Resüsitasyonun sonlandırılması ve ölüm kararı

1. RESÜSİTASYONUN
SONLANDIRILMASI VE
ÖLÜM KARARI
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
I.ULUSAL PARAMEDİK KONGRESİ 12 – 14 Ekim 2012 ANTALYA
Doç. Dr. Şule AKIN

4. -KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON
(KPR)
Ani ve beklenmedik bir şekilde
solunumu ve/veya dolaşımı
durmuş canlıya yapılan acil
müdahale
Amaç;
Sağkalımı en üst düzeye
çıkarmak ve morbiditeyi
en aza indirmek

5. Hippokrates

6.  Tanık olunan arrest
 Hemen KPR
 Profesyonel yardımın hızlı gelmesi

 Rekürren veya refrakter VF/VT(Nabızsız)
 İntoksikasyonlar
 Başlangıçta hipotermik hasta
KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON
(KPR)
BAŞARILI
RESÜSİTASYON
ŞANSININ ARTTIĞI
DURUMLAR
RESÜSİTASYONUN
UZATILMASI
GEREKEN
DURUMLAR

7. KPR’DE ETİK PRENSİPLER
 Yararlı olmak
 Zarar vermemek
 Adaletli davranmak
 Otonomi

8. KPR’DE ETİK PRENSİPLER
 Yararlı olmak
 Zarar vermemek
 Adaletli davranmak
 Otonomi
KPR’nin başlatılması ve
sonlandırılması
KPR’nin yararlı olmayacaklara
ve istenmemesine rağmen
uygulanmaması
Uygun kaynakların varlığında
toplumdaki yarar görebilecek
tüm bireylere uygulanması
Hastaların bilgilendirilmiş
kararlarını alabilmeleri

9. -26 Mart 2009 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 27181
TEBLİĞ
Sağlık Bakanlığı’ndan:
AMBULANS VE ACİL BAKIM TEKNİKERLERİ İLE ACİL TIP
TEKNİSYENLERİNİN ÇALIŞMA USUL VE
ESASLARINA DAİR TEBLİĞ

10. -
1) İntravenöz girişim yapmak
2) Hastaneye ulaşıncaya kadar, kabul edilen acil ilaçları ve
sıvıları kullanmak
3) Oksijen uygulaması yapmak
4) Endotrakeal entübasyon uygulaması yapmak
5) Kardiyo-pulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon yapmak
6) Travma stabilizasyonu yaparak hastanın nakle hazır hale
gelmesini sağlamak
7) Uygun taşıma tekniklerini bilmek ve uygulamak
8) Monitörizasyon ve defibrilasyon uygulamak
9) Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak
10) Yara kapatma ve basit kanama kontrolü yapmak
11) Acil doğum durumunda doğum eylemine yardımcı olmak
Ambulans ve Acil Bakım Teknikerlerinin (AABT)
Yetkileri

11. -
EK-2
HASTANE ÖNCESİ
ACİL TIBBİ YARDIM VE BAKIM
AKIŞ ŞEMALARI
YETİŞKİN UYGULAMA
KILAVUZU

12. *1 Soluk/5-6 saniyede
*2 dakika aralıkla nabız
kontrolü
10 saniye süreyle nabız kontrolü
Nabız yok
Nabız var
Şahit olunmuş arrest
ise;
Zaman kaybetmeden
defibrilatörü bağla
(AABT yoksa OED)
Şahit olunmuş arrest
değil ise; 30 kalp
basısı/2 solunum
(BVM ile)5 döngü
uygula
VF/Nabızsız VT
Akış Şeması
Asistoli/NEA
Akış Şeması
Entübasyon yaptıktan sonra KPR;
100 kalp basısı/dak ve 8-10
soluk/dak olarak kesintisiz sürdür
IV veya IO yol aç
Bilinç Kaybı
Solunum yok
PBV başla
Monitorize et
Ritmi değerlendir
Şok uygulanamaz
(NEA/Asistoli)
Şok uygulanabilir
(VF/Nabızsız VT)
İleri Havayolu Yöntemlerini
kullanarak havayolu sağla
(Entübasyon algoritması)
*Sağlanamıyorsa BVM ile devam et
Sağlık kuruluşuna veya
doktora ulaşana kadar
resüsitasyona devam et
Havayolu Aç, Solunumu kontrol et
(Bak-Dinle-Hisset)
Kalp Durması
İleri Yaşam Desteği
(Yetişkin)
A
A
B
T
A
T
T

13. *1 Soluk/5-6 saniyede
*2 dakika aralıkla nabız
kontrolü
10 saniye süreyle nabız kontrolü
Nabız yok
Nabız var
Şahit olunmuş arrest
ise;
Zaman kaybetmeden
defibrilatörü bağla
(AABT yoksa OED)
Şahit olunmuş arrest
değil ise; 30 kalp
basısı/2 solunum
(BVM ile)5 döngü
uygula
VF/Nabızsız VT
Akış Şeması
Asistoli/NEA
Akış Şeması
Entübasyon yaptıktan sonra KPR;
100 kalp basısı/dak ve 8-10
soluk/dak olarak kesintisiz sürdür
IV veya IO yol aç
Bilinç Kaybı
Solunum yok
PBV başla
Monitorize et
Ritmi değerlendir
Şok uygulanamaz
(NEA/Asistoli)
Şok uygulanabilir
(VF/Nabızsız VT)
İleri Havayolu Yöntemlerini
kullanarak havayolu sağla
(Entübasyon algoritması)
*Sağlanamıyorsa BVM ile devam et
Sağlık kuruluşuna veya
doktora ulaşana kadar
resüsitasyona devam et
Havayolu Aç, Solunumu kontrol et
(Bak-Dinle-Hisset)
Kalp Durması
İleri Yaşam Desteği
(Yetişkin)
A
A
B
T
A
T
T

14. K P R

16. KARDİYAK ARREST HASTALARINDA
HESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)
Kardiyak
arrest
SDGD
25%
SDGD
Yok
75%
İyileşme
7%
PRS
18%
Yaşayan
3%
Ölen
15%
SDGD: Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
PRS: Postresüsitasyon Sendromu

17. KARDİYAK ARREST HASTALARINDA
HESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)
Kardiyak
arrest
SDGD
25%
SDGD
Yok
75%
İyileşme
7%
PRS
18%
Yaşayan
3%
Ölen
15%
SDGD: Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
PRS: Postresüsitasyon Sendromu

18. SEKELLİ
YAŞAM
SAĞLIKLI
YAŞAM
ÖLÜM
KPR

19.  Ölü olan yerde neden yavaş konuşuruz?
 Hepimiz ölüm karşısında kendimizi suçlu hissederiz de ondan…
KEMAL TAHİR

21. The perspective of paramedics about on-scene termination of
resuscitation efforts for pediatric patients
Hall WL 2nd, Myers JH, Pepe PE, Larkin GL, Sirbaugh PE, Persse DE
Resuscitation 2004; 60 :175-87
Paramedic knowledge, attitudes, and training in end-of-life
care
Stone SC, Abbott J, McClung CD, Colwell CB, Eckstein M, Lowenstein ST.
Prehosp Disastert Med. 2009 ;24:529-34.
Withholding resuscitation: a new approach to prehospital
end-of-life decisions
Feder S, Matheny RL, Loveless RS Jr, Rea TD
Ann Intern Med 2006 ;144:634-40.

22. RESÜSİTASYONUN
SONLANDIRILMASI VE
ÖLÜM KARARI

23. HANGİ DURUMLARDA RESÜSİTASYONA
BAŞLANMAZ?
RESÜSİTASYONA NE ZAMAN
SON VERİLİR? Resuscitation 2008:79; 387-90

24. KPR’YE BAŞLAMAMA

25. KPR’YE BAŞLAMAMA
“DNR” veya “DNAR” planı
olmayan tüm hastalar
resüsite edilir
HEKİM, HEMŞİRE VE ACİL SERVİS
ÇALIŞANLARI TIBBİ ENDİKASYON VARSA
VE “DNR/DNAR” PLANI YOKSA TEMEL VE
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMAK
ZORUNDADIRLAR

26. 1.
• KPR’nin Tıbbi Yarar Sağlamayacağı Durumlar
(Tıbbi Yararsızlık: Boşuna Uygulama)
2.
• Karar verme yetisi olan (veya onun adına
karar verici olarak gösterilen kişi) tarafından
KPR istenilmeyen olgular
Kaliteli ve uzun süreli yaşam sağlama
açısından yararsız olacak olgular?
 Fizyolojik olarak hiçbir yararı olamayacak tedaviler
 Fizyolojik olarak yararlı olma olasılığı çok  tedaviler
 Yararlı olabilecek ancak çok pahalı tedaviler
 Sonuçları belirsiz ya da tartışmalı tedaviler
KPR’YE BAŞLAMAMA

27. 1.
• KPR’nin Tıbbi Yarar Sağlamayacağı Durumlar
(Tıbbi Yararsızlık: Boşuna Uygulama)
2.
• Karar verme yetisi olan (veya onun adına
karar verici olarak gösterilen kişi) tarafından
KPR istenilmeyen olgular
KPR’YE BAŞLAMAMA

28. Response of paramedics to terminally ill patients with
cardiac arrest: an ethical dilemma
Veena Guru, BSc, P. Richard Verbeek, MD, Laurie J. Morrison, MD
Canadian Medical Association Journal 1999:161; 1251-54
 1534 kardiyak arrest hastası
 144 (%9.4) terminal hastalık
 90 (%62,5) hastada “DNR”talebi
 Paramediklerin“DNR” isteği olan ve olmayanlarda
resüsitasyonu başlatmaları arasında fark yok
(%73, %83, p<0.17)
 DNR isteği varsa tedaviyi erken sonlandırıyorlar
(%22, %68, p<0.001))

29. Hasta ile ilgilenen KIDEMLİ DOKTOR
KPR’YE BAŞLAMAMA
KARARI KİM VERMELİ?

30. HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA
KPR’YE BAŞLAMAMA
1. Geri dönüşümsüz ölüm bulgularının varlığı
Ölüm soğuması (Algor mortis)
Ölüm katılığı (Rigor mortis)
Ölüm morluğu (Livor mortis)
Çürüme
Fetal maserasyon
Dekapitasyon
2. En üst düzeyde tedaviye rağmen vital bulgular kötüleştiğinden dolayı
hiçbir fizyolojik yararın beklenmediği durumlar
İlerleyen septik/kardiyojenik şok
Metastatik kanser
30-45 dakikada vücut sıcak, yumuşak,
kornea parlak ve nemlidir, ölü
morlukları boyunda belirir
Adli Tıp 1. Basım. Ankara,1995: 25
1° C soğuma/saat
2- 4 saat sonra, 10-12. saatte maks.
3-5 saat sonra, 10-15. saatte maks.
36-48 saatte başlar, 5 yılda tamamlanır
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6

31. HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA
KPR’YE BAŞLAMAMA
3. Künt travma, göçük altında kalma sonrası 10 dk. içinde Revize Travma
Skoru düşük (örneğin<4) olgular
Vital bulguların olmadığı ve beyin dokusunun dışarıda bulunduğu penetran kafa
yaralanmaları
Şiddetli kardiyak yaralanma
Şiddetli ezici yaralanmalar
4. Vital bulguların olmadığı çoklu ekstremite amputasyonlu olgular
Hemikorporektomi
Dekompozisyon
6. İleri derecede (kül olma derecesinde) yanıklar
5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma
öyküsü
7. İki saatten fazla süredir su içinde kalma öyküsü
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6

32. HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA
KPR’YE BAŞLAMAMA
- Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee
(JRCALC) Önerileri -
5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma
öyküsü
Grup A (Tamamen Ölümle İlişkili Olan Durumlar)
 Dekapitasyon
 Masif kraniyal ve serebral dağılma
 Hemikorporektomi (veya benzer masif yaralanma)
 Dekompozisyon
 Kül olma derecesinde yanma
 Ölüm katılığı
 Fetal maserasyon
Emerg Med J 2002; 19:345-7

33. 5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma
öyküsü
Grup B ( EKG’de asistolinin kanıtlanması gereken durumlar)
 18 yaş üzeri ve 3 saatten fazla hipotermisi olan/olmayan
suda boğulma durumları (Submersiyon)
 Normotermik bir hastada 20 dakikadan uzun süren
resüsitasyona rağmen devam eden asistoli
 Kollapstan sonra en az 15 dakika KPR uygulanmamış ve
ambulans ekibi geldiğinde nabız veya solunum eforu olmayan
hastalar
HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA
KPR’YE BAŞLAMAMA
- Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee
(JRCALC) Önerileri -
Emerg Med J 2002; 19:345-7
En azından 1 dakikalık süre ile EKG kaydının alınması ve QRS
ve P dalgalarının olmadığı asistolinin izlenmesi önemli
Son 24 saat içinde sedatif, hipnotik, anksiyolitik, opioid veya
anestetik ilaç öyküsü olmamalı
Emerg Med J 2002; 19:345-7

34. 5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma
öyküsü
Grup C (Tamamen Ölümle İlişkili Olan Durumlar)
 Hekimin hastanın resüsite edilmeyeceğini bildiren açık olarak
yazılmış ve imzalanmış talimatının olduğu terminal hastalıklı
olgular
HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA
KPR’YE BAŞLAMAMA
- Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee
(JRCALC) Önerileri -
Emerg Med J 2002; 19:345-7

35. Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC) Kılavuzu -1996
Nabızsız/Apneik
Mortal yaralanma
Kül derecesinde
yanma/ Kokuşma
Ölüm katılığı vs.
DNR order’ı olan
terminal hastalık
EKG, defibrilatörü bağlayıp
analiz ediniz
Asistoli
Son 15 dakikada
KPR yapılmış mı?
Erişkin boğulma
> 3 saat
Boğulma kanıtı?
Hipotermi?
İlaçlar?
<18 yaş çocuk
KPR 1 dk
Nabız?
Solunum?
Yeniden analiz ediniz X2
Şok öneriliyor mu?
Şok uygulanabilir
ritim ise
defibrile ediniz
Resüsite ediniz
Asistoli
>15 dk devam eden asistoli?
Normotermik?
İlaç ?
Erişkin?
Şok uygulanabilir
ritim ise
defibrile ediniz
Resüsite ediniz
Resüsite
etmeyiniz
Evet
Hayır
Evet
Evet
Evet Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Hayır
Hayır Hayır
Hayır
Hayır
Hayır

36. UYGUNSUZ KPR’NİN SONUÇLARI
 Acil servis kaynaklarının uygunsuz kullanımı
 Hastane yatak sayısı ve ekipmanının azaltılması
 Diğer hastaların bakımının geri kalması
 Acil serviste bekleme zamanının artması
 Maliyetin artması
 Acil transport riskleri
- Son 10 yılda ABD’de transporta bağlı ölüm sayısı 405
(sürücü, yaya, acil servis personeli)
 Mesleki risklerde artma

37. KPR’Yİ SONLANDIRMA

38. “Doktor bey azminize hayranım ama artık
yüzleşseniz iyi olur. Hastanızı kaybettiniz.”
KPR’DE SORUMLULUKLARIMIZ

39. HASTANE-DIŞI TYD
RESÜSİTASYON GİRİŞİMİNİ
SONLANDIRMA ZAMANI
Yardım için donanımlı ekip gelinceye
kadar!
Hasta yaşam belirtileri gösterinceye
kadar!
Siz yorgunluktan tükeninceye
kadar!

40. - KPR’NİN SONLANDIRILMASINDA
ETKİLİ FAKTÖRLER
Ulaşım Acil servise ulaşmak çok zor /imkansız
Arrest-TYD arasındaki zaman Arrestin başlangıcı ile TYD arasında>5 dk
TYD-İYD arasındaki zaman >30 dk
Kardiyak ölümün kanıtlanması Arrestten>30 dk, ilaç ve defibrilatör (-)
Kardiyak arrest ritmi VF/Nabızsız VT’de prognoz iyi
Tedaviye yanıtsız asistoli > 20 dk
Potansiyel prognoz /altta yatan hastalık Metastatik kanserler…
Yaş > 70-80 yaş/Pediyatrik hasta
Vücut Isısı Hipotermi avantajdır
Kardiyak arrest öncesi ilaç alımı Antidepresan…
Düzeltilebilir tetikleyici faktörler Kardiyak tamponat, kanama, tansiyon px

41. KPR’YE DEVAM ETMEME KRİTERLERİ
İlk yaşam desteğinin 25- 30 dakikası boyunca spontan
dolaşıma dönüşün olmaması
Resüsitasyon boyunca devam eden veya kontrol edilemeyen
VF veya VT oluşmaması
Hastanın SSS iyileşmesini maskeleyebilecek toksik bir
maddeye maruz kalmaması
Kalp durmasından önce hipoterminin olmaması

42. KPR’Yİ SONLANDIRMA ZAMANI
Kardiyopulmoner Arrestlerde
Arrest-TYD arasında geçen zaman > 5 dakika
TYD-İYD (defibrilasyon ve/veya ilaç tedavisi) arasında geçen
zaman >30 dakika
İYD sırasında non-VF/VT (Nabızsız) ritmi ile başlayan
kardiyak arrest ritminin >20 dakika düzelmemesi
Resüsitasyonu yöneten kişi sürekli
olarak hastayı değerlendirmeli ve hastanın
devam edecek resüsitasyon uygulamalarına cevap
vermeyeceğini düşündüğü an
resüsitasyonu sonlandırmalıdır

43. VF - VT (Nabızsız)
KPR’YE DEVAM ETMEME KRİTERLERİ
KPR’YE DEVAM

44. ÖLÜMÜN ERKEN TANISI
Fonksiyonel
Belirtiler
Kalp ve Dolaşım
Sisteminin
Muayenesi
Solunum
Sisteminin
Muayenesi
Santral Sinir
Sisteminin
Muayenesi
Kasların
Gevşemesi

45. KPR’Yİ SONLANDIRMA
-Organ donörü-
 Hastane dışı resüsitasyonlarda atmayan kalpten alınan
donörlerde 5 yıllık greft yaşam süresi: 85.5%

46. SAĞLIK ÇALIŞANLARI KENDİLERİ İÇİN
NE DÜŞÜNÜYOR?
Out-of-hospital resuscitation preferences of emergency health
care workers
Hauswald M, Tanberg D.
Am J Emerg Med 1993;11:221-4
 Acil hekimleri, hemşireler, tıbbi teknisyenler (105 olgu, VF)
 Meslek grupları arasında fark yok
 Yaşlılar kısa süreli resüsitasyon istiyor
 n=10 KPR başlatılmasını istemiyor
 %65 ikinci adrenalin dozundan önce durdurulmasını istiyor
 Sadece 3 katılımcı tam KPR istiyor
 %82 ölümü ağır nörolojik defisite tercih ediyor

47. SONUÇLAR

48. SONUÇLARSONUÇLAR
Kuralına uygun olarak yapılmış iyi bir KPR kadar doğru
zamanda ölüm kararı verebilmek te bir sanattır
Hem KPR hem de resüsitasyonun sonlandırılmasında
etik ve yasal kurallara uygun davranmak gerekmektedir
Resüsitasyona başlamama ve sonlandırma kararı belirli
kurallara bağlı olmalı ve ileri direktiflerle yönetilmelidir
Ülkemizde resüsitasyonu sonlandırma ile ilgili kararlarda
«DNR/DNAR» kurallarının geçerli olmadığı bilinmelidir
Her insan doğru ve iyi yönetilmiş Kardiyopulmoner
Resüsitasyon yapılması hakkına sahiptir

49. Ölüm ardıma düşüp de yorulma
Var git ölüm bir zaman da gene gel
Akıbet alırsın komazsın beni
Var git ölüm bir zaman da gene gel
Şöyle bir vakitler yiyip içerken
Yiyip içip yaylalarda gezerken
Gene mi geldin ben senden kaçarken
Var git ölüm bir zaman da gene gel
Çıkıp boz kurtlayın ulaşamadım
Yalan dünya sana çıkışamadım
Eşimle dostumla buluşamadım
Var git ölüm bir zaman da gene gel
Karac'oğlan der ki derdim pek beter
Bahçede bülbüller şakıyıp öter
Anayı atayı dün aldın yeter
Var git ölüm bir zaman da gene gel
Karac'oğlan der ki derdim pek beter
Bahçede bülbüller şakıyıp öter
Anayı atayı dün aldın yeter
Var git ÖLÜM bir zaman da gene gel