Mecanismos de Pago y Eficiencia en Salud

Mecanismos de Pago.
Vehiculo para fomentar la eficiencia y competitividad de
proveedores públicos

Dr. Emilio Santelices C.M.B.A
Depto. Desarrollo Estratégico
Gabinete Ministerio Salud

Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero

• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD

• Desarrollo del Programa GRD Win SIG

• Desafíos Futuros

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2

Transformación Hospitalaria

DESDE HACIA

• Énfasis en la Oferta • Adaptación a la demanda
• Atención en Silos • Integración Clínica
• Servicios y deptos. • Organización Matricial.
• Jefes de servicios • Product manager
• Médicos Directores • Profesionales de la Gestión
• Hospitales de Alta complej. • Plataformas de Servicios
• Pptos historicos y PPV • Ajuste de riesgo
• Hospital / APS • Sistemas integrados
• Eficacia • Efic. tecnica y asignativa
• Indicadores de Procesos • Indicadores de Resultado
• Remuneraciones Fijas • Incentivos asociados a Res.


El Nuevo Hospital

• Niveles de intervención
• MACRO
• Cambios legales
• Gobernabilidad y no solo gestión
• Riesgo compartido
• Profesionalizar directivos
• MESO
• Cultura ( Empresa, Cliente, Valor, Resultados)
• Rendición de cuentas , Benchmarking hospitalario
• Profesionalizar gestores clínicos
• MICRO.
• Compartir valores
• Gestión clínica

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Potencial de uso de la información ajustada

Identificación de casos a riesgo/desviados:
Disease Management.
Micro
Evaluación de resultados por profesional.

Evaluación eficiencia y calidad institución.
Identificación áreas mejora. Meso

Macro
Financiación proveedores según
necesidad. Incentivos sobre resultados.

Agenda

• Fundamentos Mecanismos de Pago x
GRD




Relación entre paciente, asegurador y
proveedor a través de la historia de los
métodos de pago
Seguro tradicional
Históricamente de salud Actualidad

Intermediario
Seguro
(Seguro u
otro)
Atención
$ $ $ $

Paciente Proveedor Paciente Proveedor Paciente Proveedor
Atención Atención

$

$ = Dinero = Locus del riesgo
Fuente: Hsiao, W. 2006. Flagship program on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Banco Mundial.

Compartiendo el Riesgo Financiero

r
ee do
P rov

Riesgo Fin
Financiero anc
iad
or

GRD CRG
Costo Por Per Por Episodio Capitación % de
Servicio Diem Caso Ajustada Prima
Por Riesgo
Unidad de Pago

Métodos de pago: descripción, ventajas,
desventajas, ejemplo

Método de Posibles Posibles
Evidencia empírica de un país
pago ventajas desventajas
Presu- • Contención de • Baja inversión en Alemania: Hospitales con presupuestos flexibles
puesto costos tecnologías para contener gastos. Cada hospital con su
• De fácil • Selección de presupuesto. Si lo excede, obtiene sólo los
administración pacientes costos variables del GRD, equivalente a sólo
• Bajo presupuesto 35% del exceso de gasto. Fuerte incentivo
para permanecer dentro del presupuesto.
Salario • Contención de • Baja productividad Hungría: Mayoría de especialistas son
costos • Baja calidad de empleados públicos y asalariados. Debido a bajo
• Provisión atención sueldo, cobraban pagos informales. Desde 2002,
equitativa • Baja moral de Gobierno aumentó en 50% sueldo para resolver
• De fácil proveedores el problema.
administración • Pagos informales
Pago por • Alta • Sobre-provisión Bélgica: Reformas en los 90s centradas en
Acto (PPA) accesibilidad • Altos costos de eliminar el abuso, la ineficiencia, el exceso de
• Alta calidad en administración provisión y consumo, todo producto del sistema
presencia de FFS.
competencia

PPA: Pago por acto
GobiernoOrganización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessos from OECD Countries.
Fuente: de Chile / Ministerio de Salud
9
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.

Métodos de pago: descripción, ventajas,
desventajas, ejemplo

Método de Posibles Posibles
Evidencia empírica de un país
pago ventajas desventajas
GRD • Contención • Selección de Australia: Pago GRD considerado
de costos pacientes eficiente pero criticado por producir "altas
• Tratamiento • Aumentos en rápidas de pacientes enfermos". En
costo-efectivo hospitalizaciones desarrollo medidas para hacer
• Reducción de • Alta prematura comparables calidad y resultados en
prestaciones • Costos de salud.
innecesarias monitoreo
• Sub-tratamiento
Capitación a • Contención • Sub-provisión España: Médicos generales con sueldo
médico de de costos • Aumento en fijo más componente de capitación según
cabecera • Provisión de referencias a edad de sus pacientes o según
cuidados hospitales y naturaleza de la población en su área de
preventivos especialistas servicio (ej.: % de población > 65 años).
• Baja calidad de la Variaciones en capitación entre
atención provincias.

PPA: Pago por acto

GobiernoOrganización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries. 10

Combinación de métodos de pago

Combinación Países Base teórica Experiencia de reforma de país
seleccionado
Capitación + Rep. Checa, PPA alienta a Italia: Reformas de 1992 y 1999
PPA Dinamarca, Finlandia proveedores a reducir el complementaron tasa básica de capitación
Italia, Nueva Zelanda, número de referencias a de MG y pediatras con remuneración
Noruega, Portugal, hospitales adicional de PPA para tratamientos
Eslovaquia, Reino específicos (cirugía menor por ejemplo,
Unido cuidados preventivos, puesto de cirugía
seguimiento).
GRD + Australia, Rep. Checa, El presupuesto ajustado Portugal: Presupuesto ajustado por
Presupuesto Dinamarca, Alemania por complejidad complejidad para el hospital. Aplicación del
Hungría, Italia, Nueva mejorará la modelo comenzó en 1997 con un 10% y
Zelanda, Noruega accesibilidad de los alcanzó 50% en el año fiscal 2002.
servicios
PPA + Rep. Checa, Hungría, Sobre-provisión bajo Holanda: Desde 2000, financiamiento de
Presupuesto Holanda, Polonia PPA puede ser reducida hospitales ha buscado integrar el sistema de
con límites de precio o PPA a especialistas y el sistema de
volumen. presupuesto del hospital en un único
presupuesto integrado.
PPA: Pago por acto
GRD: Grupo relacionado de diagnóstico
GobiernoOrganización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.

Consecuencias de los GRDs en EEUU

• La principal consecuencia es que permitieron aumentar la
eficiencia de la atención hospitalaria:
– Antes de los GRDs hasta 1983 el gasto
hospitalario de Medicaid crecía en 14%
al año.
– Con los GRDs la tasa de crecimiento del
gasto hospitalaria de Medicare se
redujo en 1/3, pasando a ser alrededor
de 10%.
• También disminuyeron los días de estada hospitalarios.
• Se hizo más transparente el sistema de facturación de la
atención hospitalaria.

Gobierno de Chile / Ministerio deThe Future Of Medicare Hospital Payment. Health Affairs, 25, no.1 (2006):70-80.
Fuente: Scanlon , WJ. 2006. Salud

Difusión: razones de implementación fuer a de EEUU

• Las principales razones de implementación en los países europeos fueron la
eficiencia y la transparencia.
• Otras razones fueron mejorar la calidad, promocionar actividades ambulatorias,
promover prevención, y otras

País Eficiencia Tranparencia Calidad Otros
Austria X X X
Bélgica X X X
Dinamarca X X
Inglaterra X X
Finlandia X X
Francia X X X X
Alemania X X
Italia X
Portugal X
España X X X
Suecia X X
Suiza X
Países Bajos X X
Fuente: Hope, “DRGs as a Financing Tool” 2006.

NOVENO CONCURSO NACIONAL
GOBIERNO DE CHILE
DE PROYECTOS DE
MINISTERIO DE INVESTIGACION Y DESARROLLO
SALUD
SSMS 2003
SSMO

H. EL SALVADOR

H. BARROS LUCO

“ Desarrollo de un Sistema de
Evaluación y Seguimiento del
Desempeño de la Gestión Clínica de
los grandes hospitales chilenos”.
DO 111058


Agenda

• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD




Implementación de programa Clínico
Financiero
• Objetivo
– Instalar nuevo sistema de mecanismos de pago ajustado por
riesgo

• Producto
– Establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica y
financiera de los Hospitales de manera óptima, lo cual se
traduce en:
• Generación de sinergias
• Mejora en los procesos
• Administración de costos
• Asignación de recursos
• Medición del producto final
• Benchmarking

• Instituciones involucradas
– FONASA
– Dirección de Presupuesto (Dipres)

Programa Clínico Financiero
El trabajo realizado

Gobierno de de Chile / Ministerio de Salud
Gobierno Chile | Ministerio de Salud 17

El trabajo realizado


La eficiencia hospitalaria

AÑO 9.935
486.268
egresos
2010 camas
(41%)

Año 16.311
791.840
egresos
2011 camas
(60%)

Año 19.655
947.548
egresos
2014 camas
Gobierno de de Chile / Ministerio de Salud
Gobierno Chile | Ministerio de Salud (80%) 23

Inversiones 2011

• Incremento de Recurso Humano

• Inversión en Recursos Humanos

• Inversión en Software


Resultados
Representan el 20% de la actividad anual de 20 Hospitales


Resultados (3)

Índice de Complejidad y Estadía Promedio según Hospital
Índice Complejidad Estadía promedio
14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales


Resultados (4)

Distribución de Egresos según Severidad,
Complejidad y Estadía promedio
60
Severidad Estadía Complejidad
50

40

% 30

20

10

0
1 2 3


Resultados (6)

Estadía promedio y complejidad de hospitales
con 300 < camas < 500
12

10
Estadía Promedio

8

6

4

2

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

Índice de Complejidad

Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 Hospital 10 Hospital 11


Resultados (7)

Estadía promedio y complejidad de hospitales
con 500 < camas
12

10
Estadía Promedio

8

6

4

2

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

Índice de Complejidad

Hospital 12 Hospital 13 Hospital 14 Hospital 15 Hospital 16
Hospital 17 Hospital 18 Hospital 19 Hospital 20


Impacto del proyecto

• Conocer casuística país según niveles de severidad

Egresos Costos
Hospitalarios Hospital
(IR)-DRG WinSIG/OPS 20 Hospitales
- 486.268 egresos (41%)
- 9.935 camas
Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD)

Incremento gradual a 60
Hospitales
- 947.548 egresos (80%)
- 19.655 camas

La eficiencia hospitalaria
Homologación WinSIG
20 Número de Hospitales

9 9

2 2 1

Etapa 1: Etapa 2: Etapa 3: Etapa 4: WinSIG Sin Contacto No van
Primeros Homologación Configurando operando con homologar
Contactos, de centros de Access homologación
entrega de costos y actas de
listados confirmación
homologados.

WinSIG
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4
Estándar


Resultados

• 6 hospitales del país
• Costos enero 2011- marzo 2011
• Total de egresos 15.168
• Producción 18.872,42
n
egresosi * GRD _ peso
i 1

• Precio Base
cos tos _ CC _ asociados _ a _ egresos
PB n
egresos i * GRD _ peso
i 1

21 .351 .543 .964
PB 1.131 .362
18 .872 ,42

Pago por GRD: decisiones básicas
—Sistema GRD: ¿propio o importado?

—Ámbito de aplicación:
—100% actividad, cirugía ambulatoria, hospitalización a
domicilio, urgencia incluida

—Fijación del precio
—¿Cómo fijar las tarifas? Relativo vs Precio;
Estimaciones de costo —Tratamiento de Outliers:
Bonificaciones, cofinanciación
—Tarifas por tipo de proveedor
— docentes / no docentes (costes
justificables) — públicos - privados

—Contramedidas para controlar el volumen de
actividad —Objetivos, topes, marginalidad

18

La tendencia que viene: capitación ajustada

Convergencia

Modelo asistencial Sistema de pago

Concentración de costes Paciente = unidad de compra
y evaluación
Patología crónica
Desarrollo de SCP
Integración de proveedores
poblacionales
Gestión de enfermedades

Incentivos pro-eficiencia
Mitigación selección de riesgos

Países de la OECD están usando P4P

Countries
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Primary Care Specialists Hospitals Comply with
Physicians Treatment
Guidelines

Fuente: OECD, Estudio sobre características del Sistema de Salud 2008-2009 (incluye EEUU)


En sintesis

• Los Mecanismos de Pago son un “drivers” que puede
contribuir en la asignación de recursos (eficiencia
asignativa) y en la performance hospitalaria(Eficiencia
Técnica).

• Su introducción se enmarca en un cambio más profundo de
la organización Hospitalaria.

• Debemos prepararnos para la atención de poblaciones en
un modelo integrado de atención incorporando otros
mecanismos de pago (ACG, “Bundled payment”).

• Pago Asociado a Resultados


Mecanismos de Pago y Eficiencia en Salud

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (10)

Similar to Mecanismos de Pago y Eficiencia en Salud

Similar to Mecanismos de Pago y Eficiencia en Salud (20)

More from SSMN

More from SSMN (20)

Mecanismos de Pago y Eficiencia en Salud