Norma oficial mexicana nom 168-ssa1-1998, del expediente clinico

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Norma oficial mexicana nom 168-ssa1-1998, del expediente clinico

  1. 1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO<br />R1MF DR. BELTRAN SANCHEZ SERGIO ANTONIO<br />
  2. 2. ANTECEDENTES(EXPEDIENTE CLÍNICO)<br /> LA HISTORIA CLÍNICA FUE CREADA POR LA MEDICINA DE HIPÓCRATES, PERO ES A PARTIR DEL RENACIMIENTO CUANDO EMPIEZA SU PRÁCTICA, INCORPORANDO A ELLA NUEVOS CAPITULOS, (DOCUMENTOS) DANDO ORIGEN ASI AL LLAMADO EXPEDIENTE CLINICO<br />
  3. 3. INTRODUCCION <br />SISTEMATIZAR, HOMOLOGAR Y ACTUALIZAR, el manejo del expediente clínico.<br />Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sector publico, social y privado.<br />Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención. <br />
  4. 4. VIGENCIA<br />Entro en vigor a partir de su publicación en el diario oficial mexicano el 7 de diciembre de 1998.<br />
  5. 5. EL EXPEDIENTE CLINICO <br />Es propiedad de la institución y del prestador de servicio.<br />Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años apartar de la fecha del ultimo acto medico. <br />Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitaria y comisiones de arbitraje medico.<br />La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.<br />
  6. 6. NOTAS MEDICAS.<br />Deberán contener<br /> nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente.<br />Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. <br />Lenguaje tecnico medico sin abreviaturas con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.<br />
  7. 7. EN CONSULTA EXTERNA.<br />HISTORIA CLINICA<br />INTERROGATORIO<br />EXPLORACION FISICA<br />RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS PARACLINICOS<br />Terapéutica empleada y resultados obtenidos<br />Diagnósticos o problemas clínicos<br />Nota de evolución<br />
  8. 8. NOTA DE EVOLUCION<br />ELAVORADA POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCION AL PACIENTE AMBULATORIO<br />Evolución y actualización del cuadro clínico<br />Signos vitales<br />Resultados de estudios para clínico.<br />Diagnostico<br />Tratamiento<br />Indicaciones medicas<br />
  9. 9. NOTA DE INTERCONSULTA <br />La solicitud debe ser elaborada por el medico<br />Quedara asentada en el expediente<br /> la elaborara el medico consultado y deberá contar con:<br />Criterios diagnósticos<br />Plan de estudios<br />Sugerencias diagnosticas y tratamiento. <br />
  10. 10. NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO<br />Elaborada por un medico del establecimiento<br />Anexar copia del resumen clínico con que se envía al paciente; constara de:<br />Establecimiento que envía<br />Establecimiento receptor<br />Evolución clínica que debe incluir;<br />Motivo de envió<br />Impresión diagnostica<br />Terapéutica empleada<br />
  11. 11. NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS <br />DEBERAN SER ELABORADAS POR EL MEDICO Y CONTENER:<br />FECHA Y HORA<br />SIGNOS VITALES<br />MOTIVO DE CONSULTA<br />DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS<br />RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLINICOS<br />TRATAMIENTO<br />PRONOSTICO<br />
  12. 12. NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIONDE INGRESO<br />Signos vitales<br />Resumen del interrogatorio y exploración física<br />Resultados de estudios para-clínicos realizados<br />Tratamiento<br />pronostico<br />HISTORIA CLINICA COMPLETA. <br />
  13. 13. NOTA PREOPERATORIA<br />ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR <br />Fecha de la cirugía<br />Diagnostico<br />Plan quirúrgico<br />Tipo de intervención a realizar<br />Riesgo quirúrgico<br />Cuidados y plan terapéutico<br />Pronostico<br />
  14. 14. NOTA POST-OPERATORIA<br />ELABORADA POR EL MEDICO QUE<br /> INTERVINO<br />Diagnostico pre-operatorio<br />Operación planeada<br />Operación realizada<br />Dx Post-operatorio<br />Descripción de la técnicas qx.<br />Hallazgos trans-operatorios.<br />Reporte de gasas y compresas<br />Incidentes y accidentes<br />Cuantificación de sangrado<br />Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante.<br />
  15. 15. NOTA POST-OPERATORIA<br />Estado post-quirurgico inmediato<br />Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato<br />Pronostico<br />Envió de piezas qx para estudio histopatológico.<br />Nombre y firma del responsable de la cirugía<br />
  16. 16. NOTA DE EGRESO<br />Fecha de ingreso y egreso<br />Motivo de egreso<br />Diagnósticos finales<br />Resumen de la evolución y estado actual<br />Manejo durante la estancia hospitalaria<br />Problemas clínico pendientes<br />Plan de manejo y tratamiento<br />Recomendaciones para vigilancia ambulatoria<br />Pronostico<br />
  17. 17. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar<br />Hoja de enfermería<br />Elaborada por el personal en turno<br />Habitus exterior<br />Grafica de signos vitales<br />Ministración de medicamentos, fecha y hora, cantidad y vía.<br />Procedimientos realizados<br />Observaciones<br />
  18. 18. DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO<br />Elaborado por el personal que realizo el estudio<br />Fecha y hora del estudio<br />Identificación del solicitante<br />Estudio solicitado<br />Problema clínico<br />Resultados del estudio<br />Incidentes si los hubo<br />Identificación del personal que los realizo<br />Nombre y firma del informante<br />
  19. 19. OTROS DOCUMENTOS<br />Carta de consentimiento bajo información.<br />Hoja de egreso voluntario<br />Hoja de notificación al ministerio publico.<br />Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.<br />Notas de defunción y muerte fetal<br />
  20. 20. Concordancia con normas internacionales y mexicanas<br />Esta NOM tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.<br />
  21. 21.
  22. 22. ¡¡¡GRACIAS!!!<br />

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