Thomas Leisewitz

1. Reforma al Sistema de Salud: ¿cómo avanzar?
Thomas Leisewitz
Diciembre 2016

2. ¿Un sistema en crisis?

3. Sistemas de Salud | Problemas centrales a resolver
1. ¿Qué hacer con las diferencias
de costo esperado del gasto en
salud de una persona a lo largo
de su vida y entre personas?
2. ¿Cómo enfrentar el incremento
de costos de la salud?
Fuente: OIT / STEP 2002, en WB, 2006. Health Financing Revisited.
Thomas Leisewitz – 2016 | 3

4. Costos crecientes
Thomas Leisewitz – 2015 | 4
“The post-2000 era, however,
seems to be characterized by
diminishing returns, with growth
in costs far outpacing reductions
in inpatient mortality. Treatment
of severely ill patients with
increasingly complex conditions
contributes to this
phenomenon, but that fact does
little to mitigate the reality that
for the first time, improvements
in inpatient mortality may be
coming at unsustainable
increases in cost.”
Source: Meyer GS, Demehin AA, Liu X, Neuhauser D. Two Hundred Years of Hospital Costs and Mortality — MGH and Four Eras of Value in
Medicine. N Engl J Med 2013; 366(23):2147-2149

5. Reformas de salud | “perillas” de control
Thomas Leisewitz – 2016 | 5
Roberts M, Hsiao W, Berman P, Reich M. Getting Health Reform Right. A Guide to Improving Performance and Equity. Oxford University Press, 2002.

6. ¿Cómo avanzar?: tres propuestas
1. Asumir el desafío de la productividad
2. Adaptar el modelo francés
3. Compartir riesgo con prestadores
Thomas Leisewitz – 2016 | 6

7. El desafío de la productividad

8. Diagnóstico | Gasto creciente
Thomas Leisewitz – 2016 | 8
Fuente: Superintendencia de Salud, 2016
0,00
0,20
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150,0
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250,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gasto Per Capita Público Gasto Per Capita Privado Relación Privado/Público
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Evolución del Gasto en el Sistema Público y
Privado
Fuente: elaboración en base a datos DEIS , INE Y Superintendencia de Salud

9. Diagnóstico | Mayor actividad
Thomas Leisewitz – 2016 | 9
Fuente: El Mercurio, 3 de Mayo de 2016

10. Diagnóstico | Productividad a la baja
Thomas Leisewitz – 2016 | 10
Fuente: El Mercurio, 22 octubre 2013

11. Diagnóstico | Productividad a la baja
Thomas Leisewitz – 2016 | 11
Fuente: El Mercurio, 22 octubre 2013

12. ¿Dónde están los “quick wins”?
Fuente: David Cutler. The Quality Cure: How Focusing on Health Care Quality Can Save Your Life and Lower Spending Too.
University of California Press, 2014. Thomas Leisewitz – 2016 | 12

13. Eficiencia de los hospitales
Thomas Leisewitz – 2016 | 13
Fuente: (1) El Mercurio, 6 de Julio de 2014 ; (2) Santelices E. Análisis de la eficiencia técnica Hospitalaria 2011. Rev
Med Chile 2013; 141: 332-337

14. Eficiencia de los hospitales
• Análisis DEA, con retornos variables a
escala:
– “(…) los hospitales tienen capacidad ociosa
en torno al 20,2%, mientras que el peor
evaluado podría aumentar la producción en
52,2% sin modificar sus insumos para
situarse en la frontera de eficiencia.”
– “(…) aquellos hospitales que se encuentran
en la frontera de eficiencia tienen un costo
de egreso 12,92% menor en relación a
aquellos que no están en la frontera, al igual
que el caso de los bienes y servicios, que
están por debajo en 14,72%.”
Thomas Leisewitz – 2016 | 14
Fuente: (1) El Mercurio, 6 de Julio de 2014 ; (2) Santelices E. Análisis de la eficiencia técnica Hospitalaria 2011. Rev
Med Chile 2013; 141: 332-337

15. Propuesta | Fomentar la competencia a nivel de prestadores
Thomas Leisewitz – 2016 | 15
1. Transparentar información sobre calidad y desempeño de los prestadores
públicos
2. Transformar hospitales en empresas públicas:
• Dotarlos de gobierno corporativo, autonomía y patrimonio propio
• Financiamiento no asegurado, depende de resultados de gestión
3. Implementar procesos de compra y pago de prestaciones que fomenten la
calidad y productividad del sistema:
• Homogenizar productos
• Incentivar soluciones integrales, que consideren el continuo del cuidado
de la salud

16. El modelo francés

17. Distintos modelos | “No silver bullets”
Fuente: OECD (2010), Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing Thomas Leisewitz – 2016 | 17

18. Dos caras | Buen desempeño global…
Thomas Leisewitz – 2016 | 19Fuente: WHO (2000), The World Health Report 2000 - Health systems: improving performance, OECD Publishing

19. Dos caras | Gasto fuera de control
Thomas Leisewitz – 2016 | 20
Fuente: OECD (2015), Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives, OECD Publishing, Paris.
National Objective for Healthcare Spending (Objectif National de
Dépenses de l’Assurance Maladie – ONDAM)

20. Cambio | Transparencia y accountability
Thomas Leisewitz – 2016 | 21
Fuente: OECD (2015), Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives, OECD Publishing, Paris.
En 1996, como parte del Plan Juppé, se
aprobó la Ley de Seguridad Social (LFSS –
Lois de Financement de la Securité Sociale),
estableciendo un trabajo conjunto entre
finanzas, salud y servicios sociales para
controlar el gasto social, incluyendo en salud.

21. El caso francés | Algunas ideas
1. Negociaciones abiertas de los seguros con prestadores públicos y privados,
a través de la UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie)
2. Profesionalización del “FONASA”: Caisse Nationale d’Assurance Maladie
pour les Travailleurs Salariés (CNAMTS)
3. Stewardship: 1996, Ley de Seguridad Social (LFSS – Lois de Financement
de la Securité Sociale)
4. Presupuestos establecidos con compromiso de metas y proyección
multianual
5. Seguimiento: nivel de gasto sanitario es monitoreado periódicamente
(Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie – ONDAM). Comité
de Alerta (2004)
6. Consecuencias: mecanismos de ajuste predefinidos
7. Consistencia en el tiempo: curva de aprendizaje
Thomas Leisewitz – 2016 | 22

22. Compartir riesgo con prestadores

23. Prestadores | Alinear incentivos para alcanzar metas
• Funcionamiento óptimo depende de objetivos perseguidos por distintos
actores, y los incentivos dispuestos en el sistema
• Riesgo: distintos tipos
– Riesgo sanitario
– Riesgo financiero
• Se requiere más audacia para avanzar: 3 modelos a explorar seriamente
Thomas Leisewitz – 2016 | 24

24. Colaboración pública-privada | una alternativa a considerar
25Thomas Leisewitz – 2016 | 25
Fuente: El Mercurio, 12 Agosto, 15 Noviembre 2016. La Tercera, 26 de Agosto 2016

25. (1) Compras de prestaciones | listas de espera
26
Fuente: Siciliani L, et al (eds.). Waiting Time Policies in the Health Sector:
What Works?. OECD Health Policy Studies, 2010. OECD Publishing.
http://dx.doi.org/10.1787/9789264179080-en1) 13 paísies fueron considerados en el análisis
Evidencia internacional:
“Over the past decade, waiting time guarantees have become the most
common and effective policy tool to tackle long waiting times, but are
only effective if enforced (…) The Portuguese model has been
particularly effective in decreasing waiting times. The model entails a
unified information system containing data on waiting times for all
public and private providers, and vouchers allowing free choice of any
provider which are issued to patients when 75% of the waiting time
guarantee is reached.”
Thomas Leisewitz – 2016 | 26

26. Concesiones | más allá de la construcción
27Thomas Leisewitz – 2016 | 27
Fuente: El Mercurio, 18 Noviembre 2016

27. (2) Compartir riesgo | alinear incentivos
28
Fuente: Feachem R, et al. Getting more for their dollar: a comparison of the
NHS with California's Kaiser Permanente. BMJ 2002;324:135–43Kaiser's superior performance is mainly in prompt and appropriate diagnosis and treatment
Soluciones integradas:
“(…) healthcare costs per capita in Kaiser and the NHS are similar to
within 10% and that Kaiser's performance is considerably better in
certain respects, particularly access to specialist diagnosis and treatment
and hospital waiting times. We think that there may be several
explanations for why this is so: Achieving real integration; Treating
patients at the most cost effective level of care; Benefits of competition and
choice; Information technology”
Thomas Leisewitz – 2016 | 28

28. (3) Asociación estratégica | innovación, un nuevo paradigma
29
Fuente: Mitchell M. An Overview of Public Private Partnerships in Health.
Harvard School of Public Health, 2008.
Colaboración público privada:
“Public-private partnerships are
increasingly seen as playing a critical role
in improving the performance of health
systems worldwide, by bringing together
the best characteristics of the public and
private sectors to improve efficiency,
quality, innovation, and health impact of
both private and public systems (…). A
fourth type of objective for a partnership
is the development of new, innovative
approaches to address public health
issues. This may take the form of new
drugs or vaccines (…) [or] in the form of
new approaches to service delivery”
Thomas Leisewitz – 2016 | 29

29. Reforma al Sistema de Salud: ¿cómo avanzar?
Thomas Leisewitz
Diciembre 2016

30. Disclaimer
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