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  • 1. Terapia Cognitivo-Comportamental das Perturbações da Personalidade Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde FPCE-UC 2008/2009 Daniel Rijo
  • 2. DSM IV — Classifica ç ão Multiaxial (5 eixos) <ul><li>Eixo 1 — Identifica ç ão dos S í ndromas Cl í nicos </li></ul><ul><li>Eixo 2 — Dist ú rbios de Personalidade e Atraso Mental </li></ul><ul><li>Eixo 3 — Perturba ç ões ou Condi ç ões F í sicas </li></ul><ul><li>Eixo 4 — Problemas Psicossociais ou do Meio Social do </li></ul><ul><li>Paciente </li></ul><ul><li>Eixo 5 — Avalia ç ão do Funcionamento Global </li></ul><ul><li>(Para al é m do diagn ó stico nos 5 eixos, acrescenta-se ainda o grau de gravidade do mesmo: fraco, moderado, grave, remissão parcial, remissão total). </li></ul>
  • 3. DEFINI Ç ÃO DE PERTURBAÇÃO DE PERSONALIDADE (DSM IV) <ul><li>Caracter í sticas da personalidade, são padrões duradouros de percep ç ão, rela ç ão, e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo, e são exibidos numa ampla faixa de contextos sociais e pessoais importantes. É somente quando as caracter í sticas de personalidade são inflex í veis e inadaptadas, e causam, tanto comprometimento funcional significativo como sofrimento subjectivo, que elas constituem o Dist ú rbio de Personalidade. </li></ul><ul><li>As manifesta ç ões dos Dist ú rbios de Personalidade são frequentemente reconhec í veis na adolescência ou mais cedo, e continuam por quase toda a vida adulta, embora elas muitas vezes se tornem menos ó bvias nas faixas m é dias ou extremas de idade (DSM IV, APA, 1994). </li></ul>
  • 4. Perturbação de Personalidade Critérios de Diagnóstico (APA, 1994) <ul><li>A. Um padrão duradoiro de experiência interna e de comportamento que se desvia marcadamente do esperado na cultura em que o indivíduo se insere. Este padrão é expresso em duas (ou mais) das seguintes áreas: </li></ul><ul><ul><li>1. cognição (e.g., formas de percepção e interpretação de si próprio, dos outros e dos acontecimentos) </li></ul></ul><ul><ul><li>2. afectividade (e.g., variedade, intensidade, instabilidade e adequação da resposta emocional) </li></ul></ul><ul><ul><li>3. funcionamento interpessoal </li></ul></ul><ul><ul><li>4. controlo de impulsos. </li></ul></ul><ul><li>B. O padrão duradoiro é inflexível e está presente ao longo de um vasto leque de situações pessoais e sociais. </li></ul><ul><li>C. O padrão duradoiro conduz a dano ou sofrimento clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas de funcionamento. </li></ul><ul><li>D. O padrão é estável, de longa duração e o seu início remonta pelo menos à adolescência ou início da idade adulta. </li></ul><ul><li>E. O padrão duradoiro não é melhor explicado por manifestação ou consequência de outro distúrbio mental. </li></ul><ul><li>F. O padrão duradoiro não é devido a efeitos fisiológicos directos de uma substância (e.g., abuso de drogas, medicação) ou a uma condição médica geral (e.g., traumatismo craneano). </li></ul>
  • 5. Características Fundamentais por Grupos de Diagnóstico <ul><li>GRUPO A — ESTRANHOS, EXCÊNTRICOS </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Paranóide </li></ul><ul><li>Desconfiança, suspeita: os motivos dos outros são interpretados como malévolos </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Esquizóide </li></ul><ul><li>Indiferença face às relações sociais e restrição da expressão emocional </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Esquizotípico </li></ul><ul><li>Relações interpessoais íntimas nulas, distorções cognitivas e perceptivas, condutas excêntricas </li></ul>
  • 6. <ul><li>GRUPO B — TEATRAIS, EMOTIVOS, LÁBEIS </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Anti-social </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Borderline </li></ul><ul><li>Instabilidade nas relações interpessoais, na auto-imagem e nos afectos, com impulsividade marcada </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Histriónico </li></ul><ul><li>Emocionalidade exagerada e procura constante da atenção dos outros </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Narcísica </li></ul><ul><li>Grandeza, necessidade de admiração, falta de empatia </li></ul>Características Fundamentais por Grupos de Diagnóstico
  • 7. <ul><li>GRUPO C — ANSIOSOS, TEMEROSOS </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade de Evitamento </li></ul><ul><li>Inibição social, hipersensibilidade à avaliação negativa dos outros </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Dependente </li></ul><ul><li>Conduta dependente e submissa, incapacidade de tomar decisões, preocupação com o ser abandonado </li></ul><ul><li>Perturbação de Personalidade Obsessivo-Compulsivo </li></ul><ul><li>Preocupação com a ordem, perfecionismo e controlo </li></ul>Características Fundamentais por Grupos de Diagnóstico
  • 8. Características dos doentes com DP <ul><li>1. RIGIDEZ </li></ul><ul><li>Segundo o DSM IV, uma das características mais marcantes é a presença de traços rígidos, inflexíveis e duradoiros </li></ul><ul><li>Millon (1981): as várias estratégias que os indivíduos utilizam para se relacionarem com os outros, para atingirem objectivos e para lidar com o stress não só são poucas mas parecem ser utilizadas rigidamente. </li></ul><ul><li>Os traços de personalidade são egossintónicos => maior resistência à mudança </li></ul><ul><li>2. EVITAMENTO </li></ul><ul><li>A clínica mostra que os doentes mais difíceis, crónicos, evitam claramente o confronto com as cognições e emoções mais significativas. </li></ul>
  • 9. <ul><li>3. DIFICULDADES INTERPESSOAIS </li></ul><ul><li>Doentes com DP tendem a estabelecer relações interpessoais disfuncionais — muitos dos critérios de diagnóstico do DSM IV manifestam esta característica </li></ul><ul><li>Estas dificuldades interpessoais fazem-se sentir também na relação terapêutica </li></ul><ul><li>Estas dificuldades não só constituem um obstáculo à terapia como são parte (se não a totalidade) do problema principal do doente </li></ul><ul><li>4. APRESENTAÇÃO DIFUSA DOS PROBLEMAS </li></ul><ul><li>É habitual estes doentes não apresentarem problemas imediatamente identificáveis para foco de tratamento </li></ul><ul><li>Apresentam queixas vagas, sem desencadeadores específicos e, no entanto, exibem níveis de perturbação significativos no seu ajustamento ao longo do tempo </li></ul>Características dos doentes com DP
  • 10. Prevalencias globais Entrevista % Autor(ano) DP na população geral PAS 13 Casey & Tyrer (1986) PDQ 11,1 Reich (1988) SIPD/PDQ 10,34 Zimmerman & Coryell (1990) SCID II/SADS 10,3 Maier (1992) Assistência Primária PAS 34 Casey & Tyrer (1986) PAS — Personality Assessment Schedule PDQ — Personality Diagnostic Questionnaire SIPD — Structured Clinical Interview for DSM III Personality Disorders SCID II — Structured Clinical Interview for DSM IV Axis II Personality Disorders SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
  • 11. O DSM III E O NASCIMENTO DO EIXO II <ul><ul><ul><li>DSM I (APA, 1952) — quatro categorias de dist ú rbios psiqui á tricos: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>1-dist ú rbios de padrão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2-dist ú rbios de tra ç os </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>3-dist ú rbios de drive (necessidades), controlo e relacionamento </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>4-dist ú rbios sociop á ticos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DSM II (APA, 1968), os disturbios de personalidade eram utilizados unicamente quando o doente não encaixava claramente noutras categorias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DSM III (APA, 1980) — aqui aparecem pela primeira vez os dist ú rbios de personalidade definidos num eixo separado, e que se diagnosticam quer esteja ou não presente um dist ú rbio sintom á tico. </li></ul></ul></ul>
  • 12. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>Os modelos a desenvolver terão que ser testáveis e falsificáveis </li></ul><ul><li>Os modelos terão que explicar a etiologia, mecanismos e desenvolvimento da patologia da personalidade </li></ul><ul><li>Estes conhecimentos permitirão tratamentos específicos e actuar ao nível da prevenção </li></ul>
  • 13. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>1. Personalidade normal e perturbação de personalidade: questões de continuidade e estrutura </li></ul><ul><ul><li>Natureza dimensional vs categorial da personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Características da personalidae normal e da personalidade patológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Natureza dos processos básicos e da estrutura sublacente à personalidade normal e patológica </li></ul></ul>
  • 14. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>2. Dicotomia traço-estado e sua relação com a definição e diagnóstico das perturbações da personalidade </li></ul><ul><ul><li>Influência entre estados agudos de patologia (ansiedade/depressão) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>na avaliação de traços e perturbações de personalidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>na estabilidade de sintomas e traços de personalidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>no desenvolvimento e manifestações da patologia da personalidade </li></ul></ul></ul>
  • 15. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>3. Populações dos estudos e epidemiologia das perturbações da personalidade </li></ul><ul><ul><li>Populações clínicas são as habitualmente utilizadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Estas populações podem apresentar constelações de critérios distintas dos indivíduos que não procuram ajuda </li></ul></ul><ul><ul><li>Estas populações apresentam frequentemente outro tipo de queixas e outros quadros </li></ul></ul><ul><ul><li>È necessário estudar amostras da população geral, o que se torna extremamente difícil dadas as limitações dos questionários de auto-resposta e o tempo que entrevistas levariam a fazer </li></ul></ul>
  • 16. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>4. Curso/perspectiva desenvolvimental das perturbações de personalidade </li></ul><ul><ul><li>À excepção da perturbação anti-social, nada sabemos acerca da estabilidade de outras perturbações de personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Admitindo o contínuo normal-patológico, podemos esperar que a estabilidade temporal que caracteriza dos traços normais de personalidade também se verifique para as perturbações de personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>São necessários estudos longitudinais com três ou mais medidas com instrumentos diferentes </li></ul></ul>
  • 17. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>5. Bases genéticas e biológicas da patologia da personalidade </li></ul><ul><ul><li>A influência de factores genéticos na personalidade normal é um dado adquirido </li></ul></ul><ul><ul><li>Nas perturbações de personalidade não é conhecido o peso dos factores genéticos na sua etiologia </li></ul></ul><ul><ul><li>São necessários estudos sobre a hereditariedade e sobre as bases biológicas das perturbações da personalidade (neurotransmissores, circuitos neurocomportamentais) </li></ul></ul>
  • 18. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>6. Interface Eixo I / Eixo II – comorbilidade, causalidade ou confusão? </li></ul><ul><ul><li>A comorbilidade de perturbações de personalidade com queixas do eixo I é frequente </li></ul></ul><ul><ul><li>Este facto coloca questões ao nível do diagnóstico e da etiologia (qual causa ou facilita qual? Podem ser variantes de um mesmo contínuo?) </li></ul></ul><ul><ul><li>São necessáros estudos com amostras maiores e da população normal </li></ul></ul>
  • 19. Questões relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II <ul><li>7. Validade da patologia da personalidade </li></ul><ul><ul><li>Informação fundamenta a validade dos diagnósticos de perturbação e personalidade anti-social, borderline e esquizotípica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não há critérios com os quais estabelecer a validade – todos os métodos têm limitações </li></ul></ul><ul><ul><li>A alternativa é fazer estudos longitudinais, com peritos avaliadores e o máximo de métodos de diagnóstico possível, o que implica muito tempo e muito dinheiro </li></ul></ul>
  • 20. Perturbações de Personalidade CID 10 VS. DSM IV <ul><li>PARANÓIDE </li></ul><ul><li>ESQUIZÓIDE </li></ul><ul><li>ANTI-SOCIAL </li></ul><ul><li>DE INSTABILIDADE EMOCIONAL </li></ul><ul><ul><li>TIPO IMPULSIVO </li></ul></ul><ul><ul><li>TIPO LIMITE </li></ul></ul><ul><li>HISTRIÓNICO </li></ul><ul><li>ANSIOSO (COM CONDUTA EVITATIVA) </li></ul><ul><li>DEPENDENTE </li></ul><ul><li>ANANCÁSTICO </li></ul><ul><li>OUTROS DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS DE PERSONALIDADE </li></ul><ul><li>PARANÓIDE </li></ul><ul><li>ESQUIZÓIDE </li></ul><ul><li>ESQUIZOTÍPICO </li></ul><ul><li>ANTI-SOCIAL </li></ul><ul><li>BORDERLINE </li></ul><ul><li>HISTRIÓNICO </li></ul><ul><li>NARCISICO </li></ul><ul><li>DE EVITAMENTO </li></ul><ul><li>DEPENDENTE </li></ul><ul><li>OBSESSIVO-COMPULSIVO </li></ul><ul><li>DISTÚRBIO DE PERSONALIDADE NÃO ESPECIFICADO </li></ul>
  • 21. Prevalencias especificas DP Pop. Geral Pop. Clínica Prevalência (%) Prevalência (%) Paranóide 0.5 - 2.5 15 - 30 Esquizóide 0.5 - 7 1.4 - 16 Esquizotípico 3 - 5 2 - 20 Borderline 2 - 3 11 - 63 Anti-social 2 - 3 8 - 20 Histeriónico 2 - 3 2 - 3 Narcísico 1 2 - 16 Obsessivo-Compulsivo 1 1 - 2 Dependente 15 2 - 22 Evitamento 0.5 - 1 10 Depressivo — — Passivo-Agressivo 1 - 3 2 - 8 Arroyo & Bennasar (1998)
  • 22. EPIDEMIOLOGIA DAS PERTURBAÇÕES DE PERSONALIDADE - CONCLUSÕES <ul><li>Prevalência na população geral: 10 - 13% </li></ul><ul><li>Diferenças entre sexos pouco significativas </li></ul><ul><li>Prevalência ligeiramente superior em populações urbanas e em grupos economicamente desfavorecidos </li></ul><ul><li>Menor prevalência em idosos </li></ul><ul><li>P. Borderline é a mais frequentemente associada a outras PP (Preval./Sexo: 3 mulheres para 1 homem) </li></ul><ul><li>Estudos na população geral podem estar contaminados de falsos negativos </li></ul><ul><li>Estudos em populações clínicas podem estar contaminados de falsos positivos devido à sobreposição de critérios com eixo I ou com distúrbios em vias de definição </li></ul><ul><li>P Dependente é a mais frequente na pop. Geral </li></ul><ul><li>P Esquizotípica é a segunda mais frequente na pop. Geral </li></ul><ul><li>P Anti-social, Esquizotípica, Esquizóide e Narcísica mais frequentes nos homens </li></ul><ul><li>P Borderline e Dependente mais frequentes em mulheres </li></ul>
  • 23. PERTURBAÇÃO PARANÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>Desconfiança e suspeição persistentes em relação aos outros, de forma que os motivos destes são interpretados como malévolos, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos tal como indicam quatro ou mais das seguintes características: </li></ul><ul><li>(1) suspeita, sem bases suficientes, de que os outros se aproveitam deles, os prejudicam ou enganam </li></ul><ul><li>(2) preocupação com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou confiança de amigos ou colegas </li></ul><ul><li>(3) relutância em confiar nos outros por medo injustificado de que a informação seja maliciosamente usada contra si </li></ul>
  • 24. PERTURBAÇÃO PARANÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>(4) interpreta como segundas intenções ou ameaças, acontecimentos e relatos benignos. </li></ul><ul><li>(5) persistência em guardar ressentimentos (isto é, incapacidade de esquecer ofensas, injúrias ou indelicadezas) </li></ul><ul><li>(6) percepção de ataques ao seu carácter e reputação, não aparentes para os outros, aos quais reage rapidamente com raiva ou contra-atacando. </li></ul><ul><li>(7) suspeição recorrente, sem justificação, em relação à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual. </li></ul>
  • 25. PERTURBAÇÃO PARANÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e Perturbações Associadas </li></ul><ul><ul><li>Dificuldades interpessoais </li></ul></ul><ul><ul><li>Argumentativos, aparência hostil (embora calados) </li></ul></ul><ul><ul><li>Parecem “frios” e desprovidos de afectuosidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Expressões hostis ou sarcásticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Excessiva necessidade de serem auto-suficientes e autónomos </li></ul></ul><ul><ul><li>Grande controlo sobre os outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Culpam os outros pelos seus erros </li></ul></ul><ul><ul><li>Frequentemente envolvidos em disputas legais </li></ul></ul><ul><ul><li>Envolvidos em grupos que partilham o mesmo tipo de sistema de crenças </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios psicóticos breves </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão Major, agorafobia, perturbação obsessivo-compulsiva, abuso/dependência de álcool ou de outras substâncias </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizotípica, Esquizóide, Narcísica, Evitante ou Borderline de Personalidade </li></ul></ul>
  • 26. PERTURBAÇÃO PARANÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbações caracterizadas por episódios psicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudanças de personalidade causadas por condições médicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas de abuso de substâncias </li></ul></ul><ul><ul><li>Traços paranóides associados ao desenvolvimento de deficiências físicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizotípica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline ou Histriónica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Evitante de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Anti-social de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Narcísica de Personalidade </li></ul></ul>
  • 27. PERTURBAÇÃO ESQUIZOTÍPICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de défices sociais e interpessoais marcados por desconforto agudo nas, e reduzida capacidade para, relações de proximidade, bem como distorções perceptivas e cognitivas e excentricidades do comportamento, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>(1) ideias de referência (excluindo delírios de referência) </li></ul><ul><li>(2) crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (por exemplo, superstições, crenças de clarividência, telepatia ou &quot;sexto sentido&quot;; em crianças ou adolescente, preocupações ou fantasias bizarras). </li></ul><ul><li>(3) experiências perceptivas invulgares, incluindo ilusões corporais . </li></ul>
  • 28. PERTURBAÇÃO ESQUIZOTÍPICA DE PERSONALIDADE <ul><li>(4) pensamento e discurso bizarros (por exemplo, vago, metafórico, circunstancial, demasiado elaborado ou estereotipado). </li></ul><ul><li>(5) desconfiança ou ideação paranóide </li></ul><ul><li>(6) inadequação ou restrição afectivas. </li></ul><ul><li>(7) comportamento e aparência bizarra, excêntrica ou peculiar. </li></ul><ul><li>(8) ausência de amigos íntimos ou confidentes para além de familiares em primeiro grau. </li></ul><ul><li>(9) ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada a receios paranóides e não a juízos negativos acerca de si próprio. </li></ul>
  • 29. PERTURBAÇÃO ESQUIZOTÍPICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e Perturbações Associadas </li></ul><ul><ul><li>Sintomas de ansiedade e depressão </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios psicóticos breves </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Depressiva Major </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizóide, Paranóide, Evitante ou Borderline de Personalidade </li></ul></ul>
  • 30. PERTURBAÇÃO ESQUIZOTÍPICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbações caracterizadas por episódios psicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Autística / Pertubação de Asperger / Perturbações da Comunicação (perturbação da linguagem expressiva ou receptivo-expressiva) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudanças de personalidade causadas por condições médicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas de abuso de substâncias </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Evitante de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Narcísica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Características esquizotípicas durante a adolescência </li></ul></ul>
  • 31. PERTURBAÇÃO ESQUIZÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de afastamento das relações sociais e restrição da expressão emocional em situações interpessoais, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos como indicado em quatro (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>(1) nem desejo nem prazer nas relações íntimas, incluindo relações familiares. </li></ul><ul><li>(2) escolha, quase sempre, de actividades solitárias. </li></ul><ul><li>(3) pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa. </li></ul>
  • 32. PERTURBAÇÃO ESQUIZÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>(4) prazer em poucas, se alguma, actividades.[Nota: A ausência de prazer aplica-se especialmente a experiências sensoriais, corporais e interpessoais] </li></ul><ul><li>(5) ausência de amigos íntimos ou confidentes, para além dos familiares em primeiro grau. </li></ul><ul><li>(6) aparenta indiferença ao elogio ou crítica dos outros. </li></ul><ul><li>(7) mostra frieza emocional, desprendimento relacional ou embotamento afectivo. </li></ul>
  • 33. PERTURBAÇÃO ESQUIZÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade em expressar sentimentos de raiva, mesmo quando provocados directamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Parecem não ter objectivos de vida e “andarem perdidos” </li></ul></ul><ul><ul><li>Têm poucos amigos, poucos encontros amorosos e quase nunca casam </li></ul></ul><ul><ul><li>Interferência no funcionamento ocupacional, principalmente se envolver contactos interpessoais </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios psicóticos muito breves </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão Major, </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação esquizotípica, paranóide ou evitante de personalidade </li></ul></ul>
  • 34. PERTURBAÇÃO ESQUIZÓIDE DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbações caracterizadas por episódios psicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Autística / Pertubação de Asperger </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudanças de personalidade causadas por condições médicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas de abuso de substâncias </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizotípica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Paranóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Evitante de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade </li></ul></ul>
  • 35. PERTURBAÇÃO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE <ul><li>A. Um padrão persistente de desrespeito e violação dos direitos dos outros, ocorrendo desde os 15 anos de idade, como indicado por três (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>(1) incapacidade para se conformar a normas sociais, no que diz respeito a comportamentos legais, como é demonstrado pelos actos repetidos que são motivo de detenção. </li></ul><ul><li>(2) comportamento fraudulento, como é demonstrado pelo recurso frequente a mentiras e alibis, falsas identificações, ou &quot;vigarices&quot; para obter lucro ou prazer. </li></ul><ul><li>(3) impulsividade ou incapacidade para antecipar consequências. </li></ul><ul><li>(4) irritabilidade e agressividade, como é demonstrado pelas repetidas lutas ou agressões físicas. </li></ul>
  • 36. PERTURBAÇÃO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE <ul><li>(5) descuido e irresponsabilidade no que diz respeito à sua segurança e à dos outros. </li></ul><ul><li>(6) irresponsabilidade permanente, como é demonstrado pela incapacidade repetida para manter um emprego regular, ou honrar obrigações financeiras. </li></ul><ul><li>(7) ausência de remorso, como é demonstrado pela racionalização e indiferença com que reage após ter magoado, maltratado ou roubado alguém. </li></ul><ul><li>B. O indivíduo tem pelo menos 18 anos de idade. </li></ul>
  • 37. PERTURBAÇÃO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE <ul><li>C. Há evidência de Distúrbio de Conduta com início anterior aos 15 anos de idade [como evidenciado por, pelo menos, dois dos seguintes:] </li></ul><ul><li>(1) (Antes dos 15 anos) brigava, ameaçava ou intimidava as outras pessoas com frequência. </li></ul><ul><li>(2) (Antes dos 15 anos) iniciava, com frequência, lutas físicas. </li></ul><ul><li>(3) (Antes dos 15 anos) utilizou uma arma que podia causar grave graves danos físicos aos outros (ex., um pau, um tijolo, uma garrafa partida, uma navalha ou uma pistola) . </li></ul><ul><li>(4) (Antes dos 15 anos) manifestou crueldade física para com as pessoas. </li></ul><ul><li>(5) (Antes dos 15 anos) manifestou crueldade física para com os animais. </li></ul><ul><li>(6) (Antes dos 15 anos) roubou confrontando-se com a vítima (por exemplo, assalto, roubo de carteiras, extorsão, assalto à mão armada). </li></ul><ul><li>(7) (Antes dos 15 anos) forçou alguém a ter relações sexuais. </li></ul>
  • 38. PERTURBAÇÃO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE <ul><li>(8) (Antes dos 15 anos) lançou deliberadamente fogo com a intenção de causar prejuízos graves. </li></ul><ul><li>(9) (Antes dos 15 anos) destruiu deliberadamente propriedade alheia (sem ser por provocar incêndio). </li></ul><ul><li>(10) (Antes dos 15 anos) arrombou a casa, a propriedade ou o automóvel de outra pessoa. </li></ul><ul><li>(11) (Antes dos 15 anos) mentiu para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigações (por exemplo, &quot;vigarizar&quot; os outros). </li></ul><ul><li>(12) (Antes dos 15 anos) roubou objectos de certo valor, sem confrontação com a vítima (por exemplo, roubo em lojas mas sem partir ou forçar a entrada, falsificações). </li></ul><ul><li>(13) (Antes dos 15 anos) fugiu de casa e esteve fora a noite inteira, pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou tutores (ou uma vez, estando ausente por um período de tempo prolongado). </li></ul>
  • 39. PERTURBAÇÃO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Falta de empatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cínicos, indiferentes aos direitos, sentimentos e sofrimento dos outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Demasiado convencidos da sua própria importância, arrogantes, </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedutores e de discurso fácil </li></ul></ul><ul><ul><li>Irresponsáveis e abusivos nas relações sexuais </li></ul></ul><ul><ul><li>Pais irresponsáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Podem não se conseguir auto-sustentar </li></ul></ul><ul><ul><li>Têm maior probabilidade de morrer prematuramente e por meios violentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Disforia, humor deprimido, intolerância ao aborrecimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações ansiosas, perturbação depressiva, abuso de substâncias, jogo patológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações Borderline, Histriónica ou Narcísica de Personalidade </li></ul></ul>
  • 40. PERTURBAÇÃO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbações relacionada com abuso de substâncias </li></ul></ul><ul><ul><li>Esquizofrenia ou episódios maníacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Narcísica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Histriónica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Comportamento anti-social (outras condições que podem ser foco de atenção clínica) </li></ul></ul>
  • 41. PERTURBAÇÃO BORDERLINE/ESTADO-LIMITE DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de instabilidade no relacionamento interpessoal, na auto-imagem e nos afectos, e impulsividade marcada, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>(1) esforços desesperados para evitar o abandono real ou imaginado. Nota: Não incluir comportamento suicidário ou auto-mutilações, descritos no critério 5. </li></ul><ul><li>(2) padrão de relações interpessoais instáveis e intensas, caracterizado por alternância entre extremos de idealização e de desvalorização. </li></ul><ul><li>(3) perturbação da identidade: instabilidade persistente e marcada da auto-imagem ou do seu sentido de identidade.[Nota: Não incluir a incerteza normal da adolescência.] </li></ul><ul><li>(4) impulsividade em, pelo menos, duas áreas que são potencialmente auto-lesivas (por exemplo, gastos, sexo, abuso de substâncias, condução negligente, voracidade alimentar). Nota: Não incluir comportamento suicidário ou auto-mutilações, descritos no critério 5 </li></ul>
  • 42. PERTURBAÇÃO BORDERLINE/ESTADO-LIMITE DE PERSONALIDADE <ul><li>(5) comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio, ou comportamento auto-mutilante. </li></ul><ul><li>(6) instabilidade afectiva devida a acentuada reactividade do humor (por exemplo, episódios intensos de disforia, irritabilidade ou ansiedade, habitualmente durando poucas horas e, só raramente, mais do que alguns dias). </li></ul><ul><li>(7) sentimentos crónicos de vazio. </li></ul><ul><li>(8) raiva intensa e inapropriada ou dificuldades em controlá-la (por exemplo, episódios frequentes de destempero, sentimentos constantes de raiva, brigas recorrentes). </li></ul><ul><li>(9) ideação paranóide transitória reactiva ao stress ou sintomas dissociativos graves </li></ul>
  • 43. PERTURBAÇÃO BORDERLINE/ESTADO-LIMITE DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Padrão de “sabotagem” a si próprios quando estão prestes a atingir algum objectivo importante </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas psicóticos (psychotic-like simptoms) em alturas de grande stress </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentem-se mais seguros com objectos transitivos (animal de estimação ou objecto) do que em relações interpessoais </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiências físicas devido a auto-mutilações ou tentativas de suicídio falhadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Frequente perda de emprego ou de relações </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações do Humor, abuso de substâncias, Perturbações Alimentares (nomeadamente, Bulimia), Perturbação de Pós Stress Traumático, Perturbação de Défice de Attenção/Hiperactividade </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras Perturbações de Personalidade </li></ul></ul>
  • 44. PERTURBAÇÃO BORDERLINE/ESTADO-LIMITE DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbações do Humor </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Histriónica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizotípica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Paranóide ou Narcísica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Anti-social de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Dependente de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança de Personalidade devido a uma condição médica geral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas associados ao abuso de substâncias </li></ul></ul>
  • 45. PERTURBAÇÃO HISTRIÓNICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de excessiva emocionalidade e procura de atenção, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>(1) desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções. </li></ul><ul><li>(2) interacção com os outros frequentemente caracterizada por sedução sexual inapropriada ou comportamento provocador. </li></ul><ul><li>(3) alterações rápidas e superficialidade da expressão emocional. </li></ul><ul><li>(4) uso consistente da aparência física para atrair a si as atenções. </li></ul>
  • 46. PERTURBAÇÃO HISTRIÓNICA DE PERSONALIDADE <ul><li>(5) discurso excessivamente impressionístico e com pouco pormenor. </li></ul><ul><li>(6) mostra auto-dramatização, teatralidade e exagero na expressão emocional. </li></ul><ul><li>(7) sugestionabilidade (isto é, é facilmente influenciável pelos outros ou pelas circunstâncias). </li></ul><ul><li>(8) considera como muito íntimas relações que, na realidade, não o são. </li></ul>
  • 47. PERTURBAÇÃO HISTRIÓNICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Dificuldades em relações amorosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades em relações de amizade </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilmente frustrados em situações que exigem adiamento da gratificação </li></ul></ul><ul><ul><li>Iniciam frequentemente um trabalho com grande entusiasmo e depois perdem o interesse rapidamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Negligenciam relações duradouras para darem lugar a relações novas e excitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Risco aumentado de gestos suicidas para pbterem atenção e cuidados </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações de Somatização, Perturbações Conversivas, Perturbação Depressiva Major </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline, Narcísica, Anti-Social, ou Dependente de Personalidade </li></ul></ul>
  • 48. PERTURBAÇÃO HISTRIÓNICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Anti-Social de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Narcísica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Dependente de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança de Personalidade devido a uma condição médica geral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas associados ao abuso de substâncias </li></ul></ul>
  • 49. PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e ausência de empatia, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes. </li></ul><ul><li>(1) sentimento grandioso de importância pessoal (por exemplo, exagera talentos e realizações; espera ser reconhecido como superior, sem ter realizações proporcionais). </li></ul><ul><li>2) preocupação com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou o amor ideal. </li></ul><ul><li>(3) crenças de que é &quot;especial&quot; e único e que só pode ser compreendido por, ou deveria estar associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com elevado status . </li></ul>
  • 50. PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DE PERSONALIDADE <ul><li>(4) requer admiração excessiva. </li></ul><ul><li>(5) sentido de grandiosidade (isto é, tem expectativas irrazoáveis de tratamento especialmente favorável ou de adesão automática às suas expectativas). </li></ul><ul><li>(6) tirar partido dos outros (isto é, utiliza os outros para atingir os seus próprios fins). </li></ul><ul><li>(7) ausência de empatia: incapacidade para reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades dos outros. </li></ul><ul><li>(8) tem, frequentemente, inveja dos outros ou acredita que os outros têm inveja de si. </li></ul><ul><li>(9) demonstrações de arrogância, comportamentos ou atitudes altivas. </li></ul>
  • 51. PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Ofendem-se facilmente, sentindo-se humilhados ou “vazios”, </li></ul></ul><ul><ul><li>Podem reagir com desdenho, raiva ou contra-ataques </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades nas relações interpessoais devido à excessiva necessidade de admiração e indiferença pelos sentimentos dos outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Embora a sua confiança e ambição os possa levar a ter um desempenho elevado, muitas vezes este é diminuido pela intolerância ao criticismo ou por não quererem correr riscos em situações em que podem ser mal-sucedidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Isolamento social, humor depressivo, distimia, perturbação depressiva major ou humor hipomaníaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia nervosa ou abuso de substâncias </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação histriónica, borderline, anti-social ou paranóide de personalidade </li></ul></ul>
  • 52. PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbação Histriónica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Anti-Social de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizotípica ou Paranóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios Maníacos ou Hipomaníacos </li></ul></ul>
  • 53. PERTURBAÇÃO EVITANTE DE PERSONALIDADE <ul><li>Padrão persistente de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersemsibilidade à avaliação negativa, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>evitamento de actividades ocupacionais que envolvam contactos interpessoais por medo de críticas, desaprovação ou rejeição. </li></ul><ul><li>(2) pouca determinação no envolvimento com pessoas, a não ser que tenha a certeza de ser apreciado. </li></ul><ul><li>(3) reserva nas relações próximas por medo do ridículo ou de ser envergonhado. </li></ul><ul><li>(4) preocupações em ser criticado ou rejeitado em situações sociais. </li></ul>
  • 54. PERTURBAÇÃO EVITANTE DE PERSONALIDADE <ul><li>(5) inibição em situações interpessoais novas devido a sentimentos de ineficácia. </li></ul><ul><li>(6) auto-análise como socialmente inepto, sem encanto pessoal ou inferior aos outros. </li></ul><ul><li>(7) relutância em assumir riscos pessoais ou a envolver-se em novas actividades por estas poderem vir a ser embaraçosas. </li></ul>
  • 55. PERTURBAÇÃO EVITANTE DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Hipervigilantes às expressões dos outros com quem contactam </li></ul></ul><ul><ul><li>Grande invalidação ao nível do funcionamento escolar e ocupacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Grande isolamento social => sem rede social de suporte </li></ul></ul><ul><ul><li>Grande desejo de afecto e aceitação e possibilidade de fantasiarem acerca de relações ideais </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações de ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações do humor </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Dependente, Borderline, outras perturbações do grupo A </li></ul></ul>
  • 56. PERTURBAÇÃO EVITANTE DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Fobia social generalizada </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação de Pânico com Agorafobia </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Dependente de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizotípica e Esquizóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Paranóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança de Personalidade devido a uma condição médica geral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas associados ao abuso de substâncias </li></ul></ul>
  • 57. PERTURBAÇÃO DEPENDENTE DE PERSONALIDADE <ul><li>Uma necessidade persistente e excessiva de cuidados que leva a submissão, viscosidade e angústia de separação, com começo no início da idade adulta e está presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia, sem uma quantidade excessiva de suporte e tranquilização por parte dos outros. </li></ul><ul><li>(2) necessidade que os outros assumam responsabilidades nas maior parte das áreas importantes da sua vida.[Nota: Não incluir a simples obtenção de aconselhamento dos outros ou comportamento culturalmente adequado.] </li></ul><ul><li>(3) dificuldade em discordar dos outros, por medo de perder suporte ou aprovação. [Nota: Não incluir receios realistas de retaliação.] </li></ul>
  • 58. PERTURBAÇÃO DEPENDENTE DE PERSONALIDADE <ul><li>(4) dificuldade em iniciar projectos ou fazer coisas por sua conta (pela ausência de confiança nas suas capacidades e não por ausência de motivação ou de energia). </li></ul><ul><li>(5) a sua necessidade de suporte e de cuidados por parte dos outros vai ao ponto de se oferecer como voluntário para tarefas desagradáveis.[Nota: Não incluir comporta-mentos destinados a alcançar objectivos para além de agradar aos outros, como por exemplo uma promoção no trabalho.] </li></ul><ul><li>(6) sentimentos de desconforto e desamparo quando sozinho, devido a medos exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio. </li></ul><ul><li>(7) procura urgente de outras relações como fonte de suporte e de cuidados, quando alguma relação próxima termina. </li></ul>
  • 59. PERTURBAÇÃO DEPENDENTE DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Pessimismo e dúvidas constantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendência para diminuirem as suas capacidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Procura de sobreprotecção e dominância </li></ul></ul><ul><ul><li>Interferência a nível profissional por evitarem posições de responsabilidade e decisão </li></ul></ul><ul><ul><li>Relações sociais limitadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações de ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações do humor </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações de ajustamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline, Evitante ou Histriónica de Personalidade </li></ul></ul>
  • 60. PERTURBAÇÃO DEPENDENTE DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Dependência derivada de outra perturbação ou condição </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Borderline de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Histriónica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Evitante de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança de Personalidade devido a uma condição médica geral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas associados ao abuso de substâncias </li></ul></ul>
  • 61. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de preocupação com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal, em detrimento de flexibilidade, abertura e eficiência, começando no início da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes. </li></ul><ul><li>preocupações com pormenores, regras, listas, ordem, organização ou horários, ao ponto de se perder a finalidade da actividade. </li></ul><ul><li>(2) perfeccionismo que interfere com a capacidade de finalizar tarefas (por exemplo, é incapaz de terminar um projecto por este não estar atingir os seus padrões elevados de exigência). </li></ul><ul><li>(3) devoção excessiva ao trabalho e à produtividade até à exclusão dos amigos e activida-des de lazer (excepto por razões óbvias de necessidade económica) [Nota: Não justificado por exigências temporárias relacionadas com o emprego.] </li></ul>
  • 62. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>(4) hiperconscienciosidade, escrupulosidade e inflexibilidade acerca da moral, ética ou valores (excepto por razões de identificação cultural ou religiosa) </li></ul><ul><li>(5) incapacidade para se libertar de objectos inúteis mesmo que desprovidos de valor sentimental. </li></ul><ul><li>(6) relutância em delegar funções ou trabalho nos outros, a menos que respeitem exacta-mente o seu modo de proceder. </li></ul><ul><li>(7) adopção de um estilo miserabilista para consigo ou para com os outros; o dinheiro é visto como algo a reter para catástrofes futuras.(8) rigidez e obstinação. </li></ul>
  • 63. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Enorme quantidade de tempo (e grande sofrimento) em processos de decisão </li></ul></ul><ul><ul><li>Grande irritação em situações em que não conseguem manter o controlo, tipicamente não expressa de uma forma directa, ou demonstrando grande indignação perante pequenos erros </li></ul></ul><ul><ul><li>Grande deferência para com figuras de autoridade que respeitem e excessiva resistência perante figuras de autoridade que não respeitem </li></ul></ul><ul><ul><li>Expressão dos afectos altamente controlada, grande desconforto perante alguém emocionalmente expressivo; raramente elogiam </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades a nível profissional </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbações ansiosas ou do humor </li></ul></ul>
  • 64. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbação Obsessivo-Compulsiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Narcísica de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Anti-Social de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Esquizóide de Personalidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança de Personalidade devido a uma condição médica geral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas associados ao abuso de substâncias </li></ul></ul>
  • 65. PERTURBAÇÃO DE PERSONALIDADE SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO <ul><li>Esta categoria serve para as perturbações da personalidade que não preenchem critérios para nenhum Distúrbio de Personalidade específico. Um exemplo, é a presença de características de mais do que um Distúrbio de Personalidade Específico (&quot;personalidade mista&quot;), que não preenchem a totalidade dos critérios necessários para qualquer um dos Distúrbios de Personalidade; no entanto, o conjunto dessas características causa desconforto ou invalidação clinicamente significativos numa ou mais áreas do funcionamento (por exemplo, ao nível social ou ocupacional). Esta categoria pode também ser utilizada quando o clínico julgar adequado estabelecer um diagóstico de um Distúrbio de Personalidade específico (por exemplo, perturbação depressiva de personalidade) que não esteja incluído na classificação. </li></ul>
  • 66. CONJUNTOS DE CRITÉRIOS E EIXOS PARA MAIOR ESTUDO <ul><li>PERTURBAÇÕES DE PERSONALIDADE </li></ul><ul><li>NÃO ESPECIFICADAS </li></ul>
  • 67. PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de cognições e comportamentos depressivos, começando no início da idade adulta e estando presente numa grande variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: </li></ul><ul><li>o humor habitual é dominado por sentimentos de abatimento, tristeza, desânimo, desilusão ou infelicidade </li></ul><ul><li>(2) o auto-conceito centra-se em redor de crenças de inadequação, menos valia e baixa auto-estima </li></ul><ul><li>(3) critica-se, culpa-se e desvaloriza-se. </li></ul><ul><li>(4) é meditabundo e excessivamente preocupado com tudo. </li></ul><ul><li>(5) contradiz, critica e julga os outros. </li></ul><ul><li>(6) mostra-se pessimista. </li></ul><ul><li>(7) tende a sentir-se culpado ou com remorsos. </li></ul>
  • 68. PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Calados, introvertidos, passivos, pouco assertivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais predispostos a desenvolver uma Perturbação Distímica e uma Perturbação Depressiva Major </li></ul></ul>
  • 69. PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbação Distímica </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios Depressivos Major </li></ul></ul>
  • 70. PERTURBAÇÃO PASSIVO-AGRESSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Um padrão persistente de atitudes de oposição e resistência passiva perante exigências de um desempenho adequado, começando no início da idade adulta e estando presente numa grande variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: </li></ul><ul><li>resistência passiva a cumprir a rotina social e tarefas laborais. </li></ul><ul><li>(2) queixas de incompreensão e de ser desprezado pelos outros. </li></ul><ul><li>(3) hostilidade e facilidade para discutir. </li></ul><ul><li>(4) crítica e desprezo irrazoáveis pela autoridade. </li></ul><ul><li>(5) mostra inveja e ressentimento para com as pessoas aparentemente mais afortunadas. </li></ul><ul><li>(6) queixa-se aberta e exageradamente pela sua má sorte. </li></ul><ul><li>(7) alternância entre ameaças hostis e arrependimento. </li></ul>
  • 71. PERTURBAÇÃO PASSIVO-AGRESSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Características e perturbações associadas </li></ul><ul><ul><li>Grande ambivalência e indecisão, sempre a mudar de atitude, o que causa atritos com os outros e desapontamento relativamente a si próprios </li></ul></ul><ul><ul><li>Intenso conflito entre depender dos outros e o desejo de auto-afirmação </li></ul></ul><ul><ul><li>Baixa auto-confiança (camuflada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecipam o pior resultado possível perante qualquer situação, mesmo que as coisas estejam a correr bem </li></ul></ul><ul><ul><li>Padrão de comportamento que ocorre em indivíduos com Perturbação Borderline, Histriónica, Paranóide, Dependente, Anti-Social e Evitante de Personalidade </li></ul></ul>
  • 72. PERTURBAÇÃO PASSIVO-AGRESSIVA DE PERSONALIDADE <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><ul><li>Perturbação de Oposição e Desafio </li></ul></ul><ul><ul><li>Perturbação Distímica </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios Depressivos Major </li></ul></ul>
  • 73. Pistas clínicas para detectar perturbações de personalidade (Freeman, 1998) <ul><li>O doente ou outro significativo referem que o padrão de comportamento é crónico </li></ul><ul><li>Inúmeros contactos terapêuticos prévios </li></ul><ul><li>Ausência de um ponto de referência interno adaptativo </li></ul><ul><li>Pobre auto-monitorização </li></ul><ul><li>Auto-monitorização dos outros também pobre ou distorcida </li></ul><ul><li>A terapia é uma série de crises </li></ul>
  • 74. Pistas clínicas para detectar perturbações de personalidade (Freeman, 1998) <ul><li>A terapia parece ter chegado a um súbito e inexplicável impasse </li></ul><ul><li>O comportamento é ego-sintónico </li></ul><ul><li>Resistência à terapia </li></ul><ul><li>Comportamento rígido e compulsivo </li></ul><ul><li>“ Muita garganta” quanto ao valor da terapia na ausência de mudança observável </li></ul>
  • 75. Modelo Cognitivo-Comportamental <ul><li>Pressupostos básicos </li></ul><ul><li>Aparelho cognitivo e seu funcionamento </li></ul>
  • 76. Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade <ul><li>Conceptualização </li></ul><ul><ul><li>Tema central: tenho que evitar os erros a todo o custo </li></ul></ul><ul><ul><li>Crenças: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existem comportamentos, decisões e emoções certos e errados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Para ter valor tenho que evitar os erros </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Errar é falhar e falhar é intolerável </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Errar é merecer críticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tenho de ter o controlo de mim e de tudo à minha volta; a perda do controlo é perigosa e intolerável </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se algo for ou puder ser perigoso tenho que me preocupar muito com isso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tem-se o poder de prevenir a ocorrência de uma catástrofe </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se o que se deve fazer não for claro, é melhor não fazer nada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sem as minhas regras e rituais é o caos </li></ul></ul></ul>
  • 77. Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade <ul><li>Distorções cognitivas mais comuns </li></ul><ul><ul><li>Pensamento dicotómico </li></ul></ul><ul><ul><li>Catastrofização </li></ul></ul><ul><ul><li>Maximização/Minimização </li></ul></ul><ul><li>PAN mais comuns </li></ul><ul><ul><li>Tenho que fazer isto na perfeição </li></ul></ul><ul><ul><li>Se não for eu a fazer isto não fica bem </li></ul></ul><ul><ul><li>Devia estar a fazer algo de produtivo e não a perder tempo </li></ul></ul><ul><ul><li>E se me esqueci de alguma coisa? </li></ul></ul><ul><ul><li>É melhor fazer isto outra vez para ter a certeza de que está bem </li></ul></ul><ul><ul><li>É melhor não deitar isto fora; posso vir a precisar </li></ul></ul><ul><ul><li>Devia-me apetecer/eu devia querer fazer isto </li></ul></ul><ul><ul><li>Devia-me estar a divertir nesta festa </li></ul></ul>
  • 78. Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade <ul><li>Visão de si </li></ul><ul><li>Responsáveis por si e pelos outros; por vezes vêem-se como ineptos ou indefesos, caso em que a ênfase excessiva nas regras é uma compensação </li></ul><ul><li>Visão dos outros </li></ul><ul><li>Irresponsáveis, indulgentes, incompetentes </li></ul><ul><li>Crenças Nucleares </li></ul><ul><li>“ Sou desorganizado/desorientado”, “Posso ser ‘esmagado’ pelos acontecimentos”, “Preciso de ordem, sistemas e regras para sobreviver” </li></ul><ul><li>Crenças Condicionais </li></ul><ul><li>“ Se não tiver regras é o caos”, “Qualquer pequena falha pode ter grandes consequências”, “Se não funcionar de acordo com padrões elevados vou falhar”, “Se falhar nisto, sou um sou falhado como pessoa” </li></ul><ul><li>Regras </li></ul><ul><li>“ Tenho que ter o controlo”, “Tenho que fazer tudo bem”, “Eu é que sei o que é melhor”, “As pessoas deviam sempre esforçar-se por fazer melhor”, “As pessoas deviam ser criticadas para evitar erros futuros”. </li></ul>
  • 79. Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade <ul><li>Ameaça </li></ul><ul><ul><li>Falhas, erros, desorganização, imperfeições </li></ul></ul><ul><li>Estratégias </li></ul><ul><ul><li>Ter regras, sistemas, ordem, padrões elevados de desempenho, ter tudo controlado, criticar </li></ul></ul><ul><li>Afecto </li></ul><ul><ul><li>Ressentimento, desapontamento, ansiedade, depressão </li></ul></ul>
  • 80. Perturbação Obsessivo-Compulsiva de Personalidade <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><ul><li>Difícil estabelecer relação </li></ul></ul><ul><ul><li>Difícil estabelecer objectivos terapêuticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estratégias terapêuticas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Racional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estratégias de relaxamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estratégias para pararem as ruminações </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tarefas graduais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Registos de PAN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Debate do pensamento dicotómico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explicitar e debater preocupação com errar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flashcards </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avaliar vantagens e desvantagens de manter a crença ou a estratégia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analisar evidências e contra-evidências </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Planear experiências comportamentais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção de recaída </li></ul></ul></ul>
  • 81. 7 pressupostos na terapia cognitiva breve <ul><ul><li>Com algum treino consegue-se, facilmente, identificar as emoções </li></ul></ul><ul><ul><li>Com algum treino tem-se acesso a pensamentos e imagens automáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Apresenta problemas facilmente identificáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Os doentes têm motivação para realizar TPC </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilmente se desenvolve uma relação colaborativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades na relação terapêutica não são o problema principal </li></ul></ul><ul><ul><li>Cognições, emoções e comportamentos podem ser modificados através da análise empírica, discurso lógico e prática gradual </li></ul></ul>
  • 82. <ul><li>NOVOS DESENVOLVIMENTOS </li></ul><ul><li>EM TERAPIAS COGNITIVAS </li></ul>
  • 83. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>4 constructos teóricos fundamentais </li></ul><ul><ul><li>Esquemas maladaptativos precoces </li></ul></ul><ul><ul><li>Processos de manutenção dos esquemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Processos de evitamento dos esquemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Processos de compensação dos esquemas </li></ul></ul>
  • 84. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Esquemas Mal-adaptativos Precoces </li></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><li>1. A maior parte dos EMP são crenças incondicionais acerca do próprio em relação com o ambiente (com os outros). </li></ul><ul><ul><li>Os EMP são verdades a priori , implícitas e tomadas como certas. </li></ul></ul><ul><li>“ Para nós enquanto indivíduos, o nosso auto-conhecimento tácito é uma parte constitutiva de nós mesmos; sem alternativas reais” (Guidano & Liotti, 1983, p. 67). </li></ul>
  • 85. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>2. Os EMP são auto-perpectuadores e, assim, bastante resistentes à mudança . </li></ul><ul><li>Desenvolveram-se cedo na vida </li></ul><ul><li>Formam o núcleo do auto-conceito do indivíduo </li></ul><ul><li>São familiares e confortáveis </li></ul><ul><li>Se desafiados, a informação será distorcida para manter a validade do esquema </li></ul><ul><li>A ameaça da mudança esquemática é demasiado disruptiva para a organização cognitiva nuclear </li></ul><ul><li>Por isso os indivíduos desenvolvem processos para manterem os seus esquemas nucleares intactos </li></ul>
  • 86. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>3. Os EMP são, por definição, disfuncionais de forma significativa e recorrente. </li></ul><ul><li>4. Os EMP são activados por eventos relevantes para o esquema particular. </li></ul><ul><li>5. Os EMP estão ligados a níveis elevados de afecto disruptivo. </li></ul><ul><ul><li>A sua activação acarreta a experienciação de elevados níveis de afecto negativo. </li></ul></ul>
  • 87. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>6. Os EMP resultam de experiências disfuncionais com os pais, familiares e pares durante os primeiros anos de vida do indivíduo. </li></ul><ul><ul><li>Mais do que o resultado de um acontecimento traumático, eles parecem ser causados por padrões contínuos de experiências nocivas do quotidiano que, comulativamente, fortalecem o esquema. </li></ul></ul>
  • 88. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>18 EMPs incluidos em 5 domínios </li></ul><ul><li>Domínios </li></ul><ul><ul><li>Distanciamento e Rejeição </li></ul></ul><ul><ul><li>Autonomia e Desempenho Deteriorados </li></ul></ul><ul><ul><li>Limites Deteriorados </li></ul></ul><ul><ul><li>Influência dos Outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevigilância e Inibição </li></ul></ul>
  • 89. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>EMPs </li></ul><ul><ul><li>Abandono/Instabilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Desconfiança/Abuso </li></ul></ul><ul><ul><li>Privação Emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Defeito/Vergonha </li></ul></ul><ul><ul><li>Isolamento Social/Alienação </li></ul></ul><ul><ul><li>Dependência/Incompetência </li></ul></ul><ul><ul><li>Vulnerabilidade ao Mal e à Doença </li></ul></ul><ul><ul><li>Emaranhamento/Eu Sub-Desenvolvido </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracasso </li></ul></ul>
  • 90. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>EMPs </li></ul><ul><ul><li>Auto-Disciplina e Auto-Controlo Insuficientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Subjugação </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto-Sacrifício e Procura de Aprovação/Reconhecimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Negativismo/Vulnerabilidade ao Erro </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlo Excessivo/Inibição Emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Padrões Excessivos, Hipercriticismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Limites Indefinidos/Grandiosidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Punição </li></ul></ul>
  • 91. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Distanciamento e Rejeição </li></ul><ul><ul><li>Expectativas de que as necessidades de segurança, estabilidade, apoio, cuidados, empatia, partilha de sentimentos, aceitação e respeito não serão satisfeitas de maneira previsível. Habitualmente, a família de origem foi emocionalmente distante, fria, rejeitante, não expressa sentimentos, isolada, explosiva, imprevisível ou abusadora </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclui os esquemas de Abandono/Instabilidade, Desconfiança/Abuso, Privação Emocional, Defeito/Vergonha e Isolamento Social/Alienação </li></ul></ul>
  • 92. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Autonomia e Desempenho Deteriorados </li></ul><ul><ul><li>Expectativas acerca de si próprio e do ambiente que interferem com a percepção das próprias aptidões para se separar, sobreviver, funcionar independentemente e actuar com sucesso. A família de origem foi emaranhada, destruidora da confiança da criança , sobreprotectora, falhando no reforço da actuação competente da criança fora da família </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclui os esquemas de Dependência/Incompetência, Vulnerabilidade ao Mal e à Doença, Emaranhamento/Eu Sub-Desenvolvido e Fracasso </li></ul></ul>
  • 93. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Limites Deteriorados </li></ul><ul><ul><li>Deficiência nos limites internos, responsabilidades para com os outros ou orientação/objectivos a longo prazo. Conduz a dificuldades em respeitar os direitos dos outros, cooperação com os outros, o assumir de compromissos ou o estabelecimento e o alcance de objectivos pessoais realistas. A família de origem foi mais caracterizada pela permissividade, sobre-indulgência, falta de orientação ou sentido de superioridade do que pela confrontação apropriada, disciplina e limites em relação à tomada de responsabilidade, cooperação de uma maneira recíproca e estabelecimento de objectivos. Em alguns casos, a criança pode não ter sido levada a tolerar níveis normais de desconforto ou pode não lhe ter sido dada supervisão, direcção ou orientação adequadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclui os esquemas de Limites Indefinidos/Grandiosidade e Auto-Disciplina e Auto-Controlo Insuficientes </li></ul></ul>
  • 94. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Influência dos Outros </li></ul><ul><ul><li>Focus excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros, comprometendo as suas próprias necessidades, de forma a ganhar amor e aprovação, manter o sentido de ligação ou evitar retaliações. Envolve, muitas vezes, a dificuldade em reconhecer a sua própria irritação e inclinações naturais. A família de origem foi caracterizada por manter uma aceitação condicional: as crianças têm que suprimir aspectos importantes de si próprios de forma a obterem amor, atenção e aprovação. Em muitas dessas famílias, as necessidades e desejos emocionais dos pais – ou aceitação social e status – são mais valorizados do que os sentimentos e necessidades únicos de cada criança. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclui os esquemas de Subjugação, Auto-Sacrifício e Procura de Aprovação/Reconhecimento </li></ul></ul>
  • 95. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Sobrevigilância e Inibição </li></ul><ul><ul><li>Ênfase excessiva no controlo dos seus sentimentos espontâneos, impulsos e escolhas, de modo a evitar cometer erros ou ênfase excessiva no cumprimento de regras e expectativas rígidas e interiorizadas acerca do desempenho e do comportamento ético – muitas vezes comprometendo a felicidade, auto-expressão, relaxamento, relações próximas ou saúde. A família de origem foi “cinzenta” (e por vezes punitiva): desempenho, dever, perfeccionismo, obediência a regras e evitamento de erros predominam sobre o prazer, a alegria e o relaxamento. Havia, habitualmente uma corrente de pessimismo e preocupação de que as coisas poderiam desabar a qualquer altura se se falhasse na vigilância e nos cuidados </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclui os esquemas de Negativismo/Vulnerabilidade ao Erro, Controlo Excessivo/Inibição Emocional, Padrões Excessivos, Hipercriticismo e Punição </li></ul></ul>
  • 96. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>Processos de manutenção dos esquemas </li></ul><ul><ul><li>Processos pelos quais os esquemas são reforçados e rigidificados (erros cognitivos e padrões comportamentais disfuncionais) </li></ul></ul><ul><li>Processos de evitamento dos esquemas </li></ul><ul><ul><li>Processos através dos quais o indivíduo evita a activação do esquema, uma vez que isso o levaria a experienciar elevados níveis de emoções desagradáveis (evitamento cognitivo, emocional e comportamental) </li></ul></ul><ul><li>Processos de compensação dos esquemas </li></ul><ul><ul><li>Em que os indivíduos optam por estilos comportamentais ou cognitivos que parecem o oposto do que seria de esperar a partir do conhecimento dos seus esquemas disfuncionais </li></ul></ul>
  • 97. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>PROCESSOS DE MANUTENÇÃO DOS ESQUEMAS </li></ul><ul><li>Processos pelos quais os EMP são reforçados e se mantêm. </li></ul><ul><li>Inclem as distorções cognitivas e padrões comportamentais mal-adaptativos . </li></ul><ul><li>Explicam a rigidez característica dos doentes com DP. </li></ul><ul><li>Quando o terapeuta começa a desafiar a veracidade dos EMP do doente, depara-se com uma enorme resistência à mudança . </li></ul><ul><li>Os doentes, frequentemente, insistem em mostrar ao terapeuta que o seu esquema é verdadeiro. </li></ul><ul><li>A nível comportamental, a selecção mal-adaptativa de um parceiro é um dos processos de manutenção mais comuns. </li></ul><ul><li>Os processos de manutenção do esquema fazem com que o doente possa sentir-se desanimado quanto à possível mudança dos seus EMP, mesmo depois de os ter aprendido a reconhecer e monitorizar. </li></ul>
  • 98. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>PROCESSOS DE EVITAMENTO DOS ESQUEMAS </li></ul><ul><li>Uma vez que a activação dos EMP é acompanhada por níveis elevados de afecto negativo (cólera, ansiedade, tristeza ou culpa), os pacientes tendem a desenvolver processos volitivos e automáticos para evitar a activação esquemática. </li></ul><ul><li>O evitamento pode incluir evitamento cognitivo, afectivo e comportamental . </li></ul><ul><li>Pode ser explicado por macanismos de condicionamento ou pela componente emocional do esquema. </li></ul><ul><li>EVITAMENTO COGNITIVO </li></ul><ul><li>Sobrepõe-se à noção analítica de mecanismos de defesa. </li></ul><ul><li>Despersonalização — sair psicologicamente da situação. </li></ul><ul><li>Comportamento compulsivo como distractor </li></ul>
  • 99. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>PROCESSOS DE EVITAMENTO DOS ESQUEMAS </li></ul><ul><li>EVITAMENTO AFECTIVO </li></ul><ul><li>Não sentem raiva, tristeza, etc., mesmo quando seria normal sentir. </li></ul><ul><li>Pode ocorrer mesmo quando não há evitamento cognitivo. </li></ul><ul><li>Em consequência, experienciam emoções mais crónicas, difisas e generalizadas e maior número de sintomas psicossomáticos . </li></ul><ul><li>EVITAMENTO COMPORTAMENTAL </li></ul><ul><li>Isolamento social, agorafobia, desistências de carreira ou casamento, etc. </li></ul>
  • 100. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>PROCESSOS DE COMPENSAÇÃO DOS ESQUEMAS </li></ul><ul><li>Muitos doentes adoptam estilos cognitivos ou comportamentais que parecem ser o oposto do que poderia predizer-se a partir do conhecimento dos seus EMP. </li></ul><ul><li>Tais estilos sobre-compensam os esquemas subjacentes. </li></ul><ul><li>São tentativas parcialmente bem sucedidas para desafiar os esquemas nucleares e conseguir que as suas necessidades sejam satisfeitas. </li></ul><ul><li>Como, envolve habitualmente o “falhanço” no reconhecimento da sua vulnerabilidade subjacente, não deixa o doente preparado para a dor que é evocada quando a compensação falha. </li></ul><ul><li>Quando falha a estratégia compensatória, é activado o esquema subjacente. </li></ul><ul><li>Frequentemente, a compensação do esquema ignora os direitos dos outros, acarretando graves consequências para o doente. </li></ul><ul><li>A compensação ocorre habitualmente através do desenvolvimento de um esquema oposto ao esquema primário . </li></ul>
  • 101. Terapia focada nos esquemas (J. Young) <ul><li>COMPORTAMENTOS DERIVADOS DE PROCESSOS ESQUEMÁTICOS DISFUNCIONAIS </li></ul>
  • 102. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>IDENTIFICAR SINTOMAS E PROBLEMAS ACTUAIS </li></ul><ul><li>Decorre nas primeiras sessões </li></ul><ul><li>Procurar ligações entre emoções específicas, sintomas, problemas de vida e EMP </li></ul><ul><li>Desenvolver hipóteses acerca de possíveis temas: redundâncias => EMP </li></ul><ul><li>Explorar áreas como: autonomia, ligação aos outros, valor pessoal, expectativas razoáveis e limites realistas. </li></ul><ul><li>Avaliar a relação que o doente estabelece (sinais não verbais) </li></ul><ul><li>Nesta primeira fase: aceitação incondicional por parte do terapeuta </li></ul><ul><li>A entrevista e a construção da história de vida mantém-se ao longo de toda a terapia </li></ul>
  • 103. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>2. INFORMAÇÃO ATRAVÉS DE QUESTIONÁRIOS </li></ul><ul><li>Multimodal Life History Questionnaire (Lazarus) </li></ul><ul><li>Questionários específicos </li></ul><ul><ul><li>Questionário de Esquemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Questionário de Estilos Parentais </li></ul></ul><ul><ul><li>Questionário de Evitamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Questionário de Compensação </li></ul></ul><ul><li>Outras escalas necessárias: BDI, Zung, Questionário de Esquemas Interpessoais de Safran, etc. </li></ul>
  • 104. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>3. EDUCAR O DOENTE ACERCA DOS ESQUEMAS </li></ul><ul><li>Racional dos EMP: </li></ul><ul><li>O esquema é uma crença extremamente forte acerca de nós mesmos, que aprendemos muito cedo na vida a partir das relações com os outros e de experiências de vida e que, uma vez adquirida, assumimos como verdadeira sem a pôrmos em causa. O esquema é diferente da maneira habitual de pensar, por causa da enorme força emocional que lhe está associada. </li></ul><ul><li>Os esquemas lutam pela sobrevivência. </li></ul><ul><li>Metáforas: óculos, armadilhas do passado, programa de computador com vícios, um velho sapato confortável que já não está na moda mas que é demasiado confortável para deitar fora… </li></ul>
  • 105. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>3. EDUCAR O DOENTE ACERCA DOS ESQUEMAS </li></ul><ul><li>Antecipar que: o esquema distorce a informação de maneira a manter-se => uma mudança lenta e gradual (guerra contra o esquema) </li></ul><ul><li>Leituras de apoio: guia do cliente , Reinventing Your Life </li></ul><ul><li>Após o racional, pode rever-se o QE com o doente, clarificando dúvidas de ambos, dando relevância e investigando os 5 e 6 (bem como os 1) </li></ul><ul><li>Sempre que possível: estabelecer a ligação entre problemas referidos pelo doente (ou já identificados), os EMP pontuados no QE e as origens dos EMP (Questionário de Estilos Parentais) </li></ul>
  • 106. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>4. ACTIVAR OS EMP DENTRO E FORA DA SESSÃO </li></ul><ul><li>Até agora a identificação de EMP foi sobretudo cognitiva; trata-se agora de activá-los emocionalmente recorrendo a técnicas emocionais/experienciais </li></ul><ul><li>A activação emocional de um EMP é a prova de que ele existe </li></ul><ul><li>Quanto maior o nível de afecto experienciado, mais primário e disfuncional é o EMP </li></ul><ul><li>O terapeuta terá que lidar com processos de evitamento e compensação </li></ul>
  • 107. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>4. ACTIVAR OS EMP DENTRO E FORA DA SESSÃO </li></ul><ul><li>ESTRATÉGIAS DE ACTIVAÇÃO </li></ul><ul><li>A) IMAGERIE </li></ul><ul><ul><li>Feche os olhos e relate as imagens que lhe vêem espontaneamente… </li></ul></ul><ul><ul><li>… e imagine esta situação (introduzir cena activadora do passado ou do presente) </li></ul></ul><ul><li>B) ACONTECIMENTOS ACTUAIS </li></ul><ul><ul><li>Debater acontecimentos perturbadores que estejam a decorrer na vida do doente e inquirir sobre o significado que lhes atribui </li></ul></ul><ul><ul><li>Observar activação emocional </li></ul></ul>
  • 108. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>C) MEMÓRIAS </li></ul><ul><ul><li>Recordar e debater memórias e experiências desagradáveis do passado (de situações relacionadas com a formação do esquema) e observar activação emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Cartões dos anos de vida, em que regista as experiências negativas mais marcantes (como terapia, listar depois as experiências positivas que contradizem o esquema) </li></ul></ul><ul><li>D) RELAÇÃO TERAPÊUTICA </li></ul><ul><ul><li>Debater acontecimentos na relação terapêutica, sobretudo os supostamente activadores de EMP durante a sessão </li></ul></ul><ul><ul><li>Perante qualquer sinal de activação emocional, investigar possível EMP </li></ul></ul><ul><li>E) TERAPIA DE GRUPO </li></ul>
  • 109. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>F) LIVROS, FILMES E MÚSICAS </li></ul><ul><ul><li>Como a maior parte dos EMP são interpessoais, tal como a relação terapêutica, o grupo é um bom contexto activador (e terapêutico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo terapêutico ou de qualquer outro género </li></ul></ul><ul><li>G) SONHOS </li></ul><ul><ul><li>Recordá-los pode ser um bom veículo para activação </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitem igualmente validar os EMP hipotetizados </li></ul></ul><ul><li>H) TRABALHOS DE CASA </li></ul><ul><ul><li>Pedir que escreva acerca de determinado tema (e.g., sinto-me só) </li></ul></ul><ul><ul><li>Listas de tipos de acontecimentos (e.g., abandonos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diário de pensamentos e emoções </li></ul></ul><ul><ul><li>Registos de auto-monitorização </li></ul></ul>
  • 110. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>5. CONFRONTAR O EVITAMENTO E A COMPENSAÇÃO </li></ul><ul><li>Há que identificar se um sintoma ou emoção deriva do EMP ou se é antes um evitamento ou sinal de um processo de evitamento </li></ul><ul><li>Exemplos: ter sono muitas vezes, adiar trabalho sistematicamente; sintomas conversivos e dissociativos; esquecimentos… </li></ul><ul><li>Duas características distintivas do evitamento: </li></ul><ul><ul><li>quando o doente experiencia sintomas ou emoções mas não consegue identificar o conteúdo ligado às mesmas </li></ul></ul><ul><ul><li>quando estão presentes sintomas somáticos vagos tais como o desfalecimento, tonturas, despersonalização…, em vez de emoções primárias (raiva, medo, culpa, tristeza) </li></ul></ul>
  • 111. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>5. CONFRONTAR O EVITAMENTO E A COMPENSAÇÃO </li></ul><ul><ul><li>Estas reacções começam a diminuir quando se corta com os evitamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ao identificar os temas evitados, avaliar os EMP relacionados </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificados os evitamentos, conseguir o confronto (debater prós e contras) </li></ul></ul><ul><li>COMPENSAÇÃO </li></ul><ul><ul><li>Ao ultrapassar a compensação surge igualmente activação emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar o racional da compensação e debater vantagens e desvantagens de lutar contra ela </li></ul></ul>
  • 112. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>6. IDENTIFICAR COMPORTAMENTOS DERIVADOS DA MANUTENÇÃO, EVITAMENTO E COMPENSAÇÃO DOS EMP </li></ul><ul><li>Uma das razões dos esquemas serem mal-adaptativos são os comportamentos “auto-destrutivos” deles derivados e que os reforçam </li></ul><ul><li>Cada comportamento pode ser classificado como manutenção, evitamento ou compensação do esquema , consoante a função que desempenha </li></ul><ul><li>Estes comportamentos </li></ul><ul><ul><li>Mantêm o esquema intacto </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitem evitar a activação do esquema </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitem ao doente funcionar com o mínimo de desconforto possível </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantêm um equilíbrio difícil </li></ul></ul><ul><li>Fazer ligações do tipo: área problemática — EMP — comportamento derivado do esquema — área problemática … </li></ul>
  • 113. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>7. INTEGRAR A INFORMAÇÃO NUMA CONCEPTUALIZAÇÃO COERENTE </li></ul><ul><li>Utilizando toda a informação recolhida, demonstrar a ligação entre: </li></ul><ul><ul><li>Origens do Esquema </li></ul></ul><ul><ul><li>EMP </li></ul></ul><ul><ul><li>Acontecimentos activadores actuais </li></ul></ul><ul><ul><li>Emoções </li></ul></ul><ul><ul><li>Processos de manutenção, evitamento e compensação </li></ul></ul><ul><ul><li>Relação Terapêutica </li></ul></ul>
  • 114. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>8. DISTINGUIR ENTRE EMP PRIMÁRIOS, SECUNDÁRIOS E ASSOCIADOS </li></ul><ul><li>Identificar 1 ou 2 EMP nucleares por onde começar o processo de mudança </li></ul><ul><li>Os esquemas nucleares: </li></ul><ul><ul><li>desencadeiam níveis mais elevados de afecto </li></ul></ul><ul><ul><li>subjazem aos problemas de vida mais sérios e duradouros </li></ul></ul><ul><ul><li>estão ligados aos problemas desenvolvimentais mais sérios (com os pais, familiares, pares) durante os primeiros anos de vida </li></ul></ul>
  • 115. Terapia focada nos esquemas Avaliação <ul><li>Os esquemas associados : </li></ul><ul><ul><li>são melhor explicados por referência a um esquema nuclear </li></ul></ul><ul><li>Os esquemas secundários: </li></ul><ul><ul><li>são relativamente independentes dos esquemas nucleares e parecem ser menos prioritários e de menor saliência </li></ul></ul><ul><ul><li>se necessário, serão trabalhados numa fase posterior do tratamento </li></ul></ul>
  • 116. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><ul><li>Objectivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfraquecer os esquemas e fortalecer a “parte saudável” do indivíduo, aliando-se o terapeuta a esta contra os primeiros </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>4 tipos de técnicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas emocionais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas interpessoais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas cognitivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas comportamentais </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Todos os tipos de técnicas são utilizadas em interdependência, obedecendo ao princípio da “confrontação empática” </li></ul></ul>
  • 117. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas emocionais </li></ul><ul><ul><li>Envolvem a activação de esquemas na sessão através de imaginação, discussão de experiências perturbadoras do passado ou do presente e questionamento do seu significado </li></ul></ul><ul><ul><li>São mais utilizadas no início do tratamento para facilitar a identificação e activação dos EMP e torná-los mais acessíveis à mudança </li></ul></ul>
  • 118. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas emocionais/experienciais </li></ul><ul><ul><li>Diálogos imaginários com os pais </li></ul></ul><ul><ul><li>Catarse emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>(pressuposto: trabalhar a expressão emocional relacionada com experiências precoces de vida nas quais não expressaram totalmente as emoções ou das quais não fizeram totalmente o luto) </li></ul></ul>
  • 119. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Diálogos imaginários com os pais </li></ul><ul><ul><li>“ Feche os olhos e imagine o seu pai/mãe numa situação de…” </li></ul></ul><ul><li>Depois de o doente descrever brevemente o cenário, deve ser conduzido a estabelecer um diálogo com a figura parental em que o doente deve expressar exactamente o que quer e sente . </li></ul><ul><ul><li>Variantes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Na mesma técnica, o terapeuta desempenha o papel de pai/mãe ou doente e o doente o papel complementar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Na mesma técnica, introduzir o doente, já adulto, a ajudar-se a si próprio quando criança a lidar com as situações mais dolorosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cadeira vazia: eu saudável versus eu doente </li></ul></ul></ul>
  • 120. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Catarse emocional </li></ul><ul><ul><li>Trabalhar a expressão emocional através de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imagerie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Role-playing </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Encorajar o doente a expressar (ventilar) emoções associadas a acontecimentos significativos (cartas, poemas…) </li></ul></ul></ul>
  • 121. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Consequências do uso de técnicas experienciais </li></ul><ul><ul><li>Trabalhar “a quente” (vs trabalhar “a frio”) potencia a acessibilidade ao esquema e, consequentemente, a mudança </li></ul></ul><ul><ul><li>Reatribuição de significado para experiências precoces (reenquadramento) - ao actuarem como gostariam de ter respondido aos pais (por ex.), os doentes começam, habitualmente, a modificar as suas crenças acerca de si próprios </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntese emocional - começa a tornar-se claro para os doentes o papel dos pais e figuras relevantes na formação e manutenção dos seus EMP </li></ul></ul>
  • 122. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Utilizam a relação terapêutica para activar e desconfirmar os esquemas do doente (relação terapêutica como ingrediente activo de mudança) </li></ul></ul><ul><ul><li>São tanto mais utilizadas quanto mais os EMP são activados na relação terapêutica </li></ul></ul>
  • 123. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Reparentização – construir uma relação terapêutica desconfirmatória dos EMP (experiência do “novo”) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exemplos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Privação Emocional: fornecer muito suporte, empatia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defeito: aceitação incondicional </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Subjugação: menos directividade, deixar o doente a decidir </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A reparentização é sempre limitada por questões éticas e deontológicas — mas permite experimenciar o novo </li></ul></ul></ul>
  • 124. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Activação esquemática na relação terapêutica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sempre que um esquema for activado na relação serve como oportunidade de desconfirmação </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Self-disclosure do terapeuta </li></ul></ul><ul><ul><li>Metacomunicação — sempre que um esquema for activado na relação; serve como oportunidade para testar a veracidade do EMP </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolução das rupturas na relação terapêutica como experiência desconfirmatória </li></ul></ul>
  • 125. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Relações interpessoais (ex., ver em consulta os familiares mais próximas).O terapeuta deve saber lidar com níveis elevados de emocionalidade nestas sessões </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ver em consulta os mais próximos do doente; podem estar a funcionar como manutenção do esquema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estas sessões permitem ao doente comunicar aos outros os seus pensamentos e sentimentos ainda não expressados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>O terapeuta deve saber lidar com os elevados níveis de emocionalidade destas sessões </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pode chegar-se à alternativa da separação perante a impossibilidade de mudança no parceiro ou a recusa total de mudança </li></ul></ul></ul>
  • 126. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Terapias de grupo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Integrar o doente em terapias de grupo que possam funcionar como experiências desconfirmatórias dos esquemas interpessoais disfuncionais (grupos de aptidões sociais, etc.) </li></ul></ul></ul>
  • 127. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas cognitivas </li></ul><ul><ul><li>Objectivo: pretendem sistematizar o processo de mudança (luta contra o esquema). </li></ul></ul><ul><ul><li>Rever as evidências que apoiam o esquema </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recolher todas as evidências confirmatórias da história de vida, das memórias… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ Advogado do diabo” — para que o doente debite todos os argumentos a favor da veracidade do esquema </li></ul></ul></ul>
  • 128. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas cognitivas </li></ul><ul><ul><li>Examinar criticamente as evidências </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uma a uma, pôr em causa as evidências confirmatórias, encarando esses acontecimentos ou argumentos de outro ponto de vista (um novo significado, novas atribuições para os acontecimentos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas específicas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Empirismo colaborativo, descoberta guiada ou mesmo um confronto mais directo caso a manutenção seja muito forte </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reatribuição das intenções dos comportamentos dos pais </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>“ Devido aos comportamentos derivados dos esquemas, você nunca deu ao esquema uma experiência justa para ser testada a sua veracidade” </li></ul></ul></ul></ul>
  • 129. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas cognitivas </li></ul><ul><ul><li>Rever as evidências que contradizem o esquema </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recolher toda a informação “positiva” que contradiga o esquema (o doente pode não a valorizar devido ao esquecimento selectivo — manutenção do esquema) </li></ul></ul></ul>
  • 130. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas cognitivas </li></ul><ul><ul><li>Identificar e alterar enviesamentos no processamento da informação pelo esquema - mostrar como o doente desvaloriza evidências contraditórias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Educando o doente para identificar erros cognitivos (os mais usuais em si) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas especificas (repetir em várias sessões, estabelecer como TPC): </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ponto — Contra-ponto/Advogado do diabo: o doente começa por defender o esquema e depois troca de papel com o terapeuta </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pôr o doente a irritar-se com o esquema e a recusar-se a agir de acordo com ele </li></ul></ul></ul></ul>
  • 131. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas cognitivas </li></ul><ul><ul><li>Construir flashcards </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Construidos com o doente na terapia (ou posteriormente como TPC) e são utilizados os mais adequados a cada situação activadora </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desafiar o esquema sempre que ele é activado na sessão ou fora dela </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pôr o doente a dar outro significado (mais funcional) para o sucedido (treinar pontos de vista mais funcionais e razoáveis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pode dar origem a mais flashcards </li></ul></ul></ul>
  • 132. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas comportamentais </li></ul><ul><ul><li>São utilizadas para modificar padrões disfuncionais de evitamento, manutenção e compensação comportamentais e e nvolvem a mudança de padrões comportamentais de longa duração (ex. padrões na escolha do parceiro, comportamento nas relações mais próximas; estratégias de evitamento ou de compensação) </li></ul></ul><ul><ul><li>São utilizadas com as restantes técnicas para incrementar o potencial de mudança terapêutica </li></ul></ul><ul><ul><li>São a fase mais longa da terapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ex.: Técnicas operantes, treino de aptidões sociais, exposição… </li></ul></ul>
  • 133. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas comportamentais </li></ul><ul><ul><li>Primeiro, cognitivamente, trabalhar vantagens e desvantagens de manter um determinado padrão </li></ul></ul><ul><ul><li>Quebrar padrões comportamentais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Encorajar o doente a parar com comportamentos reforçadores dos esquemas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Listar e ensaiar alternativas comportamentais na sessão </li></ul></ul></ul>
  • 134. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas comportamentais </li></ul><ul><ul><li>Desenvolver novas alternativas comportamentais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Através de exposição ao vivo (pode começar-se primeiro por exposição em imaginação ou role-play) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>São, muitas vezes, necessários flashcards para que o doente consiga implementar novos comportamentos in vivo </li></ul></ul></ul>
  • 135. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Técnicas comportamentais </li></ul><ul><ul><li>Implementar mudanças ambientais, se necessário </li></ul></ul><ul><ul><li>Exemplos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afastar-se temporariamente de casa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduzir responsabilidades no trabalho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tentar novos hobbies ou desportos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciar novos relacionamentos e amizades </li></ul></ul></ul>
  • 136. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Características do Terapeuta </li></ul><ul><ul><li>Domínio do modelo conceptual (cognitivo, emocional, comportamental, interpessoal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Flexibilidade interpessoal </li></ul></ul><ul><ul><li>Coping com a frustração </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolerância </li></ul></ul><ul><ul><li>Abertura pessoal — comunicação de sentimentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto-conhecimento </li></ul></ul>
  • 137. Terapia focada nos esquemas Implicações terapêuticas <ul><li>Diferenças entre a Terapia Focada nos Esquemas e a Terapia Cognitiva Breve </li></ul><ul><ul><li>Grande ênfase na relação terapêutica como veículo de mudança </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior ênfase nas emoções e afectos </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior duração da intervenção </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior discussão centrada nos primeiros anos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Confrontação mais activa das cognições e padrões comportamentais </li></ul></ul><ul><ul><li>O terapeuta está bastante mais preocupado com a identificação e superação do evitamento cognitivo, emocional e comportamental </li></ul></ul>
  • 138. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>2 Constructos fundamentais </li></ul><ul><ul><li>Esquemas Interpessoais </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclos Cognitivos Interpessoais </li></ul></ul>
  • 139. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><ul><li>Esquemas interpessoais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Regras que permitem ou facilitam o relacionamento com os outros, construídas através de experiências de vinculação com outros significativos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>São esquemas (representação da interacção) do “eu em relação com os outros”; são modelos internos de trabalho; programas para manter a ligação com planos, estratégias e princípios específicos que foram aprendidos, abstraídos de experiências prévias com figuras de vinculação e que permite prever futuras interacções </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quando o padrão de relacionamento se mantém apesar de experiências repetidas de que este padrão não conduz ao atingir dos objectivos => esq. interpessoais disfuncionais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existem níveis diferentes de abstração e generalização dos esquemas interpessoais, que funcionam hierarquicamente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Um esquema tem uma parte de reoresentação conceptual e outra emocional e expressivo-motora (felt-sense) </li></ul></ul></ul>
  • 140. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>Esquemas interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Mantêm-se por </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Erros cognitivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ciclos cognitivos interpessoais </li></ul></ul></ul>
  • 141. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><ul><li>Ciclos cognitivos interpessoais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Através dos esquemas interpessoais tendemos a estabelecer com os outros relações complementares que confirmam esses esquemas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Devido a expectativas disfuncionais acerca do comportamento dos outros </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Por operações de segurança </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  • 142. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>O terapeuta como observador-participante </li></ul><ul><ul><li>O terapeuta deve ser capaz de identificar em si o tipo de emoções/respostas que o comportamento do doente lhe gera, servir-se disto para colocar hipóteses acerca dos esquemas interpessoais do doente e do tipo de respostas que ele tende a gerar nos outros, libertar-se deste ciclo (para evitar perpetuá-lo, reforçá-lo) e utilizar a relação terapêutica para desconfirmar estes esquemas </li></ul></ul><ul><ul><li>A relação terapêutica é uma parte intrínseca do processo </li></ul></ul>
  • 143. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>Marcadores interpessoais </li></ul><ul><ul><li>Comportamentos abertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicação para-verbal e não-verbal </li></ul></ul><ul><ul><li>postura </li></ul></ul>
  • 144. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>A avaliação do terapeuta, daquilo que é saliente, em determinado momento, é determinado pela integração a um nível tácito de fontes de informação variadas, incluindo o conteúdo verbal do paciente, comportamento não verbal e nível de envolvimento pessoal, os próprios sentimentos do terapeuta acerca de interacções prévias com o paciente, e as interacções do paciente com outras pessoas. </li></ul>
  • 145. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>Princípios Básicos da Terapia </li></ul><ul><ul><li>1. Enfatiza a exploração fenomenológica mais do que a interpretação. É assumido que só os pacientes podem ser peritos na sua experiência e que interpretar-lhes a sua experiência lhes retira a oportunidade importante de a articularem para eles próprios. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Enfatiza a avaliação e modificação dos processos cognitivos, trabalhando numa forma emocional uma vez que é assumido que os processos cognitivos não representam a globalidade das experiências do indivíduo. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Enfatiza o uso da relação terapêutica como um laboratório para exploração de processos cognitivos /afectivos e desafio dos esquemas interpessoais. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Enfatiza a exploração em &quot;profundidade&quot; dos processos construcionais do doente no contexto da interacção terapêutica, antes da identificação explícita dos padrões interpessoais. </li></ul></ul>
  • 146. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>Princípios Básicos da Terapia </li></ul><ul><ul><li>5. Defende a formulação de uma compreensão do esquema interpessoal do doente, mas uma compreensão continuamente revista. </li></ul></ul><ul><ul><li>6. Defende o uso dos próprios sentimentos do terapeuta para gerar hipóteses acerca dos padrões interpessoais característicos dos doentes e para ajudar a identificar marcadores interpessoais (que desempenham um papel importante nos ciclo cognitivo-interpessoais dos pacientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>7. Enfatiza o uso dos marcadores interpessoais para exploração cognitiva/afectiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>8. Enfatiza a promoção da generalização, quer através da exploração em profundidade de acontecimentos exteriores às sessões, quer através da &quot;marcação&quot; de experiências (&quot;testes&quot;) entre as sessões. Crenças e expectativas são descobertas na relação terapêutica e tornam-se tópicos para auto-monitorização e experimentação entre as sessões. </li></ul></ul>
  • 147. Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran <ul><li>Princípios Básicos da Terapia </li></ul><ul><li>9. Defende que o paciente deve ser um colaborador activo explorando e testando crenças e expectativas, quer na relação terapêutica quer fora da terapia. </li></ul><ul><li>10. Enfatiza a importância da detecção de rupturas na aliança terapêutica bem como do trabalho das mesmas. É hipotetizado que a resolução da ruptura da aliança é um evento particularmente potente para a mudança. </li></ul><ul><li>11. Enfatiza o papel activo do terapeuta na exploração dos processos cognitivos/afectivos do doente e na concepção de experiências, mantendo-se sempre receptivo a eventos que sinalizem uma mudança do focus da interacção do momento. </li></ul><ul><li>12. Enfatiza a manutenção de um focus terapêutico, prestando atenção cuidada ao que é emocionalmente relevante para o doente e usando reflexão empática adequada para facilitar a &quot;profundidade&quot; da experiência, ajudando assim os pacientes a estabelecer contacto com temas nucleares. </li></ul>

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