Oficina Microrregional I  Sudeste Alinhamento - 2
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    Oficina Microrregional I  Sudeste Alinhamento - 2 Oficina Microrregional I Sudeste Alinhamento - 2 Document Transcript

    • 1IImmppllaannttaaççããoo ddaaRReeddee ddee UUrrggêênncciiaa ee EEmmeerrggêênncciiaannoo EEssttaaddoo ddee MMiinnaass GGeerraaiissOOFFIICCIINNAA MMIICCRROORRRREEGGIIOONNAALLAAlliinnhhaammeennttoo ccoonncceeiittuuaall ee mmaattrriizz ddee ccoommppeettêênncciiaass ddoossppoonnttooss ddee aatteennççããoo ddaa RReeddee ddee UUrrggêênncciiaa ee EEmmeerrggêênncciiaa22
    • 2Antônio Augusto Junho AnastasiaGovernador do Estado de Minas GeraisAntônio Jorge de Souza MarquesSecretário de Estado de Saúde de Minas GeraisFrancisco Tavares JúniorSecretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas GeraisMaurício Rodrigues BotelhoSubsecretário de Políticas e Ações de SaúdeMarcílio Dias MagalhãesSuperintendente de Redes de Atenção à SaúdeRasível dos Reis Santos JuniorCoordenador de Urgência e EmergênciaHellen Fernanda SouzaGerente do Projeto Rede de Urgência e EmergênciaSecretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisRodovia Prefeito Américo Gianetti, s/n.Bairro Serra Verde12º andar - Edifício Minas - CEP: 31630-900Belo Horizonte - Minas GeraisTelefone: (31) 3915-9883/ 3915-9883Site: www.saude.mg.gov.brE-mail: urgencia@saude.mg.gov.br
    • 3IImmppllaannttaaççããoo ddaa RReeddee ddee UUrrggêênncciiaa eeEEmmeerrggêênncciiaa ddoo EEssttaaddoo ddee MMiinnaass GGeerraaiissOOFFIICCIINNAA MMIICCRROORRRREEGGIIOONNAALL 11AAlliinnhhaammeennttoo ccoonncceeiittuuaall ee mmaattrriizz ddee ccoommppeettêênncciiaa ddoossppoonnttooss ddee aatteennççããoo ddaa RReeddee ddee UUrrggêênncciiaa ee EEmmeerrggêênncciiaaEQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL:ELABORAÇÃO:Coordenação Estadual de Urgência e Emergência:Stefânia Mereciana Gomes FerreiraRasível dos Reis Santos JúniorHellen Fernanda SouzaColaboração:Liliane Santana AlmeidaMonique Françoise de Oliveira
    • 4SUMÁRIOSUMÁRIO....................................................................................................................................................41. INTRODUÇÃO..................................................................................................................................52. PROGRAMA GERAL ..........................................................................................................................82.1 OBJETIVOS...................................................................................................................................... 82.2 DURAÇÃO E ATIVIDADES EDUCACIONAIS................................................................................................ 82.3 PROGRAMAÇÃO............................................................................................................................... 92.4 PRODUTOS ................................................................................................................................... 103. ROTEIRO DE ATIVIDADES ............................................................................................................... 113.1 ABERTURA.................................................................................................................................... 113.2 EXPOSIÇÃO DIALOGADA 01.............................................................................................................. 113.3 EXPOSIÇÃO DIALOGADA 02.............................................................................................................. 123.4 EXPOSIÇÃO DIALOGADA 03.............................................................................................................. 343.5 EXPOSIÇÃO DIALOGADA 04.............................................................................................................. 423.6 EXPOSIÇÃO DIALOGADA 05.............................................................................................................. 433.7 TRABALHO EM GRUPO..................................................................................................................... 503.8 PLENÁRIA ..................................................................................................................................... 554. ANOTAÇÕES................................................................................................................................... 56
    • 51. INTRODUÇÃODe um modo geral, os sistemas de atenção à saúde têm se organizado de maneira aatender às condições agudas. O Sistema Único de Saúde (SUS) não se diferencia nesseaspecto organizativo em que as condições agudas prevalecem como orientadoras dosistema de atenção.De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as condições crônicas têmaumentado em ritmo acelerado em todo mundo, e em Minas Gerais, cerca de 80% dacarga de doença é resultado das condições crônicas.A tendência de crescimento das condições crônicas nos países em desenvolvimento éagravada pela persistência das condições agudas. O declínio das taxas de natalidade, oaumento da expectativa de vida, e o envelhecimento da população são fatoresdemográficos importantes nas últimas décadas e que contribuem enormemente para ocrescimento das condições crônicas.Outro dado relevante diz respeito ao custo ou ao impacto econômico dessas doenças nasociedade de modo geral. Esses custos vão além dos gastos com os serviços de saúde,incorporando gastos sociais como: redução da capacidade laboral, redução da autonomiae da qualidade de vida. No SUS, em Minas Gerais, 70% dos gastos ambulatoriais ehospitalares são em doenças crônicas.Por conseqüência, a rede de serviços de saúde do estado foi sendo construída eimplantada ao longo dos anos: na lógica da oferta e não da necessidade de saúde dapopulação, sem o compromisso com o princípio da escala; de forma fragmentada, ouseja, sem comunicação entre os diferentes pontos de atenção; a rede é muita polarizadaentre atenção ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos de atenção à saúde nãoconvencionais; em função da baixa escala há baixa produtividade e a qualidade ficacomprometida; os serviços não são integrados e poucos conhecem os problemas desaúde na região em que atuam, e não têm vinculação com a clientela; os recursos sãodespendidos para a realização de procedimentos e tratamentos que não têm impacto nasaúde da população; trabalhadores de saúde não estão preparados para atender àscondições crônicas e para interagir com o usuário estimulando a autonomia; e opaciente/usuário do sistema também está insatisfeito com a atenção recebida.
    • 6Historicamente, foram as condições agudas que determinaram a conformação dossistemas de saúde. O modelo de atenção saúde direcionado ao atendimento dascondições agudas é episódico, voltado para atenuar os sintomas e promover a cura. Estemodelo não se aplica para atender às condições crônicas.Existe, portanto, no SUS, no Brasil e em Minas Gerais, uma grave crise do modelo deatenção que é determinada pela incoerência entre uma situação epidemiológica marcadapela tripla carga de doenças, com predominância relativa das condições crônicas e ummodelo de organização dos serviços voltado para o “privilegiamento” das condiçõesagudas. Considerando as características distintas das condições agudas e crônicas, hánecessidade dos sistemas de saúde organizar-se de modo a dar conta dessasdiferenças.A reformulação do modelo de atenção voltado para o atendimento das condiçõescrônicas deve ser preocupação dos gestores do sistema de saúde, na busca pelaeficiência, eficácia e efetividade das ações e serviços de saúde, e no alcance dosresultados.Mudar significa inovar na busca de um modelo de atenção à saúde que considere tantoos problemas agudos quanto os crônicos; com ação equilibrada na promoção da saúde,na prevenção das doenças e na cura, cuidado e reabilitação dos portadores de doençasou agravos; baseado em evidências científicas; integrando os recursos da comunidade;estabelecendo padrões de padrões de qualidade e incentivos á saúde; e melhorando acapacitação dos trabalhadores em saúde. A tomada de decisão deve ter como objetivo oalcance de resultados e melhoria da saúde da população.A recomposição da coerência entre a situação epidemiológica e o modelo de atenção àsaúde far-se-á por meio da implantação de redes de atenção á saúde. Essas redes sãoestruturadas por meio de uma organização horizontal de pontos de atenção à saúde quepresta uma assistência contínua a uma população definida – no lugar certo, no tempocerto, na qualidade certa e com o custo certo – e que se responsabiliza pelos resultadoseconômicos e sanitários relativos a esta população.As redes de atenção à saúde exigem uma combinação de economia de escala, qualidadee acesso aos serviços de saúde, com territórios sanitários e níveis de atenção. Em MinasGerais, em torno de 75% dos municípios têm menos de vinte mil habitantes, uma escalainsuficiente para a organização de redes de atenção à saúde eficientes e de qualidade.
    • 7Por isso, as redes terão que se organizarem com auto-suficiência na média complexidadenas microrregiões e com auto-suficiência em alta complexidade nas macrorregiões.Essas situações colocam para a Secretaria Estadual de Saúde e para as SecretariasMunicipais de Saúde, a necessidade de, solidariamente, desenvolver e implantar umnovo modelo de atenção à Saúde, no Estado, voltado para o atendimento dasnecessidades da população. Para dar conta dessa missão é necessário que os gestorese técnicos estejam embasados teórica e conceitualmente, como também possam, a partirdas realidades epidemiológicas, demográficas e sócio-econômicas, coordenarem aconformação das redes de atenção á saúde nas microrregiões sanitárias.Esse é o sentido dessa Oficina porque, como adverte a Organização Mundial da saúde:“Quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de tratamento agudo nãofunciona” (OMS).
    • 82. PROGRAMA GERAL2.1 Objetivos Compreender os conceitos de condições agudas, condições crônicas eeventos agudos; Compreender a situação de saúde no Brasil; Compreender os fundamentos da construção social das redes de atenção àsaúde; Compreender os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde: apopulação, a estrutura operacional e os modelos de atenção à saúde; Compreender a modelagem das redes de atenção à saúde, por meio dodesenho e programação de uma rede ideal para a atenção à urgência eemergência; Definir os pontos de atenção da macrorregião que serão referências da Redede Urgência e Emergência Compartilhar o conteúdo desta oficina com as equipes de saúde.2.2 Duração e atividades educacionaisEsta oficina tem uma carga horária de 7 (sete) horas, a ser realizada em um dia e sedesenvolve por meio de atividades educacionais: exposições dialogadas, trabalhos emgrupos (leitura e discussão de textos, estudos dirigidos, entre outros) e apresentaçõesdos trabalhos em grupos em plenária.
    • 92.3 ProgramaçãoHORÁRIO ATIVIDADE TEMA8:30 – 9:00 Abertura9:00 – 10:00 Exposição dialogada 01A proposta de implantação da Rede deUrgência e Emergência da MacrorregiãoSudeste10:00 – 11:00 Exposição dialogada 02Alinhamento sobre redes de atenção àsaúde11:00 – 12:00 Exposição dialogada 03O modelo de atenção às condiçõesagudas12:00 – 13:30 Intervalo para almoço13:30– 14:00 Exposição dialogada 04Os critérios para a definição dos pontosde atenção na Rede de Urgência eEmergência14:00 -15:00 Trabalho em grupoDiscussão da matriz de pontos deatenção da Rede de Urgência eEmergência da Macrorregião Sudeste15:00 – 16:00 PlenáriaDefinição da matriz de pontos de atençãoda Rede de Urgência e Emergência daMacrorregião Sudeste16:00 Encerramento
    • 102.4 ProdutosEspera-se, ao final do período de dispersão desta oficina, a realização dos seguintesprodutos:1. Gestores e técnicos dos municípios e serviços com conhecimento e concordânciasobre a proposta de implantação da Rede de Urgência e Emergência naMacrorregião Sudeste.2. Matriz dos pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência daMacrorregião Sudeste definida.
    • 113. ROTEIRO DE ATIVIDADES3.1 Abertura Tempo:30 minutosObjetivos: Saudar e apresentar os participantes. Apresentar os objetivos e programação da oficina. Orientar quanto à metodologia da oficina. Pactuar os compromissos com os participantes.3.2 Exposição dialogada 01 Tempo:90 minutosAPRESENTAÇÃO DA METODOLOGIA QUE SERÁ UTILIZADA NAS OFICINASDE IMPLANTAÇÃO DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIAObjetivos: Apresentar a proposta de implantação da Rede de Urgência e Emergência daMacrorregião Sudeste: conteúdo e cronograma das oficinas presenciais;metodologia para replicação das oficinas; produtos dos períodos de dispersão;responsabilidades; projetos complementares.
    • 123.3 Exposição dialogada 02 Tempo:90 minutosALINHAMENTO SOBRE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDEObjetivos: Compreender o conceito de condição de saúde, a sua importância nodesenvolvimento dos sistemas de atenção à saúde, o conceito e diferenciaçãoentre condição aguda, evento agudo e condição crônica.Compreender a situação de saúde no Brasil, com sua transição epidemiológica singularde tripla carga de doenças. Compreender a diferenciação entre os sistemas de saúde fragmentados e ossistemas de saúde integrados. Compreender o conceito, os fundamentos e os elementos constitutivos das redesde atenção à saúde.Texto de apoio 01:As condições de saúde 1As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde daspessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem respostassociais reativas ou proativas, eventuais ou contínuas e fragmentadas ou integradas dossistemas de atenção à saúde.1 Texto extraído de Mendes. E. V. As redes de atenção à saúde. ESP/MG, 2009
    • 13A condição de saúde é fundamental para a organização da atenção à saúde porque,conforme assinalam Porter e Teisberg (2007), só se agrega valor para as pessoasquando se tem um ciclo completo de atendimento a esta condição de saúde.Tradicionalmente trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças transmissíveis edoenças crônicas não transmissíveis. Essa tipologia é largamente utilizada, em especialpela epidemiologia. É verdade que essa tipologia tem sido muito útil nos estudosepidemiológicos, mas, por outro lado, ela não pode ser referenciada para organizar ossistemas de atenção à saúde. A razão é simples: do ponto de vista da resposta social aosproblemas de saúde, certas doenças transmissíveis, pelo longo período de seu curso,estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças crônicas que das doençastransmissíveis de curso rápido. Por isso, tem sido considerada uma nova categorização,com base no conceito de condição de saúde, desenvolvida, inicialmente, por teóricosligados aos modelos de atenção às condições crônicas (Von Korff et al, 1997; Holman eLorig, 2000), e depois acolhida pela OMS (2003): as condições agudas e as condiçõescrônicas.Essa tipologia está orientada, principalmente, por algumas variáveis: primeira, o tempo deduração da condição de saúde, breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelosistema de atenção à saúde, se episódica, reativa e feita sobre a queixa momentânea, ouse contínua, proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos permanentes,contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de saúde e pelosusuários; e por fim, o modo como se estrutura o sistema de atenção à saúde, sefragmentado ou integrado.As condições agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a três meses deduração, e tendem a se autolimitar; ao contrário, as condições crônicas têm um períodode duração mais ou menos longo, superior a três meses, e nos casos de algumasdoenças crônicas, tendem a apresentar-se de forma definitiva e permanente (Von Korff etal., 1997; Singh, 2008).As condições agudas, em geral, são manifestações de doenças transmissíveis de cursocurto, como a dengue e a gripe, ou de doenças infecciosas, também de curso curto,como amigdalite ou de causas externas, como os traumas. As doenças infecciosas decurso longo são consideradas condições crônicas.Os ciclos de evolução das condições agudas e crônicas são muito diferentes.
    • 14As condições agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma causasimples e facilmente diagnosticada; são de curta duração; e respondem bem atratamentos específicos, como aos tratamentos medicamentosos ou às cirurgias. Existe,tanto para os médicos quanto para os cidadãos, uma incerteza relativamente pequena. Ociclo típico de uma condição aguda é sentir-se mal por algum tempo, ser tratado e ficarmelhor. A atenção às condições agudas depende dos conhecimentos e experiênciasprofissionais, fundamentalmente dos médicos, para diagnosticar e prescrever otratamento correto. Tome-se, como exemplo de condição aguda, uma apendicite. Elacomeça rapidamente, com queixas de náusea e dor no abdômen. O diagnóstico, feito noexame médico, leva a uma cirurgia para exérese do apêndice. Segue-se um período deconvalescença e, depois, a pessoa volta à vida normal com a saúde reestabelecida.As condições crônicas, especialmente as doenças crônicas, são diferentes. Elas seiniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam múltiplas causas que variam notempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a fatores ambientais e afatores fisiológicos. Em geral, faltam padrões regulares ou previsíveis para as condiçõescrônicas. Ao contrário das condições agudas que, em geral, pode-se esperar umarecuperação adequada, as condições crônicas levam a mais sintomas e à perda decapacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros, num ciclo vicioso dos sintomas:condição crônica leva a tensão muscular que leva a dor que leva a estresse e ansiedadeque leva a problemas emocionais que leva a depressão que leva a fadiga que realimentaa condição crônica (Lorig et al., 2006).Muitas condições agudas podem evoluir para condições crônicas. É o caso de certostraumas que deixam seqüelas de longa duração, determinando algum tipo deincapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de atençãoà saúde. De outra forma, as condições crônicas podem apresentar períodos deagudização e, esses momentos tópicos de transformação em eventos agudos, devem serenfrentados pelo sistema de atenção à saúde, na mesma lógica episódica e reativa dascondições agudas no campo das redes de atenção às urgências e às emergências.As condições crônicas vão, portanto, muito além das doenças crônicas (diabetes, doençacardiovascular, câncer, doença respiratória crônica etc), ao envolverem doençasinfecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/AIDS, hepatites virais etc),condições ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantese atenção ao parto, às puérperas e aos recém-natos); condições ligadas à manutençãoda saúde por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e monitoramento da capacidade
    • 15funcional dos idosos); distúrbios mentais de longo prazo; deficiências físicas e estruturaiscontínuas (amputações, cegueiras, deficiências motoras persistentes etc); doençasmetabólicas; e doenças bucais. Por fim, se, de um lado, as condições agudasmanifestam-se inequivocamente por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ouobjetivamente, as condições crônicas podem apresentar, em determinados períodos,eventos agudos, decorrentes de sua agudização, muitas vezes, causados pelo manejoinadequado desses usuários portadores de condições crônicas na rede de atenção àsaúde, especialmente na atenção primária à saúde. Portanto, os eventos agudos sãodiferentes de condições agudas e é comum que ocorram, também, nas condiçõescrônicas. As condições agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; ascondições crônicas podem se manifestar em momentos discretos e de forma exuberante,sob a forma de eventos agudos.O quadro abaixo procura sintetizar as características que diferenciam as condiçõesagudas e crônicas e a forma como são respondidas pelos sistemas de atenção à saúde.As diferenças entre as condições agudas e crônicas:VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICAINÍCIO Rápido GradualCAUSA Usualmente única Usualmente múltiplas causasDURAÇÃO Curta Longa ou permanenteDIAGNÓSTICO EPROGNÓSTICOComumente acurados Usualmente incertosTESTESDIAGNÓSTICOSFreqüentemente decisivosFreqüentemente de valor maisrestritoRESULTADO Em geral, cura Em geral, cuidado sem curaPAPEL DOSPROFISSIONAISSelecionar e prescrever otratamentoEducar e fazer parceria com aspessoas usuáriasNATUREZA DASINTERVENÇÕESCentrada no cuidadoprofissionalCentrada no cuidadomultiprofissional e noautocuidadoCONHECIMENTO EAÇÃO CLÍNICAConcentrados no profissionalmédicoCompartilhados pela equipemultiprofissional e pelaspessoas usuáriasPAPEL DA PESSOAUSUÁRIASeguir as prescriçõesCo-responsabilizar-se por suasaúde em parceria com aequipe de saúdeSISTEMA DE ATENÇÃOÀ SAÚDEReativo, episódico efragmentadoProativo, contínuo e integrado
    • 16Fonte: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organização Mundial da Saúde (2003); Lorig et al.(2006)REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:HOLMAN, H. & LORIG, K. - Patients as partners in managing chronic disease. BritishMedical Journal, 320: 526-527, 2000.LORIG, K. et al. - Living a healthy life with chronic condition: self-management of heartdisease, arthritis, diabetes, asthma, bronchitis, emphysema and others. Boulder, BullPublishing Company, Third Edition, 2006.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas:componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar aqualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.SINGH, D. - How can chronic disease management programmes operate across caresettings and providers? Copenhagen Regional Office for Europe of the World HealthOrganization, European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.Von KORFF, M. et al. - Collaborative management of chronic illness. Annals of InternalMedicine, 127: 1097-1102, 1997.Texto de apoio 02Os sistemas de atenção à saúde 2Os sistemas de atenção à saúde constituem respostas sociais, deliberadamenteorganizadas, para responder às necessidades, demandas e preferências das sociedades.Nesse sentido, eles devem ser articulados pelas necessidades de saúde da populaçãoque se expressam, em boa parte, em situações demográficas e epidemiológicassingulares.Os sistemas de atenção à saúde têm o propósito de promover, restaurar e manter asaúde de uma população para se atingirem os seguintes objetivos: o alcance de um nívelótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; a garantia de uma proteção adequada2 Texto extraído de Mendes. E. V. As redes de atenção à saúde. ESP/MG, 2009
    • 17dos riscos para todos os cidadãos; o acolhimento humanizado dos cidadãos; a provisãode serviços seguros e efetivos; e a prestação de serviços eficientes (World HealthOrganization, 2000).Os sistemas de atenção à saúde manifestam-se, na prática social, em duas formasprincipais: os sistemas fragmentados e os sistemas integrados. Essas duas maneiras dese analisarem os sistemas de atenção à saúde não aparecem, na prática social, de formaindependente; ao contrário, os sistemas fragmentados tendem a se voltar para a atençãoprincipal às condições e aos eventos agudos, enquanto os sistemas integrados tendem aatuar, equilibradamente, sobre as condições agudas e crônicas.Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aquelesque se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados e“incomunicados” uns dos outros, e que, por conseqüência, são incapazes de prestar umaatenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita deresponsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente coma atenção secundária à saúde e, esses dois níveis, também não se articulam com aatenção terciária à saúde, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos.Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde - as redes de atenção àsaúde -, são aqueles organizados por meio de um conjunto coordenado de pontos deatenção à saúde para prestar uma assistência contínua e integral a uma populaçãodefinida.Os sistemas de atenção à saúde movem-se numa relação dialética entre fatorescontextuais (como envelhecimento da população, transição epidemiológica e avançoscientíficos e tecnológicos) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos esistemas de incentivos, estrutura organizacional e estilo de liderança e de gestão). Osfatores contextuais que são externos ao sistema de atenção à saúde mudam em ritmomais rápido que os fatores internos que estão sob a governabilidade setorial. Isso fazcom que os sistemas de atenção à saúde não tenham a capacidade de se adaptarem,em tempo, às mudanças contextuais, especialmente demográficas e epidemiológicas.Nisso reside à crise universal dos sistemas de atenção à saúde que foram concebidos edesenvolvidos com uma presunção de continuidade de uma atuação voltada para ascondições e eventos agudos e desconsiderando a epidemia contemporânea dascondições crônicas (Bengoa, 2008).
    • 18Os resultados de sistemas fragmentados de atenção à saúde, voltados para a atenção àscondições agudas e para os eventos de agudização das condições crônicas são muitonegativos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos, em que um estudomostrou que havia 8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença eoutros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolveramnefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores dediabetes tiveram cinco (05) vezes mais chances que os não portadores de diabetes deapresentarem um acidente vascular encefálico; aproximadamente 15% dos portadores dediabetes sofreram algum tipo de amputação de extremidade; havia 144.000 mortesprematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1,5 milhões de anos de vidaprodutiva e uma incapacitação total de 951 mil pessoas; a produtividade anual era 7 mildólares menor nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes;um portador de diabetes tinham o dobro de possibilidade de aposentar-se precocementeque um não portador de diabetes; e um portador de diabetes custava, anualmente, aosistema de atenção à saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para nãoportadores de diabetes (Barr et al., 1996).Isso se dá no país que mais gastou recursos financeiros em saúde, em 2005: 15,2% doproduto interno bruto (PIB) e um valor per capita anual de US $6.350 (World HealthOrganization, 2008). O contraste entre os recursos investidos e os resultados sanitárioslevou uma importante instituição acadêmica daquele país a concluir que o sistema deatenção à saúde americano não funciona e que a solução de fazer mais do mesmo não éa saída. Ao contrário, é preciso mudar radicalmente a forma como o sistema tem operado(Institute of Medicine, 2001).A Organização Mundial da Saúde (2003) explica, assim, os problemas dos sistemasfragmentados:“Pelo fato de os atuais sistemas de saúde terem sidodesenvolvidos para tratar dos problemas agudos e dasnecessidades preementes dos pacientes, eles foram desenhadospara funcionar em situações de pressão. Por exemplo, a realizaçãode exames, o diagnóstico, a atenuação dos sintomas e aexpectativa de cura são características do tratamento dispensadoatualmente. Além disso, essas funções se ajustam às necessidadesde pacientes que apresentam problemas de saúde agudos ouepisódicos. No entanto, observa-se uma grande disparidadequando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientescom problemas crônicos. O tratamento para as condições crônicas,por sua natureza, é diferente do tratamento dispensado a
    • 19problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas de saúdepredominantes em todo o mundo estão falhando, pois não estãoconseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemasagudos e de ascensão das condições crônicas. Quando osproblemas de saúde são crônicos, o modelo de tratamento agudonão funciona. De fato, os sistemas de saúde não evoluíram, deforma perceptível, mais além do enfoque usado para tratar ediagnosticar doenças agudas. O paradigma do tratamento agudo édominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores dedecisão, trabalhadores da saúde, administradores e pacientes. Paralidar com a ascensão das condições crônicas, é imprescindível queos sistemas de saúde transponham esse modelo predominante. Otratamento agudo será sempre necessário, pois até mesmo ascondições crônicas apresentam episódios agudos; contudo, ossistema de saúde devem adotar o conceito de tratamento deproblemas de saúde de longo prazo ”As diferenças mais marcantes entre os sistemas de atenção à saúde estão presentes nascategorias de organização fragmentação/integração e de foco da atenção condiçõesagudas/condições crônicas. Mas há muitas outras características que diferenciam ossistemas fragmentados das redes de atenção à saúde. É o que se mostra no quadroabaixo.AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADAS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS EDAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDECARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDEFORMA DEORGANIZAÇÃOHierarquia PoliarquiaCOORDENAÇÃODA ATENÇÃOInexistentePara as condição crônicas é feito pelaAtenção Primária e para condiçõesagudas é feito pela central de regulaçãoCOMUNICAÇÃOENTRE OSCOMPONENTESInexistente Feita por sistemas logísticos eficazesFOCONas condições agudas por meiode unidades de pronto-atendimentoNas condições agudas e crônicas pormeio de uma rede integrada de pontosde atenção à saúdeOBJETIVOSObjetivos parciais de diferentesserviços e resultados nãomedidosObjetivos de melhoria da saúde de umapopulação com resultados clínicos eeconômicos medidosPOPULAÇÃO Voltado para indivíduos isoladosVoltado para uma população adscritadividida por subpopulações de risco esob responsabilidade da redeSUJEITO Paciente que recebe prescrições Agente co-responsável pela própria
    • 20dos profissionais de saúde saúdeA FORMA DAAÇÃO DOSISTEMAReativa, acionada pela demandadas pessoas usuáriasProativa, baseada em plano de cuidadosde cada pessoa usuária, realizadoconjuntamente pelos profissionais e pelapessoa usuária e com busca ativaCARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDEÊNFASE DASINTERVENÇÕESCurativas e reabilitadoras sobredoenças ou condiçõesestabelecidasPromocionais, preventivas, curativas,cuidadoras, reabilitadoras ou paliativas,atuando sobre determinantes sociais dasaúde distais e intermediários, sobre osfatores de riscos e sobre as condiçõesde saúde estabelecidasMODELO DEATENÇÃO ÀSAÚDEFragmentado por ponto deatenção à saúde, semestratificação de riscos e voltadopara as condições de saúdeestabelecidasIntegrado, com estratificação dos riscos,e voltado para os determinantes sociaisda saúde distais e intermediários, sobreos fatores de riscos e sobre ascondições de saúde estabelecidasMODELO DEGESTÃOGestão por estruturas isoladas(gerência hospitalar, gerência daatenção primária à saúde,gerência dos ambulatóriosespecializados etc)Governança sistêmica que integre aatenção primária à saúde, os pontos deatenção à saúde, os sistemas de apoio eos sistemas logísticos da redePLANEJAMENTOPlanejamento da oferta, definidopelos interesses dos prestadorese baseado em séries históricasPlanejamento das necessidades,definido pela situação das condições desaúde da população adstrita e de seusvalores e expectativasÊNFASE DOCUIDADOCuidado profissional centrado nosprofissionais, especialmente osmédicosAtenção colaborativa realizada porequipes multiprofissionais e pessoasusuárias e suas famílias e com ênfaseno autocuidado apoiadoCONHECIMENTOE AÇÃO CLÍNICAConcentradas nos profissionais,especialmente médicosPartilhadas por equipesmultiprofissionais e pessoas usuáriasTECNOLOGIA DEINFORMAÇÃOFragmentada, pouco acessível ecom baixa capilaridade noscomponentes das redes deatenção à saúdeIntegrada a partir de cartão deidentidade das pessoas usuárias e deprontuários eletrônicos; articulada emtodos os componentes da rede deatenção à saúdeORGANIZAÇÃOTERRITORIALTerritórios político-administrativos definidos por umalógica políticaTerritórios sanitários definidos pelosfluxos sanitários da população embusca de atençãoSISTEMA DEFINANCIAMENTOFinanciamento por procedimentosem pontos de atenção à saúdeisoladosFinanciamento por valor global ou porcapitação de toda a redePARTICIPAÇÃOSOCIALParticipação social passiva e acomunidade vista como cuidadoraParticipação social ativa por meio deconselhos de saúde com presença nagovernança da rede
    • 21Fonte: Adaptado de Mendes (2001b); Fernandez (2004)Em conclusão, o problema central dos sistemas de atenção à saúde, em todo mundo,está na incongruência entre uma situação de saúde de transição epidemiológicacompleta nos países desenvolvidos ou de dupla ou tripla carga de doenças nos paísesem desenvolvimento, e uma resposta social inscrita num sistema fragmentado deatenção à saúde, voltado para as condições agudas e para os eventos agudos dascondições crônicas.Não é diferente no Brasil. A partir das experiências internacionais e nacional, pode-seafirmar que o problema principal do SUS reside na incoerência entre a situação decondição de saúde brasileira de tripla carga de doença, com o forte predomínio relativodas condições crônicas, e o sistema de atenção à saúde praticado, fragmentado evoltado para as condições e para os eventos agudos. Esse descompasso configura acrise fundamental do sistema público de saúde no país que só será superada com asubstituição do sistema fragmentado pelas redes de atenção à saúde.Por tudo isso é necessário uma modificação radical na forma de organizar os sistemas deatenção à saúde, o que significa transitar dos sistemas fragmentados para os sistemasintegrados de atenção à saúde. Isso significa implantar redes de atenção à saúde.Referências bibliográficas:BARR, C.E. et al. - Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. - Diseasemanagement: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, AmericanHospital Publishing Inc., 1996.BENGOA, R. - Empantanados. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada, 1:1, 2008.FERNÁNDEZ, J.M.D. - Los sistemas integrados de salud: un modelo para avanzar trascompletar las trasnsferencias. Barcelona, B & F Gestión y Salud, 2004.INSTITUTE OF MEDICINE - Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st.century. Washington, The National Academies Press, 2001.MENDES, E.V. - Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II,2001.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas:componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar aqualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.ROSEN, R. & HAM, C. - Atención integrada: enseñanzas de evidencia y experiencia:
    • 22informe del Seminario Anual de Salud 2008 Sir Roger Banninster. Revista de InnovaciónSanitaria y Atención Iintegrada, 1: 2, 2008.WORLD HEALTH ORGANIZATION - The world health report 2000: health systems,improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.WORLD HEALTH ORGANIZATION - Preventing chronic diseases: a vital investment.Geneva, World Health Organization/Public Health Agency of Canada, 2005Texto de apoio 03Os Fundamentos da Construção de Redes de Atenção à Saúde3As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem serorganizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a concentração de certosserviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de atenção primária à saúde,devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tecnológica, comohospitais, unidades de processamento de exames de patologia clínica, equipamentos deimagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade de seusprocessos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os serviços de saúdeestruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos dediferentes densidades tecnológicas que devem ser distribuídos espacialmente de formaótima. Essa distribuição ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dosserviços.Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos deatenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental da organizaçãoracional das redes de atenção à saúde.Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não sebeneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em relaçãoaos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade. Já os serviços quedevem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para3 Texto extraído de Mendes. E. V. As redes de atenção à saúde. ESP/MG, 2009
    • 23os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menorimpacto sobre o acesso (Mendes, 2001).ECONOMIAS DE ESCALAAs economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem, namedida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por ummaior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficientepara que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveisde ocorrer quando os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis deprodução, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que asrelações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem aassumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais decustos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios delongo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia deescala. A busca de escala, portanto, é uma condição imprescindível para um sistema desaúde eficiente.Os estudos mostram evidências de economias de escala em hospitais. Ela só pode serencontrada em hospitais de mais de 100 leitos e o tamanho ótimo dos hospitais podeestar entre 100 a 450 leitos. As deseconomias de escala vão tornar-se importantes emhospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).GRAU DE ESCASSEZ DE RECURSOSOutro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à saúde é adisponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejamhumanos, sejam físicos, devem ser concentrados; ao contrário, recursos menos escassosdevem ser desconcentrados. Por exemplo, é comum concentrarem-se os médicossuperespecializados e desconcentrarem-se os médicos de família que são maisnumerosos.QUALIDADEUm dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços desaúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos pré-definidos; são submetidos a medidas de performance nos níveis de estrutura, processose resultados; são ofertados para atender às necessidades dos usuários; implicam
    • 24programas de controle de qualidade; são seguros para os profissionais de saúde e paraos usuários fazem-se de forma humanizada; e satisfazem às expectativas dos usuários(Dlugacz, Restifo & Greenwood (2004).Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma relação estreita entreescala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relação estaria ligada auma crença generalizada de que serviços de saúde ofertados em maior volume são maisprováveis de apresentar melhor qualidade; nessas condições, dentre outras razões, osprofissionais de saúde estariam mais bem capacitados a realizar os serviços de saúde(Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devemanalisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como indicador dequalidade.Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e concentração decertos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem serrealizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600 operações anuais (Banta e Bos,1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há uma crescenteconcentração de hospitais, em busca de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon ePosnett, 1997). No Brasil verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgiascardíacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et al., 2003).Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se emdesenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dosdiferentes pontos de atenção à saúde.ACESSOEconomia de escala, grau de escassez e qualidade, contudo, devem estar em equilíbriocom o critério do acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em funçãode quatro variáveis: o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde; a severidade percebida da condição que gera a necessidade de busca dosserviços; a efetividade esperada dos serviços de saúde; a distância dos serviços de saúde.
    • 25Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor aseveridade da condição, menos clara a percepção da efetividade e maior a distância,menor será o acesso aos serviços de saúde.Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (Carr-Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é sensível àdistância, tanto para populações urbanas quanto rurais, sendo isso particularmenteimportante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios nãosintomáticos; há evidência de uma associação negativa, também para serviços deurgência e emergência; não há evidência de associação entre distância e utilização deserviços de radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entredistância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.PONTOS DE ATENÇÃOOs pontos de atenção à saúde são os nós da rede da saúde e configuram-se como umlocal que se presta um serviço de saúde singular, segundo uma função de produçãoespecífica. Exemplos de pontos de atenção à saúde: o domicílio, a unidade básica desaúde, a unidade ambulatorial especializada, a unidade ambulatorial de prontoatendimento, o hospital/dia, os CAPSs, os CEOs etc. O hospital contém, dentro de si,vários pontos de atenção à saúde: o centro cirúrgico, a unidade de cirurgia ambulatorial,a unidade de urgência, o centro de terapia intensiva etc.DESENHO DA REDE DE ATENÇÃOO desenho de redes de atenção à saúde faz-se sobre os territórios sanitários,combinando dinamicamente de um lado, economia de escala, escassez relativa derecursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos serviços de saúde. Asituação ótima é dada pela concomitância de economias de escala e serviços de saúdede qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando se der – como em regiões de baixadensidade demográfica -, o conflito entre escala e acesso, prevalece o critério do acesso.Do ponto de vista prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarãodefinidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão emdeseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso aos serviçosde saúde a critérios econômicos.FORMAS DE INTEGRAÇÃO
    • 26Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os conceitos deintegração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da teoria econômica e que estãoassociados às cadeias produtivas.A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de adensara cadeia produtiva, e dessa forma, obter ganhos de escala e, conseqüentemente, maiorprodutividade. É o caso das fusões de bancos ou de provedores de Internet.A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes paraconfigurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de umaempresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega a produção de gusa,depois a produção de aço etc.A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva dasaúde, se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança estratégica. A fusão se dáquando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem num só,aumentando a escala pelo somatório dos leitos de cada qual e diminuindo custos, aoreduzir a um só alguns serviços administrativos anteriormente duplicados, como aunidade de gestão, a cozinha, a lavanderia etc.A aliança estratégica é feita quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, osserviços são coordenados de modo a que cada uma se especialize numa carteira deserviços, eliminando-se a concorrência entre eles. As carteiras de serviço passam a sercomplementares, de forma que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também,na aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.A integração vertical se faz através de um sistema de comunicação fluido entre asdiferentes unidades produtivas da rede de atenção. Ficam na mesma gestão todos ospontos de atenção à saúde, desde a atenção primária à terciária, e eles se comunicamatravés de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical há uma forma especial, nasaúde de geração de valor em cada nó da rede de atenção, o que se aproxima doconceito de valor agregado da economia.Referências bibliográficas:ALETRAS,V., JONES, A & SHELDON, T.A – Economies of scale and scope. In:FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and choice in healthcare. London, Financial Times Healthcare, 1997.
    • 27BANTA, H.D. & BOS, M. – The relation between quantity and quality with coronary arterybypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.BUNKER, J.P., LUFT, H.S. & ENTHOVEN, A – Should surgery be regionalised? SurgicalClinics of North America, 62: 657-668, 1982.CARR-HILL, R., PLACE, M. & POSNETT, J. – Access and the utilization of healthcareservices. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration andchoice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.DLUGACZ, Y.D., RESTIFO, A. & GREENWOOD, A. – The quality handbook for healthcare organizations: a manager´s guide to tools and programs. San Franscisco, John Wiley& Sons, 2004.FERGUSON, B., TREVOR, A S. & POSNETT,J. – Introduction. In: FERGUSON, B.,TREVOR, A S. & POSNETT,J. (Editors) – Concentration and choice in healthcare.London, FT Healthcare, 1997.MENDES, E.V. – Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, TomoII,2001.MINISTÉRIO DA SAÚDE – A regionalização da saúde: versão preliminar para discussãointerna. Brasília, mimeo, 2004.NORONHA, J.C. de – Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidadedo cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública, 19: 1781-1789,2003.WORLD HEALTH ORGANIZATION – The world health report 2000: health systems,improving performance. Geneva, WHO, 2000.Texto de apoio 04Os Componentes das Redes de Atenção à Saúde4As redes de atenção à saúde constituem organizações poliárquicas de conjuntos deserviços de saúde, vinculadas entre si por uma missão única, por objetivos comuns e poruma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua eintegral a determinada população - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custocerto, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade -, comresponsabilidades sanitárias e econômicas e gerando valor para a população.4 Texto extraído de Mendes. E. V. As redes de atenção à saúde. ESP/MG, 2009
    • 28Os objetivos de uma rede de atenção à saúde são melhorar a qualidade da atenção, aqualidade de vida das pessoas usuárias, os resultados sanitários do sistema de atençãoà saúde, a eficiência na utilização dos recursos e a equidade em saúde (Rosen e Ham,2008).Nas redes de atenção à saúde, a concepção de hierarquia é substituída pela depoliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção àsaúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentespontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos deatenção à saúde de distintas densidades tecnológicas e seus sistemas de apoio, semordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde sãoigualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção àsaúde; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que oscaracterizam.A concepção hierárquica e piramidal deve ser substituída por outra, a das redespoliárquicas de atenção à saúde, em que, respeitando-se as diferenças nas densidadestecnológicas, rompem-se as relações verticalizadas, conformando-se redes policêntricashorizontais. É o que se vê na figura abaixo.Figura 1- A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à saúde
    • 29Contudo, as redes de atenção à saúde crônica apresentam uma singularidade: o centrode comunicação situa-se na atenção primária à saúde. Enquanto que na rede de atençãoaguda o centro de comunicação é o complexo regulador.As redes de atenção à saúde estruturam-se para enfrentar uma condição de saúdeespecífica, por meio de um ciclo completo de atendimento (Porter e Teisberg, 2007), oque implica a continuidade da atenção à saúde (atenção primária, atenção secundária eatenção terciária à saúde) e a integralidade da atenção à saúde (ações de promoção dasaúde, de prevenção das condições de saúde e de gestão das condições de saúde)estabelecidas por meio de intervenções de cura, cuidado, reabilitação e paliativas.A rede de atenção à saúde assume as responsabilidades econômicas e sanitárias com apopulação adscrita.As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: umapopulação, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde.A populaçãoO primeiro elemento constitutivo das redes de atenção à saúde, e sua razão de ser, éuma população, sob a responsabilidade sanitária e econômica dessa rede. É isso quemarca a atenção à saúde baseada na população, uma característica essencial das redesde atenção à saúde.Como se viu, as redes de atenção à saúde, nos sistemas privados ou públicosorganizados pela competição gerenciada, podem prescindir dos territórios sanitários. Masnão há possibilidades das redes de atenção à saúde, seja privada ou pública, seremimplantadas sem uma população adscrita. Assim, as redes de atenção à saúde, nossistemas públicos como o SUS, exigem a construção social de territórios/população.A população de responsabilidade das redes de atenção à saúde são usuários quemvivem ou estão de passagem nos territórios sanitários singulares.A estrutura operacional das redes de atenção à saúde
    • 30O segundo elemento constitutivo das redes de atenção à saúde é a estrutura operacionalA estrutura operacional das redes de atenção à saúde compõe-se de cinco componentes:o centro de comunicação; os pontos de atenção à saúde; os sistemas de apoio (sistemade apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e sistemas deinformação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoasusuárias, prontuário clínico e sistemas de transporte em saúde); e o sistema degovernança da rede de atenção à saúde.A figura a seguir apresenta a Matriz Operacional das Redes de Atenção à Saúde.OS NÓS DA REDE – OS PONTOS DE ATENÇÃOAs redes de atenção à saúde se estruturam por meio de pontos de atenção à saúde quesão os lugares institucionais onde se ofertam determinados serviços produzidos por meiode uma função de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: osdomicílios onde se faz atenção domiciliar terapêutica, as unidades ambulatoriaisespecializadas, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, os centrosde especialidades odontológicas, os centros de enfermagem, os lares abrigados, oscentros de convivência para idosos, os centros de atenção paliativa etc. Os hospitaispodem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento,
    • 31a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapiaintensiva, a unidade de hospital/dia etc.O CENTRO DE COMUNICAÇÃO DA REDE – A ATENÇÃO PRIMÁRIAO centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual secoordena os fluxos e os contra-fluxos do sistema de serviços de saúde, constituído peloponto de atenção primária à saúde (unidade básica de saúde/equipe do Programa Saúdeda Família).Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de umsistema de serviços de saúde, a atenção primária à saúde deve cumprir três papéisessenciais: o papel resolutivo, intrínseco à sua instrumentalidade como ponto de atenção àsaúde, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, ode organizar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos deatenção à saúde; o de responsabilização, o de co-responsabilizar-se pela saúde dos cidadãos emquaisquer pontos de atenção à saúde em que estejam.SISTEMAS DE APOIOUm terceiro componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de apoio. Ossistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam serviçoscomuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico eterapêutico e da assistência farmacêutica. O subsistema de apoio diagnóstico eterapêutico envolve, portanto, os exames de patologia clínica, os exames de imagem e osoutros exames de apoio terapêutico. O subsistema de assistência farmacêutica envolveuma organização complexa exercitada “por um grupo de atividades relacionadas com osmedicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por umacomunidade” (Brasil, 1998). Engloba, portanto, intervenções relativas à programação demedicamentos, à aquisição de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, àdistribuição dos medicamentos, à dispensação dos medicamentos, à atençãofarmacêutica, e à farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como protocolosde medicamentos, dispensação farmacêutica, atendimento farmacêutico, conciliação demedicamentos, adesão aos tratamentos medicamentosos e farmacovigilância.SISTEMAS LOGÍSTICOS
    • 32Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos. Ossistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias deinformação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contra-fluxos deinformações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde. Os principais sistemaslogísticos das redes de atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, ascentrais de regulação, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários. Ocartão de identificação dos usuários, na proposta do sistema público brasileiro, estárepresentado pelo Cartão SUS. As centrais de regulação são sistemas tecnológicos deinformação que se organizam em módulos para prover o acesso regulado da atenção àsaúde. O prontuário familiar é o documento único constituído de um conjunto deinformações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos esituações sobre a saúde das famílias e dos pacientes e a assistência a ele prestada, decaráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros daequipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivíduo (Conselho Federal deMedicina, 2002). Os sistemas de transportes sanitários envolvem o transporte deurgência e emergência, o transporte para procedimentos eletivos, o transporte dasamostras para exames e o transporte dos resíduos sólidos das unidades sanitárias.SISTEMA DE GOVERNANÇAO quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança dasredes. A governança da rede envolve a definição de uma institucionalidade de gestão e ouso instrumentos gerenciais. A governança da rede é o arranjo organizativointerinstitucional que permite a governança de todos os componentes das redes deatenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais emsituação e a obter resultados sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macroe microrregiões). A governança da rede é, pois, diferente da gerência dos pontos deatenção à saúde (gestão hospitalar, gestão dos ambulatórios especializados etc). NoSUS, a gestão da rede se fará por meio de mecanismos interinstitucionais; nasmacrorregiões pela Comissões Intergestores Bipartite (CIB) Macrorregionais ouEstaduais, mas especialmente, nas microrregiões, pelas CIB Microrregionais. Essas CIBsexercitam a governança das redes de atenção à saúde por meio de um conjunto deinstrumentos de gestão que compõem o Plano Microrregional de Saúde: os observatóriosde saúde ou salas de situação; o sistema gerencial da Secretaria de Estado de Saúde, aProgramação Pactuada e Integrada (PPI) da assistência, a Programação de AçõesPrioritárias (PAP) da vigilância em saúde, o Pacto pela Vida e o Termo de Compromissode Gestão. O único instrumento gerencial que não pode ser exercitado pelas CIBs são
    • 33os contratos de serviços com prestadores que são realizados pelas Secretarias Estaduaise Municipais, representadas nas CIBs, uma vez que as CIBs não são entes jurídicos, masorganizações virtuais. Mas o monitoramento e avaliação desses contratos deve ser aparticipação das CIBs.O modelo de atenção à saúdeO terceiro elemento constitutivo das redes de atenção à saúde é o modelo de atenção àsaúde.O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento dasredes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre a populaçãoe suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema deatenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função davisão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dosdeterminantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinadasociedade.A implantação das redes de atenção à saúde provocou uma mudança radical no SUS,pois exige uma intervenção concomitante sobre as condições crônicas e sobre ascondições agudas.Essas condições, ainda que convocando modelos de atenção à saúde distintos, sãocomo faces de uma mesma moeda. Para melhorar a atenção às condições agudas e aoseventos decorrentes das agudizações das condições crônicas é necessário implantar arede de atenção às urgências e às emergências. Contudo, para que essa rede funcionede forma efetiva, eficiente e humanizada é necessário referenciar equilibradamente, portodos os seus pontos de atenção à saúde os usuários dos serviços de saúde conformeseus riscos.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:BARR, C.E. et al. - Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. - Diseasemanagement: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, AmericanHospital Publishing Inc., 1996.BENGOA, R. - Empantanados. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada, 1:1, 2008.
    • 34FERNÁNDEZ, J.M.D. - Los sistemas integrados de salud: un modelo para avanzar trascompletar las trasnsferencias. Barcelona, B & F Gestión y Salud, 2004.INSTITUTE OF MEDICINE - Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st.century. Washington, The National Academies Press, 2001.MENDES, E.V. - Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II,2001.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas:componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar aqualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.ROSEN, R. & HAM, C. - Atención integrada: enseñanzas de evidencia y experiencia:informe del Seminario Anual de Salud 2008 Sir Roger Banninster. Revista de InnovaciónSanitaria y Atención Iintegrada, 1: 2, 2008.WORLD HEALTH ORGANIZATION - The world health report 2000: health systems,improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.WORLD HEALTH ORGANIZATION - Preventing chronic diseases: a vital investment.Geneva, World Health Organization/Public Health Agency of Canada, 20053.4 Exposição dialogada 03 Tempo:60 minutosO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDASObjetivos: Compreender os modelos de atenção à saúde às condições agudas. Compreender: os fundamentos que norteiam a organização da rede de atenção àurgência e emergência; a classificação de risco: Protocolo de Manchester;complexo regulador, SAMU regionalizado, desenho da rede de atenção à urgênciae emergência.Texto de apoio 05O modelo de atenção às urgências e emergências adotado pelo Estado de Minas Gerais
    • 35A enorme carga de trabalho nos serviços de urgência se traduz por superlotação deprontos-socorros, dificuldades de internação dos pacientes, recusa no recebimento deambulâncias, transporte fragmentado e desorganizado, ausência de atendimentoespecializado de urgência, atendimento e acúmulo nestes serviços de pacientes de baixorisco. Isso se deve a uma desorganização de alguns sistemas de atenção, como aestruturação insuficiente da Atenção Primária e a incapacidade de organização do setorhospitalar no Brasil, somados à ineficiência do setor logístico e de apoio e à inoperânciados sistemas de governança.Esse desarranjo do sistema se deve ao fato do atendimento de saúde encontrar-sefragmentado, organizado por níveis hierárquicos e por componentes isolados e que nãose comunicam entre si, orientado para atenção às condições agudas, sendo a açãoreativa em relação aos cuidados em saúde, com ênfase nos cuidados profissionais, nasações curativas e no financiamento dado por procedimentos.Importante salientar que a expectativa de vida da população brasileira aumentousensivelmente, passando de 54 anos em 1960 para 72 anos em 2006. Esse ganho naesperança de vida tem sido acompanhado por importantes mudanças na composição dasdoenças e agravos, com destaque para o aumento progressivo das doenças crônicas,que são mais resistentes ao tratamento, de difícil prevenção e de longa duração. Tal fatosobrecarrega as urgências devido ao atendimento de agudizações.A tripla carga de doenças presente no Brasil manifesta-se por uma agenda não concluídade infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva. O forte crescimento daviolência e das causas externas e a imensa prevalência das condições crônicas e deseus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo deálcool e outras drogas e alimentação inadequada, têm gerado uma reengenharia naorganização e no modo de atuar dos sistemas de saúde modernos, visando aorestabelecimento da coerência entre a situação de saúde e um sistema integrado desaúde adequado à atenção às condições agudas e crônicas (Brasil, 2001).O Estado de Minas Gerais passou por uma recente reformulação da máquina pública,requisito fundamental para a implementação de um novo modelo de desenvolvimento afim de “tornar Minas o melhor Estado para se viver”. Na área da saúde, essareformulação teve como conseqüência a implantação efetiva das redes de atenção àsaúde.
    • 36As estratégias de enfrentamento desses problemas começam pelo estabelecimento deredes de serviços de saúde com todos os seus componentes.Atualmente, as redes de serviços de saúde estão organizadas sem levar em conta o fatode que as urgências e emergências ultrapassam as fronteiras clássicas geopolíticas. Faz-se, portanto, necessária a criação de estruturas supramunicipais e, concomitantemente,novas formas de governabilidade.Novos modelos de organização vêm sendo propostos. O modelo de regionalizaçãocooperativa contempla escala, qualidade, estrutura existente e acesso na organização deuma rede articulada de serviços de saúde (Mendes, 2007). No Brasil há uma grandetendência de regionalizar os serviços de prestação de cuidados em saúde, associando odesenvolvimento de processos de gestão da clínica focado em condições de saúde. Ogoverno do Estado de Minas Gerais, através da Secretaria de Estado da Saúde, temenvidado grandes esforços no intuito de constituir Redes Macrorregionais de Atenção àsUrgências e Emergências.Internacionalmente, temos observado que os sistemas de saúde de impacto têm comocaracterísticas serem regionais e integrados, possuírem comando único, estareminseridos nos princípios de economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidadeda assistência, sempre visando à melhoria do acesso. Dessa forma, baseado nessesparâmetros internacionais, as redes de atenção às urgências e emergências no estadode Minas Gerais possuem os seguintes componentes e características: População da macrorregião; Estruturas regionais (Macrorregionais); Coordenação e comando único (Complexo Regulador e Comitê Gestor); Gestão supramunicipal (Consórcio Intermunicipal Público de NaturezaJurídica Pública); Linguagem única (Protocolo de Manchester); SAMU e Núcleo de Educação Permanente (NEP) regionalizados(Macrorregionais); Atenção Primária como ponto de atendimento ao agudo; Hospitais de referência (Trauma, AVC, IAM); Leitos intermediários para cuidados progressivos.
    • 37O protocolo de ManchesterA linguagem única em uma rede de atenção em urgência e emergência é condição paraum fluxo assistencial que proteja o cidadão e evite a morte ou agravamento. Por isso,optou-se pela implantação de um protocolo de classificação de risco como primeiro passopara a implantação da rede nas macrorregiões do estado.O que é o Protocolo de Manchester?É uma ferramenta de Classificação de Risco para queixas de urgência e emergência quetem por objetivo identificar no paciente, critérios de gravidade, de forma objetiva esistematizada, que indiquem a prioridade clínica do paciente e o tempo alvorecomendado para a primeira avaliação médica.Ele não se propõe estabelecer diagnósticos. O protocolo possui 52 fluxogramas quegeram discriminadores que vão projetar um índice de gravidade e o tempo máximo deespera por uma intervenção médica. A simbologia do tempo é mediada por cores:VERMELHO EMERGENTE 0 MINUTOSLARANJA MUITO URGENTE 10 MINUTOSAMARELO URGENTE 60 MINUTOSVERDE POUCO URGENTE 120 MINUTOSAZUL NÃO URGENTE 240 MINUTOSA utilização deste sistema classifica o usuário em uma das cinco categorias identificadaspor número, nome, cor e tempo alvo para a primeira observação médica.O Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR) é o único representante do SistemaManchester de Classificação de Risco no Brasil.Por que utilizar um Protocolo de Classificação de Risco?
    • 38É uma estratégia utilizada na organização dos sistemas de saúde em rede, poisdetermina uma “linguagem única” que permeie toda a rede estabelecendo o melhor localpara a resposta a uma determinada demanda.Onde o Protocolo de Manchester pode ser implantado?O GBCR, por meio de um acordo formal com a Secretaria Estadual de Saúde de MinasGerais (SES-MG); aprova que pontos de atenção em urgência e emergência (hospitais,unidades de pronto atendimento, unidades básicas de saúde) que são porta de entradade usuários do SUS, poderão implantar o sistema Manchester de classificação de risco.Como o Protocolo de Manchester será utilizado na atenção primária?A atenção à demanda espontânea na atenção primária deverá ser baseada noacolhimento e na escuta qualificada à população, de forma a garantir um atendimentohumanizado, a resolutividade dos serviços e a promoção da saúde da população. Nestecontexto, a classificação de risco é uma forma dinâmica de organizar a demandaespontânea com base na necessidade de atendimento, sobretudo nos casos deUrgências e Emergências.Quais as vantagens e como o usuário do SUS se beneficia com a classificação derisco?É rápido, confiável, promove o atendimento médico em função do critério clínico e não doadministrativo ou da simples ordem de chegada ao serviço de urgência, garantindouniformidade, agilidade e qualidade no atendimento, uma vez que este é realizado porprofissionais cada vez mais capacitados e utilizando de recursos inovadores. Além depossuir uma metodologia sistemática de auditoria e de fácil informatização. A SES-MGadotou como sistema informatizado o ALERT.O Protocolo de Manchester consiste em identificar a queixa inicial e seguir o fluxogramade decisão e por fim estabelecer o tempo de espera que varia de acordo com agravidade.Está provado cientificamente que o Sistema de Classificação de Risco pode reduzirmortalidade, além de ser um poderoso instrumento de organização dos serviços e dofluxo em uma rede.Quem pode aplicar o Protocolo de Manchester e como se tornar um classificador?
    • 39Conforme portaria ministerial nº 2048 de 2002 a classificação de risco deve ser realizadapor profissionais de nível superior. O estado de Minas Gerais está capacitando médicos eenfermeiros de instituição que através da aprovação curso de classificação de risco emurgência e emergência – Sistema Manchester torna-se aptos a realizar a classificação .A capacitação é fornecida pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, por meiodo Canal Minas Saúde. Mais informações: acesse o site www.portalminassaude.com.br esiga as instruções.A MUDANÇA NA GESTÃO DAS URGÊNCIAS A PARTIR DA CLASSIFICAÇÃO DERISCOA organização do fluxo de acesso nos serviços de urgência com a definição deprioridades é um potente reformulador de seus modelos de gestão. Há necessidade denovo desenho dos fluxos de encaminhamento após a classificação de risco: Atribuindo tempos de espera para atendimento médico; Definindo modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída; Avaliando a necessidade da estrutura física do atendimento; Modificado os fluxos e processos de trabalho; Mensurando resultados obtidos.A integração dos serviços em rede pode determinar um fluxo pactuado pelos serviços. Oprotocolo de classificação é potente ferramenta de comunicação, co-responsabilização eregulação da rede das condições agudas para: Acompanhar em tempo real dos fluxos; Regular o transporte entre os serviços.A organização da rede de resposta às condições agudas tem como fundamentaiscritérios: Utilização de protocolo único de classificação de risco; Fluxos de encaminhamento após a classificação de risco desenhados epactuados internamente por cada instituição e responsabilizadosnominalmente pelos respectivos trabalhadores, com descrição e aceitaçãodos papéis propostos; Discussão do fluxo de encaminhamento de responsabilização coletiva,
    • 40assinada por todos que se co-responsabilizam pelos serviços desta rede; Pactuação dos fluxos de encaminhamento pós-classificação de risco entretodos os atores dos serviços (de todos os níveis de atenção), compartilhadapor uma estrutura reguladora também responsável pelo transporte dopaciente, se necessário, até o destino pactuado; Compartilhamento das “regras” com as estruturas de logística ( SAMU,prontuário eletrônico) e de coordenação da rede (Complexo Regulador) quese co-responsabilizam pelos resultados; Informatização dos processos; Comando único (definir a forma quando for regional).A partir disso foi desenhada a matriz de referência para a Rede de Urgência eEmergência com a definição dos pontos de atenção por nível de atenção à saúde e suasrespectivas competências.Da mesma maneira, a análise dos fluxos de atendimento ao trauma, ao infarto agudo domiocárdio e ao acidente vascular encefálico complementa a matriz, definindo também osrespectivos pontos de atenção de referência.
    • 41CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃOVERMELHO1° atendimentoMedidas para manutenção da vida.Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso,glicose hipertônica, diazepan.Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicial.Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.LARANJA1° atendimentoMedidas para sofrimento intenso ou para evitar rápidadeterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicialEx. estreptoquinase.Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.AMARELO1° atendimentoMedidas para sofrimento ou para evitar deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.Encaminhamento Conforme e se pactuado.VERDEAtendimento Propedêutica e terapêutica.Encaminhamento Conforme e se pactuado.AZULAtendimento Propedêutica e terapêutica.Encaminhamento Conforme e se pactuado.
    • 42São princípios a serem contemplados na estruturação dos pontos de atenção: Tempo de acesso, Distribuição regional do recurso, Economia de escala, Qualidade.O tempo é a principal variável na “elasticidade” da conformidade de algumas estruturasque deverão ter apoio e investimento do estado na sua estruturação.A proposta de reorganização da Rede de Urgência e Emergência tem algunspressupostos fundamentais: Numa região, 90% da população deve ter acesso a um dos pontos deatenção da rede com o tempo máximo de 1 hora, seja este ponto de atençãofixo ou móvel; A linha-guia (linguagem) da rede é que determina a estruturação e acomunicação dos pontos de atenção, dos pontos de apoio operacional e dalogística; As fronteiras tradicionais se “modificam” na rede de urgência e emergência; Novo modelo de governança e custeio, compartilhados por uma região é vitalpara sua perenidade.3.5 Exposição dialogada 04 Tempo:75 minutosA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DA MACRORREGIÃO NORTE DE MINASObjetivos: Conhecer o processo de implantação Rede de Urgência e Emergência daMacrorregião Norte de Minas, a sua estrutura operacional, a governança, os seusprimeiros resultados.
    • 433.6 Exposição dialogada 05 Tempo:90 minutosOS CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DOS PONTOS DE ATENÇÃO NA REDE DEURGÊNCIA E EMERGÊNCIAObjetivos: Conhecer a normatização para implantação da rede de urgência e emergência: asresoluções estaduais; os componentes da rede; a tipologia dos hospitais; oscritérios de elegibilidade; o SAMU macrorregional; o complexo regulador.Texto de apoio 07:Critérios para a implantação da Rede de Urgência e Emergência do Estadode Minas Gerais 5A Resolução SES nº 2.607, de 07de dezembro de 2010, estabeleceu as normas geraispara a implantação das redes regionais de urgência e emergências no Estado de MinasGerais. Nesta Resolução foram definidos os seguintes critérios:Caracterização das Redes de Urgência e Emergência no Estado de Minas GeraisA Rede Regional de Urgência e Emergência no Estado de Minas Gerais é composta por:I – Atenção Primária em Saúde;5 Resolução SES/MG nº 2607, DE 07 de dezembro de 2010
    • 44II - Unidades de Pronto Atendimento; as quais deverão observar, no que couber, asdisposições da Portaria GM/MS nº 1020, de 13 de maio de 2009, e da ResoluçãoSES/MG nº 2809 DE 18 DE MAIO DE 2011III - Pontos de atenção hospitalar classificado de acordo com sua tipologia e função narede.IV - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU 192 macrorregional;V - Complexo regulador como instrumento de comando na resposta às demandas deurgência, sendo que à regulação de urgências do SAMU caberá a coordenação dasações apoiada pelas outras centrais de regulação do complexo.VI – Comitê Gestor Macrorregional das Urgências e Emergências.Os Hospitais participantes da Rede de Resposta Hospitalar as Urgências e Emergênciasserão definidos, de acordo com classificação e função na Rede, observados as seguintestipologias:I - Hospital de Urgência Nível IV;II - Hospital Geral de Urgência Nível III;III - Hospital Geral de Urgência Nível II;IV - Hospital de Referência ao Trauma Nível I;V - Hospital de Referência às Doenças Cardiovasculares Nível I;VI – Hospital de Referência ao Acidente Vascular Cerebral Nível I;VII – Hospital de Urgência Polivalente Nível I.Definições das Tipologias dos hospitaisI) Hospital de Urgência Nível IVHospitais situados em áreas de vazios assistenciais que estejam acima de 60 minutos deuma referência hospitalar microrregional.
    • 45I.1 - Plantão presencial 24 horas: médico, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares deenfermagem.I.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital (24 horas): análises clínicaslaboratoriais, eletrocardiografia, radiologia convencional e sala de urgência equipada comcarrinho de emergência.II) Hospital Geral de Urgência Nível IIIHospital Microrregional de referência populacional acima de 100.000 habitantes.II.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatra, enfermeiro e equipe detécnicos e auxiliares de enfermagem.II.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: gineco-obstetra, cirurgião geral,traumatoortopedista e anestesista.II.2- Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicaslaboratoriais,eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional, sala deressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, sala cirúrgica disponível para o Pronto-Socorro.III) Hospital Geral de Urgência Nível IIHospital Microrregional de referência populacional acima de 200.000 habitantes.III.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatra, cirurgião geral, traumato-ortopedista, gineco-obstetra, anestesista, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares deenfermagem.III.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: cirurgião vascular e neurologista.III.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional,sala de ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada,sala cirúrgica disponível para o Pronto-Socorro e Terapia Intensiva Geral.IV) Hospital de Referência ao Trauma Nível IHospital macrorregional de referência populacional acima de 1.000.000 habitantes emfuncionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana.
    • 46IV.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatria, cirurgião geral do trauma,ginecoobstetra, traumato-ortopedista, neurocirurgião, anestesista, enfermeiro e equipe detécnicos e auxiliares de enfermagem.IV.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: cirurgiões plásticos, cirurgiãovascular, buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidadeslocais e avaliação do comitê gestor de urgência e emergência da macrorregião, taiscomo: cirurgia pediátrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc.IV.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional,sala de ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada,sala cirúrgica de grande porte disponível para o Pronto-Socorro nas 24 horas, TerapiaIntensiva Especializada, angiografia intervencionista e acesso a heliponto.V) Hospital de Referência às Doenças Cardiovasculares Nível IHospital macrorregional de referência populacional acima de 600.000 habitantes emfuncionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana.V.1 - Plantão presencial 24 horas: médico clínico, cardiologista, enfermeiro e equipe detécnicos e auxiliares de enfermagem.V.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: médico hemodinamicista,anestesista e cirurgião cardiovascular.V. 2 -Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional,sala de ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada,sala cirúrgica de grande porte disponível para o Pronto-Socorro nas 24 horas, TerapiaIntensiva Geral e Unidade Coronariana, ecocardiografia e hemodinâmica.VI – Hospital de Referência ao Acidente Vascular Cerebral Nível IHospital macrorregional de referência populacional acima de 600.000 habitantes emfuncionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana.VI.1 - Plantão presencial 24 horas: médico clínico, neurologista, neurocirurgião,anestesista, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem.
    • 47VI.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: médico hemodinamicista,radiologista intervencionista.VI.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional,sala de ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada,sala cirúrgica de grande porte disponível para o Pronto-Socorro nas 24 horas, TerapiaIntensiva Geral e especializada, ecocardiografia, hemodinâmica, tratamentoendovascular, unidade de AVC, ressonância nuclear magnética e capacidade deorientação de outros centros por telemedicina.VII- Hospital de Urgência PolivalenteHospital macrorregional de referência populacional acima de 1.000.000 habitantes emfuncionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana.VII.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatria, cirurgião geral dotrauma,gineco-obstetra, traumato-ortopedista, neurologista, neurocirurgião, cardiologista,anestesiologista, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem.VII.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: médico hemodinamicista,radiologia intervencionista, cirurgião cardiovascular, cirurgião plástica, cirurgião vascular,buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades locais eavaliação do comitê gestor de urgência e emergência da macrorregião, tais como:cirurgia pediátrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc.VII.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional,sala de ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada,sala cirúrgica de grande porte disponível para o Pronto-Socorro nas 24 horas, TerapiaIntensiva Geral e Especializada, Unidade Coronariana, ecocardiografia, hemodinâmica,tratamento endovascular, unidade de AVC, ressonância nuclear magnética, angiografiaintervencionista, acesso a heliponto e capacidade de orientação de outros centros portelemedicina.O plano regional para definição do quantitativo e da localização dos hospitais quecomporão a rede de urgência e emergência levará em conta os seguintes critérios:I - população adscrita; e
    • 48II – tempo resposta de no máximo 60 (sessenta) minutos, através de um ponto fixo oumóvel, para 90% (noventa por cento) da população da macrorregião.CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA DA REDEAs instituições serão classificadas nos tipos I a VII de acordo obedecendo os seguintescritérios:I- estar localizado preferencialmente em município sede de microrregião;II- aderir às políticas de urgência e emergência da SES-MG e do Ministério daSaúde/MS,implementando as diretrizes propostas de organização da rede hospitalar deUrgência e Emergência;III- possuir plantões presenciais e alcançáveis nas áreas de urgência de acordo com atipologia classificada de I a VII.IV- ter os recursos tecnológicos de acordo com a tipologia .V- ser, preferencialmente, hospital incluído no PRO HOSP;VI- firmar Contrato de Credenciamento com o SUS, nos termos da Resolução comgarantia do efetivo funcionamento durante 24h por dia, todos os dias da semana;VII responder ao Complexo Regulador da Macrorregião de acordo com a redeestabelecida e os fluxos pactuados.IMPLANTAÇÃO DO SAMU-192 MACRORREGIONALA implantação do SAMU-192 macrorregional seguirá a diretrizes contidas na PortariaGM/MS nº 2.048, de 05 de novembro de 2002, nº 1.864, de 29 de setembro de 2003, nº2.970, de 8 de dezembro 2008, e a metodologia empregada pela SES - MG leva emconsideração a combinação dos critérios abaixo para garantir a premissa do tempo-resposta (90% da população a no máximo 60 minutos de um ponto de atenção fixo oumóvel):I – o pólo da macrorregião sediará a central de regulação de urgência, integrando ocomplexo regulador;II – o pólo da macrorregião deverá ter pelo menos uma Unidade de Suporte Avançado(USA);
    • 49III - o critério populacional mínimo de 1 (uma) Unidade de Suporte Básico/USB paracada100.000 habitantes e 1 (uma) Unidade de Suporte Avançado/USA para cada450.000 habitantes calculados por município, microrregião e macrorregião;IV - o pólo da microrregião deverá ter pelo menos uma USB;V - a localização das bases descentralizadas, onde se situará pelo menos uma USB,obedecerá ao tempo médio de resposta entre 20 e 30 minutos. O critério de raio de açãodessas bases considerará a velocidade média das vias de 60Km/h nas áreas rurais erodovias e de 30 Km/h nas áreas urbanas com mais de 500.000 habitantes;VI - Os municípios que terão sede das bases descentralizadas devem estar localizadosem interseção rodoviária e não em final de rodovias. Preferencialmente, devem conseguirabranger, pelo menos, mais dois municípios;VII – a base que contiver uma USA deverá também conter, pelo menos, uma USB;VIII – a distribuição geográfica deverá atender princípios de malha viária e dar coberturaem áreas onde pelos critérios anteriores permaneceu com um vazio evidente e colocaruma unidade do SAMU no município mais populoso desta área;IX - A proporção do financiamento tripartite será pactuada na CIB Estadual de acordocom a disponibilidade dos recursos financeiros dos municípios, do Ministério da Saúde eda SES – MG;X - O dimensionamento do serviço deverá obedecer a proposta do plano macrorregionalde investimento e terá custeio tripartite;XI – O SAMU Regional deverá ser gerenciado por um ente público regional de naturezajurídica pública.COMPLEXO REGULADORO complexo regulador da assistência é uma estrutura operacional, com representação nocomitê gestor de urgência e congrega as instituições e competências do sistema SAMU eda Política Estadual de Regulação Assistencial.O complexo Regulador tem como objetivo principal garantir a resposta, no tempoadequado, para situações de gravidade com potencial de deterioração rápida dopaciente,
    • 503.7 Trabalho em grupo Tempo:210 minutosDESENHO DA MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO E COMPETÊNCIAS DAREDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIAObjetivos: Elaborar a matriz de pontos de atenção e respectivas competências da Rede deUrgência e Emergência da Macrorregião Sudeste, a partir da fundamentaçãoteórica e critérios apresentados.Orientações: Dividam-se em grupos, escolham um coordenador e um relator. Cada grupo deve ler e discutir os textos de apoio “O modelo de atenção aurgência e emergência adotado pelo Estado de Minas Gerais” e “Critérios para aimplantação da Rede de Urgência e Emergência do Estado de Minas Gerais”. A partir destes critérios estabelecidos para a rede e a matriz de pontos de atençãode referência, utilizando a Matriz de Pontos de Atenção da Rede de Urgência eEmergência e tendo presente a realidade da atenção à saúde na macrorregiãoSudeste, identificar os pontos de atenção que já desenvolvem ou podemdesenvolver as competências na classificação de risco e nos fluxos deatendimento ao trauma e urgência clínica. Após o preenchimento da matriz, fazer uma análise crítica, comparando-a com aproposta ideal apresentada no texto de apoio. O relator deverá apresentar o resultado na plenária.
    • 51MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO E COMPETÊNCIAS DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIANÍVEL DEATENÇÃO /TERRITÓRIOSANITÁRIOPONTO DEATENÇÃO ÀSAÚDECOMPETÊNCIAMANCHESTER TRAUMA IAM AVCPRIMÁRIOMUNICÍPIO
    • 52NÍVEL DEATENÇÃO /TERRITÓRIOSANITÁRIOPONTO DEATENÇÃO ÀSAÚDECOMPETÊNCIAMANCHESTER TRAUMA IAM AVCSECUNDÁRIOMICRORREGIÃO
    • 53NÍVEL DEATENÇÃO /TERRITÓRIOSANITÁRIOPONTO DEATENÇÃO ÀSAÚDECOMPETÊNCIAMANCHESTER TRAUMA IAM AVCTERCIÁRIOMACRORREGIÃO
    • 54ANÁLISE CRÍTICA
    • 553.8 Plenária Tempo:90 minutosDEFINIÇÃO DA MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE URGÊNCIAE EMERGÊNCIA DAS MACRORREGIÃO SUDESTEObjetivos: Elaborar um consolidado das matrizes apresentadas pelo grupo. Validar a matriz única a partir dos critérios definidos pela normatização publicadapela SES/MG.Orientações: Apresentar a matriz consolidada na plenária. Discutir a coerência de cada ponto de atenção e suas respectivas competênciascom os fundamentos para a construção das redes de atenção e com os critériosestabelecidos pela normatização para implantação das redes de urgência eemergência publicada pela SES/MG. Validar a matriz de pontos de atenção e competências da Rede de Urgência eEmergência da Macrorregião Sudeste.
    • 564. Anotações
    • 57
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