Adresa MS privind proiectul legii sanatatii 2012 fs
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Adresa MS privind proiectul legii sanatatii 2012 fs

on

  • 6,641 views

 

Statistics

Views

Total Views
6,641
Views on SlideShare
453
Embed Views
6,188

Actions

Likes
0
Downloads
1
Comments
0

6 Embeds 6,188

http://infertilitate.com 6179
http://translate.googleusercontent.com 5
http://infertilitate.com&_=1350709448698 HTTP 1
http://infertilitate.com&_=1350708486331 HTTP 1
http://infertilitate.com&_=1350708912248 HTTP 1
http://infertilitate.com&_=1350711148854 HTTP 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Adresa MS privind proiectul legii sanatatii 2012 fs Adresa MS privind proiectul legii sanatatii 2012 fs Document Transcript

  • 16 august 2012, BucureștiCătre Ministerul SănătățiiÎn atenția Domnului Ministru Dr. Vasile CepoiStimate Domnule Ministru,Asociația „SOS Infertilitatea” („Asociația”), persoană juridică fără scop patrimonial înscrisă în RegistrulSpecial cu nr. 110/27.10.2009, cu sediul social în București, Calea Floreasca nr. 110, parter, Sector 1,având ca scop principal desfășurarea de acțiuni de interes public menite să contribuie la crearea unui cadrulegislativ adecvat referitor la infertilitate și la reproducerea umană asistată medical, obținerea de sprijin financiardin partea autorităților române pentru cuplurile confruntate cu probleme de fertilitate, precum și la promovareavalorilor civice, principiilor familiei și statului de drept,în calitate de reprezentant al unei categorii semnificative de asigurați/coasigurați în cadrul sistemului de asigurăriobligatorii de sănătate din România, respectiv al pacienților interesați de serviciile de sănătate din aria medicineimaterno-fetale și a procedurilor de reproducere umană asistată medical,vă înaintează principalele propuneri și observații la Proiectul de Lege privind organizarea şi funcţionareasistemului de sănătate din România („Proiectul de Lege”), publicat în scopul consultării publice pe data de 3iulie 2012. ***În urma analizării Proiectului de Lege propus pentru dezbatere de către Ministerul Sănătății, considerăm căactuala formulare a articolelor 145 și 148 aduce o lezare gravă a intereselor pacienților reprezentați de cătreAsociația noastră și a drepturilor acestora în calitatea lor de asigurați/coasigurați în cadrul sistemului de asigurăriobligatorii de sănătate din România. Ca urmare, considerăm vitală modificarea acestora conform sugestiilorprezentate în continuare.În esență, propunerile noastre vizează următoarele: Includerea în pachetul de servicii de sănătate de bază acordate a serviciilor de reproducere umană asistată medical (prin adăugarea unui noi litere în lista serviciilor de la art. 145 din Proiectul de Lege); Excluderea fertilizării in vitro din lista serviciilor de sănătate ce nu vor fi decontate din fond (eliminarea literei h) de la articolul 148, paragraful 1); 1De asemenea, dorim extinderea Subprogramului de fertilizare in vitro si embriotransfer pentru a permitedecontarea din Fondul Național Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate („Fondul”) sau din bugetulMinisterului Sănătății a trei tentative de inseminare artificială, precum și a cel puțin două cicluri defertilizare in vitro la nivelul fiecărui cuplu hipofertil (cu condiția ca cel puțin un membru al cuplului să fieasigurat în cadrul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate din România).În plus, vă rugăm să aveți în vedere actualizarea Listelor medicamentelor gratuite și compensate pentru ainclude denumirile comune internaționale ale medicamentelor utilizate în mod uzual în tratarea afecțiunilormedicale specifice infertilității și în vederea efectuării procedurilor de reproducere umană asistată medical.De asemenea, vă rugăm să aveți în vedere modificarea categoriilor de pacienți cărora le este permisăcompensarea/gratuitatea, astfel încât să includă pacienții afectați de infertilitate 2, precum și eliminarea limitărilorprivind o anumită cauză a infertilității care să ofere dreptul la compensare.31 Implementat prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 765 din 27 mai 2011 privind aprobarea Normelor metodologice pentrurealizarea și raportarea activităților specifice în cadrul subprogramului de fertilizare in vitro și embriotransfer2 În prezent anumite medicamente utilizate frecvent în stimularea ovariană beneficiază de compensare numai în cazulstudenților și gravidelor, ceea ce face practic imposibilă utilizarea beneficiului de către asigurații care au această nevoie.3 În prezent anumite medicamente beneficiază de compensare doar în cazul pacientelor cu insuficiență ovariană, însă acesteasunt în egală măsură necesare și pacientelor care suferă de infertilitate din alte cauze. 1
  • Menționăm că sugestiile noastre sunt fundamente în principal plecând de la studii recente efectuate la nivelregional și mondial de către organisme autorizate, de la date statistice oferite de Institutul Național de Statisticădin România, de la rezoluții ale Parlamentului European, de la prevederile unor Convenții Internaționale la careRomânia este parte, precum și ținând cont de experiența practică în domeniul sănătății a numeroase state dinEuropa.1. Situația de fapt1.1. Aspecte generale privind infertilitatea și incidența acestei afecțiuni medicaleÎn esență, infertilitatea se referă la incapacitatea de a concepe un copil. Conform Organizației Mondiale aSănătății4, un cuplu poate fi considerat infertil dacă după doi ani 5 în care a avut o viață intimă normală, fărăutilizarea unor metode contraceptive, femeia nu a reușit să obțină o sarcină viabilă. Cel mai adesea, în urma unorinvestigații medicale suplimentare, se constată existența unor afecțiuni medicale care conduc la diagnosticul deinfertilitate (fie că ne referim la infertilitate primară sau secundară 6). Există însă și cazuri în care nu se reușeștedeterminarea unei cauze medicale precise a infertilității.În întreaga lume, cuplurile privesc infertilitatea ca o dramă având profunde implicații de natură socială,economică și psihologică. Experiența infertilității aduce întotdeauna cuplului afectat un sentiment de pierdere, deeșec și de excludere socială. În plus, infertilitatea poate avea consecințe demografice și de sănătate semnificative.În lumina acestor aspecte, Parlamentul European precizează că infertilitatea este o boală recunoscută deOrganizaţia Mondială a Sănătăţii, care poate avea efecte grave, cum ar fi depresia și subliniază faptul că ratainfertilităţii este în creştere, atingând în prezent aproximativ 15% din cupluri. Ca urmare, factorii de decizie lanivel european invită statele membre să garanteze cuplurilor dreptul de acces universal la tratament împotrivainfertilităţii7.Deși în România nu sunt publicate statistici oficiale privind incidența infertilității în rândul populației de vârstăreproductivă, experiența personalului medical specializat pare să indice că situația locală reflectă în bună măsură(sau chiar depășește ușor) incidența infertilității la nivel mondial. Astfel, se estimează că, în România, un cuplude vârstă reproductivă din șase se confruntă cu probleme de fertilitate.Toate aceste cupluri au o nevoie reală de a avea acces la tratamente medicale specifice, cu atât mai mult cu câtimpactul acestei afecțiuni medicale asupra pacienților nu este doar de natură fizică, ci și psihică, socială șieconomică.Ca urmare, în procesul de reglementare trebuie să aveți în vedere numărul ridicat de asigurați afectați prinincidența ridicată a infertilității și dreptul acestora de a avea acces la tratament ca beneficiu aferent plățiicontribuțiilor sociale la sistemul de sănătate din România.1.2. Tratarea infertilitățiiReferindu-ne la tratarea infertilității, trebuie să menționăm că aceasta presupune din momentul aparițieisuspiciunii de infertilitate, în majoritatea cazurilor, parcurgerea mai multor etape, prezentate succint încontinuare.O primă etapă presupune stabilirea diagnosticului de infertilitate și determinarea cauzei/cauzelor acesteia, înmăsura în care acest lucru este posibil. Această etapă presupune atât o evaluare generală a stării de sănătate amembrilor cuplului (prin vizita la medicul de familie), precum și numeroase consultații oferite de medici avânddiferite specilizări, în funcție de particularitățile fiecărui caz: ginecologie, tehnici de reproducere umană asistatămedical, însă și endocrinologie, hematologie, boli infecțioase, imunologie, genetică, diabetologie, psihologie etc.Investigațiile de natură clinică presupun efectuarea a numeroase teste serologice și a altor analize de laborator(unele dintre ele deosebit de costisitoare e.g. determinarea existenței mutațiilor genetice), teste ecografice,precum și histeroscopii sau, în unele cazuri, chiar intervenții de natură chirurgicală (e.g. laparoscopii).În funcție de afecțiunile determinate în această primă etapă, pot fi necesare o serie de tratamentemedicamentoase pentru a favoriza concepția și/sau înainte de a putea apela la proceduri mai sofisticate.4 Sursa: Organizația Mondială a Sănătății: www.who.int/topics/infertility/en/5 Majoritatea studiilor clinice se raportează însă la o perioadă de un an6 Infertilitatea primară este infertilitatea într-un cuplu care nu a obținut nicio sarcină, iar infertilitatea secundară se referă laeșecul de a concepe ulterior obținerii unei sarcini7 Sursa: Rezoluţia Parlamentului European din 21 februarie 2008 privind viitorul demografic al Europei - 2007/2156(INI) 2
  • Într-o etapă ulterioară, la recomandarea medicului ginecolog/specialistului în infertilitate, cuplul poate apela laproceduri de reproducere umană asistată medical („tehnici de RUAM”). Tehnicile de RUAM includ de latratamente hormonale simple sau urmate de inseminare artificială la fertilizarea in vitro (FIV clasic sau însoțit deICSI). Activitățile efectuate în mod uzual în cadrul FIV cuprind stimularea ovarelor pentru obținerea mai multorovocite, prelevarea ovocitelor prin puncție foliculară, recoltarea spermei și procesarea acesteia, inseminareaovocitelor, cultura, evaluarea și selectarea embrionilor rezultați și transferul embrionar (ET). Atât înainte, întimpul, cât și ulterior procedurii este necesară administrarea de tratamente medicamentoase și monitorizareaecografică. Acestea adaugă, de obicei, cel puțin 50% la costul procedurii FIV (aceste costuri conexe fiindsuportate de asemenea de către pacienți).Având în vedere complexitatea procesului de diagnosticare și tratare a infertilității, considerăm că asigurații audreptul la decontarea din Fond sau din bugetul Ministerului Sănătății nu numai a cheltuielilor efectuate învederea diagnosticării infertilității și determinării cauzelor acesteia, dar și a tuturor cheltuielilor antrenate deparcurgerea mai multor cicluri în care sunt utilizate tehnicile de RUAM.Solicitarea noastră este de acoperire a cel puțin trei tentative de inseminare artificială, precum și a cel puțindouă cicluri de fertilizare in vitro la nivelul fiecărui cuplu hipofertil, pentru a ne apropia de nivelul de acoperirefurnizat asiguraților în majoritatea statelor europene (a se vedea Anexa 1 pentru detalii privind acoperireaacestor proceduri din fonduri publice în alte state).2. Criterii pentru asigurarea accesului la tehnici de RUAM în condiții de echitate socialăPreocuparea față de aspectele care țin de sănătatea reproducerii reprezintă în prezent o provocare pentru multeguverne din Europa, în încercarea de a menține un echilibru între numărul locuitorilor și o rată de creșteresustenabilă a populației. Cu toate acestea, în mod eronat, în România infertilitatea încă este, aparent, o afecțiunemarginalizată și considerată a nu fi o prioritate în lista problemelor vizând sănătatea publică.Conform Fertility Europe8, prin documentul de poziție privind echitatea accesului la tehnici de RUAM peteritoriul Europei publicat în mai 20129, accesul asiguraților la tehnici de RUAM ar trebui să fie guvernat deaceleași principii aplicabile altor servicii de sănătate, respectiv evaluarea nevoilor, eficiența clinică și eficiențaîn termeni de cost. Evaluarea nevoilor privind serviciile de sănătate este o metodă sistematică și echitabilă pentru analiza problemelor de sănătate cu care se confruntă populația, conducând la stabilirea priorităților și alocarea resurselor astfel încât să îmbunătățească starea generală de sănătate și să reducă inechitatea socială; Eficiența clinică este capacitatea unei proceduri sau a unui tratament de a obține rezultatul scontat. Mai precis, se referă la cât de bine funcționează un anumit test sau tratament atunci când este utilizat în context real, spre deosebire de mediul strict controlat al testelor clinice; Eficiența în termeni de cost este un tip de evaluare economică folosită pentru a identifica cea mai bună utilizare a fondurilor disponibile pentru acoperirea serviciilor de sănătate10. Un test sau un tratament se presupune că este eficient în termeni de cost în cazul în care conduce la o stare de sănătate mai bună decât dacă resursele ar fi primit o altă destinație.2.1. Nevoia privind serviciile de RUAMSumarizăm în continuare principalele aspecte care indică existența nevoii pentru facilitarea accesului laprocedurile de RUAM.a) Infertilitatea este o boală recunoscută de Organizația Mondială a Sănătății11.b) Incidența infertilității este în continuă creștere, atingând în prezent 15% din cuplurile de vârstă reproductivă. Ca urmare, numărul asiguraților care ar beneficia de decontarea acestor servicii de RUAM este unul semnificativ ca pondere în total.8 Asociația umbrelă a organizațiilor și asociațiilor europene care vizează aspecte din aria fertilității – www.fertilityeurope.eu,în care o reprezentantă a Asociației SOS Infertilitatea este membru în comitetul executiv9 Sursa: Fertility Europe: Echitatea accesului la tehnici de RUAM pe teritoriul Europei – mai 201210 Evaluare de tip „Value for Money” (analiză cost-beneficiu)11 A se vedea website-ul oficial al OMS: http://www.who.int/topics/infertility/en/ 3
  • c) Din punct de vedere demografic, indicele conjuctural al fertilității 12 în România a cunoscut o scădere accentuată în ultimele decenii, de la un maxim înregistrat de 3,7 în 1967 la circa 1,4 în prezent 13. Acest indicator sugerează o rată a fertilității mai mică decât media europeană de 1,6 și un decalaj considerabil față de alte state cu sisteme moderne de sănătate, cum ar fi Franța (2), Irlanda (2,07), Marea Britanie și Suedia (1,94), Belgia (1,84)14 etc. Corelată cu alți indicatori, această scădere a ratei fertilității are un impact demografic îngrijorător, conducând la consecințe grave în ceea ce privește presiunea asupra Bugetului de Stat al României. Având în vedere aceste aspecte, Parlamentul European: - menționează „scăderea drastică a fertilității în rândul cetățenilor statelor membre și accesul dificil la fertilizarea in vitro din cauza costului ridicat al acesteia (inclusiv legislația relevantă privind piața muncii), precum și implicațiile financiare ale tuturor acestor procese”; - „atrage atenția asupra faptului că trebuie create la nivelul UE stimulente pentru a crește numărul de nașteri, lucru fără de care nu va putea fi rezolvată problema îmbătrânirii în Europa”; - „consideră, de asemenea, că, în Europa, îmbătrânirea populației asociată cu scăderea natalității reprezintă o schimbare demografică fundamentală ce necesită o reformă a sistemelor europene fiscale și de asistență socială”; - „subliniază faptul că indiferent de venituri, vârstă, statut social sau risc de sănătate, oamenii trebuie să beneficieze de asistență medicală accesibilă și de calitate, precum și de îngrijire de înaltă calitate” 15. În concluzie, includerea în pachetul de servicii de sănătate de bază acordate a serviciilor de reproducere umană asistată medical nu trebuie privită dintr-o perspectivă îngustă și pe termen scurt, a impactului asupra Fondului, ci dintr-o perspectivă pe termen lung, anticipând impactul viitor favorabil asupra Bugetului de Stat al României prin contribuțiile ulterioare ale românilor a căror naștere devine posibilă prin facilitarea accesului asiguraților la tehnicile de RUAM. În plus, această politică ar fi singura care ar respecta recomandările formulate de instituțiile europene în domeniul politicilor de sănătate.d) Lipsa accesului la tehnici de RUAM este o sursă potențială pentru dezvoltarea unor afecțiuni medicale de natură psihiatrică de către persoanele afectate de infertilitate. În ultimele decenii au fost realizate numeroase studii din care rezultă că imposibilitatea de a avea un copil biologic din motive de natură medicală conduce la un risc sporit de anxietate, schimbări de dispoziție și chiar depresie severă în cazul celor afectați. Recent, în 2012, cercetătorii danezi au demonstrat printr-un studiu reprezentativ din punct de vedere statistic (realizat pe un eșantion de aproape 100.000 de paciente) că femeile care nu reușesc să dea naștere unui copil în urma investigațiilor și tratamentelor de fertilitate au un risc mai mare (cu circa 18%) de dezvolta afecțiuni de natură psihiatrică și de a necesita spitalizare față de femeile care, în urma investigațiilor specifice infertilității, reușesc să dea naștere unui copil16. Astfel, nealocarea de resurse pentru decontarea serviciilor de RUAM ar putea genera o altă nevoie, de alocare a resurselor pentru decontarea serviciilor de îngrijire psihiatrică, atrăgând în plus un risc suplimentar de sănătate în acest segment al populației, afectat de infertilitate.e) Accesul facil la servicii medicale pentru diagnosticarea și tratarea infertilității este necesar pentru a diminua impactul psiho-social al acestei afecțiuni medicale și pentru a sprijini instituția familiei. Cei mai mulți dintre cei care se confruntă cu dificultăți în concepție trec printr-o experiență dificilă, atât din punct de vedere fizic, cât și emoțional. Există o prejudecată generală că viața celor afectați de infertilitate continuă ca și până atunci, ceea ce nu este deloc adevărat. Lipsa unui copil, starea de incertitudine constantă și încercările lunare de a obține o sarcină, de multe ori de-a lungul mai multor ani, afectează sever toate12 Numărul de copii născuți de o femeie în cursul vieții sale fertile13 Sursa: Institutul Național de Statistică – Anuar Statistic 201014 Sursa: Comisia Europeană – Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Fertility_statistics15 Rezoluția Parlamentului European din 11 noiembrie 2010 referitoare la provocările demografice și solidaritatea întregenerații (2010/2027(INI))16 Sursa: ESHRE - http://psychcentral.com/news/2012/07/03/fertility-problems-increase-risk-for-mental-disorders/41093.html 4
  • aspectele vieții unei persoane, având un puternic impact asupra relațiilor cu membrii familiei și cu prietenii. Multe persoane trăiesc un stres emoțional intens, tradus în sentimente de frustrare, stigmatizare, rușine, vină, vulnerabilitate, teamă și pierdere. Pe măsură ce trec anii, infertilitatea devine o povară pentru cei afectați. Oamenii experimentează o capacitate diminuată de integrare în viața socială pentru lungi perioade de timp. Pentru unii, evenimente cum ar fi anunțarea sarcinilor în cercurile de prieteni apropiați, zilele de naștere ale copiilor și sărbătorile religioase (spre exemplu, botezurile) și alte ocazii similare pot deveni surse semnificative de stres, cărora le fac față cu greu și care sunt o reamintire constantă a problemelor lor de fertilitate. Infertilitatea este în general greșit interpretată și tratată ca un tabu social. Pacienții se confruntă adeseori cu stereotipuri, prejudecăți, neînțelegeri și sentimente profunde de vină. Astfel, cei afectați ezită de multe ori să discute acest subiect cu prietenii și cu familia. Treptat, se izolează din punct de vedere social, cu atât mai mult cu cât copiii sunt omniprezenți în cadrul social apropiat. Problemele de fertilitate și afecțiunile care stau la baza diagnosticului afectează de multe ori și viața profesională a persoanelor hipofertile, fie printr-o scădere de productivitate17, prin pierderea motivației, prin diminuarea capacității de concentrare sau datorită timpului pe care sunt nevoite să îl dedice investigațiilor și tratamentului, în detrimentul carierei. De asemenea, există numeroase studii care demonstrează impactul negativ al infertilității asupra căsniciei și asupra calității vieții de familie18. Este recunoscut faptul că imposibilitatea de a avea copii poate cauza în multe cazuri înstrăinarea partenerilor și poate conduce la divorț19. Deși nu există statistici despre efectul direct al infertilității asupra ratei divorțurilor, studiile efectuate de cercetători americani arată că 66% din cuplurile divorțate nu au copii, ceea ce sugerează indirect că, în cazul cuplurilor infertile, probabilitatea de a recurge la divorț este mai ridicată decât în cazul cuplurilor care au cel puțin un copil 20. Facilitarea accesului la tehnicile de RUAM poate fi o soluție pentru diminuarea acestor consecințe psiho- sociale ale bolii și pentru a sprijini instituția familiei.2.2. Eficiența clinică a serviciilor de RUAMPână în prezent au fost elaborate în întreaga lume numeroase studii care atestă rata medie de reușită a tehnicilorde RUAM. După cum este de așteptat, această rată poate varia în funcție de o multitudine de variabile.a) Eficiența clinică a procedurilor de inseminare artificială În cazul inseminării artificiale se folosesc mai multe tehnici, rata de succes putând varia și în funcție de acestea. Principalele tehnici utilizate sunt inseminarea intracervicală (ICI) și inseminarea intrauterină (IUI). Pe lângă acestea se mai folosesc uneori inseminarea intrauterină tubo-peritoneală (IUTPI) și inseminarea intratubară (ITI). Rata de succes în cazul inseminării artificiale depinde de numeroși factori, cum ar fi vârsta și sănătatea pacientului, dar și de felul în care este definită noțiunea de succes 21. Un alt factor decisiv este și calitatea materialului seminal utilizat în cadrul procedurii.17 Fundația Mondială de cercetare în domeniul endometriozei (WERF) a publicat în luna aprilie 2012 în revista„Reproducerea umană” un studiu prin care arată că pierderea de productivitate a muncii datorată durerii cauzate pacientelorde această boală, (una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilității feminine), conduce la costuri de două ori mai maridecât cele asociate costurilor de sănătate directe: http://endometriosis.ca/news/article/endocost-study-shows-loss-of-productivity-higher-than-direct-healthcare-costs/18 Sursa: Tao P, Coates R, Maycock B: Investigarea relației maritale în infertilitate - O revizuire sistematică a studiilorcantitative. J Reprod Infertil. 2012;13(2):71-8019 Sursa: Centrul național american de resurse privind sănătatea mariajului. Date despre infertilitate - www.healthymarriageinfo.org20 Sursa: http://marriagegems.com/tag/infertility-and-divorce/21 Spre exemplu, rata de succes poate varia dacă se urmărește doar confirmarea prin test serologic a sarcinii după procedurăsau evoluția sarcinii până în săptămâna 13; de asemenea, succesul poate fi măsurat prin rata procedurilor care au condus lacopii născuți vii. 5
  • În general rata de succes se situează în jurul valorii de 10 – 15% per ciclu menstrual în cazul utilizării ICI și este de circa 15% - 20% per ciclu în cazul utilizării IUI (aceasta fiind și tehnica cel mai des folosită în clinicile din România). Studiile arată că, prin utilizarea IUI, 60 – 70% din cupluri au reușit să obțină o sarcină după 6 cicluri de încercări.b) Eficiența clinică a procedurilor de fertilizare in vitro și embriotransfer Rata de succes a procedurilor FIV reprezintă procentul tuturor procedurilor FIV efectuate care au un rezultat favorabil. În funcție de calculul utilizat, acest procent poate fi definit ca număr de sarcini confirmate clinic, ca număr de nașteri sau ca număr de copii născuți vii . Studiile recente22 arată următoarele date privind eficiența clinică a procedurilor FIV, depinzând de mai mulți factori, cum ar fi vârsta femeii: Embrioni proaspeți din ovocite proprii < 35 ani 35 – 37 ani 38 – 40 ani 41 – 42 ani Număr de cicluri FIV analizate 39.473 20.250 20.706 9.650 Procent cicluri FIV finalizate cu sarcină 47,7% 38,8% 29,9% 20,1% Procent cicluri FIV finalizate cu naștere 41,7% 31,9% 22,1% 12,5% Număr mediu de embrioni transferați 2,0 2,2 2,6 3,0 Procentul nașterilor cu gemeni 32,4% 27,2% 22,1% 16,9% Procentul nașterilor cu tripleți sau mai mult 1,5% 1,5% 1,1% 1,1% de trei copii Embrioni criogenați din ovocite proprii < 35 ani 35 – 37 ani 38 – 40 ani 41 – 42 ani Număr de embriotransferuri (ET) 11.858 5.865 4.411 1.521 Procent ET finalizate cu naștere 38,7% 35,1% 28,5% 21,4% Număr mediu de embrioni transferați 1,9 1,9 2,1 2,2 Ovocite donate Embrioni proaspeți Embrioni criogenați Număr de embriotransferuri (ET) 9.321 6.183 Procent ET finalizate cu naștere 55,6% 34,8% Număr mediu de embrioni transferați 1,9 2,0 Sursa: Societatea americană pentru tehnici de reproducere asistată În România, majoritatea clinicilor autorizate raportează rate medii de succes situate între 30 – 40% în funcție de criteriul sarcinilor confirmate clinic. Pe de altă parte, numărul de copii născuți vii conform datelor centralizate de EUROCET23 este semnificativ mai mic decât numărul sarcinilor confirmate clinic obținute prin proceduri FIV24. În România, în anul 2010 au fost parcurse 2.608 cicluri de inseminare artificială și 1.486 de cicluri FIV. Acest număr scăzut este în directă legătură cu inaccesibilitatea acestor proceduri pentru majoritatea pacienților care au nevoie de ele (estimat a fi de circa 500.000 de persoane). De asemenea, o parte din clinicile autorizate pentru desfășurarea de proceduri specifice RUAM erau în 2010 în primul an de funcționare, motiv pentru care încă nu puteau raporta reușite în contrapartida procedurilor efectuate. Mai mult, din această cauză, ele nu pot fi încă relevante din punct de vedere statistic. De aceea considerăm că raportarea la ratele de succes determinate pe eșantioane mult mai ample, cum sunt cele prezentate anterior, ar trebui avută în vedere.22 Societatea americană pentru tehnici de reproducere asistată (SART) – Sumarul raportului clinic (2010) -https://www.sartcorsonline.com/23 Registrul European pentru Organe, Celule și Țesuturi24 În 2010 a fost raportată la EUROCET o rată de succes a procedurilor FIV efectuate în România de 37% conform criteriuluisarcinilor confirmate clinic, însă procentul în funcție de numărul copiilor născuți vii a fost de 18% 6
  • Un studiu efectuat de cercetători francezi a arătat că 66% din pacienții care au apelat la proceduri de fertilizare in vitro au reușit să conceapă un copil pe parcursul tratamentelor 25. Pentru creșterea șanselor de reușită, se recomandă parcurgerea a 3-4 proceduri la nivel de cuplu. Și în cazul fertilizării in vitro, ca și în cel al inseminării artificiale, rata ridicată de reușită după efectuarea mai multor proceduri recomandă facilitarea accesului cuplurilor hipofertile la mai multe proceduri de RUAM, pentru a spori șansele unui rezultat pozitiv.2.3. Eficiența în termeni de cost a serviciilor de RUAMReferitor la costul mediu al procedurilor de RUAM în România, Asociația SOS Infertilitatea a efectuat o analizăa datelor publicate în lunile iunie – iulie 2012 de clinicile acreditate în domeniu conform Ordinului MinisteruluiSănătății nr. 712 din 13 iulie 2012 pentru acreditarea în domeniul transplantului a unităților sanitare care potefectua activități de bănci de țesuturi și/sau celule umane, respectiv de utilizator de țesuturi și/sau celule umaneîn scop terapeutic. Analiza prețurilor publicate de 18 din cele 19 clinici menționate în ordin26 a condus laurmătoarele date:a) Costul mediu al unei proceduri FIV este de circa 10.120 RON (echivalentul a 2.200 EUR) 27;b) Costul mediu al unei proceduri de inseminare intrauterină este de circa 935 RON (echivalentul a 203 EUR28).Corelând aceste informații cu datele privind eficiența clinică a procedurilor de RUAM, se poate trage concluziacă, în vederea obținerii unor rezultate pozitive pentru aproximativ 65% din cuplurile tratate, este necesară oinvestiție de maxim 5.610 RON (echivalentul a 1.218 EUR) în cazul inseminărilor artificiale și de circa 30.360RON (echivalentul a 6.600 EUR) în cazul fertilizărilor in vitro.La aceste costuri se adaugă și costul medicației, care poate varia în funcție de diagnosticul clinic al fiecăruicuplu. În medie, în cazul unei inseminări intrauterine, costul medicației se situează în jurul valorilor de 800 –1200 RON, iar în cazul unei proceduri FIV, este de circa 2.500 – 3.500 RON. Pe lângă aceste costuri, paciențiisuportă și contravaloarea monitorizărilor ecografice și a analizelor necesare înainte și în timpul procedurii.Plecând de la aceste date, considerăm necesare o serie de precizări. În prezent, costurile tehnicilor de RUAM înRomânia se situează încă sub media europeană. Deși raportate la costurile altor servicii medicale, aceste costuripot părea relativ mari, ele trebuie analizate și din perspectiva beneficiului potențial. În contextul în careînțelegem că aceste proceduri facilitează concepția, participând activ la crearea de noi vieți umane, orice discuțielegată de costurile asociate ar putea fi privită ca fiind nepotrivită sau chiar neetică.Mai mult decât atât, chiar și în aceste condiții am avut în vedere existența unor posibile constrângeri de naturăbugetară. Astfel, solicitarea noastră este de a acoperi doar o parte din procedurile la care ar trebui să apeleze uncuplu hipofertil pentru a avea o șansă rezonabilă de a avea un copil biologic, respectiv trei proceduri IUI și douăproceduri FIV.Din punctul nostru de vedere, a limita accesul unui cuplu căsătorit la tratamente specifice infertilității,(necesare pentru a putea obține bucuria concepției unui copil biologic și a unei familii întregi), plecând de laconsiderente legate de cost ar încălca în esență un drept uman fundamental, acela de a nu pune o etichetă depreț pe viața unei ființe umane.3. Temeiul de dreptExistă numeroase acte normative atât naționale cât și internaționale care susțin necesitatea asigurării accesului încondiții echitabile la tehnicile de RUAM. În continuare, prezentăm doar o parte din aspectele de natură juridicăpe care le considerăm relevante din perspectiva demersului nostru.25 Sursa: de La Rochebrochard E, Quelen C, Peikrishvili R, Guibert J, Bouyer J (august 2008): Rezultatul pe termen lung alîncercărilor de a deveni părinți în timpul fertilizării in vitro și după întreruperea sau nereușita fertilizării in vitro. Fertil. Steril.92 (1): 149–5626 Una dintre clinici a refuzat publicarea prețurilor aferente tehnicilor de RUAM oferite ca serviciu; pe lângă cele 19 clinicimai există alte 4 clinici care sunt aparent autorizate de către Asociația Națională de Transplant (ANT), dar ele nu au fostincluse în studiu.27 În scopul facilitării comparației, au fost luate în considerare costurile incluzând o eventuală procedură ICSI28 În cazurile în care au fost oferite detalii, s-a selectat pentru analiză prețul aferent IUI cu două proceduri 7
  • 3.1. PrincipiiÎn primul rând, pentru a asigura o legislație a sănătății coerentă, care să respecte drepturile tuturor asiguraților înaceeași măsură, trebuie avută în vedere respectarea principiilor enunțate în Proiectul de Lege, la articolul 7:a) responsabilitatea societăţii pentru sănătatea publică;b) focalizarea acţiunilor de prevenire pe grupuri populaţionale vulnerabile;Inclusiv Asociația „SOS Infertilitatea” acționează ca partener al autorităților române în aceste două arii, princampanii de promovare a sănătății reproducerii, adresate grupurilor de tineri, urmărind pe cât posibil educareapublicului larg în vederea prevenirii infertilității.c) preocuparea faţă de determinanţii stării de sănătate;Întrucât cauzele medicale ale infertilității și efectele de natură psihică ale acestei afecțiuni se situează printreprincipalii determinanți ai stării de sănătate a asiguraților, aceste aspecte trebuie să devină o preocupare activă aautorităților de reglementare în domeniul sănătății.d) abordarea multidisciplinară şi intersectorială;Acest principiu constituie un motiv solid pentru decontarea investigațiilor generale de sănătate ce sunt de multeori premergătoare stabilirii diagnosticului de infertilitate (investigații de hematologie, endocrinologie, boliinfecțioase, diabetologie, imunologie, genetică, ginecologie, psihologie).e) parteneriat activ cu [...] organizaţii guvernamentale şi nonguvernamentale cu activitate în domeniul sănătăţii publice, precum şi organisme naţionale şi internaţionale cu competenţe în sănătate publică;În spiritul acestui principiu, sperăm să acordați atenția cuvenită observațiilor înaintate de asociația noastră, cuatât mai mult cu cât aceste observații sunt fundamentate pe măsuri promovate și de alte organisme internaționalerecunoscute în domeniul sănătății (e.g. Organizația Mondială a Sănătății, ESHRE, Fertility Europe).f) decizii bazate pe dovezi ştiinţifice;Sperăm că prezenta adresă aduce în sprijinul deciziei pe care v-o solicităm suficiente argumente bazate pe doveziștiințifice solide. În cazul în care considerați că acestea nu sunt suficiente din punctul dumneavoastră de vederepentru a lua o decizie informată, Asociația „SOS Infertilitatea” vă poate pune la dispoziție și alte studii relevanteîn domeniu, în funcție de tematica specifică vizată.g) decizii fundamentate conform principiului precauţiei în condiţii specifice;În contextul subiectului abordat, aplicarea principiului precauției conduce la facilitarea accesului la tehnici deRUAM tuturor cuplurilor hipofertile, astfel încât acestea să nu amâne apelarea la tratamentele necesare din cauzaunor restricții de natură financiară până în momentul în care infertilitatea devine dificil sau imposibil de tratateficient din motive legate de vârstă.h) descentralizarea sistemului de de sănătate publică;În cazul în care Ministerul Sănătății consideră necesar, înscrierea clinicilor publice sau private în orice programenaționale de sănătate a fertilității poate fi lăsată la latitudinea fiecarei clinici, urmând ca selecția de către pacientsă se facă în condiții de piață liberă, descentralizată.i) utilizarea unui sistem informaţional şi informatic integrat pentru managementul sănătăţii publice;j) promovarea solidarității, echității și participării active pentru asigurarea sănătății populației.Acest ultim principiu este poate și cel mai important dintre cele enunțate. În baza acestui principiu, trebuie săaveți în vedere că:- infertilitatea este o afecțiune medicală recunoscută internațional care generează o nevoie de servicii de sănătate, nevoie care trebuie acoperită ca atare de sistemul asigurărilor publice de sănătate;- investigațiile de fertilitate și tratamentul infertilității trebuie să beneficieze de rambursare, ca și în cazul altor state europene, iar tratamentele care se dovedesc benefice pentru pacienți trebuie să fie accesibile indiferent de venitul sau locul de reședință al asiguratului29.29 Aceste aspecte se regăsesc și între recomandările ESHRE 8
  • 3.2. Legislația europeană (în vigoare în UE) relevantăPrintre cele mai relevante astfel de acte și convenții aplicabile și în România, menționăm: Rezoluția Parlamentului European din 11 noiembrie 2010 referitoare la provocările demografice și solidaritatea între generații (2010/2027(INI)), în care Parlamentul European: - menționează „scăderea drastică a fertilității în rândul cetățenilor statelor membre și accesul dificil la fertilizarea in vitro din cauza costului ridicat al acesteia (inclusiv legislația relevantă privind piața muncii), precum și implicațiile financiare ale tuturor acestor procese”; - „atrage atenția asupra faptului că trebuie create la nivelul UE stimulente pentru a crește numărul de nașteri, lucru fără de care nu va putea fi rezolvată problema îmbătrânirii în Europa”; - „consideră, de asemenea, că, în Europa, îmbătrânirea populației asociată cu scăderea natalității reprezintă o schimbare demografică fundamentală ce necesită o reformă a sistemelor europene fiscale și de asistență socială”; - „subliniază faptul că indiferent de venituri, vârstă, statut social sau risc de sănătate, oamenii trebuie să beneficieze de asistență medicală accesibilă și de calitate, precum și de îngrijire de înaltă calitate”. Rezoluţia Parlamentului European din 21 februarie 2008 privind viitorul demografic al Europei - 2007/2156(INI), în care Parlamentul European: - precizează că „infertilitatea este o boală recunoscută de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, care poate avea efecte grave, cum ar fi depresia și subliniază faptul că rata infertilităţii este în creştere, atingând în prezent aproximativ 15% din cupluri”; - „invită statele membre să garanteze cuplurilor dreptul de acces universal la tratament împotriva infertilităţii”. Convenția pentru protecția drepturilor omului și a demnității finței umane față de aplicațiile biologiei și medicinei: Convenția privind drepturile omului și biomedicina, ratificată de România în anul 1997. Statele membre ale Consiliului Europei, celelalte state și Comunitatea Europeană, semnatare ale prezentei Convenții: - afirmă că „progresul biologiei și medicinei trebuie utilizat în beneficiul generațiilor prezente și viitoare”; - subliniază „necesitatea cooperării internaționale astfel încât întreaga umanitate să se poată bucura de avantajele biologiei și medicinei”; - precizează că „Părțile la Convenție se vor preocupa ca problemele fundamentale pe care le ridică dezvoltarea biologiei și medicinei să facă obiectul unei dezbateri publice, în special în lumina implicațiilor relevante din punct de vedere medical, social, economic, etic și juridic, și ca posibila lor aplicare să constituie subiectul unor consultări corespunzătoare”. Această Convenție are un dublu rol: pe de-o parte definește drepturile pacienților și indică o anumită direcție de dezvoltare pentru sistemele de sănătate publică din Europa, iar pe de altă parte oferă și un cadru juridic necesar utilizării în condiții etice a tehnicilor de RUAM.3.3. Acte normative românești Noul Cod Civil prevede: - Articolul 61 Garantarea drepturilor inerente fiinţei umane (1) Viaţa, sănătatea şi integritatea fizică şi psihică a oricărei persoane sunt garantate şi ocrotite în mod egal de lege; (2) Interesul şi binele fiinţei umane trebuie să primeze asupra interesului unic al societăţii sau al ştiinţei. - Articolul 258 Familia (2) Familia are dreptul la ocrotire din partea societăţii şi a statului; (3) Statul este obligat să sprijine, prin măsuri economice şi sociale, încheierea căsătoriei, precum şi dezvoltarea şi consolidarea familiei. 9
  • Întrucât o afecțiune medicală cum este infertilitatea constituie un obstacol independent de voința cupluluicăsătorit în a dezvolta și consolida familia, conform textului de lege menționat anterior Statul are obligația de aacorda sprijin cuplului, inclusiv prin măsuri economice, pentru a-și putea dezvolta și consolida familia, princonceperea unui copil biologic. Astfel, considerăm că lipsa finanțării procedurilor de RUAM din FondulNațional Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate sau din bugetul Ministerului Sănătății ar constitui oîncălcare flagrantă a unei legi fundamentale în vigoare și credem că acest lucru poate fi argumentat oricândcu succes în fața oricărei instanțe internaționale.Drepturi similare cu cele menționate anterior se regăsesc și în diverse Convenții internaționale, la care Româniaeste semnatară (în particular în multe din tratatele Organizației Națiunilor Unite 30).4. Experiența altor state europene privind decontarea serviciilor de RUAM din fonduri publiceNu în ultimul rând, pentru analiza obiectivă a solicitărilor formulate de Asociația nostră, trebuie să existe și oraportare la situația existentă în alte state europene, în special în cazul acelor state cu sisteme de sănătatemoderne și eficiente.Acest lucru este necesar pentru a asigura conformarea cu indicațiile oferite în Rezoluțiile ParlamentuluiEuropean menționate anterior și pentru a preveni discriminarea pacienților din România față de pacienți afectațide infertilitate din celelalte State Membre.Atașăm acestei adrese (a se vedea Anexa 1) un sumar al legislației privind decontarea procedurilor de RUAM îndiverse state din Europa, conform ultimelor date publicate de ESHRE în mai 2012.După cum se poate observa din informațiile incluse în tabelele din Anexa 1, România ocupă unul dintre ultimelelocuri în Europa în ceea ce privește decontarea procedurilor de RUAM din fondurile asigurărilor publice desănătate. Majoritatea statelor europene acoperă cel puțin 3 tentative de inseminare artificială, respectiv 3tentative de fertilizare in vitro și decontează cel puțin parțial cheltuielile asociate cu laboratorul, medicația,consultațiile, analizele de sânge și ecografiile necesare.Astfel, menținerea actualei forme a Proiectului de Lege ar conduce la o discriminare clară a asiguraților românifață de pacienții confruntați cu infertilitatea din celelalte state europene. Dezideratul Ministerului Sănătății artrebui să fie ca prin actualul Proiect de Lege să facă un pas înainte către normalitate, respectiv către condițiileoferite asiguraților în alte state europene. ***Această adresă a fost întocmită în ipoteza în care, în urma acestui proces consultativ, se dorește promulgareaunei legi moderne, care să răspundă mai bine nevoilor asiguraților în comparație cu actuala formă a Legii și săaducă România în rândul statelor cu sisteme de sănătate publică evoluate și eficiente. În speranța că veți acordaatenția cuvenită propunerilor și observațiilor noastre înainte de introducerea Proiectului de Lege în dezbatereaCamerelor Parlamentului, rămânem la dispoziția dumneavoastră pentru mai multe informații și clarificări.În situația în care veți considera că modificările propuse nu sunt oportune, am aprecia dacă ne-ați prezentamotivația care ar putea sta la baza unei astfel de decizii. În cazul în care considerați că implementarea măsurilorpropuse este oportună dar este, în același timp, supusă unor constrângeri de natură bugetară, dorim să ni se aducăla cunoștință concluziile aferente studiului economico-financiar efectuat de reprezentanții Ministerului Sănătățiicare ar justifica o asemenea poziție.De asemenea, în vederea implementării în viitor a unor măsuri adecvate, suntem deschiși pentru a discutaproblemele sistemului de sănătate publică din România din perspectiva pacienților pe care îi reprezentăm.Cu stimă,*****PreședinteAsociația „SOS Infertilitatea”30 Sursa: Asociația pentru Educație privind Drepturile Umane - http://www.hrea.org/index.php?doc_id=425#instruments 10
  • Anexa 1 Experiența altor state din Europa privind decontarea procedurilor de RUAM din fonduri publice Tabel 1 - Numărul de cicluri ale procedurilor de RUAM decontate în Europa Informații furnizate de către asociațiile membre ale Fertility Europe, în aprilie 2012 Țara Numărul de Numărul de Pe durata Per copil Decidenții care cicluri IUI cicluri IVF/ICSI întregii vieți permit decontarea Asigurările Belgia 0 6 da nu sociale, în mod automat Bulgaria 0 3 da nu Consiliul Public al Fondului de Stat Asigurările Croația fără limită 6 nu da sociale, în mod automat 4 dacă primele 2 AsigurărileRepublica Cehă 6 sunt cu SET31 da nu sociale, în mod sau 3 fără SET automat Asigurările Finlanda fără limită 3 da nu sociale, în mod automat Asigurările Franța 6 4 sau 5 nu da sociale, în mod automat 3 da Islanda Asigurările prima tentativă pentru un copil (doar o clinică 0 sociale, în mod nu este cu același nu privată) automat rambursată partener fără limită până fără limită până Asigurările Israel la nașterea a doi la nașterea a doi - - sociale, în mod copii copii automat Asigurările Olanda fără limită 3 nu da sociale, în mod automat Asigurările Norvegia fără limită 3 nu da sociale, în mod automat Asigurările Portugalia 3 3 da nu sociale, în mod automat Conform deciziei Slovacia 0 0 până la 2-3 da nu Casei de asigurări de sănătate Factorii politici de Suedia 6 0 până la 3 da nu decizie din fiecare regiune, în funcție de realitățile medicale dar și într-o limită de sumă Elveția 3 0 da nu -31 Transferul unui singur embrion (SET – single embryo transfer) 11
  • Marea Britanie 0 până la 6 0 până la 3 da nu În funcție de regiune / cod postal. Conform deciziei din 2011 o Comisiei România 0 tentativă parțial da nu Ministerului decontată Sănătății Tabel 2 - Nivelul decontării procedurilor de FIV / ICSI în unitățile medicale din Europa Informații furnizate de către asociațiile membre ale Fertility Europe, în aprilie 2012 Analize de Unități medicale Țara Laborator Medicație Consultații Ecografii sânge private Aceeași Belgia 100 % 95 % 95 % 95 % 95 % rambursare Bulgaria (doar centre 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % _medicale private) În principiu, nu există rambursare, Croația exceptând două 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % clinici care oferă fiecare 100 de cicluri / an 100 %Republica Cehă Numai Aceeași (ICSI nu este 100 % 100 % 100 % 100 % medicația de rambursare rambursată) bază Nu există Danemarca 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare 100 % Franșiză de Se rambursează Finlanda 100 % 100 % 100 % 100 % 600 euro 40% din total anual Rambursarea depinde de tarifele aplicate de Franța 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % centrele medicale private și de calitatea asigurării complementare Ungaria 100 % 70 % 100 % 100 % 100 % _ Islanda (doar o clinică 60 % 0 60 % 0 60 % _ privată) Aceeași Israel 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare Nu există Italia 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare. Aceeași Olanda 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare Cheltuielile pentru medicația 400 euro Aceeași Norvegia 100 % 100 % 100 % peste 2000 deductibili rambursare euro sunt decontate 12
  • Rambursare parțială pentru medicamente. 0 % pentru restul Portugalia 100 % 69 % 100 % 100 % 100 % tratamentului. Unele asigurări private pot acoperi consultațiile Slovacia 75 % 75 % 100 % 100 % 100 % - Aceeași rambursare, subiect al aprobării Suedia regionale. Dacă *Când fondul 100 % regiunea nu are o regional pentru Cu excepția clinică publică, sănătate este a 30 de euro persoanele sunt epuizat, 100 % 100 % 100 % 100 % / vizită la îndrumate către persoanele doctor cea mai apropiatăinfertile trebuie să clinică privată suporte costurile sau către o clinică cu care Consiliul Regional a încheiat un acord financiar 0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100% 0 - 100% În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de Nu existăMarea Britanie regiune / cod regiune / cod regiune / cod regiune / cod regiune / cod rambursare postal. postal. postal. postal. postal. Nu există rambursare decât 0 sau parțial și doar în decontare cadrul parțială România 0 0 - 100% 0 0 Subprogramului pentru FIV/ET, anumite disponibil din tratamente 2011 pentru circa 800 cupluri anual Tabel 3 – Nivelul decontării inseminărilor artificiale în unitățile medicale din Europa Informații furnizate de către asociațiile membre ale Fertility Europe, în aprilie 2012 Analize de Unități medicale Țara Laborator Medicație Consultații Ecografii sânge private Aceeași Belgia 100 % 95 % 95 % 95 % 95 % rambursare 100 % Numai AceeașiRepublica Cehă 100 % 100 % 100 % 100 % medicația de rambursare bază Danemarca 0 75 % 75 % 100 % 100 % - 100 % Franșiză de Se decontează Finlanda 100 % 100 % 100 % 100 % 600 euro 40% din total anual 13
  • Rambursarea depinde de tarifele aplicate de Franța 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % centrele medicale private si de calitatea asigurării complementare Aceeași Israel 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare Nu există Italia 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare Aceeași Olanda 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare Nu există Norvegia 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare 70/50/0 % Depinde de Nu există Polonia 100 % 100 % 100 % 100 % tipul de rambursare medicație Rambursare partială pentru medicamente. 0 % pentru restul Portugalia 100 % 69 % 100 % 100 % 100 % tratamentului. Unele asigurări private pot acoperi consultațiile 100 % Cu excepția a 30 de euro Aceeași Suedia 100 % 100 % 100 % 100 % / vizită la rambursare doctor Aceeași Elveția 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % rambursare 0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100% 0 - 100 % În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de În funcție deMarea Britanie Nu există regiune / regiune / cod regiune / regiune / regiune / rambursare cod postal postal cod postal cod postal cod postal România Nu există rambursare 14