Instrumento de evaluación final

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  • 1. INSTRUMENTO DE EVALUACION ESTABLECIMIENTOSAUTOGESTIONADOS EN RED Enero 2011
  • 2. Este documento fue elaborado por:Dpto. de Desarrollo Estratégico , Gabinete Unidad de Autogestión en Red, DIGERA,Ministro de Salud Subsecretaría de RedesEmilio Santelices Cuevas Fanny Criado PintoMagdalena Delgado Sáez Vilma Cortés Lacoste 2 Página
  • 3. INDICEINTRODUCCIÓN ................................................................................................................51. GENERALIDAES..............................................................................................................72. REQUISITOS EVALUACIÓN EAR .......................................................................................83.- CONSIDERACIONES DEL SISTEMA DE EVALUACIÓN .......................................................114.- INDICADORES ............................................................................................................23 Sustentabilidad Financiera % de sistemas de información integrados (A.1.1).............................................................24 % de cobertura de egresos codificados por GRD (A.1.2) ...................................................25 Uso de WinSIG (A.1.3) ..................................................................................................26 % de utilización Mercado Público (A.1.4) .........................................................................27 % de disminución de deuda (A.2.1) ................................................................................28 % de prestaciones costeadas (A.2.2) ..............................................................................29 Equilibrio financiero (A.3.1)............................................................................................30 Tiempo promedio de pago a proveedores (A.3.2) .............................................................31 % de recuperación de cuentas por cobrar (A.3.3).............................................................32 % de reducción de listas de espera de consulta de especialidad mayores de 120 días (A.4.1) 33 % de cumplimiento de patologías AUGE (A.4.2) ...............................................................34 % de reducción de la lista de espera quirúrgica mayor de 1 año (A.4.3) .............................35 Eficiencia Operacional % de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral (B.1.1) ........................................36 Indice de días de ausentismo laboral de licencias médicas curativas (B.1.2) ........................37 % Inversión en capital humano (B.1.3) ...........................................................................38 % de cirugía mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 años (B.2_1.1) ......................39 Categorización de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2)...................40 Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3).............................41 % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas (B.2_1.4).......................42 % de despacho de receta total (B.2_2.1) ........................................................................43 % implementación dosis diaria (B.2_2.2).........................................................................44 % de cumplimiento del arsenal farmacológico (B.2_2.3) ...................................................45 % disponibilidad de equipos críticos operativos (B.2_2.4) ..................................................46 Rotación de inventario (B.2_2.5) ....................................................................................47 3 % de intervenciones quirúrgicas suspendidas (B.2_3.1) ....................................................48 Página Promedio de días de hospitalización prequirúrgicos (B.2_3.2) ............................................49
  • 4. Rendimiento del recurso humano médico (B.2_3.3) ..........................................................50 % de días cama ocupados por paciente con nivel de riesgo dependencia D2 D3 (B.2_3.4) ....51 Índice ocupacional (B.3.1) .............................................................................................52 Índice de sustitución (B.3.2) ..........................................................................................53 % de utilización de los pabellones quirúrgicos (B.3.3) .......................................................54 % de exceso (déficit) de horas extraordinarias (B.3.4) ......................................................55 % de reclamos contestados oportunamente (B.4.1)..........................................................56 Participación ciudadana (B.4.2) ......................................................................................57 Gestión Clínica Programa de trabajo equipo de gestión clínica (C.1.1) ......................................................58 % de protocolos médicos implementados (C.2.1) .............................................................59 Ahorro (gasto) estadía prolongada (C.3.1) .......................................................................60 % de estadías prolongadas (C.3.2) .................................................................................61 % de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidades (C.4.1) .............................62 Protocolos de referencia y contrarreferencia (C.4.2) .........................................................63 Excelencia de la Atención Unidad de calidad y seguridad del paciente (D.1.1) ..........................................................64 % de cumplimiento del plan de auditoría (D.2.1)..............................................................65 % de planes de mejora implementados, generados como producto de una auditoría (D.2.2).66 % de reintervenciones quirúrgicas (D.3.1) .......................................................................67 Tasa de úlceras o lesiones por presión (D.4.1) .................................................................68 % de planes de mejora con implementación inmediata, frente a brotes de IIH (D.4.2) .........69 % de cumplimiento del horario de visita a pacientes hospitalizados (D.4.3) .........................70 % de aplicación de encuestas de satisfacción al alta (D.4.4) ..............................................715.TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE .........................................................................72 4 Página
  • 5. INTRODUCCIÓNLa Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Gestión, introdujo profundos cambios en laorganización del sistema público de salud, uno de los cuales fue la creación de lafigura de Establecimientos de Autogestión en Red, cuyo objetivo fundamental fuemejorar la eficiencia de los Hospitales más complejos del país (ex tipo 1 y 2),mediante el otorgamiento de mayores atribuciones y responsabilidades al director,en la gestión de los recursos humanos, económicos, físicos y en el manejo detransacciones con terceros.La misma ley, estableció los requisitos necesarios para obtener la calidad deEstablecimiento Autogestionado en Red, los mecanismos para la obtención dedicha calidad y las atribuciones del Director. Todo se reglamentó mediante el DS.Nº 38 de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.Un Establecimiento autogestionado es un órgano desconcentrado delcorrespondiente Servicio de Salud y tiene atribuciones para organizarseinternamente, administrar sus recursos y definir la forma mediante la cual llevará acabo los procesos necesarios para la obtención de los productos que ofrece a lared. No obstante, es importante mencionar que los productos que genera(prestaciones de salud), son fijados por el Director del Servicio de Saludcorrespondiente, quien los define de acuerdo a las necesidades de la población acargo. Dicho de otra manera, no es el Hospital quien determina su cartera deservicio, lo que explica que no sea un organismo autónomo.Para acceder a la obtención de la calidad de EAR, los Hospitales deben cumplir conuna serie de requisitos, los cuales se enuncian en los artículos 16 y 18 del DSNº38. El cumplimiento de ellos, debe certificarse anualmente, mediante lasinstrucciones que defina de manera conjunta los Ministerios de Salud y Hacienda. 5 Página
  • 6. Fundamentalmente, las exigencias impuestas a los Hospitales, persiguencomprobar si han alcanzado un nivel de madurez organizacional acorde a losdesafíos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institución ha desarrolladolas capacidades adecuadas para implementar las estrategias que el sistemaestablece y lograr los objetivos organizacionales.Los indicadores utilizados desde el año 2005 para medir a los Hospitales, no dancuenta de la realidad de la gestión hospitalaria. El instrumento, que contiene sobre250 indicadores, se caracteriza por ser excesivamente riguroso en la forma,dicotómico, centrado en la medición de aspectos estructurales.En consideración a lo antes mencionado y atendiendo a los requerimientos de lasredes, se inició durante el II semestre de 2010, un trabajo orientado a la definiciónde un nuevo mecanismo de evaluación que permitiese medir la estrategia de laorganización.En ese contexto, nace el nuevo instrumento de evaluación para losEstablecimientos Autogestionados en Red, que se basa en la metodología deBalance Scorecard (BSC) o cuadro de mando integral, la cual destaca por ser unaherramienta de carácter estratégico, que recoge un conjunto coherente deindicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades responsables, unavisión comprensible de su área de responsabilidad. Señala un camino organizadopara llevar a cabo, lo que ya se sabe que hay que hacer.El nuevo instrumento de evaluación, incorpora 46 indicadores, los cuales dancuenta de los procesos estratégicos que un Establecimiento Hospitalario deberíacontrolar, en miras de una gestión exitosa.Dichos indicadores dan cuenta de todos los procesos críticos de un EstablecimientoHospitalario: Sustentabilidad Financiera, Eficiencia Operacional, Gestión Clínica yExcelencia de la Atención. De esta manera, el instrumento representa a laorganización y cobra sentido para los actores involucrados, quienes podrán 6proponer y ejecutar iniciativas, en pos del logro de sus metas. Página
  • 7. Es importante mencionar, que su aplicación contempla mediciones periódicas yuna evaluación anual, a fin de favorecer la aplicación de intervenciones correctorasde manera oportuna, en caso de detectarse déficit en los valores presentados porlos indicadores.Con todo, se espera que este instrumento, se constituya además, en una efectivaherramienta de gestión a nivel Hospitalario y de la red de salud. 1. GENERALIDAESEl presente “Instrumento Técnico de evaluación de EstablecimientosAutogestionados en Red”, cumple con la doble finalidad de: • Evaluar anualmente a los Establecimientos que ya obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantiene o mejora el nivel de cumplimiento. • Determinar si los Establecimientos que buscan obtener la calidad de EAR cumplen los requisitos establecidos.En su condición de instrumento de aplicación periódica, los indicadores o metaspueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales ya los resultados obtenidos.Por otra parte, el presente Instrumento Técnico, tal y como lo exige la normativavigente, ha sido elaborado por el Ministerio de Salud y cuenta con la aprobacióndel Ministerio de Hacienda, a través de su Dirección de Presupuesto. 7 Página
  • 8. 2. REQUISITOS EVALUACIÓN EARArtículo 16 D.S. N° 38:Los requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad deEstablecimiento Autogestionado, son los siguientes:1) Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones establecidas;2) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el Establecimiento deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud;3) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el Establecimiento que sea concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: a) Política y plan de acción de Recursos Humanos. b) Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa vigente. c) Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria. d) Plan de Gestión Clínica y Administrativa. e) Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. f) Plan de Actividades de Auditoría interna. 8 Página g) Sistemas de Planificación y Control de Gestión.
  • 9. 4) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratégico;5) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente;6) Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión;7) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento;8) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, procedimientos de cobro y recaudación de ingresos;9) Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo, deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad;10) Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos; 9 Página
  • 10. Artículo 18 D.S. N° 38:Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán:1) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red;2) Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido referidos por alguno de los Establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes;3) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales;4) Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los Establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla;5) Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo;6) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio correspondiente;7) Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. 10 Página
  • 11. Artículo primero transitorio D.S. N° 38:Para efectos de lo establecido en los artículos 6° letra b) y 16 letra b) delReglamento, mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditación dePrestadores, se entenderán acreditados los Establecimientos que figuren en lasresoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican losEstablecimientos asistenciales de los respectivos Servicios de Salud. 3.- CONSIDERACIONES DEL SISTEMA DE EVALUACIÓN a) Aspectos GeneralesEn 1992 en la revista Harvard Business Review, el profesor de la Universidad deHarvard, Robert S. Kaplan y P. Norton, publicaron un artículo denominado “TheBalanced Scorecard”, traducido al español como Cuadro de Mando integral (CMI).El Cuadro de Mando Integral es una herramienta estratégica y puede ser utilizadapara definir con mayor precisión los objetivos que conducen a la supervivencia ydesarrollo de las organizaciones. Señala un camino organizado para llevar a cabolo que ya sabe que hay que hacer.El CMI facilita la toma de decisiones, y recoge un conjunto coherente deindicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades responsables, unavisión comprensible de su área de responsabilidad. La información aportada por elcuadro de mando, permite enfocar y alinear los equipos directivos, las unidades,los recursos y los procesos, con las estrategias de la organización. 11 Página
  • 12. b) Mapa estratégicoEl presente instrumento de evaluación, construido sobre la base de la metodologíapropuesta por Kaplan y Norton, se proyecta desde un mapa estratégico, quecumple con la finalidad de relacionar la estrategia y su ejecución (Ver figura 1)Dicho mapa contempla aquellos objetivos e indicadores, que permitirían medir laactuación del Establecimiento Autogestionado en Red, desde cuatro perspectivasequilibradas: Usuarios, Financiera, Procesos Internos y Aprendizaje y Desarrollo.Fig. 1: Mapa EstratégicoPara efectos de facilitar su comprensión, cada indicador se numeró de acuerdo alobjetivo estratégico al cual pertenece, el que se identifica según el temaestratégico y la perspectiva correspondiente. De ese modo se obtiene unanumeración de 3 niveles, de los cuales los dos primeros dígitos representan laubicación en la matriz del objetivo. 12 Página
  • 13. Numeración 1º Nivel: Tema Estratégico A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestión Clínica D. Excelencia de la atenciónNumeración 2º Nivel: Perspectiva 1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo 2. Perspectiva Procesos Internos 3. Perspectiva Financiera 4. Perspectiva UsuariosNumeración º Nivel: Objetivos Estratégicos y ubicación en Mapa Estratégico A.1. Estandarizar y optimizar los sistemas de información A.2. Control de procesos financieros críticos A.3. Control presupuestario A.4. Satisfacción de la demanda de atención B.1. Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal B.2_1 Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos B.2_2 Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos B.2_3 Usar de manera eficiente los recursos B.3 Mejoramiento de la productividad B.4 Agregar valor al usuario C.1 Equipo de gestión clínica C.2 Generación de rutas y guías clínicas relevantes C.3 Control de la variabilidad de guías clínicas C.4 Articulación de la Red Asistencial D.1 Equipo de calidad conformado D.2 Fortalecer procesos de calidad D.3 Disminuir costos no calidad 13 D.4 Proporcionar atención de calidad, segura y digna Página
  • 14. Numeración de Indicadores A.1.1 % de sistemas de información integrados A.1.2 % de utilización GRD A.1.3 Uso de WINSIG A.1.4 % de utilización Mercado Público A.2.1 Disminución de deuda A.2.2 % de prestaciones costeadas A.3.1 Equilibrio financiero A.3.2 Tiempo promedio de pago a proveedores A.3.3 % de recuperación de cuentas por cobrar A.4.1 % de reducción de listas de espera mayores de 120 días A.4.2 % de cumplimiento de patologías AUGE A.4.3 % de reducción de la lista de espera quirúrgica mayor de 1 año B.1.1 % de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral B.1.2 Índice de días de ausentismo de licencias médicas curativa B.1.3 % Inversión en capital humano B.2_1.1 % de cirugía mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 años B.2_1.2 Categorización de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria B.2_1.3 Categorización de pacientes en niveles de riesgo dependencia B.2_1.4 % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas B.2_2.1 % de despacho de receta total B.2_2.2 % implementación dosis diaria B.2_2.3 % cumplimiento del arsenal farmacológico B.2_2.4 % disponibilidad de equipos operativos B.2_2.5 Rotación de inventario B.2_3.1 % de intervenciones quirúrgicas suspendidas B.2_3.2 Promedio de días de Hospitalización prequirúrgicos B.2_3.3 Rendimiento del recurso humano médico 14 B.2_3.4 % de días cama ocupados por paciente riesgo dependencia D2 D3 Página B.3.1 Índice ocupacional B.3.2 Índice de sustitución
  • 15. B.3.3 % de utilización de los pabellones quirúrgicos B.3.4 % de exceso (déficit) de horas extraordinarias B.4.1 % de reclamos contestados por escrito B.4.2 Participación ciudadana C.1.1 Programa de trabajo equipo de gestión clínica C.2.1 % de protocolos médicos C.3.1 Ahorro (gasto) estadía prolongada C.3.2 % de estadias prolongadas C.4.1 % de consultas nuevas ambulatorias de especialidades C.4.2 Protocolos de referencia y contrarreferencia D.1.1 Unidad de calidad y seguridad del paciente conformada D.2.1 % de cumplimiento del plan de auditoria D.2.2 % de planes de mejora implementados generados como producto de una auditoría D.3.1 % de reintervenciones quirúrgicas D.4.1 Tasa de úlceras o lesiones por presión D.4.2 % de planes de mejora con implementación inmediata, frente a brotes de IIH D.4.3 % de cumplimiento del horario de visita diario D.4.4 % de aplicación de encuestas de satisfacción al egresoEn total la matriz incorpora 48 indicadores, los cuales se organizan de acuerdo a lorepresentado en la tabla Nº 1Tabla Nº 1 BSC Tema Estratégico Total general Perspectiva Sustentabilidad Financiera Eficiencia Operacional Gestión Clínica Excelencia de la atenciónPerspectiva Usuarios 3 2 2 4 11Perspectiva Financiera 3 4 2 1 10Perspectiva Procesos Internos 2 13 1 2 18Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo 4 3 1 1 9Total general 12 22 6 8 48 15 Página
  • 16. El ordenamiento de los indicadores se visualiza en figura Nº 2Fig. Nº 2 BSC A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestión Clínica D. Excelencia de la Atención % de reducción de % de reclamos Tasa de úlceras o A.4.1 listas de espera B.4.1 D.4.1 contestados por escrito lesiones por presión mayores de 120 días % de planes de mejora % de consultas nuevas % de cumplimiento de Participación con implementación A.4.2 B.4.2 C.4.1 ambulatorias de D.4.2 patologías AUGE ciudadana inmediata, frente a especialidades4. Perspectiva brotes de IIH Usuarios % de reducción de la Protocolos de lista de espera % de cumplimiento del A.4.3 C.4.2 referencia y D.4.3 quirúrgica mayor de 1 horario de visita diario contrarreferencia año % de aplicación de D.4.4 encuestas de satisfacción al egreso Ahorro (gasto) estadía % de reintervenciones A.3.1 Equilibrio financiero B.3.1 Índice ocupacional C.3.1 D.3.1 prolongada quirúrgicas Tiempo promedio de % de estadías A.3.2 B.3.2 Índice de sustitución C.3.2 pago a proveedores prolongadas3. Perspectiva Financiera % de recuperación de % de utilización de los A.3.3 B.3.3 cuentas por cobrar pabellones quirúrgicos % de exceso (déficit) B.3.4 de horas extraordinarias % de planes de mejora % de cirugía mayor implementados ambulatoria en % de despacho de % de intervenciones % de protocolos A.2.1 Disminución de deuda B.2_1.1 B.2_2.1 B.2_3.1 C.2.1 D.2.1 generados como pacientes mayores de receta total quirúrgicas suspendidas médicos producto de una 15 años auditoría Categorización de la Promedio de días de % de prestaciones demanda en Unidad de % implementación % de cumplimiento del A.2.2 B.2_1.2 B.2_2.2 B.2_3.2 hospitalización D.2.22. Perspectiva costeadas Emergencia dosis diaria plan de auditoría prequirúrgicos Procesos Hospitalaria Internos Categorización de % cumplimiento del Rendimiento del recurso B.2_1.3 pacientes en niveles B.2_2.3 B.2_3.3 arsenal farmacológico humano médico de riesgo dependencia % de pacientes en % de días cama ocupados espera de cama en % disponibilidad de B.2_1.4 B.2_2.4 B.2_3.4 por paciente riesgo urgencia mayor a 12 equipos operativos dependencia D2 D3 horas B.2_2.5 Rotación de inventario % de cumplimiento del Programa de trabajo Unidad de calidad y % de sistemas de A.1.1 B.1.1 plan de mejora del C.1.1 equipo de gestión D.1.1 seguridad del paciente información integrados clima laboral clínica conformada Índice de días de ausentismo de A.1.2 % de utilización GRD B.1.2 licencias médicas1. Perspectiva curativasAprendizaje y Desarrollo % Inversión en capital A.1.3 Uso de WINSIG B.1.3 Humano % de utilización A.1.4 Mercado Público 16 Página
  • 17. Cada uno de los indicadores fue definido en una ficha informativa, en la cual sedetallan algunos aspectos a considerar en la medición, como: Descripción,responsable, fuente del dato, fórmula de cálculo, meta, entre otros (Ver fig 3). Unelemento importante de destacar, es la incorporación de iniciativas guías, lascuales de ser implementadas, facilitarían el cumplimiento de la meta, no obstante,el Establecimiento puede desarrollar las iniciativas que considere pertinentes.Fig. 3: Ficha de IndicadoresPerspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Categorización de Responsable: Jefe área pacientes en niveles de riesgo clínica dependencia (B.2_1.3)Estrategia: Eficiencia Operacional Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticosDescripción:Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediante la relación entre losdías camas categorizados y el total de días camas ocupados. Esta categorización debe:1.- Efectuarse diariamente durante la mañana.2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de Hospitalización.2.- Ser realizado por profesional de enfermería.3.- Realizarse mediante la aplicación de la pauta de categorización de pacientes según riesgo dependencia vigente.3.- Considerar sólo días hábiles en las camas básicas y agudas.4.- Considerar los 365 días del año en las camas críticas.5.- Excluir camas psiquiátricas.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Polaridad: Los valores altos son buenos PorcentajeReporte: TrimestralFórmula: Número de días camas categorizados / (Número de días camas ocupados* 0.80) x 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 30 % sobre la línea base ó ≥ 80%Razonamiento meta:La categorización por riesgo dependencia de pacientes surge como una estrategia para medir el nivel de atenciónrequerido por ellos. Es una herramienta de gestión que ofrece una evaluación objetiva y estructurada de lasdemandas de cuidados del paciente Hospitalizado e identifica su perfil, permite mejorar la distribución de recursoshumanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermería. Además,facilita la estandarización de planes de cuidados para cada categoría de pacientes.Iniciativas: 1. Capacitación en categorización riesgo dependencia a los profesionales que efectúan esta actividad. Aplicar pauta de categorización. 17 Página
  • 18. c) Relación con los requisitos para obtener la calidad de EARLos requisitos que la ley y el reglamento exigen para la obtención de la calidad deEAR se encuentran relacionados con los Objetivos Estratégico, de acuerdo a latabla Nº 2: Artículo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y Balanced Scorecard cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento, para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente; Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador Balanced Scorecard institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que Establece el Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud; Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea Balanced Scorecard concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: Política y plan de acción de Recursos Humanos. Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal Política y plan de acción de Gestión Financiero - Contable y Presupuestaria, la Estandarizar y optimizar los sistemas de que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den información - Control de procesos cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben críticos contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa vigente. Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción Agregar valor al usuario usuaria. Artículo 16. Plan de Gestión Clínica y Administrativa. Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos - Fortalecer la gestión Los requisitos de procesos de apoyo y logísticos - Usar mínimos que se de manera eficiente y coordinada los deben cumplir para recursos - Mejoramiento de la la obtención de la productividad - Equipo de gestión clínica - Generación de rutas y guías calidad de clínicas relevantes - Control de la Establecimiento variabilidad de las guías clínicas Autogestionado son Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. Control presupuestario los siguientes: Plan de Actividades de Auditoría interna. Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad Sistemas de Planificación y Control de Gestión. Balanced Scorecard Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que Balanced Scorecard implemente el Plan de Desarrollo Estratégico; Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el Control presupuestario equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente; Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones Control de procesos críticos prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión; Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en Satisfacción de la demanda de atención la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento; Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las Control presupuestario políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, procedimientos de cobro y recaudación de ingresos; Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Balanced Scorecard Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con Agregar valor al usuario mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos. 18 Página
  • 19. Artículo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica Fortalecer y optimizar los procesos y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de clínicos críticos acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red; Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido Balanced Scorecard referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes;Artículo 18.- Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red Estandarizar y optimizar los sistemas deLos Establecimientos correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes informaciónAutogestionados, como Asistenciales;parte de la Red Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera Balanced ScorecardAsistencial, deberán: otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla; Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con Satisfacción de la demanda de atención las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo; Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una Equipo de calidad alineados - Fortalecer vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a procesos de calidad - Disminuir costos las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas no calidad auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente. Haber mantenido o mejorado los niveles de cumplimiento de los requisitos Balanced Scorecard establecidos en los artículos 16 y 18 de este Reglamento para la obtención de la calidad de Establecimiento de Autogestión en Red; Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la Control presupuestario igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que elArt. 26 pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo noEl Establecimiento estará superior a sesenta días y que estas obligaciones cuenten con el respaldosujeto a una evaluación presupuestario correspondiente;anual del Subsecretario de Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación a Agregar valor al usuarioRedes Asistenciales, para niveles de satisfacción de los usuarios;verificar el cumplimiento Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se Balanced Scorecardde los estándares requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en losdeterminados por casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Altaresolución conjunta de los Especialidad;Ministerios de Salud y deHacienda, que incluirán a Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se hubieren Satisfacción de la demanda de atenciónlo menos las siguientes convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redesmaterias: Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad. Dar cumplimiento a los convenios de desempeño o compromisos de gestión Satisfacción de la demanda de atención celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la respectiva Secretaría Regional Ministerial de Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, así como dar cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud y a las metas sanitarias fijadas para dicho Establecimiento; 19 Página
  • 20. d) Sistema de PuntajeLa aplicación de este instrumento será Mensual para realizar el monitoreo y anualpara efectos de evaluación, permitiendo así, verificar el cumplimiento de losrequisitos establecido en la legislación vigente para Autogestión Hospitalaria enRed. • Metodología de cálculoA cada indicador, de acuerdo al porcentaje de cumplimiento de la meta definida,se le otorgará una cierta cantidad de puntos que irá entre 0 y 4.Cabe señalar, que aquellos indicadores que consideran como resultado losconceptos “Si” o “No”, la puntación será de 4 y 0 respectivamente. (Ver tabla Nº3)Tabla Nº 3 Porcentaje de Puntos otorgados cumplimiento de la meta 0 y 24% 0 25 y 50% 1 51 y 75% 2 76 y 99% 3 100% 4Es importante destacar que el porcentaje de cumplimiento se refiere alcumplimiento del porcentaje de la meta y no al cálculo matemático del indicador.La sumatoria de las notas obtenidas en cada indicador determina el resultado finalde la evaluación.El puntaje máximo a obtener será 192 puntos. Se dará por aprobado aquelHospital que obtenga 144 puntos o más. En aquellos Establecimientos que noaplican uno o más indicadores, se considerará aprobado aquel cumpla en almenos, un 75% de la totalidad del puntaje máximo que aportan los indicadoresque le fueron aplicados. 20 Página
  • 21. Ejemplo:Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de reducción de listas Responsable: Unidad de de espera mayores de 120 días gestión hospitalariaEstrategia: Sustentabilidad Financiera Objetivo: Satisfacción de la demanda de atenciónDescripción:Este indicador mide el porcentaje de pacientes que se encuentran en la lista de espera para consulta de especialidadmayor a 120 días y egresan de ella. Se consideran todas las consultas de especialidad incorporadas en el REM 7.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenosReporte: TrimestralFórmula: Número Total de personas que egresan de LE en consultas de especialidad con más de 120 días de espera /Número Total de personas en espera de atención en consultas de especialidad con más de 120 días x 100Fuente de datos: RNLECalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 40% menor de la línea baseRazonamiento meta:Dar atención oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, lo quepotencialmente implicaría incurrir en un mayor gasto para la resolución del problema.Mejorar la coordinación de la Red Asistencial, asegurando la atención de las personas en lista de espera de consulta deespecialidad con una oportunidad que no exceda los criterios de excesivamente prolongados.Iniciativas: 1. Registro listas de espera 2. Monitoreo y gestión lista de esperaPara este indicador, si la línea base a diciembre del año anterior es 980 personas yla meta a alcanzar es reducir en un 40% su línea base, tendría que reducir la listaen 392 personas.Suponiendo que el Establecimiento logró egresar 350 personas:1.- El cálculo matemático de la formula será:2.- Como la meta de reducción es un 40%, a este indicador se le asigna 3 puntos,ya que el 36% (alcanzado) del 40% (meta) representa un 90% de cumplimiento. 21 Página
  • 22. e) ConsideracionesPara el instrumento se debe considerar los siguientes aspectos: La línea base para todos los indicadores, debe construirse de acuerdo a lo observado en el mes de enero del año 2011. Si la información no se encuentra disponible por que nunca ha sido medido el indicador, deberá considerarse el valor cero (0) como línea base. Aquellos indicadores que ya alcanzaron la meta máxima definida, siempre se considerarán cumplidos, aún cuando su aumento sea menor al porcentaje de incremento definido. En aquellos casos en que la Dirección del Establecimiento considere que la definición del responsable de un indicador no se ajuste a la organización establecida en el, debe considerarse como tal, a quien defina el Director. Si bien, para cada uno de los indicadores se establece una frecuencia de medición mensual y un reporte trimestral, el Ministerio de Salud puede efectuar otras evaluaciones en terreno, según lo estime pertinente. Los Establecimientos Autogestionados en Red, deben estar registrados en la Superintendencia de Salud, como “Prestador Acreditado”. Esta exigencia se considera prerrequisito para efectos de la evaluación anual. 22 Página
  • 23. 4.- INDICADORES 23 Página
  • 24. Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: % de Responsable: Encargado deDesarrollo sistemas de información gestión en TIC integrados (A.1.1)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informaciónFinancieraDescripción:Este indicador mide el porcentaje de sistemas de información integrados a los casos definidosen la Estrategia de Interoperabilidad del Sector Salud por Establecimiento, lo cual permite,generar valor al trabajo diario con ayuda de las tecnologías.Se entiende como Sistema de Información Integrado todos aquellos sistemas que se ajustan alos requerimientos técnicos definidos por el Ministerio de Salud, que han aprobado el procesode certificación integrándose a los Sistemas definidos en la Estrategia de Interoperabilidad delSector Salud.El Número total de sistemas en Salud está definido por la cantidad de casos incluidos en laEstrategia de Interoperabilidad del Sector Salud que están alineados con los objetivos delpresente documento.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos sonReporte: Trimestral buenosFórmula: Número de sistemas de información integrados / Número total de sistemas en Salud x100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de Gestión enTIC de cada Establecimiento.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 70%Razonamiento meta: La necesidad de poseer sistemas de información integrados permiteoptimizar recursos y disminuir costos, adicionalmente mejorar la calidad, confiabilidad yoportunidad de la información y así alcanzar los objetivos definidos por el Hospital y elMinisterio de Salud.Iniciativas: 1. Revisar y actualizar la Estrategia de Interoperabilidad del Sector Salud para determinar los sistemas de información alineados a objetivos estratégicos. 2. Revisar y evaluar las herramientas existentes. 3. Establecer las oportunidades que entrega la herramienta para el trabajo diario.Valor de cálculo del indicador 24% de cumplimiento de la meta Página
  • 25. Nombre indicador: % dePerspectiva: Aprendizaje y Responsable: Encargado GRD cobertura de egresosDesarrollo codificados por GRD (A.1.2)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informaciónFinancieraDescripción:Este indicador permite codificar los egresos hospitalarios generados en el Establecimiento yobtener diversa información relacionada, por ejemplo; Tipo de ingreso, Estadía del paciente Complejidad (casemix) del Hospital Etc.Sólo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativoen el periodo correspondiente a la evaluación.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos sonReporte: Trimestral buenosFórmula: Número de egresos codificados GRD / Número de egresos del Establecimiento en elperiodo x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad GRD en un reportemensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥50% de los egresos para Hospitales con sistema en funcionamiento desde 2011 y ≥70% de los egresos para aquellos Establecimientos con el sistema implementado con anterioridad al 2011.Razonamiento meta: El utilizar GRD permite obtener información relacionada con la gestiónclínica del Establecimiento, adicionalmente en conjunto con la utilización de WinSIG permiteobtener el costeo por egreso hospitalario.Iniciativas: 1. Estandarizar los registros clínicos. 2. Codificar en las licencias GRD las fichas de los egresos hospitalarios. 3. Realizar análisis de los datos codificados. 4. Generar reportes con la información codificada y analizada.Valor de cálculo del indicador 25% de cumplimiento de la meta Página
  • 26. Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: Uso de Responsable: Encargado deDesarrollo WinSIG (A.1.3) finanzasEstrategia: Sustentabilidad Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informaciónFinancieraDescripción:Este indicador permite registrar los costos que ha incurrido el Hospital en un periododeterminado en base a los centros de responsabilidad o centros de costo definidos.La configuración utilizada para WinSIG debe ser la definida por el Ministerio de Salud.Mensualmente se deberá enviar al Ministerio el cuadro 1, 4 y la base comprimida de datos.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Indicador Polaridad: La palabra Sí esReporte: Trimestral dicotómico buenaFórmula: Tiene WinSIG e informa al nivel centralFuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en unreporte mensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: SIRazonamiento meta: El utilizar WinSIG permite obtener información relacionada con la gestiónfinanciera del Establecimiento, adicionalmente en conjunto con la utilización de GRD permiteobtener el costeo por egreso hospitalario.Iniciativas: 1. Instalar la herramienta WinSIG. 2. Definir los centros de responsabilidad por Establecimiento. 3. Ingresar los costos al WinSIG según definición. 4. Generar reporte mensual.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 26 Página
  • 27. Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: % de Responsable: Encargado deDesarrollo utilización Mercado Público compras (A.1.4)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informaciónFinancieraDescripción:Este indicador mide el porcentaje de uso de la plataforma Mercado Público, para lasadquisiciones de bienes o contrataciones de servicios a través de los Convenios Marco,Licitación Pública, Licitación Privada, Trato o Contratación Directa, de conformidad a la Ley deCompras y su Reglamento, en relación a la ejecución presupuestaria del Subtítulo 22 y 29.Podrán efectuarse fuera del Sistema o exclusión:• Las contrataciones de bienes o servicios cuyos montos sean inferiores a 3 UTM.• Las contrataciones directas, inferiores a 100 UTM, con cargo a los recursos destinados a operaciones menores, siempre que el monto total de dichos recursos haya sido aprobado por resolución fundada y se ajuste a las instrucciones presupuestarias correspondientes.• Las contrataciones que se financien con gasto de representación, en conformidad a la Ley de Presupuestos respectiva y a sus instrucciones presupuestarias. Con todo, las contrataciones señaladas precedentemente podrán efectuarse de manera voluntaria a través de la plataforma Mercado Público.• Los pagos por conceptos de gastos comunes o consumos básicos de agua potable, electricidad, gas de cañería u otros similares, respecto de los cuales no existan alternativas o sustitutos razonables.La entidad deberá desarrollar todos sus procesos de compra utilizando solamente el Sistema deInformación de la Dirección de Compra y Contratación Pública, incluyendo todos los actos,documentos y resoluciones relacionadas con la compra directa o indirectamente con losprocesos de compra.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula:Monto transado a través de mercado público / Total del presupuesto ítem 22 y 29 x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de abastecimiento enun reporte mensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% sobre la línea baseRazonamiento meta: En la medida que se transa un monto mayor del presupuesto en ítem 22 y29 mediante Mercado Público, se estará efectuando una mejor gestión de compras, en virtudde que se obtienen condiciones más ventajosas en términos de oportunidad, calidad, precio,garantía, entre otros.Iniciativas: 1. Realizar programación de adquisición de bienes y/o servicios. 2. Validar cumplimiento de parámetros para los oferentes.Valor de cálculo del indicador 27% de cumplimiento de la meta Página
  • 28. Nombre indicador: % de Responsable: Encargado dePerspectiva: Financiera disminución de deuda (A.2.1) finanzas Objetivo: Control de procesos financieros críticosEstrategia: SustentabilidadFinancieraDescripción:Este indicador cuantifica la disminución de la deuda entre dos periodos establecidos.Se entiende por deuda, la deuda presupuestaria total registrada por el Establecimiento al finalde cada período.“n” corresponde al periodo actual y “n-1” se refiere al periodo previo, en la misma unidad detiempo.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores positivos son malosReporte: TrimestralFórmula: (Monto deuda periodo n – Monto deuda periodo n-1 + recursos extraordinarios paradeuda)/ Monto deuda periodo n -1 x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad finanzas delEstablecimiento o de la Dirección del Servicio de Salud en un reporte mensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% menor a la línea baseRazonamiento meta: Idealmente no debería existir deuda en el Hospital. La disminución de ladeuda nominal no implica necesariamente mejoras en la gestión, especialmente cuando seentregan recursos extraordinarios para la disminución de deuda, por tanto la evaluación deeste indicador debe ser corregida adicionando los recursos extraordinarios de tal manera que,el indicador refleje los resultados reales de la gestión financiera del Establecimiento.Iniciativas: 1. Monitorear la deuda. 2. Establecer políticas internas para disminuir la deuda. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 28 Página
  • 29. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de prestaciones costeadas finanzas (A.2.2)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control de procesos financieros críticosFinancieraDescripción:Este indicador permite conocer el valor real de las prestaciones entregadas por el Hospital.El denominador corresponde al total de prestaciones que efectúa el Establecimiento de las2198 prestaciones valoradas por FONASA (Modalidad Atención Institucional).Sólo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativoen el periodo correspondiente a la evaluación.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de prestaciones costeadas / Número total de prestaciones valoradas querealiza el Establecimiento x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la herramienta WInSIG y GRD.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥30%Razonamiento meta: Conocer el valor de las prestaciones facilita conocer el gasto generado porel Hospital por cada intervención que realiza.Iniciativas: 1. Utilizar la herramienta WinSIG. 2. Utilizar la herramienta GRD. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 29 Página
  • 30. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Equilibrio Responsable: Encargado deInternos financiero (A.3.1) finanzasEstrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control presupuestarioFinancieraDescripción:Este indicador permite medir la relación entre los gastos devengados y los ingresosdevengados del periodo.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Relación Polaridad: Los valores igualesReporte: Trimestral e inferiores a 1 son buenosFórmula: Gastos totales devengados del periodo / Ingresos totales devengados del periodoFuente de datos: SIGFECalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≤1Razonamiento meta: La medición de este indicador ayudará a monitorear uno de principalesobjetivos financiero-presupuestarios de cada Establecimiento, cual es mantener gastos igualeso menores a los ingresos. Sumado a lo anterior, el indicador debe cumplir con las normas decontabilidad general aceptadas.Iniciativas: 1. Establecer un presupuesto acorde a los ingresos. 2. Monitorear el gasto realizado por el Establecimiento.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 30 Página
  • 31. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Tiempo Responsable: Encargado deInternos promedio de pago a finanzas proveedores (A.3.2)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control presupuestarioFinancieraDescripción:Este indicador permite establecer el tiempo promedio de pago a los proveedores. Para elloconsidera el tiempo transcurrido entre la fecha de factura y la fecha de pago.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Días Polaridad: Los valoresReporte: Trimestral menores son buenosFórmula: ∑ Tiempo transcurrido de todas las facturas entre la fecha de la factura y el pago dela misma / Número de facturas del periodoFuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en unreporte mensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≤ 60 días promedioRazonamiento meta: La cancelación de las deudas contraídas dentro los plazos establecidosentre las partes (Hospital-proveedor), permite tener control presupuestario y mejorescondiciones de compra en futuras transacciones.Iniciativas: 1. Realizar programación de cancelación a proveedores. 2. Establecer disponibilidad de recursos según la programación de cancelación a proveedores.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 31 Página
  • 32. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Encargado deInternos recuperación de cuentas por finanzas cobrar (A.3.3)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control presupuestarioFinancieraDescripción:Este indicador mide la capacidad del Establecimiento para recuperar ingresos mediante lacaptación de los dineros correspondientes a: • Cuentas de pacientes. • Licencias médicas. • Seguro de accidentes. • Seguros escolares. • Entre otros.Se exceptúa del denominador aquellas que hayan sido declaradas legalmente comoincobrables por la Contraloría General de la República.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Monto de cuentas pagadas en el periodo / Monto total de cuentas por cobrar en elperiodo x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en unreporte mensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% sobre la línea baseRazonamiento meta: Conseguir mayor liquidez, mediante la pronta recuperación de las cuentaspor cobrar.Iniciativas: 1. Establecer proceso de cuentas por cobrar. 2. Realizar programación de cancelación de las empresas aseguradoras. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 32 Página
  • 33. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Encargado área reducción de listas de espera ambulatoria de especialidades de consulta de especialidad mayores de 120 días (A.4.1)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Satisfacción de la demanda de atenciónFinancieraDescripción:Este indicador mide el porcentaje de pacientes que se encuentran en la lista de espera paraconsulta de especialidad mayor a 120 días y egresan de ella, incluyendo todas las causalesexistentes. Se consideran todas las consultas de especialidad incorporadas en el REM 7.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número total de personas que egresan de LE en consultas de especialidad con másde 120 días de espera / Número total de personas en espera de atención en consultas deespecialidad con más de 120 días x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestiónhospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentraoperativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez quese soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 40% menor a la línea baseRazonamiento meta: Dar atención oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad devida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría además, incurrir en unmayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.Mejorar la coordinación de la Red Asistencial, asegurando la atención de las personas en listade espera de consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazosconsiderados como excesivamente prolongados.Iniciativas: 1. Registro de listas de espera. 2. Monitoreo y gestión lista de espera. 3.Valor de cálculo del indicador 33% de cumplimiento de la meta Página
  • 34. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Subdirector cumplimiento de patologías médico AUGE (A.4.2)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Satisfacción de la demanda de atenciónFinancieraDescripción:Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las garantías de oportunidad para losproblemas de salud incluidos en el decreto AUGE vigente en el periodo a evaluar.Se considera garantía cumplida a todas aquellas atenciones fueron realizadas, incluidas lasexceptuadas.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de garantías que cumplen con la garantía de oportunidad/ Número total degarantías del periodo x 100Fuente de datos: Registro en SIGGES y Certificado FONASACalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 95%Razonamiento meta: De acuerdo a la legislación vigente, la responsabilidad de cumplir en un100% las garantías es el asegurador.Iniciativas: 1. Seguimiento cumplimiento de garantías. 2. Aplicación del modelo de gestión de garantías en su ámbito de responsabilidad. 3. Gestión de garantías en SIGGES.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 34 Página
  • 35. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Encargado área reducción de la lista de quirúrgica espera quirúrgica mayor de 1 año (A.4.3)Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Satisfacción de la demanda de atenciónFinancieraDescripción:Este indicador mide el porcentaje de pacientes que se encuentran en la lista de esperaquirúrgica mayor de 1 año y egresan de ella. Incluye todas las intervenciones consideradas enel arancel FONASA.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número total de personas que egresan de la LE en intervención quirúrgica con más de1 año de espera / Número total de personas en espera de atención en intervencionesquirúrgicas con más de un año x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestiónhospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentraoperativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez quese soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 40% menor a la línea baseRazonamiento meta: Dar atención oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad devida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría además, incurrir en unmayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.Iniciativas: 1. Registro lista de espera. 2. Monitoreo y gestión lista de espera. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 35 Página
  • 36. Nombre indicador: % dePerspectiva: Aprendizaje y Responsable: Encargado de cumplimiento del plan deDesarrollo mejora del clima laboral Recursos Humanos (B.1.1)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia delOperacional personalDescripción:Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral delEstablecimiento para el año a evaluar.El clima laboral se refiere al ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales, losestados de ánimo y como estas variables pueden afectar el desempeño de los trabajadores.Después de que se efectúa la medición del clima y se realiza el análisis de los resultadosobtenidos, el paso siguiente será efectuar un plan que apunte a corregir, mejorar y mantenerresultados positivos en el ambiente laboral.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de actividades cumplidas del plan / Número total de actividades incluidas enel plan en el periodo x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de RecursosHumano de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y debenestar disponibles cada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 80%Razonamiento meta: El ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales afecta eldesempeño de los trabajadores.Iniciativas: 1. Tener un diagnóstico del clima de la organización. 2. Socialización con los funcionarios de una propuesta de iniciativas. 3. Tener un plan de mejora del clima laboral.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 36 Página
  • 37. Nombre indicador: Índice dePerspectiva: Aprendizaje y Responsable: Encargado de días de ausentismo laboralDesarrollo de licencias médicas Recursos Humanos curativas (B.1.2)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia delOperacional personalDescripción:Este indicador corresponde a la sumatoria de los días de licencias médicas curativas,acumulados al periodo que se informa, respecto de la dotación efectiva vigente al último díadel periodo que se informa.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula: Total de días de ausentismo por licencias médicas curativas acumulados en el periodo/ Total de dotación efectivaFuente de datos:Los días de ausentismo se obtienen de la publicación en el Portal de Gestión SIRH.El número de cargos de la ley 18834, 19664 y 15076 informado oficialmente a la Dirección dePresupuestos del Ministerio de Hacienda, del periodo de análisis.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: EAR con índice > a 21 días: Lograr 21 días EAR con índice = a 20 y 21 días: Disminuir 5% EAR con índice < a 21 días: Disminuir 2%Razonamiento meta: Durante los últimos años hay un incremento progresivo en el índice deausentismo por licencias médicas curativas del sector salud, alcanzando durante el año 2009,23.4 días por funcionario, cifra que supera en un 10% el promedio del sector público (21 días).El ausentismo laboral toma cada vez más importancia en nuestro país por la cantidad de díasutilizados y por los montos financieros involucrados.Iniciativas: 1. Tener un diagnóstico de situación. 2. Implementación del plan. 3. Monitorear el ausentismo por Establecimiento.Valor de cálculo del indicador 37% de cumplimiento de la meta Página
  • 38. Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: % Responsable: Encargado deDesarrollo Inversión en capital humano Recursos Humanos (B.1.3)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia delOperacional personal.Descripción:Este indicador mide el porcentaje de personas con funciones de jefatura que han recibidocapacitación en temas relacionados con gestión y estrategia.Para efectos de cálculo del indicador, se debe considerar en el denominador a la totalidad delas jefaturas explicitadas en el organigrama del Establecimiento, hasta el nivel de jefatura decentros de costos (dirección, Subdirecciones, jefes unidades asesoras, jefes de centros deresponsabilidad y/o unidades funcionales, jefes de centros de costos).Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Nº personas con funciones de jefatura capacitadas/ Nº de personas con funciones dejefatura en el Establecimiento x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de RecursosHumano de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y debenestar disponibles cada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 25% cada añoRazonamiento meta: El tener un personal capacitado en temas relacionados con la gestión yestrategia permite aumentar el conocimiento y entendimiento de las decisiones de losdirectivos.Iniciativas: 1. Incorporar en plan anual de capacitación. 2. Promover la capacitación en temas estratégicos. 3. Desarrollar actividades sobre temas estratégicos.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 38 Página
  • 39. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Encargado áreaInternos cirugía mayor ambulatoria quirúrgica en pacientes mayores de 15 años (B.2_1.1)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticosOperacionalDescripción:Se entenderá por cirugía mayor ambulatoria (CMA), a todo acto quirúrgico mayor electivo, quese realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo derecuperación vuelve a su domicilio.Se considerará también CMA, aquellos casos en que el paciente pernocte en el Establecimientosiempre que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que ésta se realice en sala derecuperación y no en cama hospitalaria.Se excluyen las cirugías odontológicas y de urgencia. Sólo se incluyen los pacientes mayores de15 años.No aplica para Establecimientos con atención exclusiva pediátrica.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de CMA en pacientes mayores de 15 años / Número total de cirugíasmayores electivas en pacientes de más de 15 años x 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% sobre la línea base ó ≥25%Razonamiento meta:La atención ambulatoria es una de las principales estrategias de la transformación hospitalariadefinida en el “Modelo Integral de Atención en Salud”. En la actualidad existen tecnologías quepermiten resolver en forma simple, problemas de salud que antes requerían una graninfraestructura y apoyo logístico, lo que se traducía en prolongadas estadías hospitalaria de losusuarios y mayor gasto.Iniciativas: 1. Registro de intervenciones ambulatorias. 2. Protocolo de intervenciones ambulatorias. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 39 Página
  • 40. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: EncargadoInternos Categorización de la demanda en servicio de urgencia Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticosOperacionalDescripción:Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados al ingreso a un Servicio deUrgencia, mediante un instrumento para categorizar, previamente estandarizado. Las accionesde categorización deben efectuarse: 1.- Por un selector de demanda. 2.- A todos los consultantes niños y adultos. No incorpora consulta obstétrica. 3.- Antes de efectuarse la atención médica. 4.- De manera ininterrumpida, las 24 horas del día los 7 días de la semana.En un Servicio de Urgencia es de vital importancia conocer el perfil del consultante y gestionarla demanda, a objeto de no superar la capacidad de oferta.El consultante es sometido a una valoración a su llegada a la unidad por personal clínico, lo quepermite determinar si requiere atención urgente o admite espera para la consulta médica.Efectuar esta actividad, permite además, calificar la pertinencia de la consulta y desarrollarestrategias para reorientar la consulta no urgente a otros Establecimientos de menorcomplejidad.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de pacientes categorizados al ingreso a UEH / Total de consultas de urgenciaen UEH x 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% sobre la línea base ó ≥ 80%Razonamiento meta:La priorización en las Unidades de emergencia ha permitido disminuir la consulta no pertinentede un 75% a 41%, en un período de 5 años, lo que también se ha visto favorecido por mayoroferta de atención de urgencias en SAPU.Durante el año 2008 y año 2009 se registra que en promedio la pauta se aplica al 30% -35% delos consultantes en las UEH de los Hospitales públicos de mayor y mediana complejidad delpaís. Para los años sucesivos, se espera aumentar el número de pacientes categorizados, paraconocer el perfil de la demanda de urgencia y realizar intervenciones efectivas.Iniciativas: 1. Aplicar pauta de categorización. 2. Disponer de un selector de demanda (personal clínico). 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 40 Página
  • 41. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: Encargado áreaInternos Categorización de pacientes clínica en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticosOperacionalDescripción:Este indicador mide porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediantela relación entre los días camas categorizados y el total de días camas ocupados. Estacategorización debe: 1.- Efectuarse diariamente durante la mañana. 2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalización. 3.- Ser realizado por profesional de enfermería. 4.- Realizarse mediante la aplicación de la pauta de categorización de pacientes según riesgo dependencia vigente. 5.- Considerar sólo días hábiles en las camas básicas y agudas. 6.- Considerar los 365 días del año en las camas críticas. 7.- Excluye camas psiquiátricas.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de días camas categorizados / ( Número de días camas ocupados* 0.80) x100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 30 % sobre la línea base ó ≥ 80%Razonamiento meta:La categorización por riesgo dependencia de pacientes surge como una estrategia para medirel nivel de atención requerido por ellos. Es una herramienta de gestión que ofrece unaevaluación objetiva y estructurada de las demandas de cuidados del paciente hospitalizado eidentifica su perfil, permite mejorar la distribución de recursos humanos y materiales de cadaservicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermería. Además, facilitala estandarización de planes de cuidados para cada categoría de pacientesIniciativas: 1. Capacitación en categorización riesgo dependencia a los profesionales que efectúan esta actividad. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 41 Página
  • 42. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: EncargadoInternos pacientes en espera de cama servicio de urgencia en urgencia mayor a 12 horas (B.2_1.4)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticosOperacionalDescripción:Este indicador mide el número de pacientes que teniendo una indicación de hospitalización,permanecen en el servicio de urgencia por un tiempo mayor a 12 horas.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula: Número de pacientes en espera de camas mayor a 12 horas / Total de pacientes enespera de camas en urgencia x 100Fuente de datos: UGCCCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 5% menor a la línea baseRazonamiento meta: La demora en el ingreso a una cama hospitalaria implica un retraso en laentrega de los cuidados y tratamientos necesarios para una pronta recuperación, afectandodirectamente el pronóstico de los pacientes hospitalizados en urgencia. Además, entorpece eladecuado flujo de pacientes, al tener bloqueado una camilla de atención.Iniciativas: 1. Implementación de gestores de camas. 2. Registro de información diaria. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 42 Página
  • 43. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Encargado deInternos despacho de receta total farmacia (B.2_2.1)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo yOperacional logísticosDescripción:El indicador mide la oportunidad del inicio al tratamiento médico farmacológico establecido,por medio del despacho de la receta total en menos de 24 horas a todo paciente ambulatorio.Se entenderá por receta despachada de manera total y oportuna a toda receta que seadespachada en todas sus líneas de prescripción, en la dosis indicada y entregada el mismo díaen que el usuario solicita la entrega.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de recetas despachadas de manera total y oportuna por mes calendario/Número de recetas totales despachadas por mes calendario x 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 90%Razonamiento meta: La demora en el inicio del tratamiento puede incrementar la morbilidad yla mortalidad. Diferir la entrega de medicamentos implica la realización de nuevos trámitespara el usuario y una nueva asistencia al centro hospitalario.Iniciativas: 1. Sistema de registro. 2. Sistema de abastecimiento y reposición de stock. 3. Definición de stock crítico de medicamentos.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 43 Página
  • 44. Nombre indicador: % Responsable: Encargado dePerspectiva: Procesos implementación dosis diaria farmaciaInternos (B.2_2.2)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo yOperacional logísticosDescripción:Este indicador mide cuantas de las camas básicas que se encuentran operativas en elEstablecimiento, se encuentran incorporadas a un sistema de entrega de medicamentos endosis diaria.Es un método de dispensación y control de la medicación en los servicios clínicos, coordinadopor la Unidad de Farmacia. Ofrece la oportunidad de efectuar un adecuado seguimiento a laterapia medicamentosa del paciente, antes de la administración del fármaco. Este sistema es elmás seguro para el paciente, el más eficiente desde el punto de vista económico y a la vez, esel método que utiliza más efectivamente los recursos profesionales.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de camas básicas con dosis diaria / Número total de camas básicasoperativas en el Establecimiento x 100Fuente de datos: Registro de dosis diaria de farmacia del EstablecimientoCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 90% de las camas básicas operativasRazonamiento meta:Mantener disponible y en forma oportuna para su aplicación al paciente, el o losmedicamentos prescritos por su médico tratante en las dosis y formas farmacéuticas por ésteseñaladas. Permite racionalizar la distribución de medicamentos y la terapéutica farmacológica,disminuir los errores de medicación, procurar la correcta administración de los medicamentosal paciente y disminuir costos.Iniciativas: 1. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 44 Página
  • 45. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Encargado deInternos cumplimiento del arsenal farmacia farmacológico (B.2_2.3)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo yOperacional logísticosDescripción:Este indicador mide el grado de cumplimiento del arsenal farmacológico definido por elEstablecimiento, mediante la valoración del número de medicamentos utilizados que seencuentran incorporados en él.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Nº de medicamentos utilizados que pertenecen al arsenal farmacológico delEstablecimiento/ Nº total de medicamentos incluidos en el arsenal farmacológico delEstablecimiento x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Unidad de Farmacia de cadaEstablecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponiblescada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 80%Razonamiento meta: Permite evaluar el funcionamiento del comité de farmacia, elcumplimiento de los procesos de incorporación de fármacos al arsenal terapéutico local y elgrado de adherencia de los profesionales al arsenal local definido.Iniciativas: 1. Comité de farmacia en funcionamiento. 2. Arsenal terapéutico actualizado. 3. Sistema de control.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 45 Página
  • 46. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % Responsable: Encargado deInternos disponibilidad de equipos mantención críticos operativos (B.2_2.4)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo yOperacional logísticosDescripción:Este indicador mide el porcentaje de tiempo que un equipo crítico se encuentra operativo.Expresa el tiempo que el equipo está disponible para funcionar. Para equipos de operacióncontinua difícilmente llegue al 100%, siempre será algo menor.Se entiende por equipo crítico a aquel definido así, por el propio Establecimiento de acuerdo ala metodología establecida por el Ministerio de Salud.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos sonReporte: Trimestral buenosFórmula: Tiempo de disponibilidad del equipo / Tiempo de medición del uso x 100Fuente de datos:Planes Trimestrales de Mantenimiento preventivoCatastros actualizados de equiposFichas de equiposCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 95% ≤ X ≥ 97%Razonamiento meta:El mantenimiento comprende todas aquellas actividades necesarias para mantener los equipose instalaciones en una condición particular o volverlos a dicha condición. Su finalidad esconservar la planta industrial con el equipo, edificios, servicios y las instalaciones encondiciones de cumplir con la función para la cual fueron proyectados con la capacidad y lacalidad especificada; pudiendo ser utilizados en condiciones de seguridad y economía deacuerdo a un nivel de ocupación y a un programa de uso definidos por los requerimientos deproducción.Iniciativas: 1. Mantener catastros de equipos actualizados. 2. Ejecutar plan de mantenimiento preventivo. 3. Crear indicadores de gestión de mantenimiento.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 46 Página
  • 47. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Rotación Responsable: Encargado deInternos de inventario (B.2_2.5) abastecimiento de insumos clínicosEstrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer la gestión de procesos de apoyo yoperacional logísticosDescripción:Este indicador cuantifica el tiempo en que el inventario de insumos clínicos rotacompletamente. Permite planificar las compras de productos en función de su nivel derotación.Fundamentalmente se deben evitar los quiebres de stock y establecer los productos clínicoscon mayor rotación dentro del Establecimiento.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Veces Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Salidas de bodega del periodo / Promedio de existencias del periodoFuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de abastecimientode insumos clínicos.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 8 veces en el añoRazonamiento meta: Mantener stock por periodos de tiempos excesivos implica mayor riesgosde mermas por caducidad y vencimiento. Así también, los productos se exponen por mayortiempo a efectos del medio ambiente. Además, se mantiene un activo estanco y se incurre enmayores gastos por efectos de bodegaje.Iniciativas: 1. Determinar inventario en el Hospital. 2. Establecer productos con mayor rotación en el Hospital. 3. Determinar el punto de reorden de productos.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 47 Página
  • 48. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: EncargadoInternos intervenciones quirúrgicas pabellón quirúrgico suspendidas (B.2_3.1)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Usar de manera eficiente y coordinada los recursosOperacionalDescripción:Este indicador mide el porcentaje de las intervenciones quirúrgicas suspendidas en el periodorespecto del total de intervenciones programadas en la tabla quirúrgica para el mismo periodo.Cabe señalar, que este indicador se focaliza en la persona y no el uso del pabellón, es decir, siuna persona es reemplazada por otra, igual se debe considerar como una suspensión.Este indicador incluye todas las especialidades quirúrgicas.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula: Número de intervenciones quirúrgicas suspendidas en el Establecimiento / Total deintervenciones quirúrgicas programadas en tabla en el periodo x 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≤ 10%Razonamiento meta:Es frecuente la suspensión de un acto quirúrgico electivo por razones clínicas o por eventos nopredecibles del estado de salud de las personas. Sin embargo, en ocasiones la suspensión de unacto quirúrgico programado obedece a causas que se atribuyen al Establecimiento, comocoordinaciones ineficientes con las unidades de apoyo y fallas en el proceso interno decoordinación de pabellón y los equipos quirúrgicos, entre otras. La suspensión afecta la calidadde la atención y afecta en ocasiones la buena gestión de camas.El hecho de suspender un acto quirúrgico programado impacta en dos ámbitos: Uso del recursocama y pabellón y satisfacción usuaria.Iniciativas: 1. Planificación eficiente de la tabla quirúrgica. 2. Estudio pre-operatorio ambulatorio. 3. Protocolos. 4. Gestor de pabellones y sistema de gestión (llamadas). 5. Registro desagregado por causa de las intervenciones suspendidas.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 48 Página
  • 49. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Promedio Responsable: Encargado áreaInternos de días de hospitalización quirúrgica prequirúrgicos (B.2_3.2)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Usar de manera eficiente los recursosOperacionalDescripción:Este indicador mide los días cama ocupados por un paciente antes de que se efectúe la cirugíaelectiva.El cálculo de este indicador sirve para evaluar la utilización que se le da a la cama. Con él sepuede evaluar la prolongación innecesaria de los días de hospitalización, descoordinación entrelos servicios administrativos, diagnósticos o terapéuticos y los servicios clínicos o unidades dehospitalización.Este indicador se aplica a cirugía general, traumatología, urología y neurocirugía.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula: Σ días cama ocupados previos a efectuarse la cirugía en especialidades definidas /Total de intervenciones quirúrgicas electivas realizadas en las especialidades definidas.Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: menor a su línea base ó ≤ 1Razonamiento meta: La hospitalización anticipada de un paciente que requiere unaintervención electiva, supone un uso de días camas innecesarios, lo que se traduce enineficiencia, ya que genera costos por el uso de las instalaciones en alguien que no lo requiere yafecta el uso racional del recurso cama.Iniciativas: 1. Protocolos preoperatorios. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 49 Página
  • 50. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: Encargado áreaInternos Rendimiento del recurso ambulatoria de especialidades humano médico (B.2_3.3)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Usar de manera eficiente los recursosOperacionalDescripción:Este indicador mide la cantidad de consultas médicas de especialidad realizadas por cada horamédica programada. Se refiere a las horas para pacientes en control.Se excluye las consultas de atención de especialidad de psiquiatría.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Razón Polaridad: Los valoresReporte: Trimestral cercanos a 4 son buenosFórmula: Número de consultas de especialidad pacientes en control efectuadas en el periodo /Número total de horas médicas pacientes en control en atención de especialidad programadasen el periodo.Fuente de datos: Agenda médicaCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 4 consultas por horaRazonamiento meta: El objetivo es identificar las horas médicas de especialistas perdidas deatenciones ambulatorias y poder mejorar la gestión de ausencia como una prioridad clave quepuede proporcionar ventajas considerables de costos, si los controles adecuados se ponen enmarcha.Iniciativas: 1. Programación y gestión de las horas médicas de especialidad. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 50 Página
  • 51. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de días Responsable: Encargado áreaInternos cama ocupados por paciente clínica con nivel de riesgo dependencia D2 D3 (B.2_3.4)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Usar de manera eficiente los recursosOperacionalDescripción:Este indicador mide el porcentaje de las camas básicas que se encuentran ocupadas porpacientes categorizados D2 y D3. Dicha categoría debe determinarse mediante la aplicación dela pauta de categorización vigente.Este indicador no considera las camas de obstetricia (puerperio y alto riesgo), psiquiatría ypensionado.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula:Nº de días cama ocupados por pacientes con nivel de riesgo dependencia D2 D3 / Nº total dedías cama ocupados por pacientes categorizados según nivel de riesgo dependencia X 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≤ 10%Razonamiento meta: Se orienta a disminuir los días camas ocupados con pacientes de nivelesde riesgo-dependencia D2-D3, en el entendido que este grupo de pacientes necesariamente norequieren la infraestructura hospitalaria para su manejo. Con esto se espera liberar camas paraaquellos pacientes que si la requieren y realizan su hospitalización en las unidades deemergencia y para aquellos que están en lista de espera para solucionar su problema de salud.Iniciativas: 1. Gestión de camas 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 51 Página
  • 52. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Índice Responsable: Encargado área ocupacional (B.3.1) clínicaEstrategia: Eficiencia Objetivo: Mejoramiento de la productividadOperacionalDescripción:Mide el grado de uso (%) de las camas disponibles o en trabajo para un determinado período.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores cercanosReporte: Trimestral a 85% son buenosFórmula: Nº de días cama ocupados en el periodo / Nº de días cama disponibles en el periodo x100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 80 % ≤ X ≥ 90%Razonamiento meta: Se considera como adecuado un índice de 85%. Un índice cercano a 100%no es aceptable, porque indica falta de recursos y lapso de tiempo, entre paciente y paciente,inadecuado para realizar la preparación, limpieza y desinfección de la cama. Índices inferiores a75% reflejan falta de uso o mala administración.Iniciativas: 1. Gestión de camas. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 52 Página
  • 53. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Índice de Responsable: Encargado área sustitución (B.3.2) clínicaEstrategia: Eficiencia Objetivo: Mejoramiento de la productividadOperacionalDescripción:Este índice expresa de manera indirecta, el tiempo promedio que transcurre entre la salida yllegada de un paciente a una cama. Este indicador podría calcularse directamente si en cadacambio de paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entradadel otro pero normalmente se obtiene de forma aproximada porque la información exacta nosiempre está disponible.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Índice Polaridad: Los valoresReporte: Trimestral cercanos a 1 son buenosFórmula:(total de días cama disponibles - total de días cama ocupados )/total de egresos en el periodoFuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≤ 1Razonamiento meta: Si se cumple el principio de que toda persona que necesite hospitalizacióndebe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento que le corresponde, este tiempodebe ser pequeño. Sin embargo un índice de sustitución demasiado pequeño podría ser reflejode falta de camas.Un índice de sustitución demasiado grande, implica que los egresos son menores a lopotencialmente posible (subutilización).Iniciativas: 1. Gestión de camas. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 53 Página
  • 54. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de Responsable: Encargado utilización de los pabellones pabellón quirúrgico quirúrgicos (B.3.3)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Mejoramiento de la productividadOperacionalDescripción:Se definirá como % de utilización de horas de pabellones quirúrgicos, el tiempo medido enhoras, en que se utiliza el conjunto de recursos humanos y materiales de manera organizada enun recinto físico determinado para proporcionar acciones anestésicas, diagnósticas yterapéuticas de tipo quirúrgico, de acuerdo a las necesidades del paciente.El número de horas disponibles se debe calcular respecto del número de pabellones electivosen trabajo, no a la dotación de pabellones (no incluye pabellones de urgencia general ni deurgencia obstétrica).Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Horas de pabellón utilizadas en el periodo/ Horas de pabellón disponibles en elperiodo X 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 75%Razonamiento meta:Una utilización apropiada de la capacidad instalada da cuenta del uso eficiente de los recursosIniciativas: 1. Programación y gestión de tabla quirúrgica. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 54 Página
  • 55. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de exceso (déficit) de horas recursos humanos extraordinarias (B.3.4)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Mejoramiento de la productividadOperacionalDescripción:Este indicador mide el cumplimiento de la programación de horas extraordinariasFrecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula: (Horas extraordinarias utilizadas – Horas extraordinarias programadas) / Horasextraordinarias programadas x 100Fuente de datos: SIRHCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% menor a la línea baseRazonamiento meta:Cumplir la programación de horas extraordinarias da cuenta de una eficiente planificación delas tareas del recurso humano.Iniciativas: 1. Planificación de horas extraordinarias. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 55 Página
  • 56. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Encargado reclamos contestados oficina de informaciones, oportunamente (B.4.1) reclamos y sugerencias (OIRS)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Agregar valor al usuariooperacionalDescripción:Este indicador mide el porcentaje de los reclamos efectuados por los usuarios alEstablecimiento, que fueron contestados por escrito en un período de tiempo no superior a los20 días hábiles, transcurridos desde el día que se efectuó el reclamo en la institución.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Nº de reclamos contestados por escrito antes de 20 días hábiles en el período / Nºtotal de reclamos ingresados en el período x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la OIRS de cadaEstablecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponiblescada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10 % sobre la línea baseRazonamiento meta: Que una institución conteste por escrito los reclamos, indica que se ocupade los temas que inquietan a sus usuarios y demuestra deferencia con ellos.Iniciativas: 1. Tener implementado un sistema para captación de las solicitudes de los usuarios. 2. Realizar un análisis mensual de las causas más frecuentes de reclamos. 3. Implementar planes de mejora en relación al análisis de los resultados.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 56 Página
  • 57. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Responsable: Dirección del Participación ciudadana Establecimiento (B.4.2)Estrategia: Eficiencia Objetivo: Agregar valor al usuariooperacionalDescripción:Este indicador mide si efectivamente existe participación ciudadana formal en la institución através de distintas instancias, como son: La cuenta pública y el consejo consultivo del usuario.Para efecto de evaluación del indicador, se considera cumplido cuando el Establecimientopueda acreditar que la comunidad y usuarios participan en ambas instancias.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Indicador Polaridad: La palabra Sí esReporte: Trimestral dicotómico buenaFórmula: Participa un miembro de la comunidad en la cuenta pública Sí--- No , participa unmiembro de la comunidad en el consejo consultivo usuario Sí---NoFuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Dirección de cadaEstablecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponiblescada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 100%Razonamiento meta: El modelo de salud centrado en el usuario, debe recoger las opiniones,expectativas y sugerencias de éstos, para ello es indispensable generar instancias formales departicipación a fin de responder a los objetivos del modelo.Iniciativas: 1. Generar instancias formales de participación. 2. Tener representación en el consejo consultivo de usuarios de las agrupaciones de usuarios internos y externos existentes en la institución. 3. Presentar cuenta pública.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 57 Página
  • 58. Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: Programa Responsable: Dirección delDesarrollo de trabajo equipo de gestión Establecimiento clínica (C.1.1)Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Equipos de gestión clínica conformadosDescripción:Este indicador mide la existencia y el desarrollo de un plan de trabajo por parte de los equiposque gestionen la mejoría permanente de los procesos clínicos en la institución, elaboración deguías clínicas, revisión y evaluación de las mismas, además, de propuestas de planes de mejora.Los requisitos que debe tener este programa de trabajo son los que se definen a continuación: • Contar con un plan trimestral de trabajo formalizado, que contenga un cronograma de actividades definidas. • Contar con una evaluación trimestral del plan de trabajo.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de actividades del programa realizadas en el periodo/ Total de actividadesprogramadas para el mismos periodo x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Dirección delEstablecimiento, por medio de documentos, resoluciones y deben estar disponibles cada vezque se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: evaluador externoLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 80%Razonamiento meta: Es necesario mejorar la gestión de los procesos clínicos en la institución,con el fin de entregar prestaciones médicas de acuerdo al nivel de desarrollo en que seencuentran las ciencias médicas y la tecnología, eficientes, seguras, con calidad y basadas en lamejor evidencia disponible.Iniciativas: 1. Protocolizar la actividad clínica. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 58 Página
  • 59. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Subdireccióninternos protocolos médicos médica implementados (C.2.1)Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Generación de protocolos médicos relevantes.Descripción: Este indicador mide la cantidad de protocolos médicos implementados, queresponden a un problema de salud, en relación al número total de problemas de salud no GESdefinidos por el Servicio de Salud respectivo.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de protocolos médicos implementados / Número de problemas de saludrelevantes definidos por el Servicio de Salud respectivo x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Subdirección médica, pormedio de resoluciones y deben estar disponibles cada vez que se solicitenCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥10%Razonamiento meta: La mejoría de los procesos clínicos se logra a través de la protocolizaciónbasada en la evidencia y simplificación de los pasos a seguir, en relación a un mismo problemade salud, que minimice la diversidad y con ello los riesgos para los pacientes.Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro y manejo de la documentación relacionada a los protocolos médicos. 2. Tener un sistema de evaluación de cumplimiento de protocolos médicos.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 59 Página
  • 60. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Ahorro Responsable: Subdirección (gasto) estadía prolongada médica (C.3.1)Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicasDescripción:El indicador refleja la eficiencia en el uso de los recursos, mediante la estimación del aumentoo disminución en el uso de camas de acuerdo a su GRD.Sólo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRDen el periodo correspondiente a la evaluación.Entiéndase como T2 el periodo actual y T1 como el periodo pasado de la misma unidad detiempo.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Pesos Polaridad: Los valoresReporte: Trimestral positivos son buenosFórmula: (Número de días cama en estadía prolongado en el periodo T1- Número de días camaen estadía prolongado en el periodo T2) x valor día camaFuente de datos: GRDCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥0Razonamiento meta:Usar de manera eficiente el recurso camaIniciativas: 1. Revisar sistemáticamente este indicador y evaluar con información adicional las causas que llevan a aumentar la estadía hospitalaria. 2. Realizar planes de mejoría, atendiendo las causas, que apunten a mejorar este indicador.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 60 Página
  • 61. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de Responsable: Subdirección estadías prolongadas (C.3.2) médicaEstrategia: Gestión clínica Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas.Descripción:Este indicador cuantifica los días camas ocupados que superan el número de días camas deocupación definidos como máximo en el GRD. Sólo es aplicable a aquellos Establecimientos quetenían en uso el sistema en el periodo correspondiente a la evaluación.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son malosFórmula: Σ (Días de estada - Días definidos como máximo en su GRD ) / Σ total de los díasdefinidos como máximo en su GRD x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad GRD en un reportemensual.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10%Razonamiento meta:Si las estadas se realizan dentro de la meta, permitirá poseer una mayor disponibilidad decamas y ahorro en la utilización de éstas.Iniciativas: 1. Monitorear estancias prolongadas. 2. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 61 Página
  • 62. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Encargado área consultas médicas nuevas ambulatoria de especialidades ambulatorias de especialidades (C.4.1)Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Articulación de la Red Asistencial.Descripción:Este indicador mide la proporción de consultas médicas nuevas de especialidad realizadas enun período de tiempo, en relación al total de consultas médicas de especialidad efectuadas enel mismo período. Debe considerar todas las especialidades médicas que oferta elEstablecimiento.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula:Número de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidad en el período/ Númerototal de consultas médicas ambulatorias de especialidad realizadas en el mismo período x 100Fuente de datos: DEISCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% sobre línea base ó ≥ 30%Razonamiento meta: El porcentaje de consultas nuevas es un indicador del acceso que tiene lainstitución con su red.Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro. 2. Tener protocolos de atención definidos en las distintas especialidades. 3. Desarrollar mecanismos de referencia y contra referencia.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 62 Página
  • 63. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Responsable: Encargado área Protocolos de referencia y ambulatoria de especialidades contrarreferencia (C.4.2)Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Articulación de la Red Asistencial.Descripción:Este indicador mide la efectiva derivación de los pacientes al nivel de atención quecorresponde según su problema de salud, mediante la valoración del porcentaje de pacientesque fueron derivados conforme a los mecanismos establecidos por la red, una vez dados dealta del nivel de especialidad.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula:Número de pacientes derivados de acuerdo a mecanismos de referencia y contrarreferencia aotro nivel de atención en el periodo/ Número de altas de especialidad ambulatorias efectuadasen el periodo x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona El encargado del áreaambulatoria, por medio de archivos definidos para el registro y deben estar disponibles cadavez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 50%Razonamiento meta: El porcentaje de consultas nuevas es un indicador del acceso que tiene lainstitución con su red.Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro. 2. Tener protocolos de atención definidos en las distintas especialidades. 3. Desarrollar mecanismos de referencia y contra referencia.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 63 Página
  • 64. Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: Unidad Responsable: Dirección delDesarrollo de calidad y seguridad del Establecimiento paciente (D.1.1)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Equipos de calidad conformadosatenciónDescripción: La unidad de calidad y seguridad del paciente conformada, mide la presencia deuna estructura formal en la institución que centralice la gestión de la calidad y la seguridad delos pacientes y debe contar con los siguientes requisitos : 1. Contar con al menos un profesional, de preferencia del área de la salud, con designación de tiempo completo a calidad 44 hrs. semanales. 2. La estructura de calidad debe ser formalizada a través de una resolución. 3. Las funciones de calidad deben estar definidas formalmente. 4. Contar con un plan anual de trabajo formalizado y actualizado 5. Contar con una evaluación del plan de trabajo. 6. Definición formal y explicita de la coordinación con: Programa de infecciones intrahospitalarias (IIH), OIRS (oficina de informaciones, reclamos y sugerencias) y auditoría.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Indicador Polaridad: La palabra Sí esReporte: Trimestral dicotómico buenaFórmula: Medición dicotómica, Existe SÍ, no existe NOFuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Dirección delEstablecimiento, por medio de documentos, resoluciones, etc., y deben estar disponibles cadavez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: evaluador externoLínea de base: Enero de 2011 Meta: Contar con la unidad de calidad y seguridad del paciente y que cumpla el 100% de los requisitosRazonamiento meta: Es necesario dar prioridad en las instituciones a la gestión de la calidad yseguridad de los pacientes, tema relevante según los lineamientos de la Reforma de Salud,para ello es importante contar con equipos que trabajen en la materia.Iniciativas: 1. Tener un plan de trabajo y evaluación. 2. Coordinación explícita con otras unidades, de manera de optimizar el trabajo. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 64 Página
  • 65. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Encargadointernos cumplimiento del plan de auditoría auditoría (D.2.1)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Fortalecer procesos de calidadatenciónDescripción:El presente indicador mide el grado de cumplimiento del programa de actividades de auditoría,planificado para un período.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Sólo los altos sonReporte: Trimestral buenosFórmula: Nº de auditorías realizadas en el Establecimiento / Nº total de auditoríasincorporadas en el plan del Establecimiento en el mismo período x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de auditoría delEstablecimiento por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponiblescada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% sobre la línea base o ≥ 80%Razonamiento meta: La planificación de auditoría está basada en la necesidad de revisarprocesos críticos en la institución, por lo tanto es necesario cumplir con este plan a lo menosen un 80%Iniciativas: 1. Tener un plan de auditoría. 2. Tener un sistema de seguimiento, monitoreo y control del plan. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 65 Página
  • 66. Perspectiva: Procesos Nombre indicador: % de Responsable: Encargadointernos planes de mejora auditoría implementados, generados como producto de una auditoría (D.2.2)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Fortalecer procesos de calidadatenciónDescripción:El presente indicador mide los planes de mejora implementados, como producto de losproblemas detectados a través del desarrollo del plan anual de auditoría.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Sólo los altos sonReporte: Trimestral buenosFórmula: Número de planes de mejora implementados en el Establecimiento asociado a unaauditoría en un período / Número total de planes de mejora solicitados como producto de unaauditoría en el mismo período x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de auditoría delEstablecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponiblescada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 80%Razonamiento meta: Realizar auditorías en una institución, sólo tienen sentido si apunta amejorar los aspectos detectados como deficitarios. El desarrollo e implementación de planesde mejora, constituye la herramienta más efectiva para lograr el objetivo.Iniciativas: 1. Tener un plan correctivo de los problemas detectados en las evaluaciones de auditoría. 2. Medir la efectividad del plan implementado. 3.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 66 Página
  • 67. Perspectiva: Financiera Nombre indicador: % de Responsable: Encargado reintervenciones quirúrgicas pabellón quirúrgico (D.3.1)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Disminuir los costos de la no calidadatenciónDescripción:Este indicador mide las intervenciones quirúrgicas, no planificadas a un paciente ya operado,como consecuencia de la cirugía primaria dentro de los siguientes treinta días de laintervención. Se incluye sólo cirugías mayores en atención cerrada.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valoresReporte: Trimestral menores son buenosFórmula: Número de casos reoperados en un período / Número total de pacientes operadosen el mismo período x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de pabellonesquirúrgicos, por medio de listados de los pacientes operados y deben estar disponibles cadavez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≤ 2%Razonamiento meta: Las reintervenciones quirúrgicas no planificadas, son un evento adversoen sí y constituyen aumento de los riesgos para los pacientes, aumento de los costos asociadosal uso de pabellones e insumos e incremento de los días de hospitalización, entre otros.Los equipos deben buscar estrategias efectivas que lleven a disminuir este tipo de eventos.Iniciativas: 1. Disponer de un sistema de registro. 2. Realizar análisis de los resultados en reuniones clínicas con los equipos quirúrgicos. 3. Implementar planes de mejora para mejorar los resultados de este indicador.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 67 Página
  • 68. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Tasa de Responsable: Encargado de úlceras o lesiones por calidad presión (D.4.1)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna.atenciónDescripción:Este indicador mide el número de pacientes que presentaron úlceras o lesiones por presión pordías de exposición al riesgo, incluye: • Pacientes con patologías médica hospitalizado en sala. • Pacientes hospitalizados en unidades críticas.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Tasa Polaridad: Los valoresReporte: Trimestral menores son buenosFórmula: Nº pacientes con úlceras por presión originadas durante la Hospitalización / Nº dedías cama utilizados en el período x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de calidad, de cadaEstablecimiento, por medio de archivos de registros de medición de este indicador y debenestar disponibles cada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 10% menor a la línea baseRazonamiento meta: Las úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad másrepresentativos de los cuidados que presta enfermería y a esto se une el hecho del elevadocosto económico y asistencial que conlleva, una vez que se producen. Lo más importante es laimplementación de medidas de prevención que impidan que se produzcan, pero asimismo esrelevante medir el impacto de estas actividades con un indicador de resultados.Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro y monitoreo de úlceras por presión. 2. Realizar periódicamente análisis de los factores que intervinieron en la producción de las úlceras por presión. 3. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas, que apunten a disminuir la aparición de úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 68 Página
  • 69. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Encargado planes de mejora con infecciones intrahospitalarias implementación inmediata, (IIH) frente a brotes de IIH (D.4.2)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna.atenciónDescripción:Este indicador mide el número de brotes de infecciones intrahospitalarias que fueron tratadosadecuadamente según las normas emanadas del Ministerio de Salud y que se implementaronacciones inmediatas para evitar su recurrencia, vale decir, dentro de las primeras 24 hrs. desdesu detección.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de brotes de IIH con planes de mejora implementados de inmediato , en elperíodo / total de brotes de IIH en el período* 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de infeccionesintrahospitalarias de cada Establecimiento, por medio de archivos de vigilancia epidemiológicay deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Este dato además, debería ser corroboradopor el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de Meta: 100%2011Razonamiento meta: Los brotes de IIH son situaciones centinela en la institución, estándenunciando la presencia de un factor común externo que se encuentra fuera de control, porlo tanto todos los brotes deben ser abordados con una metodología de mejora que permitacontrolar el brote de inmediato y evite que vuelva a ocurrir.En estas situaciones es relevante el factor oportunidad, siendo fundamental la implementaciónde medidas dentro de las primeras 24 hrs.Iniciativas: 1. Tener un plan de vigilancia epidemiológica. 2. Realizar periódicamente análisis de los factores que intervinieron en la producción del brote. 3. Implementar planes de mejoría en concordancia con las causas detectadas que apunten a disminuir los brotes de infecciones intrahospitalarias.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 69 Página
  • 70. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Director del cumplimiento del horario de Establecimiento visita a pacientes hospitalizados (D.4.3)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna.atenciónDescripción:Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de seis horas mínimas, disponibles duranteel día para que los familiares y amigos puedan visitar a los pacientes hospitalizados en el 100%de las unidades clínicas con camas no críticas.El verificador de este indicador será únicamente una encuesta al usuario in situ.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de horas diarias efectivas para visita / 6 x 100Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la dirección del Establecimientopor medio de archivos de registros de medición de este indicador. Deben estar disponiblescada vez que se soliciten.Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: 6 horas diariasRazonamiento meta:La disposición de seis horas de visita para pacientes hospitalizados en camas de unidades nocríticas, es parte de la línea programática “Hospital Amigo”, y se enmarca en el escenario deapertura de los Establecimientos de salud a la familia y comunidad. El cumplimiento de estameta, permite un mayor contacto del paciente hospitalizado con su entorno directo,favoreciendo su recuperación. A su vez, la familia participa de la evolución médica del pacientey logra mayor cercanía con el equipo de salud, estando presente en el proceso de atención.Iniciativas: 1. Difusión (Afiches, cartillas educativas, y otros medios locales de difusión.) 2. Disposición de las condiciones físicas en los servicios clínicos con camas básicas, para que las visitas puedan permanecer durante seis horas visitando a los pacientes hospitalizados. 3. Diseño e implementación de un mecanismo de evaluación del impacto de este indicador en los usuarios.Valor de cálculo del indicador% de cumplimiento de la meta 70 Página
  • 71. Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de Responsable: Director del aplicación de encuestas de Establecimiento satisfacción al alta (D.4.4)Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna.atenciónDescripción:Este indicador mide el porcentaje de usuarios a quienes, al momento de su alta, se les aplicauna encuesta de satisfacción sobre la atención recibida.Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altosReporte: Trimestral son buenosFórmula: Número de pacientes encuestados al alta en el periodo/ Total de egresoshospitalarios del periodo x 100Fuente de datos: Encuesta al usuario in situCalidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del HospitalLínea de base: Enero de 2011 Meta: ≥ 30%Razonamiento meta:Conocer la opinión de los usuarios respeto de la atención recibida, es una poderosaherramienta de gestión, que permite entre otros: Identificar las demandas, valorar resultados,introducir planes de mejoras concretos y monitorizar los cambios e innovaciones efectuados alos servicios entregados.Iniciativas: 1. Establecer políticas y mecanismos de medición de satisfacción de usuarios. 2. Implementar planes de mejora. 3. 71 Página
  • 72. TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE1. 5. TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE 72 Página
  • 73. INDICADOR Línea Base Meta Valor cálculo % de Puntaje del indicador cumplimiento (1, 2, 3, 4) de la meta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 73 46. 47. Página 48.FINAL ∑ de puntos
  • 74. Página 74