Sesión Académica del CRAIC "Artritis idiopática juvenil y artritis reumatoide"

Artritis idiopática juvenil y artritis
reumatoide
Profesor asesor: Dra. Marisela Hernández Robles
Ponente: Dra. Natalhie Acuña Ortega
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Enero 2021

Introducción
Las enfermedades reumáticas constituyen un gran reto diagnóstico
para la mayoría de los médicos de atención primaria, siendo en la
mayoría de las veces subdiagnosticadas.
Quesada Vargas, M., Esquivel Rodríguez, N., & Rosales Gutiérrez, J. M. (2020). Artritis Idiopática Juvenil: manifestaciones clínicas y tratamiento. Medicina Legal de Costa Rica, 37(1), 45-53
Dra. Acuña
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Se suele acompañar de
de reactantes de fase aguda.
Artritis Idiopática Juvenil
La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es la tumefacción o limitación al
movimiento de una articulación acompañada de calor, dolor o
eritema, de etiología desconocida, que comienza antes de los 16
años y persiste por al menos 6 semanas.
Dra. Acuña
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Epidemiología
La AIJ es la enfermedad reumática crónica más común en la
infancia.
– Principal causa de discapacidad a corto y largo plazo.
• Incidencia: 0.82–22.6/100 000 niños al año.
• Prevalencia: 7–401/100 000.
Giancane, G., Consolaro, A., Lanni, S., Davì, S., Schiappapietra, B., & Ravelli, A. (2016). Juvenile idiopathic arthritis: diagnosis and treatment. Rheumatology and therapy, 3(2), 187-207
AIJ sistémica
• 5-15%
Poliartritis
• 25-30%
Oligoartritis
• 40-50%
Dra. Acuña
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Epidemiología
Países occidentales
-Oligoartritis
Sudáfrica, Costa Rica, India
y Nueva Zelanda
-Poliartritis
Asia
-Artritis sistémica
(AIJs)India, México y Canadá
-Artritis relacionada con
entesitis (ERA)
Poliartritis positiva al factor reumatoide (FR)
-Es el subtipo menos común a nivel mundial
Predisposición en género
-Oligoarticular 3:1
-Poliarticular 5:1
HLA: antígeno leucocitario humano
Edad de inicio
-1-3 años
-Pico a los 2 y a los 8-10 años
HLA-B27
Dra. Acuña
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Etiología
Mellins, E. D., Macaubas, C., & Grom, A. A. (2011). Pathogenesis of systemic juvenile idiopathic arthritis: some answers, more questions. Nature Reviews Rheumatology, 7(7), 416
Agentes infecciosos: se cree que son capaces de iniciar la enfermedad tras
iniciar la respuesta inflamatoria exagerada que se genera tras la infección, ya
que la AIJ suele tener un patrón estacional en algunos estudios.
Respuesta inmunitaria innata y adaptativa: la aparición de la enfermedad
durante la infancia puede estar asociada con la presencia de un número
mayor de alelos susceptibles a la AIJ que conllevan a una respuesta
anómala.
Alteraciones genéticas: se asociaron polimorfismos en los elementos
que codifican una producción de TNF, IL-6, IL-10, MIF y la familia IL-1
(en especial, IL1A, IL1RN, IL1R2 y posiblemente IL1F10).
TNF: factor de necrosis tumoral
MIF: factor inhibidor de la migración de macrófagos
Dra. Acuña
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Encontró el papel potencial de
la variabilidad fenotípica de la
AIJ entre razas o grupos
étnicos para explicar la
predisposición genética y la
patogénesis mediante la
observación de la agregación
familiar de la AIJ.
Enfermedad
multigénica:
estudio EPOCA
Estudio multinacional de
epidemiología, tratamiento y
evolución de la artritis infantil
(estudio EPOCA):
Rheumatol Ther (2016) 3:187–207
Ravelli, A., Schiappapietra, B., Verazza, S., & Martini, A. (2017). Juvenile idiopathic arthritis. In The Heart in Rheumatic, Autoimmune and Inflammatory Diseases (pp. 167-187). Academic Press
124 centros
55 países
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Fisiopatología
Respuesta inmunitaria adaptativa
Hipertrofia de vellosidades e
hiperplasia con hiperemia y edema
del tejido sinovial
Linfocitos
T1
Linfocitos T
reguladores
Citocinas
Monocitos/
macrófagos
y neutrófilos
Activación del
complemento
Sinovitis
inflamatoria
Respuesta inmunitaria innata
Dra. Acuña
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Fisiopatología:
respuesta
innata
Tomado y modificado de: Mellins, E. D., Macaubas, C., & Grom, A. A. (2011). Pathogenesis of systemic juvenile idiopathic arthritis: some answers, more questions. Nature Reviews Rheumatology, 7(7), 416
Receptor de IL-1: IL-1R; receptor de IL-18: IL-18R; M-CSF: factor estimulante de colonias de macrófagos;
NFκB: factor nuclear κB; sJIA, artritis idiopática juvenil sistémica; TLR: receptor tipo Toll.
Células endoteliales vasculares Hipotálamo Hígado Médula ósea Líquido sinovial
Célula inmunitaria
Núcleo
Factor tisular Permeabilidad
vascular
Reclutamiento
leucocitario
Coagulopatía
Fiebre Proteínas de fase
aguda
Progenitores
mieloides
Inflamación sinovial
PlaquetasMonocitos/neutrófilos
circulantes
Patrones moleculares
asociados a patógenos
1
2
3
4
5
6Retroalimentación
positiva
Perpetuación de la
respuesta inflamatoria
Proteína s100
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Tomado y modificado de: Mellins, E. D., Macaubas, C., & Grom, A. A. (2011). Pathogenesis of systemic juvenile idiopathic arthritis: some answers, more questions. Nature Reviews Rheumatology, 7(7), 416
Inflamación crónica
Un posible ciclo de
retroalimentación positiva
que involucra a las proteínas
IL-1β y S100 contribuye a la
perpetuación de la
inflamación crónica en la AIJ.
Células
endoteliales
Monocito
Núcleo
Complejo
Monocito
Migración leucocitaria
Neutrófilo
Vaso
sanguíneo
Dra. Acuña
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Pediatr Integral 2017; XXI (3): 170-182
Diferencias etiopatogénicas entre la AIJs y el resto de
formas de AIJ
Dra. Acuña
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Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, 91-123
Categoríasclínicas Artritis sistémica (AIJs)
Poliartritis con FR positivo
Poliartritis con FR negativo
Oligoartritis
Artritis psoriásica
Artritis relacionada con entesitis
Artritis indiferenciada
Objetivo: identificar subconjuntos
de enfermedades homogéneos y
mutuamente excluyentes en función
de las características clínicas y de
laboratorio observadas en los
primeros 6 meses de enfermedad.
Dra. Acuña
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Manifestaciones clínicas
Es necesario que exista
artritis para
diagnosticar cualquier
subtipo de AIJ
Edema intraarticular o:
Dos o más de los siguientes síntomas:
- Limitación de la amplitud de movimiento
- Sensibilidad
- Dolor con el movimiento
- Calor
Los síntomas suelen ser sutiles o agudos y se
manifiestan como:
- Rigidez matutina con cojera
- Fatigabilidad fácil
- Empeoramiento en la calidad del sueño
La inflamación continua estimula el cierre rápido y prematuro
del cartílago de crecimiento y provoca un acortamiento óseo.
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Fiebre 98% Artritis 88% Rash 81%
Linfadenopatía
31%
Manifestaciones clínicas más frecuentes
Giancane, G., Consolaro, A., Lanni, S., Davì, S., Schiappapietra, B., & Ravelli, A. (2016). Juvenile idiopathic arthritis: diagnosis and treatment. Rheumatology and therapy, 3(2), 187-207
Dra. Acuña
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Erupción salmón macular,
fenómeno de Koebner +
Características 1. AIJ sistémica
Epidemiológicas 10-20% de los casos, se presenta a cualquier edad y es
igual en hombres y mujeres.
Articulaciones
afectadas y n°
Poliarticular, se caracteriza por cambios destructivos
tempranos, anquilosis en la columna cervical,
muñecas y parte media del pie.
Patrón Las articulaciones más afectadas son: rodillas,
muñecas, tobillos, columna cervical y cadera.
Dolor lumbar Mialgias.
Manifestaciones
clínicas
Fiebre en picos, rash evanescente, serosistis,
linfadenopatías, hepatoesplenomegalia; las
complicaciones suelen ser fatales (SAM, amiloidosis,
osteoporosis, pericarditis).
Hallazgos
paraclínicos
↑VSG, ↑WPC, ↑PCR, ↑↑plaquetas, ↑leucocitos,
↑neutrófilos, anemia (multifactorial), ↑ferritina.
WPC: Proteína amiloide
PCR: Proteína C reactiva
VSG: Velocidad de sedimentación globular
Derrame pericárdico en paciente con AIJs (flecha)
Dra. Acuña
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Rheumatol Ther (2016) 3:187–207
Cimaz R, Systemic-onset juvenile idiopathic arthritis, Autoimmun Rev (2016), http://dx.doi.org/10.1016/ j.autrev.2016.07.004
1. AIJs: criterios de inclusión y de exclusión
Artritis que afecta 1 o +
articulaciones, precedida o
acompañada por fiebre diaria
de >2 semanas de duración y
de uno o varias de las
siguientes manifestaciones:
-Erupción fugaz
-Adenopatías
-Hepatoesplenomegalia
-Derrames serosos
a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis
en pacientes o en familiares de 1° grado.
b) Artritis en paciente varón HLA B27+
que inicia síntomas después de los 6
años de edad.
c) Espondiloartrosis anquilosante,
artritis relacionada con entesitis,
sacroileítis, enfermedad inflamatoria
intestinal, síndrome de Reiter, uveítis
anterior aguda tanto en paciente como
en algún familiar de 1° grado.
d) FR positivo (2 determinaciones al
menos con 3 meses de intervalo).
Biomarcadores:
MRP8/14, S100A12, IL-18MRP8/14: subtipo de proteína S100 (calprotectina)
S100A12: subtipo de proteína S100
Dra. Acuña
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Artritis en articulación interfalángica
de 1° dedo en mano derecha
Características 2. Poliartritis FR positiva
Epidemiológicas 15% de los casos, es más común a los 10 años y
predomina en mujeres.
Articulaciones
afectadas y n°
Poliarticular (>5), se afectan las grandes
articulaciones (rodillas, muñecas, codos y tobillos) y
las pequeñas articulaciones (en manos y pies).
Patrón Simétrica; la artritis de cadera es marcador de mal
pronóstico si se presenta antes de los 2 años. La
columna cervical y las temporo-mandibulares se
afectan precozmente.
Manifestaciones
clínicas
De curso agresivo, los pacientes tienen pobre
ganancia de peso y pueden tener nódulos y
vasculitis.
Hallazgos
paraclínicos
FR positivo, anti-CCP positivo (esta forma clínica es
idéntica a la AR del adulto).
Anti-CCP: péptido cíclico citrulinado
AR: artritis reumatoide
Dra. Acuña
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Artritis en >5 articulaciones
durante los primeros 6 meses
de enfermedad.
El FR es positivo en 2
determinaciones (intervalo
de 3 meses).
a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis
en pacientes o en familiares de 1° grado.
b) Artritis en paciente varón HLA B27+
que inicia síntomas después de los 6
años de edad.
anterior aguda tanto en paciente como
en algún familiar de 1° grado.
e) Presencia de AIJs en el paciente.
Biomarcadores:
HLA DR4 (DRB1*0401)
2. Poliartritis FR positiva: criterios de inclusión y de exclusión
Dra. Acuña
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Artritis en articulaciones
interfalángicas proximales
Características 3. Poliartritis FR negativo
Epidemiológicas 20% de los casos, se presenta entre los 8 y 12 años de
edad en ambos géneros.
Articulaciones
afectadas y n°
Poliarticular (>5) de grandes y pequeñas
articulaciones, es similar a la forma anterior aunque
con mejor pronóstico a largo plazo.
Patrón Simétrica.
Manifestaciones
clínicas
Pobre ganancia de peso y crecimiento. Es la más
heterogénea de todos los subconjuntos de AIJ, ya
que incluye al menos 3 subgrupos distintos. Se asocia
a fiebre moderada, poliadenopatías y en ocasiones
hepatoesplenomegalia. La uveítis anterior se
presenta en el 5-10% de los casos.
Hallazgos
paraclínicos
FR negativo, ↑VSG.
Dra. Acuña
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3. Poliartritis FR negativo: criterios de inclusión y de
exclusión
Artritis en >5 articulaciones
durante los primeros 6 meses
de enfermedad.
El FR es negativo.
a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis en
pacientes o en familiares de 1° grado.
b) Artritis en paciente varón HLA B27+ que
inicia síntomas después de los 6 años de
edad.
c) Espondiloartrosis anquilosante, artritis
relacionada con entesitis, sacroileítis,
enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de Reiter, uveítis anterior aguda
tanto en paciente como en algún familiar
de 1° grado.
d) FR positivo (2 determinaciones al menos
con 3 meses de intervalo).
Biomarcadores:
HLA -DRB1 * 0801
Queratopatía en banda en niña con uveítis
anterior crónica resistente al tratamiento.
Dra. Acuña
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Edema en la rodilla derecha
en una niña con oligoartritis
Características 4. Oligoartritis
Epidemiológicas 40% de los casos, se presenta antes de los 8 años y
predomina en mujeres.
Articulaciones
afectadas y n°
Oligoarticular, las articulaciones más afectadas son
las extremidades inferiores, de manera principal la
rodilla y en menor proporción los tobillos.
Patrón Asimétrica; la presencia de 2-4 articulaciones
afectadas en el debut, se considera factor predictivo
para una evolución a poliarticular.
Manifestaciones
clínicas
La iridociclitis indolora (requiere examen regular con
lámpara de hendidura en intervalos regulares) es la
manifestación extraarticular más importante.
Hallazgos
paraclínicos
ANA positivo (50-70%).
ANA: anticuerpos antinucleares
Dra. Acuña
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4. Oligoartritis: criterios de inclusión y de exclusión
Artritis en <4 articulaciones:
-Persistente: se mantiene en
menos de 4 articulaciones, 6
meses desde el inicio
-Extendida: >5 articulaciones
en los 6 meses desde el inicio
a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis en
pacientes o en familiares de 1° grado.
b) Artritis en paciente varón HLA B27+ que
inicia síntomas después de los 6 años de
edad.
c) Espondiloartrosis anquilosante, artritis
de 1° grado.
d) FR positivo (2 determinaciones al menos
con 3 meses de intervalo).
Biomarcadores:
HLA DRB1*1104 y el DR8
Dra. Acuña
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Monitorización de la uveítis
Guía para la detección de uveítis en los pacientes con AIJ
• Riesgo alto: control cada 3-4 meses
• Riesgo moderado: control cada 6 meses
• Riesgo bajo: control cada 12 meses
Dra. Acuña
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Lesiones psoriásicas vulgares
en un niño
Características 5. Artritis psoriásica
Epidemiológicas 10% de los casos, la edad de inicio de la artropatía es
entre los 7 y 11 años y de la psoriasis es entre los 9 y 13
años además de ser más frecuente en niñas (2.6:1).
Articulaciones
afectadas y n°
Oligoarticular, afecta a grandes y pequeñas
articulaciones siendo las más frecuentes rodillas,
interfalángicas, muñecas, codos, cadera y columna
cervical.
Patrón Asimétrica.
Dolor lumbar Si.
Manifestaciones
clínicas
Picaduras ungueales, erupción psoriásica (vulgar,
guttata y pustulosa), uveítis anterior, dactilitis,
entesitis. El síndrome SAPHO y CRMO son postulados,
como parte del espectro de la enfermedad.
Hallazgos
paraclínicos
ANA positivo en el 30–60%, FR negativo.
SAPHO: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis
CRMO: ostomielitis crónica multifocal recurrente
Dactilitis en el 2º dedo del pie derecho
“Dedos en salchicha”
Dra. Acuña
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Artritis y psoriasis
Artritis >2 signos:
-Dactilitis
-Pocillos ungueales
(piqueteado u onicólicosis)
-Psoriasis en familiares de 1°
grado.
b) Artritis en paciente varón HLA
B27+ que inicia síntomas después de
los 6 años de edad.
anterior aguda tanto en paciente
como en algún familiar de 1° grado.
d) FR positivo (2 determinaciones al
menos con 3 meses de intervalo).
Biomarcadores:
HLA-DRB1*01, DQA1*0101,
DQB1*05
Lamina ungueal con lesiones en paciente con
AIJ psoriásica
5. Artritis psoriásica: criterios de inclusión y de exclusión
Dra. Acuña
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Pediatr Integral 2017; XXI (3): 219.e1 – 219.e16
Tarsitis bilateral en niño de
14 años
Características 6. Artritis relacionada a entesitis (ARE)
Epidemiológicas 10% de los casos, se presenta entre los 8 años y 12
años de edad, predomina en hombres.
Articulaciones
afectadas y n°
Oligorticular, las articulaciones más afectadas son
rodillas, tobillos o tarsos. En ocasiones el inicio puede
ser poliarticular afectando pequeñas y grandes
articulaciones (predominan extremidades inferiores).
Patrón Asimétrica; la presencia de 2-4 articulaciones
afectadas en el debut, se considera factor predictivo
para una evolución a poliarticular.*
Manifestaciones
clínicas
Entesitis, tarsitis, osteítis, dactilitis, sacroileítis,
úlceras orales. Entre un 40-50% de pacientes con
oligoartritis y un 50-70% con poliartritis persisten en
la edad adulta.
Hallazgos
paraclínicos
HLA B27 positivo, FR y ANA negativos
Fascitis plantar. Exploración de entesitis calcánea
en la fascia plantar.
Dra. Acuña
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6. ARE: criterios de inclusión y de exclusión
Artritis y entesitis
Artritis o entesitis y 2 signos:
-Presencia de dolor en la articulación
sacroilíaca y/o dolor lumbosacro
inflamatorio.
-HLA B-27+
-Inicio en varones >6 años
-Uveítis anterior aguda (sintomática)
-Espondiloartrosis anquilosante, artritis
de 1° grado.
a) Psoriasis o antecedentes de
psoriasis en pacientes o en
familiares de 1° grado.
d) FR positivo (2 determinaciones
al menos con 3 meses de
intervalo).
Biomarcadores:
HLA B-27
HLA-DRB1*08 y LMP-2A
Imagen de resonancia magnética en T1 que
muestra inflamación activa en la unión
sacroilíaca izquierda (flecha)
Dra. Acuña
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7. Artritis indiferenciada
Artritis que no cumple con los criterios de
ninguna categoría o cumple con los de más de
una categoría.
Dra. Acuña
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Diagnóstico
Mayor precisión diagnóstica y
pronóstico:
La clínica del paciente aún es la base para el
diagnóstico.
No existen exámenes de laboratorio que
sustituyan una correcta anamnesis y
exploración física.
La evaluación sistematizada permite
cuantificar la inflamación articular y su
repercusión sistémica.
Laboratorio
Imagenología
Ultrasonido
Histopatología
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Algoritmo de manejo inicial y
diagnóstico diferencial del niño con
sospecha de AIJ
VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C;
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana Pediatr Integral 2017; XXI (3): 170-182
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Color amarillo
opalescente, de baja
viscosidad, recuento
leucocitario de 40,000-
100,000 elementos con
50% PMN.
Artrocentesis
Análisis del liquido sinovial:
Permite diferenciar procesos
inflamatorios de no
inflamatorios según el
recuento de leucocitos y su %
diferencial.
PMN: polimorfonucleares
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales
Artritis infecciosa
• Bacterianas
(tuberculosis,
brucella)
• Virales
• Micóticas
• Enfermedad de
Lyme
Artritis reactivas
Fiebre
reumática y
artritis post-
estreptocócica
Salmonella
Yersinia
enterocolítica
Campylobacter
Clamydia
Enfermedades
hematológicas
• Leucemia
• Linfoma
• Hemofilia
• Drepanocitosis
Enfermedades
neoplásicas
• Histiocitosis
• Neuroblastoma
Mycobacterium tuberculosis
B. Streptococcus
Aspirado de medula
ósea en paciente con
leucemia
Aspirado de medula
ósea en paciente con
histiocitosis
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales
Enfermedad del tejido
conectivo
• Lupus eritematoso
sistémico
• Dermatomiositis
• Esclerodermia y
síndromes asociados
• Panarteritis
• Enfermedad de Kawasaki
• Granulomatosis de
Wegener
• Enfermedad de Behçet
Trastornos osteoarticulares
no inflamatorios
• Epifisiolosis
• Osteocondrosis
• Distrofia simpática refleja
• Traumatismos
Enfermedades metabólicas
• Mucopolisacaridosis
• Artropatía diabética
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Sistemática en la evaluación de la AIJ
Parámetros de actividad de la enfermedad
1. Manifestaciones
sistémicas
Fiebre, astenia, adinamia,
irritabilidad,
hepatoesplenomegalia.
2. Presencia de artritis
Número de articulaciones
afectadas, presencia de
dolor, tumefacción,
limitación.
3. Escala analógica visual de
los padres y/o niño mayor
(evaluación global de la
enfermedad y escala de
dolor), medida de 0-100
mm.
4. Escala analógica visual
del médico (evaluación
global de la gravedad de la
enfermedad), medida de 0-
100 mm.
5. Uveítis activa 6. Reactantes de fase aguda
VSG, PCR, fibrinógeno,
ferritina.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Evaluación del daño estructural
Técnicas de imagen
Radiología convencional de
paciente con AIJs
Muestra hallazgos tardíos e indirectos de
destrucción articular derivados de la
actividad inflamatoria sinovial
Ultrasonido de paciente con AIJs
Alta sensibilidad en la detección de los
componentes de la sinovitis, la hipertrofia
de la sinovial y el derrame articular
Resonancia magnética en
secuencia T1 en paciente con ARE
Detección de signos precoces en la
evaluación de la gravedad y de la
extensión de la enfermedad
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Complicaciones
SAM en
paciente con
AIJs
Síndrome de activación de macrófagos (SAM)
Se desarrolla durante el debut de la enfermedad (10%) o en recaídas. Se
presenta con mayor frecuencia en la AIJs.
Fisiopatología: excesiva activación y proliferación de linfocitos T y
macrófagos. Se desconoce la etiología, pero se cree que tiene un
componente genético.
Diagnóstico: no es sencillo debido a que las manifestaciones clínicas y
analíticas pueden, solaparse inicialmente a las de brotes de AIJs o cuadros
infecciosos/sepsis.
Criterios: paciente febril en el que se sospeche o se conoce con AIJs con
ferritina >684 ng/ml y >2 de las siguientes: plaquetas <181,000, aspartato
aminotransferasa >48 U/I, triglicéridos >156 mg/dl y fibrinógeno >360
mg/dl.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Complicaciones
Amiloidosis Miocarditis
Propias del uso de
inmunosupresores
(infecciones, toxicidad)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, Month 2019, pp 1–18 DOI 10.1002/acr.23870
Tratamiento multidisciplinario Rehabilitación
Ortopedia
Oftalmología
Nutrición
Psicología
Reumatología
Objetivo principal: frenar la
inflamación, o al menos, aliviar el dolor
y dar una mejor calidad de vida al
paciente.
1. Inmunología
2. Maxilofacial
3. Nefrología
4. Infectología
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, Month 2019, pp 1–18 DOI 10.1002/acr.23870
Tratamiento
Artritis en niño:
Sospecha de AIJ
Primer escalón:
AINE
(antiinflamatorios
no esteroideos)
Segundo escalón:
Corticoides
Tercer escalón:
FARME
(fármacos
modificadores de
la enfermedad)
Cuartó escalón:
Biológicos
Dra. Acuña
CRAIC Mty

AINE
Son la 1° elección en pacientes
sin un diagnóstico confirmado
de AIJ.
No se usan comúnmente como
monoterapia por períodos de
más de 1-2 meses.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Glucocorticoides
Se utilizan como un puente para la terapia o en ocasiones durante los brotes de la
enfermedad a pesar de la inmunosupresión sistemática.
- Los esteroides intraarticulares no suelen ocasionar efectos adversos significativos.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Barral Mena E, et al. Metotrexato en artritis idiopática juvenil: efectos adversos y factores asociados. An Pediatr (Barc). 2019
FARME
Fármaco de
elección en la
terapia para
inducir la
remisión en
estos pacientes.
Metrotexato Dosis recomendada:
1. De inicio: 10-15 mg/m2/semana; dosis total
máxima: 25 mg/semana.
2. Pacientes con uveítis o poliartritis dosis inicial
de 15 mg/m2/semana.
El efecto inicia a partir de la 3° semana y su
máxima efectividad es al 3° mes.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Biológicos
Inhibidores del factor de necrosis tumoral
Modificado de: Pediatr Integral 2017; XXI (3): 170-182
Fármaco Dosis Indicación Efecto adverso
Etarnecept 0.4 mg/kg 2 veces/semana o 0.8
mg/kg 1 vez/semana SC Formas de AIJ con
respuesta inadecuada
o con intolerancia al
metrotexato
Reacciones durante la
infusión
↑Riesgo infecciones
Adalimumab 24 mg/m2 cada 2 semanas SC
Golimumab 30 mg/m2 cada 4 semanas SC
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Fármaco anti IL-1 Dosis Indicación Efecto adverso
Canakinumab 4 mg/kg cada 4
semanas SC
AIJs >2 años con respuesta inadecuada a
AINE y corticoides sistémicos.
Reacciones en la infusión
Alteraciones
hematológicas
Fármaco anti IL-6 Dosis Indicación Efecto adverso
Tocilizumab 8 mg/kg cada 2-4
semanas IV o SC
AIJs >2 años con respuesta inadecuada a
AINE y corticoides sistémicos.
AIJ poliarticular >2 años con respuesta
inadecuada o con intolerancia al metrotexato
Alteraciones
hematológicas
Toxicidad hepática
Fármaco anti
linfocito T
Dosis Indicación Efecto adverso
Abatecept 10 mg/kg semanas
0, 2 y 4 después
cada 4 semanas IV
AIJ poliarticular ≥6 años con respuesta
inadecuada a anti TNF-α.
Biológicos
Modificado de: Pediatr Integral 2017; XXI (3): 170-182
Dra. Acuña
CRAIC Mty

ARTRITIS REUMATOIDE
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Poliartritis simétrica de
las pequeñas
articulaciones de las
manos y los pies
Conduce a la
destrucción irreversible
de las articulaciones
Lo que ocasiona una
morbilidad significativa,
discapacidad para los
pacientes y costes para
la sociedad.
Artritis reumatoide (AR)
Rheum Dis Clin N Am 43 (2017) 347–361 http://dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2017.04.002
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Epidemiología
Elkayam, O., Arad, U., & Doherty, M. (2007). Diagnostic strategies in rheumatology
-Prevalencia mundial: 0.3-1.2% de la población.
-Incidencia: 6-10 casos/año/100.000.
Distribución universal
-La prevalencia es menor en el medio rural.
-Pico de incidencia: entre la 4° y la 5° década de la vida.
-Es más frecuente en mujeres (2.5:1).
-Es la enfermedad inflamatoria crónica más común.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Prevotella copri y
Porphyromonas gingivalis
Virus (VEB)
Tabaquismo activo
Exposición al sílice
Género femenino
Presentación de
antígenos: HLA-DRB1
Función de células T:
PTPN22, CTLA4, CCR6
Función de células B:
CD40
Otros genes: MMP9,
PADI4, CCR5
Transmisión de
señales/receptores
citocinas
Factores de riesgo
JAMA.2018;320(13):1360-1372.doi:10.1001/jama.2018.13103
Hammer, G. D., & McPhee, S. J. (Eds.). (2015). Fisiopatología de la enfermedad: una introducción a la medicina clínica. McGraw-Hill Education
TNF, OPG, TRAF1, IL2RA, IL2RB,
IRF4, IRF5, TNFAIP3 GATA3
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Fisiopatología
Hammer, G. D., & McPhee, S. J. (Eds.). (2015). Fisiopatología de la enfermedad: una introducción a la medicina clínica. McGraw-Hill Education
• El causante de la enfermedad no
suele ser reconocido y los brotes
son frecuentes.
– La cronicidad de la
enfermedad es el resultado
de una respuesta inmunitaria
que induce un daño que se va
amplificando por sí mismo.
Cambios articulares
Dra. Acuña
CRAIC Mty

JAMA.2018;320(13):1360-1372.doi:10.1001/jama.2018.13103
Fisiopatología
Dra. Acuña
CRAIC Mty

La gravedad y la respuesta al tratamiento entre el grupo de
pacientes con AR es bastante heterogénea.
Tomado y modificado de: Rheum Dis Clin N Am 43 (2017) 347–361 http://dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2017.04.002
Tratamiento en la ARGravedad en la ARSusceptibilidad en la AR
AR
temprana
ACPA: anticuerpos de proteína anticitrulinada
Tamañodelefecto Papel de la genética en la fisiopatología
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Estructura de la molécula HLADR4
Ligando de epítopo compartido (SE). Estructura cristalina de la molécula HLA-DR4
(DRB1 *04:01) en las vistas superior (A) y lateral (B). La cadena DRa está coloreada
en gris; la cadena DRb se muestra en amarillo y el péptido surco se muestra en
rojo. El SE (residuos 70-74) se muestra en azul.
Por otra parte, HLA-DRB1*04:02 se asoció con protección contra la AR.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Articulares
Dr. De la Garza
CRAIC Monterrey

Fenotipos estructurales en la AR
Tomado y modificado de: Rheum Dis Clin N Am 43 (2017) 347–361 http://dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2017.04.002
Variaciones progresivas en los hallazgos radiológicos en la AR Hallazgos radiológicos finales en la AR
Erosión ósea Subluxación Anquilosis Subluxación y cambios múltiples
Estrechamiento en el
espacio articular
Hallazgos radiológicos
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Extra articulares
Dr. De la Garza
CRAIC Monterrey

Diagnóstico
Son criterios de clasificación, no
de diagnóstico
Objetivo: discriminar de forma
estandarizada en una población de
pacientes con sinovitis indiferenciada
cuál es el subgrupo que con mayor
probabilidad puede desarrollar AR
erosiva y persistente.
Los anticuerpos preceden AR de 1 a 10 años.
Sensibilidad: 82% Especificidad: 61% A. Gómez / Reumatol Clin. 2011;6(S3):S33–S37
Dra. Acuña
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Diagnóstico y tratamiento de la AR
Procedimiento diagnóstico Diagnóstico establecido Inicio inmediato del tratamiento
Signos clínicos
Inflamación articular
Paraclínicos
Reactantes de fase aguda
•Velocidad de sedimentación de eritrocitos
•Proteína C reactiva
Autoanticuerpos
• Factores reumatoides
• Anticuerpos anti- citrulina
Artritis
reumatoide
Imágenes si están disponibles
Ejemplo: ultrasonido
(escala de grises, doppler de potencia)
• Educación del paciente
•Decisión compartida
•Búsqueda de
comorbilidades
Ventana de
oportunidad
de 4 meses
Revisión de seguridad
Hígado, riñón, hemogramas, serología de
hepatitis B y C, evidencia de enfermedad
pulmonar, enfermedad hepática, consumo de
alcohol, embarazo
Tomado y modificado de: Burmester, G. R., & Pope, J. E. (2017). Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis. The Lancet, 389(10086), 2338-2348
Tratamientos alternativos para pacientes intolerantes
al metotrexato: leﬂunomida, sulfasalazina
¿Remisión*?
Si/No
Prednisona
Metrotexato
Dra. Acuña
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¿Remisión*?
Si
¿Remisión*?
Si
¿Remisión*?
Si
Glucocorticoides para tratar los brotes
Oral, parenteral (intramuscular) o intraarticular
* Objetivo alternativo (es decir, en caso de
comorbilidad): baja actividad de la enfermedad
Factores desfavorables
(es decir, alta actividad de la
enfermedad, factores reumatoides,
anticuerpos anti-proteína
citrulinada, daño articular
temprano)
Objetivos del tratamiento
•No hay inflamación
•No hay articulaciones sensibles o edematizada
•No hay progresión radiológica
•Calidad de vida normal
•Función normal
•Participación normal en actividades sociales y ocupacionales
•Nivel de comorbilidades nulo o inferior
•Esperanza de vida normal
** En pacientes que son intolerantes al metotrexato, considere la monoterapia con
tratamiento inhibidor de interleucina-6 o FARME dirigido
Estrategias de tratamiento: tratamiento a objetivo
Monitorizar las comorbilidades (es decir, cardiovascular,
osteoporosis)
Cambiar la
estrategia DMARD
convencional
•Combinación
•Cambiar
Agregar ** DMARD
biológico o DMARD
dirigido
•Combinación
•Cambiar
Cambiar la estrategia de FARME
biológicos o dirigidos
Continúe
Continúe
Continúe
Agregar fármaco biológico al
FARME o añadir otro FARME
Dra. Acuña
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Medicina de precisión
en la AR
Vía metabólica
del MTX
5-CH3-THF, 5-metiltetrahidrofolato; 5,10-CH2-THF, 5,10-metiltetrahidrofolato; AMP, monofosfato de
adenosina; DHFR, dihidrofolato reductasa; FH2, dihidrofolato; FH4, tetrahidrofolato; FPGS,
folilpoliglutamato sintetasa; IMP, monofosfato de inosina; MTHRF, metilen tetrahidrofolato
reductasa; MTXPG, poliglutamato de metotrexato; SLC19A1, miembro 1 de la familia de portadores
de solutos 19; THF, tetrahidrofolato.
Dra. Acuña
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Medida de la actividad de la
enfermedad DAS28
(Disease Activity Score 28)
http://calc.artritis-il6.es/das28
Dra. Acuña
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Criterios de respuesta
Dra. Acuña
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Pronóstico
Un bajo nivel socioeconómico y
educacional se asocia a peor
evolución de la enfermedad, ya que
puede influir en una inadecuada
aproximación terapéutica, tanto a
nivel individual como asistencial y
social.
La osteoporosis, las infecciones, la
insuficiencia cardiaca, el cáncer, la
enfermedad arterial periférica son
complicaciones que pueden
presentar estos pacientes.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Conclusiones
Las enfermedades reumáticas son un grupo de patologías
que constituyen un problema en el sector salud a nivel
mundial por los altos costos y complicaciones que implican.
La detección oportuna gracias a los nuevos estudios de
mayor precisión en estas enfermedades previene el daño y
facilita un mejor pronóstico.
A pesar de que se ha avanzado mucho, quedan muchas
preguntas, lo que proporciona un terreno fértil para futuras
investigaciones en esta materia de la medicina.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

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