T & m salud publica 119p 2013 1

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  • 1.  Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” TEORIAS Y MODELOS EN SALUD PÚBLICA Gustavo Alonso Cabrera Arana Profesor Asociado de la Universidad de Antioquia Trabajo original para ascenso a la categoría de Profesor Titular del escalafón docente de la República de Colombia gcabrera@saludpublica.udea.edu.co teoriasymodelos@hotmail.com Medellín, Colombia. Julio de 2007. 1
  • 2. Dedicatoria: Este trabajo lo dedico a un maestro de la salud pública en Colombia, a Héctor Abad Gómez. Hace 20 años, en abril de 1987, la editorial de la Universidad de Antioquia publicó uno de los libros escritos por el profesor Abad Gómez: Teoría y Práctica de Salud Pública (1). Cuatro meses después, al final del 25 de agosto, su vida fue segada prematuramente; sin embargo, sus mejores ideas y obras perduran en el tiempo. En esa publicación Héctor Abad Gómez dejó consignada la mayor parte de su pensamiento ideológico, filosófico y político así como lo fundamental de sus referentes conceptual, teórico y práctico para prevenir la enfermedad, mantener o mejorar la salud y promover el bienestar de la población. Hace 15 años, a comienzos de 1992 y por efecto de intereses crecientes hacia la salud poblacional, tuve la oportunidad de leer dicho libro por primera vez. Entonces, mal preparado para establecer diferencias entre las definiciones y conceptos de dicha área y, mucho menos, entre modelos y teorías descriptivas o explicativas de la salud de los grupos humanos, entendí apenas superficialmente su propuesta o ideal por formar un poliatra. El poliatra, aquel que sana la polis, sería el profesional formado en un novedoso ámbito disciplinar propuesto por Abad Gómez sobre dos bases: la doctrinaria, centrada en el mesoísmo y, la explicativa, centrada en la teoría meso-panómica, su original propuesta teórica en que los extremos mueven al mundo y el medio lo conserva. Durante estos años, dedicados a aprender mucho y enseñar algo en salud pública, de más de una década de interés explícito por rastrear, conocer o usar modelos y referentes teóricos del área, de varias relecturas parciales así como una muy reciente revisión completa del citado libro de Abad Gómez, comprendí plenamente el valor académico y social de la propuesta teórica que dejó este maestro. La teoría meso-panómica del profesor Abad fue planteada en un contexto, o mejor, en un tiempo y en una región del mundo donde tales aportes son muy infrecuentes, casi inexistentes, llegando a ser hasta despreciables para la mayoría de actores tanto de la salud pública de entonces como para un grupo considerable de los actores contemporáneos del área, todos convencidos del valor de la práctica. Hoy, en un contexto y en un tiempo de fácil acceso al conocimiento científico estructurado y acumulado por la humanidad, gracias al desarrollo y masificación de las tecnologías de la comunicación y la información, la teoría meso-panómica es, en estricto sentido de la revisión abordada en este texto, la única propuesta teórica en salud pública generada por un Colombiano que fue posible rastrear y sintetizar para ser presentada, con todo mérito, en el cierre de uno de los capítulos de esta publicación. Así, Héctor Abad Gómez estuvo adelantado a su tiempo y contexto en sus aportes sobre la salud poblacional y en sus posiciones sobre los derechos humanos. Esto, entiendo, le costó la vida. 1. Abad H. Teoría y práctica de salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. 2
  • 3. Reseña de la vida y del aporte teórico de Héctor Abád Gómez: El hombre, al que la Facultad Nacional de Salud Pública-FNSP de la Universidad de Antioquia-UdeA rinde tributo con la inclusión de su nombre en la denominación institucional, nació en Jericó, un municipio del sur-oeste del departamento de Antioquia, Colombia, en el año 1921. Se formó como médico y cirujano en la UdeA en 1946; en 1948 recibió un título de postgrado en Salud Pública-SP de la Universidad de Minnesota en los Estados Unidos de América. A partir de 1956, por más de 30 años, fue profesor titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UdeA, de la que llegó a ser vice-decano. Fue, durante distintos momentos de su extensa y prolífica vida profesional, consultor de la Oficina Sanitaria Panamericana-OPS y la Organización Mundial de la Salud-OMS en Washington, Lima y México; Secretario Departamental de Salud Pública de Antioquia; Fundador y director de la entonces Escuela Nacional de Salud Pública de Medellín, hoy FNSP/UdeA; Profesor visitante de la Escuela de SP de la Universidad de California en los Angeles; Asesor de la OMS en Indonesia y Filipinas; Gerente del Instituto de los Seguros Sociales-ISS en Medellín y, médico jefe del ISS en Bogotá, Colombia. Al momento de su asesinato, la tarde del 25 de agosto de 1987, era columnista de los diarios El MUNDO de Medellín y El TIEMPO de Bogotá y, vice-presidente nacional del Comité Permanente por la Defensa de los Derechos Humanos, actividades en las que sus firmes actitudes y consecuentes palabras determinaron, en gran parte, su muerte prematura por indicación de hombres y fuerzas que se sintieron señaladas por la palabra de Abad Gómez y, porqué no, hasta amenazadas por la coherencia de su decidida expresión moral, intelectual y humana. El académico, al que esta publicación se dedica y le reconoce su aporte teórico, identificaba la Salud Pública como una actividad que se relacionaba con grupos humanos, no con individuos, diferencia fundamental respecto de la medicina. Por eso la entendía como la disciplina que prevenía y trataba enfermedades colectivas, biológicas o traumáticas fundamentalmente; la ampliaba en sus escritos (1-2) hacia otra disciplina más social, más comprehensiva, que el mismo denominó originalmente Poliatría (de polis = ciudad-Estado e, iatría = estudio, tratamiento, curación). La Poliatría implicaría una profesión totalmente nueva, multi y transdisciplinaria, que armonizaría las demás disciplinas o profesiones que habían surgido en la historia de la cultura humana: medicina, salud pública, epidemiología, antropología, sociología, psicología social, economía, política. Tal armonización sería, según Abad Gómez de modo a lo que hizo otra de sus pasiones, la música en el siglo XIX, cuando la variedad, cantidad de instrumentos y complejidad de las partituras, crearon la orquesta sinfónica y la necesidad de un director que entendiera toda la orquesta como su instrumento. En la introducción de su libro Teoria y Practica de la Salud Pública (2) Abad Gómez definió su teoría meso-panómica (de meso = en el medio y pan = todo) como la mirada explicativa que toma en cuenta el medio mayoritario y los dos extremos minoritarios de todo fenómeno colectivo natural. Su teoría, totalizadora, nunca totalitaria, reconocería los cambios que se dan y deben dar en el medio mayoritario pero también los que producen la dialéctica de los extremos minoritarios. Señaló que esta premisa teórica constituía la base estadística de sus pensamientos en el libro que se publicó cuatro meses antes morir. Su teoría, única pertinente para los efectos de este texto de autoría de un colombiano -el otro considerado aquí aportó un modelo-, es reseñada al cierre del penúltimo capítulo de este trabajo. Referencias 1. Abad H. Poliatría. Medellín: Bedout, 1962. 2. Abad H. Teoría y práctica de salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. 3
  • 4. Agradecimientos: Mi interés por las bases teóricas y los modelos que, respectivamente, explican y describen fenómenos de la realidad, ha sido una constante por 20 años. Durante este tiempo, invertido en la gratificante tarea de aprender y en la aún más desafiante de enseñar, tuve la fortuna de encontrar varias maestras y maestros. En 1987, Ana Cristina Miranda Cárdenas y María Constanza Montoya Naranjo, profesoras de la carrera de Fonoaudiología en la Universidad Católica de Manizales, me brindaron su guía para estudiar, en perspectiva de un modelo ecológico que tomaba en cuenta varias teorías explicativas del proceso vocal humano, una serie de casos existentes en la ciudad de Manizales, Colombia, de la infrecuente, poco estudiada pero dramática patología foniátrica masculina denominada muda falsa de voz *. Entre 1994 y 1995, José Gabriel Carrasquilla Gutiérrez, entonces profesor titular de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle, me orientó al transitar del campo de la comunicación humana al transdisciplinar de la salud poblacional para usar -en una disertación de maestría- el modelo de niveles de prevención de Leavell & Clark como referente de exploración de las prácticas preventivas de profesionales en Fonoaudiología en Santiago de Cali, Valle del Cauca, Colombia **. Entre 1997 y 1999, Nelly Martins Ferreira Candeias, profesora titular de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sao Paulo, me estimuló –como nadie hasta ese momento- a incorporar dos innovadores modelos, el de análisis estratégico en promoción de la salud y el transteórico del cambio comportamental, para formular y discutir mi tesis doctoral para control local de tabaco en Zarzal, un pequeño municipio del norte del Valle del Cauca, Colombia ***. Candeias logró convencerme, ya sin mayor resistencia, de la pertinencia académica, científica, económica y social de usar rigurosa, conciente y sistemáticamente niveles más estructurados del conocimiento humano: las teorías y los modelos. También me dejó claros los nocivos efectos personales, académicos, profesionales, institucionales y colectivos de no hacerlo. A ellas y a él, así como a los otros maestros que llegaron y llegaran en libros, documentos, artículos y conferencias; a mis pocos amigos, a varios aliados e incluso a algunos contradictores personales y académicos; a los ya miles de alumnos de pre y postgrado con quienes interactué como profesor en casi dos décadas y, en particular, al puñado de los qué formé a nivel de maestría; a colegas profesores, investigadores y actores de la salud pública que se interesaron por el asunto bases teóricas o que compartieron en su momento una experiencia docente, investigativa o de extensión de servicios, mil gracias. Sus ideas, comentarios, aportes, reacciones y críticas fueron fundamentales para avanzar en este propósito. A los responsables y sus asistentes en los centros de documentación y las bibliotecas de las veinte escuelas de salud pública de la sub-región latinoamericana y del Caribe que fueron visitadas desde fines del 2004 hasta comienzos del 2007. Esta etapa, la de levantar una línea de base del uso de teorías y modelos en la comunicación científica y en la formación de postgrado en salud pública de Ibero-américa, fue –en todo sentido-la más desafiante de todas las ideas que se condensan en este texto. A mi actual casa, la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” en la Universidad de Antioquia, espacio institucional de desarrollo y consolidación de este texto, ideado desde 1997, diez años atrás y que hoy se presenta en su versión inicial. Es sobre esta primera versión que espero estructurar aportes al campo de la teoría y de la práctica en salud poblacional en los próximos años. Especial gratitud a Claudia María, mi esposa, por la tolerancia que tuvo ante todas las situaciones asociadas con lograr este propósito. Para ella y nuestros hijos, Tomás y Agustín, disculpas por todos los momentos que esta, mi quimera por estructurar un texto en español sobre teorías y los modelos en salud pública, una idea casi obsesiva en los últimos años, nos impidió disfrutar más el sentido de familia. G.A.C.A. * Cabrera G, González G. Muda falsa de voz: factores foniátricos y sociales. Manizales: UCM, 1988. ** Cabrera G, Carrasquilla G. Prevención por fonoaudiólogos en Cali, Colombia. Rev Saúde Pública 1998; 32(2):107-99. *** Cabrera G, Candeias N. Análisis estratégico para promover salud y controlar el tabaco. Rev Fac Nal Sal Pub 1999; 17(1):9-16. 4
  • 5. INDICE Página Prólogo x Introducción x II. Origen y fines de la publicación x III. De ideas ancestrales a modelos y teorías x IV. Evidencia del uso de base teórica en Íbero-América x V. Modelos x 1. Unicausal y triada ecológica 2. Multicausal y red ecológica 3. Niveles de prevención 4. Creencias en salud 5. Campos de la salud 6. Precede-Proceed 7. Acción en salud 8. Análisis estratégico 9. Transteórico de cambio 10. Pluralismo estructurado 11. Evaluador de programas VI. Teorías x 1. Miasmática y Microbiológica 2. Transición demo-epidemiológica 3. Comportamental 4. Del riesgo 5. Administrativa 6. Meso-panómica VII. Ejemplos de uso teorías y modelos x 1. En el control del tabaquismo 2. En el estudio de la lactancia 3. Al estudiar ciertas creencias 4. Al estudiar efectos de la reforma 5. En un modelo de control de cáncer 6. Al evaluar la calidad de los servicios 5
  • 6. Prólogo Por Pierre Paolo Balladelli, representante OPS/OMS en Colombia Invitado e escribirlo en comunicación formal de agosto de 2007. Re-invitado durante el IV Congreso Internacional de Salud Pública en Medellín, noviembre de 2007. N R INTRODUCCIÓN Por Julio Frenk Mora *, PhD. Invitado a escribirla personalmente en marzo de 2007, durante el XII Congreso de Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública, en la sede de Instituto en la ciudad de Cuernavaca, Méx. Re-invitado por mail en junio de 2007. N R * Mexicano; MD de la UNAM en 1979; Master en Salud Pública y Doctor en Sociología de la atención médica de la Universidad de Michigan entre 1982 y 1985 bajo la tutoría académica de Avedis Donabedian. Director del centro de investigaciones de la Secretaría de Asistencia y Salud de México en 1986; en 1987 fundador y, hasta 1992, primer director del Instituto Nacional de Salud Pública de México, organización que gobierna la Escuela Mexicana de Salud Pública. Fue vice-presidente ejecutivo de la Fundación Mexicana para al Salud entre 1993 y 1995; Director de pruebas estadísticas e información para políticas de salud de la OMS en Ginebra entre 1996 y 1999; Secretario (Ministro) de Salud de México en el sexenio de Vicente Fox Quesada entre el 2000 y 2006; director para latino américa de la Fundación Bill & Melinda Gates y de la Fundación CARSO para la Salud en 2007 y 2008; consultor de diversas entidades y miembro activo de 12 academias científicas de Estados Unidos y América Latina. Desde 2009 es el Decano de la Escuela de salud Publica de la Universidad de Harvard Ha publicado 95 artículos en revistas indexadas, 29 libros y 43 capítulos de libros o publicaciones impresas sobre diversos temas, dedicando varios esfuerzos a la conceptualización, formulación y discusión de teorías y modelos que han sido referente en el campo en los últimos 25 años. 6
  • 7. II. ORIGEN Y FINES DE LA PUBLICACIÓN La Salud Pública es el proceso social de movilizar y articular recursos locales, estatales, regionales e internacionales para asegurar las condiciones que permiten que las personas sean saludables (1). La vida y la salud han sido amenazadas a lo largo de la historia de la humanidad por enfermedades de todo tipo. Registros de las civilizaciones Egipcia, Romana, Griega, Indú, Azteca, Inca o Maya revelan la presencia de diversas entidades patológicas así como las formas en que fueron enfrentadas; las enseñanzas del Budismo, las de la Biblia, el Corán y la literatura Judía abarcan varios aspectos de la higiene personal, la sanidad y las prácticas ciudadanas con efectos en la salud poblacional (2). Durante el siglo XIX y al inicio del XX los problemas de salud poblacional, particularmente en Europa, reflejaban frecuentemente la contaminación del agua, la desnutrición generalizada, el hacinamiento y el deterioro social asociados al proceso de industrialización, condiciones que resultaron en alta prevalencia de infecciones entéricas y respiratorias, tuberculosis y mortalidad infantil (1). En respuesta, comunidades y naciones desarrollaron exitosas formas de acción social para enfrentar estos problemas; desde la salud pública la respuesta se hizo articulando reformas contra la pobreza con el conocimiento derivado de la investigación bacteriológica y epidemiológica (2). Ahora, en el siglo XXI, estos problemas persisten en muchos países del mundo junto con otros problemas de salud que afectan a las poblaciones, incluyendo la re-emergencia de viejas enfermedades, la aparición de nuevas enfermedades infecciosas y el establecimiento de otras de naturaleza crónica, ambientales, ocupacionales o, asociadas al estilo de vida tanto en países industrializados como en desarrollo (1). La discusión sobre la apropiación y uso de paradigmas, de escuelas de pensamiento, de teorías y modelos que explican y describen objetos en salud pública no es, por tanto, un asunto nuevo (3,4). De hecho, una exhaustiva descripción realizada al respecto para la renovación conceptual del campo es abordada en perspectiva histórica en el contexto de la iniciativa de OPS/OMS “La Salud Pública en las Américas” (5). Por décadas la Organización Panamericana de la Salud-OPS y la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública-ALAESP han estimulado la discusión sub-regional sobre la calidad del recurso humano; sus iniciativas, reuniones, debates y conferencias sistemáticamente revisan hallazgos de procesos que mejoran la formación, el desempeño e impacto social de la acción de las personas que se forman en escuelas y programas académicos (6,7). Semejante a lo hecho desde los años 90 del siglo XX en el sur oriente de Asia (8), Argentina tiene una experiencia del siglo XXI que se orientó a fortalecer los postgrados en salud pública de dicha Nación; en esta iniciativa, la formación en salud pública, especialmente la de postgrado y a nivel de maestría, es planteada y asumida como un proceso fundamental para el desarrollo de la salud en el que profesionales bien formados, en particular en distintos ámbitos de acción de la salud pública, serán los que lideren y harán posible la eficaz prevención de enfermedades, la protección y la promoción de la salud y, por tanto, el logro eficiente de las metas propuestas (9). Las discusiones de los postgrados en salud pública en Argentina permitieron identificar de nuevo -tal como lo habían hecho con claridad una década atrás los expertos del grupo de consulta de New Orleans (3,4) y reiteradamente los asistentes a las reuniones y conferencias de ALAESP que uno de los asuntos críticos y determinantes de la calidad de la formación del recurso humano y de su competencia 7
  • 8. en el desempeño es la falta de de generación y uso de las bases teóricas de la salud pública, algo hasta cierto punto inexplicable en un mundo globalizado (10). La mundialización se apoya en avances científicos y tecnológicos. La productividad, la competitividad y la eficacia en todos los ámbitos de la vida social se basan fundamentalmente en estos avances que tienen como insumo estratégico principal al conocimiento o a la información. Este hecho estimula aún más la concentración selectiva de la investigación y el desarrollo tecnológico hacia la solución de los problemas de países más desarrollados, hacia las preferencias del mercado y hacia los temas que tienen mayor potencial de rentabilidad al tiempo que favorece o refuerza la protección de la propiedad del conocimiento, en detrimento del acceso a dicho conocimiento, a la tecnología, a los productos, bienes y servicios para la mayoría de habitantes de países en desarrollo, de países periféricos del orden mundial. La ciencia, la teoría, los modelos, la tecnología y las técnicas son promesas de redención social si se ponen al servicio del desarrollo humano. Para la salud pública, en particular para la subregión de Latinoamérica y el Caribe, la generación, uso y discusión del conocimiento altamente estructurado se constituye en elemento esencial para su desarrollo ya que amplía su capacidad de comprensión e intervención de la realidad particular y mejora, sin duda, la eficacia de la acción de los salubristas. Está claro que las concepciones sobre los límites disciplinares y los contenidos del universo del saber en salud pública han variado a lo largo de la historia, evolución en la que se han conformado distintos modelos sobre la teoría y la práctica del campo (11-14). Gran parte de la crisis de la salud pública se debe a la debilidad de su base de producción científica pues, en efecto, la investigación en este campo ha ocupado un lugar secundario en comparación con la preeminencia de la investigación biomédica o clínica lo que junto al modo dominante y fragmentado en que la investigación científica se ha desarrollado, choca con el espíritu integrador que caracteriza a la salud pública. La educación en salud pública en Latino-América atraviesa por una crisis que dura décadas y que se manifiesta en la baja calidad educativa, en la obsolescencia de las estructuras organizativas, la desvinculación de la investigación con la práctica, la poca participación en la definición de las políticas de salud, la carencia de normas y debates que orienten la aparición de nuevos programas y niveles de formación y, la carencia de sistemas integrados para orientar el desarrollo de recursos humanos. Una de las raíces de esta situación tan compleja es que las escuelas y centros de formación no han sabido acompañar con la misma velocidad las transformaciones de la realidad sanitaria y de salud de los países de la sub-región pues, efectivamente, las condiciones de salud y las respuestas sociales se volvieron más complejas en los últimos años (11-14). La publicación aquí presentada sistematiza las experiencias del autor durante su formación y consecuentes actividades de docencia, investigación, intervención y divulgación científica o social en SP a las que permeó con su interés por el uso sistemático de bases teóricas, de explícitos modelos y bases conceptuales. Este interés surgió, en gran parte, al conocer e intentar aplicar los argumentos que Julio Frenk Mora presentó y las iniciativas en pro del uso de sólidas bases teóricas que este salubrista reclamó al grupo de consulta sobre la teoría y práctica de la salud pública celebrado en New Orleans, EUA, en octubre de 1991 (1). Sin propósito enciclopédico, el fin de esta sistematización es variado: busca desmitificar el uso de referentes estructurados del conocimiento y, consecuentemente, estimular la incorporación de teorías y modelos en los procesos y las actividades de docencia, investigación e intervención social en salud pública en la sub-región latino americana como un medio para mejorar la calidad e 8
  • 9. impacto de la formación de recursos humanos, de los estudios o investigaciones y las intervenciones en terreno. En su capítulo III, ofrece a las personas que se interesan o participan en la formación de recursos humanos, en la investigación, intervención y divulgación en Salud Pública un marco general para la comprensión del lugar que ocupan dos de los niveles más elaborados de estructuración del conocimiento humano, los modelos y las teorías, solo superado por leyes científicas. En el IV, presenta evidencias de la frecuencia y profundidad de uso de este tipo de bases teóricas en artículos comunicados en las más representativas publicaciones científicas de ibero américa y en reportes de investigación conducente a títulos, incluso doctorales, en centros de formación en Latinoamérica y el Caribe. Esta evidencia, única en el mundo, es la línea base contra la cual se compararán en el 2.010 los cambios en la frecuencia y la dirección del uso de estos referentes en las dos poblaciones abordadas, la de artículos publicados en revistas y la de los reportes de trabajos concluidos en los centros de formación en Salud Pública de países luso-castellanos de ibero américa. La evidencia del bajo uso de referentes teóricos y modelos es una señal inequívoca que amerita acciones regionales, nacionales e institucionales para modificarla. En los capítulos V y VI, desarrolla una síntesis arbitrariamente seleccionada de referentes teóricos y modelos frecuentemente usados en el campo. Son, por ahora y en esta versión, los más frecuentemente demandados o útiles para fundamentar iniciativas de investigación e intervención en el campo. La contribución concluye con la reseña de la teoría de Abad Gómez, como homenaje a quien, anticipado en el tiempo y contrariando la naturaleza de su contexto, dejó una propuesta a la que, como consecuencia del conjunto de su obra no dieron oportunidad de mayor validación empírica. El capítulo VII el texto presenta ejemplos del uso de la teoría y modelos en la investigación e intervención práctica en el campo. Referencias 1. Detels R, Breslow L. Current scope and concerns in public health. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford textbook of Public Health. Fourth edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 1: 2-20. 2. Sigerist H. A history of medicine. New York: Oxford University Press, 1951. 3. Organización Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Washington DC: OPS; 1992. 4. Organización Panamericana de la Salud. Teoría y práctica de salud pública: un debate, múltiples perspectivas. Washington DC: OPS; 1993. Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 98. 5. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en América: conceptos, desempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS; 2002. 6. Pan American Health Organization. Human resources for health-critical challenges for the region of the Américas. Washington D.C.: PAHO/WHO, 2006. CD47/19. 7. Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública-ALAESP. Historia y plan de acción. [Sitio en Internet] http://www.alaesp.sld.cu/html/historico.htm [Accesado el 16 de febrero de 2007]. 8. World Health Organization. South-East Asia public health initiative 2004-2008. New Delhi: Regional Office WHO, 2004 (SEAHSD-278). 9. Borrell R, Rovere M. La formación de postgrado en salud pública: nuevos desafíos, nuevos caminos. Buenos Aires: OPS/OMS, 2004. 10. Cardona A, Franco A. La salud pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica. Rev Facultad Nacional de Salud Pública 2005; 23 (2): 107-14. 11. Jong-Wook L. Colaboremos por la salud: mensaje y panorama general del informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2006. 12. Paraje G, Sadana R, Karama G. Public health: increasing internacional gaps in health-related publications. Science, 2005; 308: 959-60. 13. Cabrera G. Teorías y modelos en la salud pública del siglo XX. Colombia Médica 2004; 35(3): 184-8. 14. Pan American Health Organization. Human resources for health-critical challenges for the region of the Américas. Washington D.C.: PAHO/WHO, 2006. CD47/19. 9
  • 10. III. DE IDEAS A MODELOS Y TEORÍAS El presente capítulo reseña elementos que describen como en la historia de la civilización humana, particularmente en apartes de la cultura occidental, se puede rastrear la estructuración del conocimiento en salud pública a partir de las ideas ancestrales hasta formas más elaboradas del saber. Semejando una escala, desde lo más simple hasta lo más complejo, este conocimiento pasa por niveles de sistematización de complejidad creciente tal como se resume en el esquema siguiente: LEYES de CONOMIENTO TEORIAS MODELOS CONCEPTOS DEFINICIONES NOCIONES IDEAS El abordaje de la salud y la salud pública, el temor a la muerte o las amenazas a la vida se registran en el origen de la humanidad. En un mundo pre-histórico sin conocimientos científicos las enfermedades se explicaban como castigos de la naturaleza, de los dioses y de los espíritus por pecados individuales o colectivos expresando una concepción a veces mágica y a veces religiosa de la vida. La salud era considerada como una gracia o recompensa ante un comportamiento virtuoso; la prevención se lograba con la virtud y la cura con la magia. En su etapa más primitiva el hombre interpretó los fenómenos naturales en términos de una intervención directa de fuerzas sobrenaturales, generalmente misteriosas. Esta etapa mágica y mágico-religiosa dio origen a muchas creencias y valores relativos a la salud que perduraron, con algún cambio, por generaciones y milenios y que, aún en la actualidad, tienen peso significativo (1). Ideas ancestrales: Las ideas por una salud perfecta, el bienestar pleno y la felicidad permanente son utopías humanas expresadas de diversas formas a lo largo de la historia; religiones y culturas primitivas, mitologías y folclorismos ancestrales de los cuatro extremos cardinales del planeta coinciden frecuentemente en este ilusionario, paradisíaco e idílico estado. En el viejo testamento se menciona como los pratiarcas vivieron cientos de años mientras su descendencia difícilmente pasaba de una treintena de aniversarios; los antiguos griegos creían en la existencia de razas felices, vigorosas y virtuosas, residentes de zonas inaccesibles de la tierra en las que no había guerras, enfermedades ni viejos. La palabra Higiene evoca hoy sensaciones de cloro, fenol, bebidas pasteurizadas y alimentos protegidos. Su etimología, sin embargo, no tiene relación a estas nociones callejeras. Higiene es la acepción moderna del culto a Hygeia, una diosa amorosa que cuidaba la salud de los atenienses con base en la doctrina que los hombres podían permanecer bien si vivían de acuerdo con la razón, llevando una vida sana en un ambiente adecuado, expresando la idea de la mente sana en cuerpo sano. Hygeia no fue una diosa ancestral; su nombre deriva de una palabra abstracta que significa salud y para los griegos ella fue más un concepto, al igual que lo fuera Panacea para la cura y a diferencia del personaje histórico de Asclepios, evocado mitológicamente como el primer médico en las leyendas griegas (1-3). 10
  • 11. Tal como los pueblos primitivos, casi todos los hombres de las sociedades modernas y civilizadas creen de un modo u otro en las posibilidades de un estado ideal de salud, bienestar y felicidad, muy bien condensadas en la doctrina Hipocrática de la armonía, la que por 25 siglos ha dominado en el mundo occidental la mirada racional del filósofo, la actitud objetiva del científico, el abordaje pragmático de Asclepios y las tradiciones humanistas de Hygeia. Está implícito en el discurso hipocrático que tanto la salud como la enfermedad están bajo el control de leyes naturales y son el reflejo de la influencia ejercida por el ambiente y el estilo de vida. Consecuentemente, la salud depende de un estado de equilibrio entre los varios factores internos que gobiernan las operaciones del cuerpo y de la mente; tal equilibrio es alcanzado solo cuando los hombres viven en armonía con su ambiente externo. La estructura de la sociedad paleolítica, basada en la actividad nómada de grupos de cazadores y recolectores de menos de una centena de miembros, con una movilidad estacional en un nicho ecológico estable y con adaptación a los recursos existentes en cada zona, dieron lugar a un perfil de salud caracterizado por la ausencia de epidemias, una esperanza de vida creciente y relativamente elevada, la presencia de enfermedades derivadas de la exposición al ambiente natural atmosférico y biológico. La visión totémica de la realidad en estas sociedades presenta a la enfermedad como resultado de la actuación de múltiples espíritus malignos que hay que neutralizar con invocaciones, ritos y remedios escogidos empíricamente gracias a experiencias acumuladas por generaciones (1). El desarrollo de la sociedad neolítica, basada en la configuración de una estructura social dependiente del cultivo y la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada y organizada en primitivas localidades produjo notables cambios en el perfil epidemiológico (2). La introducción hace 10.000 años de la agricultura estableció nuevas bases de organización social que revolucionaron la salud de las comunidades pues, el aumento del saber sobre la triada naturaleza, salud y enfermedad (uno de los primeros modelos existentes) posibilitó la incipiente explicación racional y científica de la intervención sanitaria (1). Factores como el permanente contacto con tierra, agua y ganados, el aumento de la densidad demográfica, la dependencia de las cosechas, las deficiencias nutricionales de los individuos en los estratos inferiores de la jerarquía, los primordios del comercio entre los pobladores, los hábitos alimenticios e higiénicos determinados por el sedentarismo dieron lugar a la aparición de nuevos eventos de enfermedad tipificados por epizootias, brotes y epidemias recurrentes de nuevas enfermedades, así como por la aparición de la violencia a gran escala, derivada de la proliferación de conflictos como vía de apropiación del territorio. El marco religioso de estas sociedades presentó a la enfermedad y a las epidemias como producto del castigo divino a conductas reprobables lo que, consecuentemente, creó las bases de los conceptos de contagio y aislamiento aplicados a los colectivos frente a la lepra por ejemplo (2). Con el paso del tiempo la medicina se constituyó en un campo de conocimiento y de desempeño profesional; la prevención fue adquiriendo una relevancia creciente por la asociación de la enfermedad con la impureza, de la cual surge la higiene como la primera manifestación organizada de la protección de la salud. Esta importancia del medio ambiente en la salud y la enfermedad dio origen a la teoría miasmática de las patologías entonces prevalentes e incidentes que, con fines explicativos, se complementó con la interpretación humoral del funcionamiento corporal. Estos elementos constituyeron el paradigma dominante para entender la salud y el modelo para explicar la enfermedad en casi toda civilización prehistórica (1). 11
  • 12. Sin embargo, es en Grecia donde ocurre una verdadera revolución del conocimiento que abarca también a la salud y a la salud pública. A partir de la herencia babilónica y egipcia, y quizá de la de China e India, la civilización helénica estableció las bases para una transición de la magia a la ciencia, en particular con los aportes de la unión de la ciencia y la fé de Esculapio hacia el 1.200 a.C., los de Empédocles hacia el 500 a.C., quien complementó la teoría de los cuatro elementos esenciales del universo (agua, fuego, aire y tierra) con la de los humores del cuerpo y, los desarrollos del conocimiento la higiene y la cultura física abordados por Sócrates, Platón y Aristóteles que fueron magistralmente condensados y estructurados por Hipócrates hacia el año 400 a.C. en su texto sobre aire, aguas y lugares, en esencia un tratado teórico de la salud en perspectiva de ecología humana según las relaciones entre personas y entornos (1). La medicina Hipocrática, consagrada luego como el paradigma Galénico ocupa, como modelo científico, toda la etapa de las culturas arcaicas y clásicas. El castigo (social y religioso) es enviado por las divinidades al constituirse el pecado en un atentado contra el orden social, siendo la enfermedad su correlato (biológico) consecuente al desorden fisiológico en el equilibrio de los humores, facultades y propiedades del individuo. El paradigma de Galeno consagró a la higiene individual como el conjunto de medidas a ser voluntariamente adoptadas por los individuos para mantener el equilibrio de su naturaleza individual y así evitar la acción de agentes externos causantes de la enfermedad. Los mecanismos explicativos son individualistas, somaticistas con base en supuestos humoralistas y naturalistas. Esta concepción alcanzó gran difusión como base de un régimen dominante en la primera fase de la edad media, el Regimina Sanitatis, que trataba sobre mantener la salud y evitar la enfermedad con seis medidas relativas al aire y al ambiente, a la comida y la bebida, al movimiento y descanso, el sueño y la vigilia, a las excreciones y secreciones y, a los afectos del ánimo (2). La contribución del imperio Romano es aún más importante en el campo del conocimiento y la acción en salud pública que, hasta entonces, no se diferenciaba en estricto sentido de la medicina. Los Romanos dan un contenido variado y diferenciado al abastecimiento colectivo del agua, al saneamiento, a la higiene personal y la limpieza urbana, a los baños públicos, a los hospitales y la asistencia pública a los enfermos, todos estos aspectos estratégicos con el propósito de proteger la salud poblacional. En los trece siglos posteriores al año 200 d.C. los valores predominantes restringieron el desarrollo del conocimiento; en el mundo occidental el dogmatismo religioso tomó el control de las fuerzas sociales y la magia volvió a predominar sobre la ciencia así como la salvación individual del alma sobre las preocupaciones colectivas por la salud hasta el hito histórico de la introducción de la cuarentena durante la epidemia de la peste negra del siglo XIV, a pesar de la vigencia de la teoría cismática (1). Las modificaciones del paradigma clásico galénico de higiene individual tuvieron pues lugar a todo lo largo de la edad media, gracias a transformaciones de la estructura socioeconómica favorable a la consolidación de las ciudades que a su vez incidieron en las prácticas sociales relacionadas a epidemias magnificadas por los cambios sociales, económicos, políticos e ideológicos decurrentes del renacimiento y el mercantilismo que llevaron a establecer incipientes organizaciones públicas sanitarias (2). 12
  • 13. El Renacimiento y el mercantilismo revolucionaron las ciencias y las artes y, de paso, globalizaron el mundo al tiempo que crearon las bases de una nueva cultura, del resurgir de las ciencias y la expansión, como nunca vista, tanto del conocimiento como de la urbanización de las sociedades, esta última gracias a la industrialización. En efecto, en el plano social, los extremos favorables y desfavorables surgidos de las nuevas formas de producción sentaron las bases del socialismo, de la democracia y del Estado de derecho y del bienestar, en últimas, del desarrollo de la teoría de los determinantes sociales de la salud, propuesta que junto al advenimiento de la teoría microbiológica reforzó los postulados de la higiene, sustituyó la teoría de los miasmas, estableció los fundamentos de los modelos básicos de relación causal entre agentes y enfermedades y, del modelo integrador de triada ecológica agente-huesped-ambiente. Este momento histórico determinó el comienzo del control específico de las enfermedades trasmisibles gracias a la mundialización del saber y, en últimas, de una nueva era tanto para la medicina como para la salud pública (1,3). Conceptos modernos: Los orígenes de los conceptos modernos de salud pública pueden rastrearse en las contribuciones de autores del siglo XIX. Rudolf Virchow, por ejemplo, influyó la filosofía política del partido social demócrata Alemán. A sus 26 años, siendo aún un estudiante de medicina, fue indicado en 1847 para ser parte de una comisión del gobierno Prusiano para estudiar la epidemia que arrasaba los distritos industriales de Silesia. En su reporte, Virchow trazó el origen de la epidemia por efecto de condiciones meteorológicas desfavorables; fuertes lluvias habían arruinado los cultivos con su consecuente hambruna. Además, el invierno siguiente había sido extremadamente severo, forzando en especial a los más pobres a permanecer hambrientos y casi congelados en sus casuchas, condición perfecta para el brote de tifo que se dispersó rápidamente entre los pobres y que eventualmente alcanzó después a las clases más favorecidas. Su experiencia en Silesia lo llevó a iniciar en 1948 la publicación del periódico Medizinische Reform en el que señaló, tal como lo hicieron sus predecesores franceses inspirados en los filósofos del iluminismo, que la pobreza era la cuna de la enfermedad, que la terapéutica individual era solo una pequeña parte de la medicina, una ciencia social y, que era una responsabilidad de los médicos apoyar políticamente las reformas sociales que permitieran reconstruir la sociedad germana de acuerdo a patrones favorables para la salud humana. A pesar de su vigoroso sesgo intelectual y social, el movimiento Francés y Alemán fue inefectivo en términos de reformas prácticas durante las décadas más agresivas de los problemas generados por la rudeza de la precoz y bizarra industrialización del mundo occidental europeo. Las metas de los filósofos y médicos franco-alemanes fueron grandemente políticas y, por tanto, difíciles de alcanzar excepto por el camino de la revolución. Además, sus posiciones doctrinarias, ideológicas, teóricas y políticas fueron presentadas al público, a las masas, en formas abstractas. En Inglaterra, por contraste, el liderazgo fue asumido por un pragmático que tuvo éxito en identificar una fórmula que apelaba a la emotividad elemental de las personas. Para un grupo de ciudadanos británicos, guiados por el médico Southwood Smith y el ingeniero Edwin Chadwick, pareció que estando la enfermedad siempre acompañada de polvo, basura, polución del aire y desechos en el agua, la salud podía ser restaurada ofreciendo a las poblaciones aire, agua, ambientes y alimentos limpios. 13
  • 14. La fé en el poder sanador del aire puro, que en mucho contempló la teoría del germen como causa de las enfermedades, fue también la base, por ejemplo, de la concepción filosófica y temática para las reformas lideradas por Florance Nightingale para la sanidad hospitalaria durante la guerra de Crimen. Ella afirmó que “no hay enfermedades específicas; hay condiciones específicas para la enfermedad”. Además de expresar estas creencias mediante leyendas, folclorismos y tradiciones, el hombre moderno –a diferencia de sus ancestros- es apto para racionalizarlas por medio de conceptos, modelos y teorías de cuño filosófico, ideológico, político y social. Según Dubos la parte final de siglo XVIII fue particularmente receptiva a la creencia popular y a la noción teórica naturalista de que los problemas humanos podían ser resueltos mediante el retorno a las vías en que la naturaleza actúa. Juan Jacobo Rousseau acuñó en este contexto la expresión que el hombre en su estado natural es bueno, sano y feliz; que todos su problemas derivan del hecho que la civilización lo explota físicamente y lo corrompe mentalmente, evocando, de cierto modo, el pecado capital que en el catolicismo cometieron Adán y Eva; para Rousseau además la higiene es menos una ciencia y más una virtud, por lo que la enfermedad resultaba de romper el ambiente natural. Así, desde tiempos remotos, la teoría de que la mayoría de las enfermedades de la humanidad surgen de no seguir las leyes de la naturaleza ha sido infinitamente reformulada en cada forma posible, en lenguaje técnico y poético, en ideología y política, en teoría y en práctica (1-3). Sin embargo, la medicina de Hipócrates adquirió un nuevo significado a partir de los postulados teóricos de la selección natural de Charles Darwin y Claude Bernard. El Darwinismo implica que los individuos y las especies que sobreviven y se multiplican selectivamente son aquellas mejor adaptadas al ambiente; Bernard suplementó el modelo evolucionario con su aguzada visión de la adaptación derivada de la interacción constante entre los ambientes interno y externo del individuo. El enfatizó en su modelo que en todos los niveles de organización biológica, desde animales hasta humanos, la sobrevida estaba condicionada a la capacidad de resistir el impacto del mundo externo y mantener constante, entre límites estrechos, sus internas características psico-químicas. Hasta la segunda mitad del siglo XIX la enfermedad se relacionó con la doctrina e hipotética falta de armonía entre las personas y su ambiente. Louis Pasteur, Robert Koch y sus contemporáneos plantearon una mirada más simple y directa del problema; ellos demostraron mediante modelos experimentales, revolucionarios para los paradigmas y el pensamiento dominante en la época, que la enfermedad podía producirse mediante el único artificio de introducir un solo factor específico –un microorganismo virulento- en un animal saludable. La doctrina y su consecuente teoría de la etiología específica se diseminaron rápidamente a otras áreas de la medicina; una gran variedad de estados de enfermedad pudo ser experimentalmente producida creando en el cuerpo lesiones bioquímicas y fisiológicas. El concepto antiguo de desarmonía entre el enfermo y su ambiente pareció ya muy primitivo frente a la precisa terminología, las específicas demostraciones y las exhaustivas explicaciones de los modelos y la teoría de la ciencia médica moderna; sin duda, la teoría de la etiología específica ha sido la mayor fuerza de la investigación médica por más de un siglo y sus desarrollos teórico-prácticos se constituyeron en pilares de la medicina y la salud pública de gran parte del siglo XX (1-3). 14
  • 15. Modelos y Teorías: Un marco descriptivo (modelo) o explicativo (teoría) es una de las bases fundamentales para abordar, con mayores probabilidades de éxito, cualquier actividad humana. Los marcos operativos, conceptuales o teóricos permiten comprender como, porqué y para qué ocurren los fenómenos de interés en cualquier área del conocimiento. Por ejemplo, en salud pública en general y en educación o promoción de salud en particular, no todas las iniciativas programáticas, investigativas o formativas de recursos humanos tienen la misma eficacia e impacto pues ha sido frecuente la formulación e implementación de las mismas sin ninguna referencia a un modelo o una teoría; hoy hay evidencia suficiente en la literatura señalando que el uso de estos referentes mejora significativamente las probabilidades de logro e impacto de las iniciativas así fundamentadas (4). El término modelo es usado de manera a veces casual por las personas, para denotar la existencia de un referente para algo; siempre es una formulación conceptual que incluye los elementos esenciales representativos de un aspecto de la realidad. Los modelos son generalmente derivados de la teoría o de la vida empírica y se presentan de muchas formas, desde una simple descripción verbal, como un dibujo o esquema mono, bi o tridimensional, como una representación lógica o matemática, abstracta y compleja. En el sentido micro, los modelos tienden a ofrecer una representación parcial o completa, simple o compleja, de un proceso o un fenómeno que puede ser, por ejemplo, tan particular como el comportamiento de los individuos de cierta edad o zona de la ciudad o tan general como el cambio climático global del planeta. Los modelos tienden a ser representaciones flexibles de la realidad, comportándose como sub-clases o categorías teóricas y pueden por tanto facilitar la acción al abrir de modo simple posibilidades para llevar a cabo intervenciones prácticas para la revisión de nuevas ideas, viejas nociones, tradicionales definiciones y reconocidos conceptos o paradigmas. Buenos modelos son analogías amplias, coherentes, racionales y simples de los fenómenos, de los hechos y pueden tener claras connotaciones ideológicas, políticas, técnicas, funcionales y teóricas. En general se reconoce que en el campo de la promoción de la salud tienen una definida identidad ideológica los modelos médico, prevencionista, empoderante, ecológico o radical-social para su abordaje. Un buen modelo explicita un constructo o elemento conceptual y teórico para representar la realidad simplificada (5). El termino teoría es usado para referirse por lo general al conjunto de conceptos, variables, definiciones o proposiciones inter-relacionadas que expresan una visión sistemática de un asunto o fenómeno de interés al tiempo que especifica las relaciones entre tales conceptos o variables con el propósito de explicar el fenómeno (6). Van-Ryn e Heany (8) definen la teoría como el conocimiento sistemáticamente organizado que es aplicable a una variedad relativamente amplia de circunstancias para analizar, predecir o explicar la naturaleza o comportamiento de un fenómeno y que, consecuentemente, puede ser usado para actuar. La teoría incorpora el uso de abstracciones, generalmente después que sus aplicaciones prácticas han sido demostradas. Frecuentemente la teoría representa una o varias hipótesis que reciben apoyo empírico durante un proceso de demostración ñeque algunas proposiciones pueden ser deducidas de las observaciones empíricas. A veces la teoría puede ser construida a partir de postulados que aún no están demostrados empíricamente o, incluso, que son imposibles de demostración (5). 15
  • 16. Modelos y teorías tienen, entre otras utilidades, la función central de representar el mundo, derivar previsiones de la realidad y facilitar la intervención humana (8). Todo modelo, por obvio y simple que parezca y toda teoría, por absurda y compleja que sea, tienen un alto grado de validez interna y algún grado de validez externa. Su pertinencia temática, utilidad práctica y trascendencia temporal aumenta en tanto toman en consideración creciente los contextos y las interacciones en que son formulados (as). En el área de salud es reconocido históricamente el uso de dos grandes referentes, enfoques o marcos claramente diferenciables y opuestos del abordaje de la teoría y la práctica: el referente biomédico y el socio-ecológico. En educación y promoción de la salud, los avances en la investigación y la teorización que da soporte a las intervenciones y la práctica han ocurrido directa o indirectamente por la aplicación de modelos y teorías desarrollados en las más diversas áreas del conocimiento humano así como en las más disímiles disciplinas e profesiones involucradas en el mantenimiento y avance de la salud o el bienestar de las poblaciones. Las propuestas de modelos y teorías en los campos comportamentales, psicosociales o ecológicos de la vida humana son aglutinadoras de gran parte de los recursos de esta naturaleza desarrollados hasta ahora. Esta diversidad es un claro reflejo de que la practica de la salud pública, de la promoción de la salud o la prevención de la enfermedad no solo involucran la manifestación de aspectos individuales si no también la expresión de las formas de organización de las comunidades y de la regulación de la vida human individual o grupal mediante las estructuras y las políticas sociales. Muchos de los referentes teóricos y los modelos conceptuales o simbólicos usados en la prevención de las enfermedades, la protección o la educación y la promoción de la salud no están aún plenamente desarrollados al nivel de lo que ha sido observado con los modelos y los referentes teóricos propios de las ciencias naturales como es el caso de la biología o, el de las ciencias puras como ocurre con la matemática. Los referentes más comúnmente usados en la fundamentación de investigaciones e intervenciones sociales en salud pública, orientadas a la prevención de riesgos o eventos y hacia la educación de o promoción de la salud, son listados a continuación (4,9). Nombre común del modelo Autor (es) y primer año de divulgación rastreado Niveles de prevención Leavell H, Clark G, 1953 De análisis existencial Binswanger L, 1957 Creencias en salud Hochbaum G, Rosenstock I, 1958 Cambio organizacional Bennis W, Benne K, Chin R, 1961 Sociedades abiertas y educación Nyswander D, 1967 Territorios de salud LaFramboise H, 1973 Campos de la salud Lalonde M, 1974 Elección comportamental Horn D, 1976 Locus de control Wallston B, Wallston K, 1976 Psicosocial del comportamiento Kar S, 1978 16
  • 17. Servicios preventivos comunales Asociación Americana de Salud Pública, 1978 Acción en salud Tones K, 1979 Redes e comunidades de soporte Leighton B, Wellman B, 1979 Salutogénico Antonovsky A, 1979 Transteórico del cambio Prochaska J, 1979 Médico-preventivo de educación Vouri H, 1980 Planificación educativa PRECEDE Green L, Kreuter M, 1980 Indicadores positivos en salud Catford J, 1983 Planificación comunal PATCH Kreuter M (CDC´s USA), 1983 Intervención comunal MATCH Simons-Morton D, 1985 Mercadología social y salud Kotler P, 1982; Manoff R, 1985; Jack L, 1992 Trifásico de educación y promoción French J, Adams L, 1986 Ecológico de salud Hancock T, McLeroy K 1984-1988 Cuadrimensional del mundo Pilón A, 1987 Sociedad abierta-promoción de salud Minkler M, 1989 Indicadores de promoción de salud Kar S, 1989 Radical-regulatorio de promoción Caplan R, Holland R, 1990 Determinismo recíproco de cambio Baranowski T, 1990 Triesférico de promoción de salud Tannahill A, 1990 Cuadrimensional de la promoción French J, 1990 Educativo-político de la promoción Tones K, 1990 Planificación Precede-Proceed Green L, Kreuter M, 1991 Análisis Estratégica en Promoción Haglund B, 1991. Comportamental de la promoción Pender N, O´Donell M, 1994 Empoderamiento individuo-comunidad Tones K, 1994 Alianzas promotoras de salud Gillies P (HEA-UK), 1995 Nombre común de la teoría Autor (es) y primer año de divulgación rastreado Condicionamiento Thorndike E, 1898; Paulov I, Watson J, 1925 Tolman E, 1932; SkinnerB, 1935 Campo dinámico de personalidad Lewin K, 1935 Imitación y aprendizaje social Millar N, Dollar J, 1941 Motivacional de comportamiento Hull C, 1943 De expectativas y consecuencias Rotter J, 1950 Decisiones comportamentales Edwards W, 1952 Necesidades humanas Maslow A, 1954 Aprendizaje social Rotter J, 1954 17
  • 18. Análisis comportamental Tolman E, 1955 Determinantes de riesgo Atkinson L, 1956 Disonancia cognitiva Festinger L, 1957 Motivación y decisión en incerteza Feather N, 1958 De coligación de grupos Gamson W, 1961 Aprendizaje social-revisado Bandura A, 1962 Difusión de innovaciones Rogers E, 1962 Expectativas y locus de control Rotter J, 1966 Atribuciones Kelley H, 1967 Acción racional Fishbein M, Ajzen I, 1970 Actitudes Triandis H, 1971 Motivación-protección en salud Rogers R, 1975 Toma de decisiones Manis I, Mann L, 1977 Comportamiento del joven Jessor R, Jessor S, 1977 Auto-eficacia Bandura A, 1977 Procesamiento de información Bettman J, 1979 Comunicación de masas McGuire W, 1981 Comportamiento social Triandis H, 1985 Prevención de recaídas Marlatt G, Gordon J, 1985 Comportamiento planeado Ajzen I, 1985 Comportamiento de consumidor Wilkie W, 1986 Información comportamental Winett R, 1986 Cognitiva social comportamental Bandura A, 1986 Empoderamiento Freire P, 1969; Rappaport J, 1981; Bernstein E, et al, 1984-98 Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en América: conceptos, desempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS; 2002. 2. Martínez F, Antó J, Castellanos P, Pili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. Madrid: McGrauw-Hill, 1998. Capitulo 4: 55-79. 3. Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford textbook of Public Health. Fourth edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 1: 2-20. 4. Cabrera G. Teorías e modelos. En: Transteoría e análisis estratégica no controle local del tabagismo. [Tese de doutorado Faculdade de Saúde Pública]. Sao Paulo: Universidade de Sao Paulo, 1999. Pags: 16-21. 5. Marx MH, Hillix M, editors. Sistemas e teorías en psicología. 2da ed. Sao Paulo: Culttrix, 1995. 6. Kerlinger FN. Behavioral research: a conceptual approach. New York: Holt, Rinehart & Wiston, 1979. 7. Van-Ryn M, Heany C. What´s the use of theory. Health Educ Quarterly 1992; 19: 315-30. 8. Downie R, Fife C, Tannahill A. Health promotion: models and values. Oxford: Oxford University Press, 1996. 9. Cabrera G. Teorías y modelos en la salud pública del siglo XX. Colombia Médica 2004; 35(3): 184-8. Por considerarlo útil e ilustrativo en relación a los modelos y las teorías, este capítulo presenta a seguir una reseña de la interacción de tres variables de gran interés en salud pública: el conocimiento, la actitud y la práctica. 18
  • 19. CAP: un modelo o la síntesis de varias teorías ? CAP es la sigla usada para referirse a las variables Conocimiento, Actitud y Práctica. Ha sido la manera vulgar, común, en que personas y grupos de interés han abordado familiarmente la denominación o trabajo con este trío de variables; sin embargo, la sigla como tal es frecuente y erradamente usada para hacer referencia a un supuesto modelo o a una teoría autónoma, lo que es en cierto modo un uso incorrecto. Un modelo o teoría “CAP” nunca ha ido propuesto o desarrollada como tal. Además, ha sido frecuente también registrar que se publican reportes o difunde información referida a estudios CAP sin la descripción conceptual u operacional de cada variable abordada o, peor aún, involucrando indiscriminadamente, como si fuesen sinónimos conceptuales u operativos variables como percepción, información u opinión en reemplazo de conocimiento; motivación, valores e intención por actitudes y prácticas. La mayoría de las iniciativas en salud pública consideran como insumo, proceso o resultado un diagnóstico, una modificación o el impacto en alguna o en las tres variables, de tal modo que el éxito de las acciones gira en torno a que tanto las personas ganan mayor conocimiento, modifican una actitud e incorporan o eliminan cierta práctica comportamental en su estilo o cotidianidad de vida. Describir y explicar los determinantes comportamentales y sociales de los conocimientos, las actitudes y las prácticas individuales o colectivas en salud es uno de los requisitos básicos para incrementar las posibilidades de éxito de las intervenciones orientadas a la educación y la promoción en salud así como a la protección y prevención de la enfermedad en las poblaciones. Variables como el instinto, los impulsos, las necesidades, la motivación, la intención, la información, los valores, las percepciones, las creencias, los conocimientos, las actitudes, las opiniones, la adherencia, el modelamiento social, así como las diversas habilidades humanas cognitivas, motoras, afectivas o verbales o las del ámbito organizacional, comunitario y socio-ecológico han sido las más estudiadas e intervenidas. Veamos brevemente unas notas de algunas. Los conocimientos son representaciones mentales derivadas de la apropiación cognitiva que cada individuo consolida a lo largo de su vida; se estructuran como ideas, nociones, creencias, definiciones o conceptos, e incluso como modelos o teorías, dependiendo del nivel de su elaboración. La fijación, permanencia y utilidad de estos en la vida de los individuos está mediada por la percepción, la información, la experiencia y el raciocinio; expresan lo que cada persona sabe respecto de algo. Mediante las opiniones que las personas dan sobre lo que se sabe de algo, se revelan características de su nivel de conocimientos y se justifican para si mismas y para los demás sus motivaciones, creencias, actitudes y prácticas cotidianas. De todas las dimensiones involucradas con el conocimiento, las creencias es una de las más relevantes. Las creencias son convicciones explícitas o no, mediadas por las emociones y los sentimientos así como por la información y las vivencias que las personas o grupos de personas tiene sobre objetos, fenómenos o cualquier referente de la vida. En estudios CAP, al indagar por la información o conocimientos, por lo general lo que termina siendo registrado por los investigadores son las creencias y las actitudes que la gente tiene, dos formas comunes de exteriorización mediante opiniones de lo que pensamos. 19
  • 20. En la literatura se reconoce que Martin Fishbein y su discípulo Izaac Ajzen fueron quienes con mayor rigor lograron formular una propuesta teórica específica e integral para involucra las tres variables contempladas en la sigla CAP: las creencias, las actitudes y las intenciones comportamentales. Sin embargo, Ajzen reformularía la propuesta original desarrollada a cuatro manos con su maestro para presentar la que vino a ser conocida como la teoría de las prácticas o comportamientos planeados. Según Ajzen, las actitudes son, junto a la motivación, los valores y las percepciones, uno de los conceptos más vaga y erradamente abordados desde que tales conceptos ganaron momentum en el campo de la psicología. Para 1918 la psicología social era definida como el estudio científico de las actitudes, revelando la importancia de este constructo en el ámbito del comportamiento social. Allport, en 1935, ya había definido la actitud como el estado mental de preparación producto de la experiencia que ejerce una influencia directa y dinámica sobre las respuestas que las personas tienen frente a todo objeto y situación con que se relaciona. Harry Triandis, académico del departamento de psicología de la Universidad de Illinois, en EUA, fue uno de os que mayores aporte teóricos hizo a la descripción y explicación de las actitudes humanas. El escribió entre 1968 y 1970, durante su pasantía en el centro de estudios internacionales de la Universidad de Cornell una publicación considerada básica y clásica para la interpretación de cómo y porqué tenemos actitudes, cuales son sus tipos, que las determina o modifica. Para Triandis, la actitud en general es una consistencia en las respeustas de las personas ante los estímulos del mundo; en particular consideró que la actitud podía ser vista como una idea cargada de emoción que predispone a una clase de acciones siempre que se está frente a una clase particular de situaciones. Las actitudes de las personas expresan un pensamiento, una consideración, un sentimiento constante, relativamente invariable de predisposición, reflejo de un conjunto de sus creencias hacia un objeto, persona o situación; expresan por tanto una fuerte carga valorativa sobre algo o alguien, razón por la cual se reconoce que una personasen información, sin una creencia o sin conocimiento sobre algo no puede tener una actitud formada respecto de ese algo. Las actitudes se fundamentarían por tanto en tres pilares: uno cognitivo, alimentado por la información, las vivencias y los conocimientos; uno afectivo, mediado por sentimientos, emociones, valores, gustos y aversiones y, el pilar comportamental, mediado por las habilidades motoras, psíquicas, cognitivas, verbales y sociales. Sin embargo, cambios en un pilar no necesariamente acarrean cambios en las actitudes, siendo esta la razón por la cual el trabajo actitudinal es uno de los de menor éxito o de logros tardíos en salud pública. Junto a la motivación, la intención es uno de los factores catalizadores de lo comportamental. La intención es el elemento clave y variable, por ejemplo, del modelo de etapas del cambio del comportamiento en salud, descrito más tarde. Su presencia o ausencia en perspectiva cronológica ha permitido caracterizar hasta seis fases o etapas por las que las personas pasan para adoptar o modificar un comportamiento con efecto en la salud y es esa intención la que también permite diferenciar grupo de receptores de intervenciones de salud pública. 20
  • 21. III. EVIDENCIA DE USO DE BASE TEÓRICA La ciencia es programada en su preparación, sistemática en su acción, acumulante en su producción y rigurosa en su comunicación; con diversos enfoques epistemológicos aplica métodos a objetos propios de cada disciplina. Para abordar estos objetos generalmente formulados como vacíos de conocimiento o problemas sociales-, orientar su estudio e intervención y discutir hallazgos o efectos de su abordaje, actores científicos y profesionales usan como marco de conocimiento diversos modelos y teorías que, respectivamente, los describen y explican (1). La salud pública-SP es un espacio transdisciplinar y multiprofesional de formación de recursos humanos, de formulación de vacíos de saber y de intervención en pro de la salud poblacional mediante la docencia, investigación y acción de actores de múltiples disciplinas y profesiones (2-4); en América y Colombia este espacio ha sido y es foco de interés (5-7). Así, objetos de estudio o intervención en SP son relevantes formativa, epistemológica, social, disciplinar y profesionalmente si al abordarlos se usa evidencia sólida y la base teórica apropiada, elementos que junto con la evaluación son ejes mayores de la acción científica y profesional contemporánea (1,5). Evidencia es soporte a hipótesis o conclusiones; es lo que sirve de prueba. SP basada en evidencia es formación, investigación y acción en pro de la salud de poblaciones mediante el uso explícito de hechos, datos o pruebas derivadas de la actividad científica general y de las ciencias sociales en particular (8). Base teórica es soporte explicativo mediante relaciones predictivas entre variables involucradas en un asunto de SP o, soporte descriptivo dado por representaciones entre tales variables (10). SP basada en teorías y modelos es formación, investigación y acción en salud poblacional fundada en estos dos altos niveles de sistematización y estructuración del saber propio a este campo transdisciplinar y multiprofesional de practica social (10-12). Mejorar el impacto de las acciones de SP es un desafío; rastrear evidencia del uso de base teórica en SP es parte de este desafío (9, 13). El texto resume el ejercicio final de una iniciativa que completó una década de desarrollo y que, mediante evidencias generadas, promueve el uso sistemático de teorías y modelos en la formación, la investigación y la intervención de objetos relevantes a la SP de los países de Ibero América. Métodos Línea base descriptiva del uso de base teórica en artículos de 14 revistas y en reportes conducentes a título de 20 escuelas de SP. Artículos con investigaciones, revisiones u opiniones, publicados en las revistas de la tabla fueron leídos en texto físico en la biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia o en texto electrónico en SciELO-SP. 21
  • 22. Los reportes se consultaron directamente en bibliotecas de cada escuela, excepto parte de las disertaciones de maestría de la Escuela ¨Sergio Arouca¨ de la Fiocruz en Río de Janeiro y de la Escuela de la Universidad de Costa Rica, consultadas por Internet. Un revisor entrenado en rastrear base teórica, siguiendo un procedimiento estandarizado, leyó revistas y reportes de septiembre de 2004 a marzo de 2007; usó para el registro de hallazgos un instrumento cerrado de 16 puntos, desarrollado según opiniones –de editores, investigadores o profesores de SP- y ajustes de tres pruebas piloto. Cada texto se clasificó según los siguientes criterios: Uso de base teórica tipo I, cuando el texto cita o enuncia una teoría(s) o modelo(s) pero no se describen sus variables. Tipo II, cuando se cita y describe base teórica pero no se aplica al diseñar el estudio, definir variables o construir instrumentos. Tipo III, cuando la teoría o modelo se cita, se describe y explícitamente orienta elementos del método pero no se discuten resultados según ese referente. Tipo IV, cuando la teoría o modelo se describe, orienta el diseño metodológico y es eje de discusión de hallazgos o asuntos abordados en el artículo comunicado o reporte conducente a título. Resultados En 30 meses de colecta de datos se revisaron 3.244 textos, 1.657 artículos y 1.587 reportes, en un tiempo equivale a 124 días de lectura en jornadas de 10 horas/día. De los artículos revisados son válidos 1.603; para estandarizar fechas de inclusión y de cierto modo las cantidades de artículos por cada revista, aquí se reportan hallazgos de 1.140 pues aunque se revisaron 482 de la Revista de Saúde Pública-Sao Paulo publicados del 2000 a 2004 y 154 de la Revista de Salud Pública-Bogota desde 1999 al 2004 se analizan 90 del 2004 de la de Sao Paulo y 126 de 2000 a 2004 de la de Bogota. La mayoría de los reportes analizados fueron de investigaciones de maestría concluidas de enero de 2000 a diciembre de 2004. Hubo cita de 49 teorías y 169 modelos en 301 (26%) de los 1.140 artículos y, de 59 teorías y 172 modelos en 450 (28 %) de los 1.587 reportes. Las teorías más citadas en revistas fueron la de evaluación, las sociales y las organizacionales así como los modelos de riesgo, de atención, sistemas de salud y de vigilancia epidemiológica. En los reportes fue más citada la teoría del riesgo y los modelos organizacionales para la oferta de servicios y los de vigilancia en epidemiología. La tabla a seguir resume la frecuencia y tipo de uso de base teórica en las muestras estudiadas. 22
  • 23. Base teórica en 1.140 textos de revistas y 1.587 reportes de escuelas de SP de Íbero América Citan/n % Revistas PanamericanaSP 21/106 20 CadernosSP 20/108 19 SaúdeP-SaoPaulo 20/ 90 22 SPdeMexico 14/ 54 26 EspañolaSP 8/ 48 17 GacetaSanitaria 18/ 69 26 CanadianJPH 26/ 69 38 CubanaSP 7/ 43 16 ChilenaSP 3/ 20 15 PortuguesaSP 11/ 48 23 SaludPub-Bogotá 28/126 22 FacNalSP-Med 35/103 34 Am J Pub Health 78/216 36 Pub Health Rep 12/ 40 30 Subtotal 301/1.140 26 Reportes UdeAntioquia-Col 40/190 21 UdelValle-Col 33/405 8 UNacional-Col 16/ 50 32 UdeChile-Chi 16/ 46 35 UASD-RepDom * 0/ 1 ? UdeBsAs-Arg 16/ 25 64 UdeLaRep-Uru 5/ 18 28 Fiocruz-Bra 55/145 38 UdeSP-Bra 45/227 20 UPCH-Per 17/ 53 32 PUC-Ecu 29/ 39 74 UCE-Ecu * 0/ ? ? UCR-CRica 24/142 17 UCV-Ven 2/ 7 28 UPan-Pan 10/ 24 42 INSP-Mex 26/ 66 40 UNAM-Mex 12/ 36 33 ENSP-Cuba 104/114 91 INHES e INSAT-Cuba * Subtotal 450 /1.587 28 Tipo I n % 7 7 6 6 7 8 2 4 0 0 9 13 10 15 1 2 0 0 6 13 6 5 12 12 9 4 1 3 76 7 Tipo II n % 5 5 1 1 2 2 1 2 1 2 3 4 4 6 1 2 1 5 2 4 5 4 8 8 13 6 2 5 49 4 18 14 7 3 0 9 3 25 24 5 12 6 10 2 0 0 6 14 0 0 3 12 0 0 8 6 4 2 7 13 15 37 0 0 4 3 0 0 4 17 10 15 4 11 10 9 0 18 2 3 3 5 5 10 3 14 7 0 36 17 17 11 9 11 0 12 28 13 5 14 4 148 9 4 97 6 Tipo III n % 3 3 1 1 1 1 2 4 3 6 1 2 2 3 1 2 1 5 2 4 3 2 4 4 19 9 4 9 47 4 6 6 4 4 0 0 0 0 6 4 2 7 0 1 0 1 8 1 26 3 1,4 8 9 0 0 4 2 4 17 0 1 0 4 12 3 23 76 5 Tipo IV n % 6 6 12 11 10 11 9 16 4 8 4 6 10 15 4 9 1 5 1 2 14 11 11 10 37 17 5 13 129 11 4 2 3 0,7 5 10 3 7 0 0 4 16 2 11 16 11 13 6 3 6 3 9 0 0 1 1 0 0 2 8 5 8 2 6 63 56 129 8 * Negación de acceso Conclusiones Excepto por la ENSP de Cuba, la cita de teoría es baja en artículos (26%) y reportes (28%). El uso ideal, tipo IV, es de 11% en revistas y 8% en reportes, niveles con los qué su impacto académico o social es discutible. El uso aumenta cuando el artículo o reporte es más reciente, quizá por mayor formación de autores y asesores, por competitividad de investigadores y, quizá, madurez académica de sujetos e instituciones. Reportes con reconocimiento académico en notas de sustentación usan, por lo general, base teórica tipo IV; su publicación posterior en las revistas fue más frecuente. Parece existir una asociación entre el uso de base teórica tipo IV en los reportes y una probabilidad mayor de su comunicación en las revistas científicas. Referencias 1. Sampieri R, Collado C, Baptista P. Metodología de Investigación. 3ª ed. México DF: McGraw-Hill, 2003. 2. Abad G. Teoría y práctica de salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. 3. OPS. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Washington DC, 1992. 4. OPS. Teoría y práctica de salud pública: un debate, múltiples perspectivas. Washington DC, 1993. 5. Pellegrini A. Ciencia en pro de la salud en América Latina y Caribe. Washington DC: OPS, 2000. 6. OPS. La Salud Pública en las Américas: conceptos, desempeño y bases para la acción. Washington DC, 2002. 7. Eslava J. Buscando reconocimiento profesional de salud pública en Colombia. Bogotá: Universidad Nacional, 2004. 8. Rychetnik L, Hawe P, Waters E, et al. A glossary on evidence public health. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 538-45. 9. Glanz K, Rimer B, Lewis F. Health education: theory, research and practice. 3rd ed. New York: Jossey Bass, 2002. 10. Cabrera G. Teorías y modelos en la salud pública del siglo XX. Colombia Médica 2004; 35 (3): 184-8. 11. Cabrera G, Molina G, Rodríguez C. Base teórica en investigaciones de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia 1965-2004. Rev de Salud Pública 2005; 7 (1): 99-111. 12. Cabrera G. Teoría en Revista Facultad Nacional de Salud Pública UdeA 2000-2004. Rev Fac Nal Sal Púb 2005; 23 (2): 78-82. 13. Szklo M. Quality of scientific articles. Rev Saúde Pública 2006; 40 ( N Esp): 30-5. 23
  • 24. TEORIA en TESIS DOCTORALES de ESCUELAS de SALUD PÚBLICA LATINOAMERICA 2005-2006 Introducción La ciencia se fundamenta en la búsqueda, sin fin, de la más precisa descripción (modelo) y la mejor explicación (teoría) de los objetos de interés disciplinares 1-3; la prueba perfecta de la plausibilidad de un modelo o de la demostración de una hipótesis teórica son infrecuentes, particularmente en ciencias sociales 4, epidemiología 5 y salud pública-SP 6. Este texto es adjunto a resumen y manuscritos sometidos del uso de teorías y modelos en 14 revistas de SP 7 e investigación, principalmente para cursos de maestría, en 20 escuelas de SP 8. Métodos Línea base del uso de teoría en tesis doctorales concluidas en 2005 y 2006 en cuatro escuelas de SP con esta oferta de este nivel de estudios antes del 2000; por esto se excluyen ofertas conocidas de formación doctoral en Bolivia, Colombia y Chile. Las tesis se consultaron de agosto de 2006 a marzo de 2007, directamente en bibliotecas, excepto las de La ENSP/FioCruz cuyos textos están disponibles en internet. La revisión y clasificación del uso de teoría en cada tesis fue hecha según lo descrito en el resumen al que este texto se anexa. Resultados De 77 tesis se revisaron 69. En las 8 restantes, 4 no tenían autorización del autor para divulgación en la FIOC y 4 estaban pérdidas o en préstamo en las bibliotecas del INSP de México y la ENSP de Cuba. 53 (77%) de las revisadas citan una de doce teorías o uno de treinta modelos identificados. Las teorías más usadas fueron de evaluación, justicia y representación social; los modelos más frecuentes abordaron factores de riesgo, organización de la atención en salud y vigilancia epidemiológica. El tipo de uso dado a lo citado se reseña a seguir: Uso de teorías y modelos en una muestra de 69 tesis doctorales de cuatro escuelas de SP de Latino América Citan / n % Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Escuela n % n % n % n % Fac USP-Bra Esc FIOC-Bra Esc INSP-Mex Esc NSP-Cuba Subtotal 28/ 36 78 13/ 19 68 3/ 5 60 9/ 9 100 53 / 69 77 3 1 0 0 4 8 5 0 0 6 4 2 0 0 6 11 11 0 0 9 4 2 1 0 7 11 11 20 0 10 17 47 8 42 2 40 9 100 36 52 Conclusiones La cita de teorías o modelos en tesis doctorales, así como su uso ideal tipo IV, es alta o media, superando ampliamente porcentajes de reportes de maestría, una evidencia de cómo el conocimiento altamente estructurado diferencia cualitativamente la formación de doctorado de la de maestría en SP. Vale un reconocimiento particular al alto nivel de uso de teoría en los postgrados ofrecidos por la ENSP de Cuba. La disponibilidad de las disertaciones de maestría y tesis doctorales en sitios web de escuelas brasileras es un recurso que debería diseminarse. En 1.656 investigaciones revisadas, 69 tesis doctorales y 1.587 disertaciones -mayoritariamente de maestría-, la cita de referentes y uso ideal tipo IV fue más frecuente para obtener título específico o área de concentración en salud pública; cuando el título o área fue epidemiología, administración en salud, salud ambiental u ocupacional, la proporción de estos referentes fue menor. Para postgrados con énfasis en epidemiología, en particular, se observó sistemática dedicación a estructurar hipótesis, diseño y análisis; sin embargo, más tiempo y esfuerzo podría dedicarse a identificar un referente teórico y del estado del arte en que las hipótesis se construyen y, consecuentemente se diseñan los métodos. A juicio del autor, esfuerzos como los observados terminan altamente instrumentalizados hacia el diseño y muy focalizados en el análisis o la aplicación de recursos estadísticos con impacto criticable y apenas básico en el verdadero avance del conocimiento del tema abordado. Referencias 1. Pooper K. The logic of scientific discovery. Oxford: Oxford University Press, 1934. 2. Bridgman P. On scientific method. Boston: Harvard University Press, 1955. 3. Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: The University of Chicago Press, 1962. 4. Hempel C. Philosophy of natural science. New York: McGraw Hill, 1966. 5. Goldman L. Epidemiology in the regulatory arena. Am J Epidemiol 2001; 154: S18-26. 6. Potvin L, Gendron S, Bilodeau A, Chabot P. Integrating social theory in public health practice. Am J Pub Health 2005; 95: 591-5. 7. Cabrera G. Teorías y modelos en contribuciones publicadas del 2000 al 2004 en revistas iberoamericanas de salud pública. Manuscrito 2006-00330 sometido a Rev Panam Salud Pública el 24 de noviembre de 2006. 8. Cabrera G. Línea base 2004 del uso de teorías y modelos en investigaciones de veinte escuelas de salud pública de Latinoamérica y el Caribe. Manuscrito 2007-00102 sometido a Rev Panam Salud Pública el 30 de marzo de 2007. 24
  • 25. IV. MODELOS EN SALUD PÚBLICA 1. UNICAUSAL y TRIADA ECOLÓGICA Una particularidad precedente al concepto de causa que se desarrolla temprano en la vida de todas las personas es la percepción seguida de la noción de la correspondencia uno a uno entre la causa y el efecto de lo observado. Cada causa aparente parece ser necesaria y suficiente en si misma para producir efecto en su realidad empírica. Mover un interruptor de corriente parece ser la causa singular para encender un bombillo; sin embargo, hay causas menos evidentes que también operan para obtener dicho efecto: un bombillo bueno, una cableado hasta el mismo, corriente para cerrar el circuito al mover el suiche, entre otros. Así, para obtener el efecto de encender la bombilla, cada uno de estos elementos es tan importante como mover el suiche pues, en ausencia de cualquiera de estos componentes, la luz no llega. Para muchas personas, especialmente las que no acceden a niveles superiores de abstracción, las raíces explicativas iniciales de su pensamiento causal persisten y se manifiestan sistemáticamente en sus intentos por encontrar causas singulares explicativas de los fenómenos observados, aún en la vida adulta. Otros llegan a sobre-estimar su confianza en el sentido común y, erróneamente, creen que identifican las causas únicas o combinadas de lo que ocurre en su realidad sin jamás llegar a entender o persuadirse que las causas de cualquier efecto consisten en una constelación de elementos o factores casuales que actúan en concierto (1). La inferencia causal puede ser vista desde la epidemiología como un caso especial en el marco general del proceso de razonamiento científico. La ciencia moderna comenzó a emerger alrededor del siglo XVI a XVII, cuando el conocimiento demandado por las necesidades de tecnologías emergentes (tales como la artillería y la navegación transoceánica) estimuló el avance en múltiples áreas del saber. Una precoz codificación o sistematización del método científico fue el Novum Organum de Francis Bacon de 1.620, que presentó una visión inductivista de la actividad científica, contexto o mirada en la que el razonamiento científico depende de hacer generalizaciones o inducciones a partir de observaciones hacia leyes generales; las observaciones inducirían la formulación de una ley natural en la mente del científico tal como sería el caso de las observaciones de Jenner sobre la falta de viruela en los ordeñadores, induciendo su teoría de la inmunidad natural de estos ante dicha enfermedad. La filosofía, la lógica inductivista es señalada como determinante en el avance del saber al superar la visión escolástica medieval de los fenómenos; en su esencia demandaba que los científicos hicieran cuidadosas observaciones de las personas y de la naturaleza, por encima de apelar a la fe, a textos antiguos perpetuadotes del estatus quo o al concepto de las autoridades religiosas o civiles, petrificadas en su mayoría por los paradigmas dominantes por siglos de oscurantismo. Mas tarde Kart Popper desnudó las debilidades de la lógica e hipótesis inductistas al señalar que la consistencia entre observaciones e hipótesis no determinan su veracidad siendo necesario el proceso de eliminación hipotética mediante la falsación y la refutación lógica deductiva. Epistemólogos del siglo XX y el más notorio de estos, Thomas Kuhn, han enfatizado el papel de la comunidad científica en determinar la validez de los modelos y las teorías científicas propuestas. Sus críticas al modelo científico de la conjetura y la falsación han sugerido que la refutación de una teoría involucra hacer una elección, tomar un posición, que es determinante de las observaciones realizadas (1). 25
  • 26. Así, una cuestión básica en la evolución de la salud pública, para llegar a la descripción y explicación del proceso salud/enfermedad es, por tanto, la causalidad y el referencial teórico que ilumina a los investigadores. En salud pública es un asunto crucial y controversial tanto en la perspectiva histórica del proceso evolutivo del conocimiento científico como metodológica de la investigación de la enfermedad como fenómeno colectivo (2). Mucha investigación epidemiológica ha sido, es y será desarrollada con el propósito de descubrir causas de enfermedad (3,4), muchas de las cuales tienen diversos factores determinantes o participantes, incluidos los sociales (5). La filosofía de la ciencia ha sido fundamental en el proceso de las inferencias causales o sea el establecimiento de afirmaciones entre las causas propuestas y sus resultados. El concepto de causa tiene diferentes significados en diferentes contextos y no existe una definición apropiada para usar en todos los campos del conocimiento y en las diversas disciplinas científicas. En el campo de la salud, entender las causas de la enfermedad es importante primordialmente para la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad (6). La causa de una enfermedad es un evento, una condición, una característica o una combinación de estos factores que juega un papel importante en la generación de una enfermedad. Es lógico esperar que una causa precede a una enfermedad y, cuando dicha causa inevitablemente produce o inicia una enfermedad se le llama suficiente; cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia se le llama causa necesaria (6). La causa suficiente significa el desencadenamiento de un mecanismo causal completo y se define por la presencia de una mínima serie de condiciones y eventos que inevitablemente producirán la enfermedad en el que mínimo implica que todas las condiciones o eventos son necesarias. Para efectos de la etiología en perspectiva biológica es frecuente que no todos los componentes de una causa suficiente sean desconocidas (1). Una causa suficiente no es siempre un único factor pues ha menudo comprende varios componentes. En general no es indispensable identificar todos los componentes de una causa suficiente antes de adoptar una efectiva medida preventiva; a veces el control de uno de los componentes de la causalidad puede interferir eficazmente con la acción de los restantes logrando limitar o controlar el avance de la enfermedad. Por ejemplo el hábito de fumar no es en si suficiente para producir enfermedad; algunas personas fuman por 50 o más años sin desarrollar cáncer de pulmón por lo que otros factores causales, la mayoría desconocidos, son requeridos. Sin embargo, la cesación del hábito reduce el número de casos incidentes de cáncer pulmonar aún sin que se conozcan o afecten los otros componentes causales (6). Cada causa suficiente tiene una causa necesaria. Existen diferentes componentes en la causa de la tuberculosis, pero indudablemente el bacilo de la tuberculosis es una causa necesaria. También ocurre que un factor causal no es ni necesario ni suficiente, tal como ocurre con el hábito de fumar como factor causal de infarto. El modelo tradicional de aproximación epidemiológica a la enfermedad, estructurado sobre la premisa unicausal y unidireccional de una causa específica con un efecto específico, se desarrolló a lo largo de la historia humana con aportes de innúmeros personajes de la vida social y científica de la cultura occidental, desde las nociones de Hipócrates consignadas hace 25 siglos en su escrito de Aires, Aguas y Lugares hasta las más específicas de John Snow hace un poco más de siglo y medio atrás. 26
  • 27. Desde que se consolidó la representación de la enfermedad en una triada ecológica, el modelo prevaleció hasta bien entrado el siglo XX como el paradigma de la descripción y aproximación de las enfermedades infecciosas, consideradas como causa principal si no la única de la mayoría de eventos que aquejaban a la humanidad. Los organismos infecciosos fueron por lo tanto claramente diferenciados y priorizados para su estudio respecto de otros factores causales de morbi-mortalidad. Tiene originalmente tres componentes: Agente, Huésped y Ambiente. Por agente se entiende a los organismos, agentes físicos, alergenos, agentes químicos e, incluso, los excesos o las deficiencias en la dieta. Por huésped se entiende al individuo que sufre los eventos de enfermedad, considerando los factores intrínsecos del mismo que modifican su susceptibilidad a los agentes. El ambiente representa el contexto natural o creado en que están presentes una serie de factores extrínsecos que facilitan o determinan la exposición del individuo a un agente. La interacción entre estos componentes era lo que desencadena la enfermedad; la modificación en el equilibrio en cualquiera de los tres es el proceso determinante de la presencia o ausencia de las enfermedades. Con el avance del conocimiento humano y la aparición de nuevos modelos descriptivos, tanto de la salud como los multicausales en epidemiología, ocurrió el abandono progresivo de este paradigma. El esquema siguiente presenta visualmente el modelo de triada ecológica: El modelo de triada ecológica HUESPED AGENTE AMBIENTE Fuente: Dever A. Community health analysis. Rockville, MD: Aspen Systems Corp., 1980. Referencias 1. Rothman K, Greenland S. Causation and causal inference. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H. Oxford textbook of public health: the methods of public health. 4th edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 2; 6.11: 641-53. 2. Martínez F, Marset P. Los modelos explicativos del proceso salud-enfermedad: las explicaciones causales. En: Martínez F, Antó J, Castellanos P, Pili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. Madrid: McGrauw-Hill, 1998. Capitulo 4: 55-79. 3. Rothman K. Causes. Am J Epidemiol 1976; 104: 587-92. 4. Rothman K. Epidemiology: an introduction. New York: Oxford University Press, 2002. 5. Siegrist J. The social causation of health and illnes. In: Albrecth G, Fitzpatrick R, Scrimshaw S, editors. The handbook of social studies in health & medicine. London: Sage, 2000. Chapter 1.7: 100-14. 6. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993. 27
  • 28. 2. MULTICAUSAL y RED ECOLOGICA La epidemiología ha sido criticada, particularmente por los científicos de laboratorio, por no usar el concepto de causa en el sentido de obtener un único factor para la producción de los eventos de enfermedad. Tal perspectiva tan restringida de la causalidad, sin embargo, no toma en cuenta la causalidad multifactorial común de las enfermedades y la consecuente necesidad de focalizar las estrategias preventivas sobre aquellos factores que pueden ser influenciados o modificados. Los científicos de laboratorio pueden, por ejemplo, sugerir que la causa básica de patología coronaria del corazón está relacionada a los mecanismos celulares involucrados en la proliferación de tejido en la pared arterial; así, la investigación básica dirigida a determinar la relación histo-fisio-patológica es obviamente importante, pero los conceptos de causalidad deben, en términos de salud pública, ser más amplios que esto (1). Causas únicas o múltiples: El trabajo de Pasteur sobre los micro-organismos condujo a la formulación, primero por Henle y luego por Koch, de las siguientes reglas para determinar que tanto un organismo específico causa una enfermedad particular: 1. 2. 3. 4. El organismo debe estar presente en cada caso de la enfermedad. El organismo puede ser aislado y crecer en un medio de cultivo. Si es inoculado en un animal susceptible, debe causar la enfermedad. El animal puede ser luego recuperado del animal afectado y ser identificado. El Ántrax fue la primera enfermedad con la que se aplicaron estas reglas, que han demostrado su utilidad en la investigación con otras enfermedades infecciosas. Sin embargo, para la mayoría de enfermedades infecciosas y no-infecciosas, las reglas de Koch para determinar la causalidad son inadecuadas pues muchas causas de enfermedad operan simultáneamente; un solo factor, como ocurre con fumar, puede ser la causa de muchas enfermedades. Además, el organismo casual puede con frecuencia desaparecer cuando la enfermedad se ha desarrollado. Así, las reglas de Koch son valiosas especialmente cuando la causa específica es un agente infeccioso excepcionalmente poderoso, algo inusual; cuando hay susceptibilidad ante otros factores y, cuando una cantidad suficiente del agente (la dosis infectiva) son elementos requeridos antes del desarrollo clínico de la enfermedad (1). Factores en causalidad: Cuatro tipos de factores juegan un papel relevante en la causa de la enfermedad. Todos pueden ser necesarios pero son raramente suficientes para causar una enfermedad o estado particular. Los factores son: 1. 2. 3. 4. Predisponentes, tales como la edad, el género y enfermedades previas. Facilitantes, tales como un ingreso bajo, malnutrición o inadecuada atención. Precipitantes, tales como exposición a un agente específico y, Reforzantes, tales como la exposición repetida o ciertas condiciones críticas. El término factor de riesgo es comúnmente usado para describir factores que están positivamente asociados con el desarrollo de una enfermedad pero no son suficientes para causarla; el concepto ha sido útil en múltiples programas preventivos. Algunos factores de riesgo (fumar tabaco) están asociados con varios efectos y, algunas enfermedades (patología coronaria) están asociadas con varios factores de riesgo. 28
  • 29. Los estudios epidemiológicos pueden determinar la contribución relativa de cada factor en la ocurrencia de la enfermedad y la correspondiente reducción potencial en la enfermedad como consecuencia de la eliminación o control de cada factor de riesgo. El efecto de dos o más causas actuando conjuntamente es a menudo mayor que lo esperado para cada causa trabajando aisladamente. Este fenómeno, llamado interacción, está caracterizado por ejemplo en el particularmente alto riesgo de cáncer de pulmón en la gente que fuma y que simultáneamente está expuesta al polvo de asbesto. La inferencia causal, en la aproximación a la red de causalidad de las enfermedades, es el término usado para denotar el proceso de determinar que tanto las asociaciones observadas tienen la probabilidad de ser correctas; por lo general sigue las guías o modelos de juicios vigentes o mayoritariamente aceptados en el momento. Antes que una posible asociación sea valorada en términos de posibilidad causal, otras explicaciones derivadas del azar, sesgos y confusores deben haber sido excluidas. Una revisión sistemática fue el abordaje usado, por ejemplo, para determinar en 1.964 la naturaleza de la asociación entre el consumo de tabaco en forma de cigarrillo y el cáncer de pulmón. Hill se apoyó en esta aproximación para elaborar en 1965 un conjunto de criterios o guías para estudiar la causalidad. Estos conceptos son: 1. Relación temporal: La causa siempre precede el efecto. 2. Plausibilidad: La asociación es consistente con conocimiento existente o disponible. 3. Consistencia: Los hallazgos son similares a resultados observados en otros estudios. 4. Fuerza: La asociación causa-efecto (riesgo relativo) es relevante y definida. 5. Dosis-respuesta: Una mayor exposición a la causa se asocia con aumento del efecto. 6. Reversibilidad: La remoción de la posible causa trae la reducción del efecto. 7. Diseño: La evidencia está basada en un sólido diseño epidemiológico. 8. Juicio: Las diferentes líneas de evidencia conducen a una conclusión consistente. Susser y Susser (2) revisaron las eras y paradigmas de la epidemiología, describiendo el contexto histórico en el que tales eras se establecieron como dinámicas del pensamiento y acción en salud pública. Su revisión, de una década atrás, ya señalaba en particular la emergencia de una nueva era, basada en un modelo ecológico; los elementos fundamentales adaptados de su síntesis se reseñan en el siguiente cuadro: Eras de enfermedad, teorías y modelos analíticos o de acción en causalidad epidemiológica ERA Teoria o Modelo Abordaje analítico Abordaje de acción Sanitaria 1800-1850 Miasmática Causalidad por emanaciones Medidas sanitarias Infecciosa 1851-1950 Del germen Agentes con enfermedades específicas Control de transmisión: cuarentena, vacunas, antibióticos Crónicas 1951 en adelante Caja negra: exposición asociada a un resultado Riesgo relativo en poblaciones expuestas Control de riesgos: estilo de vida agentes o ambientes Eco-epidemiología 1990 y emergiendo Cajas chinas: relaciones dentro y entre distintos niveles Determinantes y resultados multinivel que operan en red ecológica Información y tecnología a nivel molecular, orgánico y social Referencias 1. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993. 2. Susser M, Susser E. Chossing a future for epidemiology: II. From black box to chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86 (5): 674-7. 29
  • 30. 3. NIVELES DE PREVENCIÓN, de Hugh Leavell & Gurney Clark En 1953, más de medio siglo atrás, los médicos de graduación y doctores en salud pública de posgraduación, Gurney Clark y Hugh Leavell, profesores de epidemiología y salud pública, respectivamente, en las Universidades de Columbia y Harvard, lideraron la publicación de un libro dirigido, según ellos, al desarrollo de un punto de vista hasta entonces inexistente, con una filosofía y un método novedoso para abordar la salud y su promoción así como la enfermedad y la prevención de las misma. En su ya clásico texto, Preventive Medicine for the Doctor in His Community, presentaron una perspectiva epidemiológica de medicina preventiva, diseñada principalmente para quienes esperaban dedicarse a la medicina privada (1). Por esto, el libro tuvo desde su aparición objetivos explícitamente orientados a: 1. 2. 3. 4. 5. Expandir el concepto de medicina preventiva a una aplicación más amplia. Ofrecer los fundamentos de la promoción de salud y prevención de enfermedad. Destacar el valor de la práctica médica con una orientación preventiva. Motivar a los médicos a incorporar estos conceptos, fundamentos y valor. Desarrollar esta filosofía y método de modo que el médico pueda apreciar el cuadro completo de la actividad comunitaria en salud, más allá de la perspectiva individualizada de la atención médica. El estímulo seminal para escribir su libro y presentar el modelo surgió de experiencias docentes que les convencieron de la necesidad de desarrollar un nuevo abordaje en un texto de medicina preventiva, tanto para médicos como para odontólogos. La idea de abordar la prevención con base en la historia natural de la enfermedad les convenció y en el inicio de los años 50 del siglo XX había muchos en diferentes partes del mundo que lo consideraban útil. Este punto de vista, de acuerdo con los más novedosos conceptos de la epidemiología de la época, se propuso definir los niveles en la historia natural de cualquier desorden en la salud humana en que medidas preventivas pueden efectivamente ser aplicadas. Los principios en que Leavell & Clark basaron el desarrollo de su modelo fueron: 1. Cualquier enfermedad o condición mórbida humana es resultado de un proceso dinámico. Desde sus inicios, este proceso sigue una serie de eventos más o menos característicos en el ambiente y en el hombre hasta que, el afectado retorna ala normalidad, alcanza un estado de equilibrio con la enfermedad, defecto o discapacidad o, se muere. La enfermedad por lo tanto no es una condición estática sino un proceso que sigue una historia más o menos natural. 2. Este proceso evoluciona como resultado de múltiples causas que afectan la interacción de individuos hospederos y agentes de enfermedad. Además, efectos característicos son producidos también sobre la masa de la población. 30
  • 31. 3. Una medicina preventiva efectiva requiere que este proceso sea interrumpido tan temprano como sea posible. Es de competencia de la epidemiología estudiar las múltiples causas y efectos e investigar las calidades de la interacción entre individuos, hospederos agregados, agentes que producen la enfermedad o la lesión y, el ambiente en que dicha interacción ocurre. 4. La “normalidad” y la “salud”, involucrando factores mentales, sociales y físicos, son atributos relativos y requieren para su definición de estudios cuidadosamente controlados desde el punto de vista estadístico. Con base en estos principios, una serie de premisas preventivas fueron derivadas: 1. El proceso de la enfermedad es, en muchos casos, susceptible de interrupción, de limitación de su progreso o de modificación de la velocidad de dicha progresión. 2. Como la enfermedad involucra la interacción entre huésped, agente y ambiente, la prevención puede ser alcanzada alterando uno o más de estos elementos, de modo que la interacción no ocurra o sea modificada en beneficio del ser humano. 3. Toda medida preventiva puede ser aplicable con eficacia si se reconoce tempranamente la enfermedad o la interacción que la determina; por esto es altamente pertinente que el responsable de la atención sea capaz de detectar leves desviaciones de la normalidad. Para ello, debe tener tan claro como sea posible el rango en que una observación individual puede ser considerada como normal. 4. La mayoría de medidas operan con mayor efectividad cuando se aplican a sanos no afectados por la interacción o a quienes aún estando en la etapa de interacción huésped, agente, ambiente, están todavía sanos, libres de síntomas. Este precepto desencadenó el uso del tamizaje o la evaluación periódica en ciertos intérvalos o momentos de la vida humana, según ciclo vital, situaciones de susceptibilidad alas enfermedades y momentos de exposición en los que evaluaciones selectivas o más frecuentes deben ser definidas. 5. El responsable de la medicina preventiva debe conciente y eficazmente aplicar la educación para la salud a individuos que reciben su acción profesional. Esto involucra no solo la información sino la motivación del individuo o ya del paciente, estableciendo el estos un fuerte deseo por permanecer sano o por recuperarse si es el caso, así como un manejo adecuado de sus hábitos y costumbres. 6. Hay poca diferencia o ninguna entre medicina preventiva y la mejor medicina posible si se aplican oportuna y eficazmente las medidas adecuadas en el nivel preventivo específico según la historia natural de la enfermedad, como es ilustrado en el esquema: 31
  • 32. Historia Natural de Cualquier Proceso de Enfermedad Humana Antes de involucrar al individuo En el curso de la enfermedad Interacción de: Muerte Cronicidad Discapacidad Agentes Huésped Patología Factores Ambientales Signos y síntomas (Conocidos o Desconocidos) Que juntan agente y huésped HORIZONTE CLINICO El agente se establece Cambio tisular-fisiológico Inmunidad Resistencia Producen enfermedad Provocan un estímulo Recuperación REACCION DEL HUESPED Patogénesis temprana Periodo Pre patogénico Prevención primaria Periodo Lesiones precoces de Enfermedad Convalecencia Patogénesis Prevención secundaria Prevención terciaria PROMOCION DE SALUD PROTECCIÓN ESPECÍFICA DIAGNÓSTICO PRECOZ TRATAMIENTO OPORTUNO LIMITAR LA DISCAPACIDAD REHABILITAR Educación en salud Inmunización Hallazgos de caso individual y masivo Adecuado manejo Oferta de servicios Re-entrenamiento Buena nutrición Acción higiénica Encuestas y tamizajes Chequeo posterior Atención al desarrollo Sanidad ambiental Valoraciones selectivas Adecuada vivienda Seguridad industrial Recreación y trabajo y control de riesgos Oferta de medios para limitarla Curar y Limitar la Enfermedad Prevenir la dispersión de patologías Consejería marital y Salud ocupacional Educación sexual y Genética Nutrición específica Periodo Pre patogénico Educación al público y a la industria para Integración Pleno empleo posible Ubicación selectiva Periodo de la Patogénesis Niveles de Aplicación de las Medidas Preventivas ante la Historia Natural Así, frente a la enfermedad como un proceso que inicia antes de afectar visiblemente al hombre, en la pre-patogénesis, frente a la historia natural de cada enfermedad y su múltiple causalidad en la que la respuesta de los afectados, se propuso por los autores una serie bien definida de medidas para promover una óptima salud general o para proteger específicamente al hombre contra los agentes de la enfermedad o el establecimiento de barreras en el ambiente contra tales agentes; esto se llamó prevención primaria. Tan pronto como el proceso de enfermedad es detectable en la patogénesis propiamente dicha, la prevención secundaria aparece para una detección oportuna y un apropiado tratamiento. Por último, frente a la progresión de la patogénesis, formulaban la posible implementación de medidas terapéuticas para limitar la discapacidad o lograr la rehabilitación en la fase llamada de prevención terciaria (1). Referencia 1. Leavell H, Clark G. Preventive medicine for the doctor in community: epidemiologic approach. New York: McGraw-Hill; 1953. 32
  • 33. 4. CREENCIAS EN SALUD, Godfrey Hochbaum, Irwin Rosenstock, Stephen Kegeles y Hugh Leventhal Es difícil rastrear con exactitud y describir con precisión el desarrollo histórico de un referente teórico o de un modelo por las múltiples contribuciones que los originan. Ha pasado más de medio siglo desde la formulación explícita del Modelo de Creencias en Salud (MCS), considerado por cinco décadas el referente más usado en todo el mundo para el estudio y la intervención de los comportamientos humanos con efectos en la salud de individuos y poblaciones (1-3). El modelo se desarrolló en los años 50´s del siglo pasado a partir del cuerpo existente de teorías psicológicas comportamentales; se construyó sobre el trabajo de autores y grupos dedicados a desarrollos teóricos de la motivación y la percepción humana, determinados estos a su vez por las teorías centradas en el estímulo-respuesta así como en la explicación de la cognición humana, la toma de decisiones u opciones comportamentales, ampliamente desarrolladas en la primera mitad del siglo XX (1). El MCS se propuso para explicar y predecir el comportamiento preventivo de los habitantes de Estados Unidos como resultado interactivo de ciertas creencias. Más tarde su aplicación se extendió a las respuestas de las personas ante los síntomas, los diagnósticos de enfermedad y la adhesión de pacientes a los tratamientos prescritos (2). Además, se reconoce que su arquitectura conceptual y teórica se desarrolló solidamente gracias a su contrastación empírica simultánea en terreno al intentar resolver problemas reales y afrontando situaciones prácticas, críticas en la salud pública norteamericana (3). Bajo el estímulo de Mayhew Derriberry -creador y director de la división de estudios del comportamiento de la oficina de educación para la salud del servicio de salud pública de los Estados Unidos de América-, cuatro psicólogos sociales del servicio: Godfrey Hochbaum, Irwin Rosenstock, Stephen Kegeles y Hugh Leventhal, desarrollaron la arquitectura básica del MCS (2). Hochbaum, en 1952, había estudiado más de 1.200 ciudadanos en tres ciudades norteamericanas para valorar su “disposición” para someterse a pruebas de rayos X, eje de los masivos programas públicos implementados entonces para luchar contra la tuberculosis. Tal disposición era el producto de creencias de cada individuo acerca de su susceptibilidad a presentar la enfermedad así como de la percepción que tenía de su detección precoz (3). Dos circunstancias son útiles al porqué se tuvo éxito en el desarrollo del MCS (2): Primero, el contexto epidemiológico en que el servicio de salud pública norteamericano ejecutó investigaciones de validación del modelo. Se reconocía, por un lado, el fracaso masivo y sistemático de las actividades preventivas implementadas hasta entonces frente a la tuberculosis, el cáncer de cuello uterino, la caries, la hipertensión y, por el otro, el rechazo de la población a las pruebas de tamizaje ofrecidas gratuitamente o a costos irrisorios en unidades móviles dispuestas en cada vecindario. Se requería por tanto un referente tanto para describir que pasaba como para explicar como mejorar la eficacia de las intervenciones del servicio. 33
  • 34. Segundo, el perfil del cuarteto de investigadores a quienes se encomendó el trabajo. Por su alto nivel de formación y experiencias previas, los miembros del equipo estaban filosófica y epistemológicamente mejor preparados y más orientados a la construcción de teoría para apoyar la solución de problemas prácticos de la vida social que otros individuos o grupos de trabajo dedicados a la administración de los servicios. Además, por su formación específica en psicología social, estaban muy influenciados por los aportes teóricos de Kurt Lewin, paradigma fenomenológico en estos campos durante la primera mitad del siglo XX (3). En la concepción original de Lewin, las creencias de las personas se explicaban debido a que los individuos existen en un espacio compuesto por campos o regiones que son valoradas positiva o negativamente; otras son apreciadas con neutralidad. Los riesgos para la salud y las enfermedades específicas, por ejemplo, serían regiones negativas que ejercían una fuerza movilizadora en la persona para minimizar el riesgo o evitar la enfermedad de modo que las actividades cotidianas eran nada más que la expresión de procesos voluntarios individuales de campos o hacia regiones positivas que enfrentaban las fuerzas, campos o regiones negativas percibidas (2). De forma complementaria Rosenstock tenía argumentos favorables a los postulados de la teoría de campos dinámicos de Lewin según los cuales el comportamiento humano dependía de dos dimensiones: el valor dado por el individuo a un resultado particular previsible y la estimación del individuo de la probabilidad que una acción produjera cierto resultado (3). El constructo central del MCS es la percepción individual de susceptibilidad frente a amenazas, riesgos, condiciones o resultados adversos a la salud; esta percepción generaba la fuerza motivacional necesaria para desencadenar la adopción o el cambio comportamental. La caracterización original del MCS se fundamenta en que la probabilidad de una acción preventiva ante la enfermedad es producto de tres creencias del individuo: la susceptibilidad o posibilidad para sufrirla; la severidad o seriedad de la enfermedad si esta se presenta; el beneficio o efectividad de llevar a cabo una acción preventiva que reduzca su susceptibilidad o severidad, superando las barreras o costos psicológicos, económicos, geográficos e, incluso, de dolor de tomar dicha acción (2, 3). Además, el modelo contempló que las conductas preventivas con efecto en la salud son por lo general iniciadas en presencia de claves situacionales para la acción que representan eventos facilitantes específicos que actúan como desencadenantes de conductas protectoras. Los autores se refieren a la amenaza percibida como el producto de la combinación de la percepción de la susceptibilidad con la severidad. La susceptibilidad consiste en una percepción subjetiva del riesgo de contraer una determinada enfermedad (tuberculosis, cáncer, caries, etc). En requisito indispensable para que la persona se perciba como susceptible es haber oído o conocido sobre el riesgo existente de presentar el evento; esta percepción, a su vez, puede verse modificada por factores como el optimismo o el pesimismo, haciendo que la persona subestime o sobre-estime el riesgo y la enfermedad con todas sus consecuencias. 34
  • 35. La severidad se relaciona con la percepción individual de la gravedad del evento o de no los efectos de no enfrentarlo terapéuticamente en caso de presentarse, razón por la cual se han dividido dos dimensiones: la severidad misma de la enfermedad y la severidad de sus efectos físicos, sociales, económicos, laborales, mentales, entre otros. Respecto de las pruebas de tamizaje establecidas para la detección precoz de las enfermedades de interés, el MCS tenía suficientes elementos útiles a su plausibilidad, a su capacidad de describir los determinantes de la decisión y la acción preventiva. Sin embargo, era fundamental que las personas creyeran en la amenaza percibida aún en ausencia de sintomatología o de mucha información sobre el evento. Los constructos denominados factores modificantes de las creencias y las claves para la acción fueron incluidos como indispensables para completar la arquitectura inicial del modelo. Otras variables y las construcciones derivadas de estas fueron descartadas del modelo por la dificultad de aplicarlas empíricamente, mientras otros como el de auto-eficacia, ganaron con el tiempo tanta capacidad explicativa que fueron el eje de la formulación de nuevos modelos e innovadoras teorías, como más adelante se reseña en este libro. El modelo (2-4), con las creencias descritas y factores considerados, agrupó sus elementos en tres dimensiones: las creencias perceptivas individuales, los factores modificantes y, la variable dependiente de todo modelo, la probabilidad de acción, tal como se resume en la siguiente grafica. Constructos originales del Modelo de Creencias en Salud Percepciones Individuales Factores modificantes Probabilidad de acción Demográficos, Psicosociales, Estructurales Beneficios menos barreras Amenaza Percibida de la Enfermedad Acción preventiva o tamizaje Susceptibilidad Severidad Claves para actuar: campañas en medios masivos, consejos y experiencias de amigos o enfermos Las críticas más relevantes al MCS han sido: la falta asignación de pesos relativos a los componentes involucrados en la ejecución voluntaria de acciones preventivas en salud; la debilidad de la premisa fundamental e implícita de que las creencias por si solas explican plenamente la aparición o desaparición de un comportamiento; la falta en el modelo de una estrategia o dimensión temporal para el cambio y, la poca relevancia dada a diversos factores socio-ambientales naturales o creados que afectan, modifican o refuerzan el comportamiento de las personas. Referencias 1. Glanz K, Rimer B, Lewis F. Health behavior and health education: theory, research and practice. 3rd ed. San Fco; Jossey, 2002. 2. Becker MH. The health belief model and personal health behavior. Thorofare-NJ: Snack, 1974. 3. Rosenstock I. Historical origins of the health belief model. Health Educ Mon 1974; 2 (4): 328-35. 4. Cabrera G, Tascón J, Lucumí D. Creencias en salud: historia, constructos y aportes del modelo. Rev Fac Nal Salud Pública 2001; 19 (1): 91-101. 35
  • 36. 5. CAMPO DE SALUD, de Hubert Laframboise y Marc Lalonde Aunque el honorable ex ministro canadiense de salud y bienestar Marc Lalonde hace décadas recibe el crédito de poner en el año 1974 a la promoción de la salud en el mapa político global con su abordaje del campo de salud en un trascendental documento de política nacional de salud, vale señalar que fue realmente un colaborador suyo, Hubert Laframboise, quien desarrolló en 1973 el concepto original de campos de la salud (1). Hasta el inicio de los años 70´s, algo hoy considerado como increíble, el análisis de la salud enfrentaba un problema fundamental: la carencia de un referente conceptual que permitiera, de modo elegante, simple, ordenada y coherente, el abordaje de sus componentes principales. Sin dicho marco, era difícil comunicarse apropiadamente entre los distintos actores sectoriales o imposible abordar la complejidad de las ideas, nociones, definiciones, conceptos, problemas y actividades de la salud humana individual o colectiva en segmentos manejables. Se reclamaba un mapa para poder recorrer el vasto territorio de la salud (2). El abordaje conceptual y la representación del mismo en el modelo de Campo de Salud contempló cuatro amplios componentes: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organización de la atención en salud. Tales componentes fueron identificados de acuerdo a la valoración de las causas y factores involucrados en la morbi-mortalidad de Canadá así como por el análisis de cómo cada componente afectada la salud de dicha nación. Biología humana: Este componente incluye todos los hechos relacionables a al salud física y mental que se manifiestan en una persona como efecto de su constitución y proceso biológico. Incluye la herencia genética, el crecimiento, la maduración y el envejecimiento de todo el organismo como de los diferentes aparatos y sistemas que lo constituyen: esqueleto, sistema nervioso, muscular, digestivo, endocrino, respiratorio, cardio-vascular, etcétera. Dada la complejidad del cuerpo humano, su biología podía repercutir en la salud de diversas formas y, fallar, de muchas más. Medio ambiente: Incluye todos los factores relacionados a la salud que son externos al cuerpo y sobre los cuales se tiene poco o ningún control. Los individuos, por sí solos, no pueden garantizar la inocuidad ni pureza de los alimentos, del agua, del aire o del sonido ambiental así como de los riesgos derivados de vectores en el ambiente. Estilo de vida: Representa el conjunto de decisiones que toma la persona para actuar que traen impactos en su salud y la de otros y, sobre las cuales cada persona ejerce cierto grado de control. Baja información, poco conocimiento, inadecuadas actitudes y prácticas generan riesgos con efectos variables en morbi-mortalidad y discapacidad. Organización de la atención: Consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre personas y recursos existentes para la prestación de los servicios de salud. Incluye la práctica de la medicina y la enfermería, hospitales, ancianatos, medicamentos y procedimientos quirúrgicos, ambulancias y cuanto servicio se relacione con lo que se conoce como sistema de salud. 36
  • 37. El concepto de Campo de Salud, al ser aplicado en la práctica, se convirtió en un modelo o referente de rápida diseminación en el mundo. Una de las razones para su veloz diseminación fue que instrumentalmente ayudó en el análisis de los problemas de salud, en la determinación de las necesidades sectoriales de los canadienses en primera instancia y, en la discusión de los medios para satisfacer dichas necesidades. Una de las consecuencias directas y obvias del campo de salud fue que se dio a los componentes de biología, ambiente y estilo de vida un grado de importancia comparable al de la organización de la atención en salud. Este hecho, de por sí, generó un cambio de paradigma por la, hasta entonces, prioridad absoluta otorgada en la teoría y práctica de la salud a la organización de la atención. Otro de los rasgos del concepto y modelo propuesto por Laframboise e impulsado por Lalonde es su capacidad para abarcarlo todo. Cualquier asunto o problema de salud tendría que ser abordable o causado por uno o en uno de los componentes o, en casos muy particulares, por una combinación de algunos de estos o el influjo de los cuatro. Una tercera característica es que permitía implementar un sistema de análisis con el que era posible examinar cualquier problema respecto de los cuatro componentes a fin de evaluar su peso relativo y su capacidad de interacción. Por ejemplo, pudo determinarse que las causas básicas de las defunciones por accidentes de tránsito se debían, principalmente, a los riesgos a los que se exponen los individuos por sus decisiones comportamentales. Con esto se asignó una mayor importancia al diseño de los vehículos, de las carreteras y la disponibilidad o el acceso a eficaces servicios de socorro frente a este tipo de eventos. En este ejemplo la biología tendría muy poca o ninguna importancia, mientras que el estilo de vida, el ambiente y la organización de la atención contribuirían, respectivamente, con algo como el 75 %, 20 % y 5 % de la mortalidad por accidentes de tránsito. La cuarta característica relevante consistía en la posibilidad de desintegrar, a su vez, cada uno de los componentes generales. Si se retoma el ejemplo de las defunciones por accidentes de tránsito, los riesgos a los que se exponen o enfrentan las personas podrían clasificarse como poca habilidad para conducir, rechazo al uso del cinturón, bajo seguimiento de normas de advertencia, exceso de velocidad, entre otros. Se podría decir entonces que, en gran medida, el modelo y sus componentes permitirían la elaboración de un mapa que señalaría las causas y relaciones más directas entre los problemas o asuntos abordados así como el peso o importancia relativa de los diversos factores y relaciones contribuyentes con su presentación. Por último, el modelo ofreció una nueva visión de la salud que liberó la creatividad de académicos, investigadores, profesores, profesionales y demás, para ver o reconocer aspectos descriptivos y explicativos de la salud humana, hasta ese momento sin o con poca atención y desarrollo. Directamente, el estudio del estilo de vida entre los académicos canadienses ganó a partir de entonces un impulso relevante, al tiempo que los ciudadanos comunes y corrientes vieron como el asunto entró en la pauta política, legislativa, cultural y social. Referencias 1. Laframboise H. Health policy: breaking the problem down into more manegeable segments. Canadian Medical Association Journal 1973; 108: 388-93. 2. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Ministry of National Health and Welfare, 1974. 37
  • 38. 6. PRECEDE-PROCEED, de Lawrence Green y Marshall Kreuter Antes de 1980 a los cercanos campos de acción de la educación para la salud y de la promoción de la salud les faltaba una diferenciación de los fundamentos, métodos y procedimientos de cada uno. Las raíces ideológicas, filosóficas y teóricas de las subespecialidades involucradas en la educación para la salud estaban bien representadas en muchos textos pero los fundamentos de lo que entonces se comenzó a llamar masivamente como promoción de la salud estaban creciendo en todas las direcciones, incluyendo dentro del espacio disciplinar y profesional de la educación en salud. La contribución original de Green y colaboradores en 1980, en la primera edición de su clásico texto de planificación en educación para la salud, fue estructurar una síntesis conceptual de sus raíces y fundamentos particulares diferenciales (1). El marco PRECEDE, acrónimo en inglés por referirse a los constructos que Predisponen, Refuerzan y Facilitan el Diagnóstico Educacional y la Evaluación (Predisposing, Reinforcing and Enabilng Constructos in Educational Diagnosis and Evaluation), sintetizó las experiencias de investigación y trabajo académico de sus autores a lo largo de los años 70. Original y concientemente llamado por sus autores como un marco -tomando en cuenta lo ambicioso que parecía en ese entonces presentarlo como un modelo o teoría a pesar de explícitamente aglutinar sólidas evidencias de investigación y presentarse como una herramienta heurística tanto para teóricos y académicos como para planificadores y profesionales requiriendo de un referente-, el PRECEDE no tuvo como propósito explicar “fenómenos” sino organizar referentes teóricos y constructos (variables) existentes en una forma coherente y sistemática útil para la planificación y la evaluación en educación para la salud (2). Debido al extenso proceso de aplicación y validación del marco PRECEDE durante los años 80´s del siglo XX por académicos y profesionales en los ámbitos organizacional, local, estatal y nacional, se revelaron alguna limitaciones conceptuales y operativas que determinaron que los dos autores principales del marco previo formularan el que vino a llamarse como el componente PROCEED, acrónimo referido a los nuevos constructos Políticos, Regulatorios y Organizacionales para el Diagnóstico Educacional y Ambiental (Policy, Regulatory and Organizacional Constructs for Educational and Environmental Development) ganaron confianza para presentarlo en 1991 como un modelo en la segunda edición, revisada para incluir explícitamente elementos ambientales en el abordaje educacional de la promoción de la salud. Desde entonces, Green avanzó en su carrera académica en universidades de Canadá y Estados Unidos de América-EUA, mientras Kreuter se destacó en actividades privadas como consultor de iniciativas de planificación, implementación y evaluación en salud dentro y fuera de los EUA. Estas experiencias y las evidencias diseminadas en todo el mundo de la utilización del modelos PRECEDE-PROCEED en la práctica y en manos de los más diversos equipos de académicos y de trabajo técnico, determinaron la necesidad de una tercera edición que confirmó que la combinación del abordaje educacional y ambiental caracterizado en la segunda edición era esencialmente un abordaje ecológico. El interés en las dimensiones sociales de la salud en los 80´s se volvió una renovación de la perspectiva ecológica de la salud poblacional en los 90´s, perspectiva que demandó unas estrategias intersectorial, transdisciplinaria e interorganizacional para integrar las dinámicas que operan en los diversos niveles sociales y que permiten a la gente ganar control sobre los determinantes de su salud (3). 38
  • 39. Antes de presentar los constructos del modelo PRECEDE-PROCEED es necesario, en el contexto del estructurado y coherente trabajo de Green y Kreuter, presentar dos definiciones desarrolladas por los autores para la aplicación metódica y operativa del modelo en perspectiva educacional y ecológica, superando, por ejemplo, la mera expresión de propósito y filosofía existente en la definición de la carta de Ottawa. La educación para la salud es cualquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar acciones voluntarias conducentes a la salud. La combinación enfatiza la importancia de parear los múltiples determinantes del comportamiento con múltiples experiencias o intervenciones educacionales. Diseñadas distingue experiencias de educación para la salud sistemáticamente planeadas de las incidentales. Facilitar significa predisponer, entregar y reforzar. Voluntaria es sin coerción, con plena comprensión y aceptación. Acción significa la secuencia de pasos comportamentales que debe tomar un individuo, grupo o comunidad para alcanzar un efecto intencional en salud o para construir su capacidad para recuperar, mantener o ganar salud. La promoción de la salud es la combinación de soportes educativos y ecológicos en pro de las acciones y las condiciones de vida conducentes a la salud. Combina múltiples determinantes de salud con múltiples intervenciones o fuentes de soporte. Ecológicamente toma en cuenta las circunstancias sociales, políticas y de política, económicas, organizacionales, regulatorias y ambientales naturales o creadas que interactúan con el comportamiento individual y colectivo con efectos en salud. Las condiciones de vida en la definición varían desde lo estrictamente comportamental hasta la más compleja red de cultura, normas y sociedad asociada al significado histórico del estilo de vida y los determinantes de la salud. Así, el concepto de intervención y soporte social es importante para dimensionar el alcance de las definiciones previas. Las actividades organizadas de educación o las políticas y regulaciones de la promoción “intervienen” el proceso de desarrollo o cambio comportamental individual o colectivo. El propósito de una intervención es mantener, estimular o interrumpir un patrón de comportamiento, una condición de vida o un determinante ecológico relacionado a recuperar, proteger, mantener o incrementar el nivel de salud o, enfrentar y controlar riesgos de enfermedad, discapacidad o muerte. El modelo PRECEDE-PROCEED toma en cuenta los múltiples factores que determinan la salud humana, el bienestar social y la calidad de vida. Ayuda el planificador a identificar una serie de factores específicamente focalizables para el éxito de una intervención. Por un lado el componente PRECEDE genera objetivos específicos y criterios para evaluación; luego el componente PROCEED ofrece los pasos adicionales para el desarrollo de políticas, la implementación inicial y el proceso evaluativo. Como se observará a continuación el modelo opera simultánea y continuamente a lo largo de una serie de etapas o pasos para planear, implementar y evaluar. La identificación de prioridades en una de las fases del PRECEDE conduce a los objetivos cuantitativos que se expresan en metas y blancos de las fases correspondientes del PROCEED, convirtiéndose en los estándares de aceptabilidad o los criterios de logro en las fases finales de evaluación a la luz del modelo que, aunque no es el único para adelantar una promoción de salud con calidad, si es considerado un modelo “teóricamente robusto” para la planificación por su extensa validación y discusión en más de 1.000 ejemplos publicados de diversos contextos, temas, ámbitos y países. 39
  • 40. El modelo PRECEDE-PROCEED para planificación y evaluación en promoción de la salud PRECEDE Fase 5 Fase 4 Fase 3 Fase 2 Evaluación Administrativa y Política Evaluación Educacional y Ecológica Evaluación Comportamental y Ambiental Evaluación Evaluación Epidemiológica Social Comportamientos y Estilo de vida Nivel de salud Fase 1 Pre-disponentes Promoción de Salud Educación para la salud Política regulatoria Reforzantes Facilitantes Calidad de Vida Ambiente natural/creado Implementación Evaluación de Proceso y de Impacto De Resultados Fase 6 PROCEED Fase 7 Fase 8 Fase 9 Trabajar con el PRECEDE-PROCEED es como resolver un misterio. Uno es llevado primero a pensar inductivamente y luego deductivamente; a comenzar con los fines deseados y trabajar luego con las causas originales. Fase 1: Evaluación social y análisis situacional. Idealmente uno comienza con una consideración objetiva de la calidad de vida, valorando aspectos o problemas generales de la población objetivo (pacientes, estudiantes, empleados o habitantes). Esto es mejor si se involucra las personas al estudio de sus necesidades y expectativas. Algunos de los indicadores sociales que llegan a ser definidos como problemas y prioridades de individuos y comunidades son los siguientes: Agresividad, Ausentismo, Criminalidad, Discriminación, Desempleo, Bienestar, Auto-estima. Fase 2: Evaluación epidemiológica. Esta fase aplica especialmente cuando el modelo es usado por profesionales de la salud al planear un programa. La tarea en esta fase es identificar las metas específicas de salud o los problemas que pueden contribuir a las metas sociales o los problemas señalados como prioritarios en la fase 1. Con los datos disponibles e información generada mediante la investigación epidemiológica o médica, el planeador establece un orden de indicadores de problemas o necesidades y, según recursos, selecciona alguno en particular como puede ser, por ejemplo: Discapacidad, Fertilidad, Condición física, Morbilidad, Mortalidad, Factores de riesgo, etcétera, en sus dimensiones de distribución, duración, incidencia, permanencia, intensidad, u otra. Fase 3: Evaluación comportamental y ambiental. Consiste en identificar los factores comportamentales y ambientales específicamente relacionados al asunto e indicadores de salud que fue escogido como prioritario en la fase 2. Si el modelo es usado a un problema que no es de salud, se puede saltar la fase 2, pero de todo modo los factores o condiciones de riesgo que sean identificadas deben ser claramente señaladas para que el desarrollo de la propuesta de intervención sea coherente y no se debilite por omitir dimensiones programáticas, variables comportamentales o ambientales así como las actividades técnicas necesarias para su abordaje integral que terminan siendo predisponentes, facilitantes o reforzantes. 40
  • 41. Fase 4: Evaluación educacional y ecológica. Sobre la base de la investigación acumulada en salud y el comportamiento social así como de las relaciones ecológicas entre ambiente y comportamiento, cientos de factores podrían ser identificados como potenciales modificadores o moduladores de un comportamiento con efecto en salud. El componente PRECEDE del modelo, en esta fase, los categoriza y agrupa de acuerdo a su relación con las dimensiones educativa o ecológica que deberán ser focalizadas en la intervención a ser programada. Los grupos previstos son los de factores predisponentes (conocimiento, actitudes, percepciones, valores y creencias). Los de factores facilitantes (disponibilidad de recursos, accesibilidad, reglas y leyes, habilidades e ingeniería social). Los de factores reforzantes (actitudes y prácticas del personal de salud y de otros grupos como son pares, padres, empleadores). Así, el estudio de estos factores automáticamente indica al responsable del programa a tomar decisiones informadas. Fase 5: Valoración administrativa y política. Apoyado en la información previa, aceptada como pertinente y sistemáticamente organizada, el responsable de la iniciativa esta listo para ponderar las capacidades administrativas y los recursos que permiten el desarrollo e implementación del programa. Limitaciones de recursos, políticas, capacidades y el tiempo son valorables mediante distintas técnicas. Algunas de las limitaciones o asuntos considerados como desfavorables al éxito de la implementación prevista y los resultados pretendidos pueden entonces ser modificados gracias al trabajo cooperativo con otros actores o agencias involucradas al asunto de interés. Lo que resta es seleccionar una buena combinación de métodos y estrategias para optimizar los recursos financieros, humanos y de otra naturaleza. Fases 6 a 9: Las fases del PROCEED, de implementación y evaluación, son dos fases que, como ya se dijo, no por estar últimas en la secuencia se deben dejar par el final del trabajo. Estas fases deben estar siendo preparadas desde que se trabaja en las fases iniciales del PRECEDE. Los criterios de la evaluación reposan en la naturaleza y alcance de los objetivos definidos para la iniciativa o programa. Así, el modelo PRECEDE-PROCEED para la planificación y la evaluación es una amalgama de oportunidades para profesionales de disciplinas como la epidemiología, las ciencias sociales, estadística, psicología, economía, educación y administración. El éxito en las fases 1 y 2, así como en parte de la 3, depende grandemente del uso de información, métodos y técnicas epidemiológicas y sociales. El trabajo efectivo en las fases 3 y 4 requiere la familiaridad con la teoría y los modelos sociales y comportamentales. En general, abordar la compleja tarea de diseñar e implementar un programa de promoción de la salud demanda conocimiento de la teoría política, social, comportamental, educativa y administrativa así como un bien estructurado cúmulo de experiencia en el ámbito de servicios de salud y espacios comunitarios. Como quedó evidente, el modelo enfatiza dos premisas fundamentales: 1) la salud, los riesgos para la salud y las enfermedades tienen múltiples determinantes y, 2) puesto que las salud y los riesgos de enfermar son determinados por múltiples causas, los esfuerzos que se realicen para afectar el cambio comportamental, ambiental y social debe ser multisectorial, multiestratégico y multidisciplinar. Referencias 1. Green L, Kreuter M, Deeds S, Partridge K. Health education planning: a diagnostic approach. Palo Alto, CA: Mayfield, 1980. 2. Green L, Kreuter M. Health promotion planning: an educational and environmental approach. 2nd ed. Mountain View, CA: Mayfield, 1991. 3. Green L, Kreuter M. Health promotion planning: an educational and ecological approach. 3rd ed. Mountain View, CA: Mayfield, 1999. 41
  • 42. 7. ACCIÓN EN SALUD, de Keith Tones El Modelo de Acción en Salud-MAS fue desarrollado por Tones como teoría a nivel micro, en un intento conciente por sistematizar en un marco las variables (constructos) intra-personales, ínter subjetivos y contextuales que el consideró como determinantes para la intención, decisión y acción con efectos en la salud individual y colectiva (1). Aunque su formulación original estuvo orientada a la educción para la salud, con el tiempo ha sido reconocida su compatibilidad para el abordaje de la promoción de la salud (2,3), gracias a la capacidad del MAS por desglosar diversos elementos. El MAS explora y describe la intención y la práctica tomando en consideración diversas variables y constructos psicosociales y ambientales. Opera conceptual y metodológicamente por la interacción de los elementos agrupados en los sistemas de creencias, motivaciones y normas que tienen las personas y se diferencia del abordaje de otros modelos como el de creencias en salud y de teorías como la de la acción razonada por la importancia dinámica que le otorga específicamente al sistema motivacional. Las premisas que subyacen al MAS son las siguientes: 1. La intención comportamental no es necesariamente un resultado conciente. 2. La decisión comportamental revela la preparación automática para actuar según las circunstancias. 3. La acción comportamental rutinaria, adictiva o patológica no necesariamente es conciente. 4. Las creencias son juicios de probabilidad de la relación entre objetos y conceptos. 5. Las actitudes y otros afectivos son la expresión de la ubicación del sujeto en una dimensión evaluativa bipolar de su relación con un objeto o evento; son un sentimiento general de favorabilidad o no hacia un estímulo. Veamos un esquema resumen del MAS: El Modelo de Acción en Salud SISTEMA DE CREENCIAS Inputs cognitivos Habilidades Experiencias Inputs afectivos 1. Sobre si mismo: auto-concepto y control susceptibilidad y auto-eficacia 2. Sobre las acciones en salud: Costo-beneficio de actuar 3. Sobre la existencia: Atribucionales y afectivas 1. Autoestima, 2. Sentimientos 3. Impulsos 4. Emociones 5. Deseos 6. Valores 7. Actitudes Creencias normativas Información SISTEMA MOTIVACIONAL Motivantes para la acción Facilitantes Intención y Comportamiento Inhibidores 1. Pares 2. Familia 3. Comunidad 4. Nación Inputs socio-normativos SISTEMA NORMATIVO y POLÍTICO Referencias 1. Tones K. Past achievement, future sucess on health education. In: Sutherland I, editor. Health education: perspectivas and choices. London: Allen Unwin, 1979 2. Tones K. Strategies for drug misuse: the role of the health action model. Health Education Research 1987; 2: 305-17. 3. Tones K, Tilford S. Health education: effectiveness, efficiency and equito. 2nd ed. London: Chapman Hall, 1994. 42
  • 43. 8. ANÁLISIS ESTRATÉGICO, de la III Conferencia Internacional de Promoción de Salud La primitiva noción de la relación entre el ambiente y la salud es tan antigua como la humanidad misma. El concepto contemporáneo de ambientes favorables para la salud fue uno de los cinco temas estructurantes de la I Conferencia Internacional en Promoción de la Salud celebrada en Ottawa, Canadá, en noviembre de 1986. En junio de 1991, organizada conjuntamente por la Organización Mundial de la SaludOMS, los países nórdicos y la Organización de las Naciones Unidas-ONU, se celebró en la ciudad de Sundsvall, Suecia, la III Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, tematicamente focalizada en la conceptualización, el enfoque y las estrategias para crear ambientes favorables para la salud (1). Los resultados de la III conferencia, gracias a los 350 representantes -la mitad de ellos del mundo en desarrollo- de 81 países presentes, fueron varios: el Informe General, la Declaración de Sundsvall sobre ambientes de apoyo a la salud y, un manual operacional de las estrategias contempladas en la conferencia titulado “Podemos Hacerlo” (2). El manual presenta y describe las estrategias de tres modelos, uno de los cuales fue derivado de las actividades y discusiones técnicas de la conferencia: el Modelo de Análisis Estratégico para Promoción de la Salud-MAEPS o HELPSAM, por su sigla en inglés para Health Promotion Strategy Analysis Model. El MAEPS se presentó como un recurso instrumental para abordar, describir y analizar problemas de salud con relación al ambiente o al contexto de las personas y, consecuentemente, plantear soluciones mediante la intervención. Este modelo, según Haglund y colaboradores, coordinadores del grupo de trabajo responsable de la sistematización de los informes técnicos, estimularía el pensamiento intersectorial al definir papeles de los agentes y actores sociales en áreas específicas, indicar puntos clave que deben priorizarse en las intervenciones, generar nuevo conocimiento al examinar una estrategia de intervención en diferentes perspectivas y destacar los elementos favorables o no a los cambios deseables (2). Para Candeias, participante e delegada técnica a la conferencia por Brasil, desde el punto de vista de la evolución de los conceptos de educación y promoción de la salud, los productos técnicos de Sundsvall evidenciaron los mecanismos de intervención que pueden ser usados en la práctica efectiva de la promoción de la salud. Además, los productos y entre estos el MAEPS, ofrecieron una visión panorámica y pragmática sobre como combinar diferentes estrategias que, planeadas simultáneamente, eran favorables a los cambios y los resultados esperados de las intervenciones a ser implementadas y evaluadas (3). Desde el punto de vista de la evolución histórica de los conceptos de educación y promoción de la salud, el MAEPS evidenció los mecanismos de intervención de la teoría en la práctica. El modelo se convertiría en un valioso instrumento analítico para identificar estrategias y elementos básicos para implementar, a distinto nivel, diversas acciones promotoras de salud (4). 43
  • 44. Las siete estrategias de acción contempladas en el MAEPS se presentan en el eje vertical del esquema siguiente. De izquierda a derecha la matriz presenta los elementos propios para su implementación en la práctica. Matriz Instrumental del MAEPS/OMS IMPLEMENTACION Enfoque ESTRATEGIAS Actores Blancos Nivel Procesos Resultados Política pública Reglamentación Organizacional Mediación Alianzas Comportamental Empoderamiento Movilización La estrategia de política pública estaría fundada en la intencionalidad de los actores sociales por su formulación e implementación según valores políticos y morales que definen direcciones y razones. La regulación involucra leyes y normas escritas y no escritas que afectan la salud de la población; aisladamente las reglas sociales explícitas e implícitas no traen los cambios esperados o deseables en el comportamiento de los ciudadanos. Cuando se combinas con otras estrategias, frecuentemente traen cambios. La reorientación o generación organizacional de instituciones o servicios de distinta naturaleza, junto a la mediación y la conformación de alianzas con otras organizaciones y servicios son el segundo grupo de estrategias que, por lo general, favorecen el desarrollo de las políticas y la reglamentación. La estrategia comportamental es fundamental. Aún hoy muchos creen que el cambio del comportamiento es fácil de obtener o mantener; esta idea es un error histórico. Sin condiciones políticas, regulatorias, sociales y contextuales, las personas no tendrán ni el conocimiento o la actitud mínima para intentar y consecuentemente adoptar la adopción de una nueva práctica comportamental o la modificación de una vieja. Esta, en el ámbito del individuo, junto a la activación de las fuerzas de la sociedad, son en últimas las dos estrategias requeridas según el MAEPS para que los distintos elementos de implementación sean identificados y operacionalizados en perspectiva de una clara y objetiva estructuración de la evaluación de los resultados previsibles para cada una de las estrategias propuestas y delineadas. Referencias 1. World Health Organization. Supportive environments for health: working papers. Geneva: WHO, 1991. 2. Haglund B, Petterson B, Finer D, Tillgren P, editors. Creating supportuve environments for health. Geneva: WHO, 1996. Public Health in Action Series 3. 3. Candeias N. Conceitos de educação e promoção em saúde: mudanças individuais e organizacionais. Rev Saúde Pública 1997; 31: 209-13. 4. Cabrera G, Candeias N. El MAEPS y el control local del tabaquismo. Rev Fac Nal Sal Pública 1999; 17 (1): 9-16. 44
  • 45. 9. TRANSTEÓRICO DEL COMPORTAMIENTO, de James Prochaska El modelo transteórico del cambio del comportamiento en salud-MT se consolidó en los últimos 25 años como la propuesta más innovadora y de mayor difusión en el área de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad por las posibilidades que ofrece para planear y ejecutar intervenciones con base en las características comportamentales de poblaciones o grupos en las que se focalizan las iniciativas. La fuerza básica del MT está en su demostrada capacidad de acelerar la velocidad de los cambios comportamentales deseados. Un estudio ejecutado por James O. Prochaska en 1979 en los Estados Unidos de América, como su trabajo final de formación doctoral, sistematizó la oferta de referentes existentes en el campo de la psicoterapia de las adicciones. Según el autor, en ese entonces, logró identificar más de 300 teorías, modelos y marcos para abordar el manejo de las adicciones. El MT es producto de un exhaustivo análisis comparativo de veintinueve de las teorías relevantes a fines de los años setenta para explicar cambios en el comportamiento de dependientes de drogas y consumidores regulares de cigarrillo; derivó su nombre de la integración de los principios y componentes teóricos de diversos sistemas o marcos de intervención (1). El MT está fundamentado en la premisa central de que el cambio del comportamiento no es un paso bidireccional y líneal de la posición A a la B en el que toda persona incurre en un patrón para adoptar o abandonar una práctica determinada. Prochaska afirmó, de modo revolucionario e innovador, que el cambio es un proceso multi etápico, cíclico y que todas las personas tienen diversos niveles de motivación, de intención y de precursores del cambio que las hacen incurrir de modo particular en un esquema diferente para adoptar o abandonar un comportamiento. Esto, además, transformó la forma de diagnosticar, planear e implementar intervenciones y programas, pues ahora debían responder a las particularidades de los individuos dentro de un grupo natural, organizacional o comunitario y no a la presunción que todos potencialmente se beneficiaban de la misma intervención (2). Según su autor, el MT se apoya en presupuestos clave sobre la naturaleza del cambio: 1. Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidad explicativa del cambio del comportamiento humano. 2. El cambio es un proceso que se presenta en una secuencia de etapas. 3. Las etapas del cambio son estables pero abiertas a la modificación, tal como ocurre con los factores de riesgo o de protección de las prácticas humanas. 4. La mayoría de poblaciones con factores de riesgo no están preparadas para actuar, para cambiar su comportamiento; por eso no se benefician de los tradicionales y limitados programas o intervenciones que se focalizan en presentar información (charlas, conferencias, folletos, mensajes) como si todas las personas fueran iguales. 5. Sin intervenciones diseñadas e implementadas bajo la premisa de etapas, las poblaciones en general y los grupos e individuos en particular que las conforman, permanecerán detenidos en las etapas iniciales del cambio, sin estímulo ni motivación suficiente para continuar adherido a las intervenciones o programas y, mucho menos, para modificar sus factores de riesgo informacional, actitudinal y comportamental. 45
  • 46. 6. La prevención de las enfermedades, la educación para la salud y la promoción de la misma podrían experimentar impactos nunca antes registrados en la historia de la medicina preventiva y la salud pública si se incorporase este nuevo paradigma de ciclo o etapas, superando al clásico e inefectivo lineal o de un solo paso para el cambio. Así, el MT explica y describe el cambio espontáneo o inducido del comportamiento sgún cinco constructos: etapas, procesos, balance decisorio, tentación y auto-eficacia, tal como se reseñan en el siguiente esquema: Constructos originales del Modelo Transteórico del Cambio del Comportamiento Humano Etapas de cambio Procesos de cambio Pre-contemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Concientización Auto-evaluación Catarsis Re-evaluación ambiental Auto-afirmación Liberación social Acondicionamiento Control de estímulos Relaciones Soporte Gestión de eventos Comportamiento De Interés Balance decisorio Pros y contras para cambiar Auto eficacia Tentación Situaciones emocionales negativas Situaciones emocionales positivas Impulsos incontrolables Etapas de cambio El MT tiene una dimensión temporal, las etapas de cambio, que integran dinámicamente los procesos y las dimensiones que explican el cambio comportamental según diversas teorías algo que, sorprendentemente, casi ninguna teoría o modelo hasta entonces existente había contemplado o representado en sus constructos por lo que al aplicarlos señalaban el cambio de comportamiento como un evento: dejar de fumar, iniciar la actividad física regular, moderar la ingesta, usar protección, etcétera. A diferencia de lo que existía hasta entonces, el MT propuso que el cambio ocurría gracias a la progresión de las personas a través de una serie de etapas relacionadas, que en la siguiente figura son representadas tal como Cabrera las visualizó para aplicarlas en un ejercicio de investigación sobre tabaquismo y que en el capítulo final de este texto será retomado para describir el desarrollo del instrumento de medición aplicado a dicho estudio con base en el MT (3). La Pre contemplación es la etapa en que las personas no tiene intención de cambiar, de tomar una acción específica de cambio en su comportamiento de riesgo para su salud y la de los demás, usualmente en un horizonte de seis meses. 46
  • 47. Representación de las Etapas de Cambio del Modelo Transteórico Preparación Contemplación Acción Recaída Mantenimiento Pre contemplación Terminación Los precontempladores pueden estar desinformados sobre las consecuencias de sus prácticas; otros, informados, concientes y con intentos previos de cambio, fracasados o con recaída, se sienten desmoralizados sobre su capacidad de cambiar; otros están a la defensiva y evitan cualquier presión sobre su comportamiento y demuestran explícitamente su desinterés por los programas o las iniciativas preventivas, educacionales o de promoción de salud. La Contemplación se caracteriza por la intención de cambio, de intento formal de modificación del comportamiento en los próximos meses, incluso años pues aunque los contempladores están concientes de los pros de cambiar y dicen querer hacerlo si se les compara con los precontempladores, pero el peso de los contras para el cambio es todavía alto y requieren que las intervenciones les desencadenen ciertos procesos de cambio para revertir esta ecuación. Las personas en esta etapa, como en la anterior, tampoco son regularmente alcanzados por las estrategias de los programas tradicionales. La Preparación es la etapa en que, con base en una alta conciencia de los pros del cambio, las personas toman la decisión y asumen consigo mismas y con los demás un compromiso para cambiar su comportamiento en los días siguientes, incluso en un mes calendario. Tienen un alto potencial para participar y son reclutables por los programas. La Acción es la etapa en que hay cambios objetivos, visibles, medibles, por lo general mantenidos de uno a seis meses. Esta fue la etapa histórica y limitadamente considerada como clave por los diseñadores, implementadotes y evaluadores de programas. Es seguida por el Mantenimiento, etapa de hasta dos años de duración en la que son típicos los esfuerzos por estabilizar, por no recaer durante por lo menos seis meses y se usan muchos procesos de cambio, de control de tentaciones y de desarrollo de la auto eficacia. Si hay éxito, sin recaídas, se logra la etapa de Terminación en las que las tentaciones desaparecen y hay 100% de auto eficacia para mantener el cambio. Referencias 1. Prochaska J. Sistems of psychoterapy: a transtheoretical analisys. Homewood-IL: Dorsey; 1979. 2. Cabrera G. El modelo transteórico del comportamiento en salud. Rev Fac Nal Sal Pub 2000; 18(2):129-38. 3. Cabrera G. Etapas de cambio en consumidores de cigarrillo de Zarzal, Colombia, 1999. Rev Fac Nal Sal Pub 2001; 19(2):33-42. 47
  • 48. 10. PLURALISMO ESTRUCTURADO, de Juan Luís Londoño y Julio Frenk Mora Según Londoño y Frenk, en la década final del siglo XX, los sistemas de salud se encontraban en una especie de encrucijada pues, en el mundo entero, se buscaban las mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud y existía un sentido de innovación por el cual una diversidad de países de todos los niveles de desarrollo y de todos los sistemas políticos se habían embarcado en proceso de reforma. Señalaban además que aunque el resultado final era, entonces, incierto, era muy posible que esa búsqueda trajera nuevos modelos conceptuales y prácticos a los sistemas de salud (1). En 1997 Londoño, investigador del Banco Interamericano de Desarrollo y Frenk, Vicepresidente de la Fundación Mexicana para la Salud, consolidaron un documento, referente de potencial interés para la re-estructuración de los sistemas de salud de la mayoría de países del planeta, con énfasis en América Latina. Intentaron, en particular, examinar las deficiencias de los modelos entonces vigentes y ofrecer una alternativa nueva con un enfoque sistemático y analítico de los elementos articulados en un marco coherente y sistémico en cuanto al abordaje de los componentes descritos y sus relaciones. El documento de referencia (1), divulgado por el BID luego de años de preparación, fue posteriormente publicado en una revista colombiana en español (2) y en otra extrajera en inglés. En estos materiales se analizaron los principales retos que enfrentaban tanto la población como las instituciones dedicadas a la atención en salud en la sub-región; los autores propusieron una conceptualización del sistema de salud con base en una serie de relaciones y funciones clave; compararon, en este marco, los principales modelos para la organización de los sistemas de salud entonces existentes así como las opciones para reformarlos y, con fundamento a la discusión de las limitaciones de las alternativas desarrollaron un modelo innovador, el pluralismo estructurado, como un enfoque equilibrado para reformar los sistemas de salud. Los retos: La mayoría de países latinoamericanos tenían en los 80´s y 90´s múltiples oportunidades resultado de los avances democráticos y las reformas económicas. Sin embargo, al mismo tiempo, estas sociedades enfrentaban retos muy complejos derivados –en gran medida- por las rápidas transformaciones que caracterizaron la historia en la segunda mitad del siglo XX; en este breve periodo, muchas naciones de la subregión experimentaron cambios acelerados y dramáticos que, en los países desarrollados, demoraron siglos para ocurrir (3, 4). Esta combinación de rápida modernidad con desigualdad en diversos segmentos sociales enfrentó a muchas naciones latino americanas con una serie de nuevos problemas, propios de sociedades desarrolladas, sin haber logrado resolver por completo los viejos problemas, asociados a las sociedades pobres, en desarrollo; así, el pasado y el futuro se chocaron en un presente complejo (5,6). En el sector salud esta dualidad se expresó claramente, por lo menos para el efecto del referente propuesto, tanto en poblaciones como en las instituciones, tal como lo resume el siguiente cuadro. 48
  • 49. Retos poblacionales e institucionales para los sistemas de salud de América Latina en la década de los 90´s TIPO DE RETO COMPONENTE Poblacional Institucional Acumulado Emergente Rezago epidemiológico Enfermedades infecciosas Problemas de salud reproductiva Inequidad y brechas sociales Enfermedades no trasmisibles Infecciones emergentes/lesiones Cambios en la demanda Presiones políticas Cobertura insuficiente Calidad técnica pobre Ineficiencia de recursos Referencia inadecuada de pacientes Baja capacidad resolutiva Administración deficiente de instituciones Escalada de costos Incentivos inadecuados Inseguridad financiera Insatisfacción de usuarios Expansión tecnológica Gerencia deficiente del sistema Las causas de la yuxtaposición de retos para los sistemas de salud mencionada como específica para la sub-región son diversas y sus raíces se pueden identificar en los procesos históricos y sociales particulares mediante los cuales las fuerzas económicas, políticas y culturales dieron forma a los sistemas e instituciones existentes. Aunque la revisión detallada de tales procesos no fue propósito del referente de Londoño y Frenk (1), afirmaron que el resultado neto fue la coexistencia de diversos modelos de organización del financiamiento, regulación y prestación de los servicios de salud que enfrentaban serios obstáculos para su óptimo desempeño y, de hecho, los retos señalados acentúan aún más las limitaciones de los modelos vigentes. Componentes y funciones de los sistemas de salud: Con frecuencia los sistemas de salud han sido estudiados como la simple agrupación de organizaciones. En lugar de esto, Londoño y Frenk (1) propusieron una visión dinámica, como un conjunto de relaciones estructuradas entre los componentes fundamentales de los sistemas de salud: poblaciones e instituciones. Para los propósitos del referente, el concepto básico es que los diversos grupos de población presentan una serie de condiciones que se convierten en necesidades de salud que, a su vez, requieren de una respuesta social organizada en el ámbito de las instituciones. En cada sistema esta respuesta se estructura mediante ciertas funciones básicas que las instituciones ejecutan para satisfacer las necesidades de salud de las poblaciones. Estos componentes y funciones se reseñan en la figura siguiente, respecto de la que vale señalar el porqué de la diferenciación entre servicios personales y de salud pública. Los primeros, como acciones directas que van desde la prevención y diagnóstico hasta el tratamiento y la rehabilitación en individuos, absorben la mayoría de recursos y casi todos los debates de reforma se refieren al modo en que estos servicios serán modulados, financiados, articulados y prestados. Los segundos, como acciones dirigidas a colectivos humanos (informacionales, educativas, normativas, etc) o al ambiente (por ejemplo de saneamiento, control de vectores, etc) pueden incluso rebasar el ámbito sectorial en salud, incluyendo con frecuencia la acción e interacción con los demás sectores de la sociedad y el Estado que tienen responsabilidades con la salud de las poblaciones. Estas interacciones, en general son relevantes para toda nación y, en particular, son cruciales y determinantes para los impactos de todos los sistemas modernos de salud. 49
  • 50. Componentes y funciones básicas de los sistemas de salud P O B L A C I O N E S c o n INSTITUCIONES con sus funciones s u s n e c e s i d a d e s Modulación Generación de recursos: Servicios individuales Humanos Financiamiento Articulación Prestación Estructurales Tecnológicos Servicios de salud pública Los sistemas de salud funcionan gracias a un grupo diverso de organizaciones. Algunas producen insumos necesarios para los servicios personales y de salud pública; entre estas sobresalen los centros de investigación que generan conocimiento que se transforma en tecnología, las empresas medico-industriales de medicamentos y equipos así como las universidades e instituciones similares que suelen tener el doble papel de formadoras de recursos humanos y de prestadoras de servicios. La modulación es un concepto que agrupa una serie de pasos, sub-funciones o acciones integradas que van más allá que el concepto de regulación. Implica establecer, implantar y monitorear las reglas de juego del sistema de salud e imprimir al mismo una dirección estratégica. Establecer las reglas de juego es un proceso complejo, delicado, en el que es necesario equilibrar los diversos y encontrados intereses de los actores del sistema. Las funciones de financiamiento y prestación son las más conocidas. El financiamiento se refiere a: la movilización de dinero de fuentes primarias (hogares y empresas) y secundarias (diversos niveles de gobierno y organismos internacionales); a su acumulación en fondos reales o virtuales (fiducias, fondos de aseguramiento y presupuestos públicos); a su asignación mediante diversos mecanismos para costear la producción de servicios personales y de salud pública con los que se atienden las variadas necesidades de las poblaciones. La articulación es una función que se encuentra en un punto intermedio entre el financiamiento y la prestación de los servicios. En la mayoría de los sistemas de salud vigentes en la época que el modelo de pluralismo estructurado fue propuesto, esta función había sido absorbida por cualquiera de las otras dos, revelándose como una función implícita. Una de las innovaciones importantes en muchas de las propuestas de reforma discutidas fue la de explicitarla y asignar responsabilidades institucionales para llevara a cabo, de tal modo que la articulación se correspondiera efectivamente con la organización y la gerencia del consumo de la atención en salud. La naturaleza implícita o explícita de una función en un sistema de salud revela importantes implicaciones ideológicas, políticas, económicas y sociales. Mientras en casi todos los sistemas de salud ha sido evidente la responsabilidad de instituciones y actores en la financiación y la prestación directa de los servicios individuales o colectivos, la modulación y la articulación, a menudo, han sido invisibilizadas. 50
  • 51. Modelos de sistemas de salud: Como se mencionó antes, en función de una compleja red de fuerzas económicas, sociales, políticas y culturales, cada país latino americano desarrolló su sistema de salud. Tomando en cuenta las características de los dos componentes propuestos, poblaciones e instituciones, y la forma en que ocurrió la integración de estas características en la mayoría de países de la subregión, se presenta una tipología de los principales modelos identificados. Tipos de Sistemas de Salud de América Latina, según su Integración antes de las Reformas FUNCIONES INSTITUCIONALES Verticalizantes Separantes Horizontal Público Unificado: Cuba, Costa Rica Contrato Público: Brasil Segregante Segmentado: la mayoría de países Privado Atomizado: Argentina INTEGRACIÓN POBLACIONAL Respecto de las poblaciones, la integración significa el grado en que los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema. Aunque es una variable continua, para efectos del análisis propuesto en el referente se usó como dicotómica. Un valor es la segregación que, reflejo de las profundas desigualdades de la región, expresa como diferentes segmentos poblacionales son segregados de la atención en salud. El otro es la integración horizontal en la que todos los segmentos tienen acceso a las mismas instituciones, bien por libertad de elección o por la existencia de una institución única en el país donde dicho sistema opera. Respecto de las instituciones, la integración se refiere a los arreglos definidos para ejecutar las funciones descritas antes. Dada la debilidad de la modulación y la articulación, la tipología solo considera financiamiento y prestación de servicios y, una vez más, establecer una dicotomía es útil para el análisis. En un extremo estaría la integración vertical que significa que la misma institución desempeña diferentes funciones; en el otro las funciones están separadas en diferentes instituciones. El modelo público unificado es el caso en que el Estado financia y suministra directamente los servicios mediante un sistema único integrado verticalmente. En su extremo, que se expresaba entonces en Cuba, el modelo integra horizontalmente toda la población a costa de su libertad de elección pues es ilegal la oferta de servicios por fuera del monopolio estatal. Una variante menos radical sería el modelo entonces vigente en Costa Rica, donde el sistema público es casi universal pero no existen limitaciones legales para elegir otras opciones de servicio. En esta variante del modelo público unificado, el amplio monopolio estatal se deriva, sobre todo, de su capacidad de ofrecer servicios de calidad razonable al tiempo que compite con el sector privado sobre la base de los precios siendo que los usuarios de servicios públicos rara vez pagan parte de los costos de su atención. En efecto, como el Estado no financia a otros prestadores en el país, estos deben cobrar lo que los servicios cuestan realmente u obtener, mediante acuerdos formales e informales o implícitos y explícitos, algún subsidio privado. Esta ausencia de subsidios públicos a los servicios privados de atención en salud es lo que distingue al modelo público unificado del modelo de contrato público identificado en Brasil que, a su vez, se diferencia del segmentado en la existencia de un solo presupuesto público en vez de uno dividido entre el Ministerio de Salud y las instituciones de la seguridad social. 51
  • 52. En el modelo privado atomizado el financiamiento ocurre por desembolsos directos del bolsillo de los consumidores de servicios, de los ciudadanos o mediante múltiples agencias de seguros privados que re-embolsan a los prestadores de servicios sin que exista una integración vertical entre estas dos funciones institucionales. Aunque en ningún país latino americano existía este modelo en forma pura o extrema, se identificaron dos sistemas que se acercaban a este tipo. El primero es una forma de libre mercado observada en algunos países en que la mayoría del gasto en salud es de origen privado en un entorno de prestación de servicios altamente desregulado y con niveles muy bajos de aseguramiento o pre-pago. El ejemplo típico sería Paraguay en que para 1994 el 88% del gasto en el sistema era de origen privado. Aunque existía formalmente libertad de elección, las enormes diferencias en el acceso financiero generaban un mercado privado altamente segmentado que excluía a la mayoría de ciertos servicios y niveles de la atención y al igual que en el caso Cubano o Costarricense, la articulación es una función inexistente. El segundo es una forma “corporativista” observada en el sistema de las “obras sociales” de países como la Argentina. Se caracteriza por la segregación de diferentes grupos poblacionales, según sus ocupaciones, en fondos de enfermedad exclusivos y de afiliación obligatoria que, a pesar de su gran número, no compiten entre si. Aunque algunos fondos contaban ocasionalmente con sus propias instalaciones para la prestación de servicios, era más común la separación entre financiación y atención. En contraste con la experiencia e historia observada en casi todos los países de la sub-región, estos fondos atomizados no llegaron a ser un único instituto de seguridad social. Tenían como punto interesante que desempeñaban un papel importante de articulación al agregar las demandas de sus afiliados y actuar como compradores colectivos de servicios de salud. El modelo segmentado ha sido el más común en América Latina. Su estructura típica puede describirse de modo simple en la figura siguiente: El modelo segmentado común en Sistemas de Salud en América Latina FUNCIONES GRUPOS POBLACIONALES Con Capacidad de Pago Con seguro social Con seguro privado No asegurado Pobres Modulación Financiación Articulación Prestación Seguridad social Prestadores privados Ministerio de Salud Este modelo segrega grupos poblacionales según condiciones sociales, distinguiendo personas del sector formal e informal de la economía y ciudadanos con y sin capacidad de pago, pobres urbanos y rurales, los más relegados de todos. Se caracteriza por la doble afiliación y demanda traslapada de personas con capacidad de pago, el desperdicio de recursos especialmente de alta tecnología y en niveles superiores de la atención, la prestación con inequidad en la oportunidad y calidad de la atención y, la simultaneidad de funciones de cada actor institucional, en detrimento de la articulación, si es que existe. 52
  • 53. Las deficiencias de los cuatro modelos analizados inspiraron el movimiento de reforma sectorial en América Latina y otras regiones del mundo. En particular el modelo segmentado, por ser el más frecuente, había sido el objeto de interés, escrutinio y no pocas críticas de políticos, académicos, profesionales e investigadores de múltiples áreas. Dado que el modelo segregaba a los grupos de población en función de su capacidad de pago y organización social, su sustentabilidad depende de la dualidad de mercados de trabajo dinámicos y formales junto con políticas estatales para los excluidos. Sin embargo la modernización económica y la expansión democrática provocaron que fuese cada vez más difícil sostener los privilegios que este modelo acarrea para grupos de población relativamente pequeños; los esfuerzos documentados para corregir las fallas de los sistemas segmentados se orientador hacia la polarización en uno u otro de los extremos de la tipología presentada. Algunos países han intentado romper con la segmentación de la población nacionalizando los servicios de salud y unificando todas las instituciones en un sistema público único. Esta fue la estrategia de reforma más popular hasta la década de los ochenta y aún en los noventa contaba con muchos defensores. Otros países, por preferencias ideológicas o por restricciones en el financiamiento público han entregado la organización de los servicios de salud a instancias diferentes del gobierno central. En América Latina se han desarrollado dos variantes de este tipo de reforma. La primera ha sido la privatización, en particular de la seguridad social; las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) chilenas son el mejor ejemplo. La segunda ha sido la descentralización, con la devolución de responsabilidades a las autoridades locales; Brasil y Bolivia son claros ejemplos de este tipo de proceso. Uno de los principales problemas en ambas variantes ha sido la debilidad del esfuerzo modulatorio requerido para establecer reglas de juego claras en la transferencia de responsabilidades; los tomadores de decisión central han actuado bajo la premisa, errada e implícita, de que la iniciativa local o privada resolverá las dificultades en la atención, razón por la que muchas iniciativas de privatización y descentralización han resultado incompatibles con requerimientos de equidad, calidad y eficiencia. El Pluralismo Estructurado: Este nuevo modelo expresa conceptualmente la búsqueda de un punto medio entre los extremos que tanto han sido señalados como inapropiados para el funcionamiento de los sistemas de salud. El “pluralismo” evita los extremos del monopolio del sector público y la atomización en el sector privado; lo “estructurado” evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas de juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. Con frecuencia el dilema real no ha sido que los servicios sean públicos o privados, sino en quien tendrá la soberanía de ciertas decisiones clave: el proveedor, el asegurador o el ciudadano que demanda, consume y recibe servicios de salud. En esencia el pluralismo estructurado alienta a una distribución más equilibrada del poder que cualquiera de los modelos tipificados hasta entonces. Así como el modelo segmentado combina desventajas de los modelos polarizantes, el pluralismo estructurado se propone compensar tales debilidades invirtiendo el sentido de integración de las funciones: la población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones sería explícita y especializada. En resumen, el sistema de salud no estaría organizado por grupos sociales sino por funciones para cada actor. 53
  • 54. De acuerdo con el esquema siguiente, la modulación se convertiría en la misión principal del Ministerio de Salud; sería la entidad responsable de imprimir la dirección estratégica del sistema. En lugar de ser un proveedor más de servicios –por lo general el más débil- el Ministerio aseguraría una interacción equilibrada, eficiente y equitativa de todos los actores mediante la estructuración de reglas e incentivos adecuado. La siguiente función, el financiamiento, se convertiría en la responsabilidad central de la seguridad social y se ampliaría gradualmente a fin de alcanzar la pretendida universalidad orientada por principios de finazas públicas. En comparación y a diferencia de los mecanismos históricamente usados, los subsidios estarían orientados a la demanda y no a la oferta de servicios. En lugar de un presupuesto histórico a cada unidad de servicios, independientemente de su desempeño, cada persona asegurada representaría un pago potencial dependiente de la elección que el consumidor haga. El manejo de este pago se convertiría en un elemento clave de la función de articulación, que ahora sí se volvería explícita y sería la responsabilidad de instituciones especializadas que podrían recibir el nombre de Organizaciones para la Articulación de los Servicios de Salud (OASS). Por último, la prestación de servicios quedaría abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas. En las áreas urbanas existiría competencia entre los proveedores; en las rurales –en las que rara vez hay condiciones para tal competencia- existirían innovaciones y excepciones para fomentar el pluralismo, tales como cooperativas organizadas que en Colombia son las Empresas Solidarias de Salud. El diseño propuesto para el modelo de Pluralismo Estructurado FUNCIONES GRUPOS POBLACIONALES Con Capacidad de Pago Con seguro social Con seguro privado No asegurado Pobres Responsabilidades Modulación Ministerio Financiación Seguridad social Articulación Competencia Prestación Pluralismo Referencias 1. Londoño JL, Frenk J. Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud de América Latina. Washington D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, 1997. Oficina del Economista Jefe, documento de trabajo 353. 2. Frenk J, Londoño JL. Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud de América Latina. Salud y Gerencia 199; (15): 1-28. 3. Londoño JL. Poverty, inequality and democracy in Latin America. Rio de Janeiro: I Conferencia Anual del Banco Mundial sobre Economía del Desarrollo en America Latina, 1995. Memorias. 4. Londoño JL. La estructuración social hacia el nuevo siglo y el rol del Estado. Washington D.C.: Banco Mundial, 1995. 5. Frenk J. Comprehensive policy analysis for helath system reform. Health policy 1995; 32: 257-77. 6. Frenk J, Bobadilla J, Lozano R. The epidemiologic transition in Latin America. In: Timaeus Y, Chackiel J, Ruzicka L, editors. Adult mortality in Latin America. New York: Oxford University Press, 1996. Págs 123-39. 54
  • 55. 11. EVALUADOR DE PROGRAMAS, de J Habicht, César Victora y JP Vaughan La pregunta de porqué evaluar un programa o una iniciativa de salud pública es un asunto amplia e históricamente discutido en la literatura. La respuesta a tal pregunta es fundamental en la selección de un apropiado diseño de evaluación. El objetivo principal de una evaluación es influir en la toma de decisiones. Que tan compleja y precisa debe ser una evaluación depende de quien toma la decisión y del tipo de decisiones que se tomarán como consecuencia de los hallazgos pues diferentes tomadores de decisión requieren diferentes tipos de información. Sin embargo, tanto las evaluaciones simples como las complejas, deben ser igualmente rigurosas en su diseño (1). De acuerdo al tipo de decisiones que deben tomarse, Habicht, Victora y Vaughan, propusieron en 1999 un modelo para orientar las decisiones respecto de los diseños de evaluación de programas o iniciativas de salud pública con base en dos ejes. El primero referido a los indicadores de interés en tanto se orienten, por ejemplo, a la oferta o uso de servicios, a la medición de la cobertura o impacto del programa. El segundo eje se refiere al tipo de inferencias que quieren ser obtenidas, por ejemplo, en términos de adecuación, plausibilidad o probabilidad. Además de estas dimensiones, otros factores afectan la elección el diseño. Por ejemplo, la eficacia de la intervención, el campo de conocimiento en que se implementó, el tiempo y los costos. Respecto de estos últimos, los tomadores de decisión deben tener conciencia que los costos de las evaluaciones se incrementan rápidamente con el aumento de la complejidad de su diseño (1). A seguir se describen -en perspectiva de típicas evaluaciones sumativas de intervenciones establecidas más que en la miradas de las formativas realizadas para afinar la implementación de iniciativas-, los dos ejes básicos del modelo así como del efecto de estos factores adicionales que, se espera, ayuden a los tomadores de decisiones y a los responsables de las evaluaciones en convertir la necesidad de evaluar –el porquéen el diseño apropiado para la evaluación del programa –el cómo. Con base en los hallazgos de una evaluación sumativa, un tomador de decisión puede continuar, cambiar, expandir o terminar con un proyecto, un programa o una intervención. Por esto la primera tarea del que tiene la responsabilidad de planear una evaluación es definir el público objetivo que finalmente usará los resultados de la evaluación; el expertismo y las responsabilidades de ese público influyen en el diseño del ejercicio y, consecuentemente, en la complejidad de las respuestas a ser obtenidas, especialmente si se consideran las distintas clases de inferencias esperadas. Por ejemplo, una agencia puede querer evidencia de impactos estadísticamente significativos sobre la mortalidad; un gerente de salud puede estar interesado en la meta de vacunación con una cadena de frío funcional. Esto no implica que la primera clase de evaluación sea más científica que la segunda ya que ambas pueden y deben ser igualmente rigurosas en tanto deben proveer información válida y precisa para la toma de decisiones. El primer tipo de evaluación, para la agencia, provee evidencia de efectividad y es relevante para decidir ampliar el programa, mientras la segunda valora la adecuación integral en términos de potenciales resultados y orientará decisiones de adelantar o no cambios. Como se dijo, el modelo orientador del diseño está basado en dos ejes. El primero indicará el desempeño o impacto de la intervención en el comportamiento o la salud. El segundo se referirá al tipo de inferencia a obtener considerando la confianza que el tomador de decisiones tendrá de que los cambios observados son efectos de la intervención y no del azar u otras variables (1). 55
  • 56. Qué quiere medir ? Indicadores de provisión, uso, cobertura e impacto. La respuesta a esta pregunta determina que será medido. El evaluador deberá escoger indicadores acordes con las discusiones o necesidades de los decisores. La oferta y la utilización pueden valorarse de modo simple, visitando servicios o con el apoyo de sistemas rutinarios de información; la cobertura e impacto pueden requerir, casi siempre, una recolección de datos en terreno lo que trae importantes implicaciones en tiempo y dinero. La siguiente tabla presenta los resultados de interés en un orden lógico que avanza de la oferta hasta el impacto. Tabla 1. Ejemplos de indicadores para la evaluación de un programa de control de enfermedades diarreicas-CED Indicador Pregunta Hay servicios disponibles ? Son asequibles ? Su calidad es adecuada ? Ejemplos de indicadores N° de instituciones que ofrecen actividades de CED x 100.000 habitantes Proporción poblacional a < 10 Km de instituciones con actividades de CED Proporción del equipo de salud con entrenamiento reciente en CED Utilización-U Los servicios son usados ? N° de atenciones de < de 5 años con diarrea por cada 1000 infantes Cobertura-C Se cubre la población objeto ? Proporción de < de 5 años con diarrea que usan sales de rehidratación oral Impacto-I Hubo mejora en la morbilidad ? Series temporales de ingreso hospitalarios y muertes por diarrea Provisión-P Qué tan seguro quiere estar ? Inferencia de adecuación, plausibilidad y probabilidad La respuesta a esta pregunta determina la inferencia y la confianza del decidor que los efectos observados son debidos al proyecto o programa. Tanto evaluaciones de desempeño como impacto pueden considerar alguno de los tres tipos de inferencia. Evaluaciones de adecuación: ocurrieron los cambios esperados ? Estas inferencias sobre adecuación de resultados del programa dependen de comparar el desempeño o impacto del proyecto frente a criterios u objetivos previamente establecidos. Estos criterios pueden ser absolutos –distribuir 1 millón de paquetes de sales de rehidratación oral a niños con diarrea o, alcanzar un uso del 80% de sales o, referirse a un cambio como por ejemplo una reducción del 20% en la mortalidad por diarrea. Sin metas específicas pre-establecidas, el desempeño o impacto del programa puede ser estimado mediante series temporales de cobertura o morbi-mortalidad. Evaluaciones de adecuación no requieren grupos de control si los resultados se comparan con criterios definidos; ofrecen la ventaja, en este caso, de apoyarse en datos secundarios, si estos existen. Para valorar la adecuación del cambio en el tiempo, mínimo dos mediciones son requeridas, lo que ya comienza a incrementar la complejidad del diseño, sin nunca llegar al nivel de complejidad de los otros dos tipos de inferencia a ser descritas. La tabla resume las características de esta evaluación. Tabla 2 Característica de las Evoluciones de Adecuación Tipo de evaluación Medida En quienes Adecuación Desempeño (PUC) Transversal Longitudinal Impacto Criterios predefinidos Actividades Receptores del programa Una vez/final Mínimo dos Comportamental/salud Transversal Longitudinal Comparado contra Una vez/final Mínimo dos Inferencias Logro de objetivos Actividades realizadas según planes Valor absoluto previsto Valor absoluto e incremental Receptores/población Dirección/magnitud Valor absoluto previsto Valor absoluto e incremental 56
  • 57. Las evaluaciones de adecuación tienen limitaciones para describir que tanto han ocurrido o no los cambios esperados. Cuando se valora provisión o utilización, uno puede razonablemente asignar algún éxito observado al programa evaluado. Cuando se mide cobertura o impacto, sin embargo, puede ser difícil inferir que un cambio observado fue debido específicamente al programa por la falta de grupo control contra el cual se pueda descartar el azar como responsable de la presencia de los cambios. Las evaluaciones de este tipo también pueden mostrar una falta de cambio en los indicadores lo que bajo condiciones usuales puede sugerir que el programa no ha sido efectivo. Sin embargo, bajo circunstancias especiales –tales como el deterioro general de situaciones socioeconómicas, emergencias o hambrunas- la falta de cambios en los indicadores puede revelar que el programa ha sido efectivo en ofrecer una red de soporte para la población afectada. A pesar de su incapacidad para establecer una relación causal entre las actividades del programa y los cambios observados, las evaluaciones de adecuación pueden ofrecer datos de cómo las metas esperadas están siendo alcanzadas o no. Para muchos decisores un diseño evaluativo más complejo puede ser innecesario, particularmente si demanda tiempo, recurso y expertismos adicionales. Ahora bien, si una evaluación de esta naturaleza encuentra que las metas del programa no son alcanzadas, posteriores evaluaciones pueden ser requeridas para identificar las causas del fracaso y, quizá, orientar oportunamente a una acción re-orientadora. Para otro nivel de decisiones, con la necesidad de inferencias más complejas, hallazgos disponibles de adecuación deberán ser combinados con diseños de plausibilidad o de probabilidad. Evaluaciones de plausibilidad: El programa parece tener un efecto ? Algunos decisores pueden requerir un grado mayor de confianza de que cualquiera de los cambios observados son debidos, de hecho, plausiblemente, al programa y no por otras influencias. Afirmaciones plausibles son las aparentemente ciertas o razonables. Evaluaciones con inferencias de plausibilidad superan las de adecuación en tanto tratan de controlar factores externos confusores, escogiendo grupos de control antes del inicio de la evaluación o posterior a esto, durante el análisis de los datos. Hay varias alternativas para elegir el control pero la elección final es a menudo determinada por criterios de oportunidad, esto es, tomando la mejor ventaja de la situación existente. Los grupos control pueden incluir al grupo control histórico en el que, con la misma populación o instituciones blanco de la intervención, compara el cambio entre el antes y después del programa considerando factores externos. El grupo control interno es aquel en que instituciones, áreas geográficas o individuos que deberían haber recibido la plena intervención no lo hicieron, bien sea porque no pudieron participar o rechazaron ser alcanzados por el programa. A veces la llegada del programa es variable, intermitente. Así, los indicadores pueden ser comparados entre tres o más grupos de comunidades o individuos con diferentes intensidades de exposición a la intervención y una relación de dosis-respuesta entre la intensidad de la intervención y el desempeño o impacto permite declaraciones plausibles. Vale señalar que este abordaje siempre requiere comparaciones de datos transversales colectados al final del programa. Otra clase de evaluación interna del impacto es el uso del método de casos y controles que tiene como ventaja el poder iniciarse muy precozmente en la vida del programa y también ofrecer resultados más temprano que otras opciones (1). 57
  • 58. El grupo de control externo se caracteriza por involucrar en la evaluación una o más instituciones o áreas geográficas que no reciben ni son objeto de intervención. En este caso la comparación puede ser transversal entre grupos intervenidos y no intervenidos al final del programa o del tipo longitudinal con control en que se comparan grupos con y sin intervención al inicio, en el medio y, siempre, al final del programa. El uso de cualquiera de los ejemplos de control descritos resulta en conclusiones mucho más plausibles respecto de evaluaciones sin grupo control. Además, la plausibilidad mejora notablemente si diferentes grupos de control son usados en combinación. En general las evaluaciones de plausibilidad se ubican en un continuo que varía de afirmaciones débiles hasta las fuertes. En el extremo inferior de la escala se ubican las comparaciones simples con un grupo control, sin intentos de discutir o regular cualquier posible factor confusor. En el extremo superior se pueden tener varias comparaciones e incluso simulaciones matemáticas. Para alcanzar el más alto nivel de plausibilidad se deben descartar toda posible explicación de los efectos observados. Específicamente, por ejemplo, la plausibilidad se fortalece si, crecientemente, se muestra que: a) la mortalidad por diarrea cayó rápidamente en áreas con intervención del programa mostrando congruencia con la tendencia esperada; b) la diarrea no se redujo en áreas sin intervención; c) los cambios en otros determinantes de la mortalidad no explican el declive observado en eventos de diarrea; d) hay una asociación inversa entre intensidad de la intervención en las áreas focales del programa y la mortalidad por diarrea mostrando congruencia de dosis-respuesta; e) madres con conocimiento de sales de rehidratación oral tuvieron menos muertes infantiles por diarrea que las madres sin ese conocimiento mostrando la congruencia de las variables mediadoras; f) la mortalidad entre los que no aceptaron el programa fue similar a la del área control mostrando congruentemente la falta de impacto en ausencia de la intervención; g) el incremento en la cobertura de las sales fue compatible con el grado de reducción de la mortalidad mostrando congruencia de la magnitud del efecto sobre las variables mediadoras del fenómeno de la mortalidad por diarrea. Desde un punto de vista estrictamente académico, la principal limitación de las evaluaciones de plausibilidad es que uno no puede regular o controlar completamente todas las explicaciones posibles o alternativas de las diferencias observadas. Sin embargo, hay que reconocer que la experiencia en terreno muestra también que tales alternativas son improbables pues desde un punto de vista práctico incluso las menos complejas y poco elaboradas propuestas de plausibilidad son a veces suficientes para decidir acerca del futuro de un programa ya que el costo que se le acarrea al tomador de decisión de equivocarse es siempre más bajo que cualquier esfuerzo por llegar a una alta plausibilidad innecesaria. La tabla 3 resume las características de las evaluaciones de plausibilidad. Evaluaciones de probabilidad: El programa tiene un efecto (p < x %) ? Evaluaciones de probabilidad se proponen para asegurar que hay solo una pequeña probabilidad conocida que la diferencia entre áreas de programa y áreas de control son debidas a factores confusores, sesgos o el azar. Estas evaluaciones, el gold estándar de la investigación académica de la eficacia, requieren la aleatorización en la asignación de las actividades de intervención y control a los grupos. 58
  • 59. Tabla 3. Ejemplos de tipos de evaluación e inferencias logradas para distintas evaluaciones de plausibilidad Tipo de evaluación Medida En quienes Plausibilidad Desempeño (PUC) Actividades Transversal Longitudinal Long con control Impacto Transversal Longitudinal Long con control Una vez El grupo intervenido parece tener mejor desempeño que el grupo control Uno o varios grupos control Antes-después Antes-después de intervenido y control Receptores del programa o población objetivo/controles [Dicotómica/Dosis respuesta] Una vez De cambio Cambio relativo Caso-control Inferencias El programa parece tener un Grupo control oportuno o aleatorio efecto propio, independiente Responsables de implementación Receptores del programa [Dicotómica/Dosis respuesta] Una vez De cambio Cambio relativo Indicador de salud o comportamiento Comparado con Los cambios en salud o en el estado de salud parecen más benéficos en intervenidos Uno o varios grupos control Antes-después Antes-después de intervenido y control Población objetivo Expuestos enfermos (casos) y no enfermos (controles) Aunque la aleatorización no garantiza que todos los confusores sean eliminados (una errónea creencia) si parece medible estimar la probabilidad de la confusión o el azar, parte del error asociado con el nivel de significancia usado (p < x %) , en el que el valor p es escogido según consideraciones de “magnitud de la muestra”. Las características de la evaluación de probabilidad se reseñan en la siguiente tabla: Tabla 4. Características d las evaluaciones de probabilidad Tipo de evaluación Medida En quienes Plausibilidad Desempeño (PUC) Actividades Long con control Indicadores de salud/conducta Comparado con Grupo(s) control aleatorizado Inferencias El programa tiene efecto p<0.05 Responsables de implementación Receptores del programa El grupo intervenido tiene un mejor desempeño que el control Receptores Los cambios en salud/conducta son más benéficos en el grupo de intervenidos que en los controles El eje de la inferencia tiene dos componentes que varían en gran medida juntos. El primer componente es categórico: las evaluaciones de adecuación, plausibilidad y probabilidad requieren diferentes diseños y resultan en diferentes niveles de inferencias conclusivas de acuerdo a afirmaciones apoyadas, incluso, con sólidas pruebas estadísticas. El segundo componente también es categórico y, como se dijo, está estrechamente relacionado con el primero. Este refleja la fuerza de la inferencia sobre la causalidad del efecto del programa e inicia desde una descripción si grupo de comparación, pasa por una comparación con grupos control posiblemente sesgados y, finalmente, termina con comparaciones con un grupo control insesgado por asignaciones aleatorizadas. Además de cuales son los indicadores que se quieren medir y que tan seguro estar de tal medición, otros factores pueden afectar la elección de un apropiado diseño de evaluación. Estos incluyen la eficacia a gran escala de la intervención, el sector del conocimiento al que pertenece, el momento de la evaluación, el muestreo y los costos. 59
  • 60. Eficacia: En un mundo perfecto las intervenciones pueden solo ser ampliamente aplicadas a nivel poblacional después que su eficacia clínica y de salud pública ha sido demostrada. Por ejemplo, la eficacia de ciertas vacunas está bien documentada; si las evaluaciones de adecuación muestran que la cadena de frío es operativa y que la cobertura es alta, hay poca necesidad de evaluar el impacto del programa de inmunización. El caso es diferente, sin embargo, en relación al uso de alimentos vegetales para mejorar la captura de vitamina A pues su eficacia no ha sido aún establecida. A pesar de esto, la eficacia no es a menudo demostrada antes que ciertas intervenciones de salud pública sean adelantadas. Sector del programa: Como regla general parece que las evaluaciones más exigentes de plausibilidad han ocurrido en el campo de la salud, requiriendo, por ejemplo, la demostración de reducciones de la mortalidad. En educación, un decidor podrá quedar satisfecho con la mejora del desempeño de un grupo ante un test; en agricultura con el aumento de cosecha por hectárea; en ambiente con la recuperación de bosques o corrientes de agua. Además, en la mayoría de campos, el efecto lo miden solo entre los receptores del programa, mientras que en salud hay criterios más exigentes que requieren la medición de cobertura o impacto en el conjunto de la población. El momento de la evaluación: El momento en que la evaluación se planea es una asunto fundamental. Las evaluaciones de probabilidad requieren que el evaluador esté presente antes que el programa inicie, de modo que comunidades o individuos puedan ser aleatoriamente asignados. Todos los diseños longitudinales, incluyendo aquellos con grupo control, también requieren información de línea de base previa la implementación del programa o, por lo menos, de confiable información secundaria del periodo previo a la intervención. En general las evaluaciones de provisión y utilización pueden ser llevadas a cabo rápida y frecuentemente, ayudando a los tomadores de decisión a mejorar las intervenciones sin esperar por evaluaciones a más largo plazo; las evaluaciones de cobertura y, particularmente las de impacto, son a menudo adelantadas más adelante en el ciclo del programa. De 3 a 5 años pueden ser requeridos para que una intervención muestre un impacto o, hasta décadas, como ocurre con enfermedades de larga latencia infecciosa como en VIH-SIDA, con ciertas patología crónicas o los efectos generacionales de la mejora nutricional y seguridad alimentaria. El muestreo: El número de personas, de instituciones o de áreas muestreadas y las distancias entre estas unidades son los mayores determinantes de los costos de las evaluaciones. El costo: Este es, a menudo, el mayor factor determinante en la elección de un diseño de evaluación. Los tomadores de decisión son particularmente sensibles a este aspecto y entre las distintas preguntas que deben responderse están, por ejemplo: a) cual será el alcance de la evaluación ? b) hay necesidad de colectar datos y cuantas veces ? c) el diseño incluirá una comparación entre grupos intervenidos y de control o un antes y un después ? d) que tan infrecuente es el evento o indicador a medir y cual es la magnitud de la diferencia a ser detectada ? e) que tan complejo será el análisis de los datos ? . Referencia 1. Habicht J, Victora C, Vaughan JP. Evaluation designs for adecuacy, plausibility and probability of public health programme performance and impact. Int J Epidemiol 1999; 28: 10-8. 60
  • 61. V. TEORÍAS EN SALUD PÚBLICA A continuación se reseñan algunas teorías aplicadas en salud pública. La extensión dedicada a cada una es variable y depende más de su pertinencia histórica o de la complejidad de presentar coherentemente sus antecedentes y componentes mayores. 1. MIASMÁTICA Y MICROBIOLÓGICA Según Last (1) la humanidad siempre ha tenido una precaria relación con la enfermedad. La proscripción antiquísima del cerdo, por impuro, así como las reglas hebrea, románica e islámica para la higiene personal y la sanidad estuvieron basadas en observaciones empíricas de muchas generaciones de cómo tales conductas y acciones mejoraban o preservaban la salud. Los nombres de algunas de las enfermedades más amenazantes evocan las creencias que se tenían ancestralmente sobre su naturaleza y sus causas. La influenza recuerda la idea que la enfermedad es causada por explicaciones o teorías mágico-religiosas con la presencia de espíritus diabólicos o influencias malignas; la malaria nos recuerda los malos aires que se soportaban en la teoría del miasma y su creencia que las emanaciones de la materia orgánica descompuesta causaban ciertas enfermedades. El cólera deriva su nombre de la teoría humoral y su creencia básica que las enfermedades eran debidas a desequilibrios, imbalances entre los humores vitales. La ancestral noción del contagio significó en la edad media la exclusión social de los leprosos y los venecianos alrededor del año 1.400 de nuestra era tomaron importantes decisiones para el control de las enfermedades transmisibles al introducir las prácticas de cuarentena para barcos sospechosos. La peste negra fue vista como la visita divina para castigar errores humanos; es considerada la más terrible de las manifestaciones epidémicas pues mató un tercio de la población Europea del siglo XIV y postergó quizá en 200 años la llegada del renacimiento y la revolución industrial (1). El conjunto de teorías y prácticas sobre la promoción y conservación de la salud se puede dividir, según Marset y Saéz, en dos etapas: la etapa de la higiene individual y la etapa de la higiene pública, separadas por la obra de Johann Peter Frank de fines del siglo XVIII y comienzos del XIX. Frank, un médico que ejerció en términos modernos como director general de salud pública del imperio Hapsburgo en la Viena del siglo XVIII, sistematizó y codificó en 1.779 muchas reglas de comportamiento personal y comunitario aceptadas como favorables a la salud. En la primera etapa, pre frankiana, no existía ni el instrumental, técnica, método de disciplina científica ni el cúmulo de conocimiento que integrara los diferentes componentes que afectaban la salud colectiva aunque se daban prácticas sociales orientadas a combatir el mayor peligro sanitario: las epidemias (2). Hasta entonces la acumulación del conocimiento fue muy lenta y poco se sabía relativamente sobre como ocurrían y menos sobre como controlar eficazmente las enfermedades, algo que cambió notablemente a partir del siglo XIX (1). Teórica y científicamente el modelo galénico de las “seis cosas no naturales” constituía la orientación que los individuos debían seguir para mantener la salud; pragmática y empíricamente el desarrollo de las ciudades del inicio de la edad media así como el establecimiento de las naciones modernas durante el renacimiento fueron los condicionantes de las diversas medidas de carácter público o comunitario orientadas a enfrentar las epidemias. 61
  • 62. En esta etapa los grandes protagonistas fueron los órganos y actores políticos de ciudades y Estados que aplicaron las teorías y los modelos existentes y disponibles para explicar e intervenir los fenómenos epidémicos (1). Aunque en el Renacimiento se inició el desmantelamiento de la visión clásica de la medicina galénica, ni en el terreno de la patología ni de la higiene se encontraba una alternativa satisfactoria. La incapacidad del modelo humoralista galénico para explicar suficientemente el fenómeno epidémico da lugar a la aparición de distintos intentos de descripción, de interpretación, de explicaciones iluminadas según el conocimiento científico existente. Por un lado ocurrió una re-descubierta del ambientalismo hipocrático, que daba importancia a las circunstancias que rodean a las colectividades humanas que hacia el siglo XV y XVI eran afectadas por la peste negra (2). Por el otro y con base en la noción popular del contagio complementada con múltiples observaciones y rigurosas formulaciones hipotéticas de cuño científico surgió en el siglo XVI la teoría de las Seminarias del prestigioso médico italiano Fracastoro, quien describió en 1.546 las mas importantes formas de transmisión de las enfermedades infecciosas en De Contagione. Según esta teoría, las epidemias se desencadenarían por la acción de unas semillas vivas que proceden del estancamiento y putrefacción de diversas materias orgánicas, a veces en confluencia con situaciones particulares de naturaleza o tipificación astrológica (2). Fracastoro reconoció los principales mecanismos persona-persona de dispersión de la enfermedad como son, por ejemplo, el contacto directo en las enfermedades sexualmente trasmitidas, el contacto con secreciones lagrimales, salivales o cutáneas al hablar o compartir utensilios y ropas. El también reconoció que algunas enfermedades eran trasmitidas “a la distancia” pero fue incapaz, con base en el conocimiento existente y el instrumental desarrollado hasta entonces, de distinguir entre enfermedades trasmitidas por vectores de aquellas trasmitidas por vehículos como el agua, la leche u otros alimentos contaminados (1). La teoría del contagio de Fracastoro no prosperó ni con los esfuerzos de mayor precisión de autores como Cardano en 1.557 sobre la explicación del efecto de animales minúsculos con capacidad de reproducirse, de Kircher en 1.658 que logró objetivar sus premisas científicas gracias al microscopio. Las ideas acerca del contagio también fueron reforzadas después por Van Leewenhoek en 1.659 gracias a sus observaciones sistemáticas al microscopio de “los pequeños animales” respecto de los cuales hizo inferencias correctas de su asociación con las enfermedades. A pesar que el microscopio incrementó el conocimiento humano sobre la naturaleza de los procesos patológicos, la razón de la falta de desarrollo y aceptación teórica del contagio estriba en la vigencia dominante de las ideas miasmáticas y la ya paradigmática de la teoría de la generación espontánea que postulaba que los minúsculos seres vivos serían en todo caso consecuencia y no causa de las enfermedades o de las epidemias (1,2). Otro de los mecanismos explicativo desarrollados en la época postuló, a partir de las afirmaciones del ambientalismo hipocrático, que existían factores causales procedentes del medio ambiente, casi astrológicos que posteriormente serían sustituidos por las acciones miasmáticas. Entonces fue comúnmente aceptado en el mundo científico que las emanaciones miasmáticas tenían una acción a distancia, de un modo no muy diferente a la acción mecánica planteada por Newton en su teoría de la gravitación y 62
  • 63. atracción universal de los cuerpos. Los miasmas surgirían de condiciones atmosféricas, coyunturas astrológicas, constituciones telúricas y de la acumulación de heterogéneas sustancias orgánicas en descomposición. La coherencia de las creencias vigentes en el siglo XVII y XVIII convirtió estas ideas en lo más aceptado (1). Las condiciones sociales, económicas, políticas y científicas del siglo XVIII favorecieron la conformación de la higiene pública como disciplina científica y de la salud pública como práctica de intervención estatal para el bienestar de la población. En el nacimiento de la salud pública confluyeron varias vertientes que interactuaron entre sí: la vertiente científica representada por la obra de Frank, en la que estudió los factores sociales que condicionaban el estado de salud de las colectividades; la vertiente política representada en la revolución Francesa, en la que se incluyó a la salud como un derecho humano y, por último, la vertiente socio-económica representada por la explosiva dinámica de la naciente industrialización con la consecuente aparición del proletariado y sus críticas condiciones de vida (3). La Revolución Industrial transformó las sociedades europeas y norte-americana, conduciendo al crecimiento de ciudades y pueblos así como a la creciente demanda de mano de obra en fábricas y minas. Los cambios económicos y sociales absorbieron mujeres y niños en el mercado laboral así como a hombres desplazados de las zonas agrícolas; la miseria y explotación de estos grupos poblacionales fue el origen de movimientos de reforma con efectos directos en pro de mejores condiciones sociales y, consecuentemente, de la salud de individuos y poblaciones. Aunque los nuevos centros industriales no tenía inicialmente una adecuada infraestructura sanitaria, la combinación de conocimientos y reformas subsecuentes determinaron que a fines del siglo XIX la mayoría de ciudades de naciones industrializadas tenían ya sistemas de alcantarillado y procesos de purificación del agua. Los descubrimientos de Koch y Pasteur, el trabajo de Virchow, las observaciones de Snow y Farr jugaron su papel junto a los notables trabajos de reforma sanitaria de Edwin Chadwick y de Lemuel Shattuck (1). La obra de Frank abrió posibilidades teóricas de una actuación racional, científica, planificada desde los poderes públicos a favor de la salud de la población. Se convirtió en un paradigma teórico de la pretensión de una política sanitaria pública de difícil implementación en la práctica. A partir de su tesis doctoral, en la que analiza científicamente la relación entre pobreza y enfermedad e influido notablemente por el pensamiento y la obra de Juan Jacobo Rousseau, Frank avanzó a una ciencia con pretensiones prácticas de erradicar causas de enfermedades, sintetizada en su obra System einer vollständigen medizinichen polizey, considerada el punto de inflexión histórico y teórico de la higiene pública. La evolución sanitaria alemana avanzó hacia el intervencionismo público, pasó por el pensamiento revolucionario de 1848 en que el Manifiesto Comunista de Marx y Engels supone el paso del socialismo utópico al socialismo científico, precedente y contexto del movimiento de Reforma Sanitaria estimulado por Rudolph Virchow y Salomón Neumann. En Francia la higiene pública surgió tras la revolución francesa de la mano de Pinel, Condorcet y Cabanis. En un primer momento, la consolidación de la higiene pública francesa se encontró bajo la influencia conceptual de los enciclopedistas; en un segundo 63
  • 64. momento bajo los desarrollos de los socialistas utópicos encabezados por Saint-Simón, más tarde por el principal higienista francés, René Villermé, conjunción de ciencia y política que determina que París se convierta en la cuna de la higiene como una nueva disciplina y que allí sean creadas las primeras cátedras, asociaciones, revistas especializadas y, especialmente para lo que interesa a este trabajo, de los desarrollos teóricos y los modelos de referencia. Sir Jeremy Bentham, Thomas Southwood Smith, Edwin Chadwick, Sir John Simon, John Snow and William Farr, son algunos de los otros nombres europeos, ingleses para más precisión, que estimularon el desarrollo de la conciencia y los principios de la salud pública en el inicio del siglo XIX. Los sanitaristas pre-Pasteur, en la etapa Victoriana, estaban fundamentalmente plegados a la teoría que las enfermedades se relacionaban al deterioro de la materia orgánica y a sus vaporosas emanaciones o “miasma”. Max Von Pettenkoffer, uno de los pioneros de la higiene pública, también desarrolló principios modernos de la salud pública en el mismo periodo. El creyó que el agente presente en las evacuaciones intestinales de personas afectadas por el cólera se volvía inofensivo después de pasar un tiempo considerable en la tierra; él, incluso, experimentó tomando agua contaminada con evacuaciones de pacientes con cólera (3). Sin embargo, la mayoría de los historiadores en salud han relacionado el desarrollo de la moderna salud pública al avance de las ciencias básicas médicas del siglo XIX. El descubrimiento del microscopio, las células animales, las bacterias, los agentes químicos y otras sustancias, así como los avances en otros campos del conocimiento científico como por ejemplo en estadística básica y epidemiología, sentaron las bases para la explicación científica de las causas de la enfermedad y los mecanismos de su transmisión poblacional (2). Muy a pesar de las evidencias progresivamente acumuladas a favor de las premisas bacteriológicas de la enfermedad endémica y epidémica, solo fue hasta la consolidación de la obra bacteriológica de Louis Pasteur, completada metodológica y epistemológicamente por la teoría microbiológica de Robert Koch en la segunda mitad el siglo XIX cambió para siempre los patrones de referencia teórica de la higiene pública, dando inicio, en congruencia con los fundamentos positivistas de la ciencia, a la plena explicación etiológica de las enfermedades a la luz de la teoría microbiana en la que se abandona toda premisa, hipótesis o conclusión basada en las “teorías del contagio” defendidas por los primeros creadores de la higiene así como se desplaza la interpretación de la salud de una perspectiva estatal, intervencionista y de orientación social a otro modelo de base individual. La localización y especificidad del fenómeno morboso en perspectiva anatomo-clínica y fisiopatológica se correspondió extraordinariamente a la especificidad e individualidad de transmisión biológica defendida en la teoría evolucionista de Charles Darwin (2). Estos elementos junto a los desarrollos médicos y sociales derivados de la revolución industrial estimularon “la edad dorada del sanitarismo y la higiene pública” observada a fines del siglo XIX e inicios del siglo XX; el incremento en la capacidad instrumental derivada del microscopio para identificar los factores causales de la enfermedad así como en el interés por los determinantes sociales, ambientales y políticos para preservar la salud de las poblaciones estimuló, como nunca antes, el desarrollo preventivo y de intervención en salud pública (3,4). 64
  • 65. Paralelo al desarrollo industrial en suelo europeo se dio la agresiva explotación de recursos y el comercio mundial durante el siglo XVIII y XIX entre naciones y continentes con los productos naturales de las colonias establecidas en África, América y Asia. A pesar de los desarrollos observados en el conocimiento, en la legislación, en infraestructura y hasta en capacitación, entre otros, el avance de la salud pública y de los servicios médicos de atención para la población en general de los territorios coloniales, posteriormente independientes tuvieron, por múltiples razones, un progreso apenas incipiente, rudimentario (3) La movilización de millones de personas a nuevos territorios generó una alta incidencia de enfermedad, discapacidad y muerte. La viruela, malaria, fiebre amarilla, tifo, tifoidea, cólera, lepra, tuberculosis y sífilis, son solo algunas de las entidades que se convirtieron en formidables obstáculos durante la colonización. El desarrollo de la ciencia y la tecnología hacia las primeras décadas del siglo XX, especialmente en áreas como la física, la microbiología, la bioquímica, la farmacología y las técnicas de diagnóstico de las enfermedades condujeron a una explosión de aplicaciones eficaces en el ámbito de acción de la salud pública, ahora fuertemente apoyadas entre otros, por los desarrollos teóricos del conocimiento sobre el comportamiento humano y la vida social. Referencias 1.Last J. Public health and human ecology. Norwalk: Prentice-Hall, 1987. 2. Marset P, Sáez J. La evolución histórica de la salud pública. En: Martínez F, Antó J, Castellanos P, Pili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill, 1999. Capítulo 1: 1-24. 3. Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford textbook of Public Health. Fourth edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 1: 2-20. 4. Albrecht G, Fitzpatrick R, Scrimshaw, editors. The handbook of social studies in health & medicine. London: SAGE, 2000. 65
  • 66. 2. TEORIAS COMPORTAMENTALES La mayoría de los modelos y teorías desarrolladas a lo largo del siglo XX para describir y explicar el aprendizaje humano y sus relaciones con el comportamiento con efecto en la salud e individuos y poblaciones humanas se derivan de uno u otro modo de los desarrollos seminales de la teoría de estímulo-respuesta estructurada a finales del siglo XIX (1). Iván Paulov (1849-1936), el eminente fisiólogo ruso, hizo un descubrimiento que modificó el rumbo de su carrera científica y el desarrollo de la psicología: la descripción del reflejo condicionado. Paulov desarrolló un aparato que recogía la saliva segregada por un perro estimulado bajo diferentes condiciones; las mediciones de la cantidad de la saliva segregada fundamentaron los referentes empíricos de las hipótesis del modelo experimental que sentó las bases instrumentales de la teoría del estímulo-respuesta. Edgard Lee Thorndike (1874-1949) inició su carrera científica estudiando en el laboratorio los mecanismos instrumentales del aprendizaje condicionado en diversas especies animales, un interés que luego se desplazó al de los procesos del aprendizaje humano que fueron aplicados en el avance de la psicología social y la educación. En 1898, siendo muy joven, con apenas 24 años, ya había dejado sus aportes consignados en una tesis doctoral sobre la inteligencia animal. J.B. Watson (1878-1958) fue el fundador de un sistema psicológico denominado comportamentalismo, en occidente considerada la más influyente y controvertida escuela americana de pensamiento científico en psicología. Según esta corriente, la psicología es la rama de las ciencias naturales que tiene como objeto de estudio el comportamiento humano. Watson consideraba, y muchos dan crédito como trabajos pioneros de este sistema teórico, a los desarrollos experimentales y conceptuales de Paulov y Thorndike, que fueron continuados durante la primera mitad del siglo XX por Tolman, Hull y Skinner. E.C. Tolman (1886-1960) desarrolló a lo largo de su trabajo académico varios modelos descriptivos y una propuesta teórica explicativa de los comportamientos intencionales que fueron condensados en su libro Purposive behaviour in animals and men publicado en 1932; la propuesta abordaba el aprendizaje y el comportamiento como resultado de sistemas de necesidades que ocurrían en un espacio comportamental en el que se originaban creencias y valores, con gran participación de procesos cognitivos orientados a la formulación de hipótesis o expectativas. El comportamiento humano, entonces sería una función del valor subjetivo dado a un resultado esperado así como a la probabilidad subjetivamente formada o expectativa que una acción particular desencadenara un resultado específico. Procesos mentales como el pensamiento, el razonamiento, la construcción de hipótesis y expectativas serían, de hecho, las variables generales y constructos operacionales específicos de las precoces teorías cognitivas contemporáneas. Estos desarrollos son considerados el fundamento tanto de la estructura teórica de Kart Lewin como de la teoría del aprendizaje social originalmente propuesta por Julián 66
  • 67. Rotter en 1951 y de la revisión de esta misma teoría hecha por uno de los discípulos de Rotter, por Albert Bandura en 1962. Esta teoría y la derivada por el mismo Bandura después de 30 años de trabajo experimental riguroso, la de Auto-eficacia, son consideradas un hito para el abordaje educacional y el aprendizaje de comportamientos con impacto en la salud en la segunda mitad del siglo XX. A C.L. Hull (1884-1952) se deben dos aportes relevantes. Primero, la reformulación de las principales directrices de la teoría de estímulo-respuesta, base con la cual desarrolló en 1924 un estudio considerado un clásico en psicología sobre los efectos del tabaco en la eficiencia del comportamiento (Hull CL. The influence of tobacco smoking on mental and motor efficiency. Psicol Mon 1924; 33 (3): 1-60.). Segundo, dejar los fundamentos primordiales de la psicología social que fueron retomados y ampliamente dimensionados por Kurt Lewin (1890-1947) a lo largo de su formulación experimental y teórica. El trabajo de Lewin, reconocido ampliamente como una de las mayores contribuciones teóricas del siglo, se estructuró como un sistema explicativo de la psicología motivacional, también conocido desde 1935 como el sistema dinámico de la personalidad o vectorial del comportamiento y que vino póstumamente a ser consolidado en 1951 como la teoría del campo de fuerzas, de masiva aplicación en ciencias sociales (2,3). B.F. Skinner (1904-1975) hizo aportes experimentales y teóricos al análisis funcional del comportamiento humano, enfrentando demostrativamente sus hipótesis de aprendizajes operantes a las premisas de aprendizajes condicionantes de Paulov. Sus aportes dieron un mayor soporte a hipótesis aceptadas sobre como la frecuencia de un comportamiento era determinada por sus consecuencias y refuerzos así como por la asociación temporal entre un comportamiento y un premio inmediato subsiguiente lo que, según esta corriente, era suficiente para aumentar la posibilidad que el comportamiento fuese repetido. Los comportamientos operaban sobre el ambiente para asociarse a cambios que llevaban al premio o al castigo, razón por la cual ningún concepto mental tipo pensamiento o raciocinio era requerido para explicar el comportamiento de las personas. Su trabajo permitió referenciar, a mediados del siglo pasado, la exploración de múltiples y complejos comportamientos humanos en una nueva perspectiva y con una alta solidez científica, algo que influyó notable y positivamente el desarrollo de la propia psicología y de la educación para la salud en la segunda mitad del siglo XX. Hochbaum aplicó estas bases a su trabajo sobre comportamientos preventivos en los años 50’s y 60’s, en particular son base del MCS 1966-1974, de los constructos C.A.H.P motivaciones y valores. Las Teorías del Aprendizaje Racional de 1975 y de Comportamientos Planeados en 1980 y, más recientemente, la síntesis de Prochaska sobre el cambio comportamental así como las aproximaciones comportamentales del modelo Precede-Proceed en los últimos 25 años incorporaron estos fundamentos. Referencias 1. Marx MH, Hillix M, editors. Sistemas e teorías en psicología. 2da ed. Sao Paulo: Culttrix, 1995 2. Lewin K. Dynamic theory of personality. New York: McGraw-Hill, 1935. 3. Lewin K. The nature of field theory. IN: Marx MH (ed). Psychological theory. New York: MacMillan, 1951. 67
  • 68. 2.1 ACCION RACIONAL, de Martin Fishbein y Izac Ajzen La Teoría de la Acción Racional-TAR surgió como un producto del conocimiento acumulado en psicología social respecto de las relaciones entre actitudes, creencias y comportamientos humanos. Fue desarrollada para predecir e explicar comportamientos de relevancia social que están bajo el control de la voluntad de las personas; virtualmente podría explicar cualquier comportamiento sobre el que las personas tuviesen control voluntario en que se asume la premisa central que intenciones y comportamiento resultan de procesos racionales (1). En la perspectiva de la TAR la intención personal para ejecutar un comportamiento es función, a su vez, de dos determinantes: primero, la actitud de la persona en relación a la conducta de acuerdo con sus creencias sobre las consecuencias de practicar ese comportamiento e, segundo, la percepción de la persona sobre las presiones sociales o las normas ejercidas sobre la persona por parte de su grupo de referencia, como son los padres, amigos y pares para adoptar un comportamiento determinado (2). La Teoría de la Acción Razonada Variables Externas Demográficas: Género, Edad, Estrato, Ocupación, Escolaridad, Credo, otras. I Creencia que cierto acto tiene cierto efecto Actitudes hacia el comportamiento T Evaluación de resultados de actos voluntarios Actitudes: Hacia Personas, Instituciones o Situaciones. E Importancia dada a Actitudes y Normas Creencias de lo que piensan los referentes si se práctica o no un comportamiento Rasgos de Personalidad: Introversión, Neurotismo, Dominio, Autoritarismo N Motivación de cumplir a referentes N C I Normas subjetivas y objetivas O C O M P O R T A M I E N T O N Posibles explicaciones de relaciones observadas entre variables externas y el comportamiento Relaciones teóricas estables entre las creencias y el comportamiento Referencias 1. Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention and behaviour: an introduction to theory and research. Reading-MA: AddisonWesley, 1975. 2. Fishbein M, Ajzen I. The theory of reasoned action. In: Ajzen I, Fishbein M (editors). Understanding attitudes and predicting social behaviour. Englewood Cliffs-NJ: Prentice-Hall, 1990. 68
  • 69. 2.2 EL COMPORTAMIENTO PLANEADO, de Izac Ajzen La Teoría del Comportamiento Planeado-TCP es un desarrollo estructurado de Ajzen, discípulo de Fishbein, que expandió la TAR hacia la explicación de comportamientos tanto voluntarios como involutarios al incorporar el control comportamental percibido a las actitudes y las normas sociales como un tercer determinante inmediato de la intención hacia un comportamiento (1), resaltado en el siguiente esquema: La Teoría del Comportamiento Planeado Variables Externas Demográficas: Género, Edad, Estrato, Ocupación, Escolaridad, Credo, otras. I Creencia que cierto acto tiene cierto efecto Actitudes hacia el comportamiento T Evaluación de resultados de actos voluntarios Actitudes: Hacia Personas, Instituciones o Situaciones. Creencias de lo que piensan los referentes si se práctica o no un comportamiento Rasgos de Personalidad: Introversión, Neurotismo, Dominio, Autoritarismo N Motivación de cumplir a referentes E Control Comportamental Percibido N C I Normas subjetivas O C O M P O R T A M I E N T O N Esta variable, el control comportamental percibido, aparece en la TCP como una variable funcionalmente similar al constructo de auto-eficacia existente en la versión más desarrollada de la teoría cognitivo social-TCS de Alberto Bandura. Sin embargo, por su ubicación en el conjunto de variables y la forma de operar, son diferentes. Mientras la auto-eficacia en la TCS es medida por la valoración de la confianza total que una persona tiene en que puede realizar una conducta determinada aún en presencia de una serie de obstáculos específicos, el control comportamental en la TCP se mediría por la valoración perceptual que la persona hace de la facilidad o la dificultad involucrada en la ejecución de un comportamiento. Respecto de la interacción de la percepción en el modelo de creencias en salud, las variables preceptúales del dúo teórico formado por la TAR y la TCP es que estas últimas ofrecen un peso importante a las percepciones que las personas tienen de las actitudes u opiniones de otras personas referenciales al comportamiento que es objeto de interés. Referencia Ajzen I. From intentions to actions: a theory of planned behavior. Chicago: Dorsey, 1985. 69
  • 70. 2. 3 EL APRENDIZAJE SOCIAL, de Julián Rotter y Alberto Bandura Las bases seminales de la Teoría del Aprendizaje Social-TAS fueron originalmente propuestas a comienzo de los años 40 del siglo XX por Miller & Dollar para explicar patrones de imitación del comportamiento entre especies de animales y entre los seres humanos. Entonces se siguieron los principios experimentales y teóricos explicativos del aprendizaje humano general disponibles, los preceptos teóricos motivacionales desarrollados por Hull y elementos de la teoría del campo dinámico de la personalidad desarrollado por Kurt Lewin. En sus premisas fundamentales la TAS estipuló que la conducta humana era explicable por la función de aprendizaje derivada de una triada recíproca y dinámica entre tres dimensiones: el comportamiento, factores personales (que incluyen cogniciones) e influencias ambiéntales. Esta teoría se apoyaba en un enfoque mecanicista para aproximarse explicativamente a los comportamientos de las personas, considerados como respuestas, y sobre los cuales las demás personas aplican diversos refuerzos, incrementando o disminuyendo la probabilidad de presentación de tal comportamiento. En la perspectiva motivacional de la TAS los organismos animales y las personas adquieren o ponen en operación “comandos” internos o procesos psicológicos que frecuentemente determinan su comportamiento; tales comandos, originalmente, no fueron considerador del modo que hoy se conceptualiza a las cogniciones. En la perspectiva dinámica de la personalidad de Lewin, uno de los enfoques más relevantes e influyentes en la psicología social del siglo XX, la TAS se apoyó para operar la identificación, caracterización y control de las fuerzas impulsoras y restrictivas de comportamientos humanos de interés, como por ejemplo el consumo de tabaco. El esquema siguiente reseña para tal conducta la forma de operar en el campo dinámico: Fuerzas Impulsoras para Consumir Tabaco Fuerzas Restrictivas para No Consumir Tabaco Facilidad de acceso al tabaco Publicidad y mercadeo abierto Presión y ejemplo de los pares Bajo costo Estatus social del fumador Placer y reducción del estrés Limitación del acceso al tabaco Publicidad y mercadeo restringido Percepción del daño a la salud Alto costo Políticas anti-tabaco Miedo a la adicción A partir de las propuestas seminales en los 40´s de Miller & Dollar, dos grandes y notables desarrollos teóricos son reseñables. Primero, hacia los primeros años de la década de la década del 50, Julián Rotter (1954) fue el primero en aplicar principios de la TAS a la psicología clínica. Con esta aplicación empírica Rotter desarrolló los neo conceptos de expectativas generalizadas de control interno/externo de refuerzo comportamental sobre los conceptos de refuerzo positivo y negativo del estímulo y respuesta. A partir de estos neo conceptos, a su vez, Wallston y Wallstron desarrollaron la validación empírica del constructo de locus de control. Segundo, hacia los primeros años de los 60´s, Alberto Bandura desarrolló diversos soporte empíricos y teóricos para incorporar en la TAS relevantes constructos cognitivos explicativos del comportamiento humano con efectos en la salud. 70
  • 71. La versión o enfoque cognitivo de la TAS destaca que las personas tienen procesos cognitivos, pensamientos que afectan o regulan su comportamiento. Esta premisa es el fundamento sobre el cual se asume que la conducta humana es mayoritariamente voluntaria y, por tanto, predecible, regulable y modificable. En 1962 Bandura publicó un texto específicamente orientado a exponer su novedoso posicionamiento teórico sobre el aprendizaje social y la imitación humana. Según este autor los niños aprenden tanto por la observación de los comportamientos de los otros como por los refuerzos comportamentales que de esos otros reciben, sin necesidad de refuerzos directos para adquirir, mantener o abandonar un comportamiento, una tesis nunca antes estructurada formal y exhaustivamente respecto del aprendizaje humano. Por efecto de su trabajo experimental y consecuente maduración teórica en 1969 el mismo Bandura propuso un marco referencial avanzado para el abordaje contemporáneo de la modificación del comportamiento, sentando las bases de lo que vendría a ser la presentación moderna de la teoría cognitiva del aprendizaje social y, un poco más tarde, en las décadas del 70 y 80 en el desarrollo y diseminación científica de los constructos teóricos de auto-eficacia y determinismo recíproco. Referencias Rotter J. Social learning and clinical psychology. Englewood Cliffs-NJ: Prentice-Hall, 1954. Lewin K. Dynamic theory of personality. New York: McGraw-Hill, 1935. Lewin K. The nature of field theory. In: Marx MH (ed). Psychological theory. New York: MacMillan, 1951. Bandura A. Social learning through imitation. In: Jones M (ed). Nebraska symposion on motivation. Lincoln: University of Nebraska Press, 1962. Bandura A. Principles of behaviour modification. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1969. Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs-NJ: Prentice-Hall, 1977. Bandura A. Social foundations to thought and action. Englewood Cliffs-NJ: Prentice-Hall, 1986. La versión moderna de la TAS, la TCS argumenta que son dos los factores básicos que influyen en la probabilidad que las personas tomen acciones preventivas. Primero, tal como en el modelo de creencias y en la TAR, la persona debe creer que los beneficios de realizar la conducta superan los costos de hacerlo. Segundo y quizá el factor más relevante, la persona debe tener un sentido de poder personal o de auto-eficacia con respecto a la ejecución de una conducta preventiva específica; esto significa que la persona debe creer que tiene las capacidades y habilidades necesarias para ejecutar un comportamiento en una variedad de circunstancias y frente a diversos obstáculos. Este sentido estaría mediado por la cognición, la capacidad de simbolizar, representar y significar mentalmente, por sus capacidades para auto-regularse, para analizar los hechos, auto-determinarse y aprender mediante la observación. Green L. Change-process models in health education. Public Health Reviews 1976; 5 (1): 5-33. Revisó los modelos y paradigmas teóricos más frecuentemente usados en el diseño de intervenciones educacionales en salud y propuso un proceso de cambio unificado para los comportamientos según variables motivacionales, sociológicas, culturales, organizacionales. Green L. Modifying and developing health behavior. Annual Review of Public Health 1984; 5: 215-36. Nueva revisión del conocimiento organizado sobre proceso de cambio del comportamiento con énfasis en cambios conscientes y planeados. McAlister A. Population behavior change: a theory-based approach. J Public Health Policy 1991; 12 83): 345-61. Muy orientado al uso de medios masivos e a la participación comunitaria. 71
  • 72. 3. TRANSICION DEMOGRÁFICA y EPIDEMIOLOGICA A finales del siglo XIX y comienzos del XX las observaciones generales de las dinámicas de la población así como los análisis particulares de las tendencias decrecientes en los registros de mortalidad y fecundidad a partir del siglo XVIII en varios países de Europa occidental motivó al desarrollo conceptual y metodológico que se reconocería globalmente desde entonces como la teoría de la transición o de la revolución demográfica. Dicha transición o revolución expresó los dramáticos cambios en la tendencia histórica desde una alta mortalidad con alta fecundidad hacia un comportamiento demográfico con bajos niveles de mortalidad y de fecundidad (Barros). Barros O. Escenarios demográficos de la población de Cuba 2000-2050. La Habana: CEDEM, 2002. Así, el modelo original de la transición demográfica permitió clasificar las poblaciones según los comportamientos de natalidad y mortalidad. Como teoría explicó un proceso poblacional de larga duración en el tiempo que va de un extremo de valores altos a otro de valores bajos en cuanto al nacer y morir en las naciones con la particular semejanza que, en ambos extremos, hay poco crecimiento poblacional total. Entre ambos extremos del proceso se identificaron dos grandes componentes: el primero, en el que la tasa de crecimiento de la población aumenta por el inicial efecto de la mortalidad en declive; el segundo, en que la tasa de crecimiento disminuye por el posterior efecto del descenso en la natalidad. La magnitud y la velocidad del cambio en la tasa de crecimiento dependerán de la magnitud y velocidad del cambio en la mortalidad y en la natalidad (Villavicencio 2006). Villavicencio R. Análisis comparado de la transición demográfica y epidemiológica en la provincia de San Juan, Argentina. Rev Bras de Geografía Medica y Salud Hygeia 2006; 2 (3): 15-27. Las primeras aproximaciones teóricas al respecto de la transición se le reconocen al demógrafo francés Adolphe Landry alrededor del año 1909; él analizó la relación entre los cambios en las variables demográficas, el trabajo y la productividad económica en Francia y otros países cercanos. Es a Landry a quien se atribuye específicamente el uso original de la denominación “Revolución Demográfica” y la seminal estructuración teórica o explicativa de la misma de acuerdo a tres etapas diferenciables de desarrollo de la economía de las naciones: la primitiva, la intermedia y la moderna (García). García R. La transición de la mortalidad en Cuba: un estudio socio-demográfico. [Tesis doctoral]. México D.F.: El Colegio de México/Centro de Estudios Demográficos y de Desarrollo Urbano, 1995. Hacia 1929 el norteamericano Warren Thompson denominó –con no poca influencia de la corriente evolucionista derivada por los postulados de Darwin- a estos fenómenos en su tratado de demografía como “La evolución demográfica” para connotar el carácter natural del proceso. Aunque utilizó también tres etapas explicativas, las suyas estaban basadas en la propia variable población y no en la variable económica como lo hizo Landry dos décadas antes. Para Thompson las etapas se expresaban en un crecimiento de tres tipos: potencial, efectivo y, estacionario o decreciente (Barros). En 1945 el inglés Frank Notestein expuso formalmente la teoria de la “Transición Demográfica” distinguiendo, también, tres etapas a saber: En la etapa I la Tasa Bruta de Natalidad-TBN de la población está entre 35 y 40 nacimientos por cada 1.000 habitantes y la Tasa Bruta de Mortalidad-TBM es de 30 a 35 defunciones/1.000 habitantes. 72
  • 73. Como ambas tasas son altas, el crecimiento poblacional es bajo, de aproximadamente 0,6 %. Esta fue la etapa que caracterizó la ocurrencia de la revolución industrial y en la que ocurrió un notable proceso de urbanización, de mejora en el medio ambiente, sanitario, de reforma de la atención en salud y de los servicios sociales. En la etapa II la TBN permanece constante o apenas es relativamente decreciente pero la TBM cae alrededor de 25/1.000 habitantes. En esta etapa la tasa de crecimiento de la población aumenta y se rejuvenecen los distintos estratos de la pirámide poblacional. En la etapa III la TBM sigue bajando y comienza a reducirse la TBN. Esto trae como efecto la estabilización y consecuente disminución en la tasa de crecimiento poblacional, una evidente reducción de la mortalidad y un aumento de la sobrevida general. Es una etapa claramente asociada a procesos de urbanización, a cambios en los procesos productivos y tanto en el tamaño como en los roles de la estructura familiar que, al hacerse más pequeña, se acomoda funcionalmente a las nuevas dinámicas sociales y económicas. En 1953 el mismo Notestein planteó la necesidad del uso de preceptos teóricos de la transición demográfica, hasta entonces desarrollados y aplicados para poblaciones desarrolladas, en el estudio y descripción de los fenómenos observados en otras poblaciones del mundo en desarrollo. En 1969 Frederiksen había abordado la interacción entre la transición económica y demográfica relacionando tal relación con sus efectos en salud y la demanda de servicios sectoriales (Frederiksen). Según la Comisión Económica para América Latina-CEPAL (2.00X), la dinámica demográfica y sus efectos sobre la composición de la población genera diferentes desafíos epidemiológicos y de salud. Cuando las transiciones demográficas y epidemiológicas se encuentran en estadios avanzados y hay por tanto una población relativamente envejecida, la simple demanda de servicios para población mayor adquiere un peso específico en la estructura de la oferta y la dinámica de los sistemas y servicios de salud. A su vez, la disminución del ritmo de crecimiento de los nacimientos incide sobre los requerimientos de atención materna e infantil que obviamente tienden a decrecer, ampliando las posibilidades de establecer servicios especializados para la atención de eventos perinatales y congénitos cuya importancia relativa aumenta en tanto decrece la mortalidad infantil infecciosa. El siguiente esquema resume ejemplarmente la expresión de la teoría (Rivadeneira): Prioridades sectoriales según las etapas de transición de las poblaciones Etapa de transición Características básicas Prioridades sectoriales INCIPIENTE Población muy joven con baja urbanización Enfermedad infecciosa y parasitaria Atención materno-infantil Vivienda, educación y empleo MODERADA Rejuvenecimiento poblacional con urbanización Enfermedades infecciosas, deficitarias y lesiones Atención materno infanto-juvenil Vivienda, educación y empleo PLENA Aumento de edades medias con alta urbanización Enfermedades infecciosas, lesiones y crónicas Empleo y educación media-superior Salud laboral y adulta; vivienda AVANZADA Envejecimiento con alta urbanización Accidentes y enfermedades crónicas Atención adulto-anciano; pensiones Empleo, ingreso y vivienda Rivadeneira L. Insumos socio-demográficos en la gestión de las políticas sectoriales. Santiago de Chile: CEPAL, 2000. Serie Población y Desarrollo 11. Frederiksen H. Feedbacks in economic and demographic transition. Science 1969; 166: 837-47. 73
  • 74. Como consecuencia de sus inquietudes acerca de las causas y los descensos de la mortalidad, en 1971 Abdel Omram utilizó los elementos fundamentales de la teoría de la transición demográfica para la formulación de una teoría de la transición epidemiológica que explicara los cambios en la morbi-mortalidad observada en las estadísticas de salud de diversas poblaciones (Omram 1971). Omram utilizó su modelo inicial de transición epidemiológica para describir las etapas que fueron cumplidas por los países occidentales hasta llegar a un estadío de baja mortalidad. Este autor señaló como en la historia general de la humanidad y en la particular desde que existen registros confiables eran identificables diversos ciclos de expansión y contracción de la población por el efecto de las tasas variables de la mortalidad y la natalidad; para explicar teóricamente estas variaciones usó un patrón de causas de muerte que partía de la presencia dominante de enfermedades infecciosas generadoras de alta mortalidad y que evolucionaba hasta el predominio de las entidades degenerativas como las principales responsables de enfermar y morir. En la propuesta teórica original de transición epidemiológica Omram distingue, casualmente, tres fases en la evolución de la mortalidad humana dependiendo de las causas dominantes: a) la edad de la pestilencia y el hambre; b) la edad de la retracción de las pandemias y, c) la edad de las enfermedades degenerativas y causadas por el propio hombre (Omram 1971). Más tarde se agregaría una cuarta fase en la que las causas de muerte degenerativas y causadas por el hombre disminuyen dando paso a la mortalidad derivada por fenómenos sociales, accidentes y violencia. Los desarrollos teóricos de la transición demográfica y en particular los de la transición epidemiológica han sido ampliamente discutidos por varios autores en las décadas siguientes. Jean Claudie Chesnais realizó hacia 1989 un masivo y complejo estudio para discutir la validez o capacidad explicativa de la teoría de la transición demográfica usando los datos de 67 países entre 1720 y 1984 (Barros). Julio Frenk y colaboradores así como Mackenbach han aplicado y discutido la teoría de la transición epidemiológica a los fenómenos observados en distintas regiones del mundo. Más recientemente el propio Omram revisó su propuesta teórica a la luz de la evidencia empírica acumulada por más de treinta años (Frenk et al 1991; Mackenbach 1994; Omram 1998) y ha sido propuesta la complementación teórica demográfica con la inclusión de dos nuevas etapas a las tres originalmente propuestas hace cerca de sesenta años (Rodríguez 2002). En la etapa IV, la TBN y la TBM se estabilizan y por tanto la tasa de crecimiento de la población tiende a cero; en la etapa V, la TBM supera a la TBN por lo que el crecimiento natural de la población se vuelve negativo y consecuentemente el total de la población no crece o decrece. Omram A. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Memorial Fund Quarterly 1971: 49 (4): 509-83. Lerner M. Modernization and health: a model of the health transition. San Fco-CA: Annual Meeting American Public Health Association, 1973. Frenk J, Frejka T, Bobadilla J, Stern C, Lozano R, Sepúlveda J, José M. La transición epidemiológica en América Latina. Bol Oficina Sanit Panam 1991; 111 (6): 485-96. Mackenbach J. The epidemiologic transition theory. J Epidem Community Health 1994: 48: 329-32. Omram A. The epidemiologic transition theory revisited thirty years later. World Health Statistics Quarterly 1998; 51(2-4): 99-119. Rodríguez A. La teoría de la transición demográfica. La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública, 2002. 74
  • 75. Pese a que la teoría de la transición demográfica ha demostrado sus fortalezas para la generalización a lo largo de décadas y hay claras evidencias de su capacidad de explicar plausiblemente fenómenos en distintas poblaciones, se argumenta también que tiene limitaciones para explicar las transiciones observadas en los países en vías de desarrollo que alcanzaron bajos niveles de natalidad con ritmos de crecimiento poblacional cada vez más moderados. Sin embargo, a pesar de estas críticas, este referente teórico y su derivación para explicar la transición epidemiológica y en salud, sigue siendo usado para explicar fenómenos demográficos y epidemiológicos en países con transición tardía, revelando evidencias importantes respecto de las diferencias en ritmos de crecimiento, intensidades y velocidades de los cambios así como en los determinantes que operan en dichas dinámicas. De estos análisis ha surgido la tesis que las sociedades que iniciaron los cambios demográficos más recientemente pasan por estos más rápido respectos del tiempo experimentado por las poblaciones de países con transiciones más precoces. Así, la inclusión en el análisis demográfico de la variable morbilidad definió la aparición del concepto de transición epidemiológica. Este concepto originalmente presentado por Omram y luego después dimensionado hacia la salud como un todo por Lerner (1973) sugirió que los fenómenos de transición fuesen abordados como un proceso contínuo en el que los patrones de salud y de enfermedad de cada sociedad se van transformando en respuesta a una serie de cambios mayores en las dimensiones demográficas, sociales, económicas, culturales, políticas y tecnológicas, entre otras. La reducción inicial en la mortalidad se concentra selectivamente las causas de muerte de origen infeccioso por lo que beneficia la sobrevida de grupos jóvenes de la población en los que las enfermedades infecciosas son más frecuentes y graves. Además, la supervivencia en aumento más allá de la infancia aumenta la exposición a factores de riesgo asociados a enfermedades crónicas y lesiones, incrementando así la participación relativa de estos eventos en los fenómenos de morbi-mortalidad. (Bayarré). Bayarre H, Pérez J, Menéndez J. Las transiciones demográfica y epidemiológica. GeroInfo 2006; 1 (3): 1-34. El descenso de la fecundidad, de aparición posterior a la reducción de la mortalidad, afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad pues la proporción creciente de personas de edad avanzada aumenta la importancia de padecimientos crónicos y degenerativos. Por lo tanto se produce una nueva dirección de cambio en la medida que la carga principal de muertes y enfermedades se desplaza de los grupos de edades más jóvenes a los de edades más avanzadas. Posteriormente aparece otro cambio en el proceso, claramente determinado por el desplazamiento de la mortalidad del primer plano de las explicaciones de las condiciones de salud por el de la morbilidad como fuerza predominante. Al respecto, el concepto de la transición epidemiológica va más allá del de transición demográfica pues intenta explicar los fenómenos de morbilidad no solo los de mortalidad, por lo que la significación de la enfermedad asume una connotación especial, especialmente si se considera que deja de ser, por lo general, un proceso agudo que termina con la muerte para convertirse en una condición crónica que muchas personas padecen durante largos periodos de su vida, incluso hasta una edad avanzada. De este modo, paradójicamente, ocurriría una combinación de tasas decrecientes de mortalidad con aumento en la prevalencia de la distribución de condiciones mórbidas (Bayarré). Para los interesados en profundizar en elementos y discusiones en esta perspectiva teórica vale reseñar el aporte de Gómez, quien revisó los enfoques de transición epidemiológica y sanitaria así como los debates en la investigación y la gestión de las políticas en salud pública (RDG). Gómez R. La transición en epidemiología y salud pública ¿ Explicación o condena ? Rev Fac Nal Sal Pública 2001; 19 (2): 59-74. 75
  • 76. 4. RIESGO y PROTECCIÓN SOCIAL *, Por Ariel Orozco Arbeláez * Adaptado del marco teórico para investigación de Maestría en Salud Pública de la FNSP de la UdeA. Cohorte 30. Definición y conceptos de riesgo En los últimos decenios del siglo XX se consolidó una visión social del riesgo distinta a la visión clásica que se caracterizó en la sociedad industrial, la tradicionalmente denominada “sociedad del riesgo” 1. Esta nueva asociación entre riesgo y sociedad emergió como resultado de la experiencia humana acumulada frente a las relaciones económicas propias del modelo de desarrollo global post industrial; fue estructurada en tesis del campo de la sociología y en propuestas teóricas generales en las áreas de psicología, matemáticas, estadística y, particularmente, en la filosofía del derecho 2. La palabra riesgo proviene del latín risicare, que significa atreverse o transitar por un sendero peligroso. El riesgo tiene un amplio rango de significados pero sus fronteras coinciden frecuentemente con la de la incertidumbre. Generalmente el vocablo tiene una connotación negativa, casi siempre relacionada con peligro, daño, siniestro o pérdida 3, de modo que una de las maneras más ilustrativas de describir una pérdida es, sin duda, a través del concepto de riesgo 4, 5. Riesgo, es todo aquello que puede generar un evento no esperado y traer como consecuencias pérdidas o daños; en su proyección económica, supone tanto la contingencia de pérdida como la posibilidad de ganancia, o de una y otra simultáneamente. De allí emergen entonces dos grandes categorías en las que se clasifica genéricamente el riesgo: riesgo especulativo y riesgo puro 6. El riesgo especulativo implica, simultáneamente, la posibilidad de pérdida y de ganancia. El juego y la especulación bursátil, en sus distintas modalidades, proveen un ejemplo básico en el que una persona invierte una suma, comprometiendo un capital grande o pequeño (posibilidad de pérdida), a cambio de obtener otra igual o mayor (posibilidad de ganancia) 5. El riesgo puro puede definirse como la posibilidad de pérdida; más exactamente, la de irrupción no prevista de una necesidad económica, como la que surge para hacer frente a un repentino detrimento del conjunto de los activos de una familia (ante la destrucción causada por un incendio, la pérdida por robo de elementos del mobiliario familiar), o la de mitigar un aumento inesperado del pasivo (por ejemplo, el pago de los daños causados a un tercero), o la de suplir el déficit causado por la enfermedad o la muerte accidental o natural de la persona que provee el ingreso familiar. Esta noción es la que fundamenta la institución económica del seguro como mecanismo de previsión 6. Desde la perspectiva epidemiológica el riesgo de enfermar, también llamado incidencia acumulada, es la probabilidad de que se presente, en un periodo de tiempo determinado, una determinada enfermedad en una población de individuos que se encuentran sanos al principio de la observación. El término "riesgo", en esta perspectiva, tiene al menos dos connotaciones distintas; puede significar una medida de la probabilidad de que un evento adverso ocurra (morbilidad o mortalidad) o todo aquel factor que aumenta esa probabilidad 7, 8. 76
  • 77. Así, en todas las posibles categorías descritas aparecen tres elementos comunes: la probabilidad de ocurrencia, la posibilidad de medición, y el costo o valor de sus consecuencias (efectos no esperados o situaciones indeseables) 9, 10. Desde una perspectiva jurídica, el concepto de riesgo persiste en su connotación negativa; las infracciones de la ley generan un hecho socialmente nocivo que obliga a la aplicación de una pena cuya gradación depende de la severidad del daño y que pretende proteger a la sociedad del comportamiento peligroso de sus miembros. Aquí surgen entonces los conceptos de riesgo genérico y riesgo beneficio 11. El riesgo genérico niega la necesidad del establecimiento de culpa moral del agente para señalar una pena y vincula ésta al hecho de haberse creado un riesgo para los demás como consecuencia de una actividad cualquiera. La fórmula sería: "toda actividad que produce para otro un riesgo nuevo hace a su autor responsable del daño que puede causar sin que haya que investigar si existió o no culpa de su parte” 11, 12. El riesgo beneficio vincula la responsabilidad del agente no con una actividad cualquiera, sino con aquella que es fuente de lucro o beneficio económico; dicho de otra manera, quien obtiene el provecho debe cargar con los riesgos 11. Teoría del riesgo según lo matemático y lo social Una descripción de la teoría del riesgo desde la perspectiva matemática exige explorar la historia y la evolución de la probabilidad como componente fundamental del concepto de riesgo; los primeros estudios serios que contienen las nociones originarias de probabilidad se desarrollaron en el siglo XVI, durante la época del Renacimiento 3. Se atribuyen los estudios seminales sobre probabilidades al médico y matemático milanés Girolamo Cardano (1500-1571). Aficionado a los juegos de azar, en especial a los dados, las cartas y el ajedrez, Cardano realizó múltiples análisis de probabilidad. Fue el autor de “Liber de Luó Aleae” o libro de los juegos de azar, en el que propuso el término “probable” para hacer referencia a eventos cuyo resultado es incierto en una medida de frecuencia relativa de eventos aleatorios 3. Una idea más reciente del término probabilidad se asocia con resultados futuros que miden el grado de incertidumbre 13. Otro de los hitos históricos relacionados con la probabilidad lo constituye el aporte del matemático alemán Daniel Bernoulli (1700-1782) quien extendió sus investigaciones a diversos asuntos tales como los problemas relacionados con la vida cotidiana y la estadística de la salud. Bernoulli definió un proceso sistemático para la toma de decisiones con base en probabilidades que dio lugar a lo que hoy se conoce como teoría de juegos e investigación de operaciones; sus desarrollos son todavía paradigmas en el comportamiento racional de los inversionistas 3. El desarrollo formal de la denominada teoría de riesgo se le atribuye a Filip Lundberg en 1903, pues fue él quien modeló el negocio de aseguramiento como un proceso estocástico * con aplicaciones en los diferentes tipos de seguros (personales, patrimoniales). * Un proceso estocástico es una sucesión de variables aleatorias indexadas por una variable (continua o discreta), generalmente, el tiempo. Cada una de las variables aleatorias del proceso tiene su propia función de distribución de probabilidad y, entre ellas, pueden estar correlacionadas o no. 77
  • 78. Actualmente, el foco de los asuntos intervenidos a partir de la teoría del riesgo, pasan por la modelación no sólo de riesgos individuales (aquellos que menoscaban la integridad física, o la capacidad de trabajo o significan una erogación) sino también de conjuntos de capital (carteras, inversiones) y negocios (procesos productivos) incluyendo métodos para estimar cuantitativamente distribuciones de probabilidad. A partir de ellas es posible determinar los precios de los contratos de seguros (primas), así como el de los contratos de reaseguro, estimar los niveles de reservas necesarios y desarrollar métodos para mejorar la estabilidad de los procesos de riesgo 3, 14, 15. Una de las principales contribuciones de la teoría del riesgo al sector asegurador es permitir el cálculo de la distribución del valor total de los siniestros de un tipo de seguro durante un período específico, por ejemplo, de un año. A partir de éste, se tiene una medida de las pérdidas potenciales de una cartera en particular haciendo posible el desarrollo objetivo de políticas de reaseguro y la toma de decisiones informadas para aprovisionar reservas. Los riesgos asegurados en cada cartera son riesgos individuales como vidas humanas cubiertas por muerte, personas cubiertas por enfermedad, inmuebles cubiertos por incendio o automóviles cubiertos por los daños que resulten de accidentes. Por ello, la aproximación natural a la distribución del valor total de una cartera en términos de costo, es la del modelo individual de la teoría del riesgo, cuya hipótesis inicial es presumir la independencia entre los diferentes riesgos cubiertos por un tipo de seguro 14. La aplicación de la teoría del riesgo en el aseguramiento 15, permite restringir la cobertura a riesgos asegurables atendiendo al concepto del riesgo puro 16, es decir, aquellos que pueden ser valorados cuantificando las pérdidas en términos monetarios o sea estableciendo un equivalente económico del daño causado. Una vez identificado un conjunto de riesgos asegurables, se asume que estos pueden ser representados por variables aleatorias, con lo que se puede definir un espacio de probabilidad para cada uno de ellos. Actualmente, la teoría del riesgo empieza desde este punto, omitiendo la fase de traslado a variables aleatorias de los riesgos reales 14. Desde una perspectiva jurídica, en el último tercio del siglo XIX, comienza a plantearse por parte de algunos juristas italianos una explicación abstracta y sistemática sobre la asociación entre culpa ("estar en culpa es únicamente haberse apropiado voluntariamente de un hecho que podía engendrar riesgos") 17 y responsabilidad en la configuración de un delito, denominada teoría del riesgo y que dio origen a la denominada Escuela Positiva que vinculó la estadística y campos de las ciencias sociales como la antropología y la sociología en búsqueda del origen de la conducta delictiva de los individuos 18. Su postulado esencial vincula la responsabilidad del agente, no con una actividad cualquiera, sino con aquella que es fuente para él de un lucro o beneficio económico: cuando un agente crea un riesgo debe, si ese riesgo se realiza, sufrir los efectos. El ámbito jurídico adoptó el concepto de riesgo debido a que éstos tienen su origen en actividades humanas; esto los hace en principio controlables o susceptibles de control. De ahí surge la idea de que el Derecho pueda ser un medio adecuado e incluso necesario para contrarrestar los nuevos riesgos 19. El advenimiento de la sociedad post industrial a generado múltiples eventos que acarrean consecuencias negativas que no deben subestimarse ni negarse (recesión económica, desempleo, enfermedad, catástrofes naturales, deterioro ambiental, conflictos armados). El Estado debe garantizar seguridad, es decir, debe desarrollarse 78
  • 79. instrumentos de control social que posibiliten seguridad para la compensación de los riesgos emergentes; esto supone por tanto, que si se quiere dotar de una verdadera protección a los bienes colectivos 19, 20, 21 que son amenazados por conductas abstractas peligrosas o por conductas individuales inocuas en sí mismas, pero que sumadas a otras de la misma naturaleza representan un grave riesgo para la vida, la salud, la integridad, o las condiciones medioambientales. Así, nos encontraríamos con una sociedad en la que ya no se trata tanto de alcanzar lo “bueno” para el bienestar humano, sino de impedir lo “peor” 22, por lo que resultaría justificado ampliar y adelantar cada vez más la protección social respecto de cada nuevo riesgo 1, 19, 20. Actualmente los riesgos a que está expuesta la sociedad en su conjunto, aparecen, en algunos casos, como algo necesario, inherente a nuestra existencia; por ejemplo, se incurre en riesgo de accidente cuando se decide por el transporte de personal con vehículos a motor con el propósito de disminuir el tiempo en desplazamientos. Sin embargo, en otros, se presentan como algo opcional, determinado por las ventajas económicas, que proporcionan los procesos productivos que resultan peligrosos o por la utilización intensiva del medio ambiente 19, 20, 21. Estas actitudes, por supuesto, son rechazables, ya que alejan al individuo o al colectivo del real cumplimiento del mandato constitucional de protección a la salud, la seguridad, el medio ambiente y la vida 21. El Manejo Social del Riesgo. En febrero de 2000, el director del departamento de Protección Social del Banco Mundial (BM) Robert Holzmann y el Jefe de Sector del mismo departamento Steen Jorgensen publicaron el documento de trabajo número 6 sobre protección social “Manejo social del riesgo: marco conceptual para la protección social y más allá” 23 una propuesta conceptual basada en la gestión del riesgo (Risk Management) 9 donde se recopilaron algunos elementos de la teoría de riesgos, en cuyos principios se fundamenta el mecanismo técnico de previsión del seguro 16, 24. El manejo social del riesgo (MSR) se sustentó en el hecho de que toda persona, familia o comunidad es susceptible a los efectos negativos derivados de catástrofes y enfermedades (riesgos naturales), desempleo, deterioro ambiental o guerra (riesgos antrópicos) en condiciones de incertidumbre o de ocurrencia inevitable, produciendo impactos negativos (pérdidas) que generan y profundizan la pobreza, condición ésta que aumenta el grado de exposición (vulnerabilidad) a todo tipo de riesgos 25, 26. Las condiciones de pobreza han demostrado tener una relación positiva con la vulnerabilidad (Murdoch, 1994) 27, debido a que los pobres están habitualmente más expuestos a riesgos y al mismo tiempo tienen restricciones de acceso a instrumentos adecuados para su manejo. En consecuencia, el suministro y selección de instrumentos adecuados para el MSR se convierte en un medio importante para reducir la vulnerabilidad. El concepto de MSR, es una propuesta de mejoramiento a los programas de Protección Social (PS) como parte de un conjunto de acciones enfocadas a la reducción de la pobreza, reiterando que la PS es de naturaleza pública y tiene como propósito asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y proporcionar apoyo a quienes se encuentran en extrema pobreza; presenta a la PS como una red de protección y a la vez como una herramienta para que los individuos en situación de pobreza superen esa condición 23. 79
  • 80. Desde esta óptica, la PS es considerada como una inversión en formación de capital humano, e implica necesariamente la ayuda a personas en condición de pobreza a mantener el acceso a los servicios sociales básicos, evitar la exclusión social y resistir los efectos negativos irreversibles durante periodos de recesión económica, guerra o catástrofes naturales. Según el Banco Mundial, el concepto del MSR va mucho más allá de la propuesta de la PS ya que la implementación de una política macroeconómica sólida, un buen ejercicio del poder y acceso a los servicios de salud y educación básica ayudan a reducir o mitigar los riesgos y en consecuencia, disminuyen la probabilidad de resultar afectado negativamente por sucesos inesperados 23. Administración y Gestión del Riesgo como procesos La administración de riesgos es el conjunto de actividades cuyo propósito es proveer seguridad razonable 24 a una institución o inversionista para que no sufra pérdidas monetarias no tolerables (catastróficas) y mejorar su desempeño financiero. Lo anterior se logra entendiendo los riesgos que toma la institución, midiéndolos, estableciendo controles y comunicando la existencia y la magnitud de dichos riesgos a los órganos colegiados correspondientes (generalmente un consejo de administración). El proceso de administración de riesgos implica, en primer lugar, la identificación de riesgos, en segundo su cuantificación y control mediante el establecimiento de límites de tolerancia y, finalmente, la modificación o mitigación de dichos riesgos a través de disminución de la exposición o de la implementación de una cobertura financiera (provisiones) 3, 4. Los lineamientos técnicos para la Gestión del Riesgo (Risk Management) 9 describen una serie de actividades integradas que en conjunto permiten a una institución o sociedad responder de manera eficaz a la materialización de situaciones negativas o indeseables (amenazas o peligros) como la enfermedad y su impacto sobre las condiciones económicas de las personas así como la administración efectiva de oportunidades potenciales como la salud 28. De acuerdo con Mejía (2004) 29, el proceso de Gestión del Riesgo comprende cuatro macro actividades a saber: 1. El análisis del entorno; se realiza a partir de la información de las variables políticas, económicas, sociales, tecnológicas y ambientales que pueden afectar el desempeño de una sociedad o institución. 2. La identificación del riesgo; permite reconocer si existen eventos que pueden afectar negativamente el desempeño social o institucional; define sus características, determina qué puede suceder, quién o qué puede generarlo, porqué puede presentarse y de qué manera. Estas preguntas permiten establecer los agentes generadores de riesgo, las causas y los efectos, facilitando una descripción del riesgo de manera más precisa. 3. La valoración del riesgo o acciones por las cuales se estima la magnitud del riesgo identificado para determinar si es aceptable o no; comprende dos etapas, una de calificación en la cual se le asigna un valor a través de métodos cualitativos, semicuantitativos o cuantitativos posibilitando la predicción (en términos de probabilidad) de que las situaciones negativas se materialicen y el impacto de sus consecuencias. La segunda etapa es la evaluación de riesgos, que a través de modelos estadísticos permite establecer la aceptabilidad o inaceptabilidad del riesgo. Y finalmente, como resultado de las actividades descritas, está: 80
  • 81. 4. La respuesta al riesgo. Dependiendo de la información arrojada por la valoración del riesgo, las respuestas pueden ser; aceptarlo y asumir sus consecuencias (pérdidas) a través de, por ejemplo, la financiación de las consecuencias negativas. Reducirlo; a través de medidas que disminuyan su frecuencia (Prevención) o reduzcan la magnitud de sus consecuencias (Protección). Compartirlo a través de trasferencias a otras entidades como es el caso de las entidades aseguradoras o evitarlo cuando su frecuencia e impacto son altos y sus consecuencias catastróficas 29. Aseguramiento y Gestión del Riesgo en Salud De acuerdo con los roles previstos para los distintos actores en el marco de la reforma al sistema de salud en Colombia 29, una Entidad Promotora de Salud (EPS) debería asumir un rol de aseguramiento activo basándose en las mejores prácticas internacionales disponibles. Una opción sería la comprensión sistemática y la adecuada implementación de los métodos propuestos para la Gestión del Riesgo por el estándar internacional AS/NZS: 4360:2004 Risk management Standard 9, 10. Ésta determina una serie de requisitos que facilitan una gestión adecuada y eficaz de los recursos humanos, de infraestructura, tecnológicos y financieros 31 para responder de manera eficaz a la materialización de eventos que conduzcan a pérdidas así como el aprovechamiento de oportunidades potenciales como es el caso de la salud. Las condiciones básicas para la Gestión del Riesgo, son: a) Una medida de la probabilidad: Desde un enfoque subjetivo, es una medida de las posibilidades de ocurrencia de un hecho que conduce a una pérdida, por ejemplo, la enfermedad. Una persona le asigna un valor (P) a los resultados posibles de una situación, con base en su propia experiencia 32. Objetivamente, la teoría de la probabilidad es una teoría matemática que permite modelar eventos aleatorios cuyo resultado es imposible predecir de manera exacta: Laplace la definió como la razón del número de sucesos ocurridos o esperados sobre el número total de casos igualmente posibles 32. b) El grado de incertidumbre: Los individuos no disponen de información que les permita saber exactamente si van a enfermar. La incertidumbre financiera derivada de la probabilidad de enfermar se explica en el modelo de “Demanda por capital salud” (Grossman, 1972) 33, 34: el ingreso de los individuos depende en relación directa con el tiempo en el que permanece enfermo y aquel dedicado a invertir en salud. La materialización del riesgo de enfermedad afecta las finanzas individuales por dos vías; la primera el tiempo que el individuo permanece enfermo afecta su desempeño laboral disminuyendo su ingreso. La segunda, para recuperar su capacidad productiva, debe invertir recursos comprando insumos de salud (Medicamentos, servicios médicos): dependiendo de la severidad de la enfermedad, las finanzas domésticas podrían llegar a quebrarse 35. El Aseguramiento en salud pretende que, el asegurado convierta en un gasto aproximadamente fijo, las pérdidas inciertas mediante un mecanismo estructurado, técnico y formal, por el cual una persona o familia es protegida de unos riesgos en salud específicos (el POS) financiados por una “prima” ajustada por grupo etáreo (UPC). En atención a los métodos propuestos para gestionar el riesgo, la noción de riesgo, hace referencia a la valoración de los hechos inciertos que puedan ocurrir. No se considera 81
  • 82. riesgo a aquello que no conduzca a una pérdida en términos económicos o de bienestar. De ahí que la Gestión del riesgo provee información para decidir si el riesgo puede aceptarse (baja ocurrencia de pérdida), reducirse en su en su frecuencia (prevención) o en su impacto (protección), compartirse (reaseguros) o evitarse (seleccionar el riesgo) 28, 33, 34 . Gestión del riesgo en salud sería entonces el proceso cuyo objetivo es disminuir la vulnerabilidad de los individuos a la enfermedad, limitar la extensión de las pérdidas en caso de que se presente y mantener o mejorar el estado de salud de una población. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Beck U. La sociedad del riesgo global. Madrid: Siglo XXI; 2002. García-Madaria J. Teoría de la organización y sociedad contemporánea. Barcelona: Ariel, Ciencia política; 1985. De Lara A. Medición y control de riesgos financieros. 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  • 83. 5. TEORÍAS ADMINISTRATIVAS *, Por Natalia Velásquez Osorio * Revisión para trabajo de investigación pregrado en Administración de Servicios de Salud de la FNSP/UdeA. En la historia de la humanidad siempre existió una forma de administrar las organizaciones y dado que afortunadamente nos encontramos en un mundo de permanente y progresivo cambio, la administración y sus diferentes teorías hacen parte indiscutible de esta evolución. La Teoría General de la Administración comenzó como el énfasis en las tareas (actividades ejecutadas por los obreros de fábrica) según la Administración científica de Taylor. Posteriormente, la preocupación básica paso al énfasis de la estructura, como la Teoría Clásica de Fayol y como la Teoría de la Burocracia de Weber; luego apareció la Teoría Estructuralista. La reacción humanística surgió como el énfasis en las personas, a través de la Teoría de las Relaciones humanas, desarrollada mas tarde por la Teoría Conductual y por la Teoría del Desarrollo Organizacional. El énfasis en el ambiente se inicio con la Teoría de los Sistemas, completada por la Teoría de la Contingencia que posteriormente desarrolló el énfasis en la tecnología. Cada uno de estos seis enfoques (tareas, estructura, personas, ambiente, tecnología y competitividad) originó en su momento una teoría administrativa diferente y marcaron un avance gradual en el desarrollo de la TGA. Cada teoría administrativa privilegia o enfatiza una o más de estas 6 variables. (1) Teoría administrativa Administración Científica Teoría Clásica Teoría Neoclásica Énfasis En las tareas Principales enfoques Organización racional del trabajo En la estructura En la estructura Teoría de la Burocracia En la estructura Teoría Estructuralista En la estructura Teoría de las Relaciones Humanas En las personas Teoría del Comportamiento Organizacional Teoría del Desarrollo Organizacional Teoría de la Contingencia En las personas Organización Formal Principios generales de la administración. Funciones del administrador Ciclo administrativo Organización racional, legal, y formal. Sociología organizacional Organización Formal e informal Organización informal Aspectos emocionales y racionales de comportamiento Motivación Proceso decisorio Estilo administrativo Organización como un todo Cambios y Adaptaciones Circunstancias Enfoque de sistema abierto Teoría de la Contingencia En la tecnología En las personas En el ambiente Administración de la tecnología 83
  • 84. El presente capitulo expone como ha avanzado la Teoría General de la Administración hasta hoy, realizando un abordaje de cada una de las diferentes teorías que la componen, como sigue: 6.1. ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA, de Frederick Winslow Taylor La escuela de la Administración Científica tiene sus inicios a comienzos del siglo XX, gracias a un ingeniero estadounidense llamado Frederick Winslow Taylor. Su premisa fundamental parte de que la organización y la administración se deben tratar como ciencia y no de manera empírica, basándose siempre en el énfasis puesto en las tareas. Para lograr este objetivo, Taylor creo el método de la Organización Racional del Trabajo que se fundamenta en aspectos como el análisis del trabajo, tiempo y movimientos; el estudio de la fatiga humana; división del trabajo y especialización del operario; diseño de cargos y tareas; incentivos salariales; concepto de Homo economicus; condiciones ambientales de trabajo; estandarización de métodos y de máquinas y la supervisión funcional. No perdiendo de vista la preocupación por racionalizar y establecer normas, los principios de la Administración Científica son: la planeación, la preparación, el control y la ejecución, en donde el criterio individual y la improvisación de los actos empíricos son desplazados por la planeación del método de trabajo, por individuos preparados y aptos para desarrollar sus funciones con un nivel de productividad mayor, sujetos a un control de su desempeño y con responsabilidades claras y establecidas (Taylor). De la misma forma que Taylor, Hemerson en su principio de eficiencia parte de la idea de un plan establecido con objetivos claros, disciplina en el desempeño, normas estandarizadas para el trabajo y las operaciones, además de brindar instrucciones precisas a cada trabajador. Y complementando lo anterior, propone el establecimiento del sentido común, la justicia social en el trabajo y una remuneración motivacional por rendimiento y eficiencia. También Henry Ford, pionero importante de la Administración Científica, propuso la utilización de un sistema de integración vertical, en el que producía desde la materia prima inicial hasta el producto final, y un sistema de concentración horizontal mediante una cadena de distribución comercial a través de agencias propias, que facilitaba la producción en masa basada en la simplicidad en donde el aumento del producto en la producción es planeado, ordenado y continuo, el trabajo es entregado directamente al trabajador y las operaciones son analizadas en cada uno de los elementos que la componen y en los principios de:  Intensificación: disminuyendo el tiempo de producción y utilizando de inmediato equipos y materia prima con el fin de llevar rápidamente el producto al mercado.  Economía: en donde plantea que el ideal es reducir al mínimo el volumen de existencias de la materia prima en transformación, y por ultimo,  Productividad: que consiste en aumentar la capacidad de producción del hombre en el mismo período. 84
  • 85. Retomando a Federick W. Taylor, encontramos el principio de excepción, basado en la idea de preocuparse por los hechos que están por fuera de los estándares, reconocidos como extraordinarios, con el fin de corregirlos de la mejor manera y controlar el desempeño operacional. Sin desmeritar el gran aporte de Taylor, la teoría Científica de la administración se ve opacada por el mecanicismo de su enfoque, la superespecialización que robotiza al operario, la visión microscópica del hombre tomado aisladamente como apéndice de la maquinaria industrial; la ausencia de comprobación científica de sus afirmaciones y principios; el enfoque incompleto que involucra solo la organización formal; la limitación del campo de aplicación a la fabrica que deja a un lado el resto de la vida de una empresa y el enfoque eminentemente prescriptito-normativo característico del sistema cerrado. 6.2 CLÁSICA DE LA ADMINISTRACIÓN, de Henry Fayol En 1916 surgió en Francia, por iniciativa del Ingeniero de minas Henry Fayol, la Teoría Clásica de la Administración, que se distinguía por el énfasis en la estructura, en donde se parte de un todo organizacional, para que de la misma manera que en la Teoría de la Administración Científica, se garantice la eficiencia en todas las partes involucradas, sean órganos o personas. En la teoría clásica de la administración se le da una mirada holística a la empresa, principal protagonista de la misma y de esta manera los aportes metodológicos de Taylor y otros ingenieros estadounidenses, pasan a un segundo plano. En 1916 Fayol publica el libro Administration Industrielle et Générale, en donde expone su teoría de la administración y se definen las funciones básicas de la empresa, el cual antes de ser traducido al ingles fue bastante divulgado por Urwick y Gulick, autores clásicos (2). Fayol en su obra parte de la idea de que toda empresa cubre seis funciones:       Funciones técnicas: relacionadas con la producción de bienes o servicios de la empresa. Funciones comerciales: relacionadas con la compra, venta e intercambio. Funciones financieras: relacionadas con la búsqueda y gerencia de capitales. Funciones de seguridad: relacionadas con la protección de los bienes y de las personas. Funciones contables: relacionadas con los inventarios, registros, balances, costos y estadísticas. Funciones administrativas: relacionadas con la integración de las otras cinco funciones de la dirección. Coordinan y sincronizan las demás funciones de la empresa, siempre por encima de ellas. 85
  • 86. Profundizando un poco mas en las funciones administrativas, Fayol define el acto de administrar como planear, organizar, dirigir, coordinar y controlar. Las funciones administrativas contienen los elementos de la administración. Estos mismos elementos constituyen el proceso administrativo que pueden ser encontrados en cualquier área de la empresa, es decir, que cada empleado según su nivel, desempeña actividades de planeación, organización, dirección, coordinación y control como actividades administrativas esenciales. Y es en esta última premisa en donde notamos la importancia jerárquica que Fayol introduce en su teoría, en donde la cadena de mando cobra gran importancia y es definitiva para que gracias a la coordinación todo marche bien. Planeación: Evaluación del futuro y aprovechamiento en función de él. Control: Su objetivo es localizar los puntos débiles y los errores para rectificarlos y evitar su repetición. Organización: Proporciona todas las cosas útiles al funcionamiento de la empresa y puede ser dividida en organización material y social. Dirección: Su objeto es alcanzar el máximo rendimiento de todos los empleados en el interés de los aspectos globales. Coordinación: Armoniza todas las actividades del negocio, facilitando su trabajo y sus resultados. Sincroniza acciones y adapta los medios a los fines. Tomando los diferentes autores de la época, Fayol definió los siguientes principios generales de la administración: 1. División del trabajo: consiste en la especialización de las tareas y de las personas para aumentar la eficiencia. 2. Autoridad y responsabilidad: la primera es el derecho de dar órdenes y el poder esperar obediencia; la responsabilidad es una consecuencia natural de la autoridad e implica el deber de rendir cuentas. Ambas deben estar equilibradas. 3. Disciplina: obediencia, dedicación, energía, comportamiento y respeto de las normas establecidas. 4. Unidad de mando: cada empleado debe recibir órdenes de sólo un superior. Es el principio de la autoridad única. 5. Unidad de dirección: asignación de un jefe y un plan para cada grupo de actividades que tengan el mismo objetivo. 6. Subordinación de los intereses individuales a los generales. 86
  • 87. 7. Remuneración del personal: debe haber satisfacción justa y garantizada retribución para los empleados y para la organización. 8. Centralización: se refiere a la concentración de la autoridad en la cúpula de la organización. 9. Cadena escalar: es la línea de autoridad que va del escalón más alto al más bajo. Es el principio de mando 10. Orden: debe existir un lugar para cada cosa y cada cosa debe estar en su lugar. Es el orden material y humano. 11. Equidad: amabilidad y justicia para alcanzar la lealtad del personal. 12. Estabilidad del personal: la rotación tiene un impacto negativo sobre la eficiencia de la organización. 13. Iniciativa: la capacidad de visualizar un plan y de asegurar personalmente su éxito. 14. Espíritu de equipo: la armonía y la unión entre las personas constituyen grandes fortalezas para la organización. Finalmente, y luego de formulada la teoría clásica surgieron sus críticas. En primer lugar la teoría clásica tiene un enfoque simplificado de la organización formal, dejando de lado la organización informal. Segundo, la ausencia de trabajos experimentales que pudieran dar una base científica a sus afirmaciones y principios. El mecanicismo de su enfoque que le dio el nombre de teoría de la maquina. Tercero, tiene un enfoque incompleto de la organización y la visualización de la organización como si ésta fuera un sistema cerrado. Este enfoque incompleto radica en que no consideran el factor humano dentro de la organización. 6.3 RELACIONES HUMANAS, de Elton Mayo La teoría de las relaciones humanas surgió en Estados Unidos como consecuencia de las conclusiones del experimento de Hawthorne y fue desarrollada por Elton Mayo. El experimento de Hawthorne marca, a lo largo de su duración, el inicio de una nueva teoría cargada de valores humanistas en la administración, trasladando la preocupación por la tarea a la preocupación por las personas. Esta teoría nació de la necesidad de corregir la tendencia a la deshumanización del trabajo, que resultaba de la aplicación de métodos científicos y precisos. Las conclusiones de este experimento incluyeron nuevas variables en el diccionario de la administración: la integración social y el comportamiento social de los empleados, las necesidades psicológicas y sociales y la atención hacia nuevas formas de recompensas y sanciones no materiales. Mientras en la administración científica se tenía como base el concepto de hombre economicus, cimentado en incentivos salariales para elevar la eficiencia y reducir costos operacionales, en la teoría de relaciones humanas por el contrario, la motivación económica es secundaria, dado que lo que motiva al individuo es el reconocimiento y la aceptación social, lo que trae como resultado un nuevo concepto de hombre social. 87
  • 88. Encontrando como punto de partida el hombre social, se concluye que el éxito empresarial depende de las personas y el trabajo del administrador es clave en el manejo de las mismas, es decir, el administrador debe ser un verdadero líder y el éxito de su liderazgo para transformar las organizaciones y lograr el compromiso se ve reflejado en estos tres principios: desarrollar confianza en las personas, los líderes deben estimular el cambio y los líderes deben evaluar que es importante y prioritario. Debido a su oposición cerrada a la teoría clásica, un inadecuado enfoque de los problemas de las relaciones empresariales, una concepción ingenua y romántica del operario, una limitación del campo experimental a la empresa y la parcialidad de sus conclusiones por limitarse a la organización informal, la Teoría de las relaciones humanas entró en decadencia a tal punto que sus concepciones fueron revisadas y modificadas. 6.4 NEOCLÁSICA DE LA ADMINISTRACIÓN Escuela operacional o Escuela del Proceso Administrativo La teoría neoclásica de la administración surge en un periodo de la historia con múltiples matices, dados por situaciones determinantes como la II mundial y el acelerado desarrollo industrial fruto de la misma, en donde los postulados anteriormente planteados se tornaban desactualizados y rezagados ante los problemas del momento. Por este motivo, se considera que la teoría Neoclásica es una actualización de las propuestas de Fayol en su teoría Clásica y además acoge las contribuciones de las demás teorías administrativas, recogiendo de esta manera aportes de autores como Peter F. Drucker, Ernest Dale, Harold Koontz, Cyril O’Donnell, Michael Jucius, William Newman, Ralph C. Davis, George Terry, Morris Hurley, Louis Allen, sin contar con los autores de la escuela de la administración por objetivos, estos no forman una escuela definida como es el caso de la administración científica, sino un movimiento relativamente heterogéneo, denominado Escuela operacional o Escuela del Proceso Administrativo Las principales características de la teoría neoclásica son las siguientes: 1. Énfasis en la práctica de la administración, en donde la acción administrativa es la protagonista, debido a que la teoría solo cobra valor cuando se pone en práctica, claro está, sin perder de vista los conceptos teóricos de la administración. 2. Reafirmación relativa de los postulados clásicos. En la teoría neoclásica, el punto de partida es la teoría clásica, modificándola con el fin de acoplarse a la época de una manera actual y flexible, en donde los postulados clásicos nunca fueron sustituidos en realidad por otro enfoque, sino transformados. 3. Énfasis en los principios generales de administración. Para los autores neoclásicos los principios generales de la administración y su capacidad de orientar al administrador en el desarrollo de sus funciones, eran determinantes, por tal motivo retomar selectivamente los principios anteriormente planteados ayudaran de manera flexible y relativa la consecución de los objetivos. 88
  • 89. 4. Énfasis en los objetivos y en los resultados. El principal fin de toda empresa es el cumplimiento de sus objetivos, y es por esta premisa que uno de los productos mas significativos de la teoría neoclásica es la Administración por Objetivos (APO), ya que son los objetivos el medio más propicio para evaluar el desempeño de las organizaciones y así lograr la eficiencia de sus operaciones. 5. Eclecticismo. Además de la retomar premisas de la teoría clásica, los autores neoclásicos recopilan selectivamente el contenido de otras teorías, en donde el resultado es la definición de la formación del administrador del siglo XX en su segunda mitad. Partiendo de estas características, encontramos al administrador y a su grupo de individuos a cargo, en una relación permanente en búsqueda de objetivos comunes, situándolo en una esfera social en donde la administración se ve reflejada como la coordinación de las actividades grupales, en donde el proceso administrativo: planeación, organización, dirección y control es la herramienta predominante para realizar las correcciones necesarias en el siguiente ciclo o proceso por retroalimentación, gracias a sus propiedades cíclicas, dinámicas e interactivas. Tal como se indica en el siguiente esquema: Planeación Formular objetivos y determinar los medios para alcanzarlos Recursos Humanos Financieros Materiales Tecnológicos Información Desempeño Control Monitorear las actividades y corregir los desvíos Organización Diseñar el trabajo, asignar los recursos y coordinar actividades Objetivos Productos Servicios Eficiencia Eficacia Dirección Designar personas, dirigir sus actividades, motivarlas, liderarlas y comunicarles A pesar de que la teoría neoclásica fue pensada como un reajuste de la teoría clásica, se considera que no es suficiente la función gerencial como tal, es indispensable tener en cuenta situaciones inesperadas y lograr que la organización avance y mas aun que innove, con el fin de no solo mantenerse vigente sino alcanzar un liderazgo considerable. 89
  • 90. 6.5 BUROCRATICA, de Max Weber El sociólogo alemán Max Weber al inicio del siglo XX, fue considerado el fundador del movimiento de la burocracia, el cual coincidió con el nacimiento del capitalismo y es fruto de la Revolución Industrial. La teoría de la burocracia nace específicamente en la década de 1940, a razón de la fragilidad y la parcialidad de la teoría clásica y la teoría de las relaciones humanas, la primera por su mecanicismo y la otra por su romanticismo ingenuo; también se vio la necesidad de un modelo de organización racional en donde se caractericen las diferentes variables que se presenten, el comportamiento de los miembros que participan y no esté enfocado solo a la fábrica sino a todas las formas de organización humana y por último el creciente tamaño y complejidad de las empresas que exigieron modelos mucho mas definidos. La burocracia se caracteriza por su carácter legal, formal y racional, por la impersonalidad, estrictas jerarquías, rutinas y procedimientos estandarizados, meritocracia, especialización, profesionalización y completa previsibilidad del funcionamiento, con el fin de alcanzar la máxima eficiencia de la organización. Todas las propiedades anteriores conllevan a exaltar la burocracia en relación con otras formas de asociación, encontrando por Weber numerosas ventajas, de la misma manera que Merton halló cada una de sus disfunciones. Ventajas de la Burocracia           La racionalidad con relación al alcance de los objetivos. Precisión en la definición del cargo y en la operación Rapidez en las decisiones Univocidad de interpretación Uniformidad de rutinas y procedimientos Continuidad de la organización Reducción de la fricción entre las personas Constancia Confiabilidad Beneficios para las personas Disfunciones de la Burocracia         Internalización de las normas Exceso de formalismo y papelería Resistencia a los cambios Despersonalización de las relaciones Categorización de las relaciones Súper conformidad Exhibición de señales de autoridad Dificultades con los clientes. Finalmente, a pesar de todas las restricciones y disfunciones de la teoría, es considerada una de las mejores alternativas que se dieron en el siglo XX, esta puso de lado el enfoque normativo y prescriptivo para dedicarse a un enfoque descriptivo y explicativo. Y es en este momento de la evolución de la teoría administrativa, donde se puede empezar a identificar cada uno de los aportes de los diferentes autores, en donde Taylor buscaba medios y métodos científicos para realizar un trabajo rutinario, contribuyendo de lleno a la gerencia, Fayol se dedico netamente a la dirección y Weber hizo su contribución a la organización considerándola como un todo. 90
  • 91. 6.6 ESTRUCTURALISTA La teoría estructuralista se entiende como un desdoblamiento de la teoría de la burocracia y una ligera aproximación a la teoría de las relaciones humanas; representa una visión crítica de la organización formal. Los orígenes de la teoría estructuralista en la administración fueron los siguientes:     La oposición que surgió entre la teoría tradicional y la teoría de las relaciones humanas, pretendiendo encontrar la integración de lo formal y lo informal. La necesidad de visualizar la organización como una unidad social grande y compleja en donde interactúan los grupos sociales. La influencia del estructuralismo en las ciencias sociales y sus repercusiones en el estudio de las organizaciones. El nuevo concepto de estructura se concibe como el conjunto formal de dos o más elementos que permanece inalterado. La estructura se mantiene incluso con alteración de uno de sus elementos o relaciones. Cuando se habla de la teoría estructuralista, la administración se encuentra en un escenario globalizado, en donde no se hace discriminación entre organización formal e informal o se presta atención exclusiva a aspectos internos de la misma, sino que por el contrario, se torna incluyente y en ella se conjuga el análisis de los diferentes niveles jerárquicos, y de las relaciones externas con otras organizaciones, lo que cobra un peso importante en esta teoría, ya que se empieza a tener en cuenta el concepto de ambiente, y la empresa es considerada un sistema abierto en interacción con su contexto, el cual presenta un sinnúmero de conflictos, riesgos, aspectos negativos y positivos, los cuales juegan un papel determinante en la innovación y cambio de la organización, ya que se vera obligada a una mayor competitividad teniendo en cuenta sus objetivos en relación con los de las demás organizaciones. En la apreciación critica de esta teoría, se encuentra la convergencia en ella de la teoría clásica, la teoría de las relaciones humanas y la teoría de la burocracia, también, en el estructuralismo coexisten dos tendencias teóricas: la integradora, por que el objetivo de análisis es la organización como un todo y del mismo modo otros autores enfatizan en aspectos como el conflicto y división en la organización, lo que trae como resultado la ampliación del enfoque. La teoría estructuralista es denominada teoría de crisis, ya que las acciones de la organización se basan más en los problemas y patologías, que en su normalidad procurando encontrar siempre el núcleo de su problemática. También se considera una trayectoria al enfoque sistémico. 6.7 DEL COMPORTAMIENTO La teoría del comportamiento o conductista, surgió en 1947 en Estados Unidos y trajo una nueva concepción conocida como el enfoque de las ciencias de la conducta, el abandono de las prescripciones normativas de las teorías anteriores y la adopción de posiciones descriptivas y explicativas. 91
  • 92. Los orígenes de la Teoría del Comportamiento son los siguientes: 1. La oposición presentada entre la Teoría de las Relaciones Humanas y la Teoría Clásica, que condujo al surgimiento de la Teoría Conductista, la cual representó un nuevo intento de sintetizar la Teoría de la Organización Formal con el enfoque de las Relaciones Humanas. 2. Aunque la Teoría del Comportamiento comparte algunos conceptos de la Teoría de las Relaciones Humanas, utilizándolos como punto de partida o referencia, rechaza algunas de sus concepciones que tienden a ser ingenuas o románticas. 3. Gracias a la crítica hecha por la Teoría Conductista a la Teoría Clásica, surgen diversos autores que coinciden en afirmar que la Teoría del Comportamiento tiene un papel antagónico en relación a la Teoría de la Organización Formal y a los principios generales de la administración y de la Teoría Clásica como tal. 4. Con la aparición del libro “La Conducta Administrativa” escrito por Herbert A. Simon en 1947, se dio la aceptación de las principales ideas de la Teoría de las Relaciones Humanas. El surgimiento definitivo del conductismo se da a finales de la década de 1940 con la redefinición total de conceptos administrativos ya que se reacomodan los enfoques anteriores, se amplía el contenido y se diversifica la naturaleza de éstos. La Teoría del comportamiento se basa en la conducta individual de las personas, por lo tanto se hace necesario el estudio de la motivación humana. Jerarquía de las necesidades de Maslow Maslow desarrolló una Teoría de la Motivación en la cual especifica que las necesidades humanas tienen un orden jerárquico de acuerdo a su importancia e influencia, según se muestra a continuación: 92
  • 93. Necesidades de Autorrealización Necesidades Secundarias Necesidades de Estima Necesidades Sociales Necesidades de Seguridad Necesidades Primarias Necesidades Fisiológicas 1. Necesidades Fisiológicas: Representan el nivel más básico de todas las necesidades humanas pero no por ello el menos importante. En este se encuentran la necesidad de alimentación, de sueño y reposo, de abrigo, deseo sexual, etc. Están relacionadas directamente con la supervivencia del individuo. Cuando alguna de ellas no se satisface, ésta determina la dirección del comportamiento. 2. Necesidades de Seguridad: Representan el segundo nivel de las necesidades humanas. Entre ellas se encuentran las necesidades de estabilidad, búsqueda de protección y huida del peligro. Surgen cuando las necesidades fisiológicas han sido satisfechas. 3. Necesidades Sociales: Entre ellas se encuentran la necesidad de asociación, de participación, de aceptación por parte de los compañeros, de intercambio de amistad, de afecto y de amor. Surgen cuando se han satisfecho los dos niveles anteriores. 4. Necesidades de Estima: Representan la forma por la cual el individuo se percibe a sí mismo y su capacidad para autoevaluarse. Entre ellas se encuentran la autoconfianza, la necesidad de aprobación social y de respeto, de status, de prestigio y de consideración. 5. Necesidades de Autorrealización: Son las necesidades humanas que representan la mayor importancia y se encuentran en el tope de la jerarquía. Representan la realización del propio potencial y superación continua. Surgen cuando la persona manifiesta su impulso por crecer más de lo que es y de ser todo lo que puede ser. Teoría de los dos factores de Herzberg Con el fin de explicar la conducta de las personas en la situación de trabajo Frederick Herzberg formuló la teoría de los dos factores: Higiénicos y Motivacionales. 93
  • 94. En el primer caso se trata de factores externos dado que se encuentran en el ambiente que rodea a las personas y abarcan las condiciones en las cuales desempeñan su trabajo. Los principales son: sueldo, beneficios sociales, tipo de jefatura, condiciones físicas y ambientales de trabajo, políticas de la empresa, reglamentos internos, etc. Estos factores solo eliminan la insatisfacción, pero no provocan el efecto contrario. Por otro lado, los factores motivacionales o intrínsecos se relacionan con el trabajo en sí, el progreso profesional, el reconocimiento y la realización. El efecto de estos factores es profundo y estable, dado que estos aumentan la satisfacción por el trabajo. En resumen, podemos explicar estos dos tipos de factores con el siguiente gráfico: No Satisfacción (Neutros) Factores Motivacionales Aumentan la satisfacción Disminuyen la insatisfacción Factores Higiénicos Aumentan la no satisfacción Las teorías de motivación propuestas por Maslow y Herzberg presentan puntos comunes. Los factores higiénicos de Herzberg se relacionan con las necesidades primarias de Maslow, mientras que los factores motivacionales se relacionan con las necesidades secundarias. Los autores conductistas verificaron que el administrador necesita conocer las necesidades humanas para comprender mejor la conducta y utilizar la motivación en pro de la mejora de la calidad de vida dentro de la organización. 6.8 DESARROLLO ORGANIZACIONAL El movimiento del Desarrollo Organizacional surgió en 1962 como un conjunto de ideas sobre el hombre, la organización y el ambiente que buscaba facilitar el crecimiento y el desarrollo de las organizaciones. El Desarrollo Organizacional como tal es un desdoblamiento de la teoría del comportamiento que busca llegar a un enfoque sistémico. Los orígenes del Desarrollo Organizacional son los siguientes: 1. La dificultad para establecer un programa que permita instituir una forma coherente de aplicación del cambio en toda la organización teniendo como base los principios administrativos. 2. Estudios sobre la motivación humana que demostraron la necesidad de un nuevo enfoque en donde se conjugaran los objetivos de los individuos con los organizacionales. 94
  • 95. 3. La creación del National Training Laboratory de Bethel y las primeras investigaciones de laboratorio sobre la conducta de grupo. 4. La publicación de un libro del National Training Laboratory en donde Leland Bradford, el coordinador del libro, es considerado el precursor del movimiento del Desarrollo Organizacional. 5. La pluralidad de cambios en el mundo constituida por grandes y complejas organizaciones, las rápidas transformaciones del ambiente organizacional, la diversificación de la tecnología y los cambios en la conducta administrativa por nuevos conceptos en las dimensiones del hombre, su poder, los valores organizacionales y la innovación. 6. La fusión de dos tendencias como el estudio de la estructura y de la conducta humana en el estudio de las organizaciones. 7. Los modelos del Desarrollo Organizacional se basan en cuatro variables básicas: ambiente, organización, grupo e individuo. El concepto de Desarrollo Organizacional está relacionado con el cambio y la capacidad de adaptación de la organización a los movimientos del entorno. Esto llevó a que surgiera un nuevo concepto de organización y de cultura organizacional y estos a su vez al de clima organizacional. Para este caso, la organización se concibe como la coordinación de diferentes actividades de contribuyentes individuales con la finalidad de efectuar transacciones planeadas con el ambiente. La cultura organizacional es el conjunto de hábitos, creencias, valores y tradiciones, interacciones y relaciones sociales típicos de cada organización. Representa la forma tradicional con la cual están acostumbrados a pensar y hacer las cosas y es compartida por todos los miembros de la organización. El clima organizacional constituye el medio interno o la atmósfera psicológica característica de cada organización. El concepto como tal involucra factores estructurales como el tipo de organización, tecnología utilizada, políticas de la empresa, metas operacionales, reglamentos internos, etc. Por lo tanto, a partir de los anteriores conceptos, se concibe la organización como un sistema humano y complejo, con características propias típicas de su cultura y clima organizacional. El punto principal del Desarrollo Organizacional está en cambiar a las personas, la naturaleza y la calidad de sus relaciones de trabajo. Su énfasis está en el cambio de la cultura de la organización, ya que podría decirse que el Desarrollo Organizacional es un cambio organizacional planeado. El Desarrollo Organizacional se basa en los siguientes supuestos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Constante y rápida mutación del ambiente. Necesidad de continua adaptación. Interacción individuo y organización. La Organización como sistema social. Planeación del cambio organizacional. La necesidad de participación y de compromiso. La mejora de la eficacia organizacional y del bienestar de la organización. 95
  • 96. Las características del Desarrollo Organizacional son las siguientes:           Enfoca la organización global Orientación sistémica Utiliza agentes de cambios Énfasis en la solución de problemas Aprendizaje experimental Procesos grupales Retroalimentación intensiva Orientación contingencial Desarrollo de equipos Enfoque interactivo Objetivos del Desarrollo Organizacional: 1. Creación de un sentido de pertenencia de las personas con la organización. 2. Desarrollo del espíritu de equipo por medio de la integración y la interacción de las personas. 3. Perfeccionamiento de la percepción común sobre el ambiente externo con la finalidad de facilitar la adaptación de toda la organización. Referencias 1. 2. Chiavenato I. Introducción a la Teoría General de la Administración. 7ª ed. México DF: McGraw Hill, 2006. R. F. Hoxie. Scientific Management and Labor. Journal of Political Economy, vol. 24, p 838, noviembre de 1916. 96
  • 97. 6. MESO-PANÓMICA APLICADA POR EL POLIATRA, de Héctor Abad Gómez A diferencia de los modelos y teorías ya reseñadas, esta teoría no fue presentada originalmente por su autor como un aporte específico, teórico y explicativo de los fenómenos de su interés. La propuso, se insiste, de modo excepcional, como base de una nueva profesión, la Poliatría que, como se citó en el inicio del texto (de polis = ciudad-Estado e iatría = estudio, tratamiento, curación) sería según Abad Gómez, hija de la Salud Pública y nieta de la Medicina. Esta profesión, la del Poliatra, sería la expresión social de los desarrollos científicos de una nueva disciplina del conocimiento humano orientada al estudio y aplicación de las leyes del bienestar de, para y en los grupos humanos, estudiando en perspectiva histórica los casos específicos, pasados y presentes, cuyas condiciones políticas, económicas, sociales y culturales han determinado la presencia o ausencia de bienestar para grandes grupos humanos locales, nacionales, continentales o mundiales. Para Abad, desde 1984, estaba claro en su pensamiento que médicos y salubristas debían preguntarse, reflexionar en si por haberse dedicado exclusivamente a la prevención de enfermedades, a su tratamiento y a la rehabilitación de sus secuelas, se había olvidado la observación del conjunto de la vida humana, de las comunidades, de sus otros problemas como la pobreza, la desocupación, la injusticia, la violencia, la inseguridad y la deficiente organización social. En este marco, la Poliatría podría convertirse en el catalizador para que médicos y salubristas junto con estadistas, políticos, sociólogos, antropólogos, juristas, historiadores, comunicadores, científicos sociales, religiosos y, la gente en general, estudiara y practicara acerca de la confección de un modelo de nueva sociedad, en la cual no solo fuese la ausencia de enfermedades o afecciones lo que preocupase sino la salud de la polis, del conjunto, como lo hacían los antiguos griegos con una visión panómica en relación con su bienestar. Con esto, consecuentemente, habría que crear también una nueva ciencia que el propio Abad Gómez propuso se llamase eunomia, es decir, el estudio de las leyes del bienestar humano. Problemas como el hacinamiento, la superpoblación de algunas zonas, los odios interraciales o internacionales, los conflictos religiosos o políticos, las guerras, la violencia, los generadores de malestar y sufrimiento humano serían los problemas que debería estudiar esta nueva ciencia, la ciencia del bienestar humano. Ante el reto de desarrollar una nueva profesión, un nuevo campo disciplinar, la base explicativa sería la teoría meso-panómica, la cual es presentada a seguir. Desde tiempos antiguos, según Abad, se hablaba de “in médium virtus” o, en el medio está la virtud. Esto dio orígen a lo que se denominó el mesoísmo, es decir, la doctrina de que a todo habría que buscarle su justo medio para adecuarlo a las variables circunstancias de tiempo, espacio, tecnología, perspectiva filosófica y política; se trataba, en últimas, de rechazar siempre los extremos y escoger el medio. Pero resulta que las leyes naturales, en lo que se refiere a los conjuntos de organismos vivos, no solo nos dan un medio sino el medio y sus dos extremos. Habría que mirar, pues, no solo los medios sino los dos extremos que siempre acompañan el medio, de lo que surge la visión panómica, es decir, una visión totalizadora que toma en cuenta el medio mayoritario y sus dos extremos minoritarios que son los que crean el conflicto y el movimiento que genera toda vida, todo fenómeno colectivo natural. En síntesis, la teoría meso-panómica podría enunciarse de la siguiente manera: los extremos mueven al mundo y el medio lo conserva. Veamos si lo propuesto puede aplicarse a la ciencia de la eunomia y a la profesión de la poliatría. 97
  • 98. Si la teoría es plausible, como Abad pretendía, habría algunas leyes del bienestar que aplican a la mayoría de los seres humanos –a los que hacen parte del medio del grupo- pero no aplicables a ninguno de los dos extremos. Si la mayoría, por ejemplo, prefieren vivir tranquilo, sin conflictos, sin mayores luchas, uno de los dos extremos no tendrá completo bienestar si no está en la total tranquilidad (extremo que podrían constituir poetas, artistas, místicos, por ejemplo), mientras el otro extremo no se sentirá contento sino con lucha, con el conflicto, con los problemas, con los retos, con la actividad (políticos, altruistas, gobernantes, médicos y salubristas, por ejemplo). Ahora, en relación con los bienes de este mundo, un extremo se contentaría con muy poco y a otro no lo satisfará sino la extrema abundancia, pero la parte del meso se contentaría con promedios, con lo que lo estabilice y satisfaga entre los extremos. Será por tanto un modelo de sociedad que sigue las leyes naturales de la variación ordenada descrita en la curva estadística de la campana de Gauss, diferente a los artificios que hasta ahora ha creado la misma organización humana con estratos excesivamente alejados del medio, es decir, excesivas desigualdades generadoras de violencia, de guerra, de conflictos, de malestar general y colectivo. Así, lo propuesto era estudiar lo social, lo cultural, lo económico, lo administrativo y todo lo que concierne a los grupos humanos específicos tomando en consideración la agrupación especial que nos caracteriza a todos los seres vivos, la de un medio y dos extremos a modo de curva estadística de distribución natural. Esto, según Abad, se puede aplicar a todos los campos. Por ejemplo, podría buscarse e identificar el tamaño medio ideal de las ciudades admitiendo, por ejemplo, que habrá algunas megalópolis y algunas minópolis, pero tratando que la mayoría fueran mesópolis, es decir, ciudades medias, de acuerdo a los momentos históricos, tecnológicos, científicos, sociales, económicos y culturales que señala cada época para la más adecuada convivencia humana conducente al mayor bienestar posible de tales agrupaciones cívicas y políticas. La teoría meso-panómica puede aplicarse también al tamaño de los hospitales, al tamaño de las empresas públicas o privadas, al tamaño de las propiedades rurales, de las fábricas y así sucesivamente. Buscar la medida adecuada de cada cosa, o de cada grupo de cosas dentro de la curva estadística de distribución natural de los medios y los extremos daría la ocasión de buscar las leyes de la naturaleza biológica de los conjuntos humanos que componen los grupos sociales según leyes estadísticas naturales al azar y no construyendo o creando artificialmente las abismales diferencias que hoy existen entre las naciones, entre las clases sociales, entre las culturas. No se trata de igualar todo, lo que sería imposible por artificial, si no de buscar, dentro de la inevitable diversidad la misma diversidad ordenada que existe en la naturaleza. Expuesta por primera vez en Medellín, Colombia en 1984, como una teoría social general, la meso-panómica surgió, según su autor, de una vida de preocupación sobre como ayudar a las sociedades humanas a alcanzar un mayor bienestar, de la angustia por el inútil sufrimiento humano, del dolor de ver como los hombres se mataban, de la lucha entre iguales, de la incapacidad de llegara a algún acuerdo, estando –entonces- a punto de la destrucción con el holocausto atómico, con la destrucción ecológica o con el crecimiento demográfico. Infortunadamente la propuesta teórica de Abad Gómez, de modo similar a como ocurrió con otra excepcional propuesta centrada en lo positivo de la salud, del bienestar, la teoría salutogénica de otro maestro, de Aaron Antonovsky (2), no tuvo en nuestro medio, hasta ahora, mayor oportunidad de validación empírica, de contrastación hipotética y de discusión científica. Referencias 1. Abad H. La Poliatría y la teoría Meso-Panómica. En: Abad H. Teoría y práctica de la salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. Pag: 335-42. 2. Antonovsky A. Health, stress and doping. San Francisco: Jossey-Bass, 1979. 98
  • 99. VI. EJEMPLOS DE USO DE BASE TEÓRICA 1. EN EL CONTROL DEL TABAQUISMO Y LA PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE LAS SUSTANCIAS SICOACTIVAS El tabaquismo y el consumo de sustancias psicoactivas-SPA son reconocidos problemas de salud pública. Su estudio e intervención han ocupado el interés y recursos significativos de múltiples actores y sectores, por lo general actuando aisladamente o con el supuesto que la cesación del consumo es un proceso unidireccional y unietapico de decisiones comportamentales individuales que llevan de una situación de consumo a una de cesación; contra estas consideraciones se describen dos experiencias de uso de modelos orientados al trabajo multi-estratégico y pluri- sectorial para crear contextos apropiados al cambio comportamental por etapas. El CONTROL LOCAL DEL TABAQUISMO: Entre 1998 y 1999, los modelos de Análisis Estratégico para la Promoción de la Salud/MAEPS y el Transteórico de las Etapas de Cambio/TEC, descritos en el presente texto, fueron usados combinadamente como los referentes teóricos en una investigación que, por un lado, identificó los elementos requeridos para la implementación de cuatro estrategias de control del tabaquismo en un pequeño un municipio de Colombia (1) y, por el otro, caracterizó las etapas de cambio comportamental en los consumidores de cigarrillo del mismo municipio, grupo objetivo de los distintos niveles de la intervención multi-estratégica propuesta (2). El MAEPS fue el recurso instrumental de la dimensión social del estudio. Con la búsqueda de información requerida por el modelo en cuanto a los actores se identificaron casi trescientos potenciales responsables y participantes directos e indirectos de la implementación práctica de la propuesta de control a ser diseñada. Los actores serían el alcalde, los concejales y secretarios de despacho, los cuatro directores de hospital y las clínicas privadas existentes, los cerca de ciento ochenta profesionales y auxiliares del las instituciones prestadoras de servicios de salud, los doce directores y cerca de ciento sesenta profesores de las instituciones de educación, los veinticinco líderes comunitarios, los cuatro párrocos y líderes de las religiones o cultos existentes, los nueves periodistas o comunicadores sociales, los cuatro comandantes de las fuerzas de policía, bomberos, ejercito y defensa civil, los líderes de seis grupos u organizaciones no gubernamentales, los tres líderes de asociaciones locales y los ocho representantes de empresas locales de televisión por cable así como de servicios públicos domiciliares. A partir de esta caracterización de actores y, considerando antecedentes históricos de las políticas públicas, los marcos legales o normativos vigentes así como las políticas y acciones contra el tabaquismo en Colombia expresadas en el programa nacional de vigilancia y control, se definieron cuatro estrategias prioritarias según el MAEPS, dos orientadas a la creación de un ambiente de soporte de la implementación y los otras dos 99
  • 100. a predisponer o facilitar el cambio comportamental de los ciudadanos frente al hábito de fumar cigarrillos. Estrategia 1: Política pública con enfoque participante y de intermediación. Para la implementación de esta estrategia se priorizó el papel de los líderes y representantes de la comunidad, del sector salud, del de educación el Alcalde, los Concejales y Secretarios municipales para que junto a los grupos y asociaciones locales se formule la política local anti-tabaco. Los grupos objetivos de la política serían en general todos los habitantes del municipio, con énfasis particular en no fumadores escolares o adolescentes, en fumadores y ex fumadores de cualquier edad. El nivel de la intervención sería local y entre los procesos diseñados se contemplo aumentar la visibilidad política y social de la relación entre tabaco y salud en todos los ámbitos de la vida municipal; la ejecución de un programa integral de promoción de la salud fundamentado en intervenciones del ambiente natural y creado para fomento de la participación, la movilización, la cultura ciudadana y de estilos de vida saludable. Entre los resultados de esta estrategia se definió como pertinente el diseño de recursos metodológicos objetivos para: valorar el grado de discusión, formulación e implementación de la política local de ambientes y personas libres de tabaco, del cigarrillo y de su humo; el grado de desarrollo del comité local de control del tabaco; el proceso de consolidación de una red de instituciones, espacios y locales libres del humo del cigarrillo en los que se inhibe proactivamente el consumo de su consumo y, por último, establecer el comportamiento epidemiológico de la incidencia y la prevalencia del tabaquismo en el municipio. Estrategia 2: Reglamentación con enfoque normativo. El Alcalde, los Concejales y Secretarios, los representantes sectoriales de salud y educación, los líderes comunitarios y de todos los grupos organizados, los comandantes de las unidades locales de fuerza pública, bomberil y de defensa civil, los directores de IPS, entre otros, adoptan y adaptan integralmente la reglamentación requerida para que la población menor de 18 años, los funcionarios públicos y la población general sea prevenida del hábito de fumar y de los efectos deletéreos del humo del tabaco en espacios escolares, de prestación de servicios, de la función pública en los niveles local e institucional de las organizaciones existentes y potencialmente involucrables. Los procesos requeridos para la implementación de la estrategia pasan por la articulación de actores, la mediación de intereses, el establecimiento de alianzas, la normalización, la difusión y comunicación masiva, la vigilancia y el control social de las reglas establecidas que, objetivamente deben ser evaluadas en cuanto al cumplimiento de las normas para la publicidad y venta de cigarrillos y otros productos derivados del tabaco a menores de 18 años de edad en establecimientos comerciales; de la venta y consumo de estos productos dentro o en el perímetro de escuelas y colegios; del consumo de cigarrillos y otros derivados del tabaco en espacios cerrados, oficiales, públicos y demás locales de prestación de servicios de naturaleza comercial, bancaria, sanitaria, de fuerza pública, etcétera. Estrategia 3: Concientización con enfoque educativo para la salud. 100
  • 101. Profesionales y auxiliares de diversos sectores, organizaciones y grupos comunitarios, párrocos y pastores de iglesia, periodistas y líderes de diversas organizaciones se involucran en un masivo proceso educativo que tiene como público objetivo a no fumadores de toda edad, fumadores y exfumadores. Los niveles de intervención serían el organizacional, grupal, familiar e individual. Los resultados son objetivables en la estandarización de los estímulos visuales comunitarios para el control del tabaco; en la reducción de la aceptación social de la publicidad, venta y consumo; en el aumento de la presión social frente a los consumidores que no respetan espacios declarados como libres de humo; en el aumento del apoyo al que intenta dejar de fumar o al exfumador que se mantiene en las etapas de cambio de acción y mantenimiento de esa condición de cesación. Estrategia 4: Facilitación del cambio con enfoque empoderante. En esta estrategia se considera como actores prioritarios a la población en general, estructurada en dos grandes grupos: la sociedad civil y el poder público. Las poblaciones objetivo de esta estrategia son los fumadores con y sin intención de abandono del consumo, los exfumadores en las etapas de acción, mantenimiento o terminación y, los no fumadores que nunca o que experimentaron fumar pero no adoptaron el hábito. Los niveles institucional, grupal e individual son intervenidos con procesos de cambio organizacional y comportamental buscando como resultado crear ambientes predisponentes, facilitadores y reforzantes para: el respeto de los ambientes libres de humo; el soporte y estímulo a las tentativas de cesación de fumar en los fumadores; la restricción de las oportunidades y los estímulos para experimentar el consumo de cigarrillo; el aumento de los estímulos y los refuerzos de la aceptación social de las ventajas de no iniciar el consumo o de los beneficios de abandonar el hábito; aumentar la presión social sobre los que fuman. De este modo la intervención de control del tabaquismo en el nivel local puede plantearse con una perspectiva multi-estratégica, plurisectorial y multi-disciplinaria orientada a las siguientes metas: 1. Inhibición de la experimentación o postergación de la edad de iniciación o consolidación del consumo de tabaco. 2. Reducción de la incidencia y prevalencia de experimentadores y de fumadores habituales en la población. 3. Aumento de tentativas de abandono en un contexto facilitador del cambio comportamental. 101
  • 102. PREVENCION TERRITORIAL DE PSICOACTIVOS: Un análisis situacional hecho por el Departamento del Valle del Cauca Valle del Cauca para establecer metas sectoriales en salud en correlación al Plan de Desarrollo Departamental 2001-2003 determinó la pertinencia de intervenir la problemática relacionada al estilo de vida, la convivencia y consumo de sustancias psicoactivas-SPA. En octubre de 2001 la secretaría Departamental de Salud del Valle hizo públicos los términos de referencia de una convocatoria para ejecutar con recursos del Plan de Atención Básica un proyecto para promover estilos de vida saludable y prevenir el consumo de SPA. La propuesta ganadora de dicha convocatoria, la de la División Salud de la Fundación FES Social se estructuró integralmente con base en las orientaciones teóricas y metodológicas del modelo MAEPS, asunto señalado por los evaluadores de la Secretaría de Salud como determinantes de su sólida fundamentación y definida coherencia en el propósito básico de capacitar a los equipos municipales en el desarrollo de proceso de formulación e implementación local de políticas e iniciativas promotoras de estilos de vida saludable, preventivas del consumo de SPA. El proyecto tuvo múltiples componentes temáticos y propósitos operativos que incluyeron la conformación o el fortalecimiento de los comités locales de prevención integral del consumo de SPA existentes en el departamento, el desarrollo de acciones específicas de formación, capacitación y asistencia técnica orientadas a consolidar políticas e iniciativas locales así como redes sociales y organizacionales de trabajo intermunicipal a lo largo y ancho del territorio del Valle del Cauca (3). Con base en el MAEPS y como variación de la experiencia previamente relatada, los actores fundamentales de la intervención contratada fueron más inter-institucionales sectoriales que locales. Así, la articulación estratégica de la agencia contratada (División FES Salud) se estableció con sendos equipos de las Secretarias Departamental de Salud y de Desarrollo Social, con el Comité Departamental de Prevención Integral del Consumo de SPA, con la Red de Comités Locales de Prevención, con la Coordinación regional suroccidental del programa presidencial Rumbos para afrontar el consumo de las drogas. El MAEPS fue, de nuevo, tanto el recurso instrumental para la comunicación, la negociación, consolidación de asuntos y la operativización de todas las dinámicas requeridas entre los diferentes actores involucrados, como de la definición de resultados y mecanismos de evaluación final del proyecto contratado (4). Referencias 1. Cabrera G, Candeias N. El modelo de análisis estratégico para promoción de la salud y el control local del tabaquismo. Rev Facultad Nacional de Salud Publica 1999; 17 (1): 9-16. 2. Cabrera G. Etapas de cambio en consumidores de cigarrillo en Zarzal, Colombia, 1999. Rev Facultad Nacional de Salud Publica 2001; 19 (2): 33-42. 3. División Salud Fundación FES/Secretaría Departamental de Salud Pública del Valle del Cauca. Boletín Saludable Junio: Promoción de estilos de vida saludable y prevención del consumo de psicoactivos. Santiago de Cali, 2002. 1.000 ejemplares. 4. Londoño C. Los Círculos escolares de prevención del consumo de sustancias psicoactivas CEPIS. Santiago de Cali: División Salud Fundación FES/Secretaría Departamental de Salud Pública del Valle del Cauca/Programa presidencial RUMBOS. 102
  • 103. 2. AL ESTUDIAR y PROMOVER la LACTANCIA La lactancia es un factor protector de la salud materna e infantil con comprobados y múltiples beneficios fisiológicos y psicoafectivos para el binomio madre-hijo, efectos socio-económicos para las familias y los servicios de salud así como de reducciones de morbi-mortalidad infantil en el campo de la salud pública. La lactancia exitosa es aquella práctica que se inicia en la primera hora posterior al nacer, se mantiene de modo exclusivo hasta los seis meses de vida y se complementa adecuadamente hasta los dos años de edad del infante; es así como está recomendada globalmente (1-4). El estudio e intervención integral de esta práctica humana es una oportunidad y un desafío. Es una oportunidad para explorar casi o toda la cadena de elementos que hasta ahora se reconocen como participantes en la toma de decisión comportamental y en la expresión objetiva de la acción humana voluntaria: percepción, información, valores, actitudes, motivación, creencias, conocimiento, actitud y práctica, entre otros. Es un desafío puesto que al delimitar los límites de las variables de interés y los constructos que de estas se derivan -tal como se presentó en el aparte Z.Z del texto-, es frecuente intercambiar o traslapar los constructos y, por tanto, desarrollar recursos metodológicos, técnicas e instrumentos inapropiados o imprecisos para su medición. El Plan de Atención Básica (PAB) es uno de los planes propuestos por el sistema general de seguridad social en salud de la república de Colombia para el cumplimiento de su misión social; contempla acciones de naturaleza pública, colectiva y gratuita para la población en los ámbitos territoriales de departamentos y municipios. Según las bases de una convocatoria pública para contratar acciones del PAB del Valle del Cauca del año 2000, la División Salud de la Fundación FES Social fue la entidad seleccionada para ejecutar un proyecto integral de fortalecimiento de la política de promoción de la lactancia materna en el departamento. Un grupo de la División salud ejecutó durante el 2001 el proyecto, con dos macrocomponentes, uno de investigación y el otro de intervención. El de investigación requirió el estudio de los conocimientos, las actitudes y las prácticas de lactancia en tres grupos poblacionales diferentes y, complementariamente, la evaluación del grado de implementación de la iniciativa de Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia-IAMI en diez de los hospitales públicos regionales del departamento (x, y). El de intervención contempló la formación de facilitadores comunitarios de lactancia, la capacitación de funcionarios de hospitales públicos, el fortalecimiento de la IAMI y el desarrollo de una estrategia integral de información, educación y comunicación (IEC) para el territorio, apoyada en los modelos de creencias, MTEC y de Acción en salud. Para el desarrollo de los instrumentos de recolección de información, el equipo responsable utilizó definiciones específicas de lo que se consideró conocimiento, actitud y práctica en lactancia materna así como definiciones específicas del concepto y metodología IAMI, definiciones que, para efectos del éxito del proyecto se convirtieron en modelos estructurantes tanto de la investigación como de la intervención, en particular del diseño integral focalizado de la estrategia IEC, de lejos la más costosa en su preparación y en la que se centraron grandes expectativas de impacto y efectividad. 103
  • 104. Tomando en cuenta que los hallazgos empíricos de dicho proyecto fueron masivamente divulgados, se sugiere a los interesados en sus particularidades consultar las citas específicas en las cuales se desarrolla paso a paso toda la información relativa a la construcción de instrumentos para la medición CAP e IAMI así como para la discusión de los resultados de dichos levantamientos. Gracias a la experiencia referida aquí y a otras experiencias previas de investigación e intervención sobre lactancia ejecutadas por FES en los años 90´s, el mismo grupo de trabajo de la División Salud ejecutó, entre los años 2002 y 2003, un proyecto cofinanciado por la Fundación FES junto con el programa de Ciencia y Tecnología en Salud de COLCIENCIAS, para identificar los factores asociados a la práctica de lactancia exclusiva en mujeres de Cali-Colombia. Dicha identificación implicó, en primera instancia, reconstruir exploratoriamente, por métodos cualitativos, las vivencias, las representaciones y las creencias que sobre la lactancia tenía un grupo de mujeres de la ciudad (Representaciones) para, con base en este material, identificar las categorías analíticas de los factores que facilitan o dificultan esta práctica, propósito central de la segunda instancia del estudio, con un claro enfoque cuantitativo (Duración). Así, el sub-componente cualitativo fue desarrollado entre agosto y diciembre de 2002 con apoyo de dos técnicas específicas, la entrevista semi-estructurada a profundidad y el grupo focal. La guía para la entrevista estructurada fue diseñada a partir de tres grandes categorías de análisis que explorarían la experiencia y las percepciones que tienen las mujeres sobre la preparación para la lactancia, el parto, el post-parto y el egreso con un bebé lactante. La guía para el grupo focal fue diseñada a partir de la elaboración de un constructo social de lactancia según la iluminación dada, por un lado, por la propuesta teórica de representaciones desarrollada por Sergei Moscovici y por el otro, por el modelo de creencias en salud de Irvin Rosenstock y colaboradores. Referencias Cabrera G. La iniciativa de la institución amiga de la mujer y la infancia (IAMI) en hospitales del Valle del Cauca, Colombia, 2001. Rev Facultad Nacional de Salud Pública 2002; 20 (1): 75-88. Cabrera G, Mateus J, Carvajal R. Conocimientos acerca de la lactancia materna en el Valle del Cauca, Colombia. Rev Facultad Nacional de Salud Pública 2003; 21 (1): 27-41. Díaz C, Cabrera G, Mateus J. Representaciones de lactancia en um grupo de mujeres de Cali. Colombia Médica 2003; 34 (3): 120-4. Cabrera G, Mateus J, Girón S. Duración de lactancia exclusiva en Cali, Colombia, 2003. Colombia Médica 2004; 35 (3): 131-7. 104
  • 105. 3. AL ESTUDIAR CREENCIAS EN SALUD en grupos específicos Para establecer la base teórica y, consecuentemente, estructurar con dicha base la metodología y la discusión resultados de dos trabajos de investigación conducentes a títulos de maestría en una escuela de salud pública en Colombia, una vez hecha la revisión del estado del arte en los temas respectivos, se consideró pertinente usar como referente el modelo de creencias en salud, descrito en el numeral Q.Q del texto. Con esta definición se revisaron los antecedentes, constructos y aportes del modelo (1). Creencias de hombres sobre el Examen Digital Rectal-EDR: La posibilidad de aparición del cáncer en la próstata aumenta a medida que avanza en la edad cronológica. Ante la limitación para realizar acciones de prevención primaria, la prevención secundaria mediante el EDR y el antígeno prostático específico se constituyen en estrategias poblacionales frente a la patología. Aunque existe controversia sobre la utilización de estas pruebas, diferentes organizaciones consideran que deben ser ofrecidas rutinariamente a los hombres mayores de 50 años. Tomando en cuenta estos elementos y que, según el registro poblacional de cáncer de Cali esta localización se incrementó significativamente en 30 años, llegando en los noventa a ocupar el primer lugar y a representar uno de cada cinco neoplasias maligna en hombres de la ciudad de Cali, Diego Lucumí Cuesta, médico y estudiante de maestría en salud pública, estudió entre el 2002 y 2003 las creencias de hombres de la ciudad de Cali sobre el examen digital rectal EDR como prueba tamiz para cáncer en la próstata (2). Comportamientos saludables, promotores y protectores de la salud así como preventivos de la enfermedad tal como es la práctica oportuna y periódica del EDR, dependen de múltiples factores como por ejemplo su oferta en los planes de beneficios del sistema de salud, la inducción de la demanda por parte de las instituciones prestadoras de servicios, las percepciones que las personas tienen y las valoraciones que hacen sobre los diversos elementos que afectan la decisión comportamental y consecuencias de su práctica. Con estos elementos, el MCS fue adoptado para establecer las percepciones de susceptibilidad, severidad, barreras y beneficios en la intención de práctica del EDR (2). El estudio comprendió una fase de naturaleza exploratoria, por ser un asunto aún no estudiado en nuestro medio; en esta se usaron técnicas cualitativas entre marzo y abril de 2002 para la realización de entrevistas estructuradas individuales y grupos focales con 33 hombres de 45 a 64 años. Vale señalar que los grupos focales de los estratos 5 y 6 no pudieron ser realizados puesto que los hombres contactados por medio de las juntas de administración local expresaron tajantemente “no disponer de tiempo…no tener interés en el tema por ser el EDR un asunto incómodo para cualquiera y, explícitamente, porqué a nadie le gusta que le metan el dedo”. Las preguntas orientadoras de las entrevistas y grupos focales, como potenciales elementos para las categorías de análisis, fueron establecidas a partir de las descripciones del MCS y el estado del arte sobre el tamizaje del cáncer en la próstata. La codificación y análisis del material colectado se hizo con el programa Etnograph© ; se analizaron 10 categorías con subcategorías correspondientes. 105
  • 106. Aunque los hombres participantes de esta fase se consideraron susceptibles a presentar la enfermedad, esta percepción se relativiza cuando ellos mismos auto-evalúan ciertas causas comportamentales individuales. Los participantes identificaron mayoritariamente dos aspectos centrales para explicar la aparición del cáncer en la próstata. Uno son los comportamientos sexuales como “…ser mujeriego…haber sido un desesperado por las mujeres en la juventud…ser muy vagamundo…de pronto tanto alcohol y tanto sexo, mucho sexo con una mujer y con otra muchas veces contrayendo venéreas”. El otro aspecto fue la predestinación biológica pues “…ese cáncer es una cuestión del tiempo de la cédula...es una enfermedad que los hombres llevan dentro desde su nacimiento”. El cáncer en general y el de próstata en particular fue percibido por los participantes como una enfermedad grave, tanto por la sintomatología como por los efectos de su tratamiento “mejor dicho, con es enfermedad no quisiéramos es nada”. Es común la expresión de un fuerte temor a presentar la enfermedad, pues su aparición es, para los hombres, sinónimo de muerte al persistir en ellos todavía una fuerte creencia de la naturaleza incurable de esta patología “si es en la próstata, pues échele la bendición”. El cáncer en la próstata fue perceptualmente considerado por todos como un enemigo de alto peligro pues “es u cáncer que no avisa”, lo que, contradictoriamente, no se considera como un elemento motivador a la práctica del EDR puesto que la tendencia relatada por los hombres es a consultar el médico solamente cuando hay síntomas notorios de la enfermedad como “el chorro de la orina se pone poquito y hay que hacer mucha fuerza… a cada rato hay que estar orinando…las guevas se ponen como las de un toro y a la gente se le ve la enfermedad por encima del pantalón”. Dos fenómenos adicionales explicaron las barreras por las cuales los hombres no responden a la inducción de demanda por el EDR: el débil papel que como informantes o educadores es realizado por el personal de salud, especialmente por los profesionales de la medicina y, los efectos que tiene potencialmente el examen sobre la masculinidad, expresados estos en vulnerabilidad corporal y pérdida de la virginidad, además de la vergüenza y el temor a exponer la parte anatómica requerida para el EDR: “eso de pelársele a otro de buenas a primeras, ni modo, es muy berraco pa uno…es que siempre da pena que otro hombre o imagínese una doctora metiéndole el dedo a uno”. El principal beneficio percibido frente al EDR es saber, gracias a su resultado inmediato, que no se tiene la enfermedad, desvirtuando la naturaleza del tamizaje que es la detección precoz para un manejo adecuado y oportuno: “al menos yo me salí de esa duda de tener la enfermedad por un tiempo”. Tomando en cuenta los constructos del MCS, los hallazgos y su discusión, el estudio permitió la definición de una serie de recomendaciones que fueron socializadas masivamente en la ciudad y en medios de circulación científica (3,4). Referencias 1. Cabrera G, Tascón J, Lucumí D. Creencias en salud: historia, constructos y aportes del modelo. Rev Fac Nal Salud Pública 2001; 19 (1): 91-101. 2. Lucumí D. Creencias de hombres de Cali-Colombia sobre el examen digital rectal como tamiz para cáncer en la próstata. [Trabajo de investigación]. Cali: Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle, 2003. 3. Lucumí D, Cabrera G. Creencias sobre el examen digital rectal: hallazgos cualitativos en Cali, Colombia. Colombia Médica 2003; 34 (3): 112-9. 4. Lucumí D, Cabrera G. Creencias sobre el examen digital rectal: hallazgos exploratorios. Cad Saúde Pública 2005; 21 (5): 1491-8. 106
  • 107. Creencias sobre caries en adolescentes del Valle del Cauca: La caries dental es considerada la enfermedad que más frecuentemente afecta la cavidad oral de la especie humana; varios autores señalan un origen multifactorial en el que intervienen factores microbianos, del sujeto, del ambiente y del tiempo. Es la patología oral de mayor prevalencia en la población adolescente colombiana y tanto su frecuencia como efectos aumentan en la medida que la edad es mayor; el índice COP-D (sumatoria de dientes con caries, obturación permanente y perdidos por caries, sobre el total de individuos examinados) fue estimado por el III Estudio Nacional de Salud BucalENSAB III en 2.3 para los 12 años, valor que cumplía con los 3.0 de la meta de la OMS para el año 2.000; sin embargo, el índice subía a 5.2 en los adolescentes entre 15 y 19 años. En el Valle del Cauca, el índice era, según el ENSAB III, de 2.6 a los 12 años y de 11.4 a los 15 años; además, ocupaba el tercer lugar como motivo de consulta externa después de las enfermedades cardiovasculares y las respiratorias. Tomando en cuenta estos aspectos, Jorge Eduardo Tascón, odontólogo y estudiante de maestría en salud pública, se propuso, usando como referente el MCS, conocer las creencias que sobre caries e higiene oral tenían los adolescentes del Valle (1). Se realizó un estudio descriptivo y transversal con adolescentes escolarizados del Valle del Cauca. Los participantes, con edades entre los 10 y los 19 años, estaban matriculados en alguno de los grados de secundaria de 180 colegios oficiales y 153 no oficiales de 38 de los 42 municipios del departamento. Mediante muestreo probabilística por conglomerados se involucraron al estudio 5.400 individuos quienes respondieron entre marzo y abril de 2002 un cuestionario estructurado por un lado según las variables del MCS y, por el otro, según el estado del arte sobre la higiene oral y la caries dental (1). El 47% de participantes fueron de sexo masculino. El 14% del total de encuestados refirió no haber visitado nunca al odontólogo; 72% cree que debe ser visitado tres o más veces por año; 41% afirmó haber sufrido caries y el 57% cree que es una enfermedad. Respecto de la etiología, 65% cree que se deriva de la mala higiene oral, 18% por acción bacterial y solo 7% cree que la caries se causa por efecto del azúcar. La mitad no cree que le pueda dar de nuevo, no son susceptibles una vez sus dientes hayan sido obturados y no saben si los “frenillos” los vuelven más susceptibles a la caries. La mayoría, 92% cree que es una enfermedad que le puede dar a cualquier persona y 91% cree que la enfermedad puede hacerle perder dientes. Hasta un 83% cree que la caries puede generar dolor y un 49% cree que produce cambios en la masticación. Casi todos, 96%, creen que estar libre de caries permite sentirse mejor consigo mismo; 86% cree que no tener caries los hace más agradable a los demás y 67% afirmó que es importante estar mentalmente sano para desempeñarse socialmente. Los odontólogos son reconocidos como la principal fuente de información sobre esta patología oral. Así, las creencias sobre la severidad de la caries son favorables a las iniciativas preventivas, mientras que las creencias con relación a la susceptibilidad deben ser mejoradas por medio de estrategias diseñadas con base en las premisas del MCS (2,3). Referencias 1. Tascón J. El modelo de creencias en salud en el estudio de la caries e higiene oral en adolescentes del Valle del Cauca-Colombia, 2002. [Trabajo de investigación]. Cali: Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle, 2003. 2. Tascón J, Cabrera G. Creencias sobre caries e higiene oral en adolescentes del Valle del Cauca. Colombia Médica 2005; 36 (2): 73-8. 3. Tascón J, Cabrera G. Algunas creencias sobre susceptibilidad y severidad de la caries en adolescentes del Valle del Cauca, Colombia. Colombia Médica 2005; 36 (3): 140-5. 107
  • 108. 4. AL ANALIZAR EFECTOS DE LA REFORMA EN SALUD Las reformas estatales afectan la estructura y operación variadas dinámicas sociales y sectoriales. Las reformas en el sector de la salud influyen en la organización, la planeación, la ejecución y la financiación de la atención individual y las acciones colectivas. En Colombia, por efecto de la creación en los años noventa del siglo XX del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS, programas de salud pública como el de la tuberculosis-TBC dejaron de ser programas verticales de control con una estructura organizacional manejada exclusivamente por el Estado desde su nivel central para convertirse en actividades horizontales ofrecidas a la población según planes de beneficios definidos para los regímenes de afiliación integrados en varios niveles y bajo responsabilidad de diversos actores del nuevo SGSSS. Evaluar los múltiples efectos de la reforma sectorial en salud es útil para determinar, entre otros, el cumplimiento de objetivos y metas planteadas (1). En Brasil, Kenia, República Checa, Bangladesh, Sudáfrica y Zambia se han estudiado los efectos de las reformas del sector salud en los programas de control de la TBC. Entre los efectos negativos han sido identificados el bajo reconocimiento político del problema, la insuficiente competencia técnica y la elusión de responsabilidades de los nuevos actores para el manejo integral de la TBC, la baja circulación de recursos para dicho manejo y dificultades para el suministro de medicamentos. Como aspectos positivos los estudios indican la ampliación de responsabilidades de atención al sector privado, la participación de organizaciones, trabajadores comunitarios y voluntarios con lo que, en algunos casos, se ha aumentado la cobertura y la calidad de las acciones de control del problema (2,3). Tomando en cuenta características de estructura y función del SGSSS de Colombia en sus componentes de modulación, articulación, financiación y atención según el modelo propuesto por Londoño y Frenk ya descrito aquí en el aparte W,W y, siguiendo elementos de contexto, decisiones, actores y eficiencia tanto técnica como financiera del modelo de evaluación de reformas en salud propuesto por Cassel (4), Rocío Carvajal, enfermera y alumna de la maestría en salud pública de la Universidad del Valle, realizó un estudio de caso de los componentes de la implementación del SGSSS según sus efectos en las acciones de control de la TBC en siete municipios (Buenaventura, Cali, Cartago, Tulúa, Trujillo, Yumbo y Zarzal) considerados como representativos de las cuatro zonas geográficas en que está dividido el Valle de Cauca. Sobre la modulación de las acciones de TBC a nivel municipal se encontró que cuatro de los siete municipios tenían equipo coordinador de acciones y que dos tenían planes municipales de atención básica-PAB con actividades directas ante la TBC, siendo esto un desarrollo más débil en municipios aún centralizados. Con respecto a la articulación ejercida por las entidades administradoras de los planes de beneficios del SGSSS para los años 1994, 1997 y 2000, se encontró en los informes consolidados una mayor presencia y evidencia de trabajo conjunto por parte de Entidades Promotoras de Salud-EPS y Administradoras de régimen Subsidiado-ARS en los municipios con la categoría de descentralizados, certificada como tal y únicamente para Buenaventura y Cali entre los siete de la muestra. 108
  • 109. Para la financiación de las acciones de TBC en los municipios estudiados se encontró que los recursos provenían directa y mayoritariamente del entonces Ministerio de Salud y, en algunas ocasiones, de recursos puntualmente canalizados con ese fin desde el PAB departamental. Respecto de la prestación de servicios de salud, se identificaron 519 Instituciones Prestadoras-IPS del primer nivel de complejidad. Tomando en cuenta la proporción de las públicas o privadas que tenían acciones frente a la TBC, el 18 % de todas las públicas identificadas ofrecían regularmente acciones de control de la TBC, doblando el porcentaje de 9 % de todas las privadas con acciones regulares. Según los hallazgos obtenidos con una serie de entrevistas a profundidad llevadas a cabo con informantes clave de los ámbitos nacional, departamental y municipal, se identificaron complementariamente limitantes y facilitadotes de tipo político, administrativo, técnico y financiero que afectaron la implementación de las iniciativas de control de la TBC en el marco del SGSSS. Se hizo visible en los aportes de los informantes el evidente desinterés hacia la TBC por parte de directores de las instituciones y de los propios gobernantes territoriales; la poca o ninguna coordinación entre los distintos actores de la salud en el municipio; situaciones de corrupción, falta de control, desarticulación y bajo impacto de las actividades del SGSSS frente al problema. Administrativamente hubo relatos de actores privilegiados en el proceso sobre la existencia de permanentes compromisos politiqueros que dificultaron la continuidad del personal técnico capacitado, de la inexistencia o la baja capacidad técnica o profesional de quienes fueron designados en la coordinación del programa a nivel territorial, de la desintegración de la estructura administrativa del programa, de la elusión sistemática de responsabilidades por parte de las administradoras de los planes de beneficios del sistema y, críticamente, de varias expresiones de barreras de acceso que el usuario final debía enfrentarse para ingresar y mantenerse en el programa de control. Financieramente se relató la falta de planeación del gasto en salud, la dilución financiera del recurso necesario para las acciones de control, la ausencia de coordinación en la administración territorial de los recursos del programa, entre otros. Esto, sumado a una asignación insuficiente de recursos del orden nacional junto con limitantes técnicos como la pobre capacitación o nivel del personal a cargo, recursos e insumos insuficientes frente a la necesidad, problemas de la norma respecto de la identificación de responsables, la supervisión y la sanción. Respecto del cumplimiento de los objetivos en salud pública para TBC se constató que de 100 IPS que ofrecían algún tipo de acción para el control de la patología, solo 15 cumplían con todos los requisitos de estructura y proceso señalados en las normas vigentes. Los indicadores de gestión señalaron una captación de sintomáticos respiratorios de 18 % a 24 %, con una curación media de 53 % a 60 %. Referencias 1. Carvajal R. Efectos de implementar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en las acciones de control de tuberculosis en el Valle del Cauca, Colombia-2002. [Trabajo de investigación] Cali: Escuela de Salud Pública Universidad del Valle, 2003. 2. Carvajal R, Cabrera G, Mosquera J. Percepciones de los efectos de la implementación del SGSSS en las acciones de control de la tuberculosis en el Valle del Cauca, Colombia. Colombia Médica 2004; 35 (4): 179-84. 3. Carvajal R, Cabrera G, Mateus J. Reforma y control de TB en el Valle del Cauca. Biomédica 2004; 24(S1): 138-48. 4. Cassel A. Health sector reform: key issues in less Developed countries. Geneva: WHO, 1995. 109
  • 110. 5. EN UN MODELO DE CONTROL DEL CANCER EN COLOMBIA Los tumores malignos constituyen una carga creciente en Colombia. Anualmente hay más de 70.000 casos nuevos y ya mueren más de 30.000 colombianos por esta causa por lo que se estima que el 9 % de hombres y 12 % de mujeres padecerán la enfermedad antes de llegar a los 64 años de vida, situación que afectará prácticamente a todos, sea como pacientes, como familia o como amigos de un enfermo. En una perspectiva poblacional el control del cáncer no será posible si los avances científicos no se enmarcan en estrategias bien definidas y en las estructuras necesarias para que dichas estrategias puedan operar. El Ministerio de la Protección Social a través del Instituto Nacional de Cancerología-INC trabajó intensamente en el análisis de la problemática con el fin de construir un marco de referencia que permita a todos los actores del SGSSS diseñar planes y programas que respondan por un lado al estado del arte sobre el control de la enfermedad y, por el otro, a la realidad nacional. Para esto, un equipo del Instituto hizo una revisión exhaustiva de la literatura, analizó y discutió públicamente los modelos de control de cáncer existentes en diversas reuniones en que participaron actores de los entes territoriales, de las administradoras de planes de beneficios, de los centros de tratamiento, de instituciones de formación de recurso humano y de investigación relacionada, entre otros. A pesar del avance logrado, se reconoce que el modelo desarrollado es insuficiente pues habrá que avanzar en el desarrollo de modelos adicionales para la atención de pacientes oncológicos, para la educación en cáncer, para la vigilancia estandarizada de la enfermedad y para la gestión de programas de control del cáncer en las instituciones públicas y privadas del país (1). El control del cáncer ha sido descrito y explicado de múltiples formas. El INC lo entiende y define como el conjunto de actividades que de forma organizada se orientan a disminuir la carga de esta enfermedad en Colombia, mediante la reducción del riesgo para desarrollar los diferentes tipos de cáncer, la reducción del número de personas que mueren por esta causa y el incremento de la calidad de vida en quienes la padecen (2). Las proyecciones de la Agencia Internacional para la Investigación sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) señalan que para el año 2.020 habrá, respecto de los datos del 2.000, un aumento en 50% del número de casos nuevos de cáncer y que 60% de estos ocurrirán en las naciones en desarrollo, lo que ubica al cáncer como un problema mayor de salud pública en los países de bajos recursos. Tomando en cuenta que Colombia ha presentado cambios en algunos determinantes de la enfermedad como son el incremento en la esperanza de vida, el desplazamiento hacia centros urbanos, un aumento en la prevalencia de tabaquismo entre adolescentes y evidencia de importantes limitaciones de acceso a los servicios de salud, entre otros, es de esperar que en el país ocurra un aumento tanto en el número de casos como en muertes por cáncer. Así, considerando proyecciones globales y nacionales, experiencias de diseño e implementación mundial y regional de marcos orientadores de la prevención y el control, el INC construyó un modelo, un esquema teórico descriptivo de las relaciones funcionales y procesos entre sus elementos, para orientar las acciones e impactar la morbilidad y la mortalidad por cáncer en Colombia. El modelo, focalizado a instituciones, aseguradores del SGSSS y entes territoriales nacionales, departamentales o municipales que diseñan planes y programas orientados a grupos poblacionales, tiene dos componentes: el primero define los elementos de la intervención comprehensiva para controlar el cáncer según objetivos, ámbitos y herramientas a utilizar; el segundo presenta los pasos a seguir para el diseño de las intervenciones requeridas (2). 110
  • 111. Colombia, al igual que un número creciente de países latinoamericanos, ha experimentado una serie de reformas sociales y económicas que abarcan el sector y su sistema de salud. Tras la promulgación de la Ley 100 de 1993 el sector presentó cambios en su financiamiento, en los modos y cobertura del aseguramiento de la población, en la focalización de subsidios a los pobres y, también, una importante crisis hospitalaria así como problemas relativos a la oportunidad y fragmentación del suministro de tratamientos y medicamentos asuntos que, para enfermedades como el cáncer que requieren intervenciones oportunas en el tiempo se convierten en factores de falta de efectividad e integralidad terapéutica. Las acciones en salud pública establecidas en el antiguo Sistema Nacional de Salud se descentralizaron con la simultánea asignación de responsabilidades en diferentes niveles y actores, las que, sea dicho, no han sido asumidas ni cumplidas a cabalidad produciendo en ciertos casos efectos negativos en la situación de salud expresada en reducción de la cobertura de las acciones de protección específica y de detección temprana (2). Hay múltiples experiencias de desarrollo de marcos conceptuales y modelos para la planificación y la toma de decisiones relativas al control del cáncer. A pesar de las particularidades de cada propuesta, liderada por ejemplo por agencias gubernamentales, no gubernamentales u organismos multilaterales, es posible identificar algunos elementos comunes en la mayoría de estas: surgir primordialmente en países desarrollados donde el cáncer, hasta ahora, representa una carga mayor; enfatizar en la necesidad de decisiones basadas en el conocimiento; partir de claras definiciones conceptuales y operativas del control del cáncer así como de su alcance. Además, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), señalan que un modelo comprehensivo para el control del cáncer debe incorporar, por lo menos, los siguientes elementos: 1. Una clara idea de lo que el modelo debe alcanzar. 2. Retomar la experiencia y antecedentes nacionales en el asunto. 3. Una clara indicación de los usuarios del modelo diseñado. 4. Una perspectiva que destaque la importancia de establecer, mantener y administrar lo construcción de alianzas y redes. 5. Una perspectiva que permita, a los que deben planificar las acciones, la identificación de un rango posible de programas y estrategias a ser discutidas con los líderes de los distintos niveles de acción gubernamental. 6. Una perspectiva lo suficientemente flexible para que se pueda adaptar el modelo a las particularidades de cada región. Y, 7. Un abordaje práctico según la disponibilidad de recursos. La formulación del Plan Nacional de Cáncer para Colombia en el año 1975, con características similares a lo hecho por Inglaterra, estuvo orientada a organizar la prestación de servicios oncológicos con la especificación de tres niveles: el primario, la base del sistema; las unidades de cáncer en hospitales generales y, los centros especializados de manejo del cáncer. En nuestro país, con excepción de la responsabilidad en la toma de citología cérvico uterina, el papel del primer nivel de atención tuvo una definición menos clara por lo que la alta prioridad otorgada a las acciones curativas y las otras realizadas dentro de los servicios de salud se constituyó en la visión dominante en el control del cáncer durante varias décadas (2). 111
  • 112. Aunque la teoría multicausal es aplicable a cualquier enfermedad, el papel de los factores determinantes en el desarrollo de las entidades crónicas difiere notablemente de lo observado en las infecciosas. En la gran mayoría de las entidades crónicas no es posible encontrar un único factor biológico que sea una condición necesaria para su progresión; como tal el papel de los factores de riesgo asociados al comportamiento toma una relevancia mayor y juegan una dinámica crucial las circunstancias sociales, económicas y políticas del entorno en que cohabitan individuos y comunidades. La siguiente figura presenta sintéticamente dicha dinámica (2). Determinantes del comportamiento del cáncer y campos de intervención POLITICA PUBLICA Contexto Social Entorno Comunidad Individuos Servicios Sistema de Salud De otra parte, la instauración insidiosa de este tipo de patologías genera otra clase de respuestas en la población general, en los individuos en riesgo, en los servicios de salud y en el nivel político. Mientras que los eventos agudos se atienden con relativa urgencia, los problemas crónicos se atienden en los servicios de salud, en gran medida, solo por la agudización esporádica de los mismos. En el campo de la salud pública se dejan esperando por largo tiempo las soluciones pues estas resultan, por lo general, más dispendiosas en tiempo, dinero, recursos humanos y esfuerzos de diferente tipo; además, también es común que no tengan crédito político inmediato. Este particular comportamiento de los servicios de salud y de quienes deciden en el nivel político se corresponde con el comportamiento general de la población, que no observa una relación directa entre los factores de riesgo claramente identificados como ocurre con el tabaquismo o la exposición a cancerígenos ocupacionales y, el desarrollo de la enfermedad, debido precisamente a los largos periodos de latencia entre la exposición a los agentes y la aparición inicial de los síntomas. El modelo del INC propone en primera instancia la integración de las acciones y los niveles de intervención requeridos para el control de cáncer en nuestro medio; en segundo término define los pasos generales de los macro procesos que deben seguirse para el diseño de las estrategias de intervención (2). 112
  • 113. Componentes y Relaciones: El primer componente propone la integración y relación de los objetivos del control del cáncer (prevención, diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo), con los ámbitos en los que deben desarrollarse las acciones (arena política, comunidad, servicios de salud) y el uso de herramientas básicas para las acciones (comunicación, educación y movilización social). Del mismo modo en que ha sido definido en otros modelos de control de cáncer, el modelo del INC destaca que la base para el diseño de intervenciones debe ser la información válida y confiable obtenida mediante la investigación, la vigilancia y el análisis de la situación de salud-ASIS, tal como se resume en la siguiente figura: Modelo para el control del cáncer en Colombia del Instituto Nacional de Cancerología FINES: AMBITOS: Políticas públicas Espacios comunitarios Servicios de salud VIGILANCIA INVESTIGACIÓN ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD Control de riesgo Detección temprana Tratamiento y rehabilitación Cuidado paliativo del enfermo HERRAMIENTAS: Comunicación Educación Movilización social Se entiende que los procesos de vigilancia, investigación y ASIS interactúan dinámicamente para generar o adoptar herramientas metodológicas para la evaluación de los sistemas de vigilancia, para formular preguntas de investigación, para evaluar la aplicabilidad de los resultados de estas evaluaciones e investigaciones en el contexto nacional y en el análisis situacional. En relación con la vigilancia, la coordinación con los ejes del modelo y la articulación con el sistema de vigilancia en salud pública del país exigen sistemas de seguimiento del comportamiento de incidencia y mortalidad de la enfermedad, del comportamiento de los principales factores de riesgo, del desempeño de los servicios de prevención y tratamiento y de la formulación de políticas públicas con efecto directo e indirecto sobre la situación del cáncer en el país. La investigación constituye un elemento clave dada la necesidad de contar con fundamentos científicos razonables para la comprensión de la enfermedad, para la búsqueda de soluciones apropiadas a nuestro contexto y para la evolución de intervenciones. Así, el desarrollo de la investigación del cáncer en Colombia debería contemplar dos grandes líneas de acción: la definición de áreas prioritarias de investigación y la de mecanismos para mejorar la capacidad investigativa institucional. El ASIS es un proceso analítico y sintético que permite caracterizar y explicar el estado salud-cáncer en un grupo dado de la población; persigue la identificación de problemas y necesidades en el campo de la oncología así como de las respuestas sociales que dentro de un determinado contexto histórico ocurren. Esto es lo que posibilita la adecuada formulación de planes y estrategias desde la prevención hasta el cuidado paliativo en el marco de los escenarios de políticas públicas, trabajo comunitario y en los servicios de salud. 113
  • 114. Diseño de estrategias: Como se mencionó, con base en información válida y confiable, el punto de partida para el diseño de estrategias orientadas al control del cáncer es la definición de prioridades para la intervención en relación con la carga de la enfermedad y los factores de riesgo correspondientes a la situación particular del grupo poblacional a ser intervenido (2). El modelo sugiere la definición de objetivos en control de riesgo, diagnóstico oportuno, tratamiento y rehabilitación; la definición de estrategias para tales objetivos en los niveles político, comunitario y en los servicios de salud; finalmente define la necesidad de evaluar y monitorear las intervenciones para retroalimentar el ajuste de las estrategias planteadas o el diseño de nuevas estrategias, tal como lo reseña la siguiente figura: Modelo lógico para el control del cáncer del INC de Colombia Defina prioridades para la acción en la población objetivo Monitoreé y evalúe las Intervenciones Vigilancia Investigación ASIS Defina objetivos en prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación Y cuidado paliativo Defina estrategias en los Niveles político, Espacios comunales y Servicios de salud Organización efectiva Recursos humanos Materiales y equipos Métodos y procedimientos El modelo descrito supone la introducción de nuevos conceptos y nuevas perspectivas de abordaje de control del cáncer en nuestro medio; como tal, deberá nutrirse de los desarrollos teóricos y metodológicos necesarios para su implementación que pasan por la construcción de otros modelos para la comunicación-educación en cáncer, para la atención del paciente con cáncer en los servicios oncológicos en una perspectiva multidisciplinaria, para la gestión de programas de cáncer en los servicios de salud desde el enfoque de la administración del riesgo, entre otros. Referencias 1. Palacio D, Rada C. Presentación. En: Murillo R, Quintero, Piñeros M, Bravo M, Cendales R, Wiesner C y otro. Modelo para el control del Cáncer en Colombia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social/Instituto Nacional de Cancerología, 2006. Serie documentos técnicos INC n° 1, página 4. 2. Murillo R, Quintero, Piñeros M, Bravo M, Cendales R, Wiesner C y otro. Modelo para el control del Cáncer en Colombia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social/Instituto Nacional de Cancerología, 2006. Serie documentos técnicos INC n° 1. 114
  • 115. 6. AL EVALUAR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Intervenciones de salud pública, sean estas estructuradas como políticas, planes o programas, tienden a ser complejas, altamente dependientes del contexto y difíciles de evaluar. Son, por lo general, iniciativas que generan evidencias difusas, aún más desafiantes de comparar transversalmente contra uno o varios grupos control o, longitudinalmente, contra mediciones repetidas del grupo intervenido. La evidencia de la efectividad o impacto de una intervención de salud pública debe, por tanto, ser lo suficientemente comprensiva para responder a su propia complejidad; además, en términos de evaluación de la evidencia de su efecto, debe siempre distinguirse entre la confiabilidad que el esquema evaluativo propuesto pueda detectar el éxito o fracaso de la intervención y, el relativo éxito o fracaso producto de la debilidad de la intervención en si misma para generar los cambios deseados. Más aún, si una intervención es ¨un fracaso¨, la evidencia generada debería ayudar a determinar que tanto la intervención fue impropia en su naturaleza (esto es una falla del concepto, modelo o teoría de soporte de la intervención) o inadecuada en su implementación (esto es una falla de la técnica, el proceso o el método de la intervención). Así, la apropiada interpretación de la evidencia generada depende, considerablemente, de la descripción de la intervención y su contexto, de modo que el grado de transferencia y replicabilidad futura de la intervención pueda ser determinada con cierta confianza, aceptación o plausibilidad (1). Niveles de evidencia, como concepto, han sido amplia y originalmente adoptados para determinar el grado de recomendación de una práctica clínica o decisiones con efecto en el pronóstico y diagnóstico en salud individual. Este concepto, referido a intervenciones de salud pública, genera fuerte controversia al otorgar al diseño del estudio, al método, “el criterio” de credibilidad de la adecuación, plausibilidad y probabilidad de éxito de una iniciativa. El debate se concentra regularmente en la tendencia a proponer ensayos aleatoriamente controlados para evaluar intervenciones sociales -como son las de salud pública- respecto de la dificultad derivada de ejecutar estos ensayos en intervenciones complejas, de la dificultad de interpretar sus resultados y la tendencia a minimizar el aporte de los estudios observacionales. Casi toda intervención de salud pública requiere la implementación de estrategias múltiples, regularmente simultáneas, combinadas o en secuencia; los ensayos aleatorizados son incapaces de acomodarse a la complejidad y flexibilidad que caracterizan este tipo de intervenciones a pesar que se reconozcan estos diseños como un “gold estándar” en evaluación pero, se sabe, son diseños imprácticos para rastrear una relación causa-efecto entre la intervención social en salud y sus resultados imputables. El diseño de metodologías o guías de evaluación para este rastreo o determinación debe, por tanto, ser estratégica y técnicamente coherente a las etapas de desarrollo de un programa; debe ser operativa y presupuestalmente consecuente con los recursos del mismo y debe orientarse a generar evidencias confiables de su efecto en la población o grupo objeto de la intervención (1). Diseños complejos y costosos, como son los de evaluación de una probabilidad de la relación causa-efecto, deben ser usados solo después que estudios observacionales de adecuación o, de plausibilidad -como el aquí desarrollado (más simples, rápidos y de menor costo), sean ejecutados y muy especialmente socializados al someterlos al debate público y académico en escenarios diversos como son foros, congresos, simposios, medios impresos o electrónicos y revistas científicas del más alto nivel de impacto posible. 115
  • 116. Así, diseños de evaluación con grupo único y mediciones pre-pos intervención son la opción inicial para rastrear la adecuación del efecto de la implementación de una iniciativa. Estudios observacionales con grupo control y medición repetida, como el aquí propuesto y ejecutado para la evaluación de impacto del Programa en la percepción de calidad, representan el diseño más confiable, aceptable y apropiado para evaluar intervenciones de salud pública, en especial si se considera que no basta con la credibilidad estadística de la evidencia si no se cuenta con su comprensividad en términos amplios y con la facilidad tanto para ser transferida a los interesados como para ser replicada después por otros evaluadores, tal como está previsto para un mediato futuro (1). La Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud de Colombia, socializada al inicio del 2006, es parte del esfuerzo del MPS por definir un derrotero de mediano y largo plazo para la prestación de los servicios en el sector en todo el territorio de la República. La Política busca ser el marco para la acción articulada entre y, de los actores de redes público-privadas junto a la academia, los centros de investigación, las entidades territoriales, los agentes reguladores, aseguradores e, indispensablemente, los usuarios. En esencia, una apuesta central de la Política es que la información sobre la calidad de la prestación de servicios se convierta en un bien colectivo de naturaleza pública que, a su vez, permita orientar las decisiones de todos los agentes del sistema, modernizar la forma de operación y consolidar redes de servicios para optimizar recursos, mejorar el acceso y consolidar un sistema de incentivos en el país, reflejando, en últimas, el interés del Gobierno Nacional hacia una efectiva y digna atención en salud para los ciudadanos (1). El MPS, conforme a la responsabilidad asignada en la normatividad vigente, a la problemática detectada y a las recomendaciones de los actores sociales del SGSS formuló la política nacional que determina lineamientos estratégicos para regir la prestación de servicios en Colombia (5). Entre los principios orientadores de dicha política están: reconocer que su objetivo principal es mejorar la salud de la población en el marco del SGSS; reconocer la heterogeneidad del país, mayúsculo desafío para organizar la prestación de servicios, especialmente en un escenario descentralizado con definición de competencias, recursos y acciones de control en los territorios, en condiciones de ajuste fiscal, en un entorno de competencia abierta y libertad de aplicación de diversos modelos de prestación; promover enfoques de atención centrados en los usuarios así como el mejoramiento continuo de la calidad como referentes ideales al ofertar servicios de salud y, reconocer las opciones de las comunidades para solucionar sus problemas de salud, entre otros. Por lo tanto, la Política busca como objetivos específicos: 1. Mejorar el acceso. 2. Mejorar la calidad de la atención y, 3. Generar eficiencia en la prestación del servicio y sostenibilidad financiera de las IPS públicas. Así, la calidad de la atención en salud se entiende como la provisión de servicios accesibles, equitativos, con un nivel profesional óptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión así como la satisfacción del usuario. El eje de la calidad en la política de prestación de servicios se concibe como un elemento estratégico basado en dos principios fundamentales: el mejoramiento continuo y la atención centrada en el usuario (1). La República de Colombia y el Banco Interamericano de Desarrollo suscribieron en 2004 un contrato de cooperación para ejecutar un Programa para la reorganización, rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios de salud en el país. 116
  • 117. Direccionado por el Ministerio de la Protección Social, el Programa tiene como objetivo apoyar la transformación de hospitales públicos para que el mejoramiento de su eficiencia y calidad permitan la viabilidad técnica y financiera de redes públicas de prestadores así como la extensión del aseguramiento a la población en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS. El componente de seguimiento y evaluación del Programa tiene como propósitos: desarrollar la capacidad para generar y analizar información que permita monitorear y evaluar la implementación de la Política Nacional de Prestación de Servicios así como la ejecución y el impacto del Programa e, implementar acciones de ajuste de tal modo que se garantice el logro de los propósitos tanto de la Política como del Programa. Para evaluar el impacto del Programa, un equipo de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia diseñó entre marzo y julio de 2006 una metodología para levantar una línea de base de la calidad percibida por usuarios. La metodología tuvo como referentes de su diseño a la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, los desarrollos normativos y técnicos del SGSSS, al Programa y a un modelo para evaluar el desempeño e impacto de programas de salud pública según la inferencia requerida. El levantamiento de una línea de base es el ejercicio indispensable para la evaluación de la adecuación de procesos y de la plausibilidad para interpretar las evidencias del impacto de toda iniciativa o intervención social así como de programas de salud y de salud pública (1). El monitoreo y la evaluación de los servicios de salud en general y, de la calidad de la atención en los hospitales en particular son, hace décadas y por el efecto social que tienen, asuntos relevantes dentro de los sistemas de salud. Son particularmente desafiantes por la necesidad de encontrar o desarrollar metodologías válidas y confiables para medir la calidad e interpretar estas mediciones una vez realizadas, especialmente si se considera que la evaluación de la calidad de los servicios ofrecidos en los hospitales puede tener distintos objetivos. Por esto, métodos, procesos, técnicas e instrumentos de evaluación deben guardar correspondencia con los propósitos globales y con los objetivos específicos por los que son propuestos y aplicados en un momento dado a una institución hospitalaria o a un programa implementado en las instituciones; de ser necesario, el evaluador o el programa deben invertir una cantidad considerable de tiempo y dinero en el desarrollo de los métodos y, particularmente, en el instrumental más válido, confiable, replicable y práctico que sea posible (1). En un marco de 301 instituciones elegibles se efectuó selección sistemática de 48 IPS´s, 3 del III nivel, 11 del II nivel y las 34 restantes del I nivel de atención, representativas de las instituciones intervenidas y no intervenidas. En estas IPS´s se abordó a usuarios de servicios electivos o urgentes para que, voluntariamente y luego de informados de los propósitos de la medición, respondieran una entrevista cara a cara en la que se desarrollaba un instrumento, de 29 reactivos, específicamente validado para medir Percepción de Calidad Según Usuarios de Servicios de Salud, el PECASUSS. En agosto de 2006 se implementó la metodología. De la primera a la tercera semana del mes, doce encuestadores con formación profesional en salud y capacitación previa visitaron las instituciones y, de acuerdo con criterios de representatividad global de prestadores y el peso particular de sus servicios electivos o urgentes así como de la afiliación de los usuarios al SGSSS, encuestaron a 4.021 personas. 117
  • 118. Con una media de 38 años (DE:15), la mayoría mujeres (70%), consultantes en medicina general (53%), del régimen subsidiado (60%), reportando estudios primarios incompletos (22%) o completos (50%), estar dedicada al hogar (35%) o en situación de desempleo (26%) y reportando pertenecer al estrato I (55%) o II (37%), la mayoría de estos usuarios valoró bien las dieciséis subdimensiones de la calidad percibida que son indagadas en el Pecasuss. En una escala de cero a cinco este conjunto de encuestados calificó con 3,98 (DE:0,84) la calidad de los servicios recibidos a pesar que uno de cada tres hubiese percibido la espera para ser atendido como larga y haber reportado una espera que varió de 0 hasta 360 minutos, con mediana 30 y promedio de 55,3 minutos (DE: 65). Tomando en cuenta que las decisiones de mantener, redireccionar o suspender una intervención están en manos de los responsables de la misma, estos pueden requerir un mayor grado de confianza en que los cambios observados fueron -de hecho- debidos a la intervención. La tabla 3 propone los indicadores PUC o de impacto en el ámbito de la inferencia de plausibilidad a ser rastreables según lo que un programa, como el de interés, parece desencadenar con independencia de otras influencias externas o factores de confusión. Afirmaciones, juicios de valor, derivadas del criterio de plausibilidad del impacto del Programa evaluado en esta propuesta metodológica son aceptables en tanto parecen ser observaciones o hallazgos que a juicio de los evaluadores y de los tomadores de decisiones son considerables como evidencias ¨ ciertas o razonables ¨. La fortaleza de esas afirmaciones variará desde un extremo con juicios débiles otro con juicios fuertes. Los débiles reflejan comparaciones simples con un grupo control pero sin identificar, discutir y regular posibles factores de confusión; a los juicios fuertes se puede llegar si los evaluadores dejan evidencia escrita –como aquí se hace- de señalar, comentar, discutir y revisar el control de diversos factores identificados o previstos durante el diseño de la evaluación, comentados en la revisión de la literatura para así comparar como se resolvieron en otros estudios e, incluso, simulados mediante fórmulas matemáticas altamente elaboradas. El máximo nivel de plausibilidad requiere descartar toda clase probable de explicaciones azarosas para las mejoras o variaciones observadas. Lograr ese nivel no es posible en la práctica; señalar y regular todas las explicaciones a las diferencias observadas es imposible. Desde un punto de vista practico, afirmaciones relativamente conclusivas o juicios de valor razonablemente moderados son suficientes para tomar decisiones en un programa; el costo y tiempo de una plausibilidad mayor, más fuerte, no siempre se justifica. Así, la línea de base 2006 genera valores o criterios absolutos de cada sub dominio de la percepción de calidad en usuarios de IPS`s intervenidas y no intervenidas por el Programa; contra estos valores absolutos se compararán los valores de mediciones del 2008 y 2010. Con los resultados de esta comparación y su respectiva interpretación estadística se aceptará o no como cierto que los cambios en la dirección y magnitud en percepción de calidad son debidos plausible, razonablemente al Programa. La comparación de percepciones de subconjuntos de usuarios según si fueron atendidos en IPS´s intervenidas e IPS´s elegibles aún sin intervención reveló, sin ser concluyente, que las estimaciones de promedios y dispersiones en la escala arbitrariamente desarrollada así como la distribución de las proporciones de las respuestas en cada variable de la medición 2006 son más favorables en usuarios de IPS´s intervenidas, particularmente según el tiempo de espera -percibido como 50% menor-, el trámite para ser atendido, el aseo de la institución, la dotación y enseres, la calidad del servicio 118
  • 119. valorada numéricamente y la satisfacción con el servicio. No parecen existir, por ahora y según el levantamiento realizado, diferencias ni en la percepción del costo ante pagos efectuados por los usuarios para ser atendidos ni en la capacidad de los profesionales, independientemente que estos pagos o los servicios profesionales se presten en IPS´s ya intervenidas o en las elegibles aún no intervenidas. Con los aprendizajes de esta primera medición, el equipo deja planteados referentes para las evaluaciones de impacto, de medio término en 2008 y la final en 2010. Con los resultados de estas tres mediciones se establecerá la dirección y magnitud de los cambios en la percepción de la calidad de servicios según los usuarios de IPS´s. Estos cambios son la base para las afirmaciones plausibles, para las conclusiones razonables del impacto del Programa en esta dimensión de la calidad de los servicios prestados a los usuarios. Así, determinar las diferencias generales entre las características institucionales y de persona de las muestras del 2006, 2008 y 2010 y, las específicas, de la dirección-magnitud de cambios en calidad percibida como impacto plausible del Programa es posible por comparaciones dentro y entre las muestras base que permitirá en últimas a los responsables del Programa afirmar con cierto grado de plausibilidad que los cambios observados fueron debidos o no al Programa ejecutado. Sí una vez obtenidos los promedios e intervalos de puntaje dado a las variables medidas en calidad de servicio así como las distribuciones de las proporciones en las sub dimensiones indagadas por el Pecasuss en la mediciones media y final del 2008 y 2010, la diferencia (magnitud) entre estos valores y de estos al compararlos con los valores absolutos e intervalos de 2006 es mayor en dos veces el Error Estándar (dando un valor que cae fuera del IC al 95%) se podrá afirmar, con un 95% de confianza, que dicha diferencia es estadísticamente significativa y que positiva o negativamente (dirección) esto es una inferencia plausible del impacto del Programa. Por el contrario, si la comparación de los valores entre IPS´s con y sin convenio en las mediciones media y final y de estos contra los valores absolutos de 2006 muestra que la diferencia es menor o igual a dos veces el error estandar (los valores caen dentro del comparativo de los IC al 95%), esta diferencia se deberá, con una seguridad del 95%, a efecto del azar y no a un impacto del Programa. Referencia 1. Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia. Percepción de la calidad según usuarios de IPS`s objeto del Programa de reorganización, rediseño y modernización de redes prestadoras de servicios de salud: línea de base para evaluar el impacto del Programa. Medellín: Facultad Nacional de Salud Publica “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia, Octubre, 2006. 90 páginas con adjuntos. 119