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Meningitis en pediatria

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  • Duramadre= PaquimeningitisPiamadre + Aracnoides= LeptomeningesDivisores compartimentales: Falx cerebral, Tentorium, hoz cerebelo
  • Meninges como barrera al SIMenor severidad si no atraviesa la barrera pialEdema cerebral  HTECHTEC contribuye a hipoperfusión cerebral y anaerobiosis (hipoglucorraquia)Cuando el cuerpo trata de combatir la infección, el problema puede empeorar, vasos sanguíneos se vuelven permeables y permiten que las células blancas de la sangre, los fluidos y otras partículas que combaten la infección al entrar en las meninges y el cerebro. Este proceso, a su vez, provoca inflamación del cerebro y eventualmente puede resultar en la disminución del flujo sanguíneo a partes del cerebro, el empeoramiento de los síntomas de la infección.HTEC: por edema vasogénico, inflamación tejido cerebral (citotoxico) y bloqueo de flujo de LCR (edema interticial)
  • Inoculación Inicial: piel, nasofaringe, pulmón, gastrointestinal, genitourinario, Vía hematógena es la más frecuente (inicia desde nasofaringe)  neumococo y meningococoVecindad: OMC, Sinusitis, congénitas, tromboflebitis seno cavernoso, etc.La trombosis séptica de seno cavernoso describe un proceso tromboflebítico de las venas intracraneales de etiología infecciosa, en donde se pueden vincular como entidades etiológicas las infecciones de origen facial, de origen en senos paranasales (sinusitis), menos frecuente de infecciones otológicas, infecciones odontogénicas, faríngeas, y focos sépticos distantes. 
  • Virus Herpes Simplex (VHS)= infeccion local (cutanea o lesión membranosa cutanea) o diseminada (encefalitis o proceso diseminado)
  • Listeria: leches no pasteurizadas, quesos, vegetales no limpios, carnes no cocidas, etc.
  • Prevenar®= vacuna heptavalentePrevenar 13 ®= (PnC7:4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) y además los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.
  • RN: fiebre, hipotermia, letargia, irritabilidad, Irritabilidad P]aradójica: tranquilo cuando está acostado y llanto cuando lo mueven
  • Focalidad: papiledema, diplopia, pupilas poco reactivas, fontanelas abombadas, pupilas dilatadas uni-bilateral, Parálisis PCSignosMeningeos: su ausencia no excluye meningitis
  • Los VHS que afectan el SNC comúnmente no producen lesiones vesiculares
  • Realizar TAC Cerebro previamente.If a mass lesion, hemorrhage, midline shift, effacement of the basilar cisterns, or effacement of the sulci is noted, lumbar puncture should be deferred andantimicrobial therapy started promptly.
  • 90% Prot C Reactivas son >90 en MBA y son máximasdesde 24 hrs del inicioingreso.CSF examination should include cell count and differential count, glucose concentration, and protein mea-surements. These values must be interpreted based on the child’s age; normal CSF values for an infant are very different from those of an adult. Serum glucose concentration should be measured to determine the ratio between serum and CSF glucose as a percentage. A Gram stain of the CSF should be performed promptly as well as cultures of the CSF and bloodSIADH (35%)HiponatremiaLeucocitosis (normal)
  • PL traumática= se asume una corrección de 1 GB/1000 GR
  • Normal= 200-400 mg/L = 20-40 mg/dL
  • CTC concurrentes a la primera dosis de ATB o previo a la primera dosis.
  • Focalidadescomunmente son secundarias a daños vasculares producidos por la meningitis
  • RIFAMPICINA (fármaco de elección): Adultos: 600 mg c/12 h, durante 2 días. Niños: 10 mg/kg/12 h, durante 2 días. (máx 600 mg/12 h). Niños < 1 mes: 5 mg/kg/12 h, durante 2 días
  • Transcript

    • 1. MENINGITIS:«Desde el pasado a la actualidad» Sebastián Quinteros P. Interno Pediatría UV-SF 2012
    • 2. Introducción La meningitis continúa siendo una enfermedad significativa Misteriosamente ha disminuido su incidencia en Chile hasta hace poco. La morbilidad y mortalidad en pediatría no ha cambiado durante los últimos 15 años en el mundo Notificación inmediata en meningitis meningocócicas La OMS ha estimado que la Enfermedad Meningocóccica (EM) fue causante de 171.000 muertes a nivel mundial en el año 2000
    • 3. IntroducciónDefinición:La meningitis es una enfermedad del SNC,caracterizada por la inflamación de las meningescerebrales (leptomeninges). Siendo la causa másfrecuente de este tipo, de etiología viral. Medscape Meningitis (Reference)
    • 4. Meninges Cerebrales Duramadre  Resistente  2 capas: Perióstica y Meníngea  Divide en compartimientos  Senos Venosos Aracnoides  Granulaciones aracnoideas  LCR Piamadre  Interno  Plexos coroideos Medscape Meningitis (Reference)
    • 5. Fisiopatología Respuesta inflamatoria es la importante  Replicación agente causal en LCR  Cambios en LCR (pH, lactato, proteínas, glucosa y conteo celular)  TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF  Daño Pares Craneales e HTEC  Trombosis y Vasoespasmo cerebral por daño endotelial  Hipotensión sistémica secundaria Muerte por Shock Séptico o Trombosis SNC Medscape Meningitis (Reference)
    • 6. Patogenia Hematógena: bacteria llega a los plexos coroideos y al LCR Vecindad: proceso séptico intracraneal Directa: TEC abierto, fractura en base de craneo, etc. (meningitis a repetición) Medscape Meningitis (Reference)
    • 7. Vía Hematógena M.O. alojados en la faringe  2m y adultos  Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiditis, Streptococo pyogenes.  Lactante-Prescolar Haemophilus influenza B  Neonato y <2m Streptococo agalactiae, E. coli K- 1, Listeria meningiditis. Cápsula que les permite evadir el sistema inmune. Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
    • 8. Características infección SNC1.Meningitis Bacteriana Aguda: LCR purulento (PMN) de aspecto turbio y citrino (bacteriano)2.Meningitis Aséptica: Sin infección bacteriana (viral o TBC)3.Meningitis Simpática: proceso séptico vecino que inflama SN (otitis, osteomielitis IV, etc.)4.Meningismo: Irritación meníngea sin inflamación Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
    • 9. Etiología Streptococcus pneumoniae Neisseria meningiditis Bacilos gram negativos: E. coli Listeria monocitogenes Mycobacterium tuberculosis Virus Herpes simplex 1 y 2 Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae tipo B VEB, Virus Herpes 6
    • 10. Epidemiología 95% meningitis bacterianas son producidas por meningococo y neumococo SGB continúa siendo la principal causa en neonatos Desde la introducción de la vacuna de HiB la enfermedad invasora disminuyó en 99% Ciertas drogas también producen meningitis 4 y 35% de portación nasofaríngea de N. meningitidis en adultos sanos. Los aislamientos procedentes de portadores pueden ser capsulados o no capsulados, mientras los aislados de sangre y LCR son invariablemente capsulados
    • 11. Situación Chile Año 94 se produjo resurgimiento Meningococo C que disminuyó desde el año 2001 (brotes VIII y IX) Año 2011 hubieron 74 casos con 11 muertes y Serogrupo B en 49%, W-135 34%, serogrupo C 13% y serogrupo Y 3% Año 2012 hasta la fecha hay >80 casos país (mayor a la mediana quinquenal) con aumento drástico en últimas 16 semanas La mayor incidencia es en Región Valparaíso y luego RM Aumentó la proporción de W-135 en RM sobretodo con aumento letalidad a 21%
    • 12. Situación Chile
    • 13. Meningitis Neonatal SGB continúa siendo el principal agente causal Asociado a contaminación por tracto genital El tratamiento ATB intraparto ha disminuido 80% la enfermedad temprana, no así la enfermedad tardía SGB Enfermedad tardía por SGB se produce 3-4 semanas produciendo meningitis o bacteremias Factores Predisponentes Meningitis Neo• Prematuridad• Infección Intraparto• Ruptura Prolongada de Membranas
    • 14. Meningitis Neonatal Bacilos gram negativos son raros en pediatría y más frecuentes en meningitis de neonatos Neonato posee menores defensas, deficiente paso de Ab en prematuros <32 semanas y mayor habilidad de la bacteria por atravesar barreras. VHS en neonatos se puede dar como local o diseminada (75% VHS-2) VHS se contagia en canal de parto, atraviesa incluso membranas íntegras o infección no genital Mayor infectividad ante primo infección
    • 15. Meningitis Neonatal Infección materna con Listeria monocitogenes pueden provocar: aborto, parto pretermino o enfermedad temprana. Enfermedad temprana produce sépsis, mientras la tardía produce meningitis en el neonato.
    • 16. Meningitis No Neonatal Neumococo (streptococo gram positivo) es la principal causa, siendo alrededor de 7 serotipos los invasores (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, and 9V). Lactantes menores son los de mayor riesgo Inicialmente coloniza la faringe, luego realiza una bacteriemia y llega a los plexos coroideos Desde el uso de la vacuna conjugada Prevenar®, la concurrencia a hospitales cayó en +75% en <24 meses, disminuyendo principalmente la bacteriemia por neumococo.
    • 17. Meningitis No Neonatal Neissseria meningiditis (diplococo gram negativo) se presenta comúnmente en individuos sanos Portador nasofaringeos intermitentes Puede presentarse de manera fulminante con altos índices de mortalidad (gran poder infectivo) Mayor incidencia en lactantes menores y < 5 años Segundo peak en 8-11 años Factores de Riesgo Portación Nasofaringea Serotipos Aumento Riesgo Meningococo • Exposición a masas • • A Asplenia • W-135 • Fumador Pasivo • • B Déficit de complemento • X • • Portador Neumocócico Exposición • C • Y • • Infección Tracto Respiratorio Superior Viajes a áreas endémicas • Influenza A
    • 18. Meningitis No Neonatal (Raros) Staphylococcus aureus: asociados a traumatismo encéfalo craneano, neurocirugía, derivación ventrículo-peritoneal, fuga de LCR, etc. Bacilos Gram Negativos: derivación ventrículo- peritoneal Mycobacterium tuberculosis (BAAR): asociado a presencia de VIH (África sub-Sahariana) u otras patologías como DM, desnutrición, linfoma, ERC, etc. Borrelia burgdorferi Rickettsia rickettsii
    • 19. Meningitis Aséptica La principal causa es viral (enterovirus) y son de predominio estacional Echovirus y Coxsaackievirus (vía fecal-oral) 1 de 4 pacientes no se define etiología Clínicamente predomina fiebre inespecífica y REG Los niños presentan generalmente LCR normal y mejoran posterior a la PL, sin mayores complicaciones En USA la borreliosis es una causa importante TTO: Inmunoglobulinas e.v.
    • 20. Meningitis Aséptica Causas de Encefalitis Otras Causas de Meningitis• Virus Herpes Simplex • LES• Mycoplasma • Enfermedad de Kawasaki• Arbovirus • AINES: ibuprofeno• Virus Epstein Barr • Inmunoglobulinas e.v.• Rabies Virus • Muromonab-CD3• Virus Herpes Humano 6 • Trimetoprin-• Ehrlichia sp. Sulfametoxazol• Rickettsia rickettsii
    • 21. Encefalitis Herpética MAL PRONÓSTICO VITAL y NEUROLÓGICO Caracterizado por manifestaciones neurológicas Diagnóstico y tratamientos oportunos modifican sustancialmente el pronóstico Patogenia:  Primoinfección HVS 1 (escolar) o 2 (RN)  Entrada: oral u olfatoria (RN) o reactivación ganglio geniculado VIII PC  Invasión directa neuronal y secundariamente LCR. Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
    • 22. Manifestación Clínica Niños con VHS y meningitis bacteriana (meningococcemia principalmente) presentan «Aspecto Séptico» Síntomas concordantes con HTEC e Inflamación Meníngea. Irritabilidad Paradójica «RN presentan clínica inespecífica de meningitis»
    • 23. Manifestación Clínica Malestar  Nauseas CEG  Rigidez de cuello Vómitos  Fotofobia Status Mental Alterado  Dolor de Cabeza Convulsiones  Mialgias Fiebre  Sepsis Letargia  Shock Irritabilidad  FOM Anorexia  Muerte
    • 24. Manifestación Clínica
    • 25. Manifestación Clínica
    • 26. Manifestación ClínicaSIGNOSMENINGEOSCLÁSICOS
    • 27. Historia Clínica ~25% meningitis por  Predisponen meningitis meningococo tienen FR: bacteriana  Trauma SNC  OMA  Implante Coclear  Sinusitis  Shunt Ventriculo-Peritoneal  Mastoiditis  Fuga LCR  Inmunodeficiencias: VIH  Asplenia  ERC  Enfermedad Células Falciformes
    • 28. Historia Clínica
    • 29. Sospecha Encefalitis Herpética Encefalitis Neonatal: Clínica clínico inespecífica: fiebre, somnolencia Madre con herpes genital al parto RN con vesículas de cuero cabelludo o piel LCR con eritrocitos sin bacteria Otras edades: Fiebre + alucinaciones, afasia sensitiva, cambios de conducta, somnolencia, convulsiones. LCR compatible con meningitis viral Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
    • 30. Examen Físico1.Signos Vitales2.Status Cardiopulmonar3.Valoración de Conciencia (GCS)4.Focalidad5.Signos Meníngeos
    • 31. Examen Físico
    • 32. Examen Físico6. Compromiso Articular (SGB o Meningococo)7. Exantema (enterovirus)8. Petequias (neumococo o meningococo)9. Púrpura (neumococo o meningococo)10.Vesículas (VHS)
    • 33. Examen Físico
    • 34. Diagnóstico «Ante toda sospecha de meningitis debe realizarse PL»Contraindicaciones PL:PL en todo:1.RN febril Neurológicos Focales  Déficits2.Lactante conAumento Presión  Signos de convulsión febril3.Fiebre + Compromiso de Conciencia Intracraneana4.Shock Séptico (considerar)  Coagulopatía No corregida5.Púrpura Febril (considerar)  Compromiso Cardiopulmonar
    • 35. Diagnóstico1. Punción Lumbar: a. Citoquímico b. Cultivo/Gram c. Estudios Especiales (PCR)2. ELP3. Hemocultivo4. Glicemia (ratio serum/CSF)5. Hemograma6. Cultivo de Lesiones7. Proteína C Reactiva hasta caer fiebre (diaria)8. PCR
    • 36. DiagnósticoLCR Bacteriano LCR Viral1. Pleocitosis LCR >1000 1. Pleocitosis LCR 50-500 GB/mcL GB/mcL2. Predominio de PMN 2. Predominio de Linfocitos3. Gram LCR positivo 3. Aumento inicial de PMN4. Cultivo positivo LCR 4. Glucorraquia normal (GOLD ESTÁNDAR)5. Glucorraquia <50% 5. Proteinorraquia normal o (ratio plasma) normo-elevada6. Proteinorraquia >100mg/dL (1g/L)
    • 37. Diagnóstico mg/dL
    • 38. Tratamiento Contraindicación PL  Hemocultivo + ATB Ante Cultivo LCR negativo, pero Hemocultivo positivo, debe tratarse de todas formas a dosis de meningitis. UCIP:  GCS ≤8  Shock  Compromiso Respiratorio  Focalidad Neurológica  Signos Clínicos de HTEC
    • 39. Tratamiento Ampicilina 300mg/kg/día en 4 tomas + Cefotaxima 300mg/kg/día en 4 tomas + Aciclovir 60mg/kg/día en 3 tomas (RN o VHS) + Vancomicina 60mg/kg/día en 4 tomas (neumococo) Meningococo 7 días SGB, Listeria, Neumococo 14 días E. Coli y Gram negativos 21 días VHS Neonatal 21 días con Aciclovir
    • 40. TratamientoVancomicina 60mg/kg/díaCeftriaxona 100mg/kg/día EMPÍRICO >2m Vancomicina + Carbapenem o Quinolona (RHS PNC) Aciclovir ev 60mg/kg/día en 3 tomas (VHS) «PL nuevamente a las 24 hrs de tratamiento ATB en RN y Sospecha Neumococo»
    • 41. Tratamiento Corticoides en Meningitis BacterianaEtiologías • Haemophilus influenzae B • NeumococoBeneficios • Disminuye mortalidad • Disminuye pérdida auditiva • Disminuye secuelas neurológicas Dexamentasona ev 0,6mg/kg/día en 4 dosis x 4 días
    • 42. Tratamiento
    • 43. Tto Encefalitis Herpética1. Aciclovir x 21 días e.v. 60 mg/kg/día2. Control PCR a 20 días, previo a suspender tratamiento3. Manejo de convulsiones4. Seguimiento y asistencia de secuelas Diagnóstico:1. Clínica fea2. PCR + (repetir si es necesario)3. Citoquimico LCR viral4. Cultivo Negativo Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
    • 44. Tratamiento: soporteA. Shock: Bolos SF o RL (Drogas VA)B. Convulsiones y Focalidades: convulsiones >72 hrs son lesiones vasculares o abscesos cerebrales (RNM). Lorazepam yugularC. Edema Intracerebral: riesgo de herniación tonsilar (TAC). Intentar CTC, diuréticos y manitol en el manejo.D. Efusión Subdural: Riesgo de empiema subdural. NeurocirugíaE. SIADH: medición SV, diuresis, ELP y osmolaridad plasmatica (c/12h). Tratar con restricción hídrica ante Na<130mEq/L • Natremia <135mEq/L • Osm Plasma <270mOsm/Kg • Osm Urinaria >2 veces la del plasma • Na Urinario >30 mEq/L • Ausencia de Hipovolemia o Deshidratación
    • 45. Profilaxis Haemophilus influenzae B y Meningococo tienen alto riesgo de contagiosidad a contactos No es necesaria profilaxis en meningitis enterovirales La profilaxis ideal es comenzar antes de las 24hrs del contacto con el caso índice. Se considera profilaxis también en aquellos en contacto cercano y prolongado (>8hrs) hasta 7 días previos Profilaxis se realiza con:  Rifampicina (uso pediátrico)  Ciprofloxacino  Ceftriaxona
    • 46. Profilaxis: contactos cercanos Los que viven en la misma casa Los contactos en salas cuna Los expuestos directamente a secreciones respiratorias besos, resucitación boca a boca, intubación endotraqueal, o manejo de tubo endotraqueal) Los pasajeros en contacto directo con secreciones de un caso índice Los sentados directamente al lado del caso índice en viajes prolongados (duración > 8 horas).
    • 47. Situación Chile: vacunas http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_pni/presentacion_pni.html
    • 48. Situación Chile: vacunas
    • 49. Pronóstico Mueren entre 5-10% niños con meningitis bacteriana Alta secuelas en as meningitis neumococicas Secuelas: hipoacusia, hidrocefalia, déficit intelectual, espasticidad, ceguera, etc. Mortalidad neonatal es 10% SGB y 20% E coli Secuelas neurológicas neonataales son mayores a las pediátricas con 30% SGB y 50% gram negativos

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