Small Business Employers


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These plans are guarantee-issue with no premium rate penalties for preexisting conditions or poor health status. There is a simple application with no health questions.

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  2. 2. Celtic Healthy Texas Small Group health plans Out-of-pocket maximum – The maximum amount you areCeltic Healthy Texas 500 and 1500 health plans provide required to pay under your insurance policy per year.Texas small business owners and their employees withbudget-friendly, reliable health insurance coverage. Additional benefits and services ● Vision services –coverage for routine eye exams,In partnership with the Texas Department of Insurance, the prescription eye glasses and contact lenses.Celtic Healthy Texas plans offer the affordable, high-quality ● Balance Program – resources to help you balance work-health care benefits you need. Plus, the plans are life topics such as finances, stress, and emotionalguarantee-issue with no premium rate penalties for pre- wellbeing, as well as healthy living, fitness, and asthmaexisting conditions or poor health status. There is a simple and diabetes management.application with no health questions. ● Nurse Response – a 24 hour-a-day service staffed with registered nurses ready to answer your health questionsMoney-saving coverage – every day of the year.Members receive high quality care by visiting doctors and ● Start Smart for Your Baby – a special program designedhospitals from the respected Texas True Choice network, to help ensure a healthy pregnancy for women and theirwho provide preferred rates to Healthy Texas customers. babies.To find Texas True Choice providers in your area, pleasecall 1-877-779-5229 or visit Out-of- Requirements for small business owners to participateNetwork coverage is not provided. in Healthy Texas include:In case of an emergency, call 911 or go to the nearest ● The employer must qualify as a small businesshospital. The Celtic Healthy Texas plans include an located in Texas with 2-50 eligible employees;Emergency Room copayment that is waived if admitted to ● An employer must not have provided group insurancethe hospital. 12 months prior to Healthy Texas application; ● At least 30 percent of eligible employees must receiveCeltic Healthy Texas Small Group plan features annual wages at or below the eligibility threshold;The benefit plan chart provides you information on many ● The employer must pay at least 50 percentof the services offered by the Celtic Healthy Texas 500 and of the premium costs for employees;1500 health plans. ● At least 60 percent of eligible employees must elect to participate in the program;Helpful Definitions ● You offer coverage to each dependent of an eligibleDeductible – The dollar amount you spend each year employee.before your Celtic Healthy Texas health plan begins to ● You may offer coverage to part-time employees.make payments for claims.Copayment – The dollar amount you pay to network Need help or have a question?providers for a specific medical service or supply. To learn more about the Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans, call 1-877-779-5229 Monday-Coinsurance – The percentage amount you will pay Friday. Information is also available online atfor covered medical services after you’ve met your
  3. 3. CELTIC HEALTHY TEXAS BENEFIT PLAN CHARTPLAN BASICS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 PlanAnnual Deductible $500 (3x for family) $1,500 (3x for family)Coinsurance 20% 20%Out of Pocket Maximum (Including Deductible)* $2,000 $3,000Annual Maximum Benefit per Person $750,000 $750,000HOSPITAL BENEFITS Healthy Texas 500 and 1500 PlansInpatient Hospital Stay Subject to deductible and coinsuranceOutpatient Hospital Surgery Subject to deductible and coinsuranceHospital Outpatient Radiation/Pathology and Diagnostic Tests Subject to deductible and coinsuranceEmergency Room Visits $125 copay (waived if admitted)Maternity Subject to deductible and coinsuranceSkilled Nursing Facility Included in Inpatient Hospital BenefitsPhysician Benefits in Inpatient/Outpatient FacilityInpatient Hospital Care Subject to deductible and coinsuranceOutpatient Hospital Care Subject to deductible and coinsuranceRadiology, Pathology Subject to deductible and coinsurancePhysician Benefits in OfficePhysician Office Visit Limit and Copays $25 copay (except for preventive services as defined in The Patient Protection and Affordable Care Act [H.R. 3590])Types of visits included: Office/Home Visits, Well Baby Exams, Physical Exams, Consults, Physical TherapyUrgent Care Visits $50 copayMaternity $25 for initial prenatal visitImmunizations (Adults and Children) Covered at 100%Radiology and Pathology Performed in Office Setting Subject to deductible and coinsuranceMiscellaneous medical services, including therapeutic Subject to deductible and coinsuranceinjections, allergy testing, allergy immunotherapy,cardiovascular and otherPsychiatric and Substance Abuse ServicesInpatient Subject to deductible and coinsurance; Limited to 45 days/yearOutpatient $25 copay; Unlimited visits/yearOther ServicesAmbulance Subject to deductible and coinsuranceExclusions 6/12 Pre-existing condition limitation (for adults only)Out-of-Network Benefits Not covered except for out of area emergencies and network considerationsPRESCRIPTION DRUGS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 PlanDeductible $200 $500Generic copay $10 $10Brand copay – Formulary $25 $25Brand copay – Non-formulary $50 $50Mail order copay 2x for Generic and Brand 2x for Generic and Brand*Copays do not accumulate toward, and prescription drugs are not included in, the Out of Pocket Maximum.All benefits comply with appropriate requirements of The Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590).Benefits provided for in-network services only.The total family deductible is the amount equal to three times the per-person deductible. Out of pocket maximum is three times the per-person maximum, per benefitperiod with no carry over.
  4. 4. Exclusions: A business’ owners count as eligible employees. A husband and wife● Chiropractic Services working in a business count as two separate employees. Neither of the● Dental Services employees is eligible for coverage as a dependent of the other. An● Care and treatment of hearing loss except as covered under Preventive employer may choose to offer part-time employees Healthy Texas Health Care Services. coverage, but these employees are not counted as an “eligible” employee● Out-Patient speech therapy and occupational therapy for determining an employers’ status as a small business.● Private Duty Nursing● Home Health Care Determining whether your employees are eligible for coverage will help as● Services provided by non-participating providers you evaluate whether you meet Healthy Texas eligibility criteria. Once this● Cosmetic Surgery eligibility determination is made, you may choose to offer Healthy Texas to● Experimental or Investigational treatment employees that are not counted as eligible employees for purposes of● Infertility qualifying as a small employer. For example, you may choose to offer part-● Obesity treatment or therapy time employees Healthy Texas coverage, or those that are already covered by another group benefit plan may choose Healthy Texas coverage.Pre- Existing Conditions:● The plan will have a pre-existing condition provision. Health Care Certification (Pre-authorization) Program:● The pre-existing condition provision will only apply to a condition in Certain surgeries, outpatient procedures, major diagnostic testing and all which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommended inpatient services require pre-certification. Call 1-877-779-5229 for all or received during the six months prior to the effective date of coverage pre-certifications. There is no out-of-network coverage. To find a provider or the first day of the waiting period. that is in-network, go to or call 1-877-779-● The pre-existing condition provision will not apply to an expense 5229 for the latest listings. incurred on or after 12 months following the initial effective date of Important Note: coverage. The information shown in this summary of benefits and in any accompanying literature is not● The pre-existing condition provision will not apply to dependent intended to provide full details and benefits of the Celtic Healthy Texas Small Group health children under 19 years of age; plans. Complete terms of coverage are outlined in the individual Certificate of Coverage. In applying for coverage, the primary insured agrees to be bound by the Certificate of Coverage.● In determining the pre-existing condition limitation, credit must be given For a complete list of benefits, limitations and exclusions refer to the Certificate of Coverage. to time covered under previous creditable coverage● Pregnancy may not be treated as a pre-existing condition.● Genetic information, in absence of a diagnosis of the condition related to the information, may not be treated as a pre-existing condition.Employer Eligibility● The business is located in Texas;● You are a small employer with between 2-50 eligible employees;● You have not provided health insurance to your employees during the twelve (12) months prior to submission of your Healthy Texas application;● Thirty (30) percent of eligible employees earn no more than $32,670 annually*;● Sixty (60) percent of your eligible employees participate in Healthy Texas;● You pay at least fifty (50) percent of premium costs for covered employees;● You offer coverage to each dependent of an eligible employee;● Each employee in your business is a citizen or national of the United States or is an alien lawfully present in the United States; and● You may offer coverage to part-time employees and their dependents.*Effective January 2011; updated each year, check for updatedinformation.For small group insurance purposes, Texas law defines a small business asone with 2-50 “eligible” employees. The term “eligible employees”identifies which employees must be counted for determining whether thebusiness qualifies to purchase small employer insurance and how manyemployees must enroll in order to meet “minimum participationrequirements”. The term is defined in a way to make it easier for smallbusinesses to qualify for insurance by excluding certain employees (suchas those who already have insurance) from the count of “eligible”employees. The definition does not prohibit an employer from enrollingnon-eligible employees in the plan.Eligible employees:● Must work at least 30 hours a week.● May be a sole proprietor, a partner or an independent contractor.Employees are not eligible if they:● Are temporary, seasonal or substitute.● Are already covered by another group health benefit plan – such as a spouse’s health plan.● Elect not to be covered under the employer’s health benefit plan, but are covered under Medicaid, CHAMPUS, Medicare or another federal program.● Are covered under a benefit plan established in another country.
  5. 5. Planes de salud para grupos pequeños Máximo de gastos directos: monto máximo que tendrá quede Celtic Healthy Texas pagar en virtud de su póliza de seguro por año.Los planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y 1500 ofrecena los propietarios de pequeñas empresas de Texas y a sus Beneficios y servicios adicionalesempleados cobertura de seguro de salud económica y confiable. ● Servicios para la vista: cobertura para exámenes oftalmológicos de rutina, anteojos y lentes de contactoEn colaboración con el Departamento de Seguros de Texas, los recetados.planes de Celtic Healthy Texas ofrecen los beneficios de atención ● Balance Program: recursos para ayudarle a equilibrarmédica asequible y de gran calidad que necesita. Además, los temas de la vida laboral, como finanzas, estrés y bienestarplanes tienen garantía de emisión sin sanciones en las tarifas de emocional, y vida sana, acondicionamiento físico y controllas primas por condiciones preexistentes o un estado de salud de asma y diabetes.deficiente. Es una solicitud simple sin preguntas sobre salud. ● Nurse Response: servicio disponible las 24 horas del día que cuenta con enfermeras tituladas listas para responder susCobertura con ahorro de dinero preguntas, todos los días del año.Los miembros reciben atención de alta calidad al visitar médicos ● Start Smart for Your Baby: programa especial diseñadoy hospitales de la respetada red Texas True Choice, que ofrecen para ayudar a garantizar un embarazo sano a las mujerestarifas preferenciales para los clientes de Healthy Texas. Para y sus bebés.encontrar proveedores de Texas True Choice en su área, llameal 1-877-779-5229 o visite No se ofrece Los requisitos para que los propietarios de pequeñas empresascobertura fuera de la red. participen en Healthy Texas incluyen:Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de ● El empleador debe calificar como una empresa pequeñaemergencias más cercana. Los planes de Celtic Healthy Texas ubicada en Texas con 2 a 50 empleados elegibles;incluyen copago para sala de emergencias que no se aplica ● Un empleador no debe haber ofrecido seguro de grupoen caso de admisión en el hospital. 12 meses antes de la solicitud a Healthy Texas; ● Al menos 30% de los empleados elegibles deben recibirCaracterísticas del plan para grupos pequeños salarios anuales iguales o inferiores al umbral de elegibilidad;de Celtic Healthy Texas ● El empleador debe pagar al menos el 50% de los costosEl cuadro del plan de beneficios le proporciona información de las primas para los empleados;sobre muchos de los servicios que ofrecen los planes de salud ● Al menos el 60% de los empleados elegibles deben optarCeltic Healthy Texas 500 y 1500. por participar en el programa; ● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible.Definiciones útiles ● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial.Deducible: la cantidad en dólares que gasta cada año antesde que su plan de salud de Celtic Healthy Texas comienza ¿Necesita ayuda o tiene alguna pregunta?a realizar pagos por reclamaciones. Para obtener más información acerca de los planes de saludCopago: la cantidad en dólares que paga a los proveedores Celtic Healthy Texas 500 y 1500, llame al 1-877-779-5229,de la red por un servicio o insumo médico específico. de lunes a viernes. La información también está disponible en línea en la cantidad porcentual que pagará por serviciosmédicos cubiertos después de alcanzar su deducible.
  6. 6. CUADRO DE BENEFICIOS DE EL PLAN DE CELTIC HEALTHY TEXASINFORMACIÓN BÁSICA DEL PLAN Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500Deducible anual $500 (3x por familia) $1,500 (3x por familia)Coseguro 20% 20%Máximo de gastos directos (Incluido deducible)* $2,000 $3,000Beneficio máximo anual por persona $750,000 $750,000BENEFICIOS HOSPITALARIOS Planes Healthy Texas 500 y 1500Estadía en un hospital como paciente interno Sujeto a deducible y coseguroCirugía en hospital como paciente externo Sujeto a deducible y coseguroRadiación/Exámenes patológicos y de diagnóstico en hospital Sujeto a deducible y cosegurocomo paciente ambulatorioVisitas a sala de emergencias $125 de copago (se anula en caso de admisión)Maternidad Sujeto a deducible y coseguroCentro de enfermería especializada Se incluye en los beneficios hospitalariosBeneficios de médicos en centros para pacientes hospitalizados/pacientes ambulatoriosAtención en hospital como paciente interno Sujeto a deducible y coseguroAtención en hospital como paciente externo Sujeto a deducible y coseguroRadiología, patología Sujeto a deducible y coseguroBeneficios de médicos en consultorioLímite por visitas a consultorio del médico y copagos $25 de copago (excepto para servicios preventivos, como se define en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente)Tipos de visitas que se incluyen: Visitas al consultorio/domicilio, exámenes de niño sano, exámenes físicos, consultas, fisioterapiaVisitas para atención de urgencia $50 de copagoMaternidad $25 por visita prenatal inicialInmunizaciones (Adultos y niños) 100% de coberturaRadiología y patología en consultorio Sujeto a deducible y coseguroServicios médicos varios, incluidas inyecciones terapéuticas, Sujeto a deducible y coseguropruebas de alergia, inmunoterapia para alergias, servicioscardiovasculares y otrosServicios psiquiátricos y de abuso de sustanciasPaciente hospitalizado Sujeto a deducible y coseguro; Días limitados a 45/añoPaciente ambulatorio $25 de copago; Visitas ilimitadas/añoOtros serviciosAmbulancia Sujeto a deducible y coseguroExclusiones Limitación para condiciones preexistentes 6/12 (sólo para adultos)Beneficios fuera de la red No tienen cobertura, excepto en caso de emergencias fuera del área y consideraciones de la redMEDICAMENTOS RECETADOS Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500Deducible $200 $500Copago de medicamentos genéricos $10 $10Copago de medicamentos de marcas: formulario $25 $25Copago de medicamentos de marcas: No-formulario $50 $50Copago de pedido por correo 2x medicamentos genéricos 2x medicamentos genéricos y de marca y de marca*Los copagos no se acumulan para, y los medicamentos recetados no se incluyen en, el máximo de gastos directos.Todos los beneficios cumplen con los requisitos pertinentes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente.Sólo se ofrecen beneficios para servicios dentro de la red.El deducible familiar total es la cantidad que equivale a tres veces el deducible por persona. El máximo de gastos directos es tres veces el máximo por persona,por período de beneficios sin traspaso.
  7. 7. Exclusiones: Los empleados no son elegibles si:● Servicios quiroprácticos ● Son temporales, estacionales o sustitutos.● Servicios dentales ● Ya cuentan con cobertura de otro plan de beneficios de salud grupal,● Cuidado y tratamiento de la pérdida auditiva excepto los cubiertos por como el plan de salud de su cónyuge. los servicios preventivos de salud. ● Eligen no tener cobertura bajo el plan de beneficios de salud del● Terapias ambulatorias de habla y ocupacional empleador, pero tienen cobertura bajo Medicaid, CHAMPUS, Medicare● Enfermería privada u otro programa federal.● Atención médica domiciliaria ● Tienen cobertura bajo un plan de beneficios establecido en otro país.● Servicios prestados por proveedores no participantes● Cirugía estética Los dueños de las empresas se consideran empleados elegibles. Si un● Tratamiento de tipo experimental o de investigación hombre y su esposa trabajan en una empresa, se contabilizan como dos● Infertilidad empleados diferentes. Ninguno de los empleados es elegible para tener● Tratamiento o terapia para la obesidad cobertura como dependiente del otro. Un empleador puede decidir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo parcial, pero estosCondiciones preexistentes: empleados no se contabilizan como empleados “elegibles” para determinar● El plan tendrá una disposición de condición preexistente. la condición de un empleador como pequeña empresa.● La disposición de condición preexistente sólo se aplicará a una Determinar si sus empleados son elegibles para tener cobertura le ayudará condición en la que se ha recomendado o recibido consejo, diagnóstico, a evaluar si cumple con los criterios de elegibilidad de Healthy Texas. atención o tratamiento médicos dentro de los seis meses anteriores a la Una vez que se determina la elegibilidad, puede decidir ofrecer cobertura fecha de entrada en vigencia de la cobertura o el primer día del período de Healthy Texas a empleados que no se contabilizan como empleados de espera.● La disposición de condición preexistente no se aplicará a un gasto elegibles para fines de calificar como empleador pequeño. Por ejemplo, puede elegir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo incurrido a los 12 meses o 12 meses después de la fecha de entrada parcial, o aquellos que ya tienen cobertura de otro plan de beneficios de en vigencia inicial de la cobertura.● La disposición de condición preexistente no se aplicará a hijos grupo pueden elegir cobertura de Healthy Texas. dependientes menores de 19 años.● Al determinar la limitación de condición preexistente, se debe otorgar Programa de certificación de atención médica (Autorización previa): Algunas cirugías, procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico crédito al período cubierto bajo la cobertura acreditable anterior.● El embarazo no se puede tratar como una condición preexistente. mayores y todos los servicios para pacientes hospitalizados requieren● La información genética, en ausencia de un diagnóstico de la condición certificación previa. Llame al 1-877-779-5229 para todas las certificaciones previas. No se ofrece cobertura fuera de la red. Para buscar un proveedor relacionada con la información, no se puede tratar como una dentro de la red, visite o llame al 1-877-779-5229 condición preexistente. para consultar las listas más actualizadas.Elegibilidad del empleador● La empresa está ubicada en Texas; Nota importante: La información que se indica en este resumen de beneficios y en los documentos adjuntos no● Usted es un empleador pequeño con 2 a 50 empleados eligible; tiene como finalidad proporcionar detalles y beneficios completos de los planes de salud para● No ha proporcionado seguro de salud a sus empleados durante grupos pequeños de Celtic Healthy Texas. Las condiciones de cobertura completas se incluyen en el Certificado de cobertura individual. Al solicitar cobertura, el asegurado principal acepta los doce (12) meses previos a la presentación de su solicitud regirse por el Certificado de cobertura. Para obtener una lista completa de beneficios, las a Healthy Texas; limitaciones y exclusiones consulte el certificado de cobertura.● Treinta (30) por ciento de los empleados elegibles no ganan más de $32,670 al año*;● Sesenta (60) por ciento de los empleados elegibles participan en Healthy Texas;● Usted paga al menos el cincuenta (50) por ciento de los costos de las primas para los empleados cubiertos;● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible;● Cada empleado de su empresa es ciudadano o nacional de los Estados Unidos o es un extranjero que permanece legalmente en los Estados Unidos; y● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial y a sus dependientes.*Efectivo desde enero de 2011 y actualizado cada año. Consulte la informaciónactualizada en fines de seguro de grupos pequeños, la ley de Texas define unaempresa pequeña como una empresa con 2 a 50 empleados “elegibles”.El término “empleados elegibles” identifica qué empleados se debencontabilizar para determinar si la empresa califica para la compra deseguro de empleador pequeño y cuántos empleados deben inscribirse paracumplir los “requisitos mínimos de participación”. El término se definea modo de facilitar que las empresas pequeñas califiquen para obtenerseguro al excluir determinados empleados (como aquellos que ya tienenseguro) de la contabilización de empleados “elegibles”. La definición noprohíbe que un empleador inscriba empleados no elegibles en el plan.Los empleados elegibles:● Deben trabajar al menos 30 horas a la semana.● Deben ser dueños únicos, socios o contratistas independientes.
  8. 8. © 2011 Celtic Insurance Company, A Celtic Group CompanyCHTBR 1/11