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María padró -  Errores de medicación
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María padró - Errores de medicación

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  • 1. Errores de medicaciónMaria Padró HernándezBilbao 25-27 Noviembre 2010
  • 2. Servicio de Neonatología
  • 3. Florence Nightingale (Mayo 1855-Agosto 1910)Como precursora de la Enfermería decía que:• “... el “dolor” de los pacientes en el hospital no debiera ser de dolor”.• Consiguió con sus Normas sobre el Cuidado de los Heridos de Guerra, que la tasa de mortalidad en 1820 bajara del 60% al 42,7%. Servicio de Neonatología
  • 4. Studies in Ethics for NursesEn los años 20 preocupaban:• Las quemaduras debido al agua caliente u otros productos de limpieza• Los accidentes debidos a la colocación de pacientes delirantes cerca de las ventanas.• Los accidentes relacionados con los mecanismos elevadores del hospital• Los errores en la administración de medicamentos. Servicio de Neonatología
  • 5. Año 1991Un trabajo publicado en el “Harvard Medical Practice Study”.• El 3,7% de los pacientes habia sufrido un efecto adverso durante su ingreso.• El 45% hubieran podido prevenirse facilmente• El 19,4% habían sido errores de medicación Servicio de Neonatología
  • 6. España 2005Estudio ENEAS• El 37,4% de los efectos adversos estaban relacionados con errores de medicación• El 4,7% de los ingresos hospitalarios estan motivados por errores “ambulatorios” en la medicación Servicio de Neonatología
  • 7. “Errar es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprenderde ellos es imperdonable” Sir Lian DonalsonError de medicación es “cualquier incidente prevenible que puedecausar daño al paciente o dar lugar a un uso inadecuado delmedicamento, cuando éste está bajo el control del personalsanitario, el pacienteDE consumidor” ERRORES o el MEDICACIÓN Servicio de Neonatología
  • 8. Errores según sus consecuencias• Error potencial: circunstancia que puede causar error• Error sin daño: error producido pero que … – No llega al paciente llega y no le produce daño – Tiene que monitorizarse para evaluar que no ha sufrido daño• Error con daño: – El error causó daño y precisó intervención a lo largo de su estancia – Causó daño permanente en el paciente – Requirió una intervención para preservar la vida del paciente• Error mortal: el que contribuye fundamentalmente o causa la muerte del paciente. Servicio de Neonatología
  • 9. Circunstancias que producen errores de medicación• Medicamento erróneo • Frecuencia de administración• Omisión de dosis incorrecta• Dosis incorrecta • Hora de administración incorrecta• Error de preparación • Duración del tiempo de tratamiento• Manipulación o Acondicionamiento incorrecto incorrectos • Monitorización incorrecta del• Técnica de administración tratamiento incorrecta. • Medicamento deteriorado• Vía de administración incorrecta • Equivocación del paciente• Velocidad de administración • Falta de cumplimiento por parte del errónea paciente 15 Servicio de Neonatología
  • 10. Circunstancias básicas queproducen errores de medicación• La orden no está escrita • ¿Tiene la enfermera la información – Orden telefónica o la preparación necesarias para poder consultar o reconocer…• La orden no está escrita – Diluciones claramente para la enfermera – Incompatibilidades• La transformación de dosis en – Tiempo de administración otras unidades no está bien – Errores en la dosificación – Reacciones adversas anteriores hecha. – Clínica de reacción indeseable (ml: cc / milicgr.: µgr.: microgr.. etc.) • ¿Tiene la enfermera a quien acudir• La orden no está dispensada o preguntar a cualquier hora? correctamente desde – Médico farmacia. – Enfermera – Farmacéutico Servicio de Neonatología
  • 11. La Informática nos ha ayudado Servicio de Neonatología
  • 12. Nuestra pequeña historia comenzó … – Problemas de vías periféricas (escaras por “palomitas”). Poca o No colocación periférica de vías centrales. – Fármacos que lesionan vasos – Dejar de utilizar fármacos peligrosos (Cloranfenicol …) – Administración suficientemente lenta de otros (BIC’s menos fiables): efectos secundarios (Fenbobarbital …) – Quemaduras por planchas metálicas de incubadoras – Colocación de bolsas de agua caliente. Goteo de humidificadores – Electrodos que quemaban (PCO2Tc) – Ruido dentro de “carpas” de O2 – Flujos de gases inestable = FiO2 inestables – Sondas iguales. Errores de colocación – Fijación de tubo endotraqueal poco idóneas= desintubaciones “Iatrogenia por fármacs i técniques en les Cures Intensives Neonatals”. Congrès de Pediatres de Llengua Catalana. Sociedad Catalana de Pediatria. Palma de Mallorca 1.991. Servicio de Neonatología
  • 13. Nuestra actuación• 2002: “Declaración Voluntaria” escrita de incidencias• 2004: Comité de enfermería para “la mejora de la seguridad en la preparación y administración de medicación” Recomendaciones para la Administración segura de Medicamentos Grupo de Trabajo: Innovación para la seguridad del paciente• SAVAC (2005): Programa de Prescripción Informatizada de Medicación (no UCI’s !!!)• 2007: Formato electrónico de Notificación de Errores de Prescripción– Intranet Servicio de Neonatología
  • 14. Primeras recomendaciones• Hacer buena letra• Eliminar abreviaturas en todas las indicaciones• Utilizar los “0” en la dosificación (no el “. 8mg.” = 0.8 mg.)• Usar sólo concentraciones estándar de las drogas• 2 personas calculando dosis de fármacos peligrosos”• 2 personas revisando su preparación i administración.• Desarrollar procedimientos específicos de preparación de medicaciones concretas y hacerlas en lugares diferentes de la unidad.• Almacén y envase de fármacos peligrosos en lugares y de manera diferente Servicio de Neonatología
  • 15. Manuales de caligrafía disponibles en internet … Servicio de Neonatología
  • 16. • Paulatinamente – Asignar un farmacéutico a las unidades de enfermería de UCIP y UCIN – Acondicionar estructuralmente los espacios de enfermería = separar lugar de preparación de medicación – Validación universal por farmacia – Utilizar proceso de filtros en programas de ordenador – Implicación del Comité de Calidad • Difusión • Concienciación de la existencia del problema Servicio de Neonatología
  • 17. Incidentes con la medicación: Objectivos y acciones Comité de Calidad Sensibilizar Tener conocimiento Actuar1 2 3 Potenciar vias Identificar de declaración/ problemas y Implantar comunicación definir mejoras de errores soluciones Servicio de Neonatología
  • 18. Nuestros Números 2005-10 • 1.400.000 prescripciones en Hospitalización general (No UCI’s) • 25.200 (1.8 %) han sido intervenidas por el Servicio de Farmacia. • Teníamos la seguridad de que en las UCI’s estas cifras se multiplicarían Servicio de Neonatología
  • 19. Análisis de la Declaración Voluntaria de Incidencias en el Hospital (I) • Periodo 2002-2009 (8 años): 2.344.325 • Nº declaraciones de errores ……… 654 (0.03%) – De Dosis 40% – De Fármaco 18% – De paciente 9% – No administración 8% – De Vía 5% – En Velocidad de administración 6% – Otros 14%Servicio de Neonatología
  • 20. Análisis de la Declaración Voluntaria de Incidencias en el Hospital (II)• “Etiología” del Error: – De prescripción 41% – De administración 23% – De lectura 14.5% – De transcripción 9% – En la preparación 7% – Otros 1% Servicio de Neonatología
  • 21. Análisis de la Declaración Voluntaria de Incidencias en el Hospital (III)• Consecuencias – Detección previa a la administración 31% – Detección posterior 69% • Peligro vital del error 3,8% Como consecuencia del análisis de estos resultados se detectaron los siguientes “puntos débiles” Servicio de Neonatología
  • 22. Puntos débiles• Por parte del Sistema – Falta de Informatización de los procesos – Malas condiciones de trabajo: Informatización !! YA ¡¡ • Espacio • Ruido ambiental • Recepción de “mil” órdenes a la vez • Interrupción – reanudación del proceso • Presión asistencial Modificar estructuras arquitectónicas !!! Servicio de Neonatología
  • 23. Resultados Preparación de Zones aïllades Medicación preparació medicació Servicio de Neonatología
  • 24. Nuevas vias de declaración Sensibilizar Línea telefónica para comunicar incidentes de medicación Servicio de Neonatología
  • 25. Campaña de sensibilitzación Sensibilitzar Servicio de Neonatología
  • 26. Puntos débiles• Por parte de las personas – Poca concienciación de los profesionales – Escasa notificación de los incidentes • Miedo a repercusiones !a pesar del anonimato del sistema ! • “Bronca” del superior evitar !! ! El problema OCURRE en nuestro Hospital ¡ Potenciar e incentivar la declaración Servicio de Neonatología
  • 27. La industria ofrece solucionesNo siempre Impacto y cambios del Dispensador Automaticofáciles de - Enfermeria deja de hacer pedidos: se mandan segunaplicar, y no consumos registrados informaticamente.baratas, - Farmacia hace la reposición, inventario de stocs y control deaunque sí de caducidades.coste/beneficio -Disminuyen les pedidos urgentes (el armario tiene más medicamentos que el stoc)a medio y largoplazo - Optimitzación del espacio, con orden y comodidad - Disminuyen los errores - Incrementa la imputación al enfermo y no al servicio. Servicio de Neonatología
  • 28. Últimos resultados• Recogida interna de Unidad Neonatal (Julio-Oct 2010) – Prescripciones ………………………………. 36.630 – Total Eventos declarados 16 (0.044%) • Errores de medicación 7 (43%) (0.019%) • Transcripción (1), Preparación (1), Intervalo (2), Calculo de dosis (2) Servicio de Neonatología
  • 29. Soluciones de Futuro• Utilizar los recursos que la técnica nos ofrece – Informatización de la prescripción Farmacia – Sistemas de dispensación automatizada Gerencia y• Mejorar las condiciones de trabajo de enfermería Dirección – Presión asistencial – Infraestructura arquitectónica• Implicación del personal de enfermería y médico• Implicación de todas las estructuras del Hospital – Farmacia, Calidad ………….. Gerencia Servicio de Neonatología
  • 30. Si las soluciones técnicas no acompañan, o aunque lo hagan …• Concienciación del personal (comunicar, escribir bien, ser ordenado)• Evitar personal no especializado en unidades especializadas• Protocolización ! Ojo suplencias ¡ – Médica – De enfermería• Posters con diluciones, incompatibilidades ….• Zonas de preparación de fármacos de riesgo• Doble comprobación médica y de enfermería de fármacos de riesgo• Análisis de la problemática en cada hospital Servicio de Neonatología
  • 31. Dosis de Fármacos para Intubación Atropina Fentanilo Midazolam Cloruro mórfico Pentotal VecuronioPESO (0,03mg/kg*) (2µg/kg) (0,15mg/kg) (0,2mg (200µg)/kg) (2,5mg/kg) (0,1mg/kg) vial 1cc = 0,5 mg vial 1cc = 50 µg vial 1 cc = 5 mg vial 1cc = 10 mg vial de 500 mg vial de 10 mg (g) 1cc + 4 cc 1cc + 4 cc SF 1cc + 4cc SF En 20 cc SF En 10 cc SF 1cc + 4 cc SF SF mg cc µg cc mg cc mg cc mg cc mg cc500 0,015 0,15 1 0,1 -* 0,1 0,05 1,3 0,05 0,05 0,051000 0,03 0,3 2 0,2 -* 0,2 0,1 2,5 0,1 0,1 0,11500 0,045 0,45 3 0,3 -* 0,3 0,15 3,8 0,15 0,15 0,152000 0,06 0,6 4 0,4 0,30 0,30 0,4 0,2 5 0,2 0,2 0,22500 0,075 0,75 5 0,5 0,35 0,35 0,5 0,25 6,3 0,25 0,25 0,253000 0,09 0,9 6 0,6 0,45 0,45 0,6 0,3 7,5 0,3 0,3 0,33500 0,1 1 7 0,7 0,50 0,50 0,7 0,35 8,8 0,35 0,35 0,354000 0,12 1,2 8 0,8 0,60 0,60 0,8 0,4 10 0,4 0,4 0,44500 0,15 1,5 9 0,9 0,65 0,65 0,9 0,45 11,3 0,45 0,45 0,45 Pauta de sedoanalgesia (siempre salvo sala de partos o RCP) • ☺Pretérmino: Morfina +/- norcuron • ♥INSURE (INTubación SURfactante Extubacion: Intubar para surfactar): Morfina +/- pentotal ev lento Para revertir la morfina: naloxona 0.1 mg/Kg • ☼Término: Fentanilo 2 mcg/kg +/- midazolam 0.15 mg/Kg. Considerar relajante muscular. Servicio de Neonatología
  • 32. Errores de medicaciónMaria Padró HernándezBilbao 25-27 Noviembre 2010
  • 33. Conclusiones• Aprovechar nuestro buen hábito de anotar, para anotar también nuestros errores.• Eliminar el miedo a la comunicación: solo NO se equivoca el que no hace nada.• Analizar la situación en cada hospital, multidisciplinariamente.• Mantener nuestra Formación continuada “Estudiar sin trabajar es vano. Trabajar sin estudiar es peligroso” (Lun Yu) Servicio de Neonatología
  • 34. tàxÇv|™ `âv{tá zÜtv|tá ÑÉÜ áâ tàxÇv|™ÇServicio de Neonatología