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  • 1. Rev Esp Salud Pública 2005; 79: 633-643 N.º 6 - Noviembre-Diciembre 2005 COLABORACIÓN ESPECIAL ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS (*)Mª Luisa Vázquez Navarrete (1), Ingrid Vargas Lorenzo (1), Joan Farré Calpe (2) y RebecaTerraza Núñez (1)(1) Servei dEstudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya.(2) Consorci Hospitalari de Catalunya. RESUMEN ABSTRACT En los últimos años se observa una tendencia a abandonar lacompetencia e introducir políticas que favorezcan la colaboración Integrated Health Care Organizations:entre proveedores de salud como vía para mejorar la eficiencia del Guideline for Analysissistema y la continuidad de la atención sanitaria. Distintos países handesarrollado experiencias con la integración de proveedores para There has been a tendency recently to abandon competition andproporcionar el continuo asistencial a una población definida, prin- to introduce policies that promote collaboration between health pro-cipalmente en Estados Unidos. En Cataluña han surgido progresiva- viders as a means of improving the efficiency of the system and themente organizaciones sanitarias integradas (OSI) pero los estudios continuity of care. A number of countries, most notably the Unitedsobre integración son escasos, a diferencia con los Estados Unidos. States, have experienced the integration of health care providers toComo parte de una investigación que se está llevando a cabo, se de- cover the continuum of care of a defined population. Catalonia hassarrolló una guía para el estudio de las OSI catalanas a partir de una witnessed the steady emergence of increasing numbers of integratedrevisión sistemática clásica de la literatura y de la elaboración de un health organisations (IHO) but, unlike the United States, studies onmarco teórico. La guía propone el análisis del desempeño de las OSI health providers integration are scarce. As part of a research projecten relación a sus objetivos finales de mejora de la eficiencia y conti- currently underway, a guide was developed to study Catalan IHOs,nuidad de la atención mediante el análisis del tipo de integración (a based on a classical literature review and the development of a theo-partir de las características clave), de elementos del entorno (exis- retical framework. The guide proposes analysing the IHOs perform-tencia de otros proveedores, tipo de mecanismos de pago de la pro- ance in relation to their final objectives of improving the efficiencyvisión) e internos (modelo de gobierno, organización y gestión) que and continuity of health care by an analysis of the integration typeinfluyen la integración. La evaluación de desempeño de las OSI (based on key characteristics); external elements (existence of othervalora las estrategias globales, así como los resultados de coordina- suppliers, type of services payment mechanisms); and internal ele-ción asistencial y eficiencia. Se evalúa la coordinación de la infor- ments (model of government, organization and management) thatmación a través de la red y de la gestión de la atención. El análisis de influence integration. Evaluation of the IHOs performance focusesla eficiencia de la OSI se refiere a la eficiencia técnica y asignativa. on global strategies and results on coordination of care and effi-El uso de esta guía en el contexto catalán puede requerir adaptación ciency. Two types of coordination are evaluated: information coordi-adicional. nation and coordination of care management. Evaluation of the effi- Palabras clave: Organizaciones sanitarias integradas. Sistemas ciency of the IHO refers to technical and allocative efficiency. Thisintegrados de salud, Cataluña, España. Guía. guide may have to be modified for use in the Catalan context. Key words: Integrated healthcare organizations. Delivery of Health Care. Guidelines. Spain.Correspondencia:Mª Luisa Vázquez NavarreteServei dEstudis i Prospectives en Polítiques de SalutConsorci Hospitalari de CatalunyaAvda. Tibidabo 21, 08022 BarcelonaCorreo electrónico: mlvazquez@chc.es(*) Financiación FIS (PI042688).
  • 2. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. INTRODUCCIÓN de competencia gestionada (managed care) que compiten por los afiliados8. En la última La separación de funciones y la introduc- década, en Cataluña, con un sistema nacionalción de mercados internos se convirtió en de salud con diversificación en la titularidaduna de las reformas sanitarias más promovi- de la provisión, han surgido progresivamentedas en los sistemas nacionales de salud de organizaciones sanitarias integradas. Consti-países como Suecia, Reino Unido, Finlan- tuidas generalmente alrededor de un hospitaldia, Italia y España, en la década de los comarcal, se responsabilizan de la coberturaochenta y noventa1. En los últimos años, no de un rango de servicios –desde atención pri-obstante, se observa una tendencia a abando- maria a sociosanitaria– para una poblaciónnar estas estrategias de promoción de la definida geográficamente9.competencia, en favor de políticas que enfa-tizan la colaboración y coordinación entre Los objetivos de toda OSI, o red de servi-proveedores de salud, como vía para mejorar cios, son la eficiencia global de la provisiónla eficiencia del sistema y la continuidad de y la continuidad de la atención, a través dela atención. La integración de la atención se un objetivo intermedio: la mejora de la coor-ha convertido en una prioridad en muchos dinación de los servicios10;11. Coordinación,países, especialmente para resolver proble- continuidad e integración asistencial son tér-mas de salud crónicos que requieren la aten- minos que se suelen utilizar indistintamenteción de múltiples profesionales y servicios2. para referirse a una misma idea: la conexiónNumerosos estudios ponen de relieve los de la atención que recibe un paciente desdeproblemas de la falta de coordinación e inte- múltiples fuentes de provisión12;13. Aunquegración entre niveles asistenciales, presentes no existe un consenso en la literatura, laen buena parte de los sistemas de salud: coordinación se podría definir como la cone-ineficiencia en la gestión de recursos (dupli- xión de los diferentes servicios necesarioscación de pruebas diagnósticas,...), pérdida para atender a un paciente a lo largo del con-de continuidad en los procesos asistenciales tinuo asistencial, de manera que se armoni-y disminución de la calidad de la atención cen y se alcance un objetivo común sin con-prestada (listas de espera,...)3-5. Aunque el flictos; cuando la coordinación alcanza suobjetivo de mejorar la coordinación es grado máximo, la atención está integra-común, la forma de abordarlo resulta dife- da12;13. La continuidad asistencial, por surente para cada país6. parte, es el resultado de la coordinación des- de la perspectiva del paciente y se define Así se han desarrollado iniciativas de inte- como el grado de coherencia y unión de lasgración organizativa de los servicios que, a experiencias en la atención que percibe elpesar de tener lugar en entornos distintos, paciente a lo largo del tiempo14. Reid et al.14presentan elementos comunes. Las Organi- identifican tres tipos de continuidad en lazaciones Sanitarias Integradas (OSI), como atención: de información, o disponibilidad yse denominan en la literatura, son redes de utilización de la información de episodiosservicios de salud que ofrecen una atención anteriores para dar una atención apropiada acoordinada a través de un continuo de presta- las necesidades actuales del paciente; deciones a una población determinada y que se relación, centrada en la interacción de unresponsabilizan de los costes y resultados en paciente con un proveedor a lo largo delsalud de la población7. Estas organizaciones tiempo; y de gestión, o provisión de la aten-han aparecido sobre todo en países con siste- ción de manera coordinada a lo largo delmas de salud privados muy fragmentados, tiempo.como EEUU, y en países con sistemas deseguro social en los que se han integrado ase- Los procesos de integración de los servi-guradoras y proveedores en organizaciones cios de salud han sido analizados fundamen-634 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 3. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIStalmente en EEUU. No obstante, en España resultados. En la segunda se revisaron losy sobre todo, en Cataluña, los estudios son artículos seleccionados. En el análisis seescasos y, generalmente, limitados a aspec- tomaron en cuenta los siguientes elementos:tos parciales de la integración de los servi- definiciones de OSI; los objetivos de este tipocios de salud. No existen trabajos que pro- de organizaciones; las características que lasporcionen un análisis global del carácter y identifican; tipos de OSI; modelos de integra-papel de estas organizaciones en nuestro sis- ción; elementos que influencian la integra-tema sanitario. Con el propósito de contri- ción y sus resultados. Elementos que se extra-buir a resolver esta deficiencia se decidió lle- jeron para elaborar una guía preliminar quevar a cabo un estudio sobre las organizacio- fue sometida a evaluación por un grupo denes sanitarias de Cataluña. El objetivo de expertos y posteriormente adaptada.este artículo es presentar la guía desarrolladapara llevar a cabo el análisis de las organiza-ciones sanitarias integradas en el contexto MODELO PARA EL ANÁLISISnuestro Sistema Nacional de Salud. DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS MATERIAL Y MÉTODOS El modelo que se presenta propone el aná- lisis del desempeño de las OSI en Cataluña, Se realizó una revisión sistemática clásica en relación con sus objetivos finales de efi-de la literatura a través de una búsqueda ciencia y continuidad en la atención, median-exhaustiva y del análisis narrativo de la lite- te el análisis de sus características principales,ratura científica para desarrollar un marco de elementos externos o del entorno y de ele-teórico y una guía para el estudio de las OSI mentos internos de las organizaciones.catalanas. Se llevó a cabo una primera bús-queda mecanizada en las bases de datosMEDLINE, EMBASE y IME; y una segunda a) Descripción de la OSIbúsqueda manual revisando, por un lado lasrevistas que normalmente publican artículos Las características clave para describir desobre el tema, y por otro, las referencias manera general una OSI son la amplitud,bibliográficas de los artículos seleccionados número de diferentes funciones y serviciosen la primera búsqueda. Los términos utiliza- que provee la OSI a lo largo del continuo dedos inicialmente en la búsqueda incluían: atenciones en salud; y profundidad de lahealth care organization, vertical integration, integración, número de diferentes unidadeshorizontal integration, organized delivery que posee una OSI para proveer una deter-systems, integrated health care delivery minada función o servicio; el nivel de pro-systems, efficiency, continuity, coordination, ducción interna de servicios, cantidad de ser-barriers, difficulties, characteristics, objecti- vicios proveídos dentro de la propia organi-ves, definitions, continuity of care, compre- zación sanitaria en comparación a la canti-hensive care, coordination of care, concepts, dad de servicios que son comprados a otrosmeasurement, Spain, health care delivery. proveedores de salud en cualquier etapa par- ticular del continuo de salud; el liderazgo en En una primera fase se revisaron títulos y su constitución y gestión y la forma de rela-resúmenes y se seleccionaron los artículos ción entre las entidades que la constituyen,que contenían la definición de OSI, describí- tipo de propiedad o relaciones contractualesan los objetivos que persiguen este tipo de que establece una determinada OSI15;16;17.organizaciones, sus características y tipos de De estas características surgen los principiosOSI, modelos de integración, elementos que de clasificación que determinan los distintosbenefician o obstaculizan la integración, y sus tipos de OSI (Figura 1). Según el tipo de ser-Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 635
  • 4. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.vicio que se integra, la OSI puede ser una evaluaciones realizadas no son concluyentesintegración vertical, si se encuentran en dis- sobre la relación entre las características ytintas etapas del proceso asistencial –aten- tipo de OSIs y sus objetivos19;20, parece exis-ción primaria, especializada o sociosanita- tir un consenso respecto a los factores queria–, o una integración horizontal si pertene- influyen positivamente en el grado de coor-cen al mismo nivel. A su vez, la integración dinación que efectivamente alcanzan estasvertical puede ser «hacia atrás», cuando la organizaciones 7;16;21 , que pueden ser deorganización se integra con un proveedor en carácter externo o interno (Figura 2).una etapa anterior del proceso de produc-ción, o «hacia delante» si lo hace con unaetapa posterior de la producción (centro de Elementos del entorno o externos a las OSIsatención primaria con un hospital). Según laproducción interna de servicios, se pueden Entre los elementos externos (tabla 1) queencontrar, en un extremo OSIs que proveen afectan al proceso de integración asistencialdirectamente todos los servicios que ofrecen destaca el modelo de asignación de recursosy en el otro, redes que subcontratan todos sus y el sistema de incentivos asociado. Los sis-servicios. Según el liderazgo, se pueden temas de pago aplicados tradicionalmente deencontrar OSIs formadas a partir de hospita-les, grupos de médicos, aseguradoras o una manera independiente para cada nivel asis-combinación. Por último, según la forma de tencial, pago por acto, por actividad o presu-relación interoganizativa se pueden encon- puesto, desincentivan la coordinación entretrar OSIs con una única propiedad para todos niveles asistenciales. En los últimos años, selos proveedores que constituyen la red, u ha despertado el interés por la financiaciónOSIs constituidas por entidades indepen- capitativa como instrumento que fomenta ladientes y relacionadas mediante contratos o cooperación entre proveedores22. Teórica-cualquier otra forma de colaboración. mente el pago per cápita incentiva a la red de proveedores a buscar fórmulas para alinear sus intereses con los objetivos globales de lab) Factores condicionantes del grado red y alcanzarlos, reducir costes y fortalecer de integración la calidad de los servicios. Bajo un presu- puesto per cápita global, los proveedores La OSI representa la etapa final del proce- percibirían que reciben un único presupues-so de integración asistencial18. Si bien, las to y que las acciones en un punto concreto de Figura 1 Tipos de integración según las características clave de las OSI636 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 5. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS Figura 2 Marco para el análisis de las organizaciones sanitarias integradas Tabla 1 Características de los elementos del entorno que influyen en la integraciónla red tienen repercusiones en la cuenta de efectivo dentro del continuo asistencial23.resultados del resto. Para ello el sistema de Otros factores determinantes son las caracte-asignación debe permitir responsabilizar a rísticas de su población de referencia, la pro-cada proveedor tanto de los costes directos, porción de grupos de edad con mayor cargacomo de los que induce sobre el resto de la de enfermedades, grupos minoritarios yred, de manera que la red intentaría tratar el otros con necesidades especiales de atencio-problema de salud en el lugar más costo nes de salud requieren una mayor cantidadRev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 637
  • 6. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.de servicios; la extensión del territorio a decisiones estratégicas; la responsabilidadcubrir; y si en el territorio están presentes con la población que atiende; y, por último,más proveedores con los que se tenga que la coordinación entre los diferentes órganoscompartir la atención a la población, las de gobierno de las entidades de la OSI, paracaracterísticas socioeconómicas, etc. asegurar la consistencia en la visión, objeti- vos y estrategias a lo largo de la red.Elementos internos de las OSIs Se considera clave para la integración asistencial que en la dimensión estratégica En el ámbito interno de las OSIs, los ele- existan objetivos y estrategias compartidosmentos, según la bibliografía, que inciden en por todos los servicios7 y que proporcionenel proceso de coordinación asistencial son: un vínculo común para las actividades de-el gobierno de la organización, el conjunto sarrolladas dentro de la red. Entre las estrate-de objetivos y estrategias, la estructura de la gias, se señalan como más efectivas paraorganización, la cultura organizativa, el lide- mejorar la coordinación y la eficiencia16: larazgo y el sistema de incentivos dentro de la planificación estratégica de toda la OSI, elpropia red (tabla 2). fortalecimiento de la atención primaria, el desarrollo de sistemas de información inte- El modelo de gobierno de la OSI puede grados, programas de formación conjuntos yadoptar múltiples formas que oscilan entre estrategias de gestión clínica.dos extremos: un único órgano corporativo omúltiples gobiernos con distintas funcio- La coordinación a lo largo del continuo denes24. Si bien no existe evidencia empírica servicios se verá obstaculizada o facilitadasobre qué modelo permite alcanzar un por el tipo de estructura que adopte la orga-mayor grado de integración de la red, se han nización y, en concreto, por el grado de inte-definido tres atributos deseables para la bue- gración de las funciones de dirección, dena gobernabilidad del sistema25: la responsa- apoyo y asistenciales. Los proveedores sani-bilidad del gobierno con toda la red, esto es, tarios utilizan sobre todo diseños organizati-una perspectiva de sistema a la hora de tomar vos funcionales basados en las especialida- Tabla 2 Características de los elementos internos de las OSIs que mejoran la integración638 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 7. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISISdes médicas que dificultan la coordinación a salud en el lugar más coste-efectivo del con-lo largo del proceso asistencial. En esta tinuo asistencial, si los incentivos de losestructura, la coordinación de las actividades diferentes servicios están alineados con losasistenciales recae fundamentalmente en la objetivos globales de la red22. Para ello, elnormalización de las habilidades mediante sistema de asignación debe permitir respon-la formación. En los últimos años se obser- sabilizar a cada unidad –hospitales, equiposva, no obstante, un esfuerzo por romper con de atención primaria, etc.– tanto de los cos-esta compartimentación, mediante mecanis- tes directos, como de los que induce sobre elmos de coordinación orgánicos que favore- resto de la red. La integración del presupues-cen la comunicación entre profesionales que to y su elaboración a partir de los objetivosintervienen en el mismo proceso asisten- globales, la flexibilidad en la movilidad decial26: sistemas de información vertical, gru- los recursos económicos y humanos dentropos de trabajo interdisciplinarios, puestos de de la red y la transferencia de la capacidad deenlace entre niveles asistenciales o los dise- compra a las unidades son algunas de lasños matriciales de la organización que com- medidas más efectivas para lograr la eficien-binan la estructura por nivel asistencial y por cia30.proceso. La cultura es otro de los factores básicos c) Coordinación asistencialque influyen en la coordinación dentro deuna organización sanitaria. Por un lado, la Dentro de los elementos internos de lasimplementación de los objetivos y estrate- organizaciones sanitarias integradas quegias de la OSI requiere que sus miembros los influyen en la coordinación asistencial, esacepten y se comporten en consonancia, es necesario prestar particular atención a losdecir, que la cultura de cada entidad que la modelos de coordinación y sus instrumentosconstituye esté alineada con los objetivos y (tabla 3).estrategias de la OSI. Por otro lado, la cultu-ra contribuye a la coordinación asistencialpor ser un elemento de cohesión y de identi- Modelos de coordinaciónficación entre los miembros que trabajan enla organización27, especialmente, si forman Se pueden establecer tres modelos departe de la cultura común, valores y actitu- coordinación entre los diferentes nivelesdes de colaboración, el trabajo en equipo y la asistenciales31: la provisión paralela, que seorientación a resultados28. Además, debido a produce cuando la división de las tareasque los líderes de las organizaciones desem- entre los profesionales es clara y la resolu-peñan un papel clave en el cambio organiza- ción del problema de salud no requiere unativo, otro de los aspectos que interviene en el colaboración significativa; el gestor-consul-proceso de integración asistencial es la pre- ta, con un nivel asistencial actuando comosencia de un liderazgo orientado a la coordi- gestor del paciente y el resto de niveles inter-nación capaz de comunicar los objetivos y viniendo para aconsejar o realizar una inter-estrategias y su aprendizaje29. Ambos facto- vención concreta; y finalmente, la co-provi-res contribuyen a la creación de una cultura sión de la atención, que supone la responsa-común. bilidad compartida en la resolución del pro- blema. La adopción del modelo adecuado Uno de los instrumentos más potentes con depende de la complejidad de las necesida-los que cuenta la OSI para alcanzar sus obje- des del paciente y del modelo de atención,tivos de eficiencia y coordinación es el siste- además de los factores descritos más arriba.ma de incentivos a servicios y profesionales. Los modelos de co-provisión son más efecti-Tan sólo se logrará tratar los problemas de vos para procesos complicados que requie-Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 639
  • 8. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. Tabla 3 Modelos de organización asistencial e instrumentos de coordinación asistencial* Clasificados según Minzberg43ren una colaboración intensa entre profesio- entre los profesionales no son elevadas, lanales de distintos ámbitos. Para el resto de variabilidad en la respuesta a las interven-procesos, el modelo asistencial de la red ciones médicas entre pacientes es mínima ydeterminará el rol de cada nivel en la resolu- la programación de la atención resulta fácil.ción del proceso: si la atención primaria asu- Sin embargo, estos instrumentos resultanme la responsabilidad sobre el continuo, o se poco eficaces para coordinar la atención dele atribuye a la especializada32. problemas de salud complejos que compor- tan un elevado nivel de interdependencias y de incertidumbre. En estas circunstanciasInstrumentos o mecanismos resultan más adecuados los mecanismosde coordinación basados en la adaptación mutua, es decir, la coordinación del trabajo mediante la comu- Los instrumentos o mecanismos de coor- nicación entre los responsables de la aten-dinación tradicionalmente utilizados por las ción que utilizan desde instrumentos sim-organizaciones sanitarias se basan en la nor- ples, como el e-mail o el teléfono, a los másmalización de las habilidades de los profe- complejos como los sistemas de informa-sionales (programas de formación). En los ción vertical, los grupos interdisciplinarios,últimos años para reducir costes y enfatizar los puestos de enlace o la estructura matri-la calidad, los proveedores sanitarios han cial33.comenzado a estandarizar los procesos yresultados asistenciales. Las guías de prácti-ca clínica, los mapas de atención y los planes d) Resultados de la OSI en coordinación,de alta hospitalaria son ejemplos de instru- continuidad y eficienciamentos de coordinación basados en la estan-darización de los procesos en los que se La evaluación de la coordinación y de laexplicita qué atención se tiene que dar al continuidad en los servicios sanitarios es unpaciente, en qué intervalo, por quién y en apartado escasamente desarrollado. En elalgunos casos, qué resultados se esperan32. caso de la coordinación, la mayoría de losEste tipo de mecanismos se pueden utilizar estudios evalúan los efectos de la implemen-eficazmente cuando las interdependencias tación de los instrumentos de coordinación640 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 9. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISISen la calidad de la atención y se suelen estu- bros de la sociedad39. El análisis de la efi-diar, fundamentalmente, desde el punto de ciencia se realizaría para el conjunto de lavista de los servicios. Son raros los estudios OSI mediante indicadores relacionados, enque tienen en cuenta la perspectiva del per- primer lugar, con productos intermediossonal de salud, como usuario de los mecanis- como la estancia media ajustada por funcio-mos de coordinación, y de la población, namiento o el consumo de medicamentoscomo usuaria de los servicios. En relación a genéricos y en segundo lugar, con productosla continuidad, desde el punto de vista del finales relacionando el consumo de recursospaciente, la mayoría de las evaluaciones se con resultados asistenciales40.refieren a la continuidad de relación12. El análisis de la coordinación se puede rea- CONCLUSIONESlizar utilizando indicadores para mediraspectos estructurales, de proceso y resultado Hasta ahora, los estudios sobre integra-relacionados con la coordinación de informa- ción de servicios sanitarios en España yción y de la gestión de la atención34. La coor- Cataluña han sido escasos. Esta guía de aná-dinación de la información a lo largo del pro- lisis de las OSI se ha desarrollado en base aceso se analizaría evaluando la disponibili- la revisión de literatura internacional proce-dad de mecanismos para transferir la infor- dente de diferentes contextos. Las evalua-mación de un nivel asistencial a otro, el nivel ciones de las experiencias que se han de-de accesibilidad y la adecuación de la infor- sarrollado en otros entornos como el nortea-mación compartida35;36. La coordinación de mericano no son concluyentes en relación alla gestión de la atención se evaluaría, en pri- tipo de integración que permite lograr nive-mer lugar, con indicadores de estructura que les más elevados de coordinación asisten-midan la disponibilidad de mecanismos para cial. No obstante, existe un grado de consen-gestionar coordinadamente al paciente a lo so en la literatura sobre los elementos exter-largo del continuo; en segundo lugar, con nos e internos claves que influyen sobre losindicadores de proceso que midan el grado de resultados en la coordinación y continuidad.adherencia de los profesionales a los mis- Entre ellos, una visión compartida y unosmos, así como el grado de seguimiento longi- objetivos y estrategias globales para la red;tudinal del paciente y los gaps o interrupcio- una cultura común y un liderazgo orientadones que se producen35;36; y en tercer lugar, a la integración; una estructura orgánicacon indicadores de resultado que midan la basada en la coordinación del proceso asis-duplicación innecesaria de insumos como tencial y por parte del comprador, la asigna-pruebas complementarias, medicamentos, ción de recursos mediante fórmulas queasí como resultados asistenciales vinculados incentiven la coordinación y la eficiencia,a objetivos sanitarios de los mecanismos de como los mecanismos de financiamiento percoordinación implementados37. cápita. Elementos todos recogidos en la guía para el análisis. No obstante, puesto que ha En términos generales se puede decir que sido desarrollada a partir de la revisión de lala eficiencia económica se refiere al mejor literatura internacional procedente de dife-uso posible de los recursos teniendo en cuen- rentes contextos, su uso en el contexto cata-ta las preferencias de la población38. Se dis- lán puede requerir una adaptación adicional.tingue en la teoría económica entre eficien-cia técnica – producción de un bien o servi- La aplicación de la guía para el análisis decio utilizando la combinación de inputs de las organizaciones sanitarias integradasmenor coste – y eficiencia distributiva, que requiere la generación de datos mediantese consigue cuando la combinación de bienes estudios que combinen, al menos, técnicasy servicios es la más valorada por los miem- cualitativas (análisis de documentos, entre-Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 641
  • 10. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.vistas individuales y de grupo) con el análi- 7. Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Morgansis de registros. Su alcance podría aumentar- KL, Mitchell JB. Remaking health care in America.se con la ampliación de datos mediante revi- 1ª ed. San Francisco: The Jossey-Bass health caresión de historias clínicas y encuestas pobla- series; 1996.ciones. 8. Van de Ven WP, Schut FT, Rutten FF. Forming and reforming the market for third-party purchasing of health care. Social Science and Medicine 1994; AGRADECIMIENTOS 39(10):1405-1412. Los autores agradecen al grupo de exper- 9. Mayolas E, Vargas I. La Sanitat a Catalunya: situa-tos Olga Pané, Vicente Ortún, Francesc ció actual i perspectives de futur. Memòria Econò-Moreu, Manel del Castillo, Encarna Grifell, mica de Catalunya: any 2002. Barcelona: Cambra Oficial de Comerç de Barcelona; 2003. p. 279-295.Antoni Anglada, Joan Miquel Carbonell y alas organizaciones sanitarias integradas que 10. Pizarro V, Vázquez ML, Vargas I. Organizacionesparticipan en el estudio, Consorci Sanitari de sanitarias integradas en países con distintos siste-Terrassa, Serveis de Salut Integrats Baix mas de salud. En: Respuestas individuales y socia-Empordà, Badalona Serveis Assistencials, les entre los riesgos para la salud. CD-ROM XXIVCorporació de Salut del Maresme i La Selva, Jornadas Asociación de Economía de la Salud; ElConsorci Sanitari del Maresme y Grup dAs- Escorial 26-28 mayo 2004.sistència Sanitària i Social SAGESSA, 11. Pizarro V. Organizaciones sanitarias integradas encuyos comentarios han contribuido a la países con distintos sistemas de salud. Tesina demejora de la guía. Agradecen al Ministerio Master. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra;de Sanidad y Consumo, la otorgación de fon- 2004. Disponible en: www.chc.es.dos FIS, que han contribuido a financiar par-cial del estudio. 12. Terraza R. Coordinación y continuidad: un marco para el análisis. Tesina de Master. Barcelona: Uni- versidad Pompeu Fabra; 2004. Disponible en: BIBLIOGRAFÍA www.chc.es.1. Saltman RB, Figueres J. Analyzing the evidence on 13. Terraza R, Vargas I, Vázquez ML. Coordinación y European health care reforms. Health Affairs 1998; continuidad: un marco para el análisis. En: Res- 17 (2):85-108. puestas individuales y sociales entre los riesgos para la salud. CD-ROM XXIV Jornadas Asocia-2. WHO. The World health report 2000. Health ción de Economía de la Salud; El Escorial 26-28 systems: improving performance. Geneva: WHO, mayo 2004. 2000. 14. Haggerty J, Reid R, Freeman GK, Starfield BH,3. Ortún V. La articulación entre niveles asistenciales. Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a mul- En: Llono y cols. Gestión sanitaria. Innovaciones y tidisciplinary review. Br Med J 2002; 327(7425): desafíos. Barcelona: Masson; 1998. p. 349-57. 1219-21.4. Vergeles-Blanca JM. Relación entre atención pri- 15. Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Mitchell maria y especializada: el reto permanente. Cuader- JB, Morgan KL. Creating organized delivery nos de gestión 2002; 8(4): 159-66. systems: the barriers and facilitators. Hosp Health Serv Adm 1993; 38(4):447-66.5. Contel JC. La coordinación sociosanitaria en un escenario de atención compartida. Aten Primaria 16. Conrad DA, Dowling WL. Vertical integration in 2002; 29(8): 502-506. health services: theory and managerial implica- tions. Health Care Manage Rev 1990; 15(4):9-22.6. Mur-Veeman I, Van Raak A, Paulus A, Steenber- gen M. Comparison and reflection. Integrated care 17. Vargas I, Vázquez ML, Farré J. Guía para el estudio in Europe. Maarssen: Elsevier; 2003.p.169-190. de Organizaciones Sanitarias Integradas. Barcelo-642 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 11. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS na: Consorci Hospitalari de Catalunya. 2004. Dis- 31. Lorenz AD, Mannksch LB, Gawinski BA. Models ponible en: www.chc.es. of collaboration. Health Care Manage Rev 1999; 26(2):401-10.18. Kodner DL, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications. 32. Wagner EH, Austin BT, Vonkorff M. Improving International Journal of Integrated Care 2002; 2:1-8. outcomes in chronic Illness. Manag Care Q 1996; 4(2):12-25.19. Shortell SM. The evolution of hospital system: unfulfilled promises and self-fulfilling prophecies. 33. Galbraith J. Organization Design. Massachusetts: Med Care Rev 1998; 45:177-214. Addison-Wesley Publishing Company; 1973.20. Dranove D, Durkac A, Shanley M. Are multihospi- 34. Zinn J, Mor V. Organizational structure and the tal systems more efficient? Health Aff (Millwood) delivery of primary care to older Americans. 1996; 15(1):100-3. Health Serv Res 1998; 33:354-80.21. Skelton-Green JM, Sunner JS. Integrated delivery 35. Devers K, Shortell S, Gillies R, Anderson D, Mit- systems: the future for Canadian health care chell J, Morgan K. Implementing organized deli- reform? Can J Nurs Adm 1997; 10(3):90-111. very systems: an integration scorecard. Health Care Manage Rev 1994; 19(3):7-20.22. Vargas I. La utilización del mecanismo de asigna- 36. Starfield B. Coordinación de la atención en salud. ción per cápita: la experiencia de Cataluña. Cuader- En Starfield B. Aten Primaria. Barcelona: Masson; nos de gestión 2002; 8(4):167-79. 2002.p.233-65.23. Shortell S, Gillies RR, Anderson DA. The new 37. Reid R, Haggerty J, y McKendry MA. Defusing the world of managed care: creating organized delivery confusion: concepts and measures of continuity of systems. Health Affairs 1994; 13(5):46-64. health care. 2002. Disponible en: http://www.chsrf. org/final_research/commissioned_research/pro-24. Savage GT, Taylor RL, Rotarius TM, Buesseler JA. grams/pdf/cr_contcare_e.pdf Governance of integrated delivery systems/net- works: a stakeholder approach. Health Care Manag 38. Barr N. The economics of the welfare state. Second Rev 1997; 22(1):7-20. edition ed. Oxford: Oxford University Press; 1993.25. Alexander JA, Zuckerman HS, Poinyer DD. The cha- 39. Hurley J, Birch S, Eyles J. Geographically-decen- llenges of governing integrated health care systems. tralized planning and management in health care: Health Care Manage Rev1995; 20(4):69-81. some informational issues and their implications for efficiency. Soc Sci Med 2004; 41(1):3-11.26. Longest BB, Young G. Coordination and commu- nication. En: Shortell SM, Kaluzny A, editores. 40. Rodríguez M, Scheffler RM, Agnew JD. An upda- Health care management. New York: Delmar; te on Spains health care system: is it time for mana- 2000.p. 210-43. ged competition? Health Policy 2000; 51:109-131.27. Schein EH. Organizational culture and leadership. 41. Gerdtham U, Löthgren M. Health care system 2ª ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1992. effects on cost efficiency in the OECD countries. 247. Stockholm: Stockholm School of Economics;28. Kornacki MJ, Silversin J. How can IDSs integrate 1998. Working Paper Series in Economics and conflicting cultures? Healthc Financ Manage 1998; Finance. 52(6):34-6. 42. Oxley H, MacFarlan M. Health care reform: con-29. Barnsley J, Lemieux-Charles L, McKinney MM. trolling spending and increasing efficiency. 149. Health Care Manage Rev 1998; 23(1):18-28. Paris: OECD.Economics department working papers; 1994.30. Young G. Managing clinical integration in integra- ted delivery systems: a framework for action. Hosp 43. Mintzberg H. La estructuración de las organizacio- Health Serv Adm 1997; 42(2):255-79. nes. Barcelona: Ariel;1988.Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 643

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