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Hemorragias 3 trimestre embarazo
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Hemorragias 3 trimestre embarazo

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presentacion breve sobre las hemorragias del 3 trimestre del embarazo.....

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  • 1. Rubén Darío Fonseca B. X Semestre HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
  • 2. OBJETIVOS • Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. • Reconocer causas emergentes. • Enfoques de manejo.
  • 3. DEFINICIÓN Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase Del trabajo de parto Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127
  • 4. INTRODUCCIÓN • Resultados perinatales: Prematuros y de muertes perinatales. • Riesgo para la vida materna. • Morbilidad quirúrgica. • Complica el 6% de los embarazos.
  • 5. ABRUPTIO PLACENTARIO.
  • 6. INTRODUCCIÓN • Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser parcial o completo después de las 20 semanas y antes del nacimiento. • 2 % de los embarazos • 1 de cada 100 nacimientos. • 50% ocurre antes de la semana 36 UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 7. FACTORES DE RIESGO: • RPMO prolongada 2 a 5 % • Abusos de sustancias • Trauma • útero sobre distendido • AP de abruptio 5 a 15 % • Alta paridad • Trombofilias. Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 8. CLÍNICA • Dolor abdominal. • Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%) Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento. • Clasificación: Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %, A y B. American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007
  • 9. EXAMEN FÍSICO • Buscar signos de inestabilidad. • Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas. • Áreas de hipersensibilidad uterina. • Evidencia de estrés fetal
  • 10. DIAGNÓSTICO • Por clínica y examen físico. • HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de Preeclampsia y detección de drogas en orina. • Ecografía: Colección retro placentaria ecogénica mal definida Apariencia de engrosamiento placentario.
  • 11. TRATAMIENTO Ab.P leve Feto pretermino Manejo conservador Ab. P II con feto vivo Ab. P III Parto vaginal CesáreaEvidencia de estrés fetal No progresión rápida del parto Hemorragia severa
  • 12. CONSECUENCIAS. Fetales • Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad. • Hemorragia fetomaterna. • Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico) • Hipoxemia fetal o asfixia Materna • Hipovolemia • Necesidad de transfusión • CID 10 % • Insuficiencia renal • Falla multisistémica • Útero de “Couvelaire” • Muerte
  • 13. PLACENTA PREVIA Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno Parcial Total Marginal: Implantación placentaria a máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.
  • 14. EPIDEMIOLOGÍA • 1 de cada 200 embarazos (0.5%) • 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal. • Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.
  • 15. PATOFISIOLOGÍA • No entendida en su totalidad. • Circulación. • Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina. • “ Migración”
  • 16. CLÍNICA • Hemorragia indoloro, intermitente, Inmotivado (70- 80%) • Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%) • Sangrado centinela: 26 a 28 semanas • Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica. American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007
  • 17. EXAMEN FÍSICO • Vaginoscopia. Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 18. DIAGNOSTICO POR US. • La USTV permite una medición más precisa • Termino usado a partir de la semana 28 • < 3 cm del OCI o sobre este. Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION
  • 19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los embarazos. • Desprendimiento prematuro de placenta (31%) • Placenta previa (22 %) • Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual o cervical asociado con el trabajo o neoplasias Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 20. Confirmación ecográfica Sin sangrado < 28 sem 28 – 35 sem > 36 sem Instrucciones, repetir US sem 30 Reposo, repetir US sem 36 No resolvió Resolvió Parto vaginal Amniocentesis para madurez pulmonar No resolvió cesárea Repetir 1 semana si no
  • 21. Confirmación ecográfica Con sangrado < 37 sem >37 sem Estado materno/ fetal Inestable Estable Cesárea Cesárea • < 34 sem : maduración • > 34 sem: hospitalizar Hematocito seriado American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010 Reanimación materna
  • 22. RECOMENDACIONES FINALES. • Nivel adecuado de atención. • Recurrencia 4 al 8 %. • Alta asociación a placenta acreta. • Siempre evalúe la POSICION de la placenta. Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 23. ACRETISMO PLACENTARIO
  • 24. ACRETISMO PLACENTARIO • Penetración placentaria anormal dentro de la pared uterina debido a la ausencia de la capa de Nitabuch en la decidua basalis; dicha adherencia puede darse en toda la placenta o en una porción de ella
  • 25. DATOS • 1 por cada 2.500 partos, es decir, se presenta en el 0,0004% de los casos, siendo mas frecuente en pacientes con placenta previa; ocurre hasta en el 9,3% de las pacientes que cursan con esta entidad. • Los factores de riesgo incluyen: • • Placenta previa • • Edad materna mayor de 35 años • • Multiparidad • • Legrado previo • • Miomectomía previa • • Cirugía uterina previa • • Mioma submucoso • • El síndrome de Asherman • • Periodo intergenésico corto • • Feto femenino • • Técnicas de reproducción asistida
  • 26. CLASIFICACIÓN • 1. Placenta acreta: invade la superficie del miometrio • 2. Placenta increta: atraviesa el miometrio • 3. Placenta pércreta: alcanza la serosa y los órganos vecinos.
  • 27. CUADRO CLÍNICO • hemorragia posparto por imposibilidad de remoción de la placenta, acompañada por signos de shock hipovolémico y coagulopatia
  • 28. Placenta accreta in uterine specimen http://library.med.utah.edu/kw/human_reprod/mml/hrob_oh_6.html
  • 29. DIAGNÓSTICO • durante el control prenatal en pacientes con factores de riesgo • Ecografía: la ecografía transabdominal es el método mas simple, ampliamente usado y costo-efectivo para realizar el diagnostico de acretismo placentario. Sin embargo, no siempre permite una adecuada visualización del segmento inferior del cérvix o de las áreas comunes de implantaciones placentarias luego de múltiples cesáreas, por lo cual debe complementarse con ecografía transvaginal. La pared posterior del útero puede no ser valorada correctamente por este método
  • 30. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS QUE SUGIEREN EL DIAGNOSTICO DE ACRETISMO • Presencia de múltiples lagos placentarios alargados e irregulares . • Pérdida de la zona hipoecogénica retroplacentaria, representada por la ausencia de vasos placentarios retroplacentarios y de la decidua basal. Tiene baja importancia diagnostica por su baja sensibilidad y alta tasa de falsos positivos (50%). • Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica la extrema proximidad del tejido placentario a la serosa y a órganos vecinos. Un adelgazamiento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de placentacion anormal • Protrusión de la placenta dentro de la vejiga. • Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la vejiga o adelgazamiento o disrupción de la serosa vesicouterina. • La presencia de vasos perpendiculares al eje uterino indica la presencia de vasos placentarios desde y hacia el miometrio o hacia órganos vecinos, generalmente se ha asociado con la presencia de diferentes grados de acretismo placentario
  • 31. Ecografía transvaginal de paciente con placenta previa oclusiva total que muestra desaparición de la zona hipoecogénica miometrial retroplacentária del segmento posterior del útero y la presencia de lagos vasculares. El estudio histopatológico de la placenta confirmó el diagnóstico anteparto de acretismo placentario
  • 32. DOPPLER COLOR • valor predictivo negativo del 95%. Sin embargo, han mejorado los hallazgos de la ecografía al permitir detallar la anatomía vascular entre el útero y los órganos relacionados • Los hallazgos que se han relacionado con placenta ácreta son: presencia de canales vasculares dilatados con flujo lacunar difuso, hipervascularidad en la interfase entre la placenta y la vejiga con vasos anormales y canales vasculares subplacentarios periféricos dilatados con flujo venoso pulsátil sobre el cérvix uterino
  • 33. Ecografía transvaginal con Doppler color de una paciente con placenta previa e historia de cesárea anterior que muestra los puentes vasculares entre la placenta y el miométrio y los lagos vasculares adyacentes. La ecografía de escala de grises previa, ya había detectado el adelgazamiento de la zona hipoecogénica miometrial retroplacentária. Se realizó la cesárea e histerectomía programada; la histopatología confirmó el diagnóstico
  • 34. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR • no siempre esta disponible, se recomienda cuando los hallazgos con la ecografía no son conclusivos y se requiere confirmar el grado, extensión y localización placentaria en la toma de decisiones quirúrgicas
  • 35. Resonancia magnética. Placenta increta presencia de tejido placentario, de alta densidad en las secuencias potenciadas en T2, fundamentalmente en fundus y hemiútero derecho que invade miometrio en profundidad sin alcanzar la capa serosa, quedando una pequeña capa de miometrio hipointensa respetada
  • 36. TRATAMIENTO • cesárea debe ser realizada a las 37 semanas en casos de placenta ácreta y de 35 semanas en increta y percreta. • En la eventualidad de invasión placentaria inferior-lateral se recomienda la cateterización ureteral para evitar lesiones inadvertidas durante la cirugía. • En algunos casos con extensa invasión parametrial la identificación de los uréteres luego de la extracción fetal puede reducir la posibilidad de lesiones si la histerectomía es necesaria
  • 37. CONSERVACIÓN DEL ÚTERO • a. Cesárea clásica para evitar la placenta. • b. Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorción posterior. • c. Ligadura o embolizacion profiláctica de las arterias uterinas o hipogástricas • d. Remoción de la placenta en caso de hemorragia con control del sangrado mediante suturas circunferenciales del lecho placentario, inyección intramiometrial de prostaglandina F2α. • e. Empaquetamiento uterino • Durante el periodo de involución placentaria puede ocurrir hemorragia, infección o diseminación intravascular diseminada. Para reducir el volumen placentario y su vascularización puede ser usado el metotrexato; sin embargo, no hay evidencia conclusiva sobre las ventajas de su uso
  • 38. HISTERECTOMÍA • a. Cesárea clásica • b. Evitar la remoción de la placenta • c. Cistotomía deliberada para facilitar la movilización de la vejiga • d. Cateterizar uréteres • e. Ligadura o embolizacion de las arterias hipogástricas • Las indicaciones de histerectomía en placenta ácreta incluyen: • • Problemas técnicos anticipados, con imposibilidad para ser reparados. • • Imposibilidad técnica de realizar hemostasia segura.
  • 39. PRONÓSTICO • El acretismo placentario se asocia con una tasa de mortalidad del 7% y alta morbilidad intraoperatoria y postoperatoria dada por hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada, SDRA, infección y lesión de órganos vecinos (lesión de uréter, colon y vejiga).
  • 40. RUPTURA DE CICATRIZ UTERINA
  • 41. DEFINICIÓN • Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se descubre al repetir la cesárea • Ruptura completa, sintomática y que requiere de una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la placenta.
  • 42. EPIDEMIOLOGÍA • Espontánea: 0.03 a 0.08 % • Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7% • Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa. • Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.
  • 43. CLÍNICA • Hemorragia vaginal • Dolor • Sensación de contracción • Ausencia de FCF • Pérdidas de la posición de las partes fetales. • Hipotensión y taquicardia. Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 44. MANEJO • Reanimación intrauterina. • Cesárea Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
  • 45. VASA PREVIA
  • 46. VASA PREVIA • Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se presentan por delante de la presentación. • Causa rara de hemorragia obstétrica • Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o lobulo succentoriado.
  • 47. CLÍNICA • Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de membranas ovulares. • Evidencia de estrés fetal agudo • Tacto vaginal. • Doppler • Detección de sangre fetal (coloración de Wright)
  • 48. CAUSAS DE SANGRADO EN ULTIMA MITAD DEL EMBARAZO. Placenta previa Abruptio Ruptura de vasa previa Ruptura de cicatriz uterina Hemorragia severa Cervicitis Polipo cervical Cáncer cervical Ectropion cervical Trauma vaginal Otras causas
  • 49. GRACIAS.

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