Cadera

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Evidencia científica en el tratamiento rehabilitador la patología más frecuente de la cadera. Presentación del curso EVIGRA, de evidencia científica en rehabilitación.

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  1. 1. EVIDENCIAS EN LA REHABILITACIÓN DELESIONES POR SOBRECARGA, SECUELASPOSTRAUMÁTICAS Y POSTQUIRÚRGICAS DE CADERA Marina Tirado Reyes* Miguel Ángel Pérez Verdún** *Jefa de Servicio UGC MF y RHB H.R.U. Carlos Haya. ** Médico Residente de UGC MFyRHB H.R.U. Carlos Haya (Málaga)
  2. 2. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA CADERAENARTROSIS FORMADA POR LA CABEZA DEL FEMUR Y EL ACETABULO(HUESO COXAL)Cabeza femoral: componenteconvexo articular,por su centro pasanlos tres ejes de la articulación.Acetábulo o cótilo: componentecóncavo articular. Limitado en su contorno por unborde o ceja cotiloidea unida alrodete glenoideo o labrum.
  3. 3. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA CADERA ANGULO CERVICODIAFISARIO DEL FEMUR Normal 126º Coxa vara 115º (carga menor) Coxa valga 145º (carga mayor) CARGA DE LA CADERA en función del ángulo del cuello femoral: modifica magnitud y dirección de la resultante de fuerza articular.
  4. 4. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA CADERA Angulo de declinación o anteversión: Angulo formado como proyección del eje del cuello femoral y el eje transverso de los cóndilos femorales. Varía según la edad, disminuye de 40º en el recién nacido a valores medios de 12º a 15º en adultos.
  5. 5. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA CADERA COMPLEJO LIGAMENTARIO  Ligamento Ileofemoral  Ligamento Pubofemoral  Ligamento Isquiofemoral  Zona Orbicular ( Lig anular)  Ligamento de la cabeza del fémur.
  6. 6. VASCULARIZACION DE LA CABEZA FEMORALVASCULARIZACIÓNCABEZA FEMORAL Aa. Circunflejas lateral y medial. Arteria del Ligamento de la cabeza femoral ( A. Obturatriz). Anastomosis vasos del ligamento de la cabeza femoral con vasos del cuello del fémur.ACETABULO Vasos procedentes del Lig de la cabeza femoral.
  7. 7. BIOMECÁNICA DE LA CADERAMOVIMIENTOS DE LA CADERA Eje Transversal: flexión/extensión (140º/20º) Eje Sagital: ABD/AD (80º/30º) Eje Longitudinal (eje mecánico del fémur):RI/RE (40º/45º).CIRCUNDUCCION: Combinación simultáneade movimientos en los 3 ejes RANGO MOVILIDAD EN LA MARCHA•Plano sagital: 40º.•Plano frontal y transverso:oscilación de 15º•El rango de movilidad disminuyecon la edad
  8. 8. FRACTURAS DE CADERA FRACTURAS DE CADERA EN EL ANCIANOEPIDEMIOLOGÍAPoblación > 65 años en 2008: 16,62 % Informe OMS/FIO* “Se espera que el número de fracturas de cadera debido a la osteoporosis se triplique en los próximos 50 años, pasando de 1,7 millones en 1990 hasta 6,3 millones en 2050” Incidencia global entre 1996-1999 : 517/100.000 hab Incidencia 2008: 103.76 casos/100.000 hab (17.77% + que en 1997). Edad Media : 80,16 años (82,13 M, 75,71V) Incidencia grupos/edad ≥ 75 años 80,8% total ≥ 65 años 89 – 92%*FUNDACION INTERNACIONAL DE OSTEOPOROSIS
  9. 9. FRACTURAS DE CADERA FRACTURAS DE CADERA EN EL ANCIANO Altas por fx de cadera: 34876 (1997) 47308 (2008). Crecimiento medio interanual del 2,85 % Estancia media (1997-2008) 16,05 días  13,34 días. Mortalidad global 28-30% (1er año tras la intervención quirúrgica). Mortalidad intrahospitalaria 5- 6% Coste x Fractura de Cadera del total hospitalario: 2,58%La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS Madrid: Mº Sanidad y Política Social; 2010. Disponible en:httsps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm.
  10. 10. Costes de hospitalización (Sistema Nacional de Salud). Periodo 1997-2008
  11. 11. FRACTURAS DE CADERA EVIDENCIA
  12. 12. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICATERMINOS MeSH: Hip fractures, surgery, rehabilitation, complication, diet therapy, therapy. Outcome assessment (health care). Guideline (publication type). Evidence- based practice. Systematic review.
  13. 13. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA (2) Búsqueda específica en la BVSSPA. GRUPOS DE RECURSOS:Bases de datos sobre salud.Medicina basada en la evidencia.Investigación.Literatura gris.
  14. 14. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA (3) Búsqueda de guías  Revisiones clínicas. COCHRANE.Fisterra Salud  Web ConsejeríaSERMEF Salud Junta de Andalucía (PAI).SECOTSIGN
  15. 15. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA (4) American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. European Journal of Physical & Rehabilitation Medicine. International Journal of Rehabilitation Research. Rehabilitación. Google académico.
  16. 16. Prevention of HIP FRACTURE amongst people aged 65 years and over. >80 años (M) >85 años (V) EDAD RIESGO BFACTORES 70-80 años (M) 75-85 años (V) DE  INSTITUCIONALIZADO RIESGO  ESTADO COGNITIVO CON AFECTACIÓN B SEVERAFACTORES C  Demencia o Det cognitivo  Bajo IMC, Fumador/a DE  AF Fractura RIESGO Caídas previas F: Psicotropos  Déficit visual/auditivo sev.
  17. 17. Guía SIGN 2009 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Evidencia/Recomendación  Traslado precoz hospitalario (BPC)MANEJO PREOPERATORIO  Recogida recepción admisión D (incluir estado cognitivo/grado funcional/ dependencia/circunstancias sociales) Asistencia en Servicios de Urgencia D Prevención riesgo UPP B (Escalas UPP 2++)INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA  Cirugía precoz no reduce mortalidad C  Evaluación PreQx A (movilidad/estado cogn/alt óseas-art)  Fx intracapsular desplazada A - Reducción cerrada/F. Interna Jovenes - Artroplastia  Inactividad/Ancianos  Fx extracapsular: Uso tornillo deslizante A  Fx no desplazada Fijador interno DMANEJO POSTOPERATORIO PRECOZ  Suplementos proteicos A  Movilidad precoz B
  18. 18. Guía SIGN2009(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Management of hip fracture in older people COLABORACIÓN ENTRE CIRUJANO ORTOPÉDICO, MEDICO REHABILITADOR, FISIOTERAPEUTAS, GERIATRA Y OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR PARA FACILITAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN BFACILITACIÓN DE MEDIO DE ALTA SEGURA PARA PACIENTES CON FRACTURA DECADERA INTERVENIDA QUE REDUZCAN SU B ESTANCIA HOSPITALARIA
  19. 19. Guía SIGN2009 REHABILITACIÓN  Estado Mental  Movilidad PRINCIPALES PREDICTORES DE LA  Función previa a la fracturaEFECTIVIDAD DE LA REHABILITACIÓN 2+  Situación previa a la fractura EN TODO PACIENTE ANCIANO CON  Actividades de la vida diaria (ABVD) FRACTURA DE CADERA DEBE  Entorno RECOGERSE  Apoyo Sociofamiliar del Paciente ( Con quién vive, barreras arquitectónicas del domicilio)  Estado Mental B
  20. 20. Guía SIGN2009 REHABILITACIÓN  Inicio Precoz  Énfasis en habilidades para AVD TIPO Y CARACTERISTICAS DE  Mejoría funcional/Marcha REHABILITACIÓN  Equipo multidisciplinar coordinado B  Alteración del estado funcional previoCRITERIOS PARA TRATAMIENTO EN  Alteraciones cognitivas UNIDADES DE REHABILITACIÓN  Escaso soporte social HOSPITALARIA  Patología asociada severa B
  21. 21. Guía SIGN2009 REHABILITACIÓN  Planificación de Rehabilitación durante ingreso y al alta ( médica, fisioterapia, TO)EVALUACIÓN FUNCIONAL COMPLETA PRECOZ B  Necesidades del Paciente PLANIFICACIÓN DEL ALTA  Consideración del Cuidador en la decisión.  Comunicación con el equipo ambulatorio. D
  22. 22. Realidad sobre evidencia en Rehabilitación Guía SIGN 2009 Práctica clínica  Calidad general/Rentabilidad RHB en Fractura de Cadera. Baja Evidencia Relevante ¿Por qué? Complejidad en la mezcla de casos. Contexto e información sobre organización de servicio y dificultad de integración multidisciplinar por fases del proceso. Pocos ECA adecuados y de calidad.
  23. 23. MANEJO DEL DOLOR EN FRACTURA DE CADERA Ahmed M et al. Comparative Effectiveness of Pain Management Interventions for Hip Fracture: A Systematic Review. Ann Intern Med 2011; 155:234-245.EVIDENCIA MODERADA Bloqueo Nervioso ( N. Femoral) Reducción de DeliriumEVIDENCIA BAJA Uso de tracción preoperatoria para reducción del dolor agudo.EVIDENCIA INSUFICIENTE Anestesia espinal, analgesia sistémica, terapia de relajación.neuroestimulación eléctrica transcutánea, regímenes de terapiafísica en el manejo del dolor agudo.
  24. 24. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN: AMBITO AMBULATORIO DOMICILIARIO  Buen soporte familiar/social  Disponibilidad de equipos móviles en zona residencial del paciente  Escasa discapacidad previa a la fractura  Barreras arquitectónicas.  No barreras arquitectónicas  Imposibilidad de desplazamiento por limitaciones funcionales previas  Objetivos funcionales en relación al /comorbilidad. tratamiento fisioterápico.  Soporte familiar/social limitado o institucionalización previa.  Objetivos funcionales en periodo no superior a un mes.Oliver D, Griffiths R, Roche J, Sahota O. Hip fracture. BMJ Clin Evid 2007
  25. 25. Evidencia sobre rehabilitación en Fractura de Cadera. Artículos de revisión.“ Best Practices for elderly hip fracture patients”  Inclusión en programas de RHB anteRevisión articulos 1985-2004 Demencia leve/moderada A  No beneficios demostrados diferenciados entre técnicas físicas (función/estancia/ institucionalización/marcha/ AVD) 1,2  Uso de programa de ejercicios tras Fx de cadera 1Al-Ani AN, Flodin L et col. Does Rehabilitation  Independencia en respuesta funcional enMatter in Patients With Femoral Neck pacientes con alteración del estadoFracture and Cognitive Impairment? A cognitivo que realiza programa de RHBProspective Study of 246 Patients. Arch Phys precoz. No compartido por otros autoresMed Rehabil 2010;91:51-7. (Lenze et col) No evidencia
  26. 26. Artículos de revisión.Handoll HHG, Sherrington C. Estrategias  7 EC Estrategias de movilización precozde movilización después de la cirugía postcirugía.por fractura de cadera en adultos.  2 EC No cambios en recuperación conLa Biblioteca Cochrane Plus, 2008, programa de ejercicios intensosNúmero 2. coordinados por fisioterapeuta con alta tasa de abandonos. 13 ensayos controlados aleatorios y  6 EC Evalúan estrategias tras el alta cuasialeatorios con 1 065 participantes hospitalaria encontrando diferencias en resultados con ejercicios progresivos coordinados por fisioterapeuta vs programa de ejercicios domiciliarios tras entrenamiento previo. OBJETIVO: : Evaluar los efectos de diferentes estrategias de movilización CONCLUYEN: : Necesidad de realización después de la cirugía por fractura de de EC de alta calidad y Estudios cadera en adultos Multicéntricos.
  27. 27. Artículos de revisión. Los Ángeles B, Jones CA, Saunders LD,Johnston DW, Buckingham SR. BESTPRACTICES FOR ELDERLY HIP FRACTURE PERIOPERATORIO  Prevención de TVPPATIENTS. A systematic overview of the Profilaxis ATBevidence.  Control del dolor, catéter urinario, transfusión ACP Club J. 2006 Jul-Aug; 145 (1): 10 sanguínea A POSTOPERATORIO INMEDIATO (7-10 DIAS)  Control nutricional. A  Cuidados Multidisciplinarios: Evidencia Limitada en disminución de complicaciones (UPP, Infecciones respiratorias y problemas cardíacos) REHABILITACIÓN FASE SUBAGUDA. Función, tiempo de espera hasta inclusión en programa de rehabilitación, institucionalización, AVD, Marcha. Inclusión precoz rehabilitación (cinesiterapia precoz). A
  28. 28. Artículos de revisión.Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, Speechley  Movilización precoz postcirugía:M. Systematic Review of Hip FractureRehabilitation Practices in the Elderly. 2cArch Phys Med Rehabil 2009;90:246-62.  Terapia ocupacional intensiva/Ejercicios terapia física METAANÁLISIS 2aECA 30 artículos y 25 ensayos no aleatorios  Soporte precoz bipedestación: 2b  Equipo interdisciplinario coordinado por geriatra IMPORTANTE INDICADOR DE 2c RESULTADO: MEDIDAS DE HABILIDAD AMBULATORIA
  29. 29. Mak J, Cameron ID, March L. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. MJA 2010 192: 37-41. REVISIÓNArtículos de revisión MEDLINE, CINAHL y EMBASE 2001-2008 y revisiones sistemáticas the cochrane database of systematic reviews.MOVILIZACIÓN REHABILITACIÓN La movilización precoz postcirugía (tras 48 h  Ofertar un programa de rehabilitaciónde la intervención quirúrgica) acelera la multidisciplinar con objetivos para larecuperación funcional junto a programa de recuperación funcional.alta planificada a domicilio B B  Los cuidados geriátricos multidisciplinarios No se pueden recomendar estrategias reducen la mortalidad intrahospitalaria y complicaciones médicas en pacientes mayoresparticulares de movilización frente a otras, con fractura de cadera, sin reducir la estanciaincluyendo estimulación neuromuscular de clínica o recuperación funcional.cuádriceps B A  Un programa de rehabilitación domiciliaria Los ejercicios de resistencia aeróbica para puede conducir a la mejoría funcional, mayormiembros superiores deben incorporarse en confianza para evitar caídas posteriores, mejorlos programas de rehabilitación aeróbica y calidad de vida y menor carga para el cuidador.movilidad tras cirugía de cadera B Un programa de levantamiento progresivo  B Programa multidisciplinar: TO individualizadade peso domiciliario, incrementa el balance durante ingreso, rehab continua y planificaciónmuscular y la habilidad funcional en estos al alta, reduciendo riesgo de reingreso, depacientes. caidas y mejora funcional y calidad de vida B B
  30. 30. Bachmann S et al. Inpatient rehabilitation specifically designed forgeriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJM 2010;340:1-11. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS 17 ECA 4780 pacientes. Comparación de los efectos de un programa de rehabilitación geriátrico-ortopédico con los cuidados habituales. Metaanálisis. Análisis del beneficio en resultados con alta planificada, evaluados por función, necesidad de cuidados de enfermería domiciliaria, mortalidad.Programas específicos de rehabilitación para pacientes geriátricos producen incremento de la función, disminución de mortalidad y de necesidad de cuidados de enfermería domiciliaria
  31. 31. Handoll H, Sherrington G, Mak J.Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD001704. DOI: 10.1002/14651858.CD001704 OBJETIVO Evaluar los efectos de diferentes intervenciones para mejorar la movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos. 19 ECA (1589 pacientes)Estrategias de Intervención:Programa de dos semanas de levantamiento de pesoPrograma de ejercicios de fortalecimiento muscular del cuádricepsEstimulación eléctrica para aliviar el dolorNo mejoría significativa en la movilidad de un programa de readiestramiento en cinta rodanteNo hallazgos significativos en carga de peso a las 2 sem postcirugía vs 12 sem.Diferencias entre inicio de tratamiento de programa intensivo, domiciliario o ambos; asícomo en relación a la duración del programa en distintos ensayos revisados. Los ensayos aleatorios no aportan pruebas suficientes para determinar las mejores estrategias para mejorar la movilidad después de la cirugía por fractura de cadera.
  32. 32. Sherrington C, Tiedemann I, Cameron D.Physical exercise after hip fracture: an evidence overview. Eur J Phys Med 2011; 47:297-307. BÚSQUEDA 11 GPC  22 Revisiones sistemáticas  87 ECANo existe evidencia sobre el tipo de programa de ejercicios/resistencia/ potenciación/carga progresiva… en pacientes con fractura de cadera Intervenida. No existe evidencia sobre la efectividad de ejercicios coordinados por Fisioterapia vs ejercicios domiciliarios tras adiestramiento.
  33. 33. Factors affecting functional prognosis in patients with hip fracture Eur J Phys Rehabil Med 2011: 47, 257-64FACTOR Función ( Corto Función ( Largo Mortalidad (Corto Mortalidad (Largo Plazo) Plazo) Plazo) Plazo)Sexo ( varón) - - - +Edad + + + +Comorbilidad (+) + + +Alt funcional previa + + + +Bajo estado cognt (x) + (+) +Fx inter/subtrocant x - - -Dolor postfx + (+) - -Anemia postcirugía + - - -Inmovilización + (+) (x) -postquirúrgicaFuerza muscular + (+) - -Antec Caídas - (+) - - (x) No evidencia, - No evidencia segura sb influencia, (+)Moderada evidencia, + Fuerte evidencia
  34. 34. CONCLUSIONES  A las personas con elevado riesgo de fractura, se les debe ofertar un programa de intervención múltiple dirigido a reducir los factores de riesgo individuales y ambientales detectados Recomendación grado A.  El 20-30% de los pacientes con fractura de cadera mueren a los 6 meses del episodio de su fractura. No hay evidencias de que el tratamiento quirúrgico disminuya esta mortalidad.
  35. 35. CONCLUSIONES El empleo rutinario de la tracción, cutánea o esquelética, no se recomienda con antelación a la cirugía de fractura de cadera. Grado de recomendación A Evaluación Prequirúrgica en todos los pacientes (movilidad/estado cognitivo /alteraciones óseas y articulares, enfermedad sistémica). Grado de recomendación A
  36. 36. CONCLUSIONES El tratamiento analgésico debe ser inmediato e individualizado. Grado de recomendación A La cirugía en condiciones apropiadas a la mayor brevedad posible es la forma más eficaz de disminuir el dolor, acelerar la rehabilitación y reducir las complicaciones (se recomienda en las primeras 48 horas). Grado de recomendación A
  37. 37. RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA Todos los hospitales que tratan ancianos con fractura de cadera deben disponer de un Programa formal de Fractura de Cadera. Recomendación grado A. Si las condiciones generales del paciente lo permiten la movilización y la rehabilitación multidisciplinaria deben comenzar en las primeras 24 horas del postoperatorio Recomendación grado B Los principales factores predictivos de la efectividad de la rehabilitación son el estado mental, movilidad y función previos a la fractura. Nivel B En pacientes más débiles y frágiles, debe existir un programa coordinado de rehabilitación hospitalaria, seguido de un periodo de rehabilitación continuada al alta. Recomendación grado B.
  38. 38. RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA Considerar un suplemento dietético con preparaciones altamente energéticas y proteicas que contengan minerales y vitaminas. Nivel A El trabajo en equipo multidisciplinar facilita el proceso de rehabilitación. Recomendación grado A La rehabilitación multidisciplinaria hospitalaria es una opción recomendable a la espera de evidencias más consistentes respecto a los resultados de otras intervenciones. Los pacientes con alteración del estado funcional y de la movilidad previa a la lesión, déficits cognitivos, escaso soporte social, patología asociada severa, serán tratados si es posible en Unidades de Rehabilitación Hospitalarias. Recomendación grado B.
  39. 39. RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA El tipo de tratamiento rehabilitador, la ubicación de éste y las modalidades están supeditados a la edad, el soporte social y el grado de autonomía o función pre- fractura. En los pacientes con factores de riesgo (entendidos como limitación funcional previa, deterioro cognitivo o co- morbilidad con impacto en la función) el médico rehabilitador debe establecer los objetivos funcionales específicos a alcanzar con el tratamiento rehabilitador.
  40. 40. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACION  Evaluación funcional final de resultados a largo plazo (Rehabilitación).  Instrumentos homogéneos de evaluación final.  Diseño ECAs multicéntricos para evaluar distintos tipos de intervención en rehabilitación.  Estudios de cohortes con seguimiento mínimo de un año.
  41. 41. CIRUGIA DE SUSTITUCION DE LA CADERA Tratamiento de elección en la discapacidad por artrosis avanzada. Fracturas y enfermedades inflamatorias. En 2004, en EE.UU. 234000 reemplazos articulares.
  42. 42.  Más del 90 % tienen función articular satisfactoria a los 10 años. Hasta un 85 % de casos sin dolor a los 20 años. Importancia de:Selección del paciente.Expectativas.Diseño de componentes.Técnica empleada.Rehabilitación.Prevención de complicaciones.
  43. 43. REHABILITACION EN LA ARTROPLASTIA DE CADERAOBJETIVO FINAL:RESTAURAR FUNCION YACTIVIDAD PSICOSOCIALControl del dolor.Restaurar balancearticular.Mejorar balancemuscular.Conseguir AVD.Reeducar marcha.Actividad deportiva
  44. 44. Educación preoperatoriaNo hay evidencia respecto a la mejoría de resultados postoperatorios en cuanto a: Dolor. Función. Estancia hospitalaria. Efecto beneficioso modesto en la ansiedad. McDonald S, Hetrick S, Green S. Educación prequirúrgica para el reemplazo de cadera o de rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com
  45. 45. TRATAMIENTO REHABILITADOR Pauta protocolizada de profilaxis antibiótica, anticoagulación y analgesia. El tipo de fijación utilizada y la vía de abordaje condicionan el plan de tratamiento. Movilización precoz en ausencia de complicaciones (gold standard).
  46. 46. TRATAMIENTO REHABILITADOR MEDIDAS POSTURALES: Hasta 3 meses postcirugía. Evitar flexión > 90º Evitar adducción más allá línea media. Evitar extensión y rotación externa. Evitar flexión y rotación interna. Adaptaciones para AVD con restricción de movilidad en rangos de seguridad o protección articular. http://emedicine.medscape.com/
  47. 47. TRATAMIENTO REHABILITADORSedestación.Bipedestación con carga parcial progresiva (bastones).Isométricos glúteos y cuádriceps.Transferencias y AVD.Recuperación precoz de potencia muscular con fisioterapia acuática*.Evaluar dismetría MMII. *[Best Evidence] Rahmann AE, Brauer SG, Nitz JC. A specific inpatient aquatic physiotherapy program improves strength after total hip or knee replacement surgery: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. May 2009;90(5):745-55
  48. 48. PREDICTORES DE ALTA REFERENCIADOSEN BIBLIOGRAFIA Herida operatoria sin complicaciones. Marcha con ayuda. Independencia en transferencias y AVD. Conocimiento programa ejercicios.
  49. 49. Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L. Programas derehabilitación multidisciplinaria después del reemplazoarticular de cadera y rodilla en la artropatía crónica (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008Número 4. Oxford ObjetivosEvaluar las pruebas para la 5 ensayos (619 participantes): dos efectividad de la rehabilitación ensayos con rehabilitación en multidisciplinaria en adultos hospitalización (261 después del reemplazo articular participantes) y tres en ámbito de cadera o rodilla para la domiciliario (358 participantes). artropatía crónica. No se encontraron ensayos de Criterios de selección programas para pacientes ambulatorios.Ensayos controlados aleatorios La evaluación metodológica indicó (ECA) que compararon la que todos los ensayos fueron de rehabilitación multidisciplinaria baja calidad. organizada con los cuidados habituales, e incluyeron medidas Ningún ensayo abordó resultados a de resultado de actividad y largo plazo en reemplazo participación conforme a la ICF. articular de cadera.
  50. 50. Programas de rehabilitación multidisciplinaria después del reemplazo articular de cadera y rodilla en la artropatía crónica Heterogeneidad y baja calidad de los ensayos incluidos. La rehabilitación multidisciplinaria temprana puede mejorar los resultados a nivel de la actividad y participación (recomendación NIVEL B). Estudios adicionales centrados en resultados a largo plazo:Intensidad óptimaFrecuencia y efectos de la rehabilitaciónCostes sociales e indirectos asociadosEnsayos clínicos con rigor metodológico y científico.Uso de medidas de resultado estandarizadas.Posibilidad de agrupar estudios para análisis estadístico
  51. 51. Luxación traumática de cadera Deportes de Alta velocidad ( Fútbol, Rugby…), accidentes de tráfico (choque con salpicadero). En general, poco frecuentes. Tipos: Anterior (85-90 %) /Posterior. Riesgo de necrosis avascular En todos los estudios, se aconseja, REDUCCIÓN PRECOZ para evitar complicaciones. Necesidad de iniciar Programa de rehabilitación intenso para reducir el riesgo de necrosis avascular y neuropatía del ciático. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES  Osteoartritis  Necrosis Avascular  Osificación Heterotópica  Tromboembolismo  Lesión del nervio ciático. 1. Pallia CS, Scott RE, Chao DJ. Traumatic Hip Dislocation in Athletes. Current Sports Medicine Reports 2002, 1:338-345. 2. Fisterra: Guías clínicas: Lesiones de pelvis, cadera y fémur. Actualización Mayo 2007
  52. 52. Luxación traumática de caderaBanskota AK, Spiegel DA, Shrestha S, Shrestha OP, Rajbhandary T. Open Reduction for Neglect traumatic hip dislocation in Children and Adolescents. J Pediatr Orthop 2007; 27(2): 187-191.
  53. 53. Complicaciones y pronósticoreestructura y sintetizar  Luxación irreducible.  Deslizamiento de la epífisis femoral superior.  Fractura de la cabeza femoral.  Fractura intracapsular o extracapsular del cuello del fémur.  Fractura de la diáfisis femoral.  Necrosis avascular de la cabeza del fémur:  Afecta al 10% de las luxaciones y sobre todo a aquellas que no han sido reducidas a tiempo (>24 horas).  Clínicamente cursa con dolor en la ingle y limitación de la rotación interna.  Radiograficamente evidente al 7º mes.  Gammagraficamente hay captación en el 6º mes.  Artrosis secundaria de la cadera: Secuela casi inevitable por lesión inicial del cartílago, aunque puede aparecer tardíamente en ausencia de ésta. 1. Fisterra: Guías clínicas: Lesiones de pelvis, cadera y fémur. Actualización Mayo 2007
  54. 54. Rehabilitación: Período de tracción  Contracciones estáticas de cuádriceps  Movilizaciones pasivas y activas de tobillo y pie  Movilizaciones pasivas de rótula y flexoextensión rodilla.  Ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior sano.  Evitar equinismo del pie de la extremidad afecta.1. Fisterra: Guías clínicas: Lesiones de pelvis, cadera y fémur. Actualización Mayo 2007
  55. 55. Rehabilitación después de tracción Verticalización sin apoyo y marcha en apoyo monopodal. Deambulación con apoyo simulado o virtual. Movilización activo asistida de la cadera:Evitar movimientos combinados durante los dos primeros meses postluxación. Movilización activo asistida de rodilla. Reinicio del apoyo a los 2 meses Apoyo completo: habitualmente a los 3 meses Trabajo muscular analítico y global del miembro inferior.1. Fisterra: Guías clínicas: Lesiones de pelvis, cadera y fémur. Actualización Mayo 2007
  56. 56. FRACTURAS ACETABULARES En adultos jóvenes como resultado de un trauma de alta velocidad. Se asocian con otras lesiones potencialmente mortales. La incidencia exacta no se conoce. 5-10 % de lesiones pélvicas en niños. La tasa de admisión en Centros hospitalarios de Trauma es de 0.5-7.5%.
  57. 57. TRATAMIENTO FRACTURAS ACETABULARES Tratamiento quirúrgicoEn fracturas desplazadas y en fallo de reducción cerrada.En presencia de lesiones vasculonerviosas: Cirugía de emergencia
  58. 58. TRATAMIENTO FRACTURAS ACETABULARESTratamiento Contraindicación cirugía conservador  Enfermedad sistémica Fracturas no severa o desplazadas  Fallo multiorgánico Mínimo secundario desplazamiento con  Infecciones sistémicas congruencia o sepsis conservada  Conminución severa (seguimiento  Artrosis previa estricto).
  59. 59. TRATAMIENTO FRACTURAS ACETABULARES Balance hidorelectrolítico. Nutrición. Tratamiento del dolor. Control de complicaciones: infección, TVP, lesión asociada pélvica o vesical. Inmovilización y tracción 10-14 días (depende de estabilidad fijación).
  60. 60. REHABILITACION EN FRACTURAS ACETABULARESObjetivo inicial: recuperar fuerza en cadera, abductores sobre todo Correlación con resultado funcional final. Isométricos cuádriceps. Movilización de tobillo-pie. Fortalecimiento de MM.SS. Ejercicios dinámicos de cuádriceps a los 5-7 días. Carga a las 12 semanas. Actividad deportiva al año. Fuente: emedicine.medscape.com
  61. 61. COMPLICACIONES De lesiones asociadas (mortalidad). Infección sistémica o articular. Lesión vascular o nerviosa. Malreducción y fracaso de fijación. Necrosis avascular. Artrosis postrumática. Osificaciones heterotópicas. Fuente: emedicine.medscape.com
  62. 62. LESIONES DE CADERA EN EL DEPORTE EVIDENCIA
  63. 63. LESIONES POR SOBRECARGA LESIONES DEPORTIVASCLASIFICACIÓN DE LESIONES DE CADERA EN EL ATLETA ADOLESCENTEÓSEAS Fractura-Avulsión Fractura de la Fisis Cuerpos extraños y Lesiones Condrales Fracturas Patológicas Luxación de CaderaPARTES BLANDAS Lesiones del Labrum Lesiones musculotendinosas Entesitis ContusionesKovacevic Dm Mariscalco M, Goodwin RC. INJURIES ABOUT THE HIP EN THE ADOLESCENT ATHLETE. Sports Med Arthrosc Rev 2011; 19(1): 64-74.
  64. 64. Lesiones Óseas de Cadera Atleta AdolescenteFRACTURA-AVULSIÓN APOFISARIA Isquion, EIAS (sartorio), EIAI (recto ant), Cresta Ilíaca ( músculos abdominales), Trocánter m (iliopsoaps), Trocánter M (abductores). Mecanismos de repetición. Traumatismo agudo ( Contracción muscular excéntrica violenta o estiramiento pasivo muscular excesivo) Dolor localizado de larga evolución, disconfort. Rx de pelvis. Tto conservador generalmente.FRACTURA DE CADERA (FISARIA/ NO FISARIA) Raras. Traumatismo de Alta Energía. Según la localización línea de fractura (4 tipos).a) Transfisaria (I): 10%. Asociación a riesgo de Osteonecrosis.b) Transcervical (II): 45%c) Basicervical (III): 35%d) Intertrocantéricas (IV): 12%Kovacevic Dm Mariscalco M, Goodwin RC. INJURIES ABOUT THE HIP EN THE ADOLESCENT ATHLETE. Sports Med Arthrosc Rev 2011; 19(1): 64-74.
  65. 65. Lesiones Óseas de Cadera Atleta AdolescenteLUXACIÓN DE CADERA 5% de las luxaciones traumáticas de cadera ocurre en ≤ 14 años. Varón. Unilateral. Requiere tratamiento urgente. 64% por mecanismo de baja energía. 90-95% luxación posterior ( F, AD, RI) Importante examen neurovascular previa reducción. Confirmación diagnóstica radiológica con Rx pélvica. Tto: Reducción ( 1as 6 horas) minimizando riesgo de Osteonecrosis.
  66. 66. FRACTURA DE CADERA EN DEPORTISTA ADULTO Poco frecuentes, en general Traumatismo de alta energía. Deportes de máximo contacto (futbol americano, hockey, ski) Fractura de Estrés del cuello femoral entidad clínica y fisiopatológica bien diferenciada de las fracturas de cadera por traumatismo de alta intensidad. Importancia del Dx precoz y Tto adecuado para reincorporación a su actividad deportiva habitual.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FÉMUR Sobrecarga continua y repetida sobre un hueso mas allá de su umbral de resistencia mecánica (Fx por fatiga o insuficiencia). Poco frecuentes. Afectación a dos grupos: Joven, activo, altos de estatura, peso corporal muy bajo; o bien adultos, edad avanzada con osteoporosis. 11% del total de fracturas de estrés de los deportistas. Dolor inguinal crónico que aumenta con el deporte. Salto monopodal reproduce el dolor. Rx AP/L de pélvis El tratamiento debe ser quirúrgico precoz mediante osteosíntesis con tornillos canulados o con tornillo-placa de cadera a compresión Necrosis avascular: Retraso en el tratamiento quirúrgico, alineación en varo.Laredo F. Asenjo JJ. Hip fractures in the athlete. Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 286-291
  67. 67. ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULARImpingement femoroacetabular
  68. 68. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN TIPOS BÁSICOS Impingement Femoroacetabular Dolor en los movimientos de flexión- rotación interna- aducción de la cadera con ALTERACIONES DEGENERATIVAS en el cartílago articular y complejo cápsulo-labral. Causa de artrosis en adulto joven ( Introducido en 2003 POR Grupo Germano-Suizo). Término MeSH introducido en 2011.TIPOS BÁSICOS DE CADERA PARA PRODUCCIÓN AFAA) Art. Coxofemoral Normal que desarrolla AFA por sobresolicitación mecánica ( artes marciales como kung-fu, Twae-Kwondo, pruebas atléticas de velocidad-vallas, fútbol clásico europeo…)B) Dismorfismo Acetabular: Acetabulo RetroversoC) Deformidad de superficie interfaz cabeza-cuello femoral.D) Combinación tipos A y B ( mayor grado de atrapamiento)Ribas M, Vilarrubias JM, Ginebreda I, Silberberg J, Leal J. Atrapamiento o choque femoroacetabular. Rev Ortop Traumatol 2005; 49:390-403.
  69. 69. MECANISMOS DE PRODUCCIÓNTIPOS BÁSICOS- LESION TIPO CAM  Efecto-cam  Cabeza femoral con alteración de esfericidad.  Giba unión cervicocefálica.  Choque en borde anterosuperior.Ribas M, Vilarrubias JM, Ginebreda I, Silberberg J, Leal J. Atrapamiento o choque femoroacetabular. Rev Ortop Traumatol 2005; 49:390-403.
  70. 70. MECANISMOS DE PRODUCCIÓNTIPOS BÁSICOS- LESION TIPO PINCER  Efecto-pinza Esfericidad normal; choque con el labrum y pared acetabular prominente.  Contragolpe en el margen posteroinferior del acetábulo.
  71. 71. Impingement femoroacetabularDIAGNÓSTICO Dolor en actividades repetitivas que requieran flexión-aducción-rotación interna de cadera. También en sedestación prolongada en esta posición. Exploración Clínica  Test de Atrapamiento Positivo.  Test de Aprehensión Positivo. Radiología: AP de ambas caderas + proyecciones Axial y Falso Perfil bilateral con signos radiológicos patognomónicos en lesión PINCER“ Signo del Lazo” (Cross-over sign) Otras técnicas de imagen: TC, RMN (TECNICA DE ELECCION).TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas conservadoras en preservación de espacio articular Artroscopia de Cadera Osteoplastia femoroacetabular Osteotomía correctora femoral y acetabular Artroplastia de cadera.Ribas M, Vilarrubias JM, Ginebreda I, Silberberg J, Leal J. Atrapamiento o choque femoroacetabular. Rev Ortop Traumatol 2005; 49:390-403
  72. 72. Lodhia P, Slobogean F, Noonan VK, Gilbart MK. Patient-Reported Outcome intruments for femoroacetabular impingement and hiplabral pathology: a systematic review of the clinimetric evidence.Arthroscopy: The journal of arthroscopic and related surgery 2011: 27 (2): 279-286. Revisión sistemática de instrumentos de medida para pacientes con choque acetabular. PRO intruments  Inclusión de 22 artículos.  Instrumentos de medida revisados: HOS (Hip Outcome Score), Non Arthritic hip score, Western Ontario ( modificación 12 items), McMaster Universities Osteoarthritis Index. EVIDENCIA HOS demuestra mayor evidencia y buen instrumento de medida en esta población. Nivel de Evidencia 3.
  73. 73. CHOQUE ACETABULAR EVIDENCIA
  74. 74. Niveles de Evidencia Larraínzar-Garijo R, García-Bógalo R, Díez-Nicolás E. Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento del choque femoroacetabular. En: Marín O. Choque femoroacetabular. Madrid: Díaz de Santos; 2010.p.93-105Incremento progresivo de publicaciones desde 2007: series de casos. 2002: un estudio, Nivel IV 2004: 2 estudios , Nivel IV 2006: un estudio, nivel IV 2007: 8 publicaciones: 7 nivel IV, 1 nivel III 2009: 2 estudios nivel IV.Ninguna publicación de ensayos aleatorizados.
  75. 75. CONCLUSIONES PARA LA CLINICA  El choque femoroacetabular es en su origen un conflicto mecánico que si no se trata desemboca en un problema biológico degenerativo  La RMN y en especial la artroresonancia es la prueba estándar para el diagnóstico de CFA.  Objetivo de la cirugía: restituir la mecánica normal de la articulación.  No existe evidencia actual sobre la superioridad de una técnica quirúrgica frente a otra.
  76. 76. RECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACION FINALIDAD: Generar evidencia para determinar si la resolución del conflicto mecánico en pacientes jóvenes detiene la progresión de la enfermedad. Estudios multicéntricos aleatorizados con seguimiento mínimo recomendable de 5 años. Escalas de valoración comunes para cuantificar y comparar resultados homogéneos.
  77. 77. Larraínzar-Garijo R, García-Bógalo R, Díez-Nicolás E. Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento del choque femoroacetabular. En: Marín O. Choque femoroacetabular. Madrid: Díaz de Santos; 2010.p.93-105 AUTOR AÑO NIVEL DE SERIE TIPO CFA TÉCNICA RESULTADOS COMPLICACIÓN EVIDENCIA IV N=22 (29 Mejora enSiebenrock et 2003 caderas) PINCER Osteotomía todos los 3 revisionescol. V:14/M::5 periacetabular parámetros de (10%) arco de Edad Meda: 36 movilidad Seguim: 56,4m IV N= 19 PTC:5Beck et col. 2004 V:19/M::10 PINCER:14 Luxación de Mejora Merle (26,3%) Edad Media:23 CAM:14 cabeza femoral dÁubigne en Artroscopia: 1 grado I Seguim: 30 m ( 3,4%). IV N=23 PINCER:1 PTC:7Murphy et col. 2004 Edad CAM:10 Luxación de Mejora Merle (30,4%) media:35,4 Mixto:12 cabeza femoral dÁubigne Artroscopia: 1 Seguim:62,4 m ( 4,3%). IV N=29 (30 cad) PINCER:1Peters et col. 2006 V:16/M::13 CAM:14 Luxación de Mejora escala PTC:4 Edad media:31 Mixto:15 cabeza femoral de Harris (70 (13,3%) preop/87 posto) Seguim:32 m IV N=34 (37 cad) MejoraBeaulé et col. 2007 V:18/M::16 CAM:34 Osteocondro- WOMAC (61,2 EMO:9 plastia preop/81,4 Edad m: 40,5 (24,3%) postop) Seguim:37,2 m
  78. 78. AUTOR AÑO NIVEL DE SERIE TIPO CFA TÉCNICA RESULTADOS COMPLICACIÓ EVIDENCIA N IV N=5 V:5 Mejora arco deBizzini et col. 2007 Edad m:21,4 CAM:5 Descompresi- movilidad, - reincorporaci- Seguim:32,4 m ón abierta. ón deportiva III N=52 (60 Mejor Espinosa et 2007 caderas) V:33 LESIÓN Fijación resultado tras - M:19 la fijación de la col. LABRAL Vs no fijación lesión labral Edad m:30 IV N=43 V:18 Mejora del Kim et col. 2007 M:25Edad:40 - Artroscopia arco de - Seguim:32,4 m movilidad IV N=5 V:5 PINCER:10 Mejora Merle dKrueger et col. 2007 Edad m:21,4 CAM:5 Artroscopia ´Abigne (13 - preop/16 Seguim:32,4 m Mixto:3 posto) N=45 V:42/M:3 PINCER:3 35 (78%) Revisión Qx Philippon et col. 2007 IV Edad m:31 Seguim:19 CAM:22 Mixto:21 Artroscopia Reincorporaci- ón dep élite. 5 (11%)
  79. 79. AUTOR AÑO NIVEL DE SERIE TIPO CFA TÉCNICA RESULTADOS EVIDENCIA IV N=6 V:6/M:2 PINCER: 4 Osteo- 35 (78%)Pierannunzii et 2007 Edad m:30 CAM:1 Plastia Mejora escala Revisión Qx col. Seguim:15 Mixto:3 Abordaje ant de Harris (74,4 5- preop/85,3 posto) IV Mejor Merle d Ribas et col. 2007 N=32 (35 - Abordaje ´Aubigne (13,8 Neuroapraxia caderas) anterior preop/16,9 6 (17,1%) posto) IV N=52 (60 Mejora escala Byrd et col 2009 caderas) V:33 PINCER:44 Artroscopia de Harris en 20 PTC: 1(0,5%) M:19 puntos en el CAM:163 postoperat Edad m:30 IV N=52 (60 Mejor resultado Laude et col 2009 caderas) V:33 LESIÓN Fijación tras la fijación 1 Fx de cuello M:19 de la lesión LABRAL Vs no fijación (1%) labral Edad m:30
  80. 80. LESIONES COMBINADAS CON AFA Hernia deportiva o pubalgia del atleta: términos equivalentes. Entidad de difícil diagnóstico en dolor inguinal. Etiología incierta (probable sobreuso). Descritas como hernias ocultas por debilidad o desgarro del muro inguinal posterior sin hernia reconocible externamente. Otras descripciones:•Lesión de la inserción del recto abdominal.•Avulsión parcial de las fibras internas del m. oblicuo del abdomen en eltubérculo púbico.•Anomalía en la aponeurosis del oblicuo externo.Bedi A, Dolan M, Leunig M, Kelly BT. Static and Dynamic Mechanical Causes of Hip Pain. Arthroscopy, 27, 2 , Feb2011, 235-251,
  81. 81. Ingle de Gilmore (Gilmore’s groin)Desgarro de la aponeurosis oblicua externa, tendón conjunto, y Tratamiento quirúrgico: dehiscencia entre el tendón  Reparación laparoscópica con o conjunto y el ligamento inguinal en sin malla. el muro inguinal posterior.  Neurectomía o descompresión delExperiencia no contrastada apunta a n. genitofemoral y sus ramas. alta coincidencia de CAF con Tratamiento conservador: AINE, pubalgia en atletas y que la masoterapia, reposo relativo, restricción en últimos grados de potenciación muscular, flexión y rot. Interna conduce a arco estiramiento, reeducación de movilidad anómalo, siendo neuromuscular, estabilización de responsable de la lesión tronco y ejercicios dinámicos musculoligamentaria asociada con la (nivel evidencia IV). hernia deportiva. 4 series de casos publicadas (entreSe producen en actividades de torsión y 15 y 96 pacientes); en todas las alta energía (hiperextensión de series requieren cirugía, tronco e hiperabducción de muslo comunicando buenos resultados en atletas con gran potencia de en más del 95 % de casos. No adductores y relativa menor obstante, no hay ningún estudio potencia abdominal). de mayor calidad metodológica.Síntomas: dolor que aumenta con actividad (carrera, patadas, tos). Reproducible con maniobra de Valsalva.
  82. 82. OSTEITIS PUBIS  Lesión por sobreuso de la región anterior de la pelvis.  Dolor difuso, inestabilidad, inflamación y cambios óseos en sínfisis púbica.  Están implicados los músculos adductores.Bedi A, Dolan M, Leunig M, Kelly BT. Static and Dynamic Mechanical Causes of Hip Pain. Arthroscopy, 27, 2 , Feb 2011, 235-251
  83. 83. OSTEITIS PUBIS: CLINICA  Dolor en sínfisis irradiado o no a ingle,abdomen inferior o periné.  El dolor se reproduce con palpación y adducción resistida.  Radiología normal en fase aguda.  En cronicidad, esclerosis o cambios quísticos.  RM: edema óseo.Bedi A, Dolan M, Leunig M, Kelly BT. Static and Dynamic Mechanical Causes of Hip Pain. Arthroscopy, 27, 2 , Feb 2011, 235-251
  84. 84. OSTEITIS PUBIS: TRATAMIENTO Conservador: Quirúrgico:  Aine.  Colocación de malla  Modificación de extraperitoneal vía endoscópica (Paajenen, actividad deportiva. 2010).  Movilización de cadera.  Retorno a la actividad  Potenciación muscular. deportiva a los dos  Inyección local de meses. esteroides como EVIDENCIA: Nivel IV. diagnóstico y para alivio 24 series de casos con sintomático. diferentes tratamientos (1985-2008).Choi H, McCartney M, Best TM.Treatment of osteitis pubis and osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: a systematic review. Br J Sports Med.2011 Jan;45(1):57-64. Epub 2008 Sep 23
  85. 85. SUBLUXACION POSTERIOR DE CADERA Mecanismo lesional: Posibles causas: Caída en laxitud articular y flexión/addución anormalidad de cadera con anatómica ósea impacto directo. inestabilidad Se ha descrito cadera. subluxación atraumática (mínimo traumatismo)Bedi A, Dolan M, Leunig M, Kelly BT. Static and Dynamic Mechanical Causes of Hip Pain. Arthroscopy, 27, 2 , Feb 2011, 235-251
  86. 86. SUBLUXACION POSTERIOR DE CADERA: TECNICAS DE IMAGEN RMN: Fractura del muro acetabular posterior, desgarro posterior del labrum, disrupción del ligamento iliofemoral, hemartrosis. Bedi A, Dolan M, Leunig M, Kelly BT. Static and Dynamic Mechanical Causes of Hip Pain. Arthroscopy, 27, 2 , Feb 2011, 235-251
  87. 87. TRATAMIENTO Quirúrgico:  No consenso sobre  Aspiración de el momento hemartrosis y adecuado. descarga 6 Posibles semanas. complicaciones:  Artroscopia de  Osteonecrosis. cadera: cuerpo  Artritis libre o desgarro postraumática. del labrum.Bedi A, Dolan M, Leunig M, Kelly BT. Static and Dynamic Mechanical Causes of Hip Pain. Arthroscopy, 27, 2 , Feb 2011, 235-251
  88. 88. GRACIAS POR SU ATENCION
  89. 89. FEMOROACETABULAR IMPINGEMENTABSTRACTS: Besulé, Paul E.; Le Duff, Michel J.; Zaragoza, Edward. Quality of life following femoral head-neck osteochondropalsty for femoroacetabular impingement. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2007; 89: 773-9. Doi: 10..2106/JBJS.F.00681 Bardakos, NV; Vaconcelos, JC; Villar, RN. Early outcome of hip arthroscopy for femoroacetabular impingement: the role of femoral osteoplasty in symptomatic improvement. J Bone Joint Surg Br 90 (12): 1570-75 (2008) Hellmann,O; Cohen, E; Rath, E. Femoroacetabular impingement: a new direction in the diagnosis and treatment of the hip joint. Harefuah 2011 Feb; 150 (2): 148-52, 205 Haviv, B; Burg, A; Velkes, S; Salai, M; Dudkiewicz, I: Trends in femoroacetabular impingement research over 11 years. Orthopedics, 2011 May 18; 34 (5): 353. Doi10.3928/01477447-20110317-04
  90. 90. FEMOROACETABULAR IMPINGEMENTARTICULOS: Fereidoon M. Jaberi; Javad Parvizi: Hip pain in young adults: Femoroacetabular impingement. The Journal of Arthroplasty Vol. 22, supl. 3, 2007, 37-42. Doi: 10.1016/j.arth.2007.05.039 Rothenfluh DA; Reedwisch D; Müller, U; Ganz, R; Tennant, A; Leunig, M: Construct validity of a 12-item WOMAC for assessment of femoroacetabular impingement and osteoarthritis of the hip. Osteoarthritis and cartilage (2008), 16, 1032-1038. Doi: 10.1016/j.joca.2008.02.006 Lodhia, P; Solobogean, GP; Noonan, VK; Gilbart, MK: Patient- reported outcome instruments for femoroacetabular impingement and hip labral pathology: a systematic review of the clinimetric evidence. Arthroscopy, 2011 Feb; 27 (2): 276-86. Epub 2010 oct 29
  91. 91. FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT Naal, Florian D; Impellizzeri, Franco M; Miozzari, Hermes H; Mannion, Anne F; Leunig, Michael: The German Hip Outcome Score: validation in patients undergoing surgical treatment for femoroacetabular impingement . Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery, 27 (3), 2011 Mar: 339-345 Asheesh Bedi; Dolan, Mark; Leunig, Michael; Kelly, Brian T: Static and dynamic Mechanical causes of Hip pain. Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery, 27 (2), 2011 Feb: 235-251

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