncionan muy bien en modelos animales (murinos) y en cultivo, cuandose lleva a la vida real del paciente es otra cosa.González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions.ScienceMed 2011;2(6):605-612
  103. 103. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence (SCIRE 2010)Es la síntesis de la evidencia de lainvestigación en las intervencionesrehabilitadoras para mejorar la salud y la CVde las personas con LM
  104. 104. Gracias por la atención

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