Your SlideShare is downloading. ×
Daño cerebral ii
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Daño cerebral ii

7,700
views

Published on

Presentación sobre evidencia en la rehabilitación del Daño Cerebral de la Dra especialista en rehabilitación y medicina física, Helena Bascuñana. Congreso EVIGRA 2012

Presentación sobre evidencia en la rehabilitación del Daño Cerebral de la Dra especialista en rehabilitación y medicina física, Helena Bascuñana. Congreso EVIGRA 2012

Published in: Health & Medicine

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
7,700
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
29
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. DAÑO CEREBRAL II Evidencias en la RHB del DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO II Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Helena Bascuñana Ambrós Directora del Servicio de MFRHB Hospital Universitario de Sant Pau Barcelona. Médico especialista MFRHB. Especialista en RHB del Daño Cerebral por la Univ. Estatal NY en Buffalo. Master en Logopedia. Experto Universitario en Nutrición Ambulatoria y Domiciliaria.
  • 2. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II Mucha información….poco tiempo
  • 3. DAÑO CEREBRAL II ¿De qué hablamos y porqué? Del TCE porque representa la primera causa de mortalidad absoluta y discapacidad en menores de 45 años. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 4. DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo buscar y encontrar EVIDENCIAS sobre la RHB del TCE? Guías de práctica clínica. Meta-análisis. Revisiones sistemáticas. Critically appraised topics (CATs). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Búsqueda en la literatura.
  • 5. DAÑO CEREBRAL II ¿Dónde encontrar “MUCHO” de lo qué hablamos hoy? “Intervenciones de rehabilitación en traumatismo craneoencefálico: consenso multidisciplinar” Catalán http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_ 2010ca.pdf Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Español http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_ 2010es.pdf
  • 6. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo se define al TCE en las GPC?
  • 7. DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo se define al TCE? TCE es una intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico o funcional del contenido craneal lo cual condiciona alguna de las manifestaciones clínicas siguientes: 1) confusión o desorientación; 2) pérdida de conciencia; 3) amnesia postraumática (APT); y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 4) otras anomalías neurológicas como los signos neurológicos focales, la convulsión y/o lesión intracraneal. Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 8. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué criterios descartan al TCE? Cualquiera de estas manifestaciones clínicas no pueden ser secundarias al uso de drogas, del alcohol o de medicamentos, ni causadas por otras lesiones o por el tratamiento de otra patología (lesiones sistémicas, lesiones faciales o intubación) ni tampoco producidas por trauma psicológico, barrera lingüística u otros problemas de salud coexistentes. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 9. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II Algunos datos epidemiológicos: ¿qué recordar?
  • 10. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en USA TCE “médicamente atendidos” (datos de los EEUU): alrededor de 465 casos por 100.000/año. La revisión sistemática de la literatura por WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury concluye que “verdadera población” > 600 casos por 100.000/año. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.
  • 11. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en Europa Occidental Incidencia de TCE de 235 casos x 100.000 habitantes. Tasa de mortalidad de 15 defunciones x 100.000. Distribución de los casos incidentes según la gravedad:  79% de casos leves, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  12% de moderados,  9% de graves. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.
  • 12. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en Europa Occidental Mecanismos lesionales más frecuentes:  Accidentes de tráfico 40%  Caídas 37% Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.
  • 13. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en España y Cataluña España años 2000 a 2008  Incidencia anual de ingresos hospitalarios por TCE 47,78 casos por 100.000 habitantes. Cataluña 2000-2008:  Incidencia de hospitalización por TCE de 60,73 casos por 100.000 habitantes:  Mecanismos responsables: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  caídas (58,15%): más frecuente de 0-4 y >64 años.  accidentes de tráfico (20,45%):´más frecuente de 15 a 19a Pérez C. Lesiones medulares traumáticas y traumatismos craneoencefálicos en España, 2000-2008. Madrid: Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 (en prensa).
  • 14. DAÑO CEREBRAL II Tasa de hospitalizaciones por traumatismo craneoencefálico según mecanismo y edad. Cataluña 2008 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Fuente: Dirección General de Salud Pública, a partir de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización de Agudos (CMBDHA) de Cataluña
  • 15. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” El 2% de la población de U.S.A. Vive actualmente con una discapacidad 2ª a TCE. El TCE moderado y severo se asocian con un aumento de riesgo de E. de Alzehimer de 2.3 y 4.5 veces respectivamente . Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.
  • 16. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Por qué es importante la edad del TCE?
  • 17. DAÑO CEREBRAL II EDAD Distribución bimodal: Adultos jóvenes: 15-30 años. > = 60años. Relación 2:1 hombre:mujer. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 18. DAÑO CEREBRAL II EDAD Hay una asociación clara entre edad y aumento de riesgo / peor pronóstico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hukkelhoven C.W.P.M., Steyerberg E.W., Rampen A. J. J., et al. Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg 2003; 99: 666–73.
  • 19. DAÑO CEREBRAL II EDAD RECOMENDACIÓN B Todo individuo de > ó = 65 años con TCE debe ser evaluado médicamente. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 20. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Por qué es importante la causa del TCE?
  • 21. DAÑO CEREBRAL II ¿Hay relación entre causa de TCE y resultado funcional a los 6 meses medido por la GOS? • Los TCE moderados y severos causado por accidentes de tráfico, violencia interpersonal y accidentes deportivos se asocian todos a un mejor resultado funcional que las caídas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Las caídas se asocian a edad más avanzada y a mayor incidencia de lesiones de masa. Butcher I , McHugh G S , Lu J et al. Prognostic value of cause of injury in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007; 24 (2): 281-6. (n=8708)
  • 22. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo clasifican las GPC al TCE?
  • 23. DAÑO CEREBRAL II Clasificación de SEVERIDAD INICIAL del TCE Se clasifica en virtud de la severidad inicial en: “leve”, “moderado” y “grave”. Se basa en: GSC. Pérdida de conciencia o coma. APT. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Neuroimagen (VA). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 24. DAÑO CEREBRAL II CRITERIOS de CLASIFICACIÓN por SEVERIDAD INICIAL del TCE Criterio Leve Moderado Grave Imagen Normal Normal o Normal o anormal anormal Alteración de De un > 24 h. Severidad basada conciencia momento en otros criterios hasta 24h APT 0 a 1 día >1y<7 >7 días Hospital de la Santa Creu i Sant Pau días GCS 13-15 9-12 <9 New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 25. DAÑO CEREBRAL II Valoración de SEVERIDAD INICIAL en el TCE Escala del Coma de Glasgow (GCS):  Sus valores a las 24 horas y en la primera semana representan el mejor predictor simple del resultado general. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
  • 26. DAÑO CEREBRAL II Valoración SEVERIDAD INICIAL DEL TCE Escala del Coma de Glasgow (GCS):  Su utilidad predictiva disminuye tras el estadío agudo y es insensible a cambios sutiles de respuesta en pacientes comatosos de larga evolución Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  No es útil para valoraciones más allá de la etapa aguda. Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
  • 27. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II TCE y neuroimagen: ¿qué pedir?
  • 28. DAÑO CEREBRAL II Pruebas cuando se sospecha un TCE agudo: NEUROIMAGEN RECOMENDACIÓN C Las pruebas de imagen deben hacerse de forma precoz, con preferencia en UCIAS y observar si existe deterioro neurológico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 29. DAÑO CEREBRAL II Pruebas cuando se sospecha un TCE agudo: TC CRANEAL RECOMENDACIÓN A La prueba de elección en el TCE agudo es la TC (sin contraste). La neuroimagen temprana reduce el tiempo de detección de complicaciones agudas clínicamente significativas y se Hospital de la Santa Creu i Sant Pau asocia a mejor pronóstico. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]
  • 30. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué recomiendan los radiólogos? Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
  • 31. DAÑO CEREBRAL II ¿A QUIÉN hay que HACER TC en la valoración inicial? RECOMENDACIÓN B • Cualquier deterioro. • GCS < 13 cuando se valora con independencia del tiempo pasado desde la lesión. • GCS 13 ó 14 a las 2h de lesión. • Crisis comicial post-traumática. • Sospecha de fractura craneal abierta o deprimida. • Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, hematoma periorbitario, otorrea de LCR, signo de Battle). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Déficit neurológico focal. • Más de 1 vómito. • Amnesia >30min para eventos antes de la lesión New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.
  • 32. DAÑO CEREBRAL II ¿A QUIÉN hay que HACER TC en la valoración inicial? RECOMENDACIÓN B TC en cualquier adulto que haya tenido una lesión en la cabeza con pérdida de conciencia o amnesia desde la lesión con: Edad =0 ó > 65 años. Coagulopatía (historia de hemorragia, alteración de la coagulación, tx con Sintrom). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Mecanismo lesional “peligroso”: atropello de peatón, ocupante expulsado del coche, o caída desde más de 1mts ó 5 peldaños de escalera. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.
  • 33. DAÑO CEREBRAL II Características de la TC inicial y resultado funcional a 6 meses (GOS) La clasificación de Marshall de la TC y las características individuales de la TC están FUERTEMENTE relacionado con el resultado funcional: Peor resultado funcional en pacientes con Hospital de la Santa Creu i Sant Pau lesiones difusas en TC clase III (edema) o TC clase IV (desviación línea media). Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.
  • 34. DAÑO CEREBRAL II Marshall L. et al. A new classification of head injury based on computerised tomography. Journal of Neurosurgery. 75:S14-S20 (1991). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 35. DAÑO CEREBRAL II Características de la TC inicial y resultado funcional a 6 meses (GOS) La clasificación de la TC y las características individuales de la TC están FUERTEMENTE relacionado con el resultado funcional: En pacientes con lesiones con efecto masa el pronóstico es más favorable en pacientes con hematoma epidural y peor para el hematoma subdural agudo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau La obliteración parcial de las cisternas basales, la hemorragia subaracnoidea o la desviación de la línea media (en especial >5 mm) están fuertemente relacionadas con un mal resultado funcional. Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.
  • 36. DAÑO CEREBRAL II Asociación entre TC inicial y RESULTADO FUNCIONAL La presencia en la TC inicial (1ª semana) de: Desviación de la línea media >5mm Contusión subcortical. Se asocia con mayor necesidad de asistencia (FIM, DRS, SRS) al alta de RHB: Autocuidados: wc, vestido ½ inf, continencia vesical. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Marcha. Supervisión en general. Evidencia nivel II. Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self-care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:214-220. (n =1839 adultos)
  • 37. DAÑO CEREBRAL II Asociación entre TC inicial y RESULTADO FUNCIONAL Los pacientes con contusiones frontales y temporales necesitan más supervisión general al alta de RHB, pero no más asistencia para: Autocuidados. Marcha. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Evidencia nivel II Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self- care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:214- 220. (n =1839 adultos)
  • 38. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo pedir RM en la etapa aguda? La RM es más sensible que la TC en:  LAD.  Lesiones troncoencefálicas.  Pequeñas acumulaciones extracerebrales de líquido.  Contusiones corticales. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]. Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
  • 39. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo pedir RM en la etapa aguda? La RM está justificada cuando la situación neurológica o el curso clínico del paciente no son explicables por los resultados de la TC (6/9 puntos). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]
  • 40. DAÑO CEREBRAL II ¿TC ó RM en la etapa subaguda ó crónica? La RM es la prueba de elección en el TCE subagudo / crónico con déficits neurológicos y/o cognitivos (8/9 puntos). Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji Hospital de la Santa Creu i Sant Pau SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]. Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
  • 41. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué se recomienda para evitar el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau daño 2º tras un TCE?
  • 42. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN ARTERIAL y OXIGENACIÓN? • La hipotensión y la hipoxia aumentan la morbi- mortalidad del TCE severo. • La intuición clínica sugiere corregirlas pero los estudios no dan soporte. • Definiciones: Hipotensión: observación única de la TAS<90mmHg. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hipoxia: apnea + cianosis en el lugar del accidente ó PaO2 < 60mmHg Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.
  • 43. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN ARTERIAL y OXIGENACIÓN? RECOMENDACIÓN Nivel II: • La TA debe monitorizarse y evitarse la hipotensión (TA <90mmHG) RECOMENDACIÓN Nivel III: • Debe monitorizarse la oxigenación y evitar la Hospital de la Santa Creu i Sant Pau hipoxia Pa O2 60 mmHg ó O2sat < 90% Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.
  • 44. DAÑO CEREBRAL II ¿Por qué se monitoriza la PIC? Hay evidencia para utilizar la monitorización de PIC en el TCE grave con riesgo de HTEC: • La PIC no puede predecirse sólo por la TC. • Hay mejora del resultado funcional en los pacientes que responden a los tratamientos de reducción de la PIC. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • No monitorizar la PIC cuando se trata una PIC elevada puede ser dañino y resulta en un pobre resultado funcional. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
  • 45. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo se monitoriza la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL II: • En todos los pacientes con GSC < 9 tras resucitación + TC anómalo (hematomas, contusiones, edema, herniación o compresión de cisternas basales). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
  • 46. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo se monitoriza la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL III: En TCEs graves con TC normal si al ingreso está presentes 2 o más de las siguientes: >40años, alteración postural uni o bilateral ó TA <90mmHg. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
  • 47. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo se trata el aumento de la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL II:  El tratamiento debe iniciarse cuando la PIC > 20mm Hg (Normal 5-15). RECOMENDACIÓN NIVEL III:  Para determinar la necesidad de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau tratamiento deben utilizarse los valores de PIC + la clínica + TC craneal. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Intracranial Pressure Threshols. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-8.
  • 48. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué terapia hiperosmolar usar en el aumento de la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL II: • El Manitol es efectivo para el control de PIC a dosis de 0.25gr/Kg a 1gr/Kg de peso. Debe evitarse la hipotensión arterial (TAS < 90mmHG). RECOMENDACIÓN NIVEL III: • Restringir el uso de Manitol ANTES de monitorizar la PIC Hospital de la Santa Creu i Sant Pau a pacientes con signos de herniación transtentorial o progresivo deterioro neurológico no atribuible a causas extracraneales. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.
  • 49. DAÑO CEREBRAL II Uso de corticoides en el TCE agudo RECOMENDACIÓN A/NIVEL I • Evitar el uso de corticosteroides en el manejo del TCE agudo de CUALQUIER grado de SEVERIDAD. • No se recomienda ni para reducir la PIC ni para mejorar el resultado funcional. • Altas dosis de metilprednisolona se han Hospital de la Santa Creu i Sant Pau relacionado con aumento de la mortalidad y están contraindicadas. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Steroids. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S91-5.
  • 50. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué valores de CPP se recomiendan? • La CPP se usa como indicador de presión que determina la perfusión cerebral. CPP= PAM – PIC PAM (N 70-105mmHg) = PAD+(PAS-PAD)/3 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • El objetivo es mantener la CPP entre 50-70mm Hg. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.
  • 51. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué valores de CPP se recomiendan? RECOMENDACIÓN NIVEL II: • Se debe evitar mantener la CPP > 70mmHg con fluidos y vasopresores por el riesgo de desarrollar un SDRA. RECOMENDACIÓN NIVEL III: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Debe evitarse una CPP< 50mmHg. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.
  • 52. DAÑO CEREBRAL II ¿Hay que hacer hipotermia profiláctica? RECOMENDACIÓN NIVEL III: • La hipotermia profiláctica no se asocia de forma significativa con descenso de la mortalidad al compararlo con controles normotérmicos. Sin embargo los hallazgos preliminares sugieren que se disminuye el riesgo de mortalidad cuando la hipotermia se mantiene > 48h. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • La hipotermia profiláctica se asocia con unas GOS significativamente más altas que las de los controles normotérmicos. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S21-5.
  • 53. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II nutrición en el TCE grave? ¿Por qué es importante la
  • 54. DAÑO CEREBRAL II Nutrición del TCE GRAVE • En las primeras 2 semanas tras el TCE el gasto energético aumenta un 140% (120%- 250%) independientemente de la evolución neurológica. • Un TCE no nutrido pierde un 15% de su peso x semana. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Deben reponerse 100-140% del gasto energético basal con 15-20% de calorías protéicas. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Nutrition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.
  • 55. DAÑO CEREBRAL II Nutrición del TCE GRAVE • La nutrición precoz PARECE ESTAR ASOCIADA a MEJOR RESULTADO en términos de SUPERVIVENCIA y DISCAPACIDAD. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001530. DOI: 10.1002/14651858.CD001530.pub2.
  • 56. DAÑO CEREBRAL II Nutrición del TCE GRAVE RECOMENDACIÓN NIVEL II: • Deben aportarse todas las calorías precisas el 7º día post-lesión. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Nutrition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.
  • 57. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II puedo olvidar? MBE y TCE leve: ¿qué NO
  • 58. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: “puntos clave VA/DoD 2009” • La mayoría de pacientes con TCE leve mejoran sin secuelas clínicas. • Se debe insistir en que la condición es transitoria y se espera recuperación completa. Debe evitarse el término “lesión cerebral”. • La mayoría de pacientes se recupera en horas-días. • Los síntomas asociados al Sdme Post-conmocional no son únicos del TCE leve. Son frecuentes en la vida Hospital de la Santa Creu i Sant Pau cotidiana de individuos sanos y se encuentran también en personas con dolor crónico o depresión. VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 59. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: síntomas sdme. post- conmocional • Cefalea. • Insomnio. • Vértigo. • Ánimo depresivo. • Sensación de • Irritabilidad. inestabilidad con los • Bajo rendimiento cambios posturales. laboral. • Dificultad de • Fatiga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau concentración. • Déficit de memoria. EVIDENCIA NIVEL II Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al. Practice Management guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the east practice management guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26.. VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 60. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: “tiempos a recordar” • La sintomatología suele remitir entre 4-6 semanas del TCE leve • Si la sintomatología se desarrolla >30 días post-TCE leve es muy poco probable que se deban al TCE leve y su valoración y manejo no Hospital de la Santa Creu i Sant Pau debe focalizarse en el TCE. Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41. VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 61. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: síntomas persistentes Si lo síntomas cognitivos y otros (cefalea, “mareo” y fatiga) del TCE leve persisten durante más de 12 meses Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Pensar en litigio o compensación Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41.
  • 62. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II sobre el tratamiento MFRHB? ¿Qué RECOMENDACIONES hay
  • 63. DAÑO CEREBRAL II ¿Es útil el tto. RHB multidisciplinar en el TCE entre 16 y 65 años? • En pacientes con lesiones MODERADAS /SEVERAS que están haciendo tto rehabilitador hay FUERTE EVIDENCIA que a más intensidad de terapia antes hay ganancia funcional. • Hay MODERADA EVIDENCIA que la continuación en terapia ambulatoria puede ayudar a Hospital de la Santa Creu i Sant Pau mantener las ganancias hechas en la fase post-aguda de RHB. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004170
  • 64. DAÑO CEREBRAL II ¿Debe iniciarse el tratamiento RHB intedisciplinar durante la hospitalización aguda? • La valoración precoz del médico rehabilitador (<48h tras el ingreso) disminuye la estancia hospitalaria y mejora la función del paciente (transferencias y locomoción de FIM) EVIDENCIA NIVEL III Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Wagner AK, Fabio T, Zafonte RD, Goldberg G, Marion DW, Peitzman AB. Physical medicine and rehabilitation consultation: relationships with acute functional outcome, length of stay, and discharge planning after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2003 Jul;82(7):526-36.
  • 65. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué áreas funcionales hay que valorar en el TCE? RECOMENDACIÓN C: • Vejiga e intestino. • Habla y deglución. • Control motor. • Función sensorial. • Lenguaje: producción y comprensión. • Cognición / memoria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Conducta / afecto. • Comorbilidades médicas y psiquiátricas que pueden tener un solapamiento sintomático con el TCE. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 66. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué áreas funcionales hay que valorar en el TCE? RECOMENDACIÓN C: • En todo TCE debe considerarse una valoración neuropsicológica para evaluar la función cognitiva. • La valoración del TCE debe incluir recabar información de la familia/conocidos que conocían a la persona antes de la lesión y de los que van a cuidarla tras ella. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • El staff que valora al paciente con TCE debe estar entrenado y tener experiencia en la aplicación de sus disciplinas en pacientes con alteraciones neurológicas. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 67. DAÑO CEREBRAL II Equipos de RHB: ¿qué y cómo? RECOMENDACIÓN C: • Los objetivos del equipo deben estar centrados en los que interesan al paciente. • La valoración y la planificación del tratamiento rehabilitador debe estar coordinado por un equipo multidisciplinar que adopte funcionamiento interdisciplinar. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Los equipos deben tener un liderazgo claro y una coordinación eficiente. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 68. DAÑO CEREBRAL II Equipos de RHB: ¿qué y cómo? RECOMENDACIÓN C: • El coordinador del caso debe ser el centro que decide que otras disciplinas intervienen en el caso y en la planificación de la RHB. RECOMENDACIÓN B Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Todos los trabajadores sanitarios que trabajen con TCE necesitan tener un entrenamiento específico para la aplicación de sus disciplinas a condiciones neurológicas. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 69. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau tratamiento de las alteraciones del sueño y la fatiga?
  • 70. DAÑO CEREBRAL II SUEÑO Y FATIGA Las alteraciones del sueño y la fatiga son dos problemas frecuentes después de un TCE. No necesariamente se presentan juntos, aunque las alteraciones del sueño contribuyen a la fatiga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.
  • 71. DAÑO CEREBRAL II SUEÑO Y FATIGA La fatiga aparece en el 29-47% de los pacientes en el primer mes después del TCE, en el 22-37% en el tercer mes y en el 20% al año. En el TCE se pueden diferenciar dos “tipos” de fatiga:  a) Fatiga cognitiva, en la que el esfuerzo mental sin actividad física da un cansancio grave con la incapacidad para continuar una actividad.  b) Fatiga física, en la que una actividad física Hospital de la Santa Creu i Sant Pau inferior a la esperada comporta un cansancio grave con incapacidad para continuar. Keshavan MS, Channabasavanna SM, Reddy GN. Post-traumatic psychiatric disturbances: patterns and predictors of outcome. Br J Psychiatry. 1981;138:157-60. Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006. Dénes Z. The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disab Rehab. 2004;26:1163-5
  • 72. FATIGADAÑO CEREBRAL II Puede suponer una barrera para el retorno al trabajo o a otras actividades diarias. Puede tener un impacto negativo sobre otros síntomas que tenga el paciente (p. ej. cefalea o síntomas cognitivos y/o conductuales) que habitualmente empeoran cuando la persona está cansada. El manejo de la fatiga a veces está dificultado por la falta de “autoconciencia” y, ya que puede no ser reconocida por la persona con TCE, es necesario que los cuidadores puedan reconocerla y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau manejarla adecuadamente. No existe suficiente evidencia de buena calidad sobre su extensión, impacto y tratamiento. Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.
  • 73. DAÑO CEREBRAL II FATIGA La fatiga mental habitualmente está relacionada con dificultades atencionales, disminuye a medida que mejora la capacidad de atención/concentración, atención dividida, etc. Las medicaciones utilizadas para mejorar la fatiga pos-TCE no han sido suficientemente investigadas en esta población y deben de utilizarse con cautela. En el tratamiento de la fatiga considerar una combinación de medidas no farmacológicas (hábitos de vida, control del sueño y dieta) y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau farmacológicas (p. ej. modafinilo). Jha A, Weintraub A, Allshouse A, Morey C, Cusick C, Kittelson J, et al. A randomized trial of modafinil for the treatment of fatigue and excessive daytime sleepiness in individuals with chronic traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2008;23(1):52-63.
  • 74. DAÑO CEREBRAL II FATIGA y SUEÑO Las alteraciones del sueño contribuyen a la fatiga, incluyendo tanto las alteraciones para iniciarlo como para mantenerlo, así como los cambios en el ciclo sueño/vigilia. Si estas dificultades persisten, pueden conducir a los síntomas típicos de deprivación crónica del sueño. Las alteraciones del sueño son frecuentes en el TCE, incluso un 50% de los pacientes las padecen, y parece que más en el TCE leve que en el grave. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil. 2006;21(3):199-212. Orff HJ, Ayalon L, Drummond SP. Traumatic brain injury and sleep disturbance: a review of current research. J Head Trauma Rehabil. 2009;24(3):155-65.
  • 75. DAÑO CEREBRAL II FATIGA y SUEÑO • No existe medicación específica para el tratamiento de las alteraciones del sueño ni la fatiga en los pacientes con TCE. • Cualquier medicación se debe iniciar a dosis bajas, revisar su efectividad en 2-3 semanas y ajustar la dosis si hace falta; volver a valorarla a las 6-8 semanas, y si no es efectiva, retirarla; y, después de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau un periodo de lavado razonable, considerar iniciar la administración de otro fármaco.
  • 76. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau tratamiento de las alteraciones conductuales del TCE?
  • 77. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ►AGRESIÓN ►AGITACIÓN ►IRRITABILIDAD
  • 78. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la IRRITABILIDAD? ►Es el síntoma neuroconductual más frecuente. ►La severidad de la lesión no afecta la prevalencia de la irritabilidad. ►La mayoría de síntomas disminuyen o se estabilizan con el tiempo pero la irritabilidad aumenta entre seis meses y un año post-lesión. ►En el TCE grave, la irritabilidad (informada por la familia) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau está presente en un 67% de los pacientes al año de la lesión y tiene una prevalencia del 64% a los cinco años post-lesión. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 79. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la IRRITABILIDAD? ¿A qué se atribuye?: ►La irritabilidad de inicio agudo se atribuye a la alteración orgánica. ►La irritabilidad tardía puede ser Hospital de la Santa Creu i Sant Pau secundaria a una alteración emocional por un mal ajuste a la discapacidad física y social. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 80. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la IRRITABILIDAD? ►Los síntomas se pueden confundir con una enfermedad mental y comportar una prescripción de medicación inadecuada. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 81. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la CONDUCTA AGITADA? ¿Cómo se mide?: ►Para medirla de forma objetiva y poder valorar su evolución y respuesta a medicación utilizar la escala de conducta agitada de 14 ítems de Corrigan. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Corrigan JD. Development of a scale for assessment of agitation following traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsycol 1989; 11:261-77.
  • 82. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la CONDUCTA AGITADA? ►Está presente en la recuperación inicial de un 30% de los pacientes con TCE grave y se manifiesta por movimientos desinhibidos, inquietud, delirio, irritabilidad y agresividad. ►Esta conducta puede ser de suficiente Hospital de la Santa Creu i Sant Pau gravedad como para interrumpir los objetivos de la rehabilitación. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 83. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? ►Incidencia entre el 33-38%. ►Prevalencia al año del 20-40%. ►Suele establecerse durante los tres Hospital de la Santa Creu i Sant Pau primeros meses de la lesión. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC. Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).
  • 84. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? Factores de riesgo: ►Severidad de la lesión. ►Lesiones frontales. ►Historia previa de abuso de tóxicos o de impulso agresivo. ►2 o más TCEs previos con pérdida de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau conciencia. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC. Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).
  • 85. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? ¿Cómo se mide?: ► Escalas de observación conductual, administradas por profesionales o familiares, con criterios específicos de puntuación y que permiten definir tanto las conductas problemáticas como registrar de forma más objetiva la evolución del paciente: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Escala de agresividad de Yudosfky. Yudofsky, S. C., Silver, J. M., Jackson, W., Endicott, J., & Williams, D. The Overt Aggression Scale for the Objective Rating of Verbal and Physical Aggression. American Journal of Psychiatry, 1986; 143 (1): 35-9. Versión modificada de Alderman. Alderman N., Knight C, Morgan C. Used of a modified version of the Overt Aggression Scale in the measurement and assessment of aggressive behaviors following brain injury. Brain Injury 1999; 11 503-523).
  • 86. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? ¿Cómo se mide?: ► Escalas diseñadas para la evaluación de las alteraciones emocionales después de un daño cerebral: ►Escala de registro neuroconductual revisada (NRS-R) adaptada al castellano per Muñoz Céspedes. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Muñoz Céspedes JM, Miguel Tobal JJ, Cano A. Evaluación de las alteraciones emocionales en personas con traumatismo craneoencefálico. Psicothema 2000; 12: 99-106. ►Entrevista revisada de Iowa con versión española validada por Pelegrín. Pelegrin C. Neuropsiquiatría del daño prefrontal en los traumatismo craneoencefálicos graves y validación española de la escala de Iowa. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. 1995.
  • 87. DAÑO CEREBRAL II Y AHORA...sé que tengo un paciente agitado, agresivo o irritable....lo he “medido” pero... ¿QUÉ HAGO? Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 88. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 1º Descartar otras condiciones médicas que actúen como a factores favorecedores de la conducta agitada como: ►El paciente está incómodo. ►No es capaz de comunicarse. ►Tiene dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ►Descartar la posibilidad de infección, alteración electrolítica, efectos adversos de la medicación, psicosis e insomnio. Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview
  • 89. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 2º Modificación ambiental minimizando los estímulos innecesarios y dotar al paciente con instrumentos para orientarlo. Minimizar: ►Habitaciones ruidosas. ►Luces brillantes. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ►Visitas frecuentes. Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview
  • 90. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 3º Evitar el uso rutinario de las restricciones físicas (suelen aumentar la agitación). Utilizarlas sólo como último recurso para asegurar al paciente y al personal que lo trata. Lo “más aceptable” para el TCE agitado son las camas tipo “vail-bed” Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 91. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación:  ¿Quién la da?: Neuropsiquiatra o Médico Rehabilitador experto. ¿Cómo escoger?: Seleccionar en virtud de sus efectos secundarios (usar fármacos con pocos Hospital de la Santa Creu i Sant Pau efectos secundarios). Monitorizar su uso y efectividad. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 92. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ► ¿Cuánto tiempo hay que esperar? De 2 a 6 semanas del inicio de la medicación. Si no se observa ningún beneficio después de 6 semanas, retirar el fármaco Hospital de la Santa Creu i Sant Pau gradualmente y probar otro después de un periodo de lavado razonable Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 93. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ► ¿Qué dar? Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 94. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué dar? ► No hay evidencia suficiente para determinar qué medicación es efectiva para el tratamiento de las alteraciones de la conducta del TCE. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, Goldsmith R, Chadna T. Traumatic brain injury rehabilitation: State of the science. Arch Phus Med Rehabil 2006; 85 (4): 343-82. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).
  • 95. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué dar? ►Lo que parece más eficaz: Altas dosis de  - bloqueantes (propranolol) tanto para la agresividad precoz como tardía. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ►Anticonvulsivantes: Los más usados carbamazepina, lamotrigina y valproato, aunque faltan pruebas concretas que sean eficaces Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, et al. Traumatic brain injury rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(4):343-82. Labi MLC. Tratamiento neurofarmacológico tras un traumatismo craneoencefálico. Rehabilitación (Madr). 2002;36:364-72. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4):CD003299. Review Chahine LM, Chemali Z. Du rire aux larmes: pathological laughing and crying in patients with traumatic brain injury and treatment with lamotrigine. Epilepsy Behav. 2006;8(3):610-5.
  • 96. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué dar? ►Antidepresivos (ISRS). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, Goldsmith R, Chadna T. Traumatic brain Hospital de la Santa Creu i Sant Pau injury rehabilitation: State of the science. Arch Phus Med Rehabil 2006; 85 (4): 343-82. Labi MLC. Tratamiento neurofarmacológico tras un traumatismo craneoencefálico. Rehabilitación (Madr). 2002;36:364-72.
  • 97. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué intentar NO dar? ► Benzodiacepinas: ►Sólo tiempo corto para resolver de forma rápida la agitación en pacientes con problemas médicos añadidos o en los que preocupa la su seguridad. ►No se recomienda utilizar las benzodiazepinas como tratamiento a largo plazo ya que sólo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau causan una sedación que no trata de manera específica la conducta agitada. Labi MLC. Tratamiento neurofarmacológico tras un traumatismo craneoencefálico. Rehabilitación (Madr). 2002;36:364-72. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 98. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué intentar NO dar? ► Benzodiacepinas:  Tener en cuenta que estos fármacos tienen vidas medias variables que es importante tener en cuenta al prescribirlos.  Los más usados són lorazepam (10- 20h), clonazepam (20-60h) y diazepam (1-2 días Hospital de la Santa Creu i Sant Pau +). Labi MLC. Tratamiento neurofarmacológico tras un traumatismo craneoencefálico. Rehabilitación (Madr). 2002;36:364-72. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 99. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué recomendar a los médicos? ► Usar un protocolo específico con todos los pacientes con cualquier fármaco que el médico individual considere apropiado. ► Utilizar escalas específicas que permitan evaluar de forma objectiva la situación Hospital de la Santa Creu i Sant Pau clínica, así como la evolución y respuesta al tratamiento. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).
  • 100. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II www.sant pau.cat GRACIAS mfrhb@mfrhb.santpau.cat