I JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN RIESGO             CARDIOVASCULAR      Hospital San Rafael, La Coruña, 17-17 de Marzo de 201...
Clasificación de la hipertensión         pulmonar (Dana Point, 2008)1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)     1.1. Idiop...
Hipertensión pulmonar causadapor cardiopatía izquierda• Disfunción sistólica del VI    – Miocardiopatía dilatada idiopátic...
Las cifras sobre la “epidemia” deinsuficiencia cardiaca• Prevalencia de 1% entre 50-59 años y  10% entre 80-89 años.• Prim...
Fisiopatología de la HP en la IC   JF Delgado, Rev Esp Cardiol 2010
Índices hemodinámicos de HPGradiente transcapilar pulmonar medio:•GTP = PAP media - PCP media (mmHg)Resistencias vasculare...
Patogenia de la HP en la ICMoraes, Circulation 2000
Patogenia de la HP en la IC Moraes, Circulation 2000
Hipertensión pulmonar en la IC  Definición:    PAPm ≥ de 25 mmHg y PCPm > 15 mmHg.  Una precarga ventricular izquierda e...
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Hipertensión pulmonar e IC: tipos  • Pasiva.  • Reactiva:    – Reversible.    – Fija y permanente (“remodeling” o vasculop...
Vasculopatía pulmonar en la   Insuficiencia cardiaca  • Arterias pulmonares:            • Hipertrofia de la media y muscul...
Vasculopatía pulmonar en laInsuficiencia cardiacaDelgado et al. Eur J Heart Failure 2005
Vasculopatía pulmonar en laInsuficiencia cardiaca                     MT% = 2x a   x 100                             b    ...
HP y cardiopatía izquierda• Sospecha clínica:   – Exploración física   – ECG   – Radiografía de tórax   – Ecocardiograma• ...
HP e insuficiencia cardiaca
HP e IC: tratamiento• No hay tratamiento específico   – Precarga ventricular izquierda elevada.   – Vasoconstricción (acti...
Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento  con bosentán (15 días)                           • 36 pacientes (12p, 24 B)      ...
Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon bosentán (ENABLE)• Estudio bosentán vs placebo en pacientes con ICC:      • 161...
Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon vasodilatadores
Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon sildenafilo       Guazzi, M. JAAC 2007
Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon sildenafilo
HP en insuficiencia cardiaca:    importancia•   Contribuye al deterioro funcional del paciente con IC.•   Afecta a su esta...
HP en insuficiencia cardiaca:importanciaCappola, Circulation 2002
HP y mortalidad tras el trasplante cardiaco
HP y mortalidad tras el trasplante cardiaco
Evaluación del candidato a TxC• Cateterismo basal bajo tratamiento oral “óptimo”:       • O2, diurético, IECA/ARA II, nitr...
Evaluación del candidato a TxC• Si a pesar de ello, el GTP es > 12 mmHg y lasRVP > 2.5 uW, se realiza un ensayo vasodilata...
Evaluación del candidato a TxC• Si a pesar de ello, el GTP y/ó las RVP no alcanzan  niveles tolerables (dependerá del caso...
Evaluación del candidato a TxC• HP es una contraindicación relativa si la PAPs es ≥ 50 mmHg y:   – RVP > 3 uW.   – GTP ≥ 1...
Evaluación del candidato a TxC con HTP:         100 mg de sildenafiloGómez-Sánchez et al. European J Heart Failure 2002;Su...
HTP “reversible” y pronóstico tras el TxC        Goland, S. J Heart Lung Transplant 2007
Evolución de la presión pulmonar trasel trasplante cardiacoJF Delgado et al. J Heart Lung Transplant 2001
Conclusiones• La IC es la causa mas frecuente de HP.• Tiene una influencia decisiva en la situación  funcional, manifestac...
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Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca

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Ponencia “Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca” del doctor Juan F Delgado en la I Jornada de Actualización en Riesgo Cardiovascular
Hospital San Rafael, La Coruña, 16-17 de Marzo de 2012

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Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca

  1. 1. I JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN RIESGO CARDIOVASCULAR Hospital San Rafael, La Coruña, 17-17 de Marzo de 2012 “Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiacaDr. JF Delgado Juan F Delgado
  2. 2. Clasificación de la hipertensión pulmonar (Dana Point, 2008)1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP) 1.1. Idiopática 1.2. Heredable 1.3. Inducida por fármacos y toxinas 1.4. Asociado a HAPA 1.4.1. Enfermedades del tejido conectivo 1.4.2. Infección por el VIH 1.4.3. Hipertensión portal 1.4.4. Enfermedad cardiaca congénita 1.4.5. Esquistosiomasis 1.4.6. Anemia hemolítica crónica1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilarPulmonar2. Hipertensión pulmonar causada por cardiopatía izquierda 2.1. Disfunción sistólica 2.2. Disfunción diastólica 2.3. Enfermedad valvular3. Hipertensión pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica5. HP con mecanismos poco claros o multifactoriales
  3. 3. Hipertensión pulmonar causadapor cardiopatía izquierda• Disfunción sistólica del VI – Miocardiopatía dilatada idiopática y/o isquémica• Disfunción diastólica del VI – HTA – Estenosis AO – Enfermedad coronaria – Miocardiopatía hipertrofica y/o restrictiva. – Pericarditis constrictiva• Estenosis o insuficiencia mitral.• Cor triatatum, trombo …..
  4. 4. Las cifras sobre la “epidemia” deinsuficiencia cardiaca• Prevalencia de 1% entre 50-59 años y 10% entre 80-89 años.• Primera causa de hospitalización en mayores de 65 años.• Es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar.
  5. 5. Fisiopatología de la HP en la IC JF Delgado, Rev Esp Cardiol 2010
  6. 6. Índices hemodinámicos de HPGradiente transcapilar pulmonar medio:•GTP = PAP media - PCP media (mmHg)Resistencias vasculares pulmonares:•RVP = GTP / GC (unidades Wood)Indice de resistencias vasculares pulmonares:•IRVP = GTP / IC (unidades Wood . m2 SC).
  7. 7. Patogenia de la HP en la ICMoraes, Circulation 2000
  8. 8. Patogenia de la HP en la IC Moraes, Circulation 2000
  9. 9. Hipertensión pulmonar en la IC  Definición: PAPm ≥ de 25 mmHg y PCPm > 15 mmHg.  Una precarga ventricular izquierda elevada genera HP pasiva (GTP 5 - 7 mmHg).  Cuando hay GTP > 7 mmHg hay HP reactiva. Vasoconstricción (activación neurohormonal). Factores parenquimatosos pulmonares: hipoventilación alveolar y edema intersticial. Remodelado vascular: “vasculopatía pulmonar”. Cuando el GTP es mayor de 12 mmHg: HP desproporcionada.
  10. 10. HP en la insuficiencia cardiaca• Es un mecanismo de protección frente al edema pulmonar: – Aumento del drenaje linfático – Engrosamiento de la barrera alveolointersticial – Vasoconstricción pulmonar
  11. 11. Hipertensión pulmonar e IC: tipos • Pasiva. • Reactiva: – Reversible. – Fija y permanente (“remodeling” o vasculopatía pulmonar). – Combinación de ambas.
  12. 12. Vasculopatía pulmonar en la Insuficiencia cardiaca • Arterias pulmonares: • Hipertrofia de la media y muscularización de las arteriolas • Fibrosis de la íntima y adventicia • Venas pulmonares: • Hipertrofia de la media y arterialización • Fibrosis de la íntima • Dilatación de los vasos linfáticos. • Tejido pulmonar: • Edema y fibrosis intersticial • HemosiderosisWagenvoort CA, 1989
  13. 13. Vasculopatía pulmonar en laInsuficiencia cardiacaDelgado et al. Eur J Heart Failure 2005
  14. 14. Vasculopatía pulmonar en laInsuficiencia cardiaca MT% = 2x a x 100 b b a MT = 36.05% MT = 11.92%Delgado et al. Eur J Heart Failure 2005.
  15. 15. HP y cardiopatía izquierda• Sospecha clínica: – Exploración física – ECG – Radiografía de tórax – Ecocardiograma• Confirmación hemodinámica, cuando se requiera: – Grado: PAP s, d y m; GC; Sat AP. – Componente pasivo/reactivo
  16. 16. HP e insuficiencia cardiaca
  17. 17. HP e IC: tratamiento• No hay tratamiento específico – Precarga ventricular izquierda elevada. – Vasoconstricción (activación neurohormonal). – Factores parenquimatosos pulmonares: hipoventilación alveolar y edema intersticial. – Remodelado vascular: “vasculopatía pulmonar”.• Ningún tratamiento aprobado para el tratamiento de la IC está contraindicado por presencia de HP.
  18. 18. Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento con bosentán (15 días) • 36 pacientes (12p, 24 B) • Clase III de la NYHA, FE <30% • No betabloqueantes • Dosis- 1g/12h •Mejoria perfil hemodinamico •Mejoria perfil neurohormonalSütsch. Circulation 1998
  19. 19. Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon bosentán (ENABLE)• Estudio bosentán vs placebo en pacientes con ICC: • 1613 pacientes en clase III-IV de la NYHA. • Disfunción severa de VI (FEVI<35%). • Dosis 125 mg/12h. – No diferencias significativas entre placebo/bosentan en mortalidad y nº de ingresos hospitalarios por IC.
  20. 20. Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon vasodilatadores
  21. 21. Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon sildenafilo Guazzi, M. JAAC 2007
  22. 22. Hipertensión pulmonar e IC: tratamientocon sildenafilo
  23. 23. HP en insuficiencia cardiaca: importancia• Contribuye al deterioro funcional del paciente con IC.• Afecta a su estado sintomático.• Es un marcador pronóstico de mortalidad.• Consideración especial en relación a su importancia en el TxC.
  24. 24. HP en insuficiencia cardiaca:importanciaCappola, Circulation 2002
  25. 25. HP y mortalidad tras el trasplante cardiaco
  26. 26. HP y mortalidad tras el trasplante cardiaco
  27. 27. Evaluación del candidato a TxC• Cateterismo basal bajo tratamiento oral “óptimo”: • O2, diurético, IECA/ARA II, nitrito y digital. • Si sospechamos HP (clínica o Eco), cateterismo farmacológico con dobutamina (2.5-10 microgramos/Kg/min).
  28. 28. Evaluación del candidato a TxC• Si a pesar de ello, el GTP es > 12 mmHg y lasRVP > 2.5 uW, se realiza un ensayo vasodilatador: – Nitroprusiato/Nitroglicerina. – Oxido nítrico. – Prostanoides: • PGI2 iv • Iloprost inhalado – Sildenafilo oral
  29. 29. Evaluación del candidato a TxC• Si a pesar de ello, el GTP y/ó las RVP no alcanzan niveles tolerables (dependerá del caso concreto): – Condicionamiento vasodilatador: inotrópico, sildenafilo oral y test agudo con sildenafilo + iloprost inhalado. – Dispositivos mecánicos: ventilación mecánica, BCIAo, incluso se contempla asistencia ventricular izquierda.
  30. 30. Evaluación del candidato a TxC• HP es una contraindicación relativa si la PAPs es ≥ 50 mmHg y: – RVP > 3 uW. – GTP ≥ 15 mmHg.• Si en un test agudo las RVP se reducen a < 2.5 uW a expensas de una TAS < 85 mmHg, el riesgo se mantiene elevado.• Si en el estudio hemodinámico, no se reduce la PAPs < 60 mmHg y la PCP < 25 mmHg, la reversibilidad no ha sido evaluada. MR Mehra. ISHLT Guidelines for the care of cardiac transplant candidates 2006.
  31. 31. Evaluación del candidato a TxC con HTP: 100 mg de sildenafiloGómez-Sánchez et al. European J Heart Failure 2002;Suppl 1: 80
  32. 32. HTP “reversible” y pronóstico tras el TxC Goland, S. J Heart Lung Transplant 2007
  33. 33. Evolución de la presión pulmonar trasel trasplante cardiacoJF Delgado et al. J Heart Lung Transplant 2001
  34. 34. Conclusiones• La IC es la causa mas frecuente de HP.• Tiene una influencia decisiva en la situación funcional, manifestaciones clínicas y pronóstico.• No existe un tratamiento específico establecido diferente al de la IC.• En el paciente candidato a TxC, la existencia de HP debe ser evaluada de forma específica.

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