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Edema Pulmonar Agudo

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  • 1. MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION Edema Agudo Pulmonar SECCION 2.- URGENCIAS PULMONARES • ¿Qué es el edema pulmonar agudo? • ¿Cuál es su clasificación, de acuerdo a 4. Edema Pulmonar Agudo las causas? • ¿Qué es el edema pulmonar agudo de origen no cardiogénico? Septiembre 15, 2003. • ¿Qué es el edema pulmonar agudo de origen cardiogénico? CONTENIDO • ¿Cuáles son las causas más frecuentes del edema pulmonar agudo cardiogénico? 1. Introducción 2. Fisiopatología • ¿Cuál es su cuadro clínico? 3. Causas 4. Valoración del edema agudo del pulmón • ¿Cuál es el tratamiento y manejo de 5. Cuadro clínico urgencia de ambas entidades clínicas? 6. Tratamiento 7. Estabilización hemodinámica 8. Bibliografía 1. Introducción Uno de los mayores avances desde la década de los 60s, ha sido la adquisición de nuevos e importantes conocimientos concernientes a la fisiología del intercambio de líquidos y solutos en el pulmón normal y
  • 2. enfermo. Esta información ha permitido un mejor Extenso sistema linfático.- El pulmón posee una entendimiento de varias condiciones patológicas en la extensa red linfática que puede aumentar su flujo en 5 a 6 que se desarrolla edema pulmonar. El edema pulmonar veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el no es en sí una enfermedad, pero frecuentemente es una intersticio pulmonar. complicación de alguna otra anormalidad, la cual puede Cuando los mecanismos normales para mantener el tener origen en los pulmones o más comúnmente, en pulmón seco funcionan mal o están superados por un órganos extrapulmonares, particularmente el corazón exceso de líquidos el edema tiende acumularse. (1). El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia 3. Causas: médica, y por ello debe identificarse rápidamente para 3.1. Cardiogénicas: instalar el tratamiento de manera oportuna (2). • Infarto Agudo del Miocardio (IAM) • Arritmias cardiacas El cuadro puede ser de origen cardiogénico o no • Insuficiencia ventricular izquierda grave cardiogénico. En el edema de pulmón cardiogénico, un • Shock cardiogénico fallo de bombeo hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar. Cuando la presión hidrostática 3.2. No cardiogénicas: capilar pulmonar supera la presión osmótica coloidal, el • Inhalación de gases irritantes líquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares • Neumonía por aspiración hacia el espacio intersticial y el alveolo. • Shock séptico Cuando el edema de pulmón es de origen no • Embolia grasa cardiogénico, las paredes de las células capilares • Síndrome de distrés respiratorio del adulto pulmonares se vuelven más permeables (5). • Administración rápida de líquidos intravenosos Constituye una de las urgencias más graves en pacientes • Sobredosis de barbitúricos u opiáceos con enfermedades del corazón izquierdo. Ocurre por aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda, de ahí 4. Valoración del edema agudo del pulmón que también se le conozca como “edema pulmonar 4.1. Valoración respiratoria: cardiogénico” (2,3,6). Respiración laboriosa. Disnea.- el edema pulmonar dificulta la distensibilidad pulmonar y hace más difícil la 2. Fisiopatología expansión de los pulmones. El edema agudo de pulmón es el acumulo excesivo de Hipoxemia.- debido al deterioro del intercambio líquido extravascular en el pulmón, ya sea en el gaseoso. intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema Existencia de hipoxia con hipocapnia alveolar) (7,8). (hiperventilación) ya que elimina gran cantidad de La fisiopatología de la formación del edema pulmonar es CO2 al respirar tan dificultosamente, desarrollando similar a la de edemas en tejidos subcutáneos. Para una alcalosis respiratoria. mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios Taquipnea.- debido a la hipoxia el paciente respira mecanismos delicados: más de prisa. Crepitantes y sibilancias.- el aire, al pasar a través Presión osmótica superior a la presión capilar de las vías aéreas llenas de líquido, durante la pulmonar.- Las fuerzas hemodinámicas básicas opuestas inspiración provoca crepitantes y sibilancias. son la presión capilar pulmonar (PCP) y la presión osmótica del plasma. En los individuos normales la 4.2. Valoración cardiovascular: presión capilar pulmonar (PCP) oscila entre los 7 y los 12 Taquicardia y aumento de la presión arterial.- para mmHg, siendo la presión osmótica del plasma de 25 compensar el déficit de aporte de oxigeno, el mmHg aproximadamente, por lo que esta fuerza tiende a sistema simpático aumenta la frecuencia cardiaca. impulsar el líquido de regreso a los capilares. El sistema nervioso simpático provoca vasoconstricción que aumenta la presión arterial. Tejido conjuntivo y barreras celulares Distensión de las venas yugulares. relativamente permeables a las proteínas Esputo espumoso teñido de sangre.- debido a la plasmáticas.- La presión hidrostática actúa a través del presión, algunos vasos pulmonares se rompen tejido conjuntivo y la barrera celular, que en haciendo que los hematíes pasen a los pulmones. circunstancias normales son relativamente impermeables Piel pálida, fría y sudorosa.- para conservar el a las proteínas plasmáticas. oxígeno, el organismo deriva sangre arterial desde la piel hacia órganos vitales. 2
  • 3. Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope).- producido como sería por ejemplo, un infarto del miocardio o una cuando durante el principio de la diástole la sangre taquiarritmia como la fibrilación auricular. entra de prisa en el ventrículo izquierdo distendiéndolo y da lugar a vibraciones anormales. 6. Tratamiento 4.3. Nivel de conciencia: El manejo terapéutico de esta grave complicación tiene Agitación y nerviosismo. tres objetivos (2): Ansiedad.- el paciente no puede respirar y siente Disminuir la presión venocapilar. que se esta ahogando. Mejorar la ventilación pulmonar. Tratamiento de la enfermedad causal. 5. Cuadro clínico 6.1. Medidas que disminuyen la hipertensión La exploración física muestra al paciente angustiado, venocapilar: inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea a). Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas que presenta. El paciente está sentado ya que no tolera el pendientes para disminuir el retorno venoso al corazón. decúbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por b). Aplicación de torniquetes rotatorios en tres de las minuto), la respiración es superficial y también existe cuatro extremidades, con la fuerza necesaria para que no taquicardia. Las cifras de presión arterial pueden estar desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos elevadas incluso en pacientes no conocidos como a la extremidad que se encuentra libre (“sangría seca”). hipertensos. La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda, c). Isosorbide o nitroglicerina por vía sublingual. La y en ocasiones también hay cianosis. administración de una tableta de cualquiera de estos dos fármacos tiene un poderoso efecto vasodilatador que En el tórax puede observarse el empleo de los músculos reduce drásticamente el retorno venoso y la congestión accesorios de la respiración (tiros intercostales). Puede pulmonar. haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del d). La administración intravenosa de furosemida a razón estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y de 20 a 60 mg promueve con gran rapidez la asalmonado. movilización de líquidos del intersticio pulmonar hacia el riñón, por lo que se reduce con gran eficiencia la La exploración cardiológico se dificulta debido a la congestión pulmonar. taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deberá e). Nitroprusiato de sodio.- Este poderoso vasodilatador buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de mixto se administra por vía intravenosa a razón de 0.3 a galope que permitirá establecer el diagnóstico de 0.8 microgramos/Kg/minuto, cuando el edema agudo del insuficiencia cardiaca, mientras que con la auscultación pulmón es consecutivo a insuficiencia ventricular por de un ritmo de Duroziez haremos el diagnóstico de crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de estenosis mitral. elección para el tratamiento del edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la La radiografía de tórax es el estudio más útil para el postcarga y con ello mejora la función ventricular y el diagnóstico en conjunto con la historia clínica del edema gasto cardíaco, y por otro lado, el efecto venodilatador pulmonar agudo, ya que muestra la imagen reduce el retorno venoso al corazón y la congestión correspondiente al edema alveolar como una opacidad pulmonar. diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensión venocapilar pulmonar son 6.2. Medidas que mejoran la ventilación pulmonar: menores, podrán observarse otros datos como son: la a). Administración de oxígeno mediante puntas nasales a redistribuciòn de flujo a los vértices, la cisura interlobar razón de 4 litros por minuto. visible, las líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y b). Aminofilina 1 ampolleta de 250 mg muy lenta por en ocasiones la imagen en “alas de mariposa”; la vía intravenosa; su efecto broncodilatador mejora la presencia de cardiomegalia orientará hacia el diagnóstico ventilación pulmonar así como su efecto diurético de insuficiencia cardiaca, mientras que la ausencia de ella potencia la acción de la furosemida. hablará de disfunción diastólica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que usualmente la placa de tórax que se 6.3. Tratamiento de la enfermedad causal: toma a los pacientes que han sido internados en una a). La mayoría de los pacientes que presentan edema unidad de cuidados intensivos por su gravedad, tiene una agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las incidencia anteroposterior y una menor distancia que las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas continúa radiografías habituales, lo que ocasiona una mayor el cuadro clínico, se requiere la intubación del paciente distorsión de la silueta cardiovascular y no permite para administrarle asistencia mecánica a la ventilación evaluar correctamente el tamaño del corazón. pulmonar, especialmente la presión positiva respiratoria final (PEEP) que evita el colapso de las vías respiratorias El electrocardiograma ayuda a identificar la posible pequeñas y con ello asegura la ventilación alveolar. En cardiopaía subyacente o los factores desencadenantes, estas condiciones, el paciente deberá ser llevado al 3
  • 4. quirófano para realizar comisurotomía mitral de urgencia, 8. Bibliografía que en estos casos es la única medida que alivia el cuadro de edema pulmonar. 1. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, b). Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la 3ª. Edición. 2000. W.B. saunders Company. causa, se requiere la digitalización rápida con ouabaína 2. Academia Nacional de Medicina. PAC-MG1. 1996. o lanatósido C, además de las medidas para reducir la Intersistemas, México. presión capilar y mejorar la ventilación pulmonar. 3. Betancourt AG, et al. Acute Pulmonary Edema in the c). El edema pulmonar que es causado por disfunción Emergency Department: Clinical and Echocardiographic diastólica, usualmente se presenta en la evolución de un Survey in an Aged Population. Am Journal Medical infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las Sciences 2002; 323(5):238-243. medidas que reducen la presión capilar pulmonar 4. Fajardo, P. y cols. Edema Agudo de Pulmón. Guías asociada a aquellas otras que mejoran la ventilación clínicas 2003; 3(3). pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de 5. Perina DG. Emerg Med Clin North Am. 2003 isquemia miocárdica como lo son la administración de May;21(2):385-393. betabloqueadores (propranolol 10 a 20 mg cada 8 horas) 6. L’Her E, Millet E, Duquesne F. Cardiogenic o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg cada 8 horas), ya pulmonary edema in the elderly. Rev Prat 2003 May que estos fármacos reducen el efecto que la isquemia 1;53(9):958-61. tiene sobre la relajación ventricular. En efecto, cuando la 7. Dada LA, Sznajder JI. Mechanisms of pulmonary relajación se hace más rápida y completa, se reduce edema clearance during acute hipoxemic respiratory significativamente la presión diastólica del ventrículo failure: role of the Na, K-ATPase. Crit Care Med 2003 izquierdo y con ello la hipertensión venocapilar. Apr; 31(4 Suppl):S248-52. 8. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary 7. Estabilización hemodinámica edema. Physiol Rev. 2002 Jul; 82(3):569-600. Una vez mejorado el paciente establezca comunicación telefónica con la guardia del centro hospitalario más cercano y coordine su traslado. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 minutos del inicio del tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca, disminuyen los estertores pulmonares, aparece una coloración más oxigenada de la piel y se produce una DIRECTORIO buena diuresis, después de la cual se le puede ofertar al paciente potasio, 1 ampolleta por vía oral con agua para Dr. Enrique Gómez BravoTopete Secretario de Salud y Director General del ISEM compensar las pérdidas de este ion o adicionárselo a la Dr. Luis Alfonso Hernández Gómez infusión de la venoclisis con la cual debe ser Coordinador de Salud obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema Dr. David Alejandro García Luna Herrera integral de urgencias médicas para su traslado al hospital Director de Servicios de Salud M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez deben guardarse ciertas normas: Subdirector de Enseñanza e Investigación • Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y Dra. Olga Magdalena Flores Bringas tratamiento definitivo por un centro mejor equipado Jefe del Departamento de Información en Salud tecnológicamente. Dr. Jorge Sánchez Zárate, M. S. P. Centro Estatal de Información en Salud • El traslado debe ser asistido por un personal médico. (revisión sistemática, diseño y elaboración) • El paciente debe guardar reposo absoluto en posición de sentado. Para mayor información: Centro Estatal de Información en salud • Continuar administrando oxígeno por catéter nasal. Independencia Ote. 903, 1er. Piso. Col. Reforma • Mantener monitorizado al paciente durante todo el Toluca, México. traslado. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 • Entregar remisiòn médica con toda la información del e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx paciente desde su llegada a la unidad de salud (medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el hospital de referencia (4). 4
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