Fisiopatología, clínica, espirometría, tratamiento. Basado en el manual de bolsillo GINA y en Harrison 17 ed.

1. ASMA
Salomón José Valencia Anaya

2. ASMA (GINA)
 Es un trastorno crónico inflamatorio de
las vías aéreas.
 Como respuesta de esta inflamación
crónica, las vías aéreas desarrollan
Hiperreactividad; caracterizada por
obstrucción en el flujo de aire (bronco
constricción, tapones de moco e
inflamación) cuando estas vías se
ponen en contacto con factores de
riesgo.
 Las exacerbaciones son episódicas, sin
embargo la inflamación de la vía aérea
es crónica.

3. ATOPIA
 Principal factor de riesgo.
 Comúnmente padecen otras enfermedades
atópicas:
 Rinitis alérgica (>80%)
 Dermatitis atópica (eccema).
 En países desarrollados se puede identificar atopia
en 40 a 50% de la población, pero sólo una
proporción de tales individuos terminan por ser
asmáticos. La observación mencionada sugiere que
otros factores ambientales o genéticos predisponen
a la aparición de asma en personas atópicas.

4.  Los alergenos que ocasionan la sensibilización por
lo regular son proteínas con actividad de proteasa:
 Ácaros del polvo doméstico.
 Pelos y piel de gatos y perros.
 Cucarachas.
 Pólenes de hierbas y árboles.
 Roedores (en trabajadores de laboratorio).
 La atopia proviene de la producción del anticuerpo
IgE específico, regida por mecanismos genéticos, y
muchos pacientes tienen el antecedente familiar de
cuadros alérgicos.
ATOPIA

5. ASMA INTRÍNSECA
 10% de asmáticos muestran negatividad en las
cutirreacciones a alergenos inhalados comunes
y concentraciones séricas normales de IgE.
 Muestran la enfermedad en una época ulterior
(asma del adulto) y también como cuadros
concomitantes tienen pólipos nasales o
sensibilidad al ácido acetilsalicílico.

6.  Asma más intenso y persistente.
 Son pocos los conocimientos respecto a
mecanismos.
 El cuadro inmunopatológico en las biopsias de
bronquios y esputo al parecer ha sido idéntico al que
se observa en el asma atópica.
 Se han obtenido recientemente pruebas de una
mayor producción local de IgE en las vías
respiratorias, lo cual sugiere que pudiera haber
mecanismos comunes mediados por IgE.
ASMA INTRÍNSECA

7. INFECCIONES
 Infecciones víricas son frecuentes como
elementos desencadenantes de exacerbaciones
asmáticas. ¿Causales?
 Vínculo entre la infección por virus sincitial
respiratorio en la lactancia y la aparición de
asma.
 Hipótesis reciente: bacterias atípicas como
Mycoplasma y Chlamydia intervienen en la
patogenia del asma grave.

8. CONSIDERACIONES GENÉTICAS
 La aparición del asma en familias y el elevado grado de
concordancia respecto a la enfermedad en gemelos
idénticos denotan una predisposición genética; sin
embargo, no se ha definido si los genes que predisponen
al trastorno son similares, o se agregan a los genes que
predisponen a la atopia.
 Los estudios de detección genética con el análisis
clásico de ligamiento y los polimorfismos de nucleótidos
aislados respecto a varios genes "candidatos" denotan
que el asma es un trastorno poligénico y cada gen
identificado ejerce un efecto pequeño y a menudo no
puede "duplicarse" o reproducirse en poblaciones
diferentes.
 Los datos más constantes han sido "asociaciones" con
polimorfismos de genes en el cromosoma 5q, que
incluyen los linfocitos T2 colaboradores (T helper 2, TH2),
las interleucinas (IL) -4, IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan
relación con la atopia.

9.  Se han identificado por clonación posicional genes
nuevos vinculados con el asma, incluidos ADAM-33,
DPP-10 y GPRA, pero no se sabe a ciencia cierta su
participación en la patogenia del trastorno.
 Los polimorfismos genéticos pudieran ser
importantes en la producción cierta de la respuesta
a los antiasmáticos.
 La variante Arg-Gly-16 en el receptor 2 se acompaña
de una menor respuesta a los agonistas 2.
 Las repeticiones en la secuencia de reconocimiento
Sp1 en la región del promotor de la 5-lipooxigenasa
pudieran afectar la reacción a los antileucotrienos.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS

10. HIPÓTESIS SOBRE LA HIGIENE
 La observación de que la sensibilización alérgica y
el asma eran menos frecuentes en niños con
hermanos mayores sugirió que el menor número de
infección en las sociedades "adineradas" quizá
aumenta el riesgo de padecer asma.
 La ausencia de infecciones en los primeros años de
la vida conserva el "sesgo" de células TH2 desde el
nacimiento, en tanto que la exposición a infecciones
y endotoxinas provoca una respuesta protectora
predominante a base de TH1.
 No es posible explicar el incremento
correspondiente de las enfermedades inducidas por
TH1 como diabetes mellitus, en el mismo periodo.

11. DESENCADENANTES
Alérgenos
 Pólenes
 De gramíneas silvestres: Lollium sp (ballico), Dactylis sp
 (caracolillos), Poa pratensis, Phleum (hierba timotea),
 Cynodon sp (grama)
 De gramíneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno),
 Triticum sativum (trigo), Avena sativa
 De hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantén),
 Parietaria judaica, Taraxacum (diente de león)
 Árboles ornamentales y frutales: Olea sp (olivo), Fraxinus sp
 (fresno), Quercus (encina), Corylus avellana (avellano),
 Ulmus sp (olmo)
 Animales
 Epitelios de gato, perro, rata, plumas, caspa de caballo, fluidos
 biológicos (orina y saliva de gato y ratas)

12. DESENCADENANTES
Alérgenos
 Ácaros
 Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus
sp,
 Sytophilus granarium. El polvo es una mezcla de
 componentes inorgánicos y orgánicos de origen animal,
 vegetal y microrganismos
 Hongos aerógenos
 Alternaria sp, Aspergillus sp, Penicillium sp,
Cladosporium sp,
 Pullularia sp, Mucor sp, Fusarium sp, Botrylis sp,
 Stemphyllium sp, royas

13. DESENCADENANTES
 Infecciones víricas del tercio superior del aparato
respiratorio (rinovirus, virus sincitial respiratorio y
coronavirus) son los factores desencadenantes más
comunes de las exacerbaciones agudas y graves.
 Bloqueadores adrenérgicos beta.
 Ejercicio (niños de climas secos y fríos, 30 minutos).
 Aire frío.
 Hiperventilación.
 ↑ Dióxido de azufre, ozono y óxido de nitrógeno.
 Premenstruación, tirotoxicosis, hipotiroidismo.
 Estrés.
 *Reflujo gastroesofágico.

14. Etiología
Factores endógenos Factores ambientales
Predisposición genética Alergenos en espacios techados
Atopia Alergenos en espacios abiertos
Hipersensibilidad de las vías respiratorias Sensibilizantes ocupacionales
Género Tabaquismo pasivo
¿Etnia? Infecciones de las vías respiratorias
¿Obesidad?
Elementos desencadenantes
Alergenos
Infecciones por virus en la vía aérea alta
Ejercicio e hiperventilación
Aire frío
Dióxido de azufre
Fármacos (bloqueadores beta, AAS)
Estrés Diisocianato de tolueno
Irritantes (aerosoles y humos de pinturas) Anhídrido trimetílico

15. Etiología: Asma profesional

16. HISTOPATOLOGÍA

18. Fisiopatología

19. Fisiopatología

20. Fisiopatología
Células
inflamatorias:
C. Cebadas
Eosinófilos
LTH2
Basófilos
Neutrófilos
Plaquetas
Células
Estructurales:
C. Epiteliales
C. Sm de músculo
C. Endoteliales
Fibroblastos
Nervios
Mediadores:
Histamina
LT
PG
PAF
Cininas
Adenosina
Endotelinas
ON
Citocinas
Quimiocinas
F. crecimiento
Efectos:
Broncoespasmo
Exudado de
plasma
Secreción de
moco
Hiperreactividad
de vías
respiratorias
Cambios
estructurales

21. Fisiopatología

22.  Respuesta broncoconstrictora excesiva a múltiples
elementos inhalados incitantes que quizá no
tendrían efecto alguno en las vías normales.
 Estímulos directos: Histamina y metacolina 
Contraen músculo liso respiratorio.
 Estímulos indirectos: Alérgenos, ejercicio,
hiperventilación, niebla (+ C. cebadas), polvos
irritantes y dióxido de azufre (+ reflejos colinérgicos)
 liberan sustancias broncoconstrictoras a partir de
C. cebadas o activan reflejos nerviosos sensitivos.
Fisiopatología
HIPERREACTIVIDAD DE VÍAS RESPIRATORIAS

23. Fisiopatología
 La limitación del flujo aéreo depende de:
Constricción
Bronquial
Edema de la
pared
bronquial
Congestión
vascular
Obstrucción
de luz por
secreción

24. ESPIROMETRIA
↓ FEV1
↓
FEV1/FVC
↓ PEF
↑ Resistencia
de vías
respiratorias

25. Fisiopatología
 El cierre precoz de vías aéreas periféricas origina
hiperinsuflación pulmonar (atrapamiento de aire) y
aumento del volumen residual, en particular durante
las exacerbaciones agudas.
 En el asma más grave, la ventilación reducida y el
aumento de la irrigación pulmonar culminan en:
Desigualdad entre la ventilación y la irrigación e
hiperemia bronquial.
 La insuficiencia respiratoria es poco frecuente,
incluso en individuos con asma grave, y la PaCO2
arterial tiende a ser baja por la hiperventilación.

26. CUADRO CLÍNICO (Harrison)
Estertores
(sibilancias)
Tos
variables
Disnea

27. Sibilancias
Dificultad
respiratoria
Opresión
torácica
Tos
CUADRO CLÍNICO (GINA)

28.  Las manifestaciones empeoran durante la noche y es
típico que el individuo despierte en las primeras horas de
la mañana.
 El paciente puede señalar dificultad para llenar de aire
sus pulmones.
 En algunos sujetos aumenta la producción de moco, que
es espeso, pegajoso y difícil de expectorar.
 Frecuentemente se acompaña de hiperventilación y
empleo de los músculos accesorios de la respiración.
 A veces surgen algunos síntomas prodrómicos:
 Prurito debajo de la quijada.
 Molestias interescapulares.
 Miedo inexplicable (muerte inminente).
CUADRO CLÍNICO

29.  Estertores roncantes en todo el tórax durante la
inspiración y en gran medida durante la espiración,
acompañados en ocasiones de hiperinsuflación.
 Niños: tos predominantemente no productiva (asma
de la variedad tusígena).
 El asma controlada no suele acompañarse de
signos físicos anormales.
CUADRO CLÍNICO: Examen físico

30. DIAGNÓSTICO
 Se establece con base en los síntomas de
obstrucción respiratoria variable e intermitente, pero
suele ser confirmado por medio de estudios
objetivos.

32. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría FORZADA
 La espirometría forzada consiste en la realización de
una maniobra de espiración con el máximo esfuerzo
y rapidez, desde la posición torácica de inspiración
máxima (TLC) hasta RV.

33.  Se cuantifica el volumen total espirado o FVC, el
volumen espirado durante el primer segundo de la
maniobra (FEV1) y el cociente FEV1/FVC
(FEV1/FVC, %).
 También suele cuantificarse el flujo espirado entre el
25 y el 75% de la FVC (FEF 25-75%, L/seg).
 Permite distinguir entre las alteraciones de la
capacidad ventilatoria que cursan con disminución
del flujo espiratorio máximo, denominadas
alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo, y las
caracterizadas por la reducción del volumen
pulmonar, alteraciones ventilatorias de tipo no
obstructivo o restrictivo
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría FORZADA

34. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría FORZADA

35. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría FORZADA

37. Patrones de alteración de la espirometria
forzada

38. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría FORZADA
En la alteración ventilatoria de tipo
obstructivo el grado de disfunción se
establece en función de la magnitud
de la reducción del FEV1.
En la alteración ventilatoria de tipo no
obstructivo o restrictivo el problema
básico es la disminución de volumen
pulmonar (FVC).

40. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría
 FEV1 reducida.
 Acortamiento de la razón FEV1/FVC y el PEF.
 La reversibilidad se demuestra por un incremento
>12% y 200 ml en FEV1 15 minutos después de
inhalar un agonista 2 de acción breve o, en algunos
pacientes, por un lapso de dos a cuatro semanas de
prueba con glucocorticoides ingeridos (30 a 40 mg
de prednisona o prednisolona al día).
Limitación
del flujo de
aire
Reversibilida
d

41.  El cálculo de la PEF dos veces al día confirma en
ocasiones las variaciones diurnas de la obstrucción
aérea.
 Las curvas de flujo-volumen muestran disminución
tanto del flujo pico como del flujo espiratorio
máximos.
 Una mejoría en 60L/min (o >20% del PEF pre-
broncodilatador) luego de utiliizar un broncodilatador
inhalado, o una variación diurna en el PEF de más
de un 20% (lecturas con mejoria de > 10% dos
veces al día), son sugestuvos del diagnóstico de
asma.
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría

42.  Patrón de caídas matutinas

44. PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Pletismografía corporal
 Indica mayor resistencia de las vías respiratorias y a
veces incremento de la capacidad pulmonar total y
el volumen residual.
 La difusión de gases por lo regular es normal, pero
en algunos enfermos aumenta ligeramente la
transferencia de gases.

45. Sensibilidad de las vías respiratorias
 La AHR se mide normalmente por medio de un estímulo
con metacolina, manitol o histamina, calculando la
concentración estimulante que reduce 20% la FEV1
(PC20).
 Tal método rara vez es útil en la práctica clínica, pero se
puede utilizar en el diagnóstico diferencial de la tos
crónica y cuando hay duda en el diagnóstico de los
casos con pruebas de la función pulmonar normales.
 Algunas veces se realizan pruebas ergométricas o de
esfuerzo para demostrar la broncoconstricción después
de ejercicio si existe antecedente predominante de EIA.
 Rara vez es necesario recurrir al estímulo con alérgeno y
únicamente la hará un especialista, si se identifican
agentes ocupacionales específicos.

46. Análisis del esputo
 La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho
frecuente.
 Pueden encontrarse:
 Espirales de Curschmann.
 Cristales de Charcot-Leyden.
 Cuerpos de Creola.

47. Pruebas hematológicas
 En algunos pacientes se miden la IgE total en suero
y además IgE específicas contra alergenos
inhalados (pruebas de radioalergoabsorbencia
[radio-allergosorbent tests, RAST]).
 Evolución de los gases arteriales y del equilibrio
ácido-básico en la agudización del asma:

49. Métodos imagenológicos
 La radiografía de tórax suele ser normal, pero a
veces exhibe hiperinsuflación pulmonar en los
individuos con las variedades más graves.
 Durante las exacerbaciones se observan
manifestaciones de neumotórax.
 Las sombras pulmonares suelen denotar neumonía
o infiltrados eosinófilos en los pacientes con
aspergilosis broncopulmonar.
 La TC de alta resolución exhibe áreas de
bronquiectasia en las personas con asma grave y
puede haber engrosamiento de las paredes
bronquiales, pero estos cambios no son
patognomónicos del asma.

50. Cutirreacciones
 Los métodos de este tipo para identificar a los
alérgenos inhalados comunes arrojan resultados
positivos en el asma alérgica y negativos en el asma
intrínseca, pero no son útiles para el diagnóstico.

51. Retos diagnósticos
 Asma variante tos.
 Broncoconstricción inducida por ejercicio.
 Niños < 5 años.
 Adultos mayores: ASMA – EPOC.
 Asma ocupacional.

52. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 La obstrucción de las vías respiratorias altas por un
tumor o edema laríngeo puede parecer un cuadro grave
de asma, pero inicialmente se acompaña de un estridor
localizado en las grandes vías respiratorias.
 El diagnóstico es confirmado por una curva de flujo-
volumen en la que se observa flujo inspiratorio y
espiratorio reducidos, y por broncoscopia para demostrar
el sitio de la estenosis de las vías altas.
 Las sibilancias persistentes en una zona específica del
tórax pueden denotar la presencia de obstrucción
endobronquial con un cuerpo extraño.
 La insuficiencia ventricular izquierda simula en ocasiones
las sibilancias del asma, pero se acompaña además de
crepitaciones en las bases pulmonares.

53.  Las neumonías eosinófilas, la vasculitis generalizada
(síndrome de Churg-Strauss, y la poliarteritis nudosa) se
acompañan en ocasiones de sibilancias.
 La neumopatía obstructiva crónica (COPD) se distingue
fácilmente del asma porque sus síntomas son poco
variables, nunca ceden del todo y son mucho menos
reversibles (o nada) con los broncodilatadores.
 En promedio, 10% de los sujetos con COPD manifiesta
signos de asma, con eosinofilia en el esputo y reacción a
los corticoesteroides ingeridos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

54. Niveles de control de ASMA
• Posterior a cualquier exacerbación se debe revisar el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.
• Cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana se clasifique como NO
CONTROLADO.
• Si no se administra un broncodilatador, la realización de pruebas de función pulmonar en niños menores de 5 años no es

55.  ASTHMA CONTROL TEST
http://www.asthma.com/resources/asthma-control-
test.html
 Cuestionario de control de asma
http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm
 Cuestionario de abordaje para el tratamiento del
asma
http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/
asthmacontrolcheck/consumer/index.jsp?WT.srch=1
&WT.mc_id=S25BW

56. TRATAMIENTO: COMPONENTES
1
• Desarrollar adecuada relación
médico/paciente.
2
• Identificar y reducir la exposición a factores
de riesgo.
3
• Abordaje, tratamiento y monitoreo del asma.
4
• Manejo de exacerbaciones.

57. Estrategia para evitar factores de riesgo

58. Abordaje, tratamiento y monitoreo del asma
i
Abordaje del
control del asma
ii
Tratamiento para
lograr el Control
del asma
iii
Monitoreo para
mantener el
control del asma

59. TRATAMIENTO
• Alivio rápido de los
síntomas por
relajación del
músculo liso
respiratorio.
Broncodilatadores
(Tratamiento de
rescate)
• Inhiben los
mecanismos
inflamatorios
básicos.
Controladores

60. TRATAMIENTO
• Para tratar de manera
aguda: Sibilancias,
opresión torácica, tos.
Broncodilatadores
(Tratamiento de
rescate)
• Prevenir síntomas.
• Mejorar función
pulmonar.
• Prevenir
exacerbaciones.
Controladores

61. TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE LA TERAPIA CONTRA EL ASMA
Síntomas crónicos mínimos (idealmente un cuadro asintomático)
que incluyan el periodo nocturno
Exacerbaciones mínimas (poco frecuentes)
No hacer visitas a salas de urgencias
Uso mínimo (circunstancias óptimas, nulo) de agonistas 2 según
sea necesario
Ninguna limitación de actividades, incluido el ejercicio
Variación circadiana de PEF <20%
PEF (casi) normal
Efectos adversos mínimos (por medicamentos)

62. Recién
diagnosticad
o
Muy
sintomático
Difíciles de
tratar

65. Medicamentos controladores
Inhaladores
presurizados de
dosis fija (MDI),
inhaladores de
dosis fija
activados por
respiración,
inhaladores de
polvo seco,
nebulizadores.

66. Medicamentos controladores

67. Medicamentos controladores

68. TRATAMIENTO
 Teofilina:

70. Monitoreo para mantener el control
 Cada 1 a 3 meses.
 Luego de una exacerbación después de 15 días o 1
mes.

72. Manejo de las exacerbaciones
 Episodios de un aumento progresivo de falta de aire,
tos, sibilancias, y opresión torácica, o una
combinación de estos síntomas.

74. Medicamentos combinados

75. Medicamentos aliviadores

76. Medicamentos aliviadores

77. Plan de acción para
control del asma

78. TRATAMIENTO ASMA (HARRISON)