Sesión Académica del CRAIC "Lupus eritematoso sistémico"

1. Sesión Académica
Lupus eritematoso sistémico
16 Febrero 2022
Monterrey, NL.
Ponente: Dra. Laura Paola Escamilla Luna
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez

2. • El lupus eritematoso sistémico (LES), una enfermedad autoinmune, multisistémica, compleja y de
etiología desconocida que afecta preferentemente a mujeres en edad reproductiva.
• Desafío significativo tanto en diagnóstico como en tratamiento
• Gran heterogeneidad en su presentación clínica y una alta morbimortalidad.
• Evolución clínica con reactivaciones y remisiones
Introducción
Medicine. 2017;12(25):1429-39
D. Xibillé-Friedmann et al. / Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
Pons-Estel BA, et al. Ann Rheum Dis 2018, 0:1-9. doi 10.1136/annrheumdis-2018-21-3512
Dra. Escamilla
CRAIC Mty

3. Introducción
• Relación Mujer: Hombre 9:1
• 15-45 años
• Más grave en afroamericanos, latinos y asiáticos.
• Mortalidad:
• Actividad de la enfermedad.
• Infecciones.
• Patología cardiovascular.
Medicine. 2017;12(25):1429-39
D. Xibillé-Friedmann et al. / Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
Pons-Estel BA, et al. Ann Rheum Dis 2018, 0:1-9. doi 10.1136/annrheumdis-2018-21-3512
Demografía de LES por edad de presentación
Edad de
presentación
<16
años
16-55
años
>55
años
LES % 20 % 65 % 15 %
Relación M:H 8:1 9:1 3:1
Dra. Escamilla
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4. Epidemiología
• La incidencia y la prevalencia están influenciadas por la edad, etnia y sexo de la población estudiada.
D. Xibillé-Friedmann et al. / Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
Pons-Estel BA, et al. Ann Rheum Dis 2018, 0:1-9. doi 10.1136/annrheumdis-2018-21-3512
Barber, M. R., Drenkard, C., Falasinnu, T., Hoi, A., Mak, A., Kow, N. Y., ... & Ramsey-Goldman, R. (2021). Global epidemiology of systemic lupus erythematosus. Nature Reviews Rheumatology, 17(9), 515-532.
• Incidencia en Norteamérica, Sudamérica y Europa: 1
a 23 por cada 100,000 habitantes año.
• Prevalencia en Europa se estima de 20 a 50 por cada
100,000 habitantes año.
• No se tiene un registro nacional de casos en México.
(Se estiman 20 de cada 100,000 hab.)
• La supervivencia de LES a los 10 años es de 75-85%
Al menos 5,000,000 sufren de
Lupus en el mundo
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5. Etiopatogenia
Factor común:
Pérdida de
Tolerancia
Inmunológica
Etiología:
desconocida
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6. Factores genéticos y epigenéticos
Genes implicados en la susceptibilidad y/o
gravedad de la enfermedad
• HLA DR2 (DRB1*1501) y DR3 (DRB1:0301)
• Deficiencias de componentes del complemento:
C1q, C2, y C4
Medicine. 2017;12(25):1429-39
Kaul, A., Gordon, C., Crow, M. et al. Systemic lupus erythematosus. Nat Rev Dis Primers2, 16039 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.39
Factores epigenéticos
Inducidos genéticamente o por la exposición a factores
ambientales:
• La metilación del ADN.
• Cambios postraslacionales de las histonas.
Familiar de primer grado con LES ↑ riesgo 16x de
LES y 5x de cualquier otra enfermedad autoinmune.
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7. Factores ambientales
Medicine. 2017;12(25):1429-39
GergianakiI,etal.,Updateontheepidemiology,riskfactors,anddisease outcomes of systemic lupus erythematosus, Best Practice & Research Clinical Rheumatology (2018), DOI: 10.1016/j.berh.2018.09.004
Factores
ambientales
fuertemente
asociados
Exposición
a luz UV
Tabaquismo
(>10 cajetillas/año
se asoció a LES
anti-ADNds
positivo).
Fármacos
Endometriosis
Alcohol
(>5 gr/día)
Infecciones
virales
(Epstein
Barr)
Exposición
a Silice
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8. Factores hormonales
• La influencia hormonal se apoya en la mayor prevalencia de la enfermedad en
mujeres en edad reproductiva.
• Mayor prevalencia en mujeres y en varones con síndrome de Klinefelter (14x
más riesgo).
• Variantes genéticas localizadas en el cromosoma X (IRAK1, MECP2, TLR7)
• Las agudizaciones durante la gestación, el puerperio y al consumir ACO.
• Estrógenos modulan la respuesta de linfocitos y de células dendríticas
plasmáticas.
• ↑expresión de protooncogen de los macrófagos
• ↑ Adhesión de células MN al endotelio
• ↓ Apoptosis de células B autorreactivas, promoviendo su maduración con alta afinidad por el
anti-ADN
ACO: anticonceptivos orales combinados
Medicine. 2017;12(25):1429-39
Kaul, A., Gordon, C., Crow, M. et al. Systemic lupus erythematosus. Nat Rev Dis Primers2, 16039 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.39
Dra. Escamilla
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9. Fisiopatología
SMITH, Eve Mary Dorothy, et al. Juvenile-onset systemic lupus erythematosus: Update on clinical presentation, pathophysiology and treatment options. Clinical Immunology, 2019, vol. 209, p. 108274.
Dra. Escamilla
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10. Alteraciones inmunológicas en LES
Neutrófilos
Células
Dendríticas
Linfocitos B
Linfocitos T
Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadephia: elsevier; 2019.
Ferretti, Concetta, and Antonio La Cava. Systemic Lupus Erythematosus. Academic Press, 2016. 55-62.
Respuesta inmune innata
Respuesta inmune adaptativa
Dra. Escamilla
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11. Alteraciones inmunológicas en LES
Kaul, A., Gordon, C., Crow, M. et al. Systemic lupus erythematosus. Nat Rev Dis Primers2, 16039 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.39
Moulton, Vaishali R., et al. "Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus: a cellular perspective." Trends in molecular medicine 23.7 (2017): 615-635.
• IFN de tipo I tiene un papel central en la FP del LES: profunda desregulación
inmunitaria
• Los granulocitos de baja densidad (LDG) muestran una mayor capacidad para
formar NET.
• NETosis es un programa de muerte celular
• Promueve respuestas y síntesis de IFN tipo I
• Activa el inflamosoma (vasculopatía)
IFN: Interferón
NET: Trampas extracelulares de neutrófilos
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12. Producción de autoanticuerpos
• Los autoanticuerpos son vistos como mediadores esenciales de LES, en forma de inmunocomplejos.
• Los ANA son el sello distintivo de la enfermedad (98-99% de los pacientes con LES los tienen elevados)
• Se clasifican de acuerdo a sus dianas.
• Partículas intracelulares con ácidos nucléicos
• Proteínas ligadoras de ácidos nucléicos
• ARN
• Proteínas asociadas a ARN
• Proteínas de membrana celular
Firestein G, Kelley W. Tratado de reumatología. 10th ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
Kaul, A., Gordon, C., Crow, M. et al. Systemic lupus erythematosus. Nat Rev Dis Primers2, 16039 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.39
ANA : Anticuerpos anti nucleares
Dra. Escamilla
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13. Producción de Autoanticuerpos
• Prevalencia de ANA en sujetos sanos
• Se estima que 5% de la población sana tiene títulos altos (> 1: 160) de ANA y 20 a 30% en títulos bajos (> 1: 40)
• Criterio diagnóstico EULAR2019:
• ANA (+) títulos >1:80 en células Hep-2
• Patrón de tinción nuclear homogéneo o difúso más específico
• Antígenos asociados: ADNdc, nucleosomas, histonas
• Los anti-ADNdc y los anti-Sm son los más específicos del LES.
Gatto M et al., Preclinical and early systemic lupus erythematosus, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.06.004
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14. Dema, Barbara, and Nicolas Charles. "Autoantibodies in SLE: specificities, isotypes and receptors." Antibodies 5.1 (2016): 2.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Producción de Autoanticuerpos
Dra. Escamilla
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15. Mecanismos de daño tisular
Firestein G, Kelley W. Tratado de reumatología. 10th ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
Kaul, A., Gordon, C., Crow, M. et al. Systemic lupus erythematosus. Nat Rev Dis Primers2, 16039 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.39
• Las manifestaciones clínicas ocurren secundarias a la presencia
de autoanticuerpos y a la generación de inmunocomplejos
que se depositan en los tejidos
Reclutamiento
de células
inflamatorias al
riñon
Nefritis
Lúpica
Autoanticuerpos
contra antígenos
nucleares se
depositan en el
glomérulo
Activación de
sistema de
complemento
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16. Manifestaciones clínicas
Imagen: Kaul, Arvind et al. Nature reviews. Disease primers vol. 2 16039. 16 Jun. 2016
Constitucionales 90-95%
(fatiga, fiebre, mialgias,
pérdida/ganancia de peso,
cefalea)
Mucocutáneos
80-90%
Musculoesqueléticos
80-90%
Serositis
50-70%
Glomerulonefritis
40-60%
Neuropsiquiátricos
40-60%
Citopenias
autoinmunes
20-30 %
Dra. Escamilla
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17. Manifestaciones cutáneas y mucosas
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Méndez-Flores, Silvia, Fátima Tinoco-Fragoso, and Gabriela Hernández-Molina. "Lupus eritematoso cutáneo, una entidad multidimensional." Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social 53.6 (2015):
1. Lesiones cutáneas específicas
• Lupus eritematoso cutáneo agudo
• Lupus eritematoso cutáneo subagudo
• Lupus eritematoso cutáneo crónico
Hallazgos histológicos: dermatitis de interfaz con inflamación perivascular y
perianexial, y pueden tener depósitos de inmunoglobulina y complemento
en la unión dermoepidérmica.
2. Lesiones cutáneas inespecíficas
• Aftas orales
• Nódulos subcutáneos
• Alopecia
• Livedo reticularis
2 principales subgrupos con base en su histopatología:
Dra. Escamilla
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18. Manifestaciones cutáneas específicas
Lupus eritematoso
cutáneo agudo
Lupus eritematoso
subagudo
Lupus eritematoso crónico
en forma de lesiones
discoides
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Méndez-Flores, Silvia, Fátima Tinoco-Fragoso, and Gabriela Hernández-Molina. "Lupus eritematoso cutáneo, una entidad multidimensional." Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social 53.6 (2015):
Exantema facial eritmatoso en
“alas de mariposa” (30-60%)
eritema anular
Anti-Ro positivo 90%.
Forma + frecuente de LEC
(25%)
+/- alopecia cicatrizal
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19. Manifestaciones cutáneas
Paniculitis lúpica Úlceras orales
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Méndez-Flores, Silvia, Fátima Tinoco-Fragoso, and Gabriela Hernández-Molina. "Lupus eritematoso cutáneo, una entidad multidimensional." Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social 53.6 (2015):
Tipo de LECC.
Atrofia de grasa subcutánea
Indoloras + en Paladar duro
Correlación con la actividad
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20. Manifestaciones musculoesqueléticas
• Artritis no erosiva no deformante (85%)
• Dolor fuera de proporción a la exploración.
• Inflamación en cápsula articular e inserción del tendón.
• Sinovitis suelen ser menores en comparación a las de AR
• Puede comportarse como una artritis deformante (RHUPUS: 0.01 a 2%)
• Deformidades de las manos suelen ocurrir por hiperlaxitud de la cápsula articular/ligamentos
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Atropatía de Jaccoud
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21. Manifestaciones musculoesqueléticas
Miositis Fibromialgia Osteonecrosis
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
22%
Ansiedad y desorden
afectivo concomitante.
Raro
Por Corticoesteroides
10%
Dolor articular agudo en cadera.
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22. Manifestaciones renales
• Un 74% de los pacientes tienen afección renal en algún momento de la evolución de la
enfermedad
• Manifestaciones más frecuentes:
• HAS
• Insuficiencia renal
• Alteraciones en el sedimento urinario: proteinuria, microematuria y cilindros renales.
• Nefritis lúpica manifestación más grave de LES.
• Ocurre en los primero 5 años de la enfermedad
• (+) de anticuerpos anti-DNA y ↓ del complemento
• Aumento de morbilidad y mortalidad
• 80% supervivencia a los 15 años.
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
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23. Manifestaciones renales
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Rivera Hernández F, Romera AM, Villabón P, Sanchez-Escudero P, Anaya Fernández S, González López L, Rivera I, Vozmediano Poyatos C. Nefrología al día. Lupus Eritematoso Sistémico. Nefropatía Lupica
Hahn, Bevra H., et al. "American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis." Arthritis care & research 64.6 (2012)
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24. Manifestaciones renales
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Hahn, Bevra H., et al. "American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis." Arthritis care & research 64.6 (2012)
Criterios ACR Nefritis Lúpica
• Proteiunuria >0.5 gr/día o radio proteína/cr >0.5
• Sedimento urinario activo
• >5 RBC campo de alto poder
• >5 WBC campo alto poder en ausencia de
infección
Indicaciones para realizar biopsia
renal en pacientes con LES
1. Aumento de la creatinina sérica sin una
causa alternativa convincente (por
ejemplo, hipovolemia y medicación)
2. Proteinuria confirmada de ≥1 g/24 horas
3. Proteinuria ≥0.5 g/día más hematuria o
cilindros celulares
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25. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones hematológicas
• Leucopenia/linfopenia
• Leucocitosis
• Anemia de proceso crónico
(ferritina↑)
• Anemia hemolítica 10%
• Trombocitopenia.
• Síndrome de Evans.
Manifestaciones
gastrointestinales
• Poco frecuentes
• Vasculitis del tubo digestivo o
mesenterio
• Peritonitis/derrame peritoneal
• Pancreatitis <10%
• Transaminasemia (actividad de
la enfermedad)
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
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26. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones cardiovasculares
• Pericarditis + frecuente (25-40%)
• Miocarditis (poco frecuente)
• Endocarditis de Libman-Sacks
(anticuerpos anticardiolipina)
• Ateroesclerosis prematura y
acelerada preclínica
• Fenómeno de
Raynaud (60%)
Manifestaciones pulmonares
• Pleuritis (30-50%) UL o BL
• Derrame exudativo (exudado
linfocitario, glucosa normal, ANA+ y
complemento ↓)
• Afección parenquimatosa menos
frecuente
• Neumonitis lúpica
• Hemorragia alveolar
• Hipertensión pulmonar
<1% (Sd. Raynaud y Anti-RNP)
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Dra. Escamilla
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27. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones neuropsiquiatricas
• Primarias: mediadas inmunológicamente
• Secundarias: por daño de otros órganos o en relación con fármacos.
• Las manifestaciones más frecuentes:
• Trastornos psiquiátricos, deficiencias cognitivas y estados confusionales
• Síndromes neurológicos focales
• Síndromes neurológicos del sistema nervioso periférico
• Se incluyen 19 síndromes neuropsiquiátricos en LES
• No se correlacionan siempre con la actividad de la enfermedad
Goldman, L., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (Eds.). (2021). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier Health Sciences.
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
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28. Nuevos criterios EULAR / ACR 2019
En septiembre de 2019 se publicaron los nuevos criterios
desarrollados por la EULAR y la ACR, con una alta sensibilidad
(96%) y especificidad (93%)
Para clasificar a un paciente con lupus eritematoso sistémico se
requiere ANA positivos >1:80 y ≥10 puntos.
Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:1151–1159.
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29. Manifestaciones Puntos Puntos Puntos
Renal Nefritis clase 3/4 10 Nefritis clase 2/5 8 Proteinúria > 0.5
g/día
4
Anticuerpos específicos Anti-Sm o Anti-dsDNA 6 - - - -
Mucocutáneos Lupus cutáneo agúdo 6 LCS o LED 4 Alopecia no
cicatrizal o úlceras
orales
2
Serosos Pericarditis aguda 6 Derrame pleural o
pericardico
5 - -
Musculoesqueléticos Artritis 6 - - - -
Neuropsiquiátricos Convlusiones 5 Psicosis 3 Delirium 2
Hematológicos AHAI / Trombocitopenia 4 Leucopenia 3 - -
Proteínas de Complemento C3 y C4 bajo 4 C3 o C4 bajo 3 - -
Ac. Antifofolipídicos Cualquiera (Anticardiolipina o anti-
β2GP1 o anticoagulante lúpico)
2 - - - -
Constitucionales Fiebre 2 - - - -
Nuevos criterios EULAR / ACR 2019 ANA positivos > 1:80 en células Hep-2
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30. Pruebas de laboratorio
Estudio Hallazgos
Biometría hemática Anemia >50% (+ en periodos de actividad) (+ frec. Anemia normo-normo, hierro sérico ↓ y ferritina
↑, reits nl)
Anemia hemoítica autoinmune 10% (CD +, sideremia, retis ↑)
Leucopenia asociada a linfopenia (periodo de actividad)
(Leucopenia rara vez <1,500/mm3 y AMO nl)
Trombocitopenia
Química sanguínea PFH: Alt. En enzimas hepáticas 40%
Perfil de lípidos: Dislipidemia
Actividad: ↓HDL, ↑TG, LDL, lipoproteína A
Pruebas de función renal
Análisis de orina EGO
Muestra de orina de 24 horas
Reactantes de fase aguda VSG: ↑ en infecciones y durante brodes de actividad (remisión)
PCR: solo con serositis o infección
Tiempos de coagulación ↑ TTPa descartar presencia de ac. antifosfolipídicos
Proteínas del complemento ↓ C3, C4, CH50 (mayor consumo,mayor actividad) // Deficiencia: C1q (93%), C1r/C1s (57%), c4 (74%)
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Dra. Escamilla
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31. Estudios complementarios
Estudios específicos en caso de las alteraciones detectadas
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Pruebas de función respiratoria (espirometría).
Estudios de imagen
- Tomografía axial computarizada
- Resonancia magnética
- Radiografías simples
Densitometría ósea
Citoquímico y citológico de liquido cefalorraquídeo.
Estudios de hipercoagubilidad
- Actividad anticoagulante lúpico
- Anticuerpos anticardiolipina
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
Episodios previos de trombosis, abortos de repetición,
Raynaud y/o livedo reticularis.
Dra. Escamilla
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32. Evaluación de la actividad de la enfermedad
• Debida la naturaleza sistémica y la heterogeneidad clínica, la evaluación y cuantificación deben ser
precisas al vigilar la actividad de LES.
• Se desarrollaron y validaron instrumentos para una evaluación estandarizada. Los más utilizados son:
Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 143-183
SLEDAI: Índice de Actividad de la Enfermedad del Lupus Eritematoso Sistémico
BILAG: Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas
Dra. Escamilla
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33. Estrategias terapéuticas
Firestein, Gary S., et al. (2020). Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology. (11a ed.). Philadelphia, EUA: Elsevier.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
• Objetivo: inducir la remisión clínica mantenida o estado de baja actividad de la
enfermedad
• Prevencion de brotes, manteniéndose con la dosis más baja posible
Evaluación precisa
de actividad de la
enfermedad
Estratificación de
acuerdo a órgano
afectado y gravedad
Uso de fármacos
seguros y efectivos
Manejo adecuado
de la enfermedad
Prevención y manejo
de comorbilidades
asociadas al
tratamiento
Dra. Escamilla
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34. Objetivos de tratamiento
Narváez J. Revisión: lupus eritematoso sistémico 2020. Med Clin (Barc). 2020. DOI: 10.1016/j.medcli.2020.05.009
Dra. Escamilla
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35. Prevención de brotes
• La prevención de los brotes de la enfermedad es un hito adicional del tratamiento del LES.
• Definición: aumento medible en la actividad de la enfermedad que generalmente conduce a un
cambio de tratamiento.
• Factores de riesgo:
• edad más temprana al inicio de la enfermedad
• no usar antipalúdicos
• actividad generalizada persistente de la enfermedad
• actividad serológica persistente (anti-dsDNA, complemento bajo).
• Estrategia: Evaluar adherencia al tratamiento, vigilancia estrecha y optimización del control de la
enfermedad pueden reducir el riesgo de un brote.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
Dra. Escamilla
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36. Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Dörner, Thomas, and Richard Furie. "Novel paradigms in systemic lupus erythematosus." The Lancet 393.10188 (2019): 2344-2358.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
Dra. Escamilla
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37. Generalidades de los fármacos
Antimaláricos
Glucocorticoides
Antiinflamatorios
Inmunosupresores
Biológicos
Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
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38. Hidroxicloroquina (HCQ)
Mecanismo de acción - Inhibe el receptor de células B y la transmisión de señales de TLR, la activación
intracelular de TLR-3 y 7 lo que evita la detección de ácidos nucleicos.
- ↑el pH lisosómico e interfiere la unión del antígeno con MHC.
- Ejerce un efecto anti-interferón tipo 1 al interferir con la vía STING.
Beneficios Efectos hipolipidemiantes, antiangiogénicos, antitrombóticos
LES leve a moderado
↑ la supervivencia, previene brotes y recaidas y daño a órganos mayores
Recomendación Para todos los pacientes con LES, a menos que esté contraindicado, a una dosis que
no supere los 5 mg/kg de pero corporal real (200 a 400 mg al dia)
Eventos adversos Toxicidad retiniana (prevalencia de 10 % después de 20 años de uso continuo).
Evaluación oftalmológica al inicio, después de 5 años y anualmente a partir de
entonces.
Hiperpigmentacón cutánea
Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Fava, Andrea, and Michelle Petri. "Systemic lupus erythematosus: diagnosis and clinical management." Journal of autoimmunity 96 (2019): 1-13.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
Es la piedra angular del tratamiento en LES.
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39. Glucocorticoides
Recomendación • Se puede utilizar en dosis y vía de administración que dependen del tipo y la
gravedad de la afectación de órganos
• Los pulsos de metilprednisolona IV (250 a 1000 mg/día, durante 1 a 3 días) brindan
un efecto terapéutico inmediato y permiten el uso de una dosis inicial más baja de
GC oral
• Para el tratamiento de mantenimiento crónico, los GC deben minimizarse a <7.5
mg/día (equivalente a prednisona) y, cuando sea posible, retirarse.
• El inicio rápido de agentes inmunomoduladores puede acelerar la disminución/
interrupción de GC
Eventos adversos Si el paciente tiene una dosis >7.5 mg/día de prednisona y requiere tratamiento por
más de 3 meses, se deberá iniciar tratamiento con suplemento de calcio y vitamina D.
Osteonecrosis, osteoporosis, fracturas, cataratas subcapsulares posteriores, diabetes,
miopatía, hipertensión, insuficiencia suprarrenal, etc.
Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Fava, Andrea, and Michelle Petri. "Systemic lupus erythematosus: diagnosis and clinical management." Journal of autoimmunity 96 (2019): 1-13.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
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40. Inmunosupresores
Pons-Estel BA, et al. Ann Rheum Dis 2018, 0:1-9. doi 10.1136/annrheumdis-2018-21-3512
• Indicación: En pacientes que no responden a HCQ (sólo o en combinación con GC) o pacientes
que no pueden reducir GC por debajo de las dosis aceptables para uso crónico.
• Los agentes inmunomoduladores/inmunosupresores pueden incluirse en la terapia inicial en
casos de enfermedad que amenaza los órganos.
• La ciclofosfamida se puede usar para el LES grave que amenaza la vida o los órganos, así como
también como terapia de "rescate" en pacientes que no responden a otros agentes
inmunosupresores.
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41. Inmunosupresores
Fármaco Características
Ciclofosfamida • Se utilizó más ampliamente en el pasado para la inducción y el mantenimiento de la
nefritis lúpica, sin embargo, ha sido reemplazada por medicamentos inmunosupresores
menos tóxicos.
• Dosis puede variar de 500 a 1,000 mg/m2 de superficie corporal.
• Eventos adversos: citopenias, infertilidad teratogenicidad, trastornos mieloproliferativos,
cistitis hemorrágica y cáncer de vejiga
Azatioprina Dosis: 1-3 mg/kg/día
Eventos adversos: mielosupresión, hepatotoxicidad, trastornos linfoproliferativos y
teratogenicidad
Metrotexato • Reduce la actividad de la enfermedad, permite el ahorro de corticoesteroides, tiene
eficacia para las enfermedades de las articulaciones y la piel y mejora los niveles de anti-
dsDNA y del complemento.
• Dosis: 7.5 a 25 mg por vía oral o parenteral
• Eventos adversos: mielosupresión, hepatotoxicidad, neumonitis, alopecia, estomatitis y
• teratogenicidad
Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Fava, Andrea, and Michelle Petri. "Systemic lupus erythematosus: diagnosis and clinical management." Journal of autoimmunity 96 (2019): 1-13.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
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42. Inmunosupresores
Fármaco Características
Micofenolato Es eficaz para la inducción y el mantenimiento de la nefritis lúpica.
Dosis varía dependiendo del órgano involucrado y de la gravedad de la manifestación (1 a 3
gramos)
Eventos adversos: citopenias, alteración en PFH, diarrea y teratogenicidad
Ciclosporina Se utiliza principalmente en nefropatía resistente
Eventos adversos: hiperplasia gingival, hipertensión arterial, hirsutismo, insuficiencia renal y
anemia
Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Fava, Andrea, and Michelle Petri. "Systemic lupus erythematosus: diagnosis and clinical management." Journal of autoimmunity 96 (2019): 1-13.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
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43. Biológicos
Belimumab
•Anticuerpo monoclonal anti-BlyS.
•En enfermedad extrarrenal con control inadecuado
(actividad de la enfermedad en curso o brotes frecuentes)
con tratamientos de primera línea (HCQ+GC+/-IS), e
incapacidad para reducir la dosis diaria de GC a niveles
aceptables.
•Mayor respuesta: manifestaciones cutáneas,
musculoesqueléticas y serológicas.
•IV: 10 mg/Kg en semanas 0, 2, 4, y después cada 4 semanas
•SC: 200 mg por semana
•EA más común: disminución de linfocitos B
Rituximab
•Anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20.
•Actualmente off-lable en pacientes con enfermedad renal o
extrarrenal grave (principalmente hematológica y
neuropsiquiátrica) refractaria a otros agentes IS y/o
belimumab, o en pacientes con contraindicaciones para
estos medicamentos.
•Como regla, más de un IS necesita haber fallado antes de
RTX.
•Eficacia de RTX en tratamiento de NL refractaria o
recurrente.
•1 gr en días 1 y 15 – readministración cada 6 meses
Xibillé-Friedmann, Daniel, et al. Reumatología clínica15.1 (2019): 3-20.
Fava, Andrea, and Michelle Petri. "Systemic lupus erythematosus: diagnosis and clinical management." Journal of autoimmunity 96 (2019): 1-13.
Fanouriakis, Antonis, et al. "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Annals of the rheumatic diseases 78.6 (2019): 736-745.
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44. Medidas preventivas de comorbilidades
Dörner, Thomas, and Richard Furie. "Novel paradigms in systemic lupus erythematosus." The Lancet 393.10188 (2019): 2344-2358.
Prevención de infecciones
• Inmunización contra influenza, Haemophilus
influenzae tipo B, neumococo y VPH y administración
de otras vacunas excepto vacunas vivas atenuadas
(según recomendaciones nacionales).
• Profilaxis primaria con TMP/SMX en pacientes con
recuento bajo de células CD4 (<200 células por μL) y
profilaxis antibiótica y antifúngica convencional en
neutropenia grave (<400-500 células por μL)
Prevención de eventos cardiovasculares
• Manejo agresivo de los factores de riesgo
cardiovasculares modificables tradicionales
(tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus,
hipertensión, dislipidemia)
• Tromboprofilaxis ante la exposición a factores
de riesgo adicionales (p. ej., inmovilidad,
fractura, hospitalización, operaciones) con
medidas médicas (p. ej., heparina) y no médicas
(medias)
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45. Medidas preventivas de comorbilidades
Dörner, Thomas, and Richard Furie. "Novel paradigms in systemic lupus erythematosus." The Lancet 393.10188 (2019): 2344-2358.
Prevención de brotes cutáneos
• Evitar la exposición al sol usando prendas protectoras y protector solar de al menos SPF 50
Prevención de fracturas y osteoporosis
• Medidas no farmacológicas:
• Ejercicio y fisioterapia, incluido el entrenamiento de la coordinación
• Dejar de fumar, reducir el consumo de café y alcohol y aumentar la consumo de proteínas
• Medidas farmacológicas:
• Profilaxis de la osteoporosis con vitamina D o bisfosfonatos para pacientes de alto riesgo
• Teriparatida y bisfosfonatos en pacientes con fracturas
• Evitar los glucocorticoides en dosis altas (>7.5 mg por día), de lo contrario primario
Dra. Escamilla
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46. Pronóstico
Pons-Estel BA, et al. Ann Rheum Dis 2018, 0:1-9. doi 10.1136/annrheumdis-2018-21-3512
• El LES tiene una evolución clínica variable.
• Muchos pacientes recaen, y requieren esteroides a dosis altas o tratamiento de inducción con
agentes citotóxicos.
• La tasa de supervivencia a 5 años es mayor de 95%.
• Principales causas de mortalidad:
• Infección (20-25%)
• LES activo (35%): nefritis lúpica con insuficiencia renal, lupus en SNC, vasculitis y neumonitis
• Enfermedad cardiovascular (30-40 %) (ateroesclerosis prematura)
• Neoplasias malignas (5-10%)
Dra. Escamilla
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47. Conclusión
Imagen: Allen, M. E., Rus, V., & Szeto, G. L. (2021). Leveraging heterogeneity in systemic lupus erythematosus for new therapies. Trends in Molecular Medicine, 27(2), 152-171.
El lupus eritematoso sistémico (LES), una enfermedad autoinmune,
multisistémica, compleja y de etiología desconocida que afecta
preferentemente a mujeres en edad reproductiva.
Las alteraciones del sistema inmunitario, así como los factores hereditarios,
hormonales y ambientales, contribuyen a la manifestación del daño orgánico.
Los complejos inmunes, los autoanticuerpos, los linfocitos autorreactivos, las
células dendríticas y los factores locales están todos involucrados en las
manifestaciones clínicas del LES.
En los últimos años se ha producido una mejoría importante en el pronóstico del
LES gracias a las nuevas estrategias de abordaje de la enfermedad, así como un
adecuado control de comorbilidades
Dra. Escamilla
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