Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anestésicos".

Hipersensibilidad a anestésicos
Anafilaxia perioperatoria
Profesor asesor:
Dra. Hilda Hernández Sánchez
Ponente: Dra. Gehnssy Karolina Rocha Silva
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
09 septiembre 2020

Reacciones de hipersensibilidad
inmediata perioperatoria
Anestésicos
Cirugía
Múltiples fármacos
Exposiciones ocultas
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Introducción
Reacciones adversas
a medicamentosLos medicamentos son
la causa más frecuente
de anafilaxia fatal
Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin
Immunol. 2020;145(4):1082-1123.
Incidencia de anafilaxia perioperatoria:
1: 353 a 1:18 600 procedimientos
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Gonzalez-Diaz, S.N., de Lira-Quezada, C.E., Villarreal-Gonzalez, R.V. et al. Perioperative Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy 7, 198–210 (2020)
Introducción
La anafilaxia perioperatoria es una reacción de
hipersensibilidad sistémica grave de inicio rápido,
generalmente impredecible, puede ser potencialmente mortal
y ocurre después del uso de diferentes fármacos, sustancias o
estímulos durante un procedimiento anestésico o quirúrgico.
Tasa de mortalidad más alta
que la anafilaxia en otros
entornos
Deterioro de los factores de
reconocimiento temprano de la
anafilaxia.
Etiología difícil de reconocer
3 al 9%
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Anestesiología del griego an: sin, aesthesis: sensación, pérdida de la sensibilidad.
1846 William Thomas Green Morton Dra. Rocha
CRAIC Mty

Bloqueadores
neuromusculares
Neurolépticos Morfinomiméticos
Medicamentos más comunes usados durante la anestesia
Benzodiazepinas
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Pancuronio
Rocuronio
Vecuronio
Suxametonio Ketamina
Propofol
Tiopental
Etomidato
Alfentanilo
Fentanilo
Remifentanilo
Sufentanilo
Morfina
Diazepam
Clonazepam
Otros
Heparina
Clorhexidina
Tintes azules
Látex
Gelatinas
Sugammadex
Haloperidol
Droperidol
Anestésicos
locales
Antibióticos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Bloqueadores neuromusculares
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Pancuronio
Rocuronio
Vecuronio
Suxametonio
Spoerl D, Nigolian H, Czarnetzki C, Harr T. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated,
Pharmacological Adverse Reaction or "Innate Hypersensitivity"?. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1223.
Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
Reactividad cruzada
del 60 al 70%
2ª causa más común de anafilaxia perioperatoria.
Sensibilización después de la exposición a
grupos de amonio terciario y cuaternario
• Medicamentos de venta libre: folcodina
• Cosméticos
• Desinfectantes
Exposición ocupacional: peluqueros
Capacidad para desencadenar desgranulación de los mastocitos por medio del receptor MRGPRX2
Hasta 75% de las reacciones
en la primera exposición
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Neurolépticos
Ketamina
Propofol
Tiopental
Etomidato
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884
Haloperidol
Raras, son causadas
por hipersensibilidad
mediada por IgE
Riesgo es mayor si hay
hipersensibilidad a la fenotiazinaDroperidol
Se relaciona con el alifenol que tiene dos
grupos isopropilo que actúan como
epítopos de antígenos
Sensibilización primaria
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Morfinomiméticos
Alfentanilo
Fentanilo
Remifentanilo
Sufentanilo
Morfina
Reactividad cruzada con
bloqueadores
neuromusculares por iones
de amonio cuaternario
La mayoría son el resultado de la
activación inespecífica de los
mastocitos de la piel.
Es difícil
encontrar una
alternativa
segura
Son muy raras
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Benzodiazepinas
Haybarger E, Young AS, Giovannitti JA Jr. Benzodiazepine Allergy With Anesthesia Administration: A Review of Current Literature. Anesth Prog. 2016;63(3):160-167
Diazepam
Clonazepam
Midazolam
Rara vez son
causa de
reacciones de
hipersensibilidad
inmediata
Reportes
de casos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Otros medicamentos
Heparina
Clorhexidina
Tintes azules
Látex
Coloides
Sugammadex
9.3-9.6%Rutas de exposición
• Intramucosa
• Intravascular
• Cutánea
Mapeo de ganglios
linfáticos centinela en la
cirugía del cáncer
Incidencia NAP6: 3.4%
1: 300 procedimientos
Derivado sintético de γ-dextrina que se une al
bloqueador neuromuscular esteroideo (NMBA)
Takazawa T, Mitsuhata H, Mertes PM. Sugammadex and rocuronium-induced anaphylaxis. J Anesth. 2016;30(2):290-297
Chiewchalermsri C, Sompornrattanaphan M, Wongsa C, Thongngarm T. Chlorhexidine Allergy: Current Challenges and Future Prospects. J Asthma Allergy. 2020;13:127-133.
Harper NJN, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171
Advertencia sobre
choque anafiláctico por
sugammadex
1: 34 483
Antibióticos
Medios de
contraste
Reactividad cruzada con ciclodextrina
4%
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Hipersensibilidad: <1% de
todas las reacciones
Mertes PM, Ebo DG, Garcez T, et al. Comparative epidemiology of suspected perioperative hypersensitivity reactions. Br J Anaesth. 2019;123(1):e16-e28.
• Benzocaína
• Procaína
• Cocaína
• Tetracaína
• Proparacaína
• Cloroprocaína
• Lidocaína
• Mepivacaína
• Prilocaína
• Carticaína
• Bupivacaína
• Ropivacaína
• Etidocaína
• Levobupivacaína
Anestésicos locales
+Reacciones
alérgicas
Etiología real de sospecha de
reacciones a anestésicos locales
• Reacción vasovagal
• Efectos adversos de la rápida
absorción de vasopresores
• Niveles séricos tóxicos
• Excipientes
El metabolito de los ésteres del
ácido paraaminobenzoico es
responsable de gran parte de la
antigenicidad
Amida
Éster
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Epidemiología
Bloqueadores
neuromusculares
Antibióticos
Clorhexidina
• Tintes
• Opioides
• Anestésicos locales
• Expansores de plasma
• Oxitocina
• Sugammadex
• Barbitúricos
El propofol es el anestésico
intravenoso más utilizado,
pero las reacciones son raras
9 al 19% de todas las complicaciones quirúrgicas
5 al 7% de todas las muertes durante la anestesia
Látex
Causas más comunes
a nivel mundial
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Misbah SA, Krishna MT. Peri-Operative Anaphylaxis-An Investigational Challenge. Front Immunol. 2019;10:1117.
Epidemiología
69.20%
12.10%
8%
2.70%
3.70%
58%
19.80%
12.80%
3.40%
2.30%
33.80%
48.90%
9.30%
5%
1.50%
2001 2011 2018
Laxenaire et al.
BJA 2001
467 pacientes
Mertes et al.
JACI 2011
1816 pacientes
Harper et al.
BJA 2018
192 pacientes
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Agentes culpables identificados en 192 casos de anafilaxia
0 20 40 60 80
Antibióticos
Bloqueadores
neuromuscula…
Clorhexidina
Tinte azul
Otros agentes
Probable Definido
Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of
perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171.
1 en 26 845
1 en 19 070
1 en 127 698
1 en 6 863
Incidencia
Epidemiología 6th National Audit Project
(NAP6)
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Amoxicilina/acido
clavulánico
49%
Teicoplanina
39%
Cefuroxima
4%
Gentamicina
3%
Flucoxacilina
2%
Piperacilina y tazobactam…
Vancomicina
1%
Metronidazol
1%
(NAP6)
Antibióticos
Incidencia
8.7 por 100 000
Incidencia
16.4 por 100 000
Incidencia global
4 por 100 000
exposiciones
Dra. Rocha
CRAIC Mty

(NAP6)
Incidencia global
5.3 por 100 000
exposiciones
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Epidemiología
Zou Y, Shao LJ, Xue FS. Perioperative anaphylaxis: a potential hazard to the safety of surgical patients. Chin Med J (Engl). 2020;133(5):609-612.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

58% de los eventos de
anafilaxia ocurren en el
quirófano
3% ocurre antes
de la inducción
de la anestesia
81% después de la inducción
y antes de la cirugía
13% durante la
cirugía
3% después de la cirugía
¿En qué momento ocurren?
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Fase de
recuperación
Etiología
Inducción
• Bloqueadores
neuromusculares
• Antibióticos IV
• Opioides
• Antibióticos
• Opioides
• Anestésicos locales
• AINE
• Medios de contraste
• Clorhexidina
• Látex
Cirugía
• Látex
• Medicamentos que
revierten efectos de
la anestesia:
sugammadex
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Factores de riesgo
¿Los pacientes con condiciones alérgicas
preexistentes tienen más riesgo de
anafilaxia perioperatoria?
Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e65-e81
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Factores de riesgo
El principal factor de riesgo de anafilaxia perioperatoria es una reacción
de hipersensibilidad inmediata perioperatoria previa no investigada.
Cofactores
Propiedades químicas y
peso molecular
Modificadores genéticos
30%
Factores del
fármaco
Factores del
paciente
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Excepto para evitar los inhibidores de la
COX-1, no hay evidencia para modificar los
protocolos perioperatorios en la urticaria
crónica.
La principal preocupación en el
angioedema hereditario y adquirido es
el riesgo de angioedema laríngeo
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo de
broncoespasmo perioperatorio
es el asma no controladaAntes de la cirugía, la urticaria crónica
debe controlarse siempre que sea
posible
La atopia no es un factor de riesgo de
alergia a fármacos mediada por IgE.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Factores de
riesgo de
alergia al látex
Atopia
Hipersensibilidad
después de exposición al
látex
Espina bífida
Cirugías
múltiples
Exposición
ocupacional al látex
Alergia a aguacate,
plátano, kiwi
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Factores de riesgo de alergia a morfinomiméticos
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
Sensibilización previa
Antecedente de
alergia a opioides
Adicción a drogas
Edad >65 años
Obesidad
EPOC
Polimorfismo
CYP2D6*41
Más riesgo de eventos adversos
con oxicodona o hidrocodona
Variante 1846G>A,
2549A> del gen CYP2D6
Más riesgo de eventos adversos
con codeína
Dra. Rocha
CRAIC Mty

• Adultos 0.4%
• Niños 2%
501 pacientes con mastocitosis cutánea o sistémica
que se sometieron a 726 procedimientos anestésicos.
Matito A, Morgado JM, Sánchez-López P, et al. Management of Anesthesia in Adult and Pediatric Mastocytosis: A Study of the
Spanish Network on Mastocytosis (REMA) Based on 726 Anesthetic Procedures. Int Arch Allergy Immunol. 2015;167(1):47-56.
La frecuencia de anafilaxia perioperatoria
parece ser mayor en pacientes con
mastocitosis que en la población general
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Mastocitosis
cutánea y
anafilaxia
perioperatoria
Se recomiendan
antihistamínicos H1 o H2
o corticoesteroides
preoperatorios, pero
nunca se han evaluado.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Hay seis informes de casos publicados de sospecha de
alergia al propofol en personas alérgicas a huevo, soya o
cacahuate. Carecen de evidencia confirmatoria.
Asserhøj LL, Mosbech H, Krøigaard M, Garvey LH. No evidence for contraindications to the use of propofol in adults allergic to egg, soy or peanut†. Br J Anaesth. 2016;116(1):77-82
Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e65-e81.
Alergia
alimentaria y
anafilaxia
perioperatoria
El grupo isopropilo o el anillo fenólico son el determinante alergénico en lugar del vehículo lipídico
Derivado de alquilfenol (2,6-di-isopropilfenol)
• 10% de aceite de soya refinado
• 1.2% de lecitina de huevo purificada
• 2.25% de glicerol
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Tabla 1. Ingredientes inactivos comunes que pueden contener alfa-gal
Ingrediente inactivo que
puede ser de origen animal
Ejemplos
• Ácido esteárico Tabletas de oxicodona (Hospira, Mallinckrodt)
• Ácido láctico Inyección de hidromorfona (Hospira), inyección de
haloperidol
• Estearato de magnesio Tabletas de acetaminofén, Oxycontin (oxicodona)
• Glicerina Suspensión de ibuprofeno, solución de metadona,
acetaminofén líquido
• Gelatina Alvimopan, aprepitant celecoxib, pregabalina,
cápsulas de gabapentina, parche de lidocaína, polvo
Surgifoam, poligelina, gellofusine, haemaccell
Alergia alimentaria y
anafilaxia perioperatoria
Dunkman WJ, Rycek W, Manning MW. What Does a Red Meat Allergy Have to Do With Anesthesia? Perioperative Management of Alpha-Gal Syndrome. Anesth Analg. 2019;129(5):1242-1248
Síndrome de alfa gal
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Alergia alimentaria y
anafilaxia perioperatoria
Considerar que un historial de reacción
de hipersensibilidad al cetuximab o a la
carne puede estar mediado por alfa-gal
y el paciente debe tratarse con las
precauciones adecuadas
Dunkman WJ, Rycek W, Manning MW. What Does a Red Meat Allergy Have to Do With Anesthesia? Perioperative Management of Alpha-Gal Syndrome. Anesth Analg. 2019;129(5):1242-1248
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Síntomas relacionados con:
• Efectos farmacológicos
de los medicamentos
• Manejo anestésico o
quirúrgico
Cuadro clínico sugestivo de
hipersensibilidad perioperatoria
Involucro de sistema inmunitario/células
o mecanismos inflamatorios
Alérgico
Activación específica
Mediado por IgE
Mediado por IgG
Activación no especifica
Liberación no específica de
mediadores de mastocitos y basófilos
MRGPRX2 y otros receptores
Complemento
COX-1
Sistema de calicreína-
cinina
No alérgico
Otras vías
Fisiopatología
Dra. Rocha
CRAIC Mty

No inmunológica
Desgranulación
Inmunológica
Spoerl D, Nigolian H, Czarnetzki C, Harr T. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated, Pharmacological Adverse Reaction or "Innate
Hypersensitivity"?. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1223
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, Platt PR, Sabato V, Sadleir PHM. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e38-e49. .
60%
Fisiopatología
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Navinés-Ferrer A, Serrano-Candelas E, Lafuente A, Muñoz-Cano R, Martín M, Gastaminza G. MRGPRX2-mediated mast cell response to drugs used in perioperative procedures and anaesthesia. Sci Rep. 2018;8(1):11628.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

• Morfina a 1 µg/ml (p = 0.0019) y 10 µg/ml (p < 0.0001)
• Vancomicina a 500 µg/ml (p < 0.0001)
• Cisatracurio a 50 µg/mL (p = 0.002) y 100 µg/mL (p =
0.0004)
Los mastocitos silenciados con MRGPRX2 tienen desgranulación
↓ en comparación con las células no silenciadas, medida por la
liberación de β-hexosaminidasa después de su activación.
Navinés-Ferrer A, Serrano-Candelas E, Lafuente A, Muñoz-Cano R, Martín M, Gastaminza G. MRGPRX2-mediated mast cell response to drugs used in perioperative procedures and anaesthesia. Sci Rep. 2018;8(1):11628.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Características distintivas y clasificación propuesta de diferentes reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato
Activación
MRGPRX2
Activación
inmunológica
mediada por IgG
Activación no
inmunológica
Activación mediada
por IgE
No alérgica
Involucra mastocitos Si Si Si Si No
Pruebas cutáneas Positivas Negativas Positivas Positivas Negativas
IgE específica Puede estar positiva
sin relevancia clínica
Puede estar positiva sin
relevancia clínica
Puede estar positiva
Positiva Puede estar positiva
Prueba de activación
de basófilos
Puede estar positiva
Probablemente
negativa
La mayoría negativa Positiva Negativa
Puede presentarse
reacción en la primera
exposición
Si No, excepto si hay
sensibilización previa
por reactividad cruzada
Si No, excepto si hay
sensibilización previa
por reactividad cruzada
Si
Dosis dependiente Si Es probable Si No Si
Tipo de reacción
adversa
Nueva propuesta:
tipo A
Tipo B Tipo B Tipo B Tipo A
Es posible dar el
medicamento de
nuevo
Teóricamente
posible, ↓dosis o
velocidad
No recomendado No recomendado No recomendado
Considerar
desensibilización
Si, ↓dosis o
velocidad
Spoerl D, Nigolian H, Czarnetzki C, Harr T. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated, Pharmacological Adverse Reaction or "Innate
Hypersensitivity"?. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1223.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

↑ Presión intratorácica
↑ Capacitancia venosa
Presión venosa
sistémica media
(normal)
Presión venosa
sistémica media
(anafilaxia)
Volumen venoso sanguíneo
Pérdida de líquidos
al intersticio
↓Resistencia
vascular sistémica
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, Platt PR, Sabato V, Sadleir PHM. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e38-e49.
Fisiopatología
Fallo de bomba
VVC: Volumen vascular central
CO: Gasto cardiaco
MAP: Presión arterial media
RAP: Presión de la aurícula derecha
Histamina
FAP
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, Platt PR, Sabato V, Sadleir PHM. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e38-e49.
• Ansiedad
• Anestésicos volátiles
irritantes
• Instrumentación de las
vías respiratorias
• Fármacos liberadores de
histamina
Fisiopatología
Broncoespasmo
Nervio
vago
Receptor β en
superficie inhibe
la contracción
muscular
Receptor M3 postsináptico
activa la contracción del
músculo liso
Receptor M2 presináptico
inhibe la liberación de ACh
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Manifestaciones clínicas
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Manifestaciones
clínicas
Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and
clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171.
Al inicio de la
reacción
Afectan principalmente a los
sistemas cardiovascular,
respiratorio y cutáneo
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth.
2018;121(1):159-171.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth.
2018;121(1):159-171.
En cualquier
momento de la
reacción
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Edad
Enfermedades
previas
Mastocitosis
o triptasa
basal ↑
Medicamentos
actuales
Vía de
administración
Presentación
inicial y
velocidad
Retraso en la
administración
de epinefrina
Factores que contribuyen a la gravedad
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Clasificación de gravedad
Paro cardiaco y/o respiratorio
• Eritema generalizado
• Urticaria extensa
• Con o sin angioedema
• Signos de piel o mucosas
• ± Hipotensión ± taquicardia
• ± Broncoespasmo
• ± Signos gastrointestinales
• Colapso cardiovascular (hipotensión
potencialmente mortal)
• Taquicardia o bradicardia ± arritmia
cardíaca
• ± Broncoespasmo
• ± Signos cutáneos o mucosos
• ± Signos gastrointestinales
Grado I:
Signos cutáneos o en mucosas
Grado II: Signos moderados de
varios sistemas de órganos
Grado III Signos potencialmente
mortales de ≥ sistema
Grado IV
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Trastornos en uno o más sistemas
No amenaza la vida
• Sistema cardiovascular
• Hipotensión
• Taquicardia o bradicardia
• Arritmia
• Sistema respiratorio
• Tos, sibilancias, rinorrea
• Ventilación difícil
• Desaturación de oxígeno
• Dificultad para tragar
Trastorno cardiovascular o
respiratorio potencialmente mortal
• Presión arterial sistólica <60 mm
Hg
• Taquiarritmia o bradiarritmia
potencialmente mortal
• Saturación de oxígeno <90%
• Presiones inspiratorias > 40 cm
H2O
• Dificultad grave para inflar los
pulmones
• Angioedema de las vías
respiratorias
Paro cardíaco o respiratorio, o ambos
• Paro cardíaco
• Parada respiratoria o falla total de la
ventilación.
Grado A
moderada
Grado B
potencialmente mortal
Grado C
Paro cardíaco con o sin paro respiratorio
asociado con anafilaxia perioperatoria
• Otros sistemas
• Cambio inesperado de conciencia
• Agitación
• Malestar gastrointestinal
M. A. Rose, S. L. Green, H. M. Crilly, H. Kolawole, Perioperative
anaphylaxis grading system: ‘making the grade’, BJA: British Journal of
Anaesthesia, Volume 117, Issue 5, November 2016, Pages 551–553,
Sistema de clasificación de anafilaxia perioperatoria
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Diagnóstico
y manejo
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Objetivos del estudio de la
anafilaxia perioperatoriaIdentificar un
fármaco
culpable
Identificar
alternativas
seguras
Garantizar una
futura anestesia
segura, incluso
si no se
identifica al
culpable
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Signos y
síntomas de la
reacción
Gravedad
Antecedentes
personales de
alergia Enfermedades
concomitantes
Medicamentos
concomitantes
Secuencia de
eventos de la
reacción
Historia clínica
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Diagnóstico diferencial
• Hipotensión en la inducción por uso
de antidepresivos tricíclicos
• Angioedema provocado IECA
• Liberación inespecífica de histamina
Relacionados con el
procedimiento quirúrgico
• Sangrado mayor
• Embolia de líquido amniótico
• Síndrome de implantación de cemento
• Síndrome de tracción mesentérica
• Dosis excesiva de oxitocina
Relacionados con el
procedimiento anestésico
• Sobredosis relativa
• Bloqueo simpático
• Administración accidental intravascular
• Anestesia superficial
• Laringoespasmo
• Efecto de manipulación de vía aérea
• Aspiración
Relacionados con
comorbilidad del paciente
• Asma no controlada
• Embolia pulmonar
• Mastocitosis sistémica
• Angioedema hereditario
• Hipertermia maligna
• Síndrome neuroléptico maligno
• Síndrome serotoninérgico
Relacionados con
interacción farmacológica
Savic LC, Garvey LH. Perioperative anaphylaxis: diagnostic challenges and management. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33(3):448-453.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Secuencia recomendada para el diagnóstico especializado de reacciones
farmacológicas perioperatorias
Pfützner W, Brockow K. Perioperative drug reactions - practical recommendations for allergy testing and patient management. Allergo J Int. 2018;27(4):126-129.
1-2
horas
>24
horas
28
días
6
meses
12-1 h
antes
Triptasa
sérica
Triptasa
sérica
basal
Premedicación
en caso
necesario
Reacción
farmacológica
perioperatoria
Periodo óptimo
para pruebas de
alergias
Pruebas de alergias
posibles en caso de
requerir cirugía de
urgencia
Falsos
negativos
Triptasa
sérica
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Fármaco Concentración PC Concentración ID
Atracurio 1 mg/ml 0.01 mg/ml
Cisatracurio 2 mg/ml 0.02 mg/ml
Mivacurio 0.2 mg/ml 0.002 mg/ml
Pancuronio 2 mg/ml 0.02 mg/ml
Rocuronio 10 mg/ml 0.05 mg/ml
Vecuronio 4 ml/ml 0.4 mg/ml
Suxametonio 10 mg/ml 0.1 mg/ml
Sugammadex
Sugammadex Sin diluir 1/100
Sensibilidad >95%
Especificidad 96-98%
Reactividad
cruzada
65% si la reacción fue
inducida por rocuronio y
29% para succinilcolina
Pruebas cutáneas
PC: Prueba cutánea
ID: Prueba intradérmica
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Hipnóticos
Etomidato 2 mg/ml 0.2 mg/ml
Ketamina 10 mg/ml 1 mg/ml
Propofol 10 mg/ml 1 mg/ml
Tiopental 25 mg/ml 2.5 mg/ml
Midazolam 5 mg/ml 0.5 mg/ml
Opioides
Alfentanilo 0.5 mg/ml 0.05 mg/ml
Fentanilo 0.05 mg/ml 0.005 mg/ml
Remifentanilo 0.05 mg/ml 0.005 mg/ml
Sufentanilo 0.05 mg/ml 0.0005 mg/ml
Morfina 1 mg/ml 0.01 mg/ml
Fármaco Concentración
PC
Concentración
ID
Β lactámicos
Bencilpenicilina 0.04 0.04
Determinante
menor
0.5 0.5
Amoxicilina 20 mg/ml 20 mg/ml
Cefalosporinas 20 mg/ml 2 mg/ml
Capacidad para inducir la liberación
inespecífica de histamina
Noreactividad
cruzada
Pruebas cutáneas
PC: Prueba cutánea
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Anestésicos locales Sin diluir 1/10
Heparina Sin diluir 1/10
Acido tranexámico Sin diluir 1/10
Protamina Sin diluir 1/1000-1/10000
Aprotinina 1/5 1/500
Hialuronidasa Sin diluir 1/10
Clorhexidina 5 mg/ml 0.002 mg/ml
Azul patente Sin diluir 1/10
Azul de metileno Sin diluir 1/10
Chiewchalermsri C, Sompornrattanaphan M, Wongsa C, Thongngarm T. Chlorhexidine Allergy: Current Challenges and Future Prospects. J Asthma Allergy. 2020;13:127-133.
Sensibilidad 95%
Especificidad 97%
Sensibilidad 68%
Especificidad 100%
Pruebas cutáneas
PC: Prueba cutánea
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Biomarcadores: triptasa Serina proteasa neutra, se libera de los
gránulos secretores de los mastocitos
Semivida
plasmática
Tomar 3 muestras:
• 1ª: tan pronto como sea posible.
• 2ª: dentro de 1 a 2 h (pero a más tardar
4 h) desde el inicio de los síntomas
• 3ª: basal >24 h
Elevado: > 1.2 × triptasa basal + 2 μg / L
Beck SC, Wilding T, Buka RJ, Baretto RL, Huissoon AP, Krishna MT. Biomarkers in Human Anaphylaxis: A Critical Appraisal of Current Evidence and Perspectives. Front Immunol. 2019;10:494.
Normal <11.4
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Biomarcador Limitaciones (potenciales) Fortalezas (potenciales) Farmacocinética
Triptasa de mastocitos Sensibilidad influenciada por el
momento de la muestra
Estable en suero, ↑ especificidad para
hipersensibilidad tipo 1 (HSR)
Vida media 2 h
Histamina Vida media corta, escasa estabilidad
en suero ex vivo.
Alta especificidad para las HSR tipo 1, puede
correlacionar con la gravedad de la reacción
<15 min
N-metil histamina Medido en orina de 24 h; ↑ en
causas no alérgicas y con
contaminación bacteriana
Altamente correlacionado con la histamina en
plasma
La metilhistamina es un producto
final estable de la histamina
Quimasa Datos limitados para verificar Se encuentra en mastocitos, estable en suero Vida media desconocida
Carboxipeptidasa A3 Datos limitados para verificar Los datos limitados sugieren un aumento de la
anafilaxia cuando la triptasa no está elevada.
Vida media más larga que la
triptasa. Necesita más investigación
CCL2 Datos limitados para verificar, factor
quimiotáctico basófilo
Incierto. Datos preliminares. Puede
correlacionar con la gravedad.
La glicosilación influye en su
potencia quimiotáctica y vida
media in vivo
Dipeptidil peptidasa I Biomarcador no específico:
expresado en muchas otras células
Incierto, solo se publicaron datos preliminares Vida media desconocida
Basogranulina Datos limitados para verificar Incierto, datos preliminares. Marcador
secretor único de basófilos
Niveles máximos a los 15 min de la
estimulación con Ac anti-IgE
Factor de activación
plaquetario
Vida media corta PAF elevado en anafilaxia Vida media <5 min
Beck SC, Wilding T, Buka RJ, Baretto RL, Huissoon AP, Krishna MT. Biomarkers in Human Anaphylaxis: A Critical Appraisal of Current Evidence and Perspectives. Front Immunol. 2019;10:494.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Pruebas in vitro
Fármaco InmunoCAP BAT
Barbitúricos Investigación X
Propofol Investigación X
Anestésicos locales Mepivacaína en investigación X
Bloqueadores
neuromusculares
Suxametonio X
Látex X X
Opioides Folcodina y morfina X
Atropina X
Protamina X
Gelatinas X X
Clorhexidina X
Oxido de etileno X
Patil SS, Sun L, Fox CJ, et al. Multiple drug allergies: Recommendations for perioperative management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020;34(2):325-344
Los niveles de IgE carecen de utilidad clínica como
herramienta de detección preoperatoria del
riesgo de reacción alérgica, incluso en pacientes
con antecedentes de atopia o alergia a fármaco
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Medicamento Lugar Vía Dosis máxima
Opioides
• Morfina
• Petidina
• Fentanilo
Centro de
Alergia
Oral
Subcutánea
Subcutánea
5 mg; 10 mg en <65 años
25 mg
50 mg
Benzodiazepinas
• Midazolam
• Diazepam
Centro de
Alergia
Oral 3.5-5 mg
5-10 mg
Opioides
• Clorhidrato de morfina
• Fentanilo
• Alfentanilo
• Remifentanilo
• Sufentanilo
Unidad
posanestésica Intravenosa
0.1 mg/Kg (10 mg)
1-2 mcg/Kg
10-20 mcg/Kg
Infusión continua (0.05-0.1 mcg/Kg/min)
0.1 mcg/Kg
Hipnóticos
• Propofol
• Etomidato
• Ketamina
Unidad
posanestésica
Intravenosa 1-2 mg/Kg
0.2-0.3 mg/Kg
0.5-2 mg/Kg
NMBAs
• Cisatracurio
• Atracurio
• Rocuronio
• Vecuronio
Unidad
posanestésica Intravenosa
0.5 mg/Kg
0.1-0.15 mg/Kg
0.6 mg/Kg
0.1 mg/Kg
Dosis
administradas
en la prueba de
provocación
Estándar de oro
para el
diagnóstico
cuandonoexistenalternativasala
administracióndelaanestesia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

• Ficha de identificación
• Teléfono: ______________________
• Fecha de cirugía: ________________
• Tipo de cirugía: _________________
• Tipo de anestesia: _______________
• Hora de inicio de la cirugía: ________
• Hora de inicio de la reacción: ______
• Hora de termino de la reacción: ____
• Antiséptico usado: _______________
Triptasa
❑ Inicial
❑ Después de 2 horas
❑ Después de 24 horas
Fármacos
(preanestésicos y
anestésicos)
Dosis Hora Manifestaciones Hora
Hipotensión ❑
Taquicardia ❑
Bradicardia ❑
Broncoespasmo ❑
Cianosis/desaturación ❑
Angioedema ❑
Urticaria ❑
Arritmia ❑
Eritema ❑
Prurito ❑
Otros ❑
Tratamiento Hora
Adrenalina ❑
Corticoesteroides ❑
Antihistamínicos ❑
Otros fármacos
vasoactivos
❑
Otros ❑
Registro de datos en reacción perioperatoria
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Historia clínica
Sin antecedente de reacción
alérgica perioperatoria
No está indicado estudio por
alergología
Con antecedente de reacción
alérgica perioperatoria
Sin datos sobre el agente culpable
No anestésicos Anestésicos
Pruebas cutáneas
a agentes estándar
Pruebas cutáneas con agentes
culpables + clorhexidina
Estudio por alergología de
forma convencional
Datos sobre el agente culpable
Alérgico Prueba de
provocación No alérgico
Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative
Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Paciente con sospecha de reacción alérgica perioperatoria o
antecedente de reacción que no se investigó
Procedimiento de
emergencia o
electivo urgente
Sin más datos de
posible causa
1. Usar técnicas de anestesia regional o inhalada si es posible
2. Usas los menos fármacos posibles
3. Evitar bloqueadores neuromusculares de ser posible
4. Evitar látex y desinfectantes
5. Si se indican antibióticos evitar penicilinas y cefalosporinas
6. Estar pendientes de los datos de sospecha de anafilaxia, para
en caso de presentarse tratar inmediatamente
1. Posponer cirugía
2. Estudio por alergólogo
Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123(1):e50-e64
Misbah SA, Krishna MT. Peri-Operative Anaphylaxis-An Investigational Challenge. Front Immunol. 2019;10:1117.
Procedimiento
electivo no urgente
Sin más datos
de posible
causa
Tasa de anafilaxia
repetida después
de un episodio
1-4%
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Tratamiento
No existe contraindicación para el uso de
epinefrina durante una reacción.
La epinefrina es el fármaco de elección para el
tratamiento de la anafilaxia perioperatoria
El retraso en su administración influye de forma
negativa en el pronóstico de las reacciones graves
Las pautas no coinciden en la dosis inicial
o la vía de inyección de epinefrina.
El tratamiento debe adaptarse a la
gravedad, la disponibilidad y respuesta al
tratamiento de emergencia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Manejo general
1. Parar administración de agente sospechoso.
2. Control de vía aérea: O2 y FiO2 al 100%
3. Iniciar resucitación con ABC
4. Pedir ayuda calificada
5. Comunicación con el cirujano
GRADO I
Dexclorfenamina 5 mg
Seguimiento al progreso
de la reacción
GRADO II
Adrenalina IV 20-30 mcg
Fluidoterapia
GRADO III
Adrenalina IV 100-200 mcg
Fluidoterapia
GRADO IV
Adrenalina IV 1 mg
Fluidoterapia
Segunda línea de tratamiento si:
1. No responde a adrenalina:
• Noradrenalina 0.05-0.1 mcg/Kg/min
• Glucagón 1-2 mg IV cada 5 minutos o infusión 5-15 mcg/min
• Vasopresina en bolo 2-10 UI, repetir o infusión 0.2-0.4 UI/min
2. Broncoespasmo que no responde a adrenalina o como único síntoma: salbutamol
3. Bradicardia después de RCP: atropina
Paciente estabilizado
Obtener muestra de triptasa
Manejo específico dependiendo
de la gravedad de la reacción
Dra. Rocha
CRAIC Mty

GRADO I
Alta médica después de
resolución clínica
GRADO II
Monitoreo en área de
cuidados posanestésica
Alta medica después de la
resolución de los síntomas
GRADO III
Resucitación y monitoreo en
área posanestésica
Alta medica dependiendo de
la evolución clínica
GRADO IV
Resucitación y monitoreo en
unidad de cuidados
intensivos por 24 horas
Seguimiento del paciente
Alta del paciente
Reporte de anestesiología, completar lista de medicamentos a evitar.
Estudio por alergólogo 4-6 semanas posteriores al alta
Informar a farmacovigilancia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Premedicación
No hay evidencia de premedicación
con antihistamínicos o esteroides
Es poco probable que la premedicación
con antihistamínicos o esteroides
prevenga eventos mediados por IgE.
Sugieren la premedicación para
reacciones inespecíficas
Antihistamínicos
H 1 orales
Premedicación
durante 2 a 3 días
antes de la anestesia
Puede reducir o
prevenir reacciones
leves causadas por la
liberación inespecífica
de histamina
NO SI
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Patil SS, Sun L, Fox CJ, et al. Multiple drug allergies: Recommendations for perioperative management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020;34(2):325-344
Medidas preventivas
No se recomienda la detección
preoperatoria sistemática de ningún
fármaco o grupo de fármacos en
pacientes sin antecedentes
relevantes de una reacción.
La medida preventiva más
sólida es una evaluación
preoperatoria detallada y
obtener un historial completo
de alergias previas.
Programar la administración de
medicamentos para dar tiempo a
detectar una posible anafilaxia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Conclusiones personales
✓ Las reacciones de hipersensibilidad en el ámbito perioperatorio son un evento raro
pero con alta mortalidad.
✓ Son múltiples los agentes causales y aunque hay variaciones dependiendo del
estudio y país analizado, los más frecuentes son: bloqueadores neuromusculares,
antibióticos y látex.
✓ El principal factor de riesgo para anafilaxia perioperatoria es una reacción de
hipersensibilidad previa no diagnosticada.
✓ La comunicación entre alergólogos y anestesiólogos es básica para lograr mejorar
el diagnóstico y manejo de estos pacientes.
✓ La adrenalina es, como en todas las anafilaxias, el tratamiento de elección.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Conclusiones personales:
✓La anafilaxia perioperatoria es un reto diagnóstico, que es importante vencer
sobre todo por que implica alta mortalidad.
✓Cualquier fármaco puede generar reacciones de hipersensibilidad, aunque hay
variaciones en los agentes etiológicos dependiendo de los estudios, los culpables
mas comunes son: antibióticos, bloqueadores neuromusculares y látex.
✓El trabajo conjunto entre anestesiólogos y alergólogos permitirá diagnostico
correcto y manejo adecuado, lo cual debe impactar en la morbimortalidad.
✓La adrenalina es como en toda anafilaxia el tratamiento de elección.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anestésicos".

Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anestésicos".

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anestésicos".

Similar a Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anestésicos". (20)

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología (20)

Último

Último (20)

Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anestésicos".