Sesión Clínica del CRAIC "Asma grave y de difícil control en niños y adolescentes"

Sesión Clínica
Asma grave y de difícil control
en niños y adolescentes
Profesor asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Ponente: Dra. Wendy Jarely Santos Fernández
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
2 de octubre de 2020

Introducción
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación
crónica de las vías respiratorias. Definida por la historia de síntomas respiratorios que varían
con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: www.ginasthma.org
Sibilancias Disnea
Opresión
torácica
Tos
Dra. Santos
CRAIC Mty

Epidemiología
Afecta a más de 25 millones de personas en los
Estados Unidos
• 7.7% de todos los adultos y 9.5% de todos los
niños
• Es la enfermedad crónica pediátrica más común
La prevalencia de asma diagnosticada
por un médico en un adulto es de
3.3% en hombres y 6.2% en mujeres
• Morales Romero y col. Reportan la
prevalencia en niños y adolescentes de
12.7%
Carrillo, Genny, et al. "Asthma Mortality and Hospitalizations in Mexico from 2010 to 2018: Retrospective Epidemiologic Profile." International Journal of Environmental Research and Public Health 17.14
(2020): 5071.
Niños de seis y siete años:
Australia
Costa Rica
Nueva Zelanda
Adolescentes 13 y 14 años:
Australia
Nueva Zelanda
Omán
Perú
Singapur
Reino Unido
Países con mayor prevalencia
Arroyave, Whitney D., et al. "Asthma severity, not asthma control, is worse in atopic compared with nonatopic adolescents with asthma." Annals of Allergy, Asthma & Immunology 116.1 (2016): 18-25.
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Estudio transversal
comparativo en
poblaciones de
niños en edad
escolar de 6 a 7 años
y adolescentes de 13
a 14 años
2,900 niños y
3,600
adolescentes
de 64
escuelas
>
Del-Rio-Navarro, B. E.,et al.. (2020). The burden of asthma in an inner-city area: A historical review 10 years after Isaac. World Allergy Organization Journal, 13(1), 100092.
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Del-Rio-Navarro, et al. (2020). The burden of asthma in an inner-city area: A historical review 10 years after Isaac. World Allergy Organization Journal, 13(1), 100092.
La prevalencia de asma ha incrementado en un
7.8% de los síntomas en niños
El factor de riesgo más común asociado con las
sibilancias fue la presencia de síntomas de
rinitis.
< 50% de los niños y adolescentes con síntomas
de asma habían sido diagnosticados
Dra. Santos
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Epidemiología
Arroyave, Whitney D., et al. "Asthma severity, not asthma control, is worse in atopic compared with nonatopic adolescents with asthma." Annals of Allergy, Asthma & Immunology 116.1 (2016): 18-25.
Entre 2010 y 2018, el asma fue la
principal causa de hospitalizaciones en
un total de 87.726 pacientes.
(53.2% mujeres) ingresaron en
hospitales públicos, y fue la principal
causa de muerte en 12.495 personas
Carrillo, Genny, et al. "Asthma Mortality and Hospitalizations in Mexico from 2010 to 2018: Retrospective Epidemiologic Profile." International Journal of Environmental Research and Public Health 17.14
(2020): 5071.
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Asma: un problema de salud pública
• En EE.UU el asma representa una carga
económica significativa
• Algunos investigadores estiman que
durante los próximos 20 años, el costo
del asma no controlada será de
aproximadamente $ 1.5 billones.
• Aproximadamente el
10% de los niños con
asma tienen asma grave
en el momento del
diagnóstico.
$ 81.9 mil millones de costos
totales, incluidos los costos
incurridos por el absentismo y
la mortalidad
El asma grave supone una gran
carga de morbilidad para los
niños y sus cuidadores
Exacerbaciones
Efectos
secundarios de
medicamentos
Días escolares
perdidos
Hoch, Heather, Meyer Kattan, and Stanley J. Szefler. "Challenges in managing difficult‐to‐treat asthma in children: Stop, look, and listen." Pediatric pulmonology 55.3 (2020): 791-794.
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Impacto del asma grave
• Los pacientes con asma grave experimentan una gran carga de síntomas, exacerbaciones y
efectos secundarios de los medicamentos.
• Los síntomas interfieren con la vida diaria, el sueño y la actividad física, y los pacientes a
menudo tienen exacerbaciones atemorizantes o impredecibles
• El asma grave a menudo interfiere con la vida familiar, social y laboral, limita las opciones de
carrera y vacaciones, y afecta la salud emocional y mental.
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Definiciones
Asma no controlada
•Control deficiente de los
síntomas
•Exacerbaciones frecuentes
(≥2/año) que requieren
corticosteroides orales, o
exacerbaciones graves
(≥1/año) que requieren
hospitalización.
•24%
Asma difícil de tratar
•Es el asma que no está controlada
a pesar de estar en el paso 4 o 5
del Tratamiento según GINA.
•o que requiere dicho tratamiento
para mantener un buen control de
los síntomas y reducir el riesgo de
exacerbaciones.
•17%
Asma grave
•Es un subconjunto del asma difícil de
tratar
•Significa asma que no está controlada a
pesar del cumplimiento de la terapia
optimizada máxima y el tratamiento de
los factores contribuyentes, o
•que empeora cuando se disminuye el
tratamiento con dosis altas.
•3.7%
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CEI-formoterol
Dosis baja
Si necesario
CEI-formoterol
Dosis baja
Si Necesario O
CEI diaria
dosis baja
CEI-LABA
Dosis baja
CEI- LABA
Dosis media
CEI- LABA Dosis
alta
Referir para
fenotipo
agregar
Tiotropio
anti IgE
Anti IL5/5R
Anti IL4 R
CEI dosis baja
(+ SABA)
Dosis baja de
LTRA o CEI dosis
baja (+ SABA)
CEI dosis
media o CEI
baja + LTRA
CEI dosis alta.
Agregar
tiotropio o
LTRA
Dosis baja de
CEO: Considerar
riesgo
Controlador preferido
Controlador: Otras
opciones
Rescate preferido
Rescate: Otras opciones
Adultos y adolescentes >12 años
ICS formoterol bajas dosis según sea
necesario
ICS formoterol bajas dosis según sea necesario para
pacientes con mantenimiento o terapia de rescate
SABA según sea necesario
1
2
3
4
Síntomas < de 2
v/ mes
Síntomas > 2v/ sem
No diarios
Síntomas diarios o
despertar con
asma 1v/sem o
más
Síntomas mas
diarios o despertar
con asma 1v/sem o
más. Baja función
pulmonar
5
CEI: Corticoesteroide inhalado
LTRA: Antaganista del receptor de
leucotrienos
OCS: Corticoesteroides orales
SABA: B2 agonista de acción corta
LABA: B2 agonista de acción larga
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Asma
Leve:
Asma que está bien
controlada con el
tratamiento del Paso
1 o del Paso 2
Moderada:
Asma que está
bien controlada
con el tratamiento
del Paso 3
Grave:
Asma que requiere
tratamiento del Paso 4
o 5 para evitar que se
"descontrole", o asma
que permanece
"descontrolada" a
pesar de este
tratamiento.
Consideró que la definición de asma grave debería
reservarse para los pacientes con asma refractaria y
aquellos en los que la respuesta al tratamiento de las
comorbilidades es incompleta.
Chung, Kian Fan, et al. "International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma." European respiratory journal 43.2 (2014): 343-373.
Asma que requiere tratamiento con
corticosteroides inhalados (CEI) en
dosis altas + un segundo controlador
(y /o corticosteroides sistémicos) para
evitar que se 'descontrole' o que
permanezca ‘descontrolado 'a pesar
de esta terapia'
Dra. Santos
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Asma no controlada > 6 años
• Control deficiente de los síntomas: ACQ consistentemente >1.5, ACT <20)
• Exacerbaciones graves frecuentes: dos o más administraciones de corticoesteroides
sistémicos (>3 días en cada uno) en el año anterior
• Agudizaciones graves: al menos una hospitalización, estancia en UCI o ventilación
mecánica en el año anterior
• Limitación del flujo de aire: FEV1 sostenido <80% del predicho después de la
suspensión adecuada del broncodilatador (frente a una reducción del FEV1/FVC definida
como menos de el límite inferior de lo normal)
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Epidemiología asma grave
• La epidemiología del asma grave es difícil debido a su baja prevalencia y el uso de diferentes
definiciones
El asma grave se presenta en todo el rango
de edad pediátrica, afecta
aproximadamente al 2-5% de todos los
pacientes
Series de casos indican que el asma grave
es más común en el grupo de edad de 12 a
15 años
Relación entre edad, sexo y gravedad de asma
se demuestra en un estudio:
La proporción de pacientes asmáticos
reclutados que tenían asma grave
aumentó en los niños a medida que
envejecían pero la proporción no
aumentó de forma significativa a medida
que las niñas se hicieron mayores
Ahmed, Husam, and Steve Turner. "Severe asthma in children—a review of definitions, epidemiology, and treatment options in 2019." Pediatric pulmonology 54.6 (2019):
778-787.
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• Este estudio también encontró que entre los niños
blancos:
• el 54% de los niños de 9 a 11 años con asma grave
eran mujeres, aumentando al 80% en el grupo de
edad de 15 a 17 años, pero esto no se observó
entre las mujeres negras.
La incidencia de mortalidad por asma en los
niños está entre 0 y 2 por millón de niños por
año en los países europeos.
Ahmed, Husam, and Steve Turner. "Severe asthma in children—a review of definitions, epidemiology, and treatment options in 2019." Pediatric
pulmonology 54.6 (2019): 778-787.
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• Cohorte de 4,089 pacientes nacidos entre 1994-1996.
• La población de estudio consistió en 3015 niños evaluados de forma prospectiva desde el
nacimiento hasta los 12 años.
La prevalencia de asma fue de 11% (329)
entre niños de 12 años de edad
La prevalencia estimada a los 12 años
corresponde al 0.23%) o al 2.1% entre los
niños con asma.
Nordlund, Björn, et al. "Prevalence of severe childhood asthma according to the WHO." Respiratory medicine 108.8 (2014): 1234-1237.
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Mecanismos fisiopatológicos
• El epitelio de las vías respiratorias es el primer
sitio de contacto entre el huésped y el medio
ambiente.
• La barrera epitelial de las vías respiratorias está
alterada en el asma.
Martin Alonso, Aldara, and Sejal Saglani. "Mechanisms mediating pediatric severe asthma and potential novel therapies." Frontiers in pediatrics 5 (2017): 154.
Interacciones entre la inmunidad
innata y adaptativa en el asma graveCélulas
dendríticas
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IL-33
Broncoconstricción,
secreción de moco y edema.
King, Gregory G., et al. "Pathophysiology of severe asthma: we’ve only just started." Respirology 23.3 (2018): 262-271.
Células T
reguladoras:
IL-10
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Expresión y función de
genes epiteliales
alterados
PCDH1,ORMDL3,CDHR3Remodelacióndelavíaaérea
Neutrófilos
intraepiteliales
Relacionado
con IL-17
Hiperplasia de células
de Goblet
Carga alérgica
Sensibilización
múltiple y grave
Grosor de la
membrana
reticular basal
Temprano en la vida
Paralelo a la
inflamación
Secreción epitelial alterada
Secreción de citocinas
innatas epiteliales (IL-33)
con expresión tisular
aumentada de CLI2 y
células Th2
Eosinofilia
Resistente a
esteroides
Aumento del
músculo liso de la
vía aérea
Vitamina D
Expresión de GR
Martin Alonso, Aldara, and Sejal Saglani. "Mechanisms mediating pediatric
severe asthma and potential novel therapies." Frontiers in pediatrics 5 (2017):
154.
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Factores de riesgo
❑ De niños, los varones tienen un aumento prevalencia del asma en comparación con
las niñas y los niños también tienen el doble de probabilidades que las niñas de ser
hospitalizado por una exacerbación del asma
• En la adolescencia y edad adulta, las mujeres tienen una
mayor prevalencia de asma
• Estudios adicionales también han demostrado que la
menarquia en edades tempranas (≤11 años) aumenta la
incidencia de asma
Las mujeres tienen más probabilidades de tener asma
grave y asma de inicio tardío en comparación con los
hombres
Fuseini, H., & Newcomb, D. C. (2017). Mechanisms Driving Gender Differences in Asthma. Current Allergy and Asthma Reports, 17(3)
Dra. Santos
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Factores de riesgo
Edad de aparición de los síntomas
Hiperractividad de las vías respiratorias
Factores genéticos
Etnia
Respuesta inmune a los virus
•Los niños con asma grave por lo general comienzan
los síntomas más temprana comparado con aquellos
con enfermedad leve -moderada
•Función pulmonar disminuida
•Atrapiento de aire y FeNo alto
•Asociación del genoma Gwas
•Diferentes pilomorfismos
•Raza negra
•Inducción alterada de interferon a Rinovirus en niños
con asma resistente al tratamiento
•Baja inducción de interferón-β e interferón-λ en
células epiteliales bronquiales
Custovic, Adnan, and Fernando D. Martinez. "The Epidemiology of Severe Childhood Asthma." Severe Asthma in Children and Adolescents. Springer, Cham, 2020. 3-18.
Dra. Santos
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Fenotipos
Asma alérgica Asma no alérgica
Asma de inicio en
el adulto
Asma con
limitación
persistente del
fujo de aire
Asma con
obesidad
Dra. Santos
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Asma grave
Genética
Epigenética
Transcriptoma
Proteoma
Metaboloma
Microbioma
Inmunidad
Inflamación
Remodelación
Hiperreactividad
bronquial
Obstrucción
Síntomas
Comorbilidades
Calidad de vida
Genes Paciente
Función
pulmonar
Histología de las
vías respiratorias
Expresión
génica
Dra. Santos
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Genética y epigenética
➢ Los enfoques genéticos en enfermedades como el asma pueden predecir el
riesgo de desarrollo (susceptibilidad) o progresión (gravedad).
➢ Comprender la biología funcional de estas variantes genéticas puede ayudar
a identificar biomarcadores en relación con fenotipos y nuevas
farmacoterapias.
Polimorfismos de un solo nucleótido en el
receptor de interleucina (IL) -4-a
La variación en el receptor de IL-6 se asocia con
una función pulmonar más baja y subfenotipos
de asma más graves
Existe evidencia de que la variación genética en
diferentes genes puede interactuar e influir en
la función pulmonar, la susceptibilidad y la
gravedad del asma.
Dra. Santos
CRAIC Mty

EVALUACIÓN DEL
PACIENTE CON ASMA
DIFÍCIL DE TRATAR
Dra. Santos
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1. Confirmar el diagnóstico de asma/diagnósticos
diferenciales
•Resumen de síntomas respiratorios
Historia clínica detallada
•Tratamiento antes probados y la respuesta obtenidos
Desencadenantes de los síntomas
• Exploración física
Historia familiar
Abul, Mehtap Haktanir, and Wanda Phipatanakul. "Severe asthma in children: evaluation and management." Allergology International 68.2 (2019): 150-157.
Dra. Santos
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Diagnóstico de asma
Historia de síntomas variables Criterios para hacer el diagnóstico
Sibilancias, dificultad para respirar, opresión
torácica y tos
• Los síntomas ocurren de forma variable
con el tiempo y varían en intensidad
• Los síntomas suelen empeorar por la
noche o al despertar
• Los síntomas a menudo se desencadenan
por ejercicio, risa, alérgenos, aire frío
• Los síntomas suelen aparecer o empeorar
con las infecciones virales.
Dra. Santos
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Limitación del flujo de aire espiratorio
variable confirmada
Variabilidad excesiva documentada en la función
pulmonar
Cuanto mayores sean las variaciones, o cuantas más
veces se observe un exceso de variación, más seguro
será el diagnóstico.
Prueba de reversibilidad del broncodilatador (BD)
positiva
Niños: aumento del FEV1 >12% previsto
Variabilidad excesiva en el FEM dos veces al día durante
2 semanas
Niños: variabilidad media diaria del FEM >13%
Prueba de reto de ejercicio positiva Niños: descenso del FEV1 >12% previsto o FEM >15%
Variación excesiva en la función pulmonar entre visitas Niños: variación en FEV1 de >12% en FEV1 o >15% en
FEM entre visitas
Dra. Santos
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Diagnóstico de asma
• Es importante recordar que los niños con asma grave
tendrán una función pulmonar normal o pueden mostrar
una obstrucción leve del flujo de aire al inicio del estudio,
si no presentan una exacerbación aguda.
• Respuesta post broncodilatadora del 12% y el aumento
de 200 ml del FEV1 en comparación con el FEV1 basal.
• Sin embargo, un aumento del 8% en el FEV1 después del
broncodilatador puede ser más sensible para evaluar la
respuesta en niños
Radiografía de tórax para descartar
anomalías anatómicas de las vías
respiratorias, el parénquima pulmonar y
el corazón.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales
• Disfunción de las cuerdas vocales
(DCV)
• Malformaciones vasculares
congénitas (anillo vascular)
• Traqueobroncomalacia
• Masa mediastínica
• Ganglio linfático agrandado
• Fístula traqueoesofágica
• Ataques de pánico
• Fibrosis quística
• Discinesia ciliar primaria
• Bronquitis bacteriana prolongada
• Inmunodeficiencia congénita o
adquirida
• Bronquiectasias
• Bronquiolitis obliterante
• Enfermedades pulmonares
intersticiales
• Enfermedades del tejido conectivo
Vasculitis
• Cardiopatías congénitas
• Aspiración de cuerpo extraño
• Displasia broncopulmonar
• Masa/tumor endobronquial
• Neumonitis por hipersensibilidad
Dra. Santos
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2. Buscar factores que contribuyan a los síntomas, las
exacerbaciones y la mala calidad de vida:
Técnica incorrecta
del inhalador
Adherencia
subóptima
Comorbilidades
(Obesidad, RNS
crónica, ERGE, RA)
Factores de riesgo
modificables y
desencadenantes
en el hogar
Uso excesivo de
SABA
Efectos adversos de
los medicamentos
Ansiedad y
depresión y
dificultades sociales
Dra. Santos
CRAIC Mty

Asma grave y obesidad
La obesidad aumenta la prevalencia e incidencia de asma y también
aumenta el riesgo de asma grave.
Aproximadamente el 31% y el
57% de los niños y adultos
con asma grave son obesos
Resistencia a
Esteroides
Inflamación de la
vía aérea:
Elevación de
neutrófilos en
esputo
Otras
comorbilidades
(Resistencia a la
insulina, ERGE,
DM, etc.)
Tashiro, Hiroki, and Stephanie A. Shore. "Obesity and severe asthma." Allergology International 68.2 (2019): 135-142.
Dra. Santos
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Factores ambientales
Exposición al humo de tabaco se correlaciona con
asma más grave y persistencia de la enfermedad
El humo de tabaco
ambiental se
asocia con una
mayor incidencia
de IVRS,
persistencia del
asma y una mayor
gravedad de las
exacerbaciones del
asma
La contaminación del aire exterior se ha
asociado con el desarrollo de asma, la
gravedad, y las exacerbaciones del asma.
Ramratnam, S. K., Bacharier, L. B., & Guilbert, T. W. (2017). Severe Asthma in Children. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(4),
889–898.
Dra. Santos
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Factores psicosociales en adolescentes
• El asma grave se asocia con un aumento de la angustia psicológica, estrés y una disminución
de la calidad de vida.
No visitas
nocturnas con
amigos
Burlas en la
escuela
Pérdida de
tiempo escolar
por medicación
Limitan
actividades
deportivas
Insomnio
Burg, G. T., Covar, R., Oland, A. A., & Guilbert, T. W. (2018). The Tempest: Difficult to Control Asthma in Adolescence. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In
Practice, 6(3), 738–748.
Dra. Santos
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3. Revisar y optimizar el manejo
Brindar educación para el autocontrol del asma
Optimizar los medicamentos inhalados de control
Tratar las comorbilidades y factores modificables de riesgo
Considerar terapia complementaria no farmacológica
Considerar CEI a dosis altas
Dra. Santos
CRAIC Mty

4. Evaluar la respuesta después de 3-6 meses
Revisar la técnica del inhalador y la adherencia
Reacciones adversas de los medicamentos
Exacerbaciones desde la visita previa y como el pacientes lo manejó
Control de los síntomas
Evaluar la
función
pulmonar
Dra. Santos
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Evaluación del control de los síntomas
➢ Cuestionario de control del asma
(ACQ)
➢ Prueba de control del asma
(ACT)
En los niños, como en los adultos, la
evaluación del control de los síntomas del
asma se basa en los síntomas, la limitación de
las actividades y el uso de medicación de
rescate.
Dra. Santos
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¿El asma todavía no está controlada, a pesar de la
terapia optimizada?
ASMA
GRAVE
Dra. Santos
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5. Evaluar el fenotipo del asma grave y los factores
que contribuyen a los síntomas, la calidad de vida y
las exacerbaciones.
Evaluación del
Fenotipo
inflamatorio.
Tipo 2?
Evaluación más
detallada de
comorbilidades
y diagnósticos
diferenciales
Necesidad de
apoyo
Invitar al
pacientes a
participar en
en estudio o
ensayo clínico
Dra. Santos
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¿Pueden los biomarcadores ayudarnos a
alcanzar objetivos en el asma difícil de
tratar?
• Se han descrito múltiples fenotipos y endotipos de asma basándose en sus características
clínicas y fisiopatológicas
• La amplia división de los fenotipos del asma en enfermedad T2 alta y T2 baja (no T2) se
basa en:
Presentación clínica
• Edad de aparición
• Presencia de comorbilidades
atópicas
Presencia o ausencia de índices de
inflamación de las vías respiratorias
Narendra, Dharani, John Blixt, and Nicola A. Hanania. "Immunological biomarkers in severe asthma." Seminars in immunology. Vol. 46. Academic Press, 2019.
La inflamación tipo 2 se
encuentra en
aproximadamente el 50% de
las personas con asma grave
Diagnóstico
Predictivo
Pronóstico
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• Representan de forma aproximada el
60% de los pacientes con asma grave
• Responden a los corticoesteroides
inhalados
• Aumento de expression de citocinas
T2 como IL4, IL5, IL13
Inflamación Tipo
2 alta (T2)
• Presencia de inflamación
neutrofílica o mínima
(pauci-granulocítica) de las
vías respiratorias.
Inflamación
T2 baja (no
T2)
• Asma alérgica de inicio
temprano
• Enfermedad respiratoria
eosinofílica de inicio tardío
• Enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina
• Asma neutrofílica asociada a
la exposición al humo
• Asma en la edad avanzada
• Asma de inicio tardío
asociado a la obesidad
Dra. Santos
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Eosinófilos en esputo
>2%
Sugiere una inflamación eosinofílica subyacente de las vías respiratorias. El
aumento de los recuentos de eosinófilos en el esputo se asocia con un riesgo
elevado de exacerbaciones
Predice la respuesta a los corticosteroides y las terapias dirigidas a la IL-5
Eosinófilos en sangre >400 cels/μL Define el fenotipo inflamatorio
• Predice exacerbaciones y mal control del asma
• Se correlaciona con el eosinófilo de esputo
• Predice la respuesta a los productos biológicos dirigidos a IL5, IgE, IL4-R
• Propiedades farmacodinámicas; los niveles disminuyen en respuesta a terapias
con corticosteroides o anti-IL5
Fracción exahalada de óxido nítrico (FeNO)
Bajo <25 ppb (<20 ppb en niños)
Medio 26-49 ppb
Alto >50 ppb (>35 ppb en niños)
Un aumento o disminución significativa de FeNO se define como >20% (si el
valor de referencia es >50 ppb) o >10 ppb (si el valor de referencia es <50
ppb).
Los niveles de FeNO se correlacionan con la inflamación y la eosinofilia pulmonar,
pero son independientes de IL-5.
•Predice exacerbaciones y mal control del asma
• Predice la respuesta a corticosteroides y biológicos
dirigidas a las vías de IgE e IL-13
Inmunoglobulina E sérica total • Identifica el fenotipo de asma alérgica y pacientes que pueden ser candidatos a la
terapia anti-IgE
Biomarcadores de inflamación T2
Dra. Santos
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¿Podría el paciente tener inflamación tipo 2 refractaria o
subyacente ?
Se debe considerar la posibilidad de
inflamación refractaria de Tipo 2 si se
encuentra alguno de los siguientes mientras el
paciente está tomando dosis altas de CEI o CEO
diario:
CEI: corticoesteroide inhalado
CSO: corticoesteroide oral
FeNo: Fracción exahalada de óxido
nítrico
Eosinófilos en sangre
≥150/μl y/o
FeNO ≥20 ppb y/o
Eosinófilos en esputo
≥2% y/o
Asma clínicamente
impulsada por alérgenos
Dra. Santos
CRAIC Mty

Estudios adicionales
Análisis de sangre
•Perfil de
inmunoglobulinas
•Biometría hemática
•Proteina C reactiva
•Aspergillus
Pruebas de alergia
para alérgenos
relevantes
•Pruebas cutáneas
•IgE específica
Investigar otras
patologías
pulmonares
•Capacidad de difusión
del monóxido de
carbono en el pulmón
•Radiografía de tórax
•Tomografia
computarizada de tórax
Otras pruebas
dirigidas
•Anticuerpos
anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA)
•Ecocardiograma
•Péptido natriurético tipo
B
Pruebas para
infecciones
parasitarias
•Si se considera Terapia
biológica
Dra. Santos
CRAIC Mty

¿ Si no hay
evidencia de
inflamación tipo
2?
•Tac de tórax
•Broncoscopía
• Tiotoprio, modificador
de leucotrienos
•Macrólidos en dosis
bajas
•Considerar termoplastía
•Humo de tabaco,
contaminación
•Preguntar sobre
exposicines en casa y
trabajo
•Factores que pueden
estar contribuyendo a los
síntomas o
exacerbaciones:
diagnóstico diferencial,
técnica de inhalación,
adherencia,
comorbilidades, efectos
secundarios de la
medicación
Repasar
conceptos básicos
Evitar
exposiciones
relevantes
Investigaciones
diagnósticas
adicionales
Tratamiento
complementario
no biológico
Dra. Santos
CRAIC Mty

6. Terapias biológicas
• Pacientes con exacerbaciones o control deficiente de los síntomas a pesar de tomar al menos
dosis altas de CEI-LABA, y que tengan biomarcadores alérgicos o eosinofílicos o necesiten OCS
de mantenimiento.
Al elegir entre las
terapias disponibles
Predictores de respuesta
del asma
Costo
Frecuencia de
dosificación
Vía de administración
Preferencias del
paciente
Criterios de
elegibilidad
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Anti-IgE para asma grave alérgica
Omalizumab
Es el primer anti-IgE monoclonal humanizado disponible con indicación pediátrica (edad
≥6 años)
Se recomienda como tratamiento complementario para niños con asma alérgica grave
con IgE sérica elevada (>30 y <1500 UI / ml) e IgE específica positiva a al menos un
aeroalergeno.
Dosis subcutánea cada 2-4 semanas
Licari, Amelia, et al. "Targeted therapy for severe asthma in children and adolescents: current and future perspectives." Pediatric Drugs 21.4 (2019): 215-237.
Dra. Santos
CRAIC Mty

✓ Fue eficaz para reducir la tasa de
exacerbaciones del asma
✓ Redujo el número de hospitalizaciones
por ataques agudos de asma y
✓ Redujo la necesidad de
corticoesteroides orales en niños con
asma grave.
✓ Un mejor control del asma
✓ Una mejor calidad de vida en los niños y
sus familias.
Eficacia Seguridad
• Riesgo de anafilaxia en adultos
y adolescentes 0.1-0.2%
• Dolor en sitio de aplicación
• No hay evidencia que apoye un
mayor riesgo de malignidad
Dra. Santos
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Posibles predictores de una buena respuesta al asma:
El nivel basal de IgE no predice la probabilidad de respuesta
En ensayos clínicos se observó disminución de exacerbaciones si eosinófilos en
sangre >250/μl; en otro estudio obervacional las exacerbaciones se redujeron con
eosinófilos tanto altos como bajos
Asma de inicio en la infancia
Historia clínica que sugiera síntomas impulsados por alérgenos
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Anti-IL5 o anti-IL5R para el asma eosinofílica grave
Mepolizumab (anti-
IL5)/Benralizumab
(anti-IL5R)
Mepolizumab se unen a IL-5 circulante; benralizumab se une a la subunidad
alfa del receptor de IL-5 que conduce a la apoptosis de los eosinófilos.
Indicaciones: Pacientes >12 años con Fenotipo eosinofílico (>150 cels/μl)
e historia de exacerbaciones
Mepolizumab uso subcutáneo 100 mg cada 4 semanas y Benralizumab
300 mg cada 4 semanas por 3 dosis y luego cada 8 semanas
En Reino Unido se aprobó para niños de 6-11 años con una dosis de 40 mg
Dra. Santos
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✓ Disminución significativa tanto en el número de
exacerbaciones del asma como en la puntuación de
la calidad de vida del asma, en pacientes con
recuento de eosinófilos en sangre de 500 cel/ μl.
✓ Reducción media del 50% en el uso de
corticoesteroides orales y una mejora significativa
de la función clínica y pulmonar en comparación
con el grupo de control
Eficacia Seguridad
• Reacciones en el lugar de la
inyección
• Infecciones respiratorias,
• Empeoramiento del asma ,
• Dolor de espalda
• Cefalea y fatiga.
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Posibles predictores de una buena respuesta al asma:
• Eosinófilos en sangre más altos
• Mayor número de exacerbaciones graves en el año anterior
Asma de inicio en la edad adulta
• Pólipos nasales
Mantenimiento al inicio con corticoesteroides orales
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Anti-IL5Reslizumab
Anticuerpo monoclonal que se uno a la IL-5 aprobado en 2016 como
tratamiento complementario para pacientes >18 años com asma grave y con
fenotipo eosinofílico
Indicaciones: asma mal controlada a pesar de dosis altas de CEI+ otro
fármacos solo si: el paciente experimentó tres o más exacerbaciones de
asma en el último año, y el recuento de eosinófilos en sangre es ≥ 400
cels/μL
Mejora significativa en la función pulmonar, las exacerbaciones, los
síntomas del asma y la calidad de vida relacionada con el asma.
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Anti-IL4R adicional para el asma eosinofílica/tipo 2 grave o pacientes que
requieren corticoesteroides orales de mantenimiento
Se une al receptor alfa de interleucina-4 (IL-4),
bloqueando la señalización de IL-4 e IL-13. Aprobado en
2017
Asolescentes >12 años y en adultos con asma y
eosinofilia de moderada a grave (≥ 300 células/μL)
Presentación subcutánea 200 -300 mg cada 2
semanas, o 600 mg una vez; 300 mg cada 2 semanas
en asma dependiente de corticoesteroides orales
Dupilumab
*En la actualidad, no existen criterios
bien definidos para una buena
respuesta
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7. Revisar la respuesta y las implicaciones para el
tratamiento
Revisar la respuesta del paciente a la
terapia biológica complementaria
después de 3-4 meses, y cada 3-6
meses para la atención continua, que
incluye:
Asma: control de síntomas, frecuencia y gravedad
de las exacerbaciones, función pulmonar
Comorbilidades de tipo 2
Medicamentos: intensidad del tratamiento, incluida
la dosis de CEO, efectos secundarios, asequibilidad
CEO: Corticoesteroides
orales
Satisfacción del paciente
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Si el paciente ha tenido una buena respuesta a la terapia
dirigida tipo 2:
• Volver a evaluar la necesidad de cada medicamento para el asma cada 3 a 6 meses, pero no interrumpir
por completo la terapia inhalada.
Tratamientos orales
Considerar disminuir o suspender de
manera gradual primero los CEO
CEO: corticoesteroides orales
Tratamientos inhalados
Reducir la dosis de CEI después de 3 a
6 meses, pero no suspender por
completo
Continuar con al menos dosis media de
CEI
Tratamiento biológico
Un paciente con buena respuesta, no
se debe considerar un ensayo de
retirada del biológico hasta después de
al menos 12 meses de tratamiento
Sólo si el asma permanece bien
controlada con dosis media de CEI
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Si el paciente NO tiene una buena respuesta a ninguna terapia
dirigida tipo 2:
❖ Suspender la terapia biológica
❖ Repasar los conceptos básicos: diagnóstico diferencial, técnica de inhalación, adherencia, comorbilidades,
efectos secundarios, apoyo emocional
❖ Considerar una TC de tórax de alta resolución
❖ Reevaluar el fenotipo y las opciones de tratamiento
• - Esputo inducido (si está disponible)
• - Considerar un macrólido adicional *
• - Considerar la posibilidad de agregar CEO a dosis baja, pero implementar estrategias para minimizar los
efectos secundarios
• - Considere la broncoscopia para diagnósticos alternativos/adicionales
❖ Suspender terapias inefectivas
❖ No suspender CEI
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8. Continuar optimizando la
atención del paciente
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Conclusiones
• Hasta un 20% de los pacientes con asma no logran un nivel de control
aceptable a pesar de un tratamiento óptimo con antiinflamatorio a dosis
altas y broncodilatador.
• Aproximadamente del 40% al 50% de los casos de asma grave se deben a
alergias. Comienzan en la infancia, son claramente atópicos y parecen
progresar desde un asma leve-moderada, aunque algunos pacientes
presentan la forma grave desde el inicio.
Dra. Santos
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Conclusiones
• En pediatría el asma grave representa un desafío clínico y requiere un
enfoque multidisciplinario.
• El manejo requiere una evaluación cuidadosa para confirmar el
diagnóstico, abordar y tratar las enfermedades concomitantes, optimizar
el cumplimiento de la medicación y abordar los factores ambientales y
psicosociales que afectan el control del asma.
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Conclusiones personales
• Después de un diagnóstico cuidadoso de asma grave o difícil de tratar, optimizar la
adherencia al tratamiento, revisando de forma cuidadosa el cumplimiento y el
adecuado uso de los diferentes dispositivos de la terapia inhalada, así como el
tratamiento de enfermedades comórbidas es la clave para lograr un adecuado
control del asma.
• Cada paciente es diferente y se deben de tomar en cuenta los distintos
mecanismos fisiopatológicos así como diferenciar los fenotipos y endotipos de la
enfermedad para individualizar terapias biológicas dirigidas a cada paciente
Dra. Santos
CRAIC Mty

Sesión Clínica del CRAIC "Asma grave y de difícil control en niños y adolescentes"

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