Sesión Clínica del CRAIC "Rinosinusitis crónica con pólipos nasales"

Sesión clínica
Rinosinusitis crónica con
pólipos nasales
Profesor asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dra. Elma Isela Fuentes Lara
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica
11 de septiembre de 2020

Introducción
• La rinosinusitis es una afección común en la mayor
parte del mundo, que genera una carga significativa
para la sociedad en términos de consumo de atención
médica y pérdida de productividad.
• La rinosinusitis crónica (RSC) es un problema de salud
importante y afecta al 5-12% de la población general.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600
Dra. Fuentes
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Los pólipos nasales (PN) son lesiones benignas que surgen
de la mucosa de los senos nasales (de manera común en
el tracto de salida de uno o más de los senos nasales) o de
la mucosa de la cavidad nasal. Al tener una etiología
incierta y una tendencia a recurrir, representan un
padecimiento difícil de tratar para el médico.
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Rinosinusitis crónica en adultos
Inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizado por dos o más
síntomas, uno de los cuales debe ser:
• ± Dolor/presión facial
• ± Reducción o pérdida del olfato
Pólipos nasales y/o secreción mucopurulenta principalmente del meato medio y/o
edema/obstrucción de la mucosa principalmente en el meato medio.
Cambios mucosos dentro del complejo osteomeatal y/o senos nasales
Bloqueo/obstrucción/congestión nasal o descarga nasal (anterior/posterior):
Signos endoscópicos
Cambios en la tomografía
>12
semanas
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Rinosinusitis crónica en niños
Presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debería ser:
• ± Dolor/presión facial
• ± Tos
Pólipos nasales y/o secreción mucopurulenta de manera principal en el meato medio
y/o edema/obstrucción de la mucosa principalmente en el meato medio
Cambios de la mucosa dentro del complejo osteomeatal y/o senos nasales
Bloqueo/obstrucción/congestión nasal o descarga nasal (anterior/posterior):
Signos endoscópicos
Cambios en la tomografía
>12
semanas
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La prevalencia general de
RSC en la población está
entre el 5.5% y el 28%.
Es más común en
fumadores que en no
fumadores.
Prevalencia de asma de
alrededor del 25% en
pacientes con SRC en
comparación con el 5% en
la población general.
El tabaquismo, la
contaminación del aire y
la exposición ocupacional
se correlacionan de
manera negativa.
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Rinosinusitis crónica con pólipos nasales
Ocurre en el 1% al 4%
de la población
general.
La edad promedio de
diagnóstico es 42
años.
La edad del
diagnóstico varía
entre los 40 a 60
años.
Es más frecuente en
hombres.
Se originan en los
senos etmoidales y se
proyectan por debajo
del cornete medio.
Chaaban MR, Walsh EM, Woodworth BA. Epidemiology and differential diagnosis of nasal polyps. Am J Rhinol Allergy. 2013;27(6):473-478. doi:10.2500/ajra.2013.27.3981
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Fisiopatología
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Localizada
(Unilateral)
Difusa
(Bilateral)
RSC
Primaria
Tipo 2
No Tipo 2
Tipo 2
No Tipo 2
RSAF: rinosinusitis alérgica fúngica.
RSAF
Sinusitis
aislada
RSCcPN
No-RSC
eosinofílica
RSCcPN: Rinosinusitis crónica con pólipos nasales
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Inmunodeficiencia
selectiva
GPA
GEPA
DCP
FQ
RSC
Secundaria
Localizada
(Unilateral)
Difusa
(Bilateral)
Patología
local
Mecánica
Inflamatoria
Inmunitaria
Odontogénica
Fungus ball
Tumor
DCP: Dicinesia ciliar primaria
FQ: Fibrosis quística
GPA: Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)
GEPA: Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Churg-Strauss)
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Definición clínica
Gravedad
• Leve: 0-3
• Moderada: 3 a 7
• Grave: 7 a 10
Duración
• Aguda
>10 días y <12 semanas con resolución
completa de los síntomas.
• Crónica
>12 semanas con síntomas.
No hay resolución de los síntomas.
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Control clínico
EPOS 2020: Evaluación del control clínico actual de RSC (último mes)
Obstrucción nasal
Olfato
Rinorrea/descarga posnasal
Dolor/ presión facial
Trastorno del sueño o fatiga
Endoscopía nasal
(si está disponible)
Tratamiento de rescate
(últimos 6 meses)
Escasa y hialina
Ausente o molesto
Ausente o molesto
Ausente
No necesario
PresentePresente
Presente en la mayor
parte de la semana
parte de la semana
parte de la semana
parte de la semana
Mucopurulenta en la
mayor parte de la semana
Mucopurulenta en la
mayor parte de la semana
Normal o casi normal
Normal o poco afectado Afectado Afectado
Mucosa afectada Mucosa afectada
Necesidad de 1
tratamiento de rescate
Síntomas persistentes a
pesar de rescate
No controlada
(3 o mas)
Parcialmente controlada
(Al menos 1)
Controlada
(Todos)
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SNOT 22
1. Necesidad de sonarse la nariz 9. Dolor de oídos 17. Disminución en el
rendimiento/productividad
2. Congestión nasal 10. Presión facial 18. Disminución en la concentración
3. Estornudos 11. Alteraciones del gusto y del olfato 19. Frustrado
4. Secreción nasal continua 12. Dificultad para quedarse dormido 20. Triste
5. Tos 13. Se despierta durante la noche 21. Avergonzado
6. Sensación de moco que cae por la
parte posterior de la garganta
14. Dormir mal por la noche
7. Sensación de oído tapado 15. Se despierta cansado
8. Mareos 16. Fatiga o cansancio
El impacto en la calidad de vida, sueño, desempeño académico, laboral y productividad se ha valorado con
múltiples cuestionarios. El SNOT es uno de los cuestionarios de los más utilizados para rinosinusitis
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Diagnóstico
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Exploración física: Rinoscopia anterior
Es la exploración más empleada en
la práctica diaria, y que permite
visualizar el tercio anterior de la
fosa nasal y la región valvular.
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Características macroscópicas de los pólipos
• Tumores con aspecto de uva
• Blandos
• Tersos
• Translúcidos
• Color gris rosado
• Ulceraciones con sangrado
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Tomografía de senos paranasales
• La TC es de gran utilidad ya que
permite planear el tipo de cirugía y
evitar complicaciones
intraoperatorias y postoperatorias.
• La tomografía computada en cortes axiales y
coronales.
• Es el estudio de elección para confirmar la
localización y extensión anatómica de la lesión.
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Endoscopia nasal
1 Ausencia de pólipos
2 Pólipos de tamaño pequeño que no
llegan al lomo del cornete inferior.
3 Pólipos de tamaño medio que están
entre el borde más craneal y más caudal
del cornete inferior.
4 Pólipos de gran tamaño que rebasan el
borde inferior del cornete inferior.
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Enfermedades asociadas
con pólipos nasales
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Poliposis nasal idiopática
Los hombres se ven afectados con
más frecuencia que las mujeres.
La incidencia máxima se produce
en la sexta década de la vida.
Hopkins C. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. N Engl J Med. 2019;381(1):55-63. doi:10.1056/NEJMcp1800215
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Enfermedad exacerbada por AINES
El asma puede ser difícil de controlar. Sensibilidad a los salicilatos. 10% de los pacientes también tienen reacción.
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Rinosinusitis fúngica alérgica
• Respuesta mediada por IgE a alérgenos fúngicos que causan inflamación
eosinofílica intensa, asociada con la acumulación de mucina rica en eosina.
• Puede expandirse a los senos nasales ocasionando proptosis y alteración visual.
• Prevalencia, con las tasas más altas reportadas en el suroeste de Estados Unidos
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Vasculitis
• Etapa prodrómica de pólipos y asma que es difícil de
diferenciar de las condiciones anteriores; se necesita
un alto índice de sospecha.
• Los pacientes presentan síntomas sistémicos.
• Los pacientes presentan elevación de los eosinófilos
(>10% del recuento de glóbulos blancos).
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Fibrosis quística
• Considerar si la aparición de pólipos nasales es
antes de los 16 años de edad.
• Los pólipos nasales se desarrollan en el 20% de
los pacientes con fibrosis quística.
• La enfermedad se caracteriza por inflamación
neutrofílica.
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Tratamiento
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Ciclo corto de antibióticos
• Sólo existen dos pequeños estudios controlados con placebo, uno en RSC y otro
en exacerbación aguda de CRS.
• Existe muy baja calidad de la evidencia.
• Con frecuencia se notifican eventos adversos relacionados con el aparato
digestivo (diarrea y anorexia).
Nivel de
evidencia 1b(-)
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Estudio Métodos Participantes Intervenciones Resultados
Sabino
2017
Estudio
aleatorio,
doble
ciego,
controlado
con
placebo
32 pacientes (>18 años de edad)
con exacerbación aguda o
crónica de RSCsPN (n = 12) o
RSCcPN (n = 20)
• Amoxicilina con acido
clavulánico 875
mg/125 mg, oral 2
veces al día por 14
días (n=21).
• Placebo dos veces al
día por 14 días.
• No existen diferencias significativas en las
puntuaciones SNOT-22, puntuaciones de
endoscopia o erradicación bacteriológica
en el día 14 en comparación con el valor
inicial en los 2 grupos de tratamiento.
• Sin diferencias significativas en SNOT-22 a
los 3 meses.
Sabino HA, Valera FC, Aragon DC, et al. Amoxicillin-clavulanate for patients with acute exacerbation of chronic rhinosinusitis: a prospective, double-blinded, placebo-controlled trial. Int Forum Allergy Rhinol.
2017;7(2):135-142. doi:10.1002/alr.21846
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Ciclo largo de antibióticos
• El grupo directivo de EPOS 2020 no recomienda el uso de antibióticos a largo
plazo debido a la baja calidad de la evidencia.
• Riesgos mayores de eventos cardiovasculares para algunos macrólidos. Se
necesitan más estudios con poblaciones más grandes y se están realizando.
Nivel de
evidencia 1b(-)
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Estudio Métodos Participantes Intervenciones Evaluación Resultados
Videler
2011
Ensayo
doble
ciego
controlada
con
placebo
60 RSCcPN y RSCsPN • Azitromicina 500
mg semanal
durante 12
semanas (n = 29)
• Placebo semanal
durante 12
semanas (n = 31)
Todos evaluados a las 6, 12, 14 semanas
• Escala de calificación de respuesta del paciente (1-5, 1
desesperadamente peor, cuatro curados)
• SNOT-22
• VAS (obstrucción nasal, rinorrea, PND, dolor facial,
reducción del olor, salud general, dolor de cabeza, dolor de
muelas, desgarro, tos, hemorragia nasal, costras, fatiga,
náuseas, vómito/diarrea)
• SF36
• Puntajes de endoscopia
• PNIF
• Olfato
• Cultivos
• No
significancia
Videler WJ, Badia L, Harvey RJ, et al. Lack of efficacy of long-term, low-dose azithromycin in chronic rhinosinusitis: a randomized controlled trial. Allergy. 2011;66(11):1457-1468. doi:10.1111/j.1398-9995.2011.02693.x
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Corticoesteroides nasales
• Existe calidad de evidencia alta de que el uso a largo plazo de corticosteroides
nasales es eficaz y seguro.
• Tienen un impacto sobre los síntomas nasales y la mejora de la calidad de vida,
aunque el efecto sobre SNOT-22 es menor.
• Los corticoesteroides nasales se toleran bien. La mayoría de los eventos adversos
notificados son de gravedad leve a moderada.
Nivel de
evidencia 1a
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Estudio Métodos Participan
tes
Intervenciones Resultados
Leopold
2019
DBPCRCT 323
RSCcPN,
27%
previo a
cirugía
• PF con sistema de
administración de 93 μg dos
veces al día, durante 16
semanas (n = 81)
• PF con sistema de
administración de 186 μg
dos veces al día, durante 16
semanas (n = 80)
• PF usando el sistema de
administración de 372 μg
dos veces al día, durante 16
semanas (n = 82)
• Placebo durante 16
semanas (n = 80)
• A las 16 semanas, un mayor número de
respondedores en los síntomas y la reducción
de la puntuación de pólipos favorecieron de
manera significativa el PF frente al placebo
• SNOT-22, los síntomas y el grado de pólipo
mejoraron de manera significativa en cada
grupo de PF en las semanas 8, 12, 16.
• No hubo diferencias entre los grupos
activo/placebo en la presión intraocular y las
cataratas.
• Se notificaron EA graves en 1 paciente que
recibió placebo (meningitis y sinusitis) y 1
paciente que recibió 372 mg de PF (vértigo
posicional)
• Los eventos adversos locales fueron más
comunes en la PF (epistaxis y úlcera del tabique
nasal).
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Implantes liberadores de esteroides
• La colocación de implantes sinusales liberadores de corticoesteroides en el
etmoides.
• La cirugía tiene un impacto significativo aunque pequeño en la obstrucción nasal,
pero reduce de manera significativa la necesidad para cirugía y reduce la
puntuación de pólipos nasales.
• Calidad de la evidencia alta a moderada.
Nivel de
evidencia 1a
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Corticoesteroides sistémicos
• Un ciclo corto de corticoesteroide sistémico, con o
sin tratamiento con corticoesteroides locales,
reduce de manera significativa en la puntuación
total de síntomas y la puntuación de pólipos
nasales.
• 1-2 ciclos de corticoesteroides sistémicos por año
pueden ser una adición útil al tratamiento con
corticoesteroides nasales.
• Los corticoesteroides sistémicos pueden tener
efectos secundarios importantes.
Nivel de
evidencia 1a
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Antihistamínicos
• Existe un estudio que reporta sobre el efecto de los antihistamínicos en
pacientes alérgicos con RSCcPN.
• No hay evidencia suficiente para decidir sobre el efecto del uso regular de
antihistamínicos en el tratamiento de pacientes con RSC.
Nivel de
evidencia 1b
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Estudio Métodos Participantes Intervenciones Evaluación Resultados
Haye
1998
DBPCT 45 patients
with RSCcPN
• 20 mg de
Cetirizina
por 3 meses
(n = 23).
• Placebo por
3 meses (n =
22)
• Puntuación total de síntomas a las 4,
8 y 12 semanas
• Días con una puntuación de síntomas
≤ 1 para obstrucción nasal, rinorrea,
estornudos a las 4, 8 y 12 semanas
• Puntaje de pólipos a las 4, 8 y 12
semanas
• Sin diferencia en la puntuación
total de síntomas
• La cetirizina redujo
significativamente los días con una
puntuación de estornudos nasales y
rinorrea ≤1 en todos los puntos
temporales y obstrucción nasal en la
semana 8
• Sin cambios en la puntuación de
pólipos
Haye R, Aanesen JP, Burtin B, Donnelly F, Duby C. The effect of cetirizine on symptoms and signs of nasal polyposis. J Laryngol Otol. 1998;112(11):1042-1046. doi:10.1017/s0022215100142422
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Antileucotrienos
• EPOS 2020 no está seguro sobre el uso potencial de montelukast en la RSC y no
recomienda su uso a menos que en situaciones en las que los pacientes no
toleren los corticosteroides nasales.
• La calidad de las pruebas que comparan montelukast con corticoesteroides
nasales es baja.
• Según la evidencia, el grupo directivo no recomienda agregar montelukast al
corticoesteroide nasal.
Nivel de
evidencia 1b
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Descongestionantes
Kirtsreesakul V, Khanuengkitkong T, Ruttanaphol S. Does oxymetazoline increase the efficacy of nasal steroids in treating nasal polyposis?. Am J Rhinol Allergy. 2016;30(3):195-200. doi:10.2500/ajra.2016.30.4294
Nivel de
evidencia 1b
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Descongestionantes
Existe un estudio que muestra un mejor efecto de la oximetazolina
combinada con aerosol nasal de mometasona (ANM) que con ANM
solo sin inducir efecto rebote.
Aunque no se demostró el riesgo de efecto rebote, el grupo de
EPOS 2020 sugiere, en general, no usar descongestionantes nasales
en la RSC.
En situaciones en las que la nariz está muy congestionada, se
puede considerar la adición temporal de un descongestionante
nasal al tratamiento con corticoesteroides nasales.
Kirtsreesakul V, Khanuengkitkong T, Ruttanaphol S. Does oxymetazoline increase the efficacy of nasal steroids in treating nasal polyposis?. Am J Rhinol Allergy. 2016;30(3):195-200. doi:10.2500/ajra.2016.30.4294
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Irrigación con solución salina
• La irrigación nasal con solución salina
isotónica o Ringer lactato tiene eficacia en
pacientes con RSC.
• No hay datos suficientes para demostrar que
un gran volumen es más eficaz.
• La adición de xilitol, hialuronato de sodio y
xiloglucano a la irrigación con solución salina
nasal puede tener un efecto positivo.
Nivel de
evidencia 1a
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Biológicos
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Indicaciones para el tratamiento con
biológicos en RNScPN
Presencia de pólipos bilaterales en un paciente que tenga una endoscopia de senos
paranasales.
Criterios Puntos de corte
Necesidad de corticoesteroides sistémicos o
contraindicación para los esteroides sistémicos.
2 cursos por año, o a largo plazo (>3 meses) esteroides en dosis bajas.
Evidencia de inflamación tipo 2 Presencia de eosinófilos en tejido >10/cap, o eosinófilos en sangre >250
Calidad de vida deteriorada SNOT-22 >40
Pérdida significativa del olfato Identificación mediante test
Diagnóstico de asma Asma que necesita corticosteroides inhalados de forma regular
3 criterios
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Kartush AG, Schumacher JK, Shah R, Patadia MO. Biologic Agents for the Treatment of Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps. Am J Rhinol Allergy. 2019;33(2):203-211. doi:10.1177/1945892418814768
Dra. Fuentes
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Anti-IgE- Omalizumab
La fisiopatología de RSCcPN se caracteriza por
una producción local de IgE que puede
contribuir a la inflamación crónica al activar
continuamente los mastocitos. Dos ensayos
clínicos aleatorizados investigaron el papel del
omalizumab, un anticuerpo monoclonal
humanizado recombinante, en el tratamiento
de la RSC.
Dra. Fuentes
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Gevaert y
colaboradores
2013
Estudio
aleatorizado doble
ciego, controlado
con placebo
24 pacientes
menores de 18
años con RSC con
pólipos nasales
El anti-IgE en comparación con el placebo resultó en:
• Sin impacto significativo en la calidad de vida.
• Puntuaciones de síntomas más bajas para congestión nasal, rinorrea anterior, pérdida del sentido del olfato,
sibilancias y disnea.
• Reducción del tamaño de los pólipos en el examen endoscópico
• Mejora en las puntuaciones de Lund-MacKay.
• Aumento de los resfriados comunes.
• Un evento de linfoma linfoblástico fatal en 1 año después del estudio.
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Mepolizumab
Por el momento, el único tratamiento anti-IL-5 estudiado en la RSC es el
mepolizumab. Sólo hay un estudio de gran tamaño que mostró una reducción
significativa en la necesidad de cirugía de los pacientes y una mejoría de los
síntomas. El grupo EPOS 2020 aconseja el uso de mepolizumab en pacientes con
RSCcPN que cumplen los criterios de tratamiento con anticuerpos monoclonales.
Dra. Fuentes
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Anti-IL5
Estudio Métodos Participantes Intervenciones Resultados
Bachert
2017
Doble ciego
controlado
con placebo
105 con RSCcPN
grave.
• Mepolizumab 750 mg
IV cada 4 semanas
por 6 meses (n = 54)
vs infusión de
placebo (n = 55)
•Los pacientes del grupo Mepo ya no cumplían los
criterios para la cirugía en comparación con el placebo.
• Mejora significativa en el grupo Mepo para las
puntuaciones de la EVA (rinorrea, moco, obstrucción
nasal y pérdida del olfato, en SNOT22 y PNIF
• Mejora significativa en el grupo Mepo con respecto al
placebo en las puntuaciones EVA de gravedad de pólipos
nasales
• Los eosinófilos en sangre disminuyeron en el grupo de
Mepo, pero no en el grupo de placebo.
Dra. Fuentes
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Anti-IL4/IL13
Dupilumab es el único anticuerpo monoclonal que está aprobado para el
tratamiento de RSCcPN en el momento.
El panel aconseja utilizar dupilumab en pacientes con RSCcPN que cumplen los
criterios de tratamiento con anticuerpos monoclonales.
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Estudio Métodos Participantes Evaluación Resultados
Bachert
2019
Estudios
aleatorizado
doble ciego
controlado
con placebo.
SINUS-24:
276 pacientes.
SINUS-52
448 pacientes.
A las 24 y 52 semanas:
• SNOT-22
• Gravedad de la enfermedad de rinosinusitis (EVA)
• Congestión nasal
• Olor (UPSIT)
• Puntaje de pólipos nasales (NPS)
• Tomografía computarizada (LMS)
• ACQ5
• FEV1
Dupilumab tuvo resultado una mejora
significativa en los resultados en ambos
estudios en comparación con el placebo a las
24 y 52 semanas:
• SNOT 22
• Gravedad de la enfermedad de
rinosinusitis (EVA)
• Congestión nasal
• Olor (UPSIT)
• NPS
• LMS
• ACQ5
• FEV1
Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre,
randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials [published correction appears in Lancet. 2019 Nov 2;394(10209):1618]. Lancet. 2019;394(10209):1638-1650. doi:10.1016/S0140-
6736(19)31881-1
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Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre,
randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials [published correction appears in Lancet. 2019 Nov 2;394(10209):1618]. Lancet. 2019;394(10209):1638-1650. doi:10.1016/S0140-
6736(19)31881-1
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Bachert C, Hellings PW, Mullol J, et al. Dupilumab improves health-related quality of life in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Allergy. 2020;75(1):148-157. doi:10.1111/all.13984
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En adultos con RSNcPN refractaria al tratamiento con esteroides nasales, la adición
de dupilumab redujo la gravedad de la enfermedad, mejoró significativamente la
calidad de vida y mejoró la productividad.
Bachert C, Hellings PW, Mullol J, et al. Dupilumab improves health-related quality of life in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Allergy. 2020;75(1):148-157. doi:10.1111/all.13984
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Efectos adversos asociados a dupilumab
• Los eventos adversos más comunes fueron rinofaringitis,
eritema en el lugar de la inyección, conjuntivitis y queratitis,
tos, bronquitis y artralgia.
• Menos del 1% de los pacientes que recibieron dupilumab en
dermatitis atópica presentaron hipersensibilidad, urticaria
generalizada, enfermedad del suero, y reacciones similares a la
enfermedad del suero.
Kim J, Naclerio R. Therapeutic Potential of Dupilumab in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps: Evidence to Date. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:31-37. Published 2020 Jan 23.
doi:10.2147/TCRM.S210648
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Definición de respuesta al tratamiento con biológicos
Evaluación de 5 criterios
• Reducción del tamaño de los pólipos nasales
• Necesidad reducida de corticoesteroides
sistémicos
• Mejor calidad de vida
• Mejor sentido del olfato
• Reducción del impacto de la comorbilidades.
Evaluar el tratamiento después de 16 semanas
Evaluar el tratamiento después de 1 año
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Conclusiones
personales
La rinosinusitis crónica con pólipos nasales se manifiesta de manera
típica con presencia de obstrucción nasal, descarga nasal y
alteraciones en el sentido del olfato, esto puede conducir a un
deterioro importante de la calidad de vida de nuestros pacientes.
La intervención quirúrgica en la mayoría de los casos no es curativa,
por lo que en caso de recurrencias debe valorarse el uso de nuevas
alternativas.
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Conclusiones
personales
El uso de biológicos en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos
nasales es un gran tratamiento que debe considerarse en los pacientes
que se sometieron a múltiples procesos quirúrgicos y que presentan un
deterioro importante de la calidad de vida.
Considerar en todo momento las condiciones socioeconómicas del
paciente, pues es un medicamento costoso, valorando siempre el riesgo y
beneficio.
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