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Bono auge beneficiarios_enero_2011_v_1_2

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  • 1. FONDO NACIONAL DE SALUD “BONO AUGE”
  • 2. Es un Plan Integral de Salud que beneficia a todos los usuarios de FONASA e Isapres, garantizándoles acceso a tratamientos oportunos, de calidad y con protección financiera en las enfermedades incluidas (Garantías explícitas en Salud). U niversal A cceso E xplícitas G arantías ¿ QUE ES EL AUGE?
  • 3. El Decreto Nº1 vigente desde el 01/07/2010 establece 69 problemas de salud con garantías explícitas en salud ( GES)
    • Las GES Definidas en la Ley Nº 19.966 Artículo 4 para cada problema de salud son:
    • Acceso: Prestaciones garantizadas.
    • Oportunidad: Plazo máximo definido para el otorgamiento de las prestaciones garantizadas.
    • Calidad: Otorgamiento de prestaciones por prestadores acreditados.
    • Protección Financiera : Cobertura definida con topes máximos.
    ¿QUE ES EL AUGE?
  • 4. EN FONASA NO SE DEBE COTIZAR ADICIONALMENTE PARA EL AUGE Los asegurados y aseguradas cotizantes sólo destinan el 7% para salud en FONASA y acceden a todos los beneficios, incluido el AUGE . los asegurados y aseguradas carentes de recursos también tienen derecho a exigir las garantías del AUGE. ¿Cuanto se debe cotizar por concepto de seguro de salud para el AUGE?
  • 5. EL AUGE EN FONASA NO ES GRATIS PARA TODOS
    • La suma de todos los co-pagos, dentro de un periodo de acumulación de 12 meses, tendrá un tope máximo de deducible de:
    • 2 sueldos aproximadamente, si el grupo familiar tiene un problema de salud incluido en el AUGE.
    • 3 sueldos aproximadamente, si el grupo familiar tiene 2 o más problemas de salud incluidos en el AUGE.
    • Una vez alcanzado dicho tope máximo, opera la cobertura financiera adicional, que es cuando FONASA se hace cargo del 100% de los co-pagos del grupo familiar hasta completar el período anual de acumulación.
    TRAMOS A B C D INGRESO IMPONIBLE Carente de recursos Renta hasta $ 172.000 $ 172.001- $ 251.120 Igual o superior a $ 251.121 CO . PAGO 20% 10% 0% 0% PRAIS y Mayores 60 años No Aplica 0%
  • 6. Explicíta las garantías en salud y las transforma en derechos exigibles Porque el AUGE El AUGE ES UN DERECHO DE TODOS EN SALUD
  • 7. PROCESO DE ATENCIÓN TIPO PARA PROBLEMA DE SALUD AUGE 1. Sospecha de Problema de Salud AUGE : Atención Primaria de Salud 2. Confirmación Diagnóstica: Atención por Especialistas Si existe sospecha se derivará al paciente a especialista Se realizará exámenes, se confirma o descarta Problema de Salud AUGE y determina si corresponde Tratamiento 4. Seguimiento y Control 3. Tratamiento: médico o quirúrgico
  • 8. EL PROFESIONAL TRATANTE DEBE INFORMAR AL PACIENTE DE LAS GARANTÍAS DEL AUGE Si al paciente se le sospecha o diagnostica un problema de salud que está garantizado en el AUGE, se le debe informar de sus derechos y garantías a través del formulario denominado "Constancia de Información al paciente AUGE". ¿QUIEN DEBE INFORMAR AL ASEGURADO DE SU CALIDAD DE PACIENTE AUGE?
  • 9. GARANTÍA DE ACCESO: Cuando el prestador publico, no otorga las atenciones garantizadas, a pesar de haberse acreditado la condición de beneficiario de FONASA y cumplir con los requisitos que están definidos para el respectivo problema de salud AUGE (prestaciones garantizadas indicadas por el medico de la red publica) GARANTÍA DE OPORTUNIDAD: Cuando una vez vencido el plazo definido por ley para una garantía asociada a un problema de salud AUGE, el prestador publico no ha otorgado las prestaciones correspondientes. GARANTÍA DE PROTECCIÓN FINANCIERA : Si el FONASA cobra más de lo que corresponde pagar al beneficiario por las prestaciones otorgadas garantizadas, de acuerdo a las normas que rigen el cálculo del copago y los topes máximos autorizados por ley. ¿CUÁNDO OCURRE UN INCUMPLIMIENTO DE GES? En los siguientes casos, dependiendo del tipo de Garantía:
  • 10. Los asegurados podrán ejercer su derecho a reclamo responsablemente ante FONASA, cuando estén frente a un incumplimiento de las garantías que el AUGE establece. ¿ QUE SE DEBE HACER FRENTE A UN INCUMPLIMIENTO DE GARANTIAS EXPLICITAS? Si el establecimiento de salud NO CUMPLE con las garantías del AUGE : se podrá presentar un Reclamo en forma responsable o realizar Consultas en todos los canales de atención que FONASA dispone. INFOLINEA 600 360 3000 www.fonasa.cl / PORTAL AUGE SUCURSALES OIRS
  • 11. Plazos para reclamar garantías de oportunidad AUGE : GESTION DE RECLAMOS AUGE
    • En este caso el FONASA deberá designar un segundo prestador dentro de los 2 días siguientes de interpuesto el reclamo .
    • En la respuesta se indicará el plazo en que ese prestador debe otorgar la atención, el que no superará los 10 días (salvo que el plazo de la garantía de oportunidad sea menor).
    Cuando el asegurado reclama al FONASA hasta el día 15 siguiente a la fecha del vencimiento de la garantía de oportunidad involucrada, esta se considera una Garantía incumplida ( Art. 11 DSNº1) Si FONASA no diera cumplimiento a lo que compromete en su respuesta, el asegurado tiene derecho a recurrir, en segunda instancia, a la Superintendencia de Salud.
  • 12. Plazos para reclamar garantías de oportunidad AUGE GESTION DE RECLAMOS AUGE
    • En este caso el FONASA puede designar un segundo prestador (publico o privado), cuando el establecimiento responsable no tiene capacidad resolutiva .
    • FONASA dispone de un plazo máximo de 15 días hábiles para dar una respuesta al asegurado (Circular IFNº4 SIS).
    Cuando el asegurado reclama al FONASA pasados los 15 días de vencido el plazo garantizado, la garantía de oportunidad involucrada, esta se considera una Garantía Retrasada. Si FONASA no diera cumplimiento a lo que compromete en su respuesta, el asegurado tiene derecho a recurrir, en segunda instancia, a la Superintendencia de Salud.
  • 13. El BONO AUGE es un instrumento implementado por el seguro publico, para aquellos asegurados a quienes no se les ha cumplido el plazo de su GES de Oportunidad (asociada a un problema de salud AUGE) y con ello puedan acceder a la prestación garantizada en otro establecimiento asistencial, público o privado designado por el FONASA. ¿QUE ES EL BONO AUGE?
  • 14.
    • Al asegurado se le presentarán alternativas de prestadores :
    • De la red pública, si no tienen listas de espera y poseen
    • capacidad de respuesta, o
    • Del sector privado (clínicas, mutuales, hospitales
    • universitarios, etc.), previamente licitados por Fonasa.
    • El asegurado podrá elegir libremente aquel que más le acomode.
    ¿ Qué debe hacer el asegurado para acceder al Bono AUGE? Como primer paso, el asegurado debe acercarse a una sucursal de FONASA a interponer un reclamo o hacerlo a través del teléfono 600 360 3000. De esa forma, permitirá a Fonasa verificar el incumplimiento de la garantía, en caso que corresponda. ¿Qué pasa si efectivamente el plazo para el cumplimiento de la garantía se encuentra vencido? BONO AUGE
  • 15. NO, El Bono AUGE mantiene la protección financiera que Fonasa define para cada problema de salud garantizado, aun cuando se atienda en un prestador de salud privado. Sólo procede el copago en el caso de los beneficiarios de los tramos C y D. ¿Queda por escrito la elección del segundo prestador? Sí. Una vez que el asegurado ha escogido el prestador de su preferencia, en la misma sucursal FONASA se le entregará un Bono AUGE, donde se señala el nombre del nuevo prestador. ¿En qué plazo se debe otorgar la atención? El nuevo prestador tiene un plazo máximo de 10 días hábiles para entregar la primera atención requerida. El asegurado será contactado por el prestador seleccionado, el cual le asignara una hora de atención asociada al Bono AUGE. BONO AUGE ¿Existe un pago adicional si la atención es en el sector privado?
  • 16. En el caso de corresponder efectivamente a un incumplimiento de los plazos garantizados para otorgar las prestaciones comprometidas: BONO AUGE ¿Qué pasa si al momento de solicitar la emisión de un Bono AUGE, el asegurado no se encuentra registrado en la nomina de garantías retrasadas disponible en las Sucursales de FONASA?
      • El FONASA puede designar un segundo prestador (publico o privado), cuando el establecimiento responsable no tiene capacidad resolutiva .
      • FONASA dispone de un plazo máximo de 15 días hábiles para dar una respuesta al asegurado(Circular IFNº4 SIS).
    Debe interponer un reclamo formal , para que el seguro determine el estado real de su garantía.
  • 17. ¿ QUÉ ANTECEDENTES DEBE ENTREGAR AL MOMENTO DE PRESENTAR UN RECLAMO POR INCUMPLIMIENTO DE PLAZOS GARANTIZADOS?  BONO AUGE DATOS DEL AFECTADO (*)  - Nombre completo.  - RUT.  - Domicilio Actual.  - Teléfono de Contacto. (*) Si quien presenta el reclamo no es el afectado, también debe dejar sus datos personales para ubicarlo. Para efectos de emisión de Bono AUGE , el reclamante debe presentar cedula de identidad del afectado y poder simple autorizando la elección del nuevo prestador y el retiro del documento.
  • 18.
    • Detalle del reclamo
    • Se debe consignar : 
    • Problema de salud AUGE comprometido
    • Detalle de la Garantía Oportunidad comprometida (confirmación diagnostica, tratamiento y/o seguimiento)
    • Establecimiento que no dio cumplimiento a los plazos legales.
    • La fecha (o mes) de la última atención otorgada por el establecimiento de salud y nombre del médico.
    • Breve descripción adicional ¿qué dificultad se tuvo?
    ¿ QUÉ ANTECEDENTES DEBE ENTREGAR AL MOMENTO DE PRESENTAR UN RECLAMO POR INCUMPLIMIENTO DE PLAZOS GARANTIZADOS?  BONO AUGE
  • 19. BONO AUGE
  • 20. FONDO NACIONAL DE SALUD “BONO AUGE”