MANEJO QUIRÚRGICO DE PACIENTES BAJO TERAPIA CON BIFOSFONATOS

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Cirugía Bucomaxilofacial I - 2013 II

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  • 1. “MANEJO QUIRÚRGICO DE PACIENTES BAJO TERAPIA CON BIFOSFONATOS” AUTORES: Castañeda Castro, Brandon. Chang Boulanger, Eduardo. Olivares Pulido, Rudy. Sánchez Castro, Milagros. ASESOR: Dra. Gabriela Terry Reyes. 28 de noviembre del 2013 1
  • 2. INDICE INTRODUCCIÓN Pag.3 CAPITULO I: MARCO TEORICO. Pag.4 1. Tejido óseo. Pag.4 1.1. Definición: Pag.4 1.2. Función: Pag.4 1.3. Células: Pag.5 1.4. Clasificación: Pag.7 2. Bifosfonatos. Pag.7 2.1. Definición: Pag.7 2.2. Mecanismo de Acción: Pag.8 2.3. Vías de Administración: Pag.9 2.4. Efectos Adversos: Pag.10 3. Osteonecrosis de los maxilar inducida por bisfosfonatos Pag.12 3.1. Definición y Etiología: Pag.12 3.2. Manifestaciones clínicas: Pag.13 3.3. Fisiopatología: Pag.13 4. Manejo de paciente. 4.1. Protocolo odontológico en paciente próximo a iniciar tratamiento con bifosfonatos: 4.2. Pag.15 Protocolo odontológico en paciente que se encuentran en tratamiento con bifosfonatos: 4.3. Pag.15 Protocolo odontológico en paciente con osteonecrosis avascular inducida Pag.15 Pag.16 por bifosfonatos: 4.4. Recomendaciones para el especialista: Pag.17 CAPITULO II: ANTECEDENTES. Pag.18 CAPITULO III: CONCLUSIONES. Pag.20 CAPITULO IV: RECOMENDACIONES. Pag.21 Registro de fuentes consultadas. Pag.22 2
  • 3. INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación denominada “Manejo Quirúrgico de pacientes en terapia con bifosfonatos” se ha basado en las diversas fuentes bibliográficas y en los casos clínicos encontrados, por ello podremos decir que los bifosfonatos, también denominados difosfonatos o bisfosfonatos, son fármacos, de gran utilidad en el tratamiento de ciertas enfermedades metabólicas óseas. Los bifosfonatos (BF) son compuestos orgánicos sintéticos análogos de los pirofosfatos orgánicos; se usaron en la industria química desde principios de siglo, como agente anticorrosivo y antisarro, por la capacidad de inhibir la formación de depósitos de calcio en varias superficies.1 Como función biológica los BF son un grupo de medicamentos que tienen un efecto biológico común antiosteoclástico y antirresortivo, permitiendo una inhibición irreversible de las células osteoclásticas (apoptosis);2 tienen una afinidad por sitios donde existe recambio óseo activo y en los centros de crecimiento,2,3 por ello se usaron al principio como marcadores de escaneo óseo a manera de radio nucleótidos específicos para hueso.1,3,4 Estos medicamentos son empleados para el tratamiento del mieloma múltiple, las metástasis óseas y la hipercalcemia maligna, así como en la prevención y tratamiento de enfermedades del sistema óseo esquelético como la enfermedad de Paget y especialmente, la osteoporosis.4,5,6 El objetivo principal en el cual nos basamos en esta investigación es presentar las consideraciones para el tratamiento odontológico de pacientes que van a iniciar o se encuentren en terapia con bifosfonatos, a fin de ofrecer las mejores alternativas terapéuticas que garanticen el correcto manejo de los tejidos bucales y mejorar la calidad de vida del paciente. LOS AUTORES. 3
  • 4. CAPITULO I: MARCO TEORICO 1. Tejido óseo 1.1. Definición: El tejido óseo es un tejido conectivo especializado, está compuesto por células y sustancia intercelular mineralizada. El hueso cumple muchas funciones, que incluyen las de sostén, protección, almacenamiento de minerales y hematopoyesis, y en los extremos cubiertos por cartílago especializado permite la articulación o el movimiento. El tejido óseo es el componente primario de los huesos. 1.2. Función: - Sostén: los huesos proporcionan sostén a los tejidos blandos y órganos. Constituye un armazón, el esqueleto, donde se insertan los músculos. - Protección: de tejidos blandos y órganos. Protege a órganos vitales (cráneo: encéfalo y tronco del encéfalo, la columna vertebral a la médula espinal y el tórax al corazón y pulmones) - Brazo de palanca: son los componentes rígidos de los sistemas de palanca, incrementando las fuerzas producidas por la contracción muscular. - Almacenamiento: el tejido óseo es el sitio de almacenamiento de ciertos iones - Los niveles sanguíneos de calcio se regulan con precisión. El intercambio entre el calcio sanguíneo y el óseo es constante (regulación de la calcemia) El hueso libera o capta calcio de la sangre según las necesidades. - La parathormona (hormona paratiroidea) aumenta los niveles de calcio en sangre por estimulación de la degradación de la matriz ósea a cargo de los osteoclastos y osteocitos. Los osteólisis sólo afecta a una capa delgada de matriz adyacente, pero su efecto acumulativo tiene importancia fisiológica. 4
  • 5. - La calcitonina es una hormona que inhibe los osteoclastos y por lo tanto disminuye las concentraciones sanguíneas de calcio. - Los iones calcio también se desplazan de manera continua entre el tejido intersticial y los cristales de hidroxiapatita en las laminillas neoformadas (y menos mineralizadas). - El almacenamiento y la liberación óseos de fosfato y otros iones también están regulados. 1.3. Células: - Células osteoprogenitoras: derivan de las mesenquimáticas, se ubican en la capa más interna del periostio y además en el endosito que reviste las cavidades medulares, conductos de Havers y de Volkmann. Tienen la capacidad de dividirse y proliferar de acuerdo a las necesidades del tejido. Son aplanadas, de citoplasma acidófilo con núcleo central ovalado, en respuesta a estímulos pueden transformarse en osteoblastos. - Osteoblastos: sintetizan la matriz orgánica del hueso y promueven la mineralización  Estructura: los osteoblastos, cúbicos a cilíndricos, forman una hilera en las superficies óseas en crecimiento. Las prolongaciones citoplasmáticas se fijan mediante uniones comunicantes a las de los osteoblastos vecinos y osteocitos del hueso adyacente.  Los osteoblastos poseen un citoplasma muy basofílico porque su REr está bien desarrollado. Están polarizados, con su cara secretora orientada hacia el hueso. - Osteocitos:  Mantienen la matriz ósea, son osteoblastos rodeados totalmente por matriz ósea.  Tienen un intenso metabolismo, que regula también la concentración sanguínea de calcio  El citoplasma tiene forma irregular, con numerosas prolongaciones que irradian en diversas direcciones y transcurren por canalículos que atraviesan la matriz ósea para lograr tener contacto con las prolongaciones de los osteocitos vecinos. Estas prolongaciones contactan entre sí mediante uniones de tipo comunicante: Gap o nexos. 5
  • 6. Esto les permite a las células funcionar en forma adecuada y coordinada. Entre la prolongación y la matriz ósea, existe un espacio en el que se encuentra un líquido rico en sales inorgánicas, sobre todo en calcio (proveniente de la matriz). Este calcio es captado por los osteocitos por la acción de una proteína que lo bombea hacia el interior celular, y de allí pasa a la sangre. Este mecanismo se denomina osteólisis osteocitaria  Los osteocitos se ubican en lagunas de la matriz ósea. En el tejido óseo maduro se localizan en las uniones de laminillas adyacentes.  - Tiene organelas menos desarrolladas que los osteoblastos Osteoclastos: son macrófagos especializados secretan enzimas y ácidos que degradan la matriz ósea y fagocitan los desechos resultantes. Llevan a cabo la resorción ósea: que es la destrucción del tejido óseo, mediante un proceso de degradación de su matriz.  Estructura: los osteoclastos, que se localizan en las superficies óseas, se ubican en una cavidad labrada en el hueso, denominada: laguna de Howship: son células multinucleadas gigantes derivadas de la fusión de los monocitos, por lo tanto, son miembros del sistema mononuclear fagocítico.  Los osteoclastos activos contienen muchos lisosomas y una superficie irregular muy plegada.  Tienen polaridad funcional, en la zona de contacto con el hueso poseen una especialización de membrana: ribete en cepillo, esta es la porción de la célula que se encarga de fagocitar y degradar la sustancia fundamental, para lo cual presenta en esta región también enzimas lisosomales: colagenasas, fosfatasas, etc. En el polo opuesto, el borde es de contornos regulares, no se contacta con el hueso, aquí se encuentran los núcleos. El osteoclasto utiliza el mecanismo de transcitocis, para transportar vesículas con matriz ósea degradada desde el borde plegado del osteoclasto hacia el polo opuesto. En síntesis: exocita al medio extracelular enzimas que degradan, los productos resultantes de la degradación son captados por el ribete en cepillo mediante un proceso de endocitosis, y las vesículas formadas pasan al polo opuesto de la célula por transcitocis. Los componentes orgánicos e inorgánicos del hueso terminan de descomponerse en moléculas aminoácidos, calcio y fosfato, que luego pasan a la sangre. 6 elementales:
  • 7. 1.4. Clasificación: - Hueso primario: también llamado inmaduro o nuevo, es el primero que aparece durante el desarrollo o la reparación. Las lagunas y fibras colágenas: se disponen al azar. La matriz: contiene menos minerales que la del hueso maduro. Su organización macroscópica se asemeja a la del hueso esponjoso. - Hueso secundario: también llamado laminar o maduro, en el adulto reemplaza a casi todo el primario. Sólo se produce por remodelado del hueso primario. Las lagunas: se disponen en forma ordenada. Las fibras colágenas de las laminillas son paralelas y casi perpendiculares a las de las laminillas adyacentes. Esta organización otorga una gran resistencia a la tensión. El hueso secundario posee una mayor concentración de matriz inorgánica que el primario, de manera que es más rígido. La mayor parte del hueso secundario es compacta, pero en algunas áreas (por ejemplo la epífisis de los huesos largos) podría ser esponjoso. - Vascularización: el tejido óseo está muy vascularizado - Médula ósea: contiene tejido hematopoyético y células de almacenamiento de lípidos, ocupa la cavidad del hueso.  Médula ósea roja: contiene una gran proporción de células sanguíneas en desarrollo.  Médula ósea amarilla: contiene, sobre todo, células almacenadoras de lípidos. 2. Bifosfonatos. 2.1. Definición: Los bifosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato que regulan el metabolismo óseo del calcio y del fósforo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita e inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos. Su estructura es completamente resistente a la destrucción enzimática a nivel de la unión del fosfato y el carbono: P-C-P. Tienen una alta afinidad por el hueso mineral, y una vez absorbidos estos medicamentos, son incorporados a la matriz ósea.4 Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos, deteniendo el proceso de remodelado.1,5 7
  • 8. La habilidad de los bifosfonatos para unirse a los cristales y prevenir su disolución fue reforzada, cuando el sitio R1 de su estructura química fue modificada introduciéndole un grupo hidroxilo (en el caso de Etidronato), o un átomo de halógeno tales como el cloro (en el caso del Clodronato).6Esto se debe, al menos en parte, al hecho de que la presencia del grupo hidroxilo en la posición R1 aumenta la afinidad por el calcio; la marcada selectividad de los bifosfonatos por el hueso más que por otros tejidos le da valor en la práctica clínica. Los de última generación representan los más potentes bifosfonatos ya que en su estructura química contienen nitrógeno, como el Alendronato y Risendronato.6 La estructura general de los bifosfonatos es bastante fácil de modificar, por lo que las diferentes generaciones varían mucho dependiendo de sus características biológicas, terapéuticas y toxicológicas.7 2.2. Mecanismo de Acción: Entre las propiedades biológicas y los mecanismos de acción de los bifosfonatos se encuentran los siguientes: - Inhibición de la reabsorción ósea osteoclástica - Inducción de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secreción ósea mediada por osteoclastos. - Inducción de apoptosis en los osteoclastos - Inhibición de la apoptosis de osteocitos y células de la línea osteoblástica - Efecto antiangiogénico que reduce el EGF (factor de crecimiento endotelial). - Presentan propiedades antitumorales: inhibición de la proliferación e invasión de las células tumorales e inhibición de la adhesión de las células tumorales al tejido óseo - Inducción de apoptosis en varias líneas celulares malignas e inhibición de la actividad proteolítica de las metaloproteinasas de la matriz 5,7 La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es muy corta y oscila entre los 30 minutos y las 2 horas pero una vez absorbidos por el tejido óseo, pueden persistir durante más de 10 años en los tejidos esqueléticos.5,8,9 8
  • 9. 2.3. Vías de Administración: Existen dos tipos de bifosfonatos: los que contienen nitrógeno y los que no los contienen, y se agrupan según la vía de administración que se emplee, ya sea oral o intravenosa.8 Los bifosfonatos orales se usan principalmente para el tratamiento de la osteoporosis post menopáusica. Son menos potentes que los endovenosos, la incidencia de complicaciones que se asocian es menor (riesgo estimado de osteonecrosis de 0,04 -0,07 %), el tiempo de latencia hasta la aparición de los efectos adversos es mayor (3 años) y el curso evolutivo de las lesiones es menos agresivo.4,10 Los bifosfonatos endovenosos son usados en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia de origen tumoral y las metástasis osteolíticas de tumores sólidos o del mieloma múltiple. Son mucho más potentes, la incidencia de complicaciones es mucho más elevada (riesgo estimado de osteonecrosis de 0,8 - 12 %), las lesiones aparecen antes (6 meses) y son mucho más agresivas y complicadas de resolver.4,11 Los bifosfonatos por vía oral más usados son 4,8: - Alendronato (Fosamax®) - Clodronato (Bonefos®) - Etidronato (Difosfen®, Osteum®) - Risedronato (Actonel®, Acrel®) - Tiludronato(Skelid®) Los bifosfonatos más usados por vía parenteral son 12: - Pamidronato (Aredia®, Linoten®, Xinsidona®) - 9 Acido Ibandrónico o Ibandronato (Bondronat®), Bondeza®) Zoledronato (Zometa®)
  • 10. 2.4. Efectos Adversos: Se han descrito diferentes efectos adversos y complicaciones asociadas a su uso. En el caso de los bifosfonatos orales, los efectos secundarios más frecuentes son: erosiones orales, úlceras gástricas, esofagitis y estenosis esofágica. Entre los efectos adversos de los bifosfonatos intravenosos si su infusión es rápida, está la insuficiencia renal.11 Además, se han descrito flebitis, febrícula transitoria, escalofríos, síndrome pseudogripal en los dos primeros días. Especial relevancia ha adquirido durante los últimos años la aparición de numerosos casos de osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos (ONAIB) en pacientes en tratamiento con bifosfonatos. La Osteonecrosis Avascular de los maxilares se ha convertido en los últimos años en una patología frecuente e importante en pacientes con diferentes patologías sistémicas óseas que están en tratamiento con bisfosfonatos.10 Para diferenciar la osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos de otra condición de cicatrización retardada, la AAOMS (American association of oral and maxillofacial surgeons) Asociación Americana de Cirugía Bucal y Maxilofacial, considera que los pacientes deben presentar las tres siguientes características: tratamiento actual o previo con bisfosfonatos, hueso expuesto necrótico en la región maxilofacial que ha persistido por más de 8 semanas y sin historia previa de radiación en los maxilares.10 El hueso de los pacientes tratados con bisfosfonatos, se caracteriza por ser un hueso viejo con osteonas o lagunas acelulares y con un comportamiento metabólico totalmente alterado. El mínimo trauma produce rupturas del revestimiento mucoperióstico dejando hueso expuesto necrótico, él cual se infecta fácilmente y se desarrolla la osteonecrosis avascular.10 Los riesgos de desarrollo de ONAIB aumentan con la manipulación dental y la higiene deficiente, lo que al exponer el hueso a la flora de la cavidad bucal posterior a una exodoncia, éste se infecta produciendo dolor importante, tumefacción, exudado purulento y necrosis ósea progresiva muy difícil de tratar.10 10
  • 11. Clínicamente las lesiones a nivel intraoral se presentan como áreas únicas o múltiples de exposición de hueso necrótico al medio bucal. Otros signos y síntomas incluyen: dolor, movilidad dentaria, tumefacción, exudado purulento, parestesia en la zona del nervio dentario inferior. A nivel extraoral se puede observar la presencia de fístulas y aumento de volumen de los tejidos blandos de la región cérvico facial.7 Marx en el 2003 reportó un total de 36 casos que afectaron el hueso maxilar con la toma de bifosfonatos, desde entonces se han reportado numerosos casos que describen este cuadro clínico que ataca a los maxilares. En los últimos años se ha asociado la utilización de bifosfonatos a la aparición de numerosos casos de osteonecrosis avascular, especialmente cuando los bifosfonatos son utilizados por vía endovenosa.1,4,11,13 Se han reportado cientos de casos de osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos, afectando a la mandíbula el doble de veces que el maxilar, es decir en una relación 2:1. Los casos restantes ocurrieron espontáneamente y la mayoría de estos, después de la administración intravenosa de dosis altas usadas para algunos pacientes con cáncer9,14. En el 60% de los casos, el inicio fue precedido por extracción dentoalveolar. 12,15 de los dientes u otro procedimiento quirúrgico El grado del riesgo es incierto, pero en la mayoría de los casos ocurre en quienes están recibiendo terapias prolongadas de bifosfonatos endovenosos; como es en el caso del Acido Zolendrónico, que después de 9 ciclos de aplicación, el paciente se considera de riesgo a desarrollar Osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos (ONAIB).10 Como explicación de la frecuente localización en los maxilares, se ha resaltado el estrés fisiológico a que son sometidas dichas áreas, únicas en exponer hueso al medio externo. Este estrés aumenta por procesos patológicos dentales y periodontales junto a su tratamiento, como las infecciones con tratamiento endodóntico, extracciones dentales y otros, que exigen aumentar la velocidad de regeneración y remodelación ósea, la cual se encuentra bloqueada por dichos fármacos.1 11
  • 12. 3. Osteonecrosis de los maxilar inducida por bifosfonatos (OMIB) 3.1. Definición y Etiología: Barrios y col.20 afirman que los bifosfonatos se unen preferentemente a los huesos con recambio óseo más alto, teniendo mayor afinidad por el hueso trabecular. Los huesos maxilares, a diferencia de otros tejidos óseos del organismo, poseen un gran aporte sanguíneo y una mayor velocidad de recambio óseo (10 veces mayor que el resto del organismo), factores estos debidos a la actividad diaria (estímulos mecánicos) del tejido, la presencia de las estructuras dentarias (lo cual genera una demanda continua de remodelado óseo alrededor del ligamento periodontal) y el hecho de que es un tejido expuesto al medio ambiente a través del surco gingival41. Los bifosfonatos se concentran en gran porcentaje en los huesos maxilares7. Esta consideración, aunada a procesos crónicos invasivos, tratamientos quirúrgicos, localización terminal de las arterias mandibulares y el biotipo delgado de la mucosa en ciertas zonas (mucosa lingual de la mandíbula, torus, rebordes alveolares), hacen susceptibles los huesos de la cavidad bucal de padecer osteonecrosis. La OMIB se define como una condición de tejido óseo necrótico expuesto de manera crónica en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está recibiendo bifosfonatos y que no ha sido sometido a radioterapia dirigida a cabeza y cuello; es usualmente dolorosa y frecuentemente resulta infectada en forma primaria o secundaria. La exposición del tejido óseo puede ocurrir espontáneamente o seguida de un procedimiento odontológico invasivo (extracción dental, implantes, entre otros). El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas después que se proporciona la atención odontológica estándar25, 26. 12
  • 13. 3.2. Manifestaciones clínicas: La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales propone cuatro estadios, que van del 0 hasta el 3 22 Posteriormente, Bagán 23 subdivide el estadio 2, en 2A y 2B, quedando así los diferentes estadios clínicos: – Estadio 0: Pacientes que no tienen evidencia clínica de hueso necrótico pero que presentan síntomas o hallazgos clínicos o radiográficos inespecíficos (odontalgia sin explicación dental), dolor sordo en mandíbula que se puede irradiar a la articulación temporomandibular, dolor sinusal, pérdida de hueso sin remodelar en los alveolos tras la exodoncia, engrosamiento de la lámina dura, fístula sin necrosis pulpar por caries y disminución del espacio del ligamento periodontal. – Estadio 1: Exposición ósea con hueso necrótico, o bien una pequeña exposición de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico. Ambos serían asintomáticos. – Estadio 2A: Exposición ósea con hueso necrótico, o bien una pequeña ulceración de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas de dolor e infección de los tejidos blandos y del hueso. Se controla con tratamiento conservador y no progresa. – Estadio 2B: Exposición ósea con hueso necrótico, o bien una pequeña exposición de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas. Dolor e infección de los tejidos blandos y el hueso, no se controla con tratamientos conservadores y progresa la necrosis, o bien los signos infecciosos derivan de ella. – Estadio 3: Exposición ósea. Hueso necrótico. Dolor, infección y uno o más de estos signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior. 3.3. Fisiopatología: De acuerdo con Hupp y col.25 el mecanismo exacto que lleva a la inducción de OMIB, es aún desconocido. Esta complicación parece estar causada por una falta de aporte vascular, de remodelado y regeneración ósea26. Hellstein y Marek 21 señalan que el principal problema en la OMIB es la inhabilidad de los osteoclastos para remover, reparar o contener áreas de hueso enfermo o que ha cumplido con su vida útil, por lo que la capacidad de adaptación funcional del tejido óseo está disminuida. 13
  • 14. Partiendo de este hecho, dichos autores proponen una secuencia de acontecimientos involucrados en el desarrollo de la OMIB, a saber: a) Alteración del eje osteoclasto/osteoblasto por parte de los bifosfonatos, lo cual incrementa la actividad osteoblástica y disminuye la osteoclástica. b) Factores concomitantes: enfermedad periodontal activa, patología periapical/perirradicular, procedimiento odontológico quirúrgico que deja hueso expuesto y amerita el remodelado óseo para lograr una cicatrización normal; presencia de una mucosa sobre el hueso susceptible a trauma, por su biotipo delgado (ejemplo, en la línea oblicua interna, torus palatino, torus mandibular, áreas de soporte de los flancos protésicos). c) Pérdida del potencial de los osteoclastos para activarse o agregarse en número suficiente, para remover hueso contaminado y/o necrótico. d) Los osteoblastos, previamente o con posterioridad, fijan hueso denso con proporciones alteradas a los elementos del tejido conectivo (vasos sanguíneos, fibroblastos, entre otros); esto disminuye la adaptabilidad del hueso medular normal y probablemente afecta la superficie del periostio. Incluso con la capacidad de los osteoblastos de producir hueso nuevo, la falta de la acción osteoclástica en la remoción del hueso enfermo, genera una situación en la cual no existe un lecho o base ósea suficiente y óptima para el depósito de tejido óseo sano. Aunado a esto, es necesario resaltar que la vida media de los osteoblastos y osteocitos es de 150 días. Si una vez que dichas células mueren, la matriz ósea no es reabsorbida por los osteoclastos, los cuales promueven la liberación de las citoquinas de las proteínas morfogenéticas óseas y factores de crecimiento análogos a la insulina para inducir la osteoblastogénesis, la osteona se convierte acelular y necrótica. Así mismo, los pequeños capilares óseos quedan envueltos en dicho tejido y, por tanto, el hueso se vuelve avascular 28, 27. e) Se genera un volumen considerable de hueso necrótico que produce cambios locales suficientes para destruir las estructuras óseas, vasculares y conectivas necesarias en la autorreparación del hueso. f) Cofactores bacterianos preexistentes o sobreagregados producen secuestros óseos, osteomielitis, y previenen o inhiben la regeneración epitelial y/o del periostio sobre el hueso expuesto. g) Marx y col. 24 refieren la realización de estudios experimentales que han demostrado el potencial antiangiogénico de los bifosfonatos (pamidronato, zoledronato), puesto que inhiben la liberación del factor de crecimiento vascular endotelial, la formación de vasos germinales y la proliferación de células endoteliales. 14
  • 15. 4. Manejo de paciente. 4.1. Protocolo odontológico en paciente próximo a iniciar tratamiento con bifosfonatos: 1,4,8,9 - Estos pacientes deben ser examinados por el odontólogo clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene bucal. - Informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco. - Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfonatos - Estructuras dentarias con mal pronóstico deben ser extraídas, con por lo menos 3 meses de antelación al inicio del tratamiento con estos fármacos - Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos para control odontológico. 4.2. Protocolo odontológico en paciente que se encuentran en tratamiento con bifosfonatos:1,4,8,9 - Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses - La limpieza dental de rutina debe realizarse con cuidado, evitando heridas en el tejido blando - Las dentaduras removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir trauma - El tratamiento endodóntico es preferido ante la extracción dental - Implantes dentales deben ser evitados - Si la cirugía es necesaria debe considerarse la prescripción de antibióticos pre quirúrgicos 72 horas antes y postquirúrgicos por un periodo mínimo de 10 días - Suspensión de la terapia con Bifosfonatos, 3 meses antes y 3 meses después del tratamiento odontológico quirúrgico, en el caso de los pacientes con terapia oral. - Estimular la cicatrización por primera intención de todas las heridas en cavidad bucal, en los casos que sea posible, sin levantamiento de colgajo. 15
  • 16. 4.3. Protocolo odontológico en paciente con osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos: 1,4,8,9,10 - Debido a la cicatrización tardía en pacientes con osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos (ONAIB), los accesos quirúrgicos no son recomendados - Algunos pacientes responden con antibioticoterapia, siendo útil algunas penicilinas entre las que se destacan la amoxicilina combinada con ácido clavulánico y la sultamicilina, conjuntamente con irrigaciones locales con clorhexidina al 0,12%. - Otros casos requieren un debridamiento mínimo de la lesión, que debe ser realizado para eliminar los bordes óseos agudos hasta conseguir tejido vascularizado. - Dispositivos removibles intrabucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros traumas - Estos pacientes pueden presentar infección fúngica, por lo que en estos casos se recomienda realizar estudios de cultivo y se opta generalmente por tratamientos con nistatina oral. Como siempre, una buena historia clínica nos alertará de la posible situación de riesgo del paciente, en este caso asociado a la toma de un fármaco. El mejor tratamiento consiste en la prevención de los posibles riesgos.1 Ante cualquier intervención quirúrgica a nivel bucal, es importante informar al paciente del riesgo inherente a la medicación que toma o ha tomado y acreditarlo mediante la firma del consentimiento informado. Los pacientes deberán conocer que si están tomando bifosfonatos por vía oral, el riesgo de osteonecrosis es menor que si los recibieran por vía intravenosa.8 También deberán saber que el riesgo es proporcional al tiempo que llevan recibiendo el tratamiento y que para disminuir este riesgo es muy importante mantener una buena higiene bucal, no tener hábitos nocivos y realizar controles odontológicos periódicos. Deberán conocer que en la actualidad no existe ninguna técnica que determine de forma eficaz el riesgo de cada paciente. Y deberán tener presente que ante la menor sensación de molestia o ante una lesión ósea en la boca deberán acudir inmediatamente a su odontólogo, puesto que el tratamiento precoz, mejora sensiblemente la evolución de estas lesiones.8 16
  • 17. 4.4. 17 Recomendaciones para el especialista:
  • 18. CAPITULO II: ANTECEDENTES La osteonecrosis por bifosfonatos es una entidad patológica de reciente aparición. Los primeros en describir la osteonecrosis fueron Marx en 2003 y Ruggiero en 2004 29-31 , y las primeras revisiones de osteonecrosis fueron presentadas por estos dos autores, además de Bagán 32. No obstante, fue Wang 33 el primero en publicar casos de osteonecrosis, aunque, en un primer momento, fueron asociados a una complicación de la quimioterapia. Las lesiones orales que presentan los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos son alarmantes y de difícil tratamiento, por lo que han generado muchas discusiones científicas de odontólogos y maxilofaciales. Estas lesiones pueden aparecer espontáneamente, aunque generalmente surgen secundarias a agresiones de la integridad oral producidas, en muchas ocasiones, por los tratamientos odontológicos. La incidencia de estas lesiones ha aumentado en los últimos años, siendo la vía intravenosa la que más problemas de osteonecrosis produce. Los bifosfonatos son un grupo de fármacos que los médicos utilizan amplia y eficazmente para el tratamiento de la enfermedad con reabsorción ósea, como el tratamiento de la osteoporosis, la metástasis ósea, los procesos oncológicos, la enfermedad de Paget, el mieloma múltiple, el cáncer de próstata, mama y pulmón, etc. Partiendo de que la incidencia de esta patología es muy variable, todos los autores coinciden en el hecho de que la incidencia es más alta en el caso de pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos por patología neoplásica y mucho más baja en pacientes que toman bifosfonatos orales y que principalmente son pacientes con osteoporosis 22,35. En 2009 Bagán36 propuso una incidencia del 3% de osteonecrosis de los maxilares en pacientes con cáncer, tratados con bifosfonatos intravenosos. Khan37, en 2009, señala una incidencia entre el 1% y el 12% para pacientes en tratamiento con bifosfonatos intravenosos, similar a la señalada por Ruggiero 22 en 2009, que fue actualizada por la Sociedad Americana de Cirujanos orales y Maxilofaciales que postula una incidencia entre 0,8% y 12% para estos pacientes. 18
  • 19. En el caso de los bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteoporosis la publicación Sedghizadeh en 2009 38 señala una incidencia del 4% de osteonecrosis de los maxilares en pacientes que toman bifosfonatos orales. Sin embargo, otros autores como Marx 2007 34 y Khosla 2007 39 dan una incidencia muy baja, entre el 1/10.000 y 1/100.000 casos de osteonecrosis en pacientes con bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteoporosis. En cuanto a la edad media, está entre 45 y 83 años, con una edad media de aparición de 61 años40. También la mayoría de los autores han encontrado más frecuencia de esta lesión en mujeres que en hombres, pero habría que estudiar si esto es debido a una mayor predisposición por parte de las mujeres o se debe a un mayor consumo de bifosfonatos por parte de ellas40. 19
  • 20. CAPITULO III: CONCLUSIONES En el presente trabajo se hace una revision de la informacion mas reciente acerca del manejo estomatologico de pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos, el conocimiento de las relaciones de los bifosfonatos sobre los tejidos bucales es fundamental para el odontólogo, a fin de entender y brindar un tratamiento odontológico adecuado a sus pacientes que se encuentran bajo esta terapia.15 En la actualidad no existe una terapéutica definitiva para esta condición, ya que dependen, hasta el momento, de cada caso individual, de su evolución y de la interrelación médico odontólogo responsable como herramienta fundamental para su correcto manejo 7,16 Los bifosfonatos permiten tratar con éxito la patología de base de estos pacientes, por lo cual su empleo es, y seguirá siendo, extremadamente útil, 6 la incidencia puede ser mayor en un futuro al aumentar la población con osteoporosis y con exposiciones prolongadas a bifosfonatos, por eso es importante la anamnesis exhaustiva para el correcto llenado de la historia clínica a fin de que el enfoque sea siempre preventivo.9 La prevención de la osteonecrosis avascular, es el mejor tratamiento para esta nueva entidad clínica. El tratamiento de la osteonecrosis debe ser conservador en la medida que las condiciones de cada caso lo permitan. El tratamiento quirúrgico es la última opción en el caso de que no responda a los tratamientos conservadores. Debe ser de obligatorio cumplimiento la evaluación odontológica en todo paciente que vaya a iniciar tratamiento con bifosfonatos. Es obligatorio el control permanente de estos pacientes en la consulta odontológica y la participación del odontólogo en el equipo de salud, es fundamental para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.10 Además, se describen los elementos para establecer el diagnostico de una osteonecrosis maxilar inducida por estos medicamentos, así como también la relación entre dosis y duración del tratamiento con estos medicamentos y osteonecrosis de los maxilares, la localización y duración de las lesiones, hallazgos histopatológicos, y tratamiento de esta condición. 20
  • 21. CAPITULO IV: RECOMENDACIONES Es muy importante que tanto odontólogos, como especialistas en odontología y todos los profesionales de la salud estén manejen los principios básicos para la prevención de osteonecrosis por bifosfonatos, realizando historias clínicas meticulosas y estableciendo un manejo interdisciplinario en pacientes susceptibles a padecer la enfermedad. De esta forma se evitaran diagnósticos errados, malinterpretados o tardíos, y por ende tratamientos fallidos que empeoren el curso de esta condición. De igual forma es recomendable permanecer en actualización constante porque quedan puntos poco claros sobre la fisiopatología de la enfermedad, por lo que el profesionista de la salud debe estar pendiente de la aparición de nuevas recomendaciones para prevenir y tratar la osteonecrosis por bifosfonatos, procurando disminuir el riesgo en los pacientes que están recibiendo terapia con estos medicamentos. 21
  • 22. Registro de fuentes consultadas 1. Ruggiero SL. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: Initial discovery and subsequent development J Oral Maxillofac Surg 2009 67:13-18. 2. Marx RE. Pamidronato (Aredia and Zolendronate (zometa) induced avascular necrosis of the jaws a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003, 6:1115-7 3. Marx RE. Oral and intravenous bisphosphonate- induced oateonecrosis of the jaws: history, etiology, prevention and treatment. Hanover Park, IL, Quintenssence Publishing Co, Inc; 2007; pp 1-65. 4. JAIMES, M.; CHAVES, H.D.M; OLATE, S; CHAVES, M.M.G.A; & BARBOSA, A.J.R: "Bifosfonatos asociados a osteonecrosis de los maxilares. Consideraciones sobre su tratamiento". Int. J. Morphol, 26(3):681-688. 2008 5. LUCHETTI, C., YANTORNO, S.; BARRALES, J.; NAPAL, J. MILONE, J.; KITRILAKIS, A,: " Successful Management of Severe Case of Biphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw in a Multiple Myeloma Patient". The Journal of Implant & Advanced Clinical Dentistry. Vol. 1, No. 7 21:29. October 2009 6. ZUZAGA, D., GARATEA, J.; MARTINO, R., ETAYO, A., SEBASTIAN, C.: "Osteonecrosis Maxilar y Bifosfonatos. Presentación de tres nuevos casos". Medicina Oral. 5.1 Vol.11 E: 76-9. 2006 7. MARX, R.; SAWATARI, Y.; FORTIN, M.; BROUMAND, V.: "Bisphosphonate-Induced Exposed Bone (Osteonecrosis/Osteopetrosis) of the Jaws: Risk Factors, Recognition, Prevention, and Treatment" 2005 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 63:1567-1575. 2005 8. SAENZ GUZMÁN, Mabel: "Factores que afectan el proceso biológico de oseointegración de los implantes dentales". Tesis de Grado de Especialista en Odontología Operatoria y Estética. Nov. 2004 9. ARAMBURÚ, G.; AGUZZI, A.; RICCO, V.; HUBERT, S.; AGUILAR, J.; KONIGHEIM, B.; VIRGA, C.: "Efecto sobre el tejido óseo de la aplicación subcutánea de una nueva formulación en base a Alendronato. Efecto sobre tejido óseo del Alendronato" Acta Odontológica Venezolana. Vol. 46, No4. Caracas 2008 22
  • 23. 10. ESCOBAR, EA.; LÓPEZ, J.; MARQUES, MS.; CHIMENOS, E.: "Osteonecrosis de los Maxilares asociada a bifosfonatos: Revisión sistemática" Avances en OdontoEstomatología. Vol. 23. No 2. 2007 11. VIEIRA PEREIRA, Darío: "Bifosfonatos e Implantes Dentales". Obtenible en:http://www.propdental.com/implantes/bifosfonatos.php. Año 2010. 12. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL: "Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bifosfonatos" Subdirección general de medicamentos de uso humano. España. Sept. 2009 13. CEDEÑO, J. "Osteonecrosis Avascular Inducida por Bifosfonatos (ONAIB)". Trabajo presentado para ascender a la categoría de profesor asistencial. Facultad de Odontología UCV. Caracas. 2008 14. TORRES, V.; RODRIGUEZ, M.; SOSA, R.D.; RIOS, M.; DELLÁN, A.; DUARTE, I.: "Bifosfonatos e Implantes Dentales: Revisión de la Literatura y Reporte de un Caso" Revista Venezolana de Investigación Odontológica. Nov. 2007. 15. SIMONETTI, M.; BENITEZ, M.: "Osteonecrosis mandibular avascular por bifosfonatos. A Propósito de un caso clínico". Obtenible en: www.actiradentes.com.br/.../34RevistaATO-osteonecrosis_Avascular-2009.pdf 16. OLIVER, R. "Bisphosphonates and Oral surgery". Oral Surgery 2 (2009) 56-63. The Author 57 Journal compilation. Blackwell Munksgaard. Manchester. October 2009 17. SILVESTRE D., Francisco J.: "Implantes orales en el paciente que toma bifosfonatos". Obtenible en:http://www.gacetadental.com/noticia/4694/CIENCIA/implantes-orales- paciente-toma-bifosfonatos.html. Jul. 2009. 18. GAY, E.C.; HERRERO, M.; BERINI, L.: "Colocación de implantes dentarios como desencadenante de la osteonecrosis de los maxilares" Revista Europea de Odontoestomatología. Obtenible en:http://www.redoe.com/ver.php?id=53. Mar. 2007. 19. LUCHETTI, CG.; NAPAL, J.; BARRALES, J.; YANTORNO, S.; MILONE, J.; KITRILAKIS, AE: "OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES ASOCIADA A BISFOSFONATOS". Obtenible en:http://implantologia- oral.blogspot.com/2007/03/osteonecrosis01.html. Mar. 2007. 21. Hellstein J, Marek C. Bisphosphonate Osteochemonecrosis (Bis-Phossy Jaw): Is this Phossy Jaw of the 21st century? J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 682-689. 22. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of oral and maxilofacial surgeons position paper on bisphophonates-related osteonecrosis of the jaw-2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (Suppl. 1); 2-12. 23. Bagán JV, Jiménez Y, Díaz JM, Murillo J, Sanchis JM, Poveda R et al. Osteonecrosis of the jaws in intravenous bisphophonate 23
  • 24. 24. Marx R, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-Induced Exposed Bone (Osteonecrosis/Osteopetrosis) of the Jaws: Risk Factors, Recognition, Prevention, and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567-1575. 25. Hupp J, Ellis III E, TuckerM. Contemporary oral andmaxilofacial surgery. 5a ed. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2008. 26. Van den Wyngaert T, Claeys T, Huizing MT, Vermorken JB, Fossion E. Initial experience with conservative treatment in cancer patients with osteonecrosis of the jaw (ONJ) and predictors of outcome. Ann Oncol 2008; 20(2): 331-336. 27. La Verde N, Bareggi C, Garassino M, Borgonovo K, Sburlati P, Pedretti D y col. Osteonecrosis of the jaw(ONJ) in cancer patients treatedwith Bisphosphonates: howthe knowledge of a phenomenon can change its evolution. Support Care Cancer 2008; 16: 1311–1315. 28. Gay C, Herrero M, Berini L. Colocación de implantes dentarios como factor desencadenante de la osteonecrosis de los maxilares. Rev Europ Odontoestomatol 2007 [citado 02 Jun 2008]; 17: [aprox. 5 p.]. Disponible en: http://www.redoe.com/ver.php?id=53 29. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(9): 1115-7. 30. Marx RE. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/ osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63 (11): 1567- 75. 31. Ruggiero SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62 (5): 527-34. 32. Bagan JV. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005; 34(2): 120-3. 33. Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of the jaw associated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1104-07 34. Marx RE,Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphophonate-induced osteonecrosis: Risk factors,prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2397-2410. 35. Cartsos VM, Zhu S, Zavras AI. Bisphophonate use and the risk of adverse jaw outcome. A medical claims study of 714,217 people. J Am Dent Assoc 2008; 139:23-30. 36. Bagán J, Scully C, Sabater V, Jiménez Y. Osteonecrosis of the jaws in patients treated with intravenous bisphophonates (BRONJ); A concise update. Oral Oncol 2009; 45: 551-554. 37. Khan AA, Sándor GKB, Dore E, Morrison AD, Alsahil M, Amin F et al. Bisphophonates associated osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2009; 36: 478-490. 24
  • 25. 38. Sedghizadeh PP, Stanley K, Caligiuri M, Hofkes S, Lowry B, Shuler ChF. Oral bisphophonate use and the prevalence of osteonecrosis of the jaw institutional inquiry. J Am Dent Assoc 2009; 140: 61-66. 39. Khosla S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebeling PR, Felsenberg D et al. Bisphophonate-associated osteonecrosis of the jaw: a report of a task force of the American society for bone and mineral research. J Bone Miner Res 2007; 22: 1479-1491. 40. Merigo E, Manfredi M. Bone necrosis of the jaws associated with bisphophonate treatment a report of twenty-nine cases. Acta Biomed 2006; 77: 109-17. 41. Borrás J, Rosique D, Giner V, Galán A. Osteonecrosis maxilar asociada a zoledronato. FARMACIA HOSPITALARIA, Cartas al director 2006 [citado 28 May 2008]; 30(3): [aprox. 6 p.].Disponible en: http://www.grupoaran.com/mrmUpdate/lecturaPDFfromXML.asp?IdArt=458142&TO=RV N&Eng=0 25