Hemorragia puerperio inmediato

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Presentación aún no terminada de Hemorragia del Puerperio Inmediato (primeras 24 horas)

Presentación aún no terminada de Hemorragia del Puerperio Inmediato (primeras 24 horas)

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  • ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización. d) Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia prolongada y activa.
  • Precoces: hasta las 24 horasTardías: de 24 horas hasta 6 semanas post parto.
  • Tradicionalmente se la ha definido como la pérdida mayor a 500 mL en las primeras 24 horas del post parto vaginal y mayor a 1000 mL después de una operación cesáreaPor esta razón la definición operacional debe considerar a toda mujer con sangrado genital excesivo después del parto y la aparición de signos y síntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, oliguria, baja saturación de oxígeno)  5% de todos los partos.Caída del 10% hematocrito en relación al preparto y caída del 3% de la Hb.
  • 1ª causa Africa= Hemorragias2ª causa Africa= causas indirectas1ª causa LA= SHE2ª causa LA= Hemorragias
  • Donoso S Enrique. MORTALIDAD MATERNA EN CHILE, 2000-2004. Rev. chil. obstet. ginecol.  [revista en la Internet]. 2006  [citado  2011  Oct  22] ;  71(4): 246-251. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000400005&lng=es.  doi: 10.4067/S0717-75262006000400005
  • *5% de los partos chilenos tendrá una hemorragia uterina y será necesario tomar medidas eficientes para controlar.
  • *El aumento de GR se produce por la acción de la EPO y la b-hCG*GC aumenta hasta 40% por precarga (aumenta volumen sanguíneo). Disminuye RVS y aumenta FC*Aumenta el GC en el parto: dolor, CU y esfuerzo expulsivo.*Hipotensión arterial fisiológica por disminucion RVS*Disminuye la RVS por disminución de la viscocidad sanguínea
  • En el tercer trimestre aumenta un 20% del GC
  • *La profilaxis se realiza de manera temprana, de manera sistemática y de forma activa.*Se aplican oxitócicos de forma continuada junto al pinzamiento, corte del cordón y tracción controlada del mismo.*Dar uterotónicos ante mujeres en puerperio que no den lactancia (no liberación fisiológica de oxitocina)
  • Medidas básicas= taponamiento, hielo local y observación
  • En la vena umbilical
  • Maniobra de Credé: vaciamiento de la vejiga mediante la compresión del hipogastrio manualmente (usada en pacientes con lesiones de motoneurona inferior, resultando en vejiga fláccida)*Sobredistención: PHA, macrosomía, embarazos múltiples, etc.
  • El shock se debe a la pérdida sanguínea y a la respuesta vagal ante la tracción de los nervios peritoneales y ligamento ancho ocurridos durante la inversión.Clínica: Triada + No se palpa fondo uterino + Tumor piriforme irregular vía vaginal + Placenta insertaTu es congestivo y sangrante.Comúnmente la placenta aún se encuentra inserta haciendo fácil el dx
  • Reposición Manual= Técnica de JohnsonReposición Qx se debe evitar el halotanoTerbutalina, Fenoterol, Sulfato de Mg, NTG
  • *Ante la no respuesta descartar mediante instrumentalización lesiones de canal cervical o uterinas*Nunca usar methergine en pacientes hipertensas o en bolo e.v.*La reposición con cristaloides debe ser de 3cc cristaloides por cada 1cc de sangre perdida*Efecto de hemorragia se verifica 4 horas después en el hematocrito*Signos clásicos de shock ante ninguna patología presente se presenta al perder 30-40% de la volemia*
  • PFC= plasma fresco congeladoCP= crioprecipitadoPlaq= plaquetas

Transcript

  • 1.   Sebastián Quinteros Palomera Medicina V - UVSF
  • 2. Puerperio «Es el período comprendido desde el final del parto hasta las 6 a 8 semanas después del mismo, cuando ya se ha logrado la recuperaciónanatómica y fisiológica de la mujer por completo, se ha iniciado la adaptación psico-emocional madre- hijo y se ha iniciado la lactancia»
  • 3. Inmediato MediatoEtapas delPuerperio Alejado Tardío
  • 4. PrecocesHemorragias del alumbramiento Tardías
  • 5. Hemorragias en PartoFisiológica Severa Masiva 500- 1000- >1500ml 1000ml 1500ml
  • 6. ¿Fisiología?CEDIP, Guía Perinatal 2010, versión on line, capítulo 15
  • 7.  
  • 8.  Aumenta volemia: 50% del basal (1500 ml aprox) Aumentan GR: 33% del basal (500 ml aprox) Anemia dilucional (fisiológica) GC aumenta 40% total Aumenta el GC en el parto Hipotensión arterial fisiológica Aumenta consumo O2 Hipercoagulabilidad fisiológica
  • 9.  Distencióne Hipertrofia Crecimiento de 70 gr a 1100 gr Aumento del GC en 3er Trimestre: 450ml/min a 650ml/min
  • 10. GCVEFC
  • 11.  
  • 12. «Disminución de la actividad contráctil del útero, lo que influye en el desprendimiento y expulsión de la placenta, determinando una falla en la hemostasia del lecho placentario» ¡EMERGENCIA MÉDICA!
  • 13. Epidemiología Chile 15 casos por cada 105 RNV Principal causa de hemorragia post parto (50-90%) Principal causa de muerte materna post parto. Junto al acretismo placentario es la patología con mayor HPP 80% de las causas de histerectomía obstétrica post parto
  • 14. Inercia Uterina Primaria• Más frecuente• Causas inherentes• Débil desde el inicioInercia Uterina Secundaria• Menos frecuente• Resultado de una distocia• Contracciones iniciales buenas
  • 15. Factores de Riesgo Sobre-distención Uterina: macrosomía, PHA, etc. Parto precipitado Parto prolongado Corioamnionitis: RPM prolongada, fiebre, etc. Multiparidad Fármacos: tocolíticos, anestésicos generales, AINES, etc. 20% ocurren sin haber FR
  • 16. Manejo básico1. Medidas físicas: masaje y taponamiento2. Medidas farmacológicas: oxitocina, ergotaminicos, derivados de PG3. Medidas quirúrgicas: ligaduras hipogástricas, uterinas, embolización, sutura B-Lynch, histerectomía.
  • 17. «La profilaxis es la única medidaefectiva para evitar la atonía uterina, existan o no factores de riesgo»
  • 18.  
  • 19. Epidemiología Suponen la 2ª causa más de frecuente de HPP Suele asociarse a partos instrumentalizados
  • 20. Factores de Riesgo Parto instrumentalizado Expulsivo precipitado Parto distócico Macrosomía fetal Prolongación de episiotomía
  • 21. Clínica Sangrado de menor cuantía y constante Sangrado que continúa post retracción Posibles Hematomas ante laceraciones profundas Dolor + Shock = Hematoma sobre Diafragma Urogenital
  • 22. Manejo Revisión de canal de parto post instrumentalización Reparación de desgarros (suturas) Tamaño Hematomas: o <4 cms  medidas básicas o >4 cms  drenaje Laparotomía?
  • 23.  
  • 24. «Retención parcial o total de la placenta y/o membranas ovulares dentro de lacavidad uterina por mínimo 30 minutos. Al examinar la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones» Hospital Clínico UCH, Alumbramiento Patológico (PDF)
  • 25. Epidemiología 1 cada 2500 partos Es una de las causas más frecuentes de HPP del puerperio tardío.
  • 26. Factores de riesgo Mal manejo del alumbramiento Mal uso de oxitócicos Adherencia anormal de la placenta: acretismo y/o CCA Placenta succenturiata Extracción manual: deficiente o incompleta Fibromatosis placentaria
  • 27. ¿Sospecha? 1. Exploración Manual Intrauterina 2. Legrado con una cuchara de Hunter (bajo anestesia)
  • 28. Carroli G, Bergel ECochrane Library. Issue 3, 2004
  • 29.  
  • 30. • Compromiso peritonealCompleta • Extrusión fetal • Indemnidad peritonealIncompleta • Feto intrauterino
  • 31. Factores de Riesgo CCA Parto Instrumental Distocias Hiperdinamia uterina Versión cefálica externa
  • 32.  
  • 33. «Consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable» RelajaciónDilatación Cervical Uterina
  • 34. Inversión • Fondo invertidoIncompleta • No llega a cérvixInversión • Fondo invertidoCompleta • Sale por cérvix
  • 35. Factores de Riesgo Exceso de tracción del cordón Brevedad del cordón Sobredistención uterina Alumbramiento manual Acretismo placentario TU uterinos Maniobra de Credé
  • 36. Hemorragia Triada ClásicaShock Dolor
  • 37.  
  • 38.  
  • 39.  
  • 40. «Debe considerarse como primerobjetivo salvar la vida de la paciente, y secundariamente preservar su fertilidad» [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 316-331] [Urgencias en obstetricia - Dr. Enrique Oyarzún E. y Col.]
  • 41. 1. Anticiparse a la aparición de HPP: oxitocina 20 UI en 1000 cc de SF o RL2. Dg Claro: Oxitocina 2-5 UI bolo, luego infusión.3. Masaje uterino bimanual (vejiga vacía)4. No responde  descartar otras patologías (CC?)5. Metilergovina 0,2 mg i.m. (HTA?)6. Misoprostol en inercia uterina 400-600 mcg v.o./v.r.7. Medición diuresis (Foley)8. 2 VVP con reposición de volumen
  • 42. 9. Reposición con cristaloides inicialmente (3:1) 3000cc10. No responde a cristaloide?  Trasfusión11. Sospecha de coagulopatía  PFC/CP/Plaq12. O2 por mascarilla profiláctica y medición de ELP y A-B ante grandes volúmenes de derivados sanguineos13. Volver a revisar canal de parto y útero ante continuar sangrado14. Mantener uterotónicos y masaje uterino15. Pensar en packing uterino16. Decidir ligadura vasos o histerectomía
  • 43.  
  • 44. Datos Generales Nombre: María F.A. Edad: 24ª Gestación: 40 semanas Actividad: Dueña de casa Antecedentes Mórbidos: P (-) F (-) «ARO: Consulta el día 15/11 en 2 ocasiones hr por fuertes dolores uterinos (CUD), compatibles con el diagnóstico de pródromo.»
  • 45. Datos Obstétricos FUR Op 06/02/11 G1A0P0 de  Primigesta de 40+2 semanas Tabaco, OH, Drogas (-) Sin morbilidades Ex Clínico General: Normal En control desde las 12 semanas de embarazo
  • 46. Ex Obstétrico  Hto: 36% Cefálico  Hb: 11,8 g/dl PA 120/80  Sangre OIV Rh(+) Pulso: 76 x’  VIH – AU: 31 cm  VDRL – LCF: 144 x’ Contracciones + Dilatación 4 cms Borramiento 100% Membranas: indemnes Plano: apoyado
  • 47. 15:00 Ingresa a preparto a las, donde se ve en BEG, DU +, tapón mucoso +. Se le realiza RAM 1 hora más tarde, donde se aprecia LA escaso, claro, sin signos de infección.17:00 Se comienza inducción con oxitocina goteo20:40 Ingresa a pabellón, BEG, completa, cefálica en III plano, DU(+), LCF 122 x’
  • 48. Pabellón Expulsión del RN sin problemas ni complicaciones: APGAR 9/9 2475 grs 50cms Alumbramiento espontaneo y completo Hemorragia prolongada que requirió oxitocina y 2 ampollas de methergine para detener la hemorragia. PA=74/44 FC=115 x’ Se deja en Trendelemburg y se pasa Ringer y luego SF con oxitocina, ya que continúa eliminando coágulos a masaje. PA y FC comienzan a normalizarse, llegando cercano a las 23:20 horas a valores normales.
  • 49. 23:40 Ingresa a puerperio junto al RN con BEG, tranquila, con un poco de nauseas. PA 105/65 FC 70 x’16/11 Paciente evoluciona de buena manera SV normales, sin fiebre y se da de alta médica al tercer día  Utero relajado Loquios normales Lactancia + Histo  WBC:13500 Hto: 21,2 Hb: 6,9 Pq: 127000 TTO: Reposo, régimen común, CSV c/6, LEGOFER
  • 50.   Sebastián Quinteros Palomera Medicina V - UVSF