Revue isd n° 28
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  • 1. EDITO UN NOUVEAU DÉFI A RELEVERS O M M A I R E 3 COMMENTAIRE 5 CONVENTION SECTORIELLE : Incidences sur l’Exercice Libéral 6 ECHOS 7 ACTIVITÉ DU BUREAU 8 LA 5ÈME JOURNÉE ODONTOLOGIQUE DU NORD 10 HUMEUR 11 PREMIER CONGRÈS NATIONAL DE MÉDECINE, IMAGERIE ET CHIRURGIE BUCCALES 12 ARGENT, ÉTHIQUE, SANTE 14 LA QUALITÉ DANS LA RELATION MÉDECIN-MALADE LE CAS DE LA MÉDECINE AMBULATOIRE 16 HUMOUR 19 LE CÉMENTOBLASTOME : A propos d’un cas 20 CONDOLÉANCES 26 XVÈMES ENTRETIENS ODONTOLOGIQUES DE MONASTIR 27
  • 2. EDITO UN NOUVEAU DÉFI A RELEVERI l ne m’est encore jamais arrivé de participer le futur, à savoir : à des négociations syndicales, tout au plus - Rencontrer une autorité administrative. j’avais quelques vagues idées de ce genre - Discuter d’un texte destiné à régir et réglemen- de discussions, idées qui se sont avérées ter une relation conventionnelle.une fois confrontées à la réalité du terrain bien - Négocier des modifications parfois profondesimprécises et pour certaines carrément fausses. d’un tel document. Pour l’amener in fine à maturité et le rendreCe que j’ai noté en tout cas au cours des négo- ainsi apte a remporter une adhésion majoritaireciations avec les responsables de la CNAM, et un large consensus.c’est que face à un partenaire sérieux, décidé à Un tel résultat m’apparaît comme une réalisa-coopérer et résolu à aboutir, il est moins difficile tion remarquable en soit et loin de toute auto-d’obtenir gain de cause, que de le convaincre satisfaction, je pense honnêtement que cettedu bien fondé de votre revendication ou point réussite est à marquer d’une pierre blanche etde vue, ce qui sous entend une préparation mérite d’être saluée et notamment tous ceux quiméticuleuse de votre point de vue aussi bien ont contribué de près ou de loin à sa réalisa-dans sa logique que dans les arguments maté- tion.riels et scientifiques qui la soutiennent. Il vasans dire cependant que dans ce genre de Il me reste à remarquer que les parties qui ontdébat il faut aussi savoir accepter de faire un négocié le texte des conventions cadre et sec-pas et de céder quand votre vis-à-vis démontre torielle, faisant ainsi œuvre de « législateur »,qu’il a raison. auront eux-mêmes la responsabilité de sa mise en application dans le respect mutuel des pré-Un autre aspect de ces négociations m’est rogatives de chaque partie mais devront aussiapparu crucial. C’est le degré de souplesse et veiller a l’enrichir et faire en sorte qu’il puissede tension qu’un négociateur ou une équipe de résoudre tous les problèmes ou cas de figures,négociateurs doivent savoir et pouvoir appli- non prévus par la convention du départ, c’est làquer à la «corde » qui les relie à leur(s) inter- à mon sens, le défit majeur qu’il faut releverlocuteur(s) pour transmettre un certain nom- pour affirmer que la réforme de l’assurancebres d’informations -pour dire « cette proposi- maladie a réussi. Pour se faire, aucune bonnetion est impossible à accepter », « celle-ci est volonté ne sera de trop mais il faut savoirà la limite envisageable si on pouvait la refor- comme on dit « donner du temps au temps ».muler »- ce qui fait que le cadre des négocia-tions est parfois très limité pour ne pas dire Alors donnons, mais juste assez ! Pour conti-exigu. nuer d’avancer.Mais le plus important et cela apparaîtra dans Dr Néjib M’Hirsi STMDLP - ISD n° 28 - 3
  • 3. C O M M E N TA I R E près la signature de la convention cadre Telle posture de l’autruche, ils semblent seA et sectorielle des critiques s’élèvent aujourd’hui ici et là, les unes avec lavolonté inavouée de masquer la vérité et de complaire dans l’inaction calculée, ravis d’émettre de temps à autre des appréciations peu claires, ou bien des réserves infondées ounuire sciemment à notre Syndicat et par consé- encore des requêtes insolites auxquelles nulquent à notre profession, les autres avec une responsable ne veut souscrire.louable sincérité que le scepticisme ambiant On peut évidement rêver de décrochercultive. aujourd’hui une toute autre convention avec laToutes pourtant ont ceci de particulier, qu’éma- Caisse nationale d’assurance maladie, néan-nant de confrères ou structures n’assumant moins l’amertume est toujours mauvaisepas de responsabilité directe dans les orienta- conseillère.tions essentielles de notre exercice libéral, elles Il serait vain d’autre part de masquer ses pro-se limitent à tel ou tel point particulier et ne pres insuffisances par une rhétorique trom-cherchent nullement des alternatives crédibles peuse, un verbiage creux, un bagou incohé-aux recommandations issues démocratique- rent, en demeurant par ailleurs fasciné par desment de nos instances. objectifs archaïques, et pour le moins impru-Dans les rudes épreuves que notre profession dent aussi, de prendre ses désirs pour des réa-traverse en ce moment, les mauvaises sirènes lités.sont à leur aise, elles dénoncent tout et rien,inventent l’information qui les arranges, avan-cent une chose et son contraire et sèment déli-bérément la confusion.La modestie n’étant pas à la portée du com-mun des mortels, il arrive à certains, tropimbus, d’eux même, de se croire encore ‘‘ lesderniers gardiens du temple ’’. Nos jugeursprofessionnels nous annoncent sans cessedes dangers imminents et des menaces venant Dr Chekib Ayedde partout et nulle part. STMDLP - ISD n° 28 - 5
  • 4. CONVENTION SECTORIELLE CONVENTION SECTORIELLE : Incidences sur l’Exercice LibéralAvec la signature de la convention sectorielle convention collective va restreindre notre indé-par le STMDLP, un pas important est franchi pendance professionnelle : Le coût de certainspour la concrétisation de notre première reven- actes ne peut être couvert avec un «D» à 1,7dication : la prise en charge des soins dentai- dinar.res dans le secteur privé. Doit-on pour cela en vouloir à ceux qui ontUne fois opérante, la CNAM va changer nos signé cette convention sectorielle ?habitudes. S’il est vrai que ceci reste en dessous desCette situation nouvelle suscite des espoirs valeurs requises lors des travaux d’unepour beaucoup. Le succès de la liste soutenant Commission Administrative (CA), il se trouvela réforme du secteur de la santé lors des élec- que de la même façon que nous avons destions ordinales en avril 2006 atteste de l’intérêt contraintes pour la pérennité de notre exercicequ’accorde la majorité d’entre nous à cet évé- et l’essor de nos cabinets, le vis-à-vis est res-nement. ponsable de l’équilibre financier de la caisse, et par suite de la pérennité du système.En effet, la situation actuelle (Démographie En tant que membre de la CA, je ne peux quegalopante et Prise en charge dentaire insuffi- féliciter nos différents négociateurs pour lessante, voire inexistante) n’est plus viable : efforts déployés et les résultats obtenus.Le secteur privé, qui emploi 75 % des profes-sionnels et pratiquement interdit d’accès aux Il reste que la situation est gérable aussi poursources publiques de financement de la santé, les praticiens qui n’ont pas aujourd’hui un pro-subit une crise importante. Avec l’augmenta- blème de “ patientèle”, d’autant plus qu’unetion du coût des techniques et des charges, la partie de nos actes reste en dehors du régimesituation matérielle de beaucoup de cabinet est de base, donc n’est pas concernée par la tari-devenue difficile, voire dramatique. Pour cer- fication.tains, une situation de chômage déguisé s’est Les efforts que nous serons amenés à consen-installée. tir pour certains actes pourraient se justifier parPour nombre de cabinet, l’accessibilité d’un le bénéfice qu’entraînera la réforme pour l’amé-plus grand nombre de personnes aux soins lioration de la santé du citoyen de part la meil-dans le secteur privé (80 % de la population leure utilisation des potentialités existantes,contre 15 à 20 % aujourd’hui) avec une valeur tant publiques que privées.du « D » à 1,700 dinar permettra une amélio-ration importante des conditions d’exercice. Dr Farhat Hached, Pour d’autres, cette situation nouvelle suscite Membre de la Commission Administrative du STMDLPdes inquiétudes, voire des angoisses. Cette6 - STMDLP - ISD n° 28
  • 5. ECHOS Assemblée du GADEF Il est à noté que par décision ministérielle en date du 25 (groupement des associations dentaires francophones) septembre 2006, notre syndicat fait désormais officielle- ment partie de la commission de révision de la nomencla-Le bureau exécutif, représenté par son secrétaire géné- ture disposant ainsi d’un membre à cette commission toutral et son trésorier, a participé à l’assemblée générale comme entre autre le syndicat des médecins libéraux, ledu GADEF tenue le 24 Novembre 2006 à Paris. syndicat des biologistes, ainsi que les conseils de l’ordre respectifs.Cette occasion nous a permis de renouer avec cette Par ailleurs, les approbations de la convention cadre,structure importante après plusieurs années d’ab- ainsi que la convention sectorielle, ont été publiées ausence. JORT à la date respective du 01-08-06 et du 13-02-07.Plusieurs points étaient à l’ordre du jour notamment :l’approbation du compte rendu du conseil d’adminis- Nombre des assurés sociaux déclarés et nombretration, le bilan d’activité 2005-2006, le rapport finan- estimés des bénéficiaires en 2006.cier, les implications du GADEF dans les prochains Caisse d’affiliation Actifs Pensionnés Totalcongrès internationaux … ou régimePar ailleurs, il a été convenu de la participation du CNRPS 601 876 445 495 1 043 371GADEF au prochain colloque prévu pour le 14 Avril2007 à Tunis dont le thème principal sera « la démo- CNSS* 1 828 272 215 075 2 043 347graphie professionnelle ». Total 2 430 148 660 570 3 090 718 Nombre de bénéficiaires 6 682 907 1 155 998 7 838 905 Visite à la CNSD Etudiants *** 311 569 (Confédération nationale des syndicats dentaires) Total des bénéficiaires 8 150 474En marge de l’assemblée du GADEF, les deux membresdu bureau exécutif ont été reçus par le bureau confédé- * Tous les régimes ** Chiffres calculésral de la CNSD au siège de la confédération à Paris. *** Chiffres de l’année universitaire 2004-2005Cette visite nous a permis du mesurer d’une part le (SOURCE CNAM)degré d’organisation de la CNSD et d’autre part l’impor-tance qu’accordent nos confrères français à la défense 2007 ÍdHO≠ 13 - WOº≤u∑∞« W¥¸uNLπK∞ wLßd∞« bz«d∞U° ¸bÅ Òde leurs intérêts socio-économiques. w≠ Œ¸R± øUª∞U° sOOº≤u∑∞«Ë s±UC∑∞«Ë WO´UL∑§ù« ÊËRA∞« d¥“Ë s± ¸«dÆ ÊUMß_« ¡U∂©_ WO´UDI∞« WOÆUH¢ô« vK´ WÆœUBL∞U° oKF∑¥ 2007 ÍdHO≠ 6 NOMENCLATURE ÷dL∞« vK´ sO±Q∑K∞ wM©u∞« ‚ËbMB∞« sO° W±d∂L∞« …d• WHB° sO߸ULL∞« Ò .…d• WHB° sO߸ULL∞« ÊUMß_« ¡U∂©_ WOº≤u∑∞« W°UIM∞«Ë ÒAprès de nombreuses démarches auprès des autorités : wK¥ U± ¸dÆ ÊUMß_« ¡U∂©_ WO´UDI∞« WOÆUH¢ù« vK´ WÆœUBL∞« XL¢ : ‰Ë_« qBH∞« Òde tutelle, la commission de révision de la nomencla- ¸«dI∞« «cN∞ W∂•UBL∞« UN° WI≠dL∞« UNI•ö± vK´Ë …d• WHB° sO߸ULL∞«ture va tenir, enfin, sa première réunion le 30 Avril WOº≤u∑∞« W°UIM∞«Ë ÷dL∞« vK´ sO±Q∑K∞ wM©u∞« ‚ËbMB∞« sO° W±d∂L∞«Ë2007. .2006 d∂Lº¥œ 19 a¥¸U∑° …d• WHB° sO߸ULL∞« ÊUMß_« ¡U∂©_ Ò w≠ f≤u¢ WOº≤u∑∞« W¥¸uNLπK∞ wLßd∞« bz«d∞U° ¸«dI∞« «c≥ dAM¥ : 2 qBH∞« Ò .2007 ÍdHO≠ 6Nos représentants ne ménageront aucun effort, pourdemander que soient apporté toutes les modifications s±UC∑∞«Ë WO´UL∑§ù« ÊËRA∞« d¥“Ëindispensables des cotations des actes de médecine øUª∞U° sOOº≤u∑∞«Ëdentaire. ‘ËUA∞« wK´ tOK´ lK©« ‰Ë_« d¥“u∞«Nous vous tiendrons au courant de l’évolution de ces w®uMG∞« bL∫±pourparlers. STMDLP - ISD n° 28 - 7
  • 6. ACTIVITÉ DU BUREAUACTIVITÉ DU BUREAU ’activité du BE durant le dernier tri- bureaux exécutifs consécutifs mandatés parL mestre a été marquée par une série de discussions et de rencontres avecles représentants de la CNAM pour parache- notre syndicat et ses différentes instances (Congrès, CA). Sitôt la signature faite, le BE a entrepris unever les négociations à propos de la conven- vaste opération d’information a propos detion sectorielle ce qui a permis à notre syn- cet événement pour informer tous lesdicat de signer ce document historique pour confrères. C’est ainsi qu’un mailing de plusnotre profession et clore ainsi dix ans de de 1800 lettres a été envoyé, trois assem-travaux auxquelles ont participé trois blées générales pour le centre, le sud et le8 - STMDLP - ISD n° 28
  • 7. nord ont eu lieu respectivement à Sousse, devra bientôt présenter au BE son rapport.Sfax, et Tunis, un communiqué à la presseet pour clore cette démarche, un n° spécial D’autre part soucieux d’éclairer l’avenir dede l’ISD à été publié et distribué (la distribu- notre profession le BE n’a pas manquétion n’est pas encore terminée) en plus de d’explorer les opportunités pour essayer - sil’information faite par les quotidiens offi- ce n’est de résoudre les différents problèmesciels, on peut dire que le but a été largement que rencontre notre profession- du moinsatteint puisque quasiment tous les confrères d’essayer de poser les vraies questions quisont actuellement au courant. sous-tendent de tels problèmes. C’est ainsi que la problématique “démographie pro-Sitôt ce chantier terminé, le BE a entamé fessionnelle” fera l’objet d’un colloque quel’ouverture d’un deuxième projet à vrai dire notre syndicat lui a trouvé en la GADEF uncomplémentaire de la convention : à savoir partenaire de taille pour soulever ce débat etla révision de la nomenclature des actes projeter quelques éclairages venant desdentaires. Lors de la réunion de la commis- expériences d’outre méditerranée. Espéronssion administrative le 28-01-07 et après que les débats seront fructueux pour tout leavoir délibéré, il a été décidé de former une monde et la réussite au bout, puisque descommission technique charger de concoc- liens nouveaux tissés avec des organisa-ter un projet de réajustement de la nomen- tions plus expérimentées seront eux-mêmesclature qui sera, après accord du BE, pré- un corollaire intéressant et un gage de coo-senté et défendu auprès de la commission pération ultérieure profitable pour tous lesde révision de la nomenclature au minis- confrères.tère de la santé publique. Cette commissionsyndicale a déjà eu des réunions concomi-tantes avec les représentants du CNOMDT et STMDLP - ISD n° 28 - 9
  • 8. Sous le patronage de Monsieur le Ministre de la Santé PubliqueLE SYNDICAT TUNISIEN DES MÉDECINS DENTISTES DE LIBRE PRATIQUE ET LA SECTION RÉGIONALE DE BIZERTE organise le 14 Avril 2007 à l’Hôtel Mercure El Mechtel LA 5ÈME JOURNÉE ODONTOLOGIQUE DU NORDProgramme de la matinée LE 1ER COLLOQUE SUR LA DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE9h00 : Ouverture par Monsieur le Ministre de la Santé Publiqueavec la participation de Messieurs;• Le Doyen de la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir• Le Président Directeur Général de la CNAM• Le Doyen de la Faculté de Médecine de Sousse• La Présidente de la FDI (Fédération Dentaire Internationale)• Le Président du GADEF (Groupement des Associations Dentaires Francophones)• Le Représentant de l’OMS en Tunisie• La Présidente du Conseil National de l’Ordre des Médecins Dentistes• Le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins• Le Secrétaire Général du Syndicat Tunisien des Médecins LibérauxProgramme de l’après midi PRÉSENTATION SCIENTIFIQUES15h00 La gouttière de relaxation : quand, comment et pourquoi ? Pr Ali ADOUANI15h30 Les facettes en céramique : de la préparation au collage. Pr Mounir CHERIF16h00 Tabagisme et santé bucco-dentaire Dr Michelle AERDEN (Présidente de la Fédération Dentaire Internationale) 16h30 Pause café17h00 Amalgame ou composite : quel matériau d’actualité ? Dr Zied BACCOUCHE17h30 Les moyens de rétention complémentaire en prothèse totale mandibulaire. Dr Mouldi FELHI18h00 Les hypertrophies gingivales d’origine médicamenteuse. Dr Samia KHOUJA
  • 9. HUMEUR HUMEUR ur une plage, lors d’un concours de Eh bien, non, le texte est parait-il encoreStions. sculpture sur sable, les journalistes pressent le grand gagnant de ques- “confidentiel” et puis, à quoi bon !? Un autre exemple édifiant de ce florilège, est ce confrère à qui on a demandé le secret deVous avez réalisé une statue magnifique… sa hargneuse opposition à cette réforme dePouvez-vous nous dire pourquoi vous avez l’assurance maladie, et qui répondit :intitulé cette œuvre “l’intelligence” ? Mais c’est pour la bloquer pardi !Alors l’artiste étend ses bras en montrant Et si la réforme entre en application ?l’immense plage de sable fin et répond: Eh bien je me conventionnerais bien sur!Au début, je voulais faire “La conneriehumaine”, mais j’ai eu peur de manquer de Je me suis dit, décidemment notre syndicatsable ! a encore “des chicots” à soigner. Seulement il y a problème ; de tels soins ne sont mal-En lisant cette blague dans un journal, je heureusement pas remboursés par la Cnamn’ai pu m’empêcher de me dire que cet !?artiste avait raison, oui mille fois raison, car Franchement elle devrait faire un effortà propos du sujet actuel, à savoir la quand même !convention sectorielle, quand j’entend unconfrère – éminent responsable d’une véné-rable institution professionnelle – nous scierles oreilles à son propos par des critiques A bon entendeur salut!douteuses sur des points fictifs pour finir par Dr Chekib Ayednous avouer quand on lui demande s’il avraiment lu le texte de la convention. STMDLP - ISD n° 28 - 11
  • 10. ANNONCE SOCIÉTÉ TUNISIENNE DE MÉDECINE, IMAGERIE ET CHIRURGIE BUCCALES organise Premier congrès national de Médecine, Imagerie et Chirurgie Buccales Le 25 et 26 mai 2007, Hôtel Kuriat Palace Monastir Thèmes : IMPLANTOLOGIE - TUMEURS DES MAXILLAIRES Pré-programme VENDREDI 25/05/2007 Samedi 26/05/2007 Matinée 9h – 12h30 Matinée 9h – 12h30 - Evolution de l’imagerie implantaire - Les techniques de comblement en implantologie Dr Robert Cavezian (Paris) Pr. J. H. Torres (Montpellier) - Les échecs en implantologie - Les Matériaux de comblement en implantologie Pr. Souha Ben youssef (Sousse) Dr Lotfi Ben Slama (Paris) Pause café Pause café - Communications libres - Communications libres / Atelier incisions et sutures Inauguration Déjeuner Déjeuner Après midi 15h – 18h30 Après midi 15h – 18h30 - Les cancers des maxillaires - Les kystes des maxillaires Pr. Ali Bakir (Sousse) Pr. Jacky Samsan (Genève) - Prise en charge des malades irradiés - Les tumeurs bénignes des maxillaires en odonto-stomatologie Pr. Mohamed Seghir (Tunis) Pr. Habib Hamdi (Monastir) Pause café Pause café - Communications libres / Atelier imagerie - Communications libres / Atelier les urgences médicales12 - STMDLP - ISD n° 28
  • 11. GC Fuji ICliment Verre lonomère de scellement • Large temps de travail, bonnes propriétés de mélange25 ans de recul et d’études ont prouvé • Manipulation confortablel’efficacité et la sécurité du GC Fuji I dans • Granulométrie très finede nombreuses procédures de scellement. • Mise en place aisée de la restauration • Prise rapideCaractéristiques et Avantages • Excellente radioopacité • Libération de fluor à long terme• Compatible avec la pulpe et les muqueuses Indications• Réduit les risques de sensibilité post-opératoire GC Fuji I est idéal pour les procédures• Excellente adhésion classiques de scellement des restaurations• Scellement marginal durable sur base métallique. Rue n°7, La Charguia 1 - Tunis - Carthage 2035 - Tunisie www.promosciences.com.tn promosciences E-mail : promosciences@planet.tn Tél. : +216 71 78 25 00 L.G. - Fax : +216 71 78 20 18
  • 12. REFLEXIONSARGENT, ÉTHIQUE ET SANTEAvec l’aimiable autorisation du directeur de publication “Le Bultin”Docteur Taoufik Nacef a grande et complexe question de l’Ethique La question de la rétribution, pouvait alors seL en matière de santé est comme partout ail- leurs, tributaire des attitudes, des croyan-ces et des modèles de pensée d’une commu- poser en termes de don et de contre-don. La gra- titude du malade s’offre comme une réponse à la sagesse et à la bonté du médecin. La perception empirique de la maladienauté. comme la conséquence d’une dégénérescenceA la différence de la morale, l’éthique nous d’un désordre, d’un dérèglement, tous phénomè-confronte à la notion de choix. Elle nous invite à nes inhérents aux ressorts secrets du corps ontpeser le pour et le contre dans l’intérêt d’autrui. conduit à percevoir le médecin comme ce spé-Cette délibération intérieure dépend dans une cialiste des inventaires, des classifications. Cecommunauté donnée des processus mentaux à dépisteur d’anomalie, le médecin, se met à fairel’œuvre en nous, mais également des mécanis- parler les organes malades, ils leurs donne desmes sociaux qui régulent les relations entre les noms, les stigmatise, les fustige et les soumet àindividus. son pouvoir de contrainte.En matière de santé, l’évolution de concept de Le médecin apparaît dès lors comme un puis-maladie à engendré d’importantes modifications sant agent de l’ordre, il participe du pouvoir et dedans la perception du médecin, lui-même sujet- ce fait acquiert la place qui est dévolue à cetteobjet en tant que partenaire social,de ces modi- catégorie sociale. Il a pignon sur rue, et sa rétri-fications. Pour schématiser à l’extrême, l’évolu- bution est indiscutable.tion du concept santé- maladie a connu, méde- La question de l’argent n’en est pas une. On necines chinoises et asiatiques exclues, trois s’interroge pas sur ses gains, on les comprend,grands moments magique et religieux puis ils sont mérités. Il est parfaitement naturel que leempirique, enfin scientifique. médecin soit riche aussi.La perception de la maladie comme fruit d’une La perception contemporaine de la maladie estmalédiction, tout naturellement également dépendante desManifestation d’un sort, d’un maléfice, cette per- auxiliaires que le médecin a vu surgir autour deception compatible avec la notion de transgres- lui et dont beaucoup sont ses propres “créatu-sion qui prédispose au châtiment, conduit natu- res”. Son pouvoir d’explorer en s’appuyant surrellement le médecin à n’être q’un prêtre ou un des outils de plus en plus perfectionnés, songuérisseur. pouvoir de traiter avec des produits qui ne sontC’est au nom de la sainteté et du sacré qu’il pas de son cru et qui lui sont à lui même pres-exerce son rôle au sein de sa communauté. Sa crits par d’énormes machines à produire desscience est une histoire de conscience dévouée. molécules et des concepts nouveaux, son pou-14 - STMDLP - ISD n° 28
  • 13. voir personnel se voit restreints au profit de celui toute crise favorise un petit nombre d’initiés quide ses auxiliaires. La maladie n’est plus un dés- fomentent un complot contre les principes deordre, mais la manifestation programmée d’un rigueur de justice et d’équilibre.ordre autre. La maladie est l’expression du dis- Les crises autorisent les marchés noirs, les com-cours des gènes, elle est non pas désordre, mais merces illicites, les enrichissements indécentsdéséquilibre entre différents statuts, différents d’un petit nombre, et la paupérisation du plusdiscours. grand nombre.S’ajoute à cette perception “démocratique” de la En d’autres termes, tout ce qui se constate ici oumaladie, le pouvoir des médias qui donne à là est parfaitement normal et compréhensible. Ilchaque individu l’illusion d’en savoir assez, n’y a pas de solutions miracles à cette questionsinon trop.tous ces faits ont conduit le médecin dont les termes et l’énoncé se sont construits auà n’être plus perçu que comme ce technicien cours des générations.dont on peut à l’occasion se passer. De parte- Il reste des solutions conjoncturelles auxquellesnaire du pouvoir, il se mute en salarié ou en arti- les pouvoirs publics devront s’atteler, sans quoisan. la crise des médecins fera tache d’huile (selonSa rétribution et son salaire ne peuvent plus Jacques Attali, l(ordre médical est le modèlerépondre à autre chose qu’à la loi économique réduit de l’ordre politique. Des médecins mal-de l’offre et de la demande, du coût efficacité du heureux font le lit d’un pouvoir malheureux).produit, de la nécessité et du caractère de ce pro- Est-il “normale” qu’un médecin ne soit, au nomduit. S’ajoute à cela l’idée démocratique que la de la sacro-sainte économie, considéré quesanté est un droit pour tous. comme un simple et dérisoire outil? Cela seraitLe médecin se transforme, sans qu’il en soit tou- normal et même parfaitement normal dans unjours conscient, dans le meilleur des cas en bon monde où tous les secrets de la nature seraientartisan, le plus souvent il n’est qu’un éboueur de percés, monde qui n’aurait plus ni dieu, niluxe. magie.Ce qui complique les chose en matière de santé, Autrement et comme nous pouvons en toute foid’éthique et d’argent, c’est l’imbrication des le penser, la situation du médecin doit se com-modèles perceptifs d’une part et d’autre part le prendre en terme d’anomie. Elle doit être revue ethiatus qui s’est instauré entre la perception corrigée.sociale de la maladie et de la santé, et la percep-tion que le corps médical a de son rôle, de saplace et de son statut. Cette dysharmonie, estune sorte de crise de conscience qui comme Dr M. B. HLAYEM STMDLP - ISD n° 28 - 15
  • 14. REFLEXIONSLA QUALITÉ DANS LA RELATIONMÉDECIN-MALADELE CAS DE LA MÉDECINE AMBULATOIRE(D’après : Brahim Yazid, Pierre Blaise, Béchir Zouari, Vincent de Brouwere)Avec l’aimiable autorisation du directeur de publication “Le Bultin”Docteur Taoufik Nacef a qualité des soins est recherchée par tous: Ces intérêts divergents sont parfois contradictoires.L hommes politiques, administrateurs, profession- nels, usagers. Mais les intérêts des uns et desautres ne convergent pas toujours. La rationalisation des dépenses oblige à faire des choix en matière de priorités qui peuvent aller à l’en- contre du souci de “faire le maximum”. Les aspects techniques peuvent être des facteurs d’incidents etLes hommes politiques cherchent dans la qualité la d’accidents iatrogènes qui nuisent à l’humanisationjustification de leurs choix, et l’affirmation des princi- des soins et même à la santé des usagers.pes de leurs politique. La conciliation de ces divers intérêts est donc néces-Les administrateurs, les gestionnaires et les financiers saire; or, elle est souvent difficile. Comment alors défi-poursuivent des buts de rationalisation des dépenses, nir la qualité des soins ?de rentabilité et de compétitivité. La qualité des soins peut être définie comme étant laLes professionnels sont avant tout soucieux des conformité des soins à des normes pré-établies, cou-conditions de travail: disponibilité de personnel qua- vrant les aspects techniques et les aspects humains,lifié et en nombre suffisant, adéquation des locaux, et respectant les intérêts des divers intervenants:nombre et qualité des équipement, etc. … administratifs, professionnels et usagers. Quand àLeur devise est généralement la suivante: “faire le l’assurance de la qualité des soins, elle peut, sur lamaximum que la science médicale permet de faire base de la définition précédente, être définie ainsi:dans une situation donnée” l’aspect technique est,dans la majorité des cas, l’aspect qui prime à leur «ensembles d’interventions planifiées visant àyeux. atteindre des normes des soins prééablis, par desLes usagers, malades ou utilisateurs, à quelques mesures de la qualité effective et la mise en œuvretitres que se soit des services de soins, ont un double d’actions correctrices appropriées, s’inscrivantsouci: un souci de “technicité” (“avoir ce que la dans une perspective de qualité durable»science médicale a de mieux à offrir”) et un souci deconfort (être respecté dans leur libre choix, dans leur Par “perspective de qualité durable”, on entend unepudeur, dans leur dignité). Ils sont, à la différence de continuité dans le temps qui permet de consolider cela majorité des professionnels, portés à voir en la qui est satisfaisant et de l’améliorer, et d’actualiser lesmédecine à la fois une science (aspects techniques normes au fur et à mesure que la médecine et les res-des soins) et un art (humanisation). sources pour les soins se développent16 - STMDLP - ISD n° 28
  • 15. HUMEURla qualité des soins en médecine ambulatoire : le de donner son point de vue. L’éventualité que leconstat malade puisse une meilleure alternative n’est mêmeOn peut distinguer trois dimensions de la qualité des pas imaginée.soins: qualité du service (temps d’attente,conditions PROPOSITIONS POUR L’AMÉLIORATION DE LAd’attente, confort de la salle de consultation etc. …), QUALITÉ DES SOINS:qualité technique ( qualité de la démarche thérapeuti- Une authentique démarche clinique centrée sur leque et diagnostique, conformité aux standards de patient (concept au cœur de la médecine de famille)bonne pratique professionnelle etc. ) et qualité rela- a pour spécificité de valoriser dans l’échange méde-tionnelle ( relation médecin malade, globalité des cin-malade les “ouvertures” offertes au cours de lasoins, empathie, capacité d’écoute, démarche clini- conversation par le patient. Le principe est d’exploiterque centrée sur le patient). et d’encourager ces digressions pour élargir le champLa qualité du service : le service est rarement centré biomédical et s’intéresser au vécu par le malade desur le patient. La quasi-totalité des consultations est son problème de santé. La technique de consultationinterrompues au moins une fois par une entrée intem- fait appel à une technique de communication quipestive (sans même frapper à la porte avant d’entrer) encourage le malade à exprimer avec ses mots lapour résoudre un problème de service (un papier à façon dont il vit le problème de santé qui l’amène.signer, un avis pour un autre malade, un problème L’art du médecin consiste alors à articuler le discourslogistique de service). L’intimité du malade n’est donc du patient avec le raisonnement médical afin de cer-pas respectée. On attend d’une consultation de méde- ner, ensemble, le véritable problème et de proposercine générale une relation personnalisée et respec- une solution adaptée.tueuse. Or, la considération pour le malade qui Une explication possible de l’absence de mise enconsulte, le respect de son intimité, la démonstration valeur d’une relation médecin-malade équilibrée peutd’une attention non distraite durant le temps de la être l’absence de maîtrise technique de la gestion deconsultation, semblent échapper totalement. cette relation. Une relation dans laquelle le malade estEn ce qui concerne la qualité technique des prati- invité à donner son point de vue, à expliquer ses dif-ques cliniques et thérapeutiques, les patients sont ficultés psychosociales ou affectives risque d’être trèsrarement examinés, la prise de tension ou l’ausculta- déstabilisante, voire menaçante pour le médecin. Cecition n’est pas conforme aux standards de bonne pra- est d’autant plus vrai s’il ne maîtrise pas le processustique, les justifications des prescriptions d’examens relationnel, ne sait pas le gérer et n’a pas de lienscomplém-entaires, radios ou ECG ne semblent pas avec des services sociaux susceptibles de prendre letrès rationnelles. relais si cela s’avère approprié. Il y a beaucoup deEn ce qui concer ne la qualité r elationnelle, les méde- raisons pour un médecin de se réfugier derrière soncins sont conscients qu’une relation médecin malade savoir technique.de bonne qualité est importante. Cependant, leur atti-tude est conforme à la formation traditionnelle, bio- CONCLUSIONmédicale et centrée sur une médecine de spécialitédans laquelle la relation médecin-malade est instru- La qualité des soins est une forme de culture. Sonmentalisée dans le but dans le but de permettre au développement nécessite une acceptation volontairemédecin de poser un diagnostic de maladie. Dans latradition médicale, un interrogatoire “performant”, et la motivation pour l’enracinement de la qualitéparfois qualifié de <<policier >> a pour objet de tra- comme composante prioritaire des actions. Dans leduire le discours du malade en symptômes et se doit cadre de la formation en médecine familiale qui serad’écarter toute digression susceptible de distraire le mise en place, l’apprentissage de l’approche cliniqueraisonnement biomédical. C’est systématiquement le centré sur le patient est une priorité.médecin qui conduit le dialogue, ne laissant pasd’opportunité au malade de s’exprimer ouvertement et STMDLP - ISD n° 28 - 17
  • 16. F O R M AT I O N C O N T I N U E LE CÉMENTOBLASTOME : A propos d’un cas MH. Hamdi (1), W. Hasni (1), M. Ben khelifa (1), T. Ben Alaya (2) 1) : Service de médecine et chirurgie buccales, Clinique hospitalo-universitaire de médecine dentaire, Monastir 5000 / Tunisie 2) : Service de Radiologie, Clinique hospitalo-universitaire de médecine dentaire Monastir 5000 / TunisieRésumé : Malgré une symptomatologie assez pauvre, la clini-Le cémentoblastome, seule véritable tumeur cémen- que demeure le point de départ indispensable pourtaire, est un néoplasme rare, d’origine mésenchyma- une préorientation diagnostique.teuse, caractérisé par la formation d’un tissu cémen- La place de l’imagerie est incontestable car le diag-taire proliférant au contact d’une racine dentaire, avec nostic d’une telle lésion repose essentiellement surd’authentiques cémentoblastes fonctionnels. son aspect radiologique.Il s’agit d’une tumeur bénigne, non récidivante après Les cas infracliniques ne sont pas rares et les radio-énucléation, d’évolution lente, survenant chez le sujet graphies standard permettent souvent une découvertejeune. Une voussure est fréquemment révélatrice, de fortuite de ce type de lésions jusque-là silencieuses.même qu’une douleur modérée. Tous les renseignements cliniques et ceux fournis parLe diagnostic différentiel se pose surtout avec l’ostéo- l’imagerie sont indispensables aux fins de l’incon-blastome. tournable diagnostic anatomopathologique.Le traitement doit être radical avec extraction de la ou Dans ce travail, nous allons présenter un cas cliniquedes dents associées. bien documenté, traité dans le Service de Médecine etCe travail est illustré par deux cas colligés au service Chirurgie Buccales de la Clinique de Médecinede Médecine et Chirurgie Buccales de la Clinique Dentaire de Monastir . Une revue des données de laDentaire de Monastir. littérature concernant le cémentoblastome permettraMots-clés : cémentoblastome, fusion dent-tumeur, de discuter ses différents aspects: épidémiologique,imagerie, traitement radical clinique, radiologique , histologique et thérapeutique .Introduction : Cas cliniqueLe cémentoblastome bénin, ou cémentome vrai, est Patient âgé de 18 ans, consulte pour une tuméfac-une tumeur cémentaire odontogénique de nature tion au niveau du secteur prémolo-molaire mandibu-mésenchymateuse pure prenant naissance à partir de laire droit, avec notion d’une douleur légère, exacer-la prolifération d’authentiques cémentoblastes fonc- bée par la mastication. .tionnels (1,12). *Examen clinique:Il est considéré actuellement comme la seule vraie L’examen exobuccal retrouve une légère tuméfactiontumeur cémentaire. recouverte d’une peau normale (fig 1). STMDLP - ISD n° 28 - 19
  • 17. F O R M AT I O N C O N T I N U EL’examen endobuccal objective une tuméfaction qui il a permis de confirmer l’aspect radiaire de la lésionbombe le fond du vestibule en regard de la 45 et 46 et de mettre en évidence la déformation de la table(fig 2). Dure, faisant corps avec l’os, cette tuméfac- vestibulaire ainsi que la netteté des limites à cetion est recouverte d’une muqueuse normale. Elle est niveau.douloureuse à la palpation et la percussion axiale,voire la simple mobilisation, de la 46 génère unedouleur.Le test de vitalité est faiblement positif sur la 46 etpositif sur la 45.La 46 et la 45 présentent une légère mobilité en bloc.Il n’y a aucun signe de surinfection.* Examen radiologique:La radiographie panoramique (fig 3) révéle une * Diagnostic:image radio-opaque très bien limitée, arrondie, de 2 Le diagnostic évoqué était celui d’un cémentoblas-cm de diamètre, cernée par un halo radioclair péri- tome.phérique, épais ; cette opacité est appendue aux Le diagnostic différentiel a été posé surtout avec l’os-racines de la 46 qui dévoilent une résorption évi- téoblastome, le fibrome cémento-ossifiant, la tumeurdente. de Pindborg et beaucoup moins avec la dysplasieL’image fusionne aussi avec la racine de la 45, légè- cémentaire périapicale.rement déplacée avec dénudation de sa surface radi- C’est surtout l’intime fusion de la lésion avec la racineculaire distale. Cette opacité est de tonalité mixte, de dentaire qui a permis de redresser le diagnostic.type cémentaire et montre un aspect radiaire rappe- * Traitement:lant les “rayons de roue”, très évocateur du cémento- Le traitement a consisté en l’énucléation totale en uneblastome bénin. seule pièce, sous anesthésie locale: la masse calci-L’os environnant montre un aspect plus dense, réac- fiée et les dents en rapport (45 et 46) ont été délo-tionnel au processus lésionnel de voisinage. La gées en bloc.lésion refoule le canal mandibulaire. Un curetage appuyé de la cavité résiduelle a été effec-Ces constatations sont mieux visibles sur le cliché tué afin d’éliminer la coque fibreuse non minéraliséerétro-alvéolaire (fig 4). qui cernait la tumeur (fig 6 à 10).Un mordu occlusal mandibulaire a été réalisé (fig 5);20 - STMDLP - ISD n° 28
  • 18. * Histologie: Il s’agit d’une tumeur bénigne faite de travées cémen- taires anastomosées qui prennent souvent, en péri- phérie, un aspect radiaire. Ces travées sont minérali- sées de façon hétérogène, mais elles le sont plus au centre de la lésion qu’en périphérie. Au contact de ces travées, il existe des cémentoblas- tes variant en nombre et en aspect, du centre à la périphérie de la lésion: peu nombreux, de petite taille et peu actifs au centre, ils sont très nombreux en péri- phérie, parfois groupés en amas, avec un cytoplasme abondant, éosinophile, et un noyau fortement nucléolé. Dans les zones claires, il n’y a ni atypie, ni mitose. La tumeur englobe des îlots de tissu conjonctif assez cellulaire, riche en vaisseaux et comportant focale- ment des amas de cellules géantes multinucléées d’aspect ostéoclastique (fig 13, 14). Il s’agit d’un cémentoblastome.* Aspect macroscopique:Il s’agit d’un nodule de consistance dure, fusionnéaux racines des deux dents, montrant un aspect gra-nulaire à la coupe.Les figures 11 et 12 illustrent l’aspect macroscopiquede la pièce opératoire ainsi que sa radiographie oùl’aspect radiaire caractéristique du cémentoblastome * Evolution:est bien mis en évidence. L’évolution a été favorable, avec cicatrisation osseuse en quelques mois (photos 15). STMDLP - ISD n° 28 - 21
  • 19. F O R M AT I O N C O N T I N U EDiscussion Des signes dentaires ont aussi été retrouvés: mobilitéLe cémentoblastome est un néoplasme vrai assez en bloc de la 46 et de la 45 et léger déplacement derare représentant 1 à 6,2 % de toutes les tumeurs la 45.odontogéniques, prenant naissance au contact d’uneracine dentaire à partir de la prolifération de cémento- r Radiologie:blastes.(5,13). Il s’agit souvent de dent permanente La place de l’imagerie reste incontestable car l’aspectmais il peut être en rapport avec les dents temporai- radiologique de la lésion est très évocateur du diag-res . nostic. (6,8)La revue de la littérature a permis de souligner l’insuf- Le cémentoblastome, connu pour être assez silen-fisance des données de l’examen clinique, la place cieux ne motivant la consultation qu’à un stade assezincontestable de l’imagerie et l’importance de l’exa- avancé où la lésion serait radio-opaque ou mixte .men anatomopathologique qui reste indispensable Au stade radioclair, la lésion passe souvent inaperçuedans l’affirmation du diagnostic. (6, 8,12) car, autant elle est jeune, autant la clinique estLe cas présenté se distingue par le caractère typique muette. Ceci s’est confirmé avec notre cas clinique oùde son tableau radioclinique qui coïncide fortement la lésion a été découverte à un stade tardif, déjàavec celui de la littérature, notamment en ce qui radio-opaque.concerne l’âge, la localisation, la symptomatologie et La tonalité décrite était bien évidemment cémentaire,l’aspect radiologique. (1,5,11,13) avec un aspect radiaire caractéristique, très évoca- teur.(6) r Clinique: La lésion a présenté des limites nettes bien précises,L’âge du patient est de 18 ans , c’est l’âge habituel de se démarquant remarquablement de l’os adjacent etdécouverte . Cet âge de découverte peut être relative- un halo radioclair périphérique traduisant la présencement tardif suite à une symptomatologie douloureuse d’un tissu lésionnel jeune, non minéralisé.(5,13)par phénomène de compression nerveuse. (5) La forme arrondie, habituelle du cémentoblastome, aComme confirmé par les données de la littérature, le été retrouvée; cependant , une forme irrégulière estcémentoblastome semble avoir comme localisation rarement décrite dans la littérature.(5)préférentielle le secteur prémolo-molaire mandibu- Le cémentoblastome montre un taux de croissancelaire. lent et stable, mais il peut atteindre une taille considé-L’expression clinique est inaugurée généralement par rable . Toutefois, il est généralement découvert à uneune déformation osseuse et/ou une douleur, qui résu- taille beaucoup moins importante que le fibromement fréquemment la symptomatologie d’appel. cémento-ossifiant et la dysplasie fibreuse.(3)(5,12) La fusion intime avec une ou plusieurs racines den-Dans notre cas, la douleur provoquée par la mobili- taires en résorption est un élément capital permettantsation de la 46 rappelle ce qui a été rapporté dans la d’orienter le diagnostic d’un cémentoblastome et de lelittérature: «la tumeur étant ancrée à la dent, le mou- différencier des autres entités tumorales d’aspectvement de l’ensemble, sous l’effet des forces mastica- radiologique et/ou histologique semblable. (5,11)toires ou toute autre pression, exacerbe la douleur et Quand la lésion n’est pas associée à un élément den-entretient l’inflammation». (10) taire, la lésion évoque alors une forme résiduelle lais-La vitalité pulpaire était conservée , ce qui coïncide sée en place après extraction de la dent concernée quiavec les données de la littérature. (8,13,18) a eu lieu avant calcification complète de la22 - STMDLP - ISD n° 28
  • 20. masse.(15) la soudure histologique à la racine dentaire résorbéeIl a été décrit que les calcifications au sein de la venant confirmer l’aspect macroscopique de la lésion.tumeur prennent naissance et convergent à partir de Il faut souligner que la triade clinique - imagerie - his-l’apex vers la périphérie, la tumeur augmente alors tologie reste le moyen le plus fiable pour avancer unprogressivement de taille pour arriver même à fusion- diagnostic précis.ner avec les racines adjacentes. L’analyse minutieusede l’image radiologique semble confirmer ce détail. r Evolution et conduite thérapeutique:En effet, la masse semble prendre naissance à partir Un traitement radical est souvent indiqué avec:de la racine mésiale de la 46 puis diffuse pour fusion- extraction de la ou des dents fusionnées à la tumeurner à sa racine distale et à celle de la 45. (6,8) énucléation de la lésion ; la capsule fibreuse aLa radiographie panoramique était très évocatrice et a constitué un véritable plan de clivage facilitant davan-pu facilement écarter le diagnostic d’autres lésions tel tage l’énucléation; (5)que la dysplasie cémentaire périapicale, la dysplasie curetage soigneux de la cavité résiduelle. (4,13)cémento-osseuse focale, l’osteite sclérosante focale L’évolution étant favorable, un contrôle clinique etet l’hypercémentose . radiologique a été recommandé pour dépister àLe mordu a pu mettre en évidence les signes d’expan- temps d’éventuelles récidives.sion et de déformation des corticales signalant ainsi A l’issue de l’analyse de ces observations,la présence d’un processus tumoral vrai.(6) nous avons pu éclaircir davantage les spécificités épidémiologiques, cliniques, radiologiques, histologi- r Histologie: ques et thérapeutiques du cémentoblastome.Le recours à l’examen anatomopathologique reste le L’apport de l’imagerie est indéniable. En effet, les cli-moyen le plus fiable pour avancer un diagnostic pré- chés radiologiques restent la piste la plus élémentairecis. En outre, la confusion est assez fréquente, surtout qu’on doit emprunter après la récolte des donnéesque les critères histologiques du diagnostic peuvent anamnestiques et cliniques pour aboutir à un diag-être en défaut (c’est le cas du diagnostic différentiel nostic précis avant l’inévitable conclusion anatomo-avec l’ostéoblastome ou l’ostéome ostéoïde) (14). pathologique.Ceci va au-delà des lésions bénignes et les difficultés La conduite à tenir thérapeutique doit être bien réflé-du diagnostic différentiel radiologique et histologique chie, le plus souvent radicale pour éviter les récidivespeuvent parfois être posées avec certaines lésions parfois à des taux élevés rapportés dans la littérature.malignes, tel que l’ostéosarcome (11). (4,5,9 ).Les éléments histologiques majeurs ayant contribuéau diagnostic de cémentoblastome sont:la présence de plages de tissu pseudocémentaire tra-versées par des lignes d’apposition basophiles ayantl’allure d’un cément cellulaire secondaire;la présence d’éléments cellulaires vasculaires et fibril-laires au sein de cette matrice calcifiée;la présence de cémentoblastes entourant les travées Pr. MH. HAMDIde cément en activité, voire des cémentoclastes; STMDLP - ISD n° 28 - 23
  • 21. F O R M AT I O N C O N T I N U ERéférences1 - About A, Adnet JJ, Ducrot G, Lefèvre B. 10- McDonald-Jankowski DS.Localisation particulière d’un cémentoblastome bénin mandibu- Fibro-osseous lesions of the face and jaws.laire: observation d’un cas. Clin Radiol 2004;59:11-25.Med Buccal Chir Buccale 1995;1:43-6. 11- Ohki K, Kumamoto H, Nitta Y, Nagasaka H, Kawamura H,2 - Ariji Y, Ariji E, Higuchi Y, Kubo S, Nakayama E, Kanda S. Ooya K.Florid cemento-osseous dysplasia: Radiographic study with Benign cementoblastoma involving multiple maxillary teeth:special emphasis on computed tomography. Report of case with review of the literature.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:391-6. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:53-8.3- Ben Alaya T, Sioud S, Ben Khélifa M , Hamdi MHFibrome cémento-ossifiant du sinus maxillaire: à propos d’un 12- Piette E, Hustin G.cas. Tumeurs d’origine dentaire. In: Piette E, Goldberg M, eds. LaActual Odonto-Stomatol 2005;230:1-18. dent normale et pathologique (1ère édition). Bruxelles: De Boeck Université, 2001:323-371.4- Biggs JT, Bennati FW.Surgically treating a benign cementoblastoma while retaining 13- Pynn BR, Sands TD, Bradley G.the involved tooth. Benign cementoblastoma: A case report.J Am Dent Assoc 1995;126:1288-90. J Can Dent Assoc 2001;67:260-2.5- Brannon RB, Fowler CB, Carpenter WM, Corio RL. 14- Slootweg PJ.Cementoblastoma: An innocuous neoplasm? A clinicoradiopa- Cementoblastoma and osteoblastoma: a comparison of histo-thologic study of 44 cases and review of the literature with logical features.special emphasis on recurrence. J Oral Pathol Med 1992;21:285-9.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2002;93:311-20. 15- Vanderwal I, Baart JA, Lekkas C. Residual cementoblastoma of the mandible.6- Cavezian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. J Oral Pathol Med 1991;20:300-2.Imagerie dento-maxillaire (2ème édition).Paris: Masson, 2001.7- . Goerig AC, Fay JT, King E.Endodontic treatment of a cementoblastoma: report of a case.Oral Surg 1984;58:133-6.8- Guilber t F, Chom ette G, Le Char pent ier, Auriol M.Les tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs des maxillaires.Rev Stomatol Chir Maxillofac 1993;94:197-265.9- McDonald-Jankowski DS, Wu PC.Cementoblastoma in Hong Kong Chinese: A report of fourcases.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:760-4.24 - STMDLP - ISD n° 28
  • 22. SOURIRE HUMOUR Un Alors ! Zéro partout ! très vilaine petite fille, très paresseuse, rentre de classe et dit à s’écrie le père en son père : consultant le livret - Papa, tu connais la dernière ? scolaire de son fils. - Non - Eh bien, c’est moi ! Et qu’est ce que tu vas encore me donnés comme explication ? e, il s’écrie : - Eh bien, dit l’enfant, sile. A peine entr ’être admis à l’aUn Gao vient d – dedans ! j’hesite entre l’héré-Mais il y a un monde fou là dité et l’environne- ment familial…!Un grand humoriste, assis dans un bus, dit à une vieilledame débout à côté de lui :- Je vous céderais bien ma place, mais elle est déjà occu- Dans un cabinet, unepée. maman supplie son petit garçon : - Sois sage, ouvre la Alors, bouche et fais st ce que tu ande la maman, qu’e Haa…Aaaaaah… mon petit, dem ujourd’hui ? pour que le docteur as rapporté de l’école a - La polio ! puisse enlever ses doigts.Un technocrate c’est quelqu’un qui sait de plus en plus de choses sur un sujet de plus enplus étroit. Le technocrate parfait est celui qui sait tout. STMDLP - ISD n° 28 - 25
  • 23. XVèmes Entretiens Odontologiques de Monastir le 27-28 avril 2007 à la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Sous le thème «POUR UNE DENTISTERIE DE QUALITÉ»
  • 24. CHANGEMENT D’ADRESSE DE NOTRE SIEGE SYNDICAL Afin de mieux servir nos confrères et doter notre syndicat d’un siège quihonore sa mission ainsi que la profession qui il est sensé deffendre et servir, le bureau exécutif a décidé le transfert du siège de notre syndicat à l’adresse suivante : STMDLP : Medina Palace - 55 Avenue de Paris Bloc A 3ème étage - App. 11 - 1000 Tunis Bien entendu le N° de Téléphone reste inchangé à savoir : Tél. / Fax71 347 104.
  • 25. CONDOLÉANCES Le Bureau Exécutif du STMDLP ainsi que les membres de la CA présentent leurs sincères condoléances à leur confrère Dr Manai Hafedh ainsi qu’à tous les membres de sa famille suite au décès de sa chère et regretté sœur, que Dieu le Tout- puissant lui accorde son infinie Miséricorde et l’accueille dans son éternel Paradis. Le Bureau Exécutif du STMDLP ainsi que les membres de la CA présentent leurs sincères condoléances à leur consoeur Dr Leila Harmel épouse Hachicha ainsi qu’à tous les membres de sa famille suite au décès de sa chère et regretté mère, que Dieu le Tout-puissant lui accorde son infinie Miséricorde et l’accueille dans son éternel Paradis. Le Bureau Exécutif du STMDLP ainsi que les membres de la CA présentent leurs sincères condoléances à la famille de notre confrère Dr Mekki Ben Aïcha décédé il ya quelques jours que Dieu le Tout-puissant lui accorde son infinie Miséricorde et l’accueille dans son éternel Paradis.28 - STMDLP - ISD n° 28