Revue isd n° 29
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Journal trimesriel d'information du syndicat tunisien des médecins dentistes de libre pratique

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Revue isd n° 29 Document Transcript

  • 1. UNE MUTATION OU UN TOURNANT ? 2S O M M A I R E Dr Nejib MHIRSI UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER 3 Dr Chakib AYED LE CERTIFICAT MÉDICAL 4 Dr Chakib AYED ACTIVITES DES SECTIONS 6 ECHOS DU SEMINAIRE SUR LA DEMOGRAPHIE 7 PROFESSIONNELLE (Avril 2007) Chirurgien Dentiste de France CDF SOIXANTIÈME ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉ Résolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour 8 la promotion de la prévention intégrée des affections » Onzième séance plénière, 23 mai 2007 CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE 10 Dr Adouani A. ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSE 13 Dr Yacoub Afif et Coll. ANNONCE 17 24 L’ISD est édité sous la responsabilité rJ∑°UI≤ rßU° WI©U≤ WKπL∞« Ác≥ Ê≈ du Syndicat Tunisien des Médecins ÕdD∞Ë rJ¢UL≥UºL∞ W•u∑H± UN¢U∫HÅË Dentistes de Libre Pratique. w≠ rJM± WL≥Uº± ,rØbI≤Ë …¡UM∂∞« rJz«¸¬ Medina Palace 55, Avenue de Paris .U≥«u∑∫± ¡«d£≈Ë UN∑¥U´¸ B.A 3ème étage Appt. 11 - 1000 Tunis : d¥d∫∑∞« …dß√ s´ Tél. / Fax : 71 347 104 œUA• ‹U•d≠ .œ - nOHØ p∞U± .œ Notre couverture : participation de notre Syndicat aux différentes manifestations a travers les 3 cantinents. Y
  • 2. EDITO out observateur attentif à ce qui se passe actuellement Sans entrer dans un conflit d’ordre sémantique auquel leT dans le secteur de la médecine dentaire, ne peut s’em- pêcher de reconnaître objectivement ou de pressentir-qu’on est à la limite d’une époque ‘ qui bientôt sera qualifiée titre de cet article laisse penser, on peut dire que tous les confrères seront amenés à un moment ou un autre à faire ce travail qui est celui symbolisé par le mythe du phœnix, etd’époque révolue. dans l’ultime résultat est de se réinventer, se régénérer et renaître de ses …cendres ? En effet, presque tous les paramètres qui régissent notreactivité en tant que médecin dentiste ont évolué ou sont Devant un tel chantier, il ne fait aucun doute que notre syn-entrain de le faire sous nos yeux, dont voici quelques exem- dicat aura un rôle majeur de soutien et de déblaiement deples bien des passages difficiles parce qu’empierrés, mais pour• Démarrage imminent de la prise en charge des soins cela notre syndicat saura relever le défi. dentaires par la CNAM, avec l’avènement du contrôle médi- Les confrères sont invités à se réunir au sein de leurs sec- cale et tout ce que cela peut entrainer (i.e. qualité de soins, tions régionales pour débattre de leurs problèmes, proposer responsabilité civile, archivage…etc.) leurs solutions et qui sait, quelques idées géniales seront• Démographie professionnelle galopante, trouvées au profit de tous, c’est cela le véritable sens du tra-• Coûts d’installation et d’exercice qui augmentent à un vail d’un syndiqué et l’ultime expression d’un civisme salva- rythme soutenu, teur.• Techniques de soins et connaissance médicale en évolution continue d’où l’exigence de formation continue et donc frais Dr. N. M’HIRSI académiques à assumer,• Patientèle de plus en plus exigeante et difficile à satisfaire, car souvent soumise à une publicité largement manipula- trice, mais aussi l’irruption de l’esthétique parmi les critères pris en compte. Bref, comme partout ailleurs, un tel changement ne pourraise passer sans que les intervenants, ou les bénéficiants nesoient soumis à la fois à une obligation d’évolution maisaussi à un devoir d’adaptation, c’est une véritable mutation eten profondeur qui s’annonce et qui aura bien des conséquen-ces et pas mal de surprises pour plus d’un. Or, qui dit adaptation ou plus encore mutation, soulève uneépineuse question de choix à faire, de solutions -pas tou-jours simple d’ailleurs- à adopter et pour couronner le tout,des décisions parfois douloureuses qu’il faudra prendre. Arrivé à ce constat, on peut déjà saisir quelques raisons –sans doute pas les seules bien sure- qui sont à la base decertaines oppositions à la CNAM.2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 3. C O M M E N TA I R E UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER (La pléthore de praticiens est néfaste pour tout le monde) D’abord des chiffres parlants. Après 50 ans d’existence, notre profession comptait près de 1200 confrères (1999). Au coursdes six dernières années (2000-2006) leur nombre a plus que doublé (2500). Dans six ans seulement (2013) et au rythmeactuel des promotions de la faculté de Monastir et de celles issues des universités étrangères, ils en sortiront près de 400 par an,nous serons ainsi environ 5000 médecins dentistes. Sans catastrophisme aucun, comment ne pas être réellement inquiet de ce « tsunami démographique » qui se profile à l’hori-zon et douter encore de l’incidence désastreuse pour la santé publique, tant par la qualité des soins que pour le coût global deceux-ci, d’un nombre excessif de professionnels avec pour corollaire une multitude de prescriptions, d’actes, d’arrêts de travail, etc.… Loin de tout propos corporatiste, il est de fait que l’excès de praticiens associé à une stagnation voir une régression de lademande en soins, liée elle–même aux conditions socio économiques, accentue irrémédiablement une dévalorisation continuede notre revenu, plus difficilement ressentie encore par les plus jeunes d’entre nous et ceux nouvellement installés. Car il faut bien le savoir, la paupérisation est, pour notre profession libérale, ce qu’est le chômage pour le salariat. La possibi-lité pour les uns de refuser une calamité ou de s’en protéger, ne peut pas être contestée à d’autres de s’en prémunir. Au sortir des bancs de faculté, les jeunes générations se rendent compte très vite, une fois installées, qu’il leur faudra hélas secontenter, toute leur carrière durant, de revenus équivalents à ceux d’un cadre moyen. Un grand nombre bataille laborieusement pendant plusieurs années en vivant sur le capital prêté par les parents sans pouvoirle rembourser, ou sur le salaire complémentaire du conjoint. Quelques uns aussi ne pouvant tenir longtemps finissent par «dévisser» leur plaque pour s’installer ailleurs ou carrément pas-ser la main à un autre candidat mieux nanti financièrement. Pour d’autres enfin, le rêve se termine en cauchemar ; la mise en vente du cabinet, du matériel, afin de rembourser les créan-ciers. Suit alors l’incertitude, l’inactivité ou le parcours du combattant à la recherche éperdue d’un improbable poste dans le sec-teur public ou comme visiteur médical. Quelle amère désillusion après tant d’années d’études et de sacrifies ! . Et pour nous responsables, doit-on laisser encore «créer» à l’infini des cabinets dentaires au risque « d’abandonner » nos confrè-res débutants dans l’engrenage du crédit et de l’endettement ? Mais la pléthore également, n’a pas que des conséquences matérielles. La présence de cabinets dentaires à chaque coin derue, signifie aussi, hélas, la disparition de l’esprit confraternel et une certaine décrépitude de l’éthique médicale. Alors pourquoi former autant de médecins dentistes si n’existe pas un réel besoin de leurs services ? Comment expliquer quede notre seule faculté de Monastir, il sort chaque année près de 250 diplômés alors que, pour ne prendre qu’un exemple, les 16facultés d’odontologie en France réunies n’en forment que 900/ an. Rapporté au nombre d’habitants et au niveau de vie, le nombre de diplômés dans notre pays devrait se situer selon les expertsinternationaux à 40/ an; cest-à-dire 10 fois moins que celui d’aujourd’hui !? En noyant ainsi notre métier de professionnels, voudrait-on son asphyxie et réaliser ce retour nostalgique aux arracheurs dedents des souks d’autan ?! Les choses étant ce qu’elles sont, il y a fort à craindre qu’avec ce flux exponentiel de praticiens le «tact et mesure» ne suffisentplus. Aux situations extrêmes; des remèdes urgents. Il faudrait dès maintenant envisager un certain nombre de mesures. 1) Tout d’abord et surtout diminuer le nombre d’étudiants pour équilibrer la demande réelle en professionnels avec les besoins en matière de santé bucco-dentaire. 2) Mettre en place aussi un nécessaire «numerus clausus» pour les diplômés des facultés étrangères. 3) Imaginer un nombre limité à l’installation. • La limitation dans le temps pourrait être celle qui consisterait à attendre que la moyenne démographique des gouvernorats concernés rejoigne la moyenne démographique nationale. • La limitation géographique pourrait comprendre les 6 gouvernorats où le nombre de praticiens est les plus élevé. 4) Faciliter le départ en retraite de nos confrères après 65 ans et les aider à céder leurs cabinets dans les meilleures conditions. 5) Améliorer les conditions matérielles d’insertion de nos jeunes confères grâce d’une part aux prêts à taux pré- férentiels des banques ayant conclu des conventions avec notre structure (UIB, UBCI, …), et d’autres part à des études démographiques ciblées leur évitant des aventures dramatiques dans des zones saturées. 6) Il faudrait également sensibiliser tous les intervenants et œuvrer pour que notre démarche, auprès des minis- tères concernés et partenaires sociaux soit appuyée par des documents démographiques inattaquables pro- jetés sur les quinze ans à venir. Comme vous voyez, le chemin est long, mais c’est seulement à ce prix que pourra s’annoncer une vérita-ble maîtrise de notre démographie professionnelle, salutaire pour notre exercice et la santé de nos conci-toyens. Dr Chekib Ayed ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 3
  • 4. DEONTOLOGIE L E C E RT I F I C AT M É D I C A LMême moins sollicités que les médecins, nous sommes générale lorsqu’il existe des raisons valables qu’ellesnéanmoins de plus en plus amenés à établir des certificats soient d’ordre économique déontologique ou moral.médicaux. C’est un aspect de notre exercice auquel on n’est • il faut savoir aussi qu’un certificat médical ne peut êtrepas toujours familiers ni parfois conscients de ses consé- remis qu’à la personne concernée ou celle habilitée à lequences multiples. C’est pourquoi il nous a paru ici capital de recevoir en vertu d’une disposition légale ou réglemen-faire le point. taire: par exemple, aux parents d’un mineur ou d’un majeur à protéger.1/ Qu’est ce qu’un certificat médical ? • toutefois, il est important de souligner qu’en matière de coups et blessures volontaires (violences, voies de faits)• Il pourrait être défini comme « l’attestation écrite d’un état l’ITT supérieure à 20 jours implique l’arrêt immédiat du physique ou mental, d’un fait, d’une nécessité ou d’une suspect. aptitude constatées au cours de l’examen clinique du pra- ticien ou déduit de ses constatations ».• le médecin dentiste détient cette compétence par le code 3/ Qu’en est-il du secret professionnel ? de déontologie. • Celui-ci fait partie des obligations édictées par un grandArt. 21 : le ministère du médecin dentiste comporte l’établis- nombre de textes : le code de déontologie (Art 4), le codesement, conformément aux constations qu’il est en mesure du travail, le code civil, le code pénal.de faire dans l’exercice de son art, de certificats, attestations • Il faudrait également considérer que l’établissement d’unou documents, dont la production est prescrite par la loi ou le certificat médical constitue une perte de contrôle de larèglement. part du secret que le document comporte ; il faut donc être très vigilant.• L’importance du certificat médicale est triple : • Au passage, il convient de noter deux choses : – pratique : permet au patient de bénéficier de compen- – Un médecin dentiste n’a pas à fournir un certificat à la sations ou avantages sociaux, de justifier une incapa- police, sauf s’il est requis dans les cas prévus par la cité totale temporaire d’activité (ITT) ou d’éclairer la loi. justice pour un acte d’agression et obtenir une répara- – Le secret n’est pas aboli par la mort du patient. tion morale ou pécuniaire. – éthique : le certificat de complaisance constitue un 4/ comment rédiger un certificat ? des facteurs essentiels responsables du déclin du prestige médical. • Les règles de forme : le certificat médical doit être – disciplinaire, civile et pénale. précis, complet, mesuré et loyal. Il doit mentionner :2/ Faut – il toujours délivrer un certificat médical ? – Le nom, le prénom, le titre et la qualité du médecin dentiste signataire.• On doit l’établir lorsqu’il s’agit de certificat dont la produc- – Le nom, le prénom, l’identification du patient ou de tion est prescrite par les textes législatifs et réglementaires la victime objet de l’examen. (Art 21 du code de déontologie). A titre d’exemple si le • Les règles de rédaction : le certificat doit comporter 3 certificat médical répond à une réquisition par l’autorité ; parties la réquisition constitue une injonction à laquelle aucun – Une partie subjective : où est reportée les allégations praticien ne peut se dérober sauf circonstances exception- et doléance du patient notamment en ce qui nelles. concerne son identité d’où la formule « le patient dit• on peut l’établir lorsque le patient a besoin d’un certificat se nommer… » mais aussi les circonstances d’où la pour appuyer une demande justifiée auprès d’un orga- mention « déclare avoir été victime… », …etc. nisme. – Une partie objective : où l’on retrouve la description• on ne doit pas l’établir dans les cas ou la demande faite détaillé des lésions (Nature, dimension, siège…) et apparaît comme douteuse ou abusive, et d’une manière celles des soins pratiqués en urgence. Il peut y avoir4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 5. DEONTOLOGIE une évaluation des conséquences sociales et médico- dinars ou l’une de ces deux peines seulement sans légales comme l’arrêt de travail, l’ITT (interruption préjudice de l’application, le cas échéant, des peines temporaire de travail) ou l’IPP (incapacité profes- plus fortes prévues par le présent code et les textes sionnelle provisoire) prévisible. législatifs spéciaux quiconque » : – Une partie finale : relative à la délivrance en indi- • Aura établi sciemment une attestation ou un quant la date, le lieu où le document a été établi certificat faisant état de faits matériellement «certificat établi à… Le…» et à qui revient le certificat inexistants. - A l’autorité requérante • Aura falsifié ou modifié d’une façon quelconque - Ou au patient « à la demande du patient ou des une attestation ou un certificat originairement parent de l’intéressé et remis en mains propres ce sincère. jour… » • Aura fait sciemment usage d’une attestation ou – Toute infraction relative à l’établissement du certificat d’un certificat inexact ou falsifié. médicale engage la responsabilité du médecin – Art 200 : « dans tous les cas prévus à la présente dentiste. section, sauf à l’article 195 alinéa 1, le juge peut faire application de tout ou une partie des peines5/ Quelles responsabilités découlent du certificat médical? accessoires édictées par l’article 5 » – Art 5 : Peines accessoires.• Responsabilité civile : le médecin dentiste peut être tenu • L’interdiction d’exercer les droit et privilèges responsable à l’égard : suivant : – du patient : pour lui avoir fait perdre la possibilité - Les fonctions publiques ou certaines profes de faire valoir ses droits. sions telles qu’Avocat, médecin dentiste, – de la partie poursuivie : devant la juridiction expert …etc. requise en considération des lésions décrites dans - Le port d’armes et tout insignes honorifi- un certificat ne relatant pas leurs réalités. ques officiels – de la société d’assurance : du responsable d’un - Le droit de vote. dommage dont le certificat exagère l’importance. • La publication par extraits, de certains jugements.• Responsabilité déontologique : Art 8 : il est interdit à un médecin dentiste d’établir un rap- port tendancieux ou de délivrer un certificat de complai sance. Art 14 alinéa 5 : est interdit tout acte dont peut résulter Conclusion : pour le malade un bénéfice illicite.• Responsabilité pénale : Acte social à coté de l’acte médical, le certificat médical est – Est prévu par le code pénal, notamment les articles un témoignage de confiance que la société a accordé (et le 197, 199, 200 et 5 des peines sévères pour le prati- législateur a codifié) au corps médical. cien qui établit de faux certificat. Sa rédaction ne doit en aucun cas être anodine et irréfléchie, ☺ – Art 197 alinéa 1 : « est puni d’un an d’emprisonne- mais rigoureuse, soignée, explicite, au besoin adaptée et ment et de 1000 dinars d’amende, toute personne nuancée et toujours expliquée à celui qui l’utilisera. exerçant une profession médicale qui aura délivré, par complaisance, un certificat faisant état de faits Dr Chakib Ayed. inexacts relatifs à la santé d’une personne, ou qui aura dissimulé ou certifié faussement l’existence d’une UR infirmité…, ou fourni des indications mensongères sur UMO l’origine d’une maladie ou d’une infirmité… » H – Art 197 alinéa 2 : « la peine est portée à 5 ans d’em- prisonnement et à 5000 dinars d’amende lorsque dans le cadre de l’exercice de sa profession médicale, Nous avons été, ma femme et moi, merveilleu- la personne aura sollicité ou agrée, soit pour elle- sement heureux pendant vingt ans ! même soit pour autrui, directement ou indirectement, des offres ou des promesses ou dons ou présents ou - Et ensuite ? rémunérations en contre partie de l’établissement d’un - Et ensuite, nous nous sommes rencontrés… certificat faisant état de faits matériellement inexacts » – Art 199 : « … sera puni d’un emprisonnement de six mois à deux ans et d’une amende de 2000 à 20000 ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 5
  • 6. ACTIVITE DES SECTIONS UNE JOURNÉE PAS COMME LES AUTRES Depuis leur création, les sections du centre du STMDLP (Kairouan, Mahdia, Monastir, Sousse) projetaient la mise en place d’une journée du médecin dentiste du centre. Ne voulant ni imiter, ni encombrer l’activité déjà abondante des autres associations et sociétés savantes, il a fallu donc réfléchir afin de donner une certaine singularité et originalité à cette journée, en offrant aux confrères un programme qui sort du coutumier souvent servi, et qui répond à leur besoin d’informations professionnelles. C’est ainsi que nous avons eu le plaisir de lancer la : « Première journée du médecin dentiste » Qui a eu lieu le 30 juin à Monastir; la veille de la mise en application du nouveau régime de l’assurance maladie. Outre la présentation du nouveau régime par le Dr Habib Hadj Salah mandaté par Mr Naceur Gharbi PDG de la CNAM, d’autres thèmes professionnels ont été abordés : • La retraite du médecin dentiste dans le régime de la CNSS; Débat animé par Jameleddine Ben Chaouacha (directeur régional de la CNAM de Sousse). • Hygiène et désinfection au cabinet dentaire : conférence présentée par le Pr. Lamine Dhidah (CHU Sahloul de Sousse); • Le Certificat Médical Initial : conférence présenté par le Pr. Nadia Frih (CHU Rabta- Tunis) Deux thèmes purement techniques à la pratique dentaire ont été au programme : • L’homéopathie en médecine dentaire (laboratoire boiron) ; • Le système MTWO : endodontie mécanisée Pr. Nabiha DOUIK (CHU Sahloul de Sousse); Nous avons enregistré l’inscription d’une centaine de participants (105) et la participation de 8 sponsors. Nous pouvons, sans prétention, nous féliciter de la bonne organisation et par conséquent la « réussite » de cette première, fruit de la conjugaison de l’expérience des anciens et l’enthousiasme des nouveaux membres du comité d’organisation. Toutefois et malgré la présence d’une centaine de confrères à cette journée, nous considérons que le taux de participation aux activités syndicales reste toujours non satisfaisant et nous espérons que cette démission des confrères s’arrête pour assumer la responsabilité avec le syndicat de toutes les décisions qui seraient adoptées Dr Mouldi Felhi SECTION NABEUL - ZAGHOUAN La section régionale Nabeul-Zaghouan du STMDLP a organisé le 28 juillet 2007 une assemblée informative autours de deux thèmes : • LE NOUVEAU RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE : MODALITÉ D’APPLICATION ; • LA RETRAITE DU MÉDECIN DENTISTE. Les débats ont été animés par : • Dr sami ben abdelfattah, Médecin Inspecteur Conseil à la CNAM – Nabeul. • Dr Tahar ben Khelifa, Medecin Dentiste Conseil à la CNAM - Tunis. • Mr Lasâd Belghith, sous directeur chargé de la direction de la liquidation de la gestion des comptes prestataires à la CNSS –Tunis. SECTION KASSERINE-SIDI BOUZID Le dimanche 29/7/2007 à l’hotel Sufetula, il a été procédé à la création de la section Kasserine-sidi bouzid du STMDLP sous la supervision des Dr Med Salah Belaïd membre du BE et du Dr Abdennasser Aboud membre de la CA. Après éléction,le bureau régional est constitué de : Dr Hichem Abbassi ……….....……. Secrétaire Régional; Dr Ismail Kouka …........…. Membre; Dr Noureddine Dhiflao…….............. Trésorier; Dr Faten Amri ...............…. Membre. Dr Amara Fourati …………….….....Membre; Dr Abdennaceur ABOUD6 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 7. ECHOS ECHOS DU SEMINAIRE SURLA DEMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE (Avril 2007)La revue du CNSD « le chirurgien dentiste de France » vient met d’autre part à l’abri de tous les arbitraires. Outre le res-de faire paraître dans son N°1311/1312 de juillet 2007 pect des grands principes de l’exercice (libre choix du pra-sous la plume du Dr Denis Bourgeois président de la ticien par le malade, respect du secret professionnel, libertéGADEF, un article consacré au séminaire sur la démogra- de prescription, liberté d’installation, liberté d’adhésion…)phie professionnelle co-organisé par le STMDLP et la cette première convention comporte d’important acquis queGADEF, dans lequel on peut notamment lire sous le titre : nous nous permettons de vous rappeler : 1.le doublement de la valeur du D qui passe de 0d850 à1er colloque sur la « Démographie professionnelle » un 1d700 et son évolution en fonction du SMIG et du tauxexemple concret de partenariat d’inflation. 2.Les valeurs respectables pour les consultation et visites « Le paysage de la médecine dentaire, au même titre que (15d pour l’omnipraticien, 25d pour le spécialiste,ce qui se passe dans de nombreux pays du bassin médi- 22d,5 pour la visite de jour, 30d pour la visite de nuit,terranéen, est en train d’enregistrer en Tunisie des muta- dimanche et jours fériés).tions notables. Est avancée la féminisation de la profes- 3.Le payement direct, et à l’acte par le malade ; celui-cision, la difficulté d’insertion professionnelle associée à une étant remboursé ensuite par la CNAM.augmentation croissante de diplômés et une démographie 4.Le régime de base qui englobe tous les actes de lamal maîtrisée liée entre autres par la concurrence des pays nomenclature à l’exception de la prothèse fixe.de l’est. D’autre part, la première convention sectorielle 5.L’inexistence d’un quelconque acte de prothésistesignée entre le syndicat tunisien de médecins dentistes de dentaire (APD), la CNAM s’engage même à lutter aveclibre pratique et la caisse nationale d’assurance maladie notre profession contre l’exercice illégal de la médecinereprésente une évolution significative pour la profession et dentaire.va considérablement modifier les rapports profession 6.La prise en charge de tout acte figurant dans le régimepopulation dans la prise en charge et le financement de la de base pour tout médecin dentiste conventionné.santé dentaire. C’est dans ce cadre que s’inscrit le premier 7.L’instauration d’une formation continue convention- ☺colloque sur la démographie professionnelle, organisé à nelle…, etc. ».Tunis, par le syndicat tunisien des médecins dentistes delibre pratique en collaboration avec le Groupement des La revue « le chirurgien dentiste de France »associations dentaires francophones (GADEF). N° 134/1312 juillet 2007Suit ensuite une énumération des invités illustres et un URexposé sur la démographie professionnelle telle qu’elle a UMOété traitée par les différents intervenants faisant apparaître Hles multiples aspects de cette problématique.Echos de la signature de la 1ère convention en TunisieUn deuxième volet consacré à la convention sectorielle est Un pauvre Gars mange dans un petit res-paru dans le même N° du CDF (juillet 2007) dont voici taurant miteux. Un garçon crasseux s’ap- proche de lui et lui demande :quelques extraits : - Comment avez-vous trouvé le bifteck ? « Il aura fallu un travail ininterrompu de toutes les instan- Tout à fait par hasard, dit-il, en soulevantces syndicales et plus particulièrement des quatre derniers une frite…bureaux exécutifs pour qu’un accord aussi importantpuisse enfin voir le jour.Ce contrat préserve d’une part les grands acquis que laprofession a su de tout temps défendre chèrement, et la ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 7
  • 8. I N F O R M AT I O N S I N T E R NAT I O NA L E S Soixantième Assemblée Mondiale de la Santé Résolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour la promotion de la prévention intégrée des affections »L’année 2007 restera une année historique pour la santé maladies non transmissibles ;bucco-dentaire. En effet les 191 pays membres de l’OMS ontadopté une résolution clé qui indique clairement la place 3) à envisager des dispositifs propres à assurer la couvertureessentielle des maladies bucco-dentaires dans les program- de la population en soins de santé bucco-dentaires essen-mes de santé nationaux. tiels, à incorporer la santé bucco-dentaire dans le cadre des soins de santé primaires renforcés pour les maladies nonOn pourrait résumer cette résolution en 3 points : transmissibles chroniques, et à promouvoir l’accès aux servi- ces de santé bucco-dentaire qui devraient être orientés vers la 1) Reconnaître la santé bucco-dentaire comme prévention des maladies et la promotion de la santé des faisant intégralement partie de la santé générale et populations pauvres et défavorisées, en collaboration avec des facteurs communs de risque ; les programmes intégrés de prévention des maladies non transmissibles chroniques; 2) Renforcer les politiques de prévention et leur allouer les budgets nécessaires, 4) Pour des pays qui n’ont pas accès à des niveaux de fluor 3) Planifier les ressources humaines et les effectifs. optimaux et qui n’ont pas encore établi de programmes de fluoration systématique, à envisager la mise au point et l’ap- plication de programme de fluoration en donnant la priorité àLa soixantième assemblée mondiale de la santé, des stratégies équitables telles que la fluoration automatique de l’eau de boisson du sel ou du lait, par exemple, et à l’ap-« … Constatant le lien intrinsèque entre la santé bucco-den- provisionnement en dentifrice fluoré à un coût abordable ;taire, la santé en général et la qualité de la vie ;Soulignant la nécessité d’incorporer des programmes de pro- 5) à prendre des dispositions afin que la prévention du can-motion de la santé bucco-dentaire et de prévention des mala- cer de la bouche fasse partie intégrante des programmesdies bucco-dentaires dans les programmes de prévention et nationaux de lutte contre le cancer et que des professionnelsde prise en charge intégrées des maladies chroniques ; de la santé bucco-dentaire ou des personnels de soins deConsciente du fait que l’importance des activités de préven- santé primaire ayant reçu une formation appropriée en soinstion et de lutte concernant les maladies non transmissibles a bucco-dentaire soient associés au dépistage, au diagnosticété soulignée dans le onzième programme général de travail précoce et à la prise en charge ;2006-2015 ;Se félicitant du rôle joué par les centres collaborateurs de 6) A prendre des dispositions pour assurer la prévention desl’OMS, les partenaires et les organisations non gouvernemen- maladies bucco-dentaires liées au VIH/sida et la promotiontales pour améliorer la santé bucco-dentaire dans le monde ; de la santé bucco-dentaire et de la qualité de vie des person- nes vivant avec le VIH, en y associant des professionnels de la santé bucco-dentaire ou du personnel spécialement formé1. INVITE INSTAMMENT les Etats membres : aux soins de santé primaires, et en appliquant les soins de santé bucco-dentaire primaires là où cela est possible ;1) à prendre des mesures afin que la santé bucco-dentairesoit incorporée selon qu’il conviendra aux politiques relatives 7) à élaborer et mettre en œuvre des programmes de promo-à la prévention et à la prise en charge intégrée des maladies tion de la santé bucco-dentaire et de prévention des maladiesnon transmissibles chroniques et des maladies transmissi- bucco-dentaires pour les enfants d’âge préscolaire et les éco-bles, ainsi qu’aux politiques relatives à la santé de la mère et liers dans le cadre des activités des écoles-santé ;de l’enfant ;2) à prendre des mesures pour que des approches fondées 8) à renforcer la capacité des personnels bucco-dentaire,sur des données factuelles soient utilisées pour incorporer en notamment des hygiénistes, des infirmières et des auxiliairestant que de besoin la santé bucco-dentaire aux politiques dentaires, en veillant à la répartition équitables de ces person-nationales de prévention et de lutte intégrées concernant les nels auxiliaires au niveau des soins primaires et en faisant8 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 9. I N F O R M AT I O N S I N T E R NAT I O NA L E Sassurer par le biais de systèmes d’orientation appropriés des sibles;services d’appui adéquats par des dentistes ; 3) de promouvoir de façon continue la coopération internatio-9) à élaborer et mettre en ?uvre, dans les pays touché par le nale et l’interaction avec et parmi tous les acteurs concernésnoma, des programmes nationaux de lutte contre le noma au par la mise en ?uvre du plan d’action pour la santé bucco-sein des programmes nationaux de prise en charge intégrée dentaire, y compris les centres collaborateurs OMS pour lades maladies de l’enfant, de santé maternelle et de réduction santé bucco-dentaire et les organisations non gouvernemen-de la malnutrition et de la pauvreté, conformément aux objec- tales ;tifs de développement liés à la santé convenu sur le planinternational, y compris ceux énoncés dans la déclaration du 4) de faire part à l’Unicef et aux autres organisations du sys-millénaire; tème des Nations unies qui entreprennent des activités liées à la santé ; de l’importance d’intégrer la santé bucco-dentaire10) à incorporer un système d’information en santé bucco- des activités liées à la santé de l’importance d’intégrer ladentaire intégré aux plans de surveillance sanitaire afin que santé bucco-dentaire de renforcer lales objectifs de santé bucco-dentaire soient en accord avecles normes internationales, et à évaluer les progrès en matière 5) prééminence de l’OMS en ce qui concerne les aspectsde promotion de la santé bucco-dentaire, techniques de la santé bucco-dentaire, notamment en accroissant, en tant que de besoin, les ressources budgétai-11) à renforcer la recherche en santé bucco-dentaire, à utili- res et humains à tous les niveaux. Kser la promotion de la santé bucco-dentaire et la préventiondes maladies fondées sur des preuves scientifiques pourconsolider et ajuster les programmes de santé bucco-den- Onzième séance plénière, 23 mai 2007taire, et à encourager les échanges inter pays de connaissan-ces et d’expériences fiables dans le domaine des program-mes communautaires de santé bucco-dentaire. ☺12) A veiller à la planification des ressources humaines etdes effectifs de santé bucco-dentaire dans le cadre des plansnationaux de santé ;13) à accroitre, en tant que de besoin, les allocations budgé-taires destinées aux activités de prévention et de lutte concer-nant les maladies et affections bucco-dentaires et craniofacia- URles; HUMO14) à renforcer les partenariats et le partage des responsabi-lités entre parties prenantes pour développer le plus possibleles ressources à l’appui des programmes nationaux de santébucco-dentaire; Un condamné à mort est amené devant la chaise électrique.2. Prie le Directeur Général : Curieux de nature il demande :1) de faire prendre conscience des défis mondiaux à releverpour améliorer la santé bucco-dentaire, et des besoins spéci- - Comment ça marche cet engin?fiques et uniques des pays à faible revenu et à revenu inter- Et son avocat lui répond :médiaire et des groupes de population pauvres et défavori-sés;2) de veiller à ce que l’organisation, aux niveaux mondial et - Ne vous cassez pas la tête ! on va vous mettre au courant !régional, fournisse des conseils et un appui technique auxétats membres qui en font la demande pour l’élaboration et lamise en ?uvre de programmes de santé bucco-dentaire dansle cadre d’approches intégrées de surveillance, de préventionet de prise en charge des maladies chroniques non transmis- ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 9
  • 10. F O R M AT I O N C O N T I N U E CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE Adouani A, Bouguila J, Ben Aicha M, Jablaoui Y, Boutrif M, Turki A, Sghair B, Chamli H, Zairi I, Zitouni K, Hellali M, Landolsi E, Mehri I Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la Face de l’Hôpital Charles Nicolle, Tunis.INTRODUCTION sont impliquées selon l’ordre de fréquence décroissante : 25Les cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves à (3,6%), 35 (2,6%), 15 (1,6%), 45 (1,6 %). (Fig2)prise en charge thérapeutique lourde, dont l’issue fatale est Nous avons eu 17 cas de cellulites sur dents lactéales,malheureusement encore d’actualité malgré les progrès de essentiellement les canines lactéales supérieures et les molai-l’imagerie, de la thérapeutique et la précocité du traitement. res lactéales inférieures.La cellulite cervico-faciale est une infection des espaces cel-lulo-graisseux de la face et du cou. C’est un motif de consul- Facteurs d’aggravationtation fréquent en chirurgie maxillo-faciale et en médecine Ces facteurs ont été trouvés chez 135 patients, soit 45% desdentaire. cas.La porte d’entrée dentaire est la cause la plus fréquente. La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) a étéLes objectifs de notre étude étaient d’évaluer les difficultés de trouvé chez 107 patients sur 300, soit 35,7% de la série.prise en charge de cette pathologie, d’exposer les facteurs Le diabète de type non insulino-dépendant a été retrouvé chezd’aggravation et de rapporter notre expérience dans la prise 26 patients soit 8,7% de la série.,le type insulino-dépendanten charge de ces infections. (DID) chez 6 patients et Diabète inaugural découvert au ser- vice chez 4 patients.MATERIEL ET METHODE Un cas d’immunodépression par hémopathie et un cas deC’est une étude rétrospective sur 6 ans allant de 2001 et toxicomanie ont été également trouvé dans cette étude ce qui2006 de regroupant 300 cas de cellulites cervico-faciales représente 0.3% de la série pour chaque facteur.d’origine dentaire traitées dans le service de chirurgie maxillo-faciale à l’hôpital Charles Nicolle de Tunis. On a inclue dans Cliniquecette étude les cas qui ont nécessité une hospitalisation et on Le signe le plus constant dans nos 300 dossiers est unea exclue les cellulites qui ont bien évolué sous antibiothéra- tuméfaction inflammatoire (Fig3) de la région concernée,pie ambulatoire et traitement de la dent causale. retrouvée chez la quasi-totalité des patients : 283 sur 300, soit 94,3% des cas,constituant le motif de consultation leRESULTATS : plus fréquent. Le trismus, a été constaté chez 239 patients, soit77.3% deEpidémiologie la série. Ce trismus était essentiellement en rapport avec lesNos 300 patients sont répartis en 170 hommes (57%) et dents de sagesses inférieures : 1 83 patients soit 61% de130 femmes (43%) (fig1) la série.L’âge de nos patients varie de 3 mois à 82 ans, avec une Le reste des signes cliniques sont résumés dans le tableau 2moyenne de 31 ans. Toutes les tranches d’âge sont représen-tées. La population de la 4ème décennie est la plus touchée Traitement médicalpar ces cellulites constituant 33,67% de la série. Dans 117 cas, le patient était déjà mis sous antibiothérapie ambulatoire avant son hospitalisation.Dents causales Nos 300 patients ont tous bénéficier d’une antibiothérapieDans notre série, les dents les plus souvent en cause sont les probabiliste à large spectre en urgence. La voie parentérale amolaires inférieures :la dent de sagesse inférieure droite: 48 toujours été retenue.(19,7%),la dent de sagesse inférieure gauche: 38 (16%), la Nous retiendrons que l’association Péni G + métronidazolepremière molaire inférieure droite: 46 (11,7%) et la première +/- un aminoside est l’antibiothérapie la plus souvent propo-molaire inférieure gauche: 36 (11,8 sée en 1ère intention (tableau3)Après les molaires ce sont les prémolaires qui sont en cause La durée de l’antibiothérapie par voie parentérale a été poursurtout celles de l’arcade dentaire supérieure. Ces dernières la plupart de nos patients équivalente à la durée d’hospitali-1 0 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 11. F O R M AT I O N C O N T I N U Esation. Cette dernière a été en moyenne de 5 jours avec des tes dans la tranche de 20 – 30 ans.extrêmes de 1 à 27 jours. La précocité du diagnostic positif de cellulites cervico-faciales et du traitement chirurgical qui en découle est un facteur pro-Traitement chirurgical nostic très important pour ces affections. La symptomatologie116 patients soit 38,7% de notre série ont bénéficié d’un d’appel est non spécifique(2, 3).geste chirurgical au bloc opératoire. La situation de la dent causale rend compte de la topographieLe reste des patients, soit 184 patients ont eu un geste de de l’abcès qui se développe au niveau vestibulaire et/oudrainage de la collection et un traitement de la dent causale sous-cutané, ou au niveau palatin. Les collections postérieu-sous anesthésie locale. res s’accompagnent de trismus et de dysphagie ; leur évolu-Les détails des actes opératoires sont résumés dans le tion fait courir le risque d’obstruction des voies aériennes(1).tableau4. Les dents causales étaient les troisièmes molaires inférieuresTous nos patients ont bénéficié d’un geste chirurgical le plus suivies pas les premières molaires supérieures et inférieuressouvent de manière très précoce. En effet, dans 81,9 % des dans notre étude. Storoe(5) a trouvé que les deuxièmescas, l’opération a eu lieu en urgence, dès les premières 24 molaire inférieures viennent en 2ème lieu après les dents deheures d’hospitalisation. sagesse.De nos 300 cas traités, nous n’avons observé aucune com- Le traitement des cellulites dentaires doit obéir à un principeplication grave. médical intangible, celui de traiter une infection en même temps que sa porte d’entrée(1).DISCUSSION La prise en charge thérapeutique comportera alors deuxLes cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves volets principaux : l’antibiothérapie et le traitement de la dent(1). Il s’agit d’infection des tissus cellulo-adipeux du cou et causale associé au drainage chirurgical si la cellulite est aude la face, le plus souvent de nature polymicrobienne, à stade de collection(3)tendance extensive. C’est une complication infectieuse aiguë Une antibiothérapie à large spectre, prolongée, parentérale,due à la mortification de la pulpe dentaire (carie, trauma- doit être instauré en urgence, si possible après avoir effectuétisme) ou aux infections périodontales (parodontolyse, péri- un prélèvement bactériologique et des hémocultures (1, 6).coronarite) voire même a un geste thérapeutique (obturation Elle sera au départ probabiliste visant les streptocoques et lescanalaire, implantologie…)(2, 3) anaérobies stricts commensaux(2)Ils proviennent de la flore buccale endogène. La diversité de Nous retiendrons que l’association Péni G+métronidazolecette flore rend compte du grand nombre d’agents pathogè- plus ou moins un aminoside est l’antibiothérapie la plus sou-nes responsables qui peuvent s’associer. Les plus souvent encause sont : streptocoques hémolytique ou non, staphyloco- vent proposée en 1ère intention. La durée de l’antibiothérapieques, entérocoques, actinomyces. par voie parentérale a été pour la plupart de nos patients équi-L’affaiblissement des défenses immunitaires joue un rôle valente à la durée d’hospitalisation. Cette dernière a été enimportant dans l’étiopathogénie de ces affections. moyenne de 5 jours dans notre série, et elle est mal codifiéeLa littérature rapporte des associations qui peuvent être consi- dans la littérature, elle est le plus souvent fonction de l’évolu-dérées comme des états favorisants les cellulites : diabète, tion locorégionale. La duré d’hospitalisation dans la série dealcoolisme, aplasie médullaire, néoplasie, radionécrose, Storoe(5) était de 6,2 à 11,5 jours.insuffisance rénale chronique, la grossesse, un état de dénu- L’indication chirurgicale ne pose pas de problème dans lestrition, la drépanocytose type HbAs(1, 4). cas de cellulites cervico-faciales extensives mais dans lesUne prescription médicamenteuse inappropriée a été décrite cas plus modérés, l’heure du drainage chirurgical sera discu-comme facteur favorisant la survenue de ces infections. Cela tée en fonction de la présentation clinique et surtout de l’évo-a été rapporté essentiellement pour les anti-inflammatoires lution surveillée de façon très rapprochée sous antibiothéra-non stéroidiens (AINS). pie adaptée(2, 3, 6)Les AINS paraissent dépasser le diabète pour devenir le fac- Malgré la précocité du diagnostic, les patients peuvent se pré-teur de risque le plus retrouvé dans la genèse des cellulites senter d’emblée avec des complications(3, 7).cervico-faciales d’origine dentaire. Une antibiothérapie ina- Il existe des facteurs de mauvais pronostic qui, lorsqu’ils sontdaptée, facteur de sélection de germes, ou se substituant à un présents chez un patient atteint d’une cellulite cervico-faciale,acte chirurgical au lieu de l’encadrer, fait courir le risque de laissent préjuger d’une évolution défavorable de la patholo-ne plus permettre de maîtriser les phénomènes infectieux. gie, avec survenue plus fréquente de complications voire uneDu point de vu épidémiologique, la prédominance masculine évolution fatale, comme l’existence d’une tare préexistante ettrouvé dans notre série ( 57% de sexe masculin contre 43% d’un âge avancé(8)de sexe féminin) a été également retrouvée dans la littéra- La morbidité et la mortalité sont influencées par le retard diag-ture(5). L’age moyen de 31 ans de notre série est similaire a nostic et par la nature et la sévérité des pathologies asso-celui de la série de Storoe(5). Il paraît dans la littérature que ciées(7).les cellulites d’origine dentaire sont particulièrement fréquen- ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 1
  • 12. F O R M AT I O N C O N T I N U E CONCLUSION Si les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont présen- tées dans la littérature comme une pathologie assez rare, elles sont encore fréquentes dans notre pays. La précocité du diagnostic positif et du traitement chirurgical qui en découle est un facteur pronostic très important. Figure1 : Répartition selon le sexe Il faut prévenir l’évolution de toute infection périapicale ou de toute péricoronarite vers une infection plus importante par un traitement préventif, passant par un suivi régulier sexe le den- Figure1 : Répartition selon le chez tiste, une bonne hygiène bucco-dentaire et surtout l’absence Figure1 : Répartition selon le sexe d’automédication par les AINS pour les odontalgies. Figure 2 : : La dent causale en Figure2 La dent causale en denture denture définitive définitive Figure2 : La dent causale en Figure2 : La dent causale en denture définitive denture définitive Tableau 2 : les signes cliniques Tableau 2 : les signes cliniques Signes cliniques: les signesNombre de patients de% Tableau 2 cliniques Signes cliniques Nombre patients Tableau 2 : les signes cliniques Tuméfaction inflammatoire 283 Tuméfaction inflammatoire Trismus 283 94,33 239 Signes cliniques Nombre de patients % 60 Trismus : Exemples de cellulites Figure3 239 Comblement vestibulaire 79,67 Tuméfaction inflammatoire 283 Syndrome fébrile 94,33 49 Comblement vestibulaire 60 Fistulisation cutanée/muqueuse 20,00 13 Trismus : répartition par tranches Tableau1 239 79,67 7 Figure3 : Exemples de cellulites Syndrome fébriled’âge Comblement vestibulaire Dysphagie Dyspnée 60 49 16,33 20,00 1 Figure3 : Exemples de cellulites FistulisationNombre de cas % Tranche dage Syndrome fébrile3cutanée/muqueuse 49 13 16,33 4,33 [0-10[ 1,00 Tableau1 : répartition par tranches Dysphagie cutanée/muqueuse Fistulisation [10-20[ 23 7,67 13 7 4,33 2,33 [20-30[ 43 14,33 Tableau1 : d’âge répartition par tranches Dysphagie Dyspnée [30-40[ 101 33,67 7 1 2,33 0,33Figure1 : Répartition selon le sexe sexe Figure1 Figure1 : Répartitionselonsexe : Répartition selon le le d’âge [40-50[ Dyspnée [50-60[ [60-70[ 56 38 22 18,67 12,67 7,33 1 0,33 [70-80[ 9 3,00 >=80 5 1,67 Figure1 : Répartition selon le sexe Total 300 100 Tableau 3 : Antibiothérapie utilisée Figure2: : La dent causaledeen Tableau3 Antibiothérapie utilisée Nombre Antibiothérapie patients % 1ATB denture définitive 32 Amoxicilline-Acide Clavulanique 10,67 Figure2 : La dent causale en Péni G + Métronidazole 34 Amoxicilline-Acide Clavulanique + Métronidazole Figure2 : La de 11,33 denture définitive les signes cliniques 20 6,67 Tableau 2 : 2ATB Erythromycine+ Métronidazole 10 3,33 Ampicilline+Métronidazole denture défini 6 2,00 Tableau 2 : les signes cliniques Ofloxacine+Métronidazole 9 3,00 Péni G + Métronidazole + Gentamycine 127 42,33 Ampicilline + métronidazole + Gentamycine 30 10,00 3ATB Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine Tableau3 : Antibiothérapie utilisée Clavulanique + Amoxicilline-Acide Tableau3 : Antibiothérapie utilisée Métronidazole+Gentamycine de Nombre Tableau 2 : les 8 5 2,67 1,67 Figure3 : Exemples de Antibiothérapie cellulites Figure3 : Exemples de cellulites Autres Nombre de patients % 19 6,33 Total 300 100,00 Antibiothérapie Figure3 : Exemples de cellulites patients % Amoxicilline-Acide Clavulanique 32 10,67 Amoxicilline-Acide Clavulanique Péni G + Métronidazole 34 32 10,67 11,33 Tableau1 : :répartitionpar tranches par tranches Tableau1: répartition par tranches Clavulanique + Métronidazole répartition Tableau1 Péni Amoxicilline-Acide d’âge G + Métronidazole Références bibliographiques 20 34 11,33 6,67 d’âge d’âge Amoxicilline-Acide Métronidazole + Métronidazole Erythromycine+ Clavulanique 1. Peron JM, Mangez JF. Cellulites et20 6,67 10 fistules d’origine 3,33 Encycl Méd Chir dentaire. Tranche dage Nombrede cas Tranche dage Nombre de cas % Stomatologie/Odontologie 2002;22-033-A-10:14 p. Ampicilline+Métronidazole Erythromycine+ Métronidazole 6 10 besoin aujourd’hui pour prendre en charge les 2. Cazorla C. De quelles données a-t-on 2,00 3,33 [0-10[ [0-10[ 33 1,00 cellulites et fasciites nkrosantes? Méd Mal Infect 2000;30:389-398. Ofloxacine+Métronidazole Figure3 : Exemples de cellulites [10-20[ Ampicilline+Métronidazole [10-20[ 23 23 7,67 96 3,00 2,00 3. Granthil C, Raoult D, Fosse T, Gastaud P, Lagier JP. Cellulite de la face d’origine Péni G + Métronidazole + Gentamycine 4. bucco-dentaire. AnnStrome M.127 1984;3:47-48. fossa cellulitis with subsequent Fr Anesth Reanim 42,33 [20-30[ Ofloxacine+Métronidazole [20-30[ 43 43 14,33 Akst LM, Albani BJ, Subacute infratemporal 3,00 9 abscess formation in an immunocompromised patient. American Journal of [30-40[ Ampicilline + métronidazole + Gentamycine 101 33,67 30 10,00 Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2005;26:35– 38. Péni G + Métronidazole + Gentamycine 5. Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The Changing Face of Odontogenic Infections. 127 42,33 [30-40[ 101 Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 2001;59:739-748. 8 2,67 Tableau1 : répartition par tranches [40-50[ [40-50[ 56 56 18,67 Ampicilline + métronidazole + Gentamycine [50-60[ Amoxicilline-Acide Clavulanique + 38 12,67 30 10,00 6. Reyford H, Boufflers E, Baralle MM, Telion C, Guermouche T, Menu H, Krivosic-Horber R. Cellulites cervico-faciales d’origine dentaire et intubation trach6ale. Ann Fr Anesth Réanim Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 1995;14:256-260. [60-70[ Métronidazole+Gentamycine [50-60[ 38 58 2,67 d’âge [60-70[ [70-80[ 22 22 9 7,33 Amoxicilline-Acide Clavulanique + 3,00 Mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001;67:324-327. 1,67 7. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A Rare Complication of Tooth Abscess — Ludwig’s Angina and 19 6,33 8. Green AW, Flower EA, New NE. Mortality associated with odontogenic infection. British Métronidazole+Gentamycine Tranche dage Nombre >=80 [70-80[ 59 de Totalcas 1,67 300, 100,00 % Dental Journal MAY 26 , VOLUME5NO. 10, PAGES 2001;190:529-530. 1,67 Total >=80 300 5 100 19 6,33 [0-10[Total 3 300 Total 1,00 300 100,00 Tableau3 : Antibiothérapie utilisée [10-20[ 23 7,67 1 2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9 [20-30[ 43 Tableau3 : Antibiothérapie utilisée Antibiothérapie 14,33 1ATB Amoxicilline-Acide Clavulanique
  • 13. F O R M AT I O N C O N T I N U E ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSE Dr Yacoub Afif, Dr MOUGOU Lotfi, Dr CHERIF Elhem et Dr LAKHEL AmelDEFINITION DE LINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE LABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE HEMODIALYSE(I.R.C.) : Le malade présente des troubles psychiques : angoisse, atteinte corporelle, contrainte et frustration et sensation deLe terme I.R.C. définit lensemble des anomalies de la fonc- dépendance à cette machine. D’où, lintérêt dun abord psy-tion rénale résultant de la présence de lésions néphrétiques chologique minutieux, malade difficile à "dominer".irréversibles, dues à des étiologies très variées.Le traitement de lI.R.C. au stade terminal est représenté soit MANIFESTATIONS BUCCALES CHEZ LI.R.C. TERMINALE OUpar la dialyse soit par la greffe. UN MALADE MAL HEMODIALYSE (bib2+3) (fig 1+ 2)ETIOLOGIE : (bib1) * Langue rôtie, déshydratation, bouche sèche, des ulcérations buccales non spécifiques qui peuvent devenir larges et relati-* Glomérulonéphrite Chronique (G.N.C) 40%. Elle peut être vement profondes. Ceci sexplique par l’augmentation deprimitive ou secondaire. lurée sanguine ce qui entraîne une augmentation de losmo-La plupart des G.N.A. surviennent à la suite dune angine ou larité, par conséquent une déshydratation extracellulaire ; àdune rhinopharyngite, mais plus fréquemment que lon croit, cela sajoute une dyspnée.lorigine dentaire peut être mise en cause. * Dépôt brunâtre et collant réparti sur lensemble des* Néphropathie Tubulo-Interstitielle chronique (N.T.I.C.) 35% muqueuses.Infection urinaire, lithiase, adénome, prostate. * Halitose et odeur ammoniacale de lhaleine due à laccu-* Néphropathie constitutionnelle 5% mulation de lurée. * Dépôt brunâtre et et collant réparti sur lensemble des muqueuses. **Dépôt brunâtre collant graves dues à lhypocalcémie. réparti sur lensemble des muqueuses.* Causes inconnues 10% Parodontolyses * Halitose et et odeur ammoniacale de lhaleine due à laccumulation de lurée. **Halitose odeur ammoniacale de lhaleine due à laccumulation de lurée. Gingivo-stomatite ulcéreuse et même ulcéro-necrotique * Parodontolyses graves dues à lhypocalcémie.HEMODIALYSE = REIN ARTIFICIEL *Laction irritante de lurée et de lammoniaque et les désordres Parodontolyses graves dues à lhypocalcémie. * Gingivo-stomatite ulcéreuse etet même ulcéro-necrotique Gingivo-stomatite ulcéreuse même ulcéro-necrotique *métaboliques de lI.R.C. peut expliquer la présence de sesComme le rein normal, le rein artificiel permet lélimination de Laction irritante dede lurée et de lammoniaque et les désordres métaboliquesde Laction irritante lurée et de lammoniaque et les désordres métaboliques de ulcérations.leau et des déchets de lorganisme, ce qui permet lépuration lI.R.C. peut expliquer la latrès fréquente, des ecchymoses buccales lI.R.C. peut expliquer présence de ses ulcérations. * Gingivorragie présence de ses ulcérations.du sang, mais, il faut savoir que le rein artificiel ne peut assu- * Gingivorragie trèsinhibitiondes ecchymoses buccales dues à à une inhibitiondes Gingivorragie fréquente, des ecchymoses buccales dues une inhibition des *dues à une très fréquente, des fonctions plaquettaires : thrombo-rer que la fonction exocrine du rein. pathies. fonctions plaquettaires : thrombopathies. fonctions plaquettaires : thrombopathies.La clairance de la créatine : cest la quantité du sang épuréepar ml/mn, de créatinine.STADES EVOLUTIFS DE L.I.R.C. Créatinémie (umol/l) Clairance de la créatinine (ml/mn) Sujet Normal 59 – 11 - 100 (85–160) fig-1- fig-1- fig-1- fig-2- fig-2- fig-2- Débutante 110 - 150 60 -100 Modérée 150 - 300 30 - 60 ROLE DU MEDECIN DENTISTE ROLE DU MEDECIN DENTISTE ROLE DU MEDECIN DENTISTE Sévère 300 - 600 15 - 30 Evoluée 600 - 800 10 – 15 Son rôle rôlesese se limite àéviteràcertaines certaines prescriptionsmais àà Son rôle ne ne limite pas pas éviter prescriptions dangereuses, mais Son ne limite pas à éviter certaines prescriptions dangereuses, dan- Terminale › 800 10 ‹ prévenir certaines infections prévenir bucco-dentaire. infections une infection prévenir certaines infectionsdorigine bucco-dentaire. En effet, unedorigine gereuses, mais à dorigine certaines En effet, infection apicale, des sinusites dorigine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver apicale, des sinusites dorigine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver une Insuffisance Rénale (I.R.). une Insuffisance Rénale (I.R.). PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ LI.R.C. ET LHEMODIALYSE PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ LI.R.C. ET LHEMODIALYSE (bib4) ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 3 (bib4) ABSORPTION
  • 14. F O R M AT I O N C O N T I N U Ebucco-dentaire. En effet, une infection apicale, des sinusites téique des médicaments peut être altérée chez linsuffisant rénal.dorigine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraverune Insuffisance Rénale (I.R.). BIOTRANSFORMATIONS HEPATIQUESPRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ LI.R.C. Celles-ci visent à transformer le médicament par lune desET LHEMODIALYSE (bib4) nombreuses réactions enzymatiques qui sont possibles au niveau de lhépatocyte tels que : oxydation, réduction, hydro-ABSORPTION lyse, conjugaison…LI.R. peut diminuer labsorption intestinale des médicaments Habituellement, ces biotransformations aboutissent à la for-du fait dune diminution de lacidité gastrique, de linteraction mation de molécules plus hydrosolubles, et par là plus faci-avec des antiacides, en particulier les gels dalumine prescrits lement excrétées par le rein que les produits dont elles sontcomme complexants du phosphore ou des sels de calcium, issues.et peut être de la perturbation de certains phénomènes de Chez linsuffisant rénal, deux types de perturbation peuventtransport actif au niveau de la muqueuse digestive. être décrites : * Des modifications des capacités de dégradation enzymati-DISTRIBUTION que des médicaments. * La rétention des métabolites qui peuvent ne pas être inac-De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier le tifs, mais avoir soit une activité pharmaceutique, soit unevolume apparent de distribution des médicaments chez lin- toxicité.suffisant rénal.Parmi ces facteurs, figurent : EXCRETION RENALE* les modifications de la fixation protéique quil y ait ou nonhypo protidémie : De toute évidence, cest là le facteur essentiel d’altération de* les modifications des volumes de leau totale ou de leau la pharmacocinétique chez l’insuffisant rénal.La réduction deextra-cellulaire qui sont souvent augmentés chez linsuffisant l’excrétion rénale explique ,pour la plus grande partie l’accu-rénal même sil ny a pas de syndrome oedémateux apparent mulation des substances éliminées uniquement ou de façon; prépondérante par cette voie .* lanémie qui va pouvoir réduire la fixation des médicamentsqui se lient aux érythrocytes, HEMODIALYSE ET MEDICAMENTS (bib5)* les interactions avec des substances endogènes accumu-lées dans lorigine du fait de linsuffisance rénale. L’hémodialyse peut provoquer une réduction importante desLhypo protidémie est le facteur le plus évident de variation concentrations plasmatiques de certains médicaments pardu volume de distribution des médicaments. Beaucoup de passage de ces derniers dans le bain de dialyse.médicaments circulent en effet, dans le sang, étant fixés sue Une nouvelle administration du médicament peut s’imposerune protéine plasmatique, lalbumine ou lalpha 1 glycopro- pour compenser ces pertes et maintenir des concentrationstéine acide par exemple. efficaces.En cas dhypoprotidémie, la fraction liée aux protéines plas- Le passage dans le bain de dialyse dépend d’un certain nom-matiques diminue, la fraction libre (active et/ ou toxique) bre de caractéristiques du médicament :augmente. *Poids moléculaireParmi les substances, dont la majeure partie se trouve dans * Hydro et lhyposolubilitéle plasma sous forme fixée aux protéines, figurent : * Fixation protéique- les sulfamides hypoglycémiants, * Volume de distribution du médicament- les sulfamides antibactériens, Le tableau précise la dose du médicament selon son élimina-- de nombreux antibiotiques, tion et sa dialysance.- les anti-inflammatoires non stéroïdiens,- les antivitamines K et le clofibrate. Dialysable Non dialysableEn cas de syndrome néphrétique, la fraction libre de ces Médicament - On garde la - Adapter la dosemédicaments peut-être multipliée par trois ou quatre : ce qui à élimination même dose selon le taux sériquepeut avoir des conséquences importantes pour les médica- rénale après dialysements à faible marge de sécurité (faible différence entre lesconcentrations thérapeutiques et les concentrations toxiques). Médicament - On garde la - On gardeAinsi, la toxicité musculaire du clofibrate est fortement majo- à élimination même dose la même doserée lorsquil existe un syndrome néphrotique. extra-rénaleMême lorsquil nexiste pas dhypoprotidémie, la fixation pro-1 4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 15. F O R M AT I O N C O N T I N U ECertaines molécules médicamenteuses sont toxiques pour la ± LES LINCOSAMIDEScellule rénale même saine.Pour les I .R .C et les hémodialy-sés il faut : * Lincomycine :* Eviter les médicaments à élimination rénale si non ajuster - Pour l’I.R.C : il vaut mieux l’éviter car la demi vie est dou-la posologie selon le degré de cette I .R. blée* Eviter les médicaments qui peuvent aggraver l’I .R . ou ses - Pour malade dialysé :il vaut mieux l’éviter à cause surtoutcomplications . de l’effet secondaire qui peut être fatal : colite pseudo-mem- braneuse.Exemple : Digestives , hématologies :anémie . LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (A.I.N.S)LES ANTIBIOTIQUES Les A.I.N.S sont à éviter car ils inhibent la synthèse des pros-Trois écueils principaux sont à éviter chez l’I .R . : taglandines qui jouent un rôle important dans la filtration glo-* Danger de l’antibiotique lui-même soit du fait de sa neph- mérulairerotoxicité ,soit par phénomène allergique . De plus, ils peuvent aggraver une I. R déjà installée, ou ses* Danger de surdosage :la mauvaise élimination du produit complications digestives (ulcère) et hématologiques (aggra-entraîne une élévation des taux sériques. vation plaquettaire)* Elimination au contraire trop rapide par l’hémodialyse:dose insuffisante et risque de résistance bactérienne et des LES ANTALGIQUESaccidents infectieux secondaires graves.Nous allons citer les antibiotiques les plus utilisés dans la Letraitement des douleurs pourra faire intervenir des dosesprescription quotidienne du médecin dentiste. habituelles pour la plupart des antalgiques. Ceci pour l’I.R.C et malade dialysé.± LES PENICILLINES * Les paracétamols : leur élimination est urinaire. Pour l’I.R.C. si la clairance de créatinine est < à 10ml/mn .On* Penicilline G doit espacer l’intervalle de prise de 8h.- Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 15 ml/mn) * Pyrasolés : leur élimination est fécale, on les prescrit à des- Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse posologies habituelles.* Penicilline A- Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 10 ml/mn) LES ANTIFONGIQUES (Per os)- Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé : il n’y a pas de pré-± LES CYCLINES cautions particulières, car ils ne sont pas absorbés.* Les tétracyclines : il sagit d’un antibiotique à éviter car il L’ANESTHÉSIEs’accumule fortement chez l’I.R et a un effet anti-anaboliquequi peut entraîner une élévation importante de l’urée sanguine Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé :on peut utiliser l’anes-. thésie avec vasoconstricteur avec tous ses avantages* Doxycycline :- Pour l’I.R.C : posologie normale TRAITEMENT CONSERVATEURS- Pour malade dialysé : la dialyse ne modifie pas la demi vie ODONTOLOGIE CONSERVATRICE :± LES MACROLIDES - Les caries doivent être recherchées et soigneusement restau- rées.* Erythromycine : - Le traitement radiculaire doit atteindre la perfection clinique- Elle est éliminée par mécanisme hépatique donc pas de et radiologique, au moindre doute, ne pas hésiter à extraire lanécessité d’adaptation pour l’I.R.C dent.- Pour malade dialysé : plusieurs auteurs ont rapportéquel’Erythromycine peut être auto toxique pour des doses > 2 PROTHESE FIXE : réalisée avec le plus grand soins pour neg/24H pas léser le parodonte* Spiramicine : c’est l’antibiotique de choix aussi bien pourl’I.R.C que pour les hémodialyses car son élimination est PROTHESE PARTIELLE AMOVIBLE : ne doit pas être traumati-biliaire . sante pour la muqueuse sous –jacente pour ne pas provo- quer une infection secondaire . ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 5
  • 16. F O R M AT I O N C O N T I N U E CHIRURGIE BUCCALE traite ces patients avec plus de compétence. Pour l’I.R.C : bilan biologique :NFS , TS , Nombre de pla- Avant tout acte au cabinet dentaire, le médecin quettes ,Urée. Si le nombre de plaquette est inférieur à 800 000/mm3 : dentiste doit faire un bilan biologique et adapter sese bilan hémostatique est normal : acte en cabinet dentaire. pas d’extraction en cabinet dentaire. actes selon ce bilan.e nombre - Bilan biologique inférieur à dialysé ::milieu hospitalier, hémostase de plaquette est du malade 8000 NFS , TS, TCK , Nombre de plaquettes. Le rôle du médecin dentiste est très important dans le+gouttière. bilan hémostatique est normal : acte en cabinet den- Si le taire. le bilan pré-greffe : il doit dépister toutes les ur le malade dialysé deon a deux complications hématologiques. Si le nombre : plaquette est inférieur à 8000 : milieu hos- pitalier, hémostase locale+gouttière. caries, éliminer tous les foyers infectieux qui peu-gilité des plaquettes avec thrombopénie <80 000mm/mm - Pour le malade dialysé : on a deux complications hémato- vent entraver le résultat de la greffe rénale. logiques.voquée par le passage dans les appareils de dialyse qui altèrent les Fragilité des plaquettes avec thrombopénie <80000mm/mm mbocytesProvoquée par le passage dans lesminimiséde dialyse l’utilisation d’un filtre : actuellement ce facteur est appareils grâce ç qui altèrent les thrombocytes : actuellement ce facteur est mini- BIBLIOGRAPHIE ompatible en grâce ç l’utilisation d’un filtre biocompatible en poly sul- misé poly sulfone. (figure3) fone. (figure3) 1-HAMBURGER(C.J) ,GRUNFELD(J.P), XERRICAdance hémorragique due à l’héparine résiduelle. NEPHROLOGIE, UROLOGIE Tendance hémorragique due à l’héparine résiduelle. FLAMMARINI, PARIS 1973céder aux Procéder aux interventions chirurgicales au moins 2 heures dialyse car la interventions chirurgicales au moins 2 heures après 2-DOMINIC(P) après dialyse car la demi vie de l’héparine est de 1h30mn à HALITOSIS: AN ETIOLOGIC CLASSIFICATION A TREATEMENT APPROACH AND PREVEN- i vie de l’héparine est de 1h30mn à 2h. 2h. TION ORAL SURGERY, NOV 1982 3-DE FERMONT(J.F) ,CAPRON (J.P), FOURNIER(A) MANIFESTATIONS ET COMPLICATIONS DIGESTIVES DE ’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ENCYCL .MED.CHIR(PARIS) REIN 18061 A50 ,4-1979 4-ANDRE JAK(M), TRIBOUT (B) UTILISATION DES MEDICAMENTS CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE. ENCYCL .MED.CHIR (PARIS) REIN-ORGANES GENITO-URINAIRES 18062, 1-1987 14P 5-BECKY (N.H) DRUG REMOVAL DURUIG DIALYSIS ☺ DIALYSIS AND TRANSPLANTATION ,VOL22, NOV, JUNE 1993 6-JACQUES (G) BERTHEAU(J.M) SOINS DENTAIRES CHEZ LES MALADES TRAITES PAR LE REIN ARTIFICIEL C.D.F.41 ,N°55,P 27-29 (17 FEV 1971) UR UMO fig-3- fig-3- H CONCLUSION Un adjudant rassemble la compagnieNCLUSION Les patients à I.R.C.exigent beaucoup de de rigueur et de vigilance, de la part du médecin dentiste. et il annonce : Dimanche prochain, il y a le défilépatients à I.R.C.exigent beaucoup de de rigueur et de vigilance, de la part du de la victoire. S’il pleut le matin; Ces patients à psychologie fragile nécessitent plusecin dentiste. il aura lieu l’après midi. de patience pour les traiter dans les meilleurespatients à psychologie fragile nécessitent plus de patience pour les traiter dans s’il pleut l’après midi, Et conditions possibles. il aura lieu le matin Le médecin dentiste bien informé de leur pathologiemeilleures conditions possibles. inutiles voire dangereuses et évite des prescriptions 1 6 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 17. ANNONCE A N N O N C EECHÉANCES À RESPECTER Pour cause changement de résidence, dentiste vendCNSS à Kasserine-ville,- Cotisation de l’assistante. cabinet plein rendement, }- Notre cotisation (employeur) 17 années d’ancienneté.• fiscalité Contacter- Déclatation mensuelle : 98 453 010 / 77 474 144• TVA, TCL, TEP, Foprolos Au plu• Retenue à la source pour les salaires tard le• Retenue à la source É SMIG 15 de (personnes morales) 15% du loyer chaque mois VENTE CABINET Vente cabinet, sis à Nabeul,- Déclatation annuelle : cause départ à l’étranger.• DUR : Dernier le 25 Mai 10 ans d’ancienneté, clientèle de chaque année fidélisée, prix intéressant- Acomptes provionnels : (en fonction du DUR) Pour toute information ☺• 1er acompte : maximum le 25 juin• 2ème acompte : maximum le 25 septembre téléphoner au : 24 231.431• 3ème acompte : maximum le 25 décembre UR HUMO Un touriste Texan contemple la Tour Eiffel. Il hoche la tête et dit à sa femme : - Tu vois, les Français sont vraiment des tarés ! ça fait plus de 100 ans qu’ils ont construit ce truc et il n’est toujours pas sorti une goutte de pétrole ! ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 7
  • 18. ¡U∂©_« b´UI¢ Y1 8 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 19. ¡U∂©_« b´UI¢Y Y ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 9
  • 20. ¡U∂©_« b´UI¢2 0 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 21. ¡U∂©_« b´UI¢ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 2 1
  • 22. ¡U∂©_« b´UI¢2 2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 23. ¡U∂©_« b´UI¢ YY Y Y ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 2 3
  • 24. ¡U∂©_« b´UI¢ Y2 4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 25. Le Syndicat Tunisien des Médecins Dentistes «STMDLP» YAGE et la Société Tunisienne d’Odontologie Stomatologie «STOS» VO en collaboration avec l’Agence Tunisie Tourisme & Loisirs «T.T.L» et le Tour Opérateur Suisse «Nouvelles Aventures», Tunisien des Médecins Dentistes « STMDLP » Médecins Dentistes « ST Le Syndicat Tunisien CHARME A UN VOYAGE DE des Organisent :d’OdontologieSociété Tunisienne d’Odontologie Stomatologie « STOS et la Stomatologie « STOS » en collaboration avecurisme & Loisirs « T.T.L » et le Tour Opérateur Suisse » et le Tour l’Agence Tunisie Tourisme & Loisirs « T.T.L DUBAINouvelles Aventures », Organisent :28 Octobre 2007 », Organisent : Du 21Nouvelles Aventures « au I B A N VOYAGE DE CHARME AVOYAGE :DE CHARME A UN ***** DUBAI Le congrès International de laDUBAI ***** ***** ***** Joindre l’utile à l’Agréable Visitez Dubaï & Assistez au «World Dental Congress» Du 21 au 28 Octobreà2007 Arab HôtelArabes UniesLuxe (en Dhabi» Visitez & Dînez Borj El Du 21 7******* de Octobre 2007 au 28 «FDI 2007» Découvrez la Capitale des Emirates « Abou option) Joindre l’utile à l’Agréable : Joindre l’utile à l’Agréable : Vivez l’Aventure «SAFARI en Jeep 4x4» au Désert de Dubai ï & Assistez au « WorldDubaï & Assistez au « World Dental C Visitez Dental Congress » Admirez le charme de la ville de «SHARJAH & AJMAN» U Dînez à Bord du Dhow Croisière à Khour Dubaigrès International de la «congrès International de la « FDI 2 Le FDI 2007 » Profitez au maximum du shopping dans les plus grands magasins de Deira City Center à Dubai tale des Emirates Arabes Unies « des Emirates Arabes Unies Découvrez la OCCASION Abou Dhabi » RATER PRIX CHOC & Capitale UNIQUE A NE PASBorj El Arab Hôtel 7*******PROGRAMME Arab option) Visitez & Dînez à BorjLuxe (en Hôtel 7******* de CE de El COMPREND « SAFARI enBillet d’avion 4x4Dubaiau « SAFARIVol Direct ) • Le Jeep Tunis / » / Tunis Désert de( Dubai Vivez l’Aventure By Emirates Airlines en Jeep 4x4 » au D Darme de la villeAdmirez Hôtel charme de la 7villeende « SHARJAH de « SHARJAH & AJMAN » logement et petit Déjeuner le Journée Dubai pourDhabi » avecnuitées • Les transferts Aéroport / Hôtel / AéroportBord du Dhow Croisière à Khour du Dhow Croisière à Khour • Dîner à Bord du Dhow croisière, SAFARI enDubai Gala» en pleine lune au Désert Dînez à Bord • Hébergement dans un 4**** à 8 jours / du shopping• dans maximum du shopping dans Deira grand Profitez au les Borj El Arabgrands magasins de les plus Visite & Dîner de plus Hôtel 7* de luxe (en option) • Excursion Dubai City Tour, à «Abou Déjeuner 4X4 & «Dîner City Center à en chambre DoubleCity Center à4*Dubai Prix par personne Dubai • Excursion “SHARJAH “ & “AJMAN “ City tour“ Shopping non Stop a Dubai ” : 2100 DT / ( HTL en LPD)& OCCASION toutes vos inscriptions contacte le Syndicat Tunisien des Médecins NE Contact : Pour UNIQUE A & OCCASION UNIQUE A PRIX CHOC NE PAS RATER Prix par personne en chambre Single : 2650 DT / ( HTL 4* en LPD) Ce programmela STOS au : 71 347 104 / 24programme99 632 440 Dentistes et comprend Ce sur place) comprend 243 068 /n Tunis / Dubai / Tunis By Emirates Airlines ( Vol Direct ) Le Billet d’avion Tunis / Dubai / Tunis By Emirates Airlines ( demander le programme détaillé