Infecciones nosocomiales

  • 4,768 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
4,768
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
102
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12 Prevenciónde las infecciones nosocomiales GUÍA PRÁCTICA 2a edición Revisores G. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, Suiza J. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá Colaboradores R. Girard, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, Francia M. Perraud, Hospital Edouard Herriot, Lyon, Francia A. Prüss, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza A. Savey, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, Francia E. Tikhomirov, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza M. Thuriaux, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza P. Vanhems, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
  • 2. Nota de agradecimientoLa Organización Mundial de la Salud (OMS) agradece el importante apoyo recibido para este trabajo de la Agenciade los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).Este documento se preparó después de celebrar varias reuniones extraoficiales del grupo de trabajo editorial enLyon y Ginebra entre 1997 y 2001.Los revisores expresan su profundo agradecimiento por las sugerencias y observaciones de los siguientes colegas: elProfesor Franz Daschner (Instituto de Medicina Ambiental y Epidemiología Hospitalaria, Friburgo, Alemania), el Dr.Scott Fridkin (Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE. UU.), el Dr. BernardusGanter (Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague, Dinamarca), el Dr. Yivan Hutin (Seguridad de laSangre y Tecnología Clínica, OMS, Ginebra, Suiza), el Dr. Sudarshan Kumari (Oficina Regional de la OMS para AsiaSudoriental, Nueva Delhi, India), el Dr. Lionel Pineau (Laboratorio Biotech-Germande, Marsella, Francia).Asimismo, hacen llegar sus más expresivas gracias a Brenda Desrosiers, George-Pierre Ducel y Penny Ward por suayuda en la preparación del original en inglés.© Organización Mundial de la Salud, 2003El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización sereserva todos los derechos. Sin embargo, el documento se puede reseñar, resumir, reproducir y traducir libremente, enparte o en su totalidad, pero no para la venta u otro uso relacionado con fines comerciales.Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva deéstos.Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen los datos, incluso los cuadros y los mapas,no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica depaíses, territorios, ciudades o zonas o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. En los mapas,las líneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales aún no hay pleno acuerdo.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que laOrganización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos que no se mencionan. Salvoerror u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayús-cula.Diseñado por minimum graphicsImpreso en Malta
  • 3. ÍndiceIntroducción 1Capítulo I. Epidemiología de las infecciones nosocomiales 4 1.1 Definición de las infecciones nosocomiales 4 1.2 Sitios de infecciones nosocomiales 5 1.2.1 Infecciones urinarias 5 1.2.2 Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica 5 1.2.3 Neumonía nosocomial 5 1.2.4 Bacteriemia nosocomial 6 1.2.5 Otras infecciones nosocomiales 6 1.3 Microorganismos 6 1.3.1 Bacterias 6 1.3.2 Virus 7 1.3.3 Parásitos y hongos 7 1.4 Reservorios y transmisión 7Capítulo II. Programas de control de infecciones 9 2.1 Programas nacionales o regionales 9 2.2 Programas hospitalarios 9 2.2.1 Comité de Control de Infecciones 9 2.2.2 Especialistas en control de infecciones (equipo de control de infecciones) 10 2.2.3 Manual de control de infecciones 10 2.3 Responsabilidad del control de infecciones 10 2.3.1 Función de la administración del hospital 10 2.3.2 Función del médico 10 2.3.3 Función del microbiólogo 11 2.3.4 Función del farmacéutico del hospital 11 2.3.5 Función del personal de enfermería 11 2.3.6 Función del servicio central de esterilización 12 2.3.7 Función del servicio de alimentación 13 2.3.8 Función del servicio de lavandería 13 2.3.9 Función del servicio de limpieza 13 2.3.10 Función del servicio de mantenimiento 14 2.3.11 Función del equipo de control de infecciones (servicio de higiene del hospital) 14Capítulo III. Vigilancia de las infecciones nosocomiales 16 3.1 Objetivos 16 3.2 Estrategia 16 3.2.1 Puesta en práctica en el hospital 17 iii
  • 4. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12 3.2.2 Puesta en práctica en la red (regional o nacional) 17 3.3 Métodos 17 3.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal) 18 3.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal) 18 3.3.3 Cálculo de tasas 19 3.4 Organización de una vigilancia eficiente 20 3.4.1 Acopio y análisis de datos 20 3.4.2 Retroalimentación/divulgación 23 3.4.3 Prevención y evaluación 23 3.5 Evaluación del sistema de vigilancia 23 3.5.1 Evaluación de la estrategia de vigilancia 24 3.5.2 Evaluación de la retroalimentación 24 3.5.3 Validez y calidad de los datos 24Capítulo IV. Forma de abordar los brotes 26 4.1 Identificación de un brote 26 4.2 Investigación de un brote 26 4.2.1 Planificación de la investigación 26 4.2.2 Definición de caso 26 4.2.3 Descripción de un brote 27 4.2.4 Sugerencia y prueba de una hipótesis 27 4.2.5 Medidas de control y seguimiento 28 4.2.6 Comunicación 29Capítulo V. Prevención de las infecciones nosocomiales 30 5.1 Estratificación del riesgo 30 5.2 Reducción de la transmisión de una persona a otra 30 5.2.1 Descontaminación de las manos 30 5.2.2 Higiene personal 32 5.2.3 Ropa protectora 32 5.2.4 Mascarillas 33 5.2.5 Guantes 33 5.2.6 Prácticas inocuas de inyección 33 5.3 Prevención de la transmisión por el medio ambiente 33 5.3.1 Limpieza del entorno hospitalario 33 5.3.2 Uso de agua caliente e hirviendo 34 5.3.3 Desinfección del equipo empleado para el paciente 34 5.3.4 Esterilización 35Capítulo VI. Prevención de las infecciones nosocomiales endémicas comunes 38 6.1 Infecciones urinarias 39 6.2 Infecciones de heridas quirúrgicas (infecciones del sitio de una intervención quirúrgica) 39 6.2.1 Ambiente del quirófano 40 6.2.2 Personal del quirófano 40 6.2.3 Preparación del paciente antes de una intervención 40 6.2.4 Profilaxis con antimicrobianos 41 6.2.5 Vigilancia de las heridas quirúrgicas 41 iv
  • 5. ÍNDICE 6.3 Infecciones respiratorias nosocomiales 41 6.3.1 Neumonía relacionada con el uso de respirador en la unidad de cuidados intensivos 41 6.3.2 Unidades médicas 41 6.3.3 Unidades quirúrgicas 41 6.3.4 Pacientes con trastornos neurológicos sometidos a traqueostomía 41 6.4 Infecciones causadas por catéteres intravasculares 42 6.4.1 Catéteres vasculares periféricos 42 6.4.2 Catéteres vasculares centrales 42 6.4.3 Catéteres vasculares centrales totalmente implantados 43Capítulo VII. Precauciones para el control de infecciones durante la atención del paciente 44 7.1 Aspectos prácticos 44 7.1.1 Precauciones normales (de rutina) 44 7.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertas formas de transmisión 44 7.2 Microorganismos resistentes a los antimicrobianos 45Capítulo VIII. Medio ambiente 47 8.1 Instalaciones 47 8.1.1 Planificación de obras de construcción o renovación 47 81.2 Separación por zonas 47 8.1.3 Tránsito 47 8.1.4 Materiales 48 8.2 Aire 48 8.2.1 Contaminación y transmisión por el aire 48 8.2.2 Ventilación 48 8.2.3 Quirófanos 49 8.2.4 Aire ultralimpio 49 8.3 Agua 50 8.3.1 Agua potable 50 8.3.2 Baños 51 8.3.3 Agua de uso farmacéutico (médico) 51 8.3.4 Vigilancia microbiológica 51 8.4 Alimentos 52 8.4.1 Agentes de intoxicación por alimentos e infecciones de transmisión alimentaria 52 8.4.2 Factores contribuyentes a la intoxicación por alimentos 52 8.4.3 Prevención de la intoxicación por alimentos 53 8.5 Desechos 53 8.5.1 Definición y clasificación 53 8.5.2 Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de materiales de atención de salud 54Capítulo IX. Uso de antimicrobianos y farmacorresistencia 56 9.1 Uso apropiado de antimicrobianos 57 9.1.1 Tratamiento 57 9.1.2 Quimioprofilaxis 57 9.2 Resistencia a los antimicrobianos 57 9.2.1 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) 58 9.2.2 Enterococos 59 v
  • 6. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12 9.3 Política de control de antibióticos 59 9.3.1 Comité de Uso de Antimicrobianos 59 9.3.2 Función del laboratorio de microbiología 59 9.3.3 Vigilancia del uso de antimicrobianos 60Capítulo X. Prevención de infecciones del personal 61 10.1 Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 61 10.2 Exposición al virus de la hepatitis B 62 10.3 Exposición al virus de la hepatitis C 62 10.4 Infección por Neisseria meningitidis 62 10.5 Mycobacterium tuberculosis 62 10.6 Otras infecciones 62Anexo 1. Lecturas recomendadas 64Anexo 2. Recursos disponibles en Internet 65 vi
  • 7. IntroducciónU na infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente: nes de personas alrededor del mundo sufren compli- caciones por infecciones contraídas en el hospital (3). La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue Una infección contraída en el hospital por un paciente inter- notificada por hospitales de las Regiones del Medite- nado por una razón distinta de esa infección (1). Una infec- rráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%, ción que se presenta en un paciente internado en un hospital o respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, en otro establecimiento de atención de salud en quien la infec- respectivamente, en las Regiones de Europa y del Pací- ción no se había manifestado ni estaba en período de fico Occidental (4). incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respira- del personal del establecimiento (2). torias inferiores. En el estudio de la OMS y en otros se ha demostrado también que la máxima prevalencia deLa atención de los pacientes se dispensa en estable- infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cui-cimientos que comprenden desde dispensarios muy dados intensivos y en pabellones quirúrgicos y orto-bien equipados y hospitales universitarios con tecno- pédicos de atención de enfermedades agudas. Las tasaslogía avanzada hasta unidades de atención primaria de prevalencia de infección son mayores en pacientesúnicamente con servicios básicos. A pesar del progreso con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanza-alcanzado en la atención hospitalaria y de salud públi- da, enfermedad subyacente o quimioterapia.ca, siguen manifestándose infecciones en pacienteshospitalizados, que también pueden afectar al perso-nal de los hospitales. Muchos factores propician la Efecto de las infecciones nosocomialesinfección en los pacientes hospitalizados: la reducciónde la inmunidad de los pacientes; la mayor variedad Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidadde procedimientos médicos y técnicas invasivas, que funcional y la tensión emocional del paciente y, encrean posibles vías de infección; y la transmisión de algunos casos, pueden ocasionar trastornos discapaci-bacterias farmacorresistentes en poblaciones hacinadas tantes que reducen la calidad de la vida. Son una de lasen los hospitales, donde las prácticas deficientes de con- principales causas de defunción (5). Los costos econó-trol de infecciones pueden facilitar la transmisión. micos son enormes (6,7). Una estadía prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor contribuyente al costo (8,9,10). Un estudio (11) mostró que el aumentoFrecuencia de infección general del período de hospitalización de los pacientes con infecciones de heridas quirúrgicas fue de 8,2 días yLas infecciones nosocomiales ocurren en todo el mun- osciló entre 3 días en casos de una intervención quirúr-do y afectan a los países desarrollados y a los carentes gica ginecológica, 9,9, una general y 19,8, una ortopédica.de recursos. Las infecciones contraídas en los estable- Una estadía prolongada aumenta no solo los costoscimientos de atención de salud están entre las princi- directos para los pacientes o los pagadores, sino tam-pales causas de defunción y de aumento de la bién los indirectos por causa del trabajo perdido. Elmorbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesa- mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamien-da carga para el paciente y para el sistema de salud to y el uso de más estudios de laboratorio y otros conpública. Una encuesta de prevalencia realizada bajo los fines de diagnóstico también elevan los costos. Lasauspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países infecciones nosocomiales agravan el desequilibriorepresentativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, existente entre la asignación de recursos para atenciónEuropa, el Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y primaria y secundaria al desviar escasos fondos haciael Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8,7% el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles.de los pacientes hospitalizados presentaba infeccionesnosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millo- La edad avanzada de los pacientes internados en esta- 1
  • 8. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12blecimientos de atención de salud, la mayor prevalen- Vulnerabilidad de los pacientescia de enfermedades crónicas en pacientes internados Los factores de importancia para los pacientes que in-y el mayor uso de procedimientos terapéuticos y de fluyen en la posibilidad de contraer una infeccióndiagnóstico que afectan las defensas del huésped cons- comprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquiertituirán una presión constante en las infecciones enfermedad subyacente y las intervencionesnosocomiales en el futuro. Los microorganismos diagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas decausantes de infecciones nosocomiales pueden ser la vida – la infancia y la vejez – suele disminuir la re-transmitidos a la comunidad por los pacientes después sistencia a la infección. Los pacientes con enfermedaddel alta hospitalaria, el personal de atención de salud crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetesy los visitantes. Si dichos microorganismos son mellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmuno-multirresistentes, pueden causar enfermedad grave en deficiencia adquirida (sida) tienen una mayor vulnera-la comunidad. bilidad a las infecciones por agentes patógenos oportunistas. Estos últimos son infecciones por microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo,Factores influyentes en la manifestación de que forman parte de la flora bacteriana normal del serlas infecciones nosocomiales humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuandoEl agente microbiano se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes inmunodepresores o la irra-El paciente está expuesto a una gran variedad de diación pueden reducir la resistencia a la infección. Lasmicroorganismos durante la hospitalización. El contacto lesiones de la piel o de las membranas mucosas se pro-entre el paciente y un microorganismo, en sí, no pro- ducen sin pasar por los mecanismos naturales de de-duce necesariamente una enfermedad clínica, puesto fensa. La malnutrición también presenta un riesgo.que hay otros factores que influyen en la naturaleza y Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticosfrecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibili- modernos, como biopsias, exámenes endoscópicos,dad de exposición conducente a infección depende, en cateterización, intubación/respiración mecánica y pro-parte, de las características de los microorganismos, in- cedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgocluso la resistencia a los antimicrobianos, la virulencia de infección. Ciertos objetos o sustancias contamina-intrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo). dos pueden introducirse directamente a los tejidos o aUna gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parási- los sitios normalmente estériles, como las vías urina-tos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. rias y las vías respiratorias inferiores.Las infecciones pueden ser causadas por un microor-ganismo contraído de otra persona en el hospital (in-fección cruzada) o por la propia flora del paciente Factores ambientales(infección endógena). La infección por algunos micro- Los establecimientos de atención de salud son un en-organismos puede ser transmitida por un objeto torno donde se congregan las personas infectadas y lasinanimado o por sustancias recién contaminadas pro- expuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacien-venientes de otro foco humano de infección (infección tes hospitalizados que tienen infección o son portado-ambiental). res de microorganismos patógenos son focos potencialesAntes de la introducción de las prácticas básicas de de infección para los demás pacientes y para el perso-higiene y de los antibióticos al ejercicio de la medicina, nal de salud. Los pacientes que se infectan en el hospi-las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debían tal constituyen otro foco de infección. Las condicionesa agentes patógenos de origen externo (enfermedades de hacinamiento dentro del hospital, el trasladotransmitidas por los alimentos y el aire, gangrena frecuente de pacientes de una unidad a otra y la con-gaseosa, tétanos, etc.) o eran causadas por micro- centración de pacientes muy vulnerables a infecciónorganismos externos a la flora normal de los pacientes en un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos,(por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcan- pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyenzado en el tratamiento de las infecciones bacterianas a la manifestación de infecciones nosocomiales. La flo-con antibióticos ha reducido considerablemente la mor- ra microbiana puede contaminar objetos, dispositivostalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en y materiales que ulteriormente entran en contacto condía, casi todas las infecciones nosocomiales son causa- sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además,das por microorganismos comunes en la población en se siguen diagnosticando nuevas infeccionesgeneral, que es inmune o que sufre una enfermedad bacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas pormás débil que la causada a los pacientes hospitalizados el agua (micobacterias atípicas), además de infecciones(Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la víricas y parasitarias.coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae). 2
  • 9. INTRODUCCIÓNResistencia bacteriana blecimientos en la creación de un programa de control de infecciones nosocomiales, incluso de elementos es-Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio pecíficos de esos programas. Se ofrece una lista de lec-de selección e intercambio de elementos de resistencia turas complementarias en la relación de documentosgenéticos, los antibióticos promueven el surgimiento pertinentes de la OMS, los textos de control de infec-de cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se redu- ciones incluidos al final del manual (Anexo 1) y variasce la proliferación de microorganismos en la flora hu- referencias pertinentes de cada capítulo.mana normal sensibles al medicamento administrado,pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar aser endémicas en el hospital. El uso generalizado de Referenciasantimicrobianos para tratamiento o profilaxis (inclusode aplicación tópica) es el principal factor determinan- 1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre l’infectionte de resistencia. En algunos casos, dichos productos hospitalière. WHO/BAC/79.1.son menos eficaces por causa de resistencia. Con la 2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual,mayor intensificación del uso de un agente anti- 16th edition. Washington, American Public Healthmicrobiano, a la larga surgirán bacterias resistentes a Association, 1995.ese producto, que pueden propagarse en el estableci-miento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepas 3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control ofde neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de Hospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148–151.la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la 4. Mayon-White RT et al. An international survey oftotalidad de los antimicrobianos que alguna vez fue- the prevalence of hospital-acquired infection. J Hospron eficaces para combatirlas. En muchos hospitales son Infect, 1988, 11 (Supplement A):43–48.prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosapolifarmacorresistentes. Este problema reviste impor- 5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countriestancia crítica particular en los países en desarrollo, don- and the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18de quizá no se dispone de antibióticos de segunda línea (Supplement):376–381.más costosos o, si los hay, su precio es inasequible (12). 6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital- acquired infection. London, Public Health Laboratory Service and the London School of Hygiene and Tro- Las infecciones nosocomiales están ampliamente pical Medicine, 1999. propagadas. Son importantes factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad. Llegarán a ser todavía más 7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. importantes como problema de salud pública, con J Hosp Infect 1995, 31:79–87. crecientes repercusiones económicas y humanas por 8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomial causa de lo siguiente: bloodstream infections in critically ill patients. Excess • Un mayor número de personas en condiciones de length of stay, extra costs, and attributable mortality. hacinamiento. JAMA, 1994, 271:1598–1601. • Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad 9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site (edad, enfermedad, tratamientos). infections in the 1990’s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Contr • Nuevos microorganismos. Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730. • Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos 10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: (13). relative contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192.Finalidad de este manual 11. Coella R et al. The cost of infection in surgicalEste manual se ha preparado como recurso práctico patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239–250.básico para empleo por personas interesadas en lasinfecciones nosocomiales y su control y para quienes 12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennialtrabajan en control de infecciones nosocomiales en los International Conference on Nosocomial Infections, Preventingestablecimientos de salud. Es aplicable a todos éstos, Nosocomial Infections. Progress in the 80’s. Plans for the 90’s,pero ofrece recomendaciones racionales y prácticas para Atlanta, Georgia, July 31–August 3, 1990:30 (abstractlos centros con recursos relativamente limitados. La 63).información debe ser útil para los administradores, el 13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles,personal encargado del control de infecciones y los 1995, 203:5–32.dispensadores de cuidado a los pacientes en esos esta- 3
  • 10. CAPÍTULO I Epidemiología de las infecciones nosocomialesL os estudios realizados alrededor del mundo docu mentan que las infecciones nosocomiales son unaimportante causa de morbilidad y mortalidad (1–13). ocurren durante brotes, definidos como un aumento excepcional superior a la tasa básica de incidencia de una infección o un microorganismo infeccioso especí-Una elevada frecuencia de infecciones nosocomiales fico.comprueba la calidad deficiente de la prestación de ser- Los cambios en la prestación de servicios de salud hanvicios de atención de salud y ocasiona costos evitables. redundado en menores períodos de hospitalización yMuchos factores contribuyen a la frecuencia de las in- ampliado la atención ambulatoria. Se ha señalado quefecciones nosocomiales: los pacientes hospitalizados los términos infecciones nosocomiales deben com-sufren a menudo compromiso inmunitario, se someten prender infecciones que ocurren en pacientes tratadosa exámenes y tratamientos invasivos y las prácticas de en cualquier establecimiento de atención de salud. Lasatención de los pacientes y el medio del hospital pue- infecciones contraídas por el personal o por visitantesden facilitar la transmisión de microorganismos entre al hospital o a otro establecimiento de esa índole tam-ellos. La presión selectiva ejercida por el uso intenso de bién pueden considerarse infecciones nosocomiales.antibióticos promueve la resistencia a esos productos.Si bien se ha logrado progresar en la prevención de las Las definiciones simplificadas pueden ser útiles parainfecciones nosocomiales, las modificaciones del ejer- algunos establecimientos sin acceso a técnicas de diag-cicio de la medicina presentan constantemente nuevas nóstico completas (17). El cuadro siguiente (cuadro 1)oportunidades de manifestación de infecciones. En estecapítulo se resumen las características sobresalientes CUADRO 1. Criterios simplificados para la vigilanciade las infecciones nosocomiales, según nuestros cono- de las infecciones nosocomialescimientos actuales. Tipo de infección Criterios simplificados nosocomial1.1 Definición de las infecciones Infección del sitio de Cualquier secreción purulenta, nosocomiales una intervención absceso o celulitis difusa en el sitio quirúrgica de la intervención quirúrgica enLas infecciones nosocomiales son infecciones contraí- el mes siguiente a la operación.das durante una estadía en el hospital que no sehabían manifestado ni estaban en período de incu- Infección urinaria Cultivo de orina con resultados positivos (1 ó 2 especies) al menosbación en el momento del internado del paciente. Las con 105 bacterias/ml con síntomasinfecciones que ocurren más de 48 horas después del clínicos o sin ellos.internado suelen considerarse nosocomiales. Se han es-tablecido definiciones para identificar las infecciones Infección respiratoria Síntomas respiratorios con manifestación de por lo menos dosnosocomiales en determinados sitios del organismo (por de los siguientes signos duranteejemplo, infecciones urinarias, pulmonares, etc.). Se la hospitalización:derivan de las definiciones publicadas por los Centros — tos,para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) — esputo purulento,en los Estados Unidos de América (14,15) o durante con- — nuevo infiltrado en la radiografía del tórax, compatible conferencias internacionales (16) y se usan para vigilancia infección.de las infecciones nosocomiales. Se basan en criteriosclínicos y biológicos y comprenden unos 50 sitios de Infección del sitio Inflamación, linfangitis o secrecióninfección potenciales. de inserción de un purulenta en el sitio de inserción catéter vascular del catéter.Las infecciones nosocomiales también pueden consi- Septicemia Fiebre o escalofrío y por lo menosderarse endémicas o epidémicas. Las infecciones endé- un cultivo de sangre con resultadosmicas son las más comunes. Las infecciones epidémicas positivos. 4
  • 11. CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 1. Sitios de las infecciones nosocomiales La definición es principalmente clínica: secreción más comunes: distribución según la purulenta alrededor de la herida o del sitio de inser- encuesta nacional de prevalencia en ción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. Francia (1996)* Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima o Otros por debajo de la aponeurosis) y las infecciones profun- Sitio de inserción sitios O das de los órganos o de las cavidades orgánicas se iden- de un catéter C tifican por separado. La infección suele contraerse Oídos, nariz, O Vías urinarias U garganta/ojo E/E C durante la propia operación, ya sea en forma exógena E/E (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro Bacteriemia B B personal médico), endógena (de la flora de la piel o del U sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangre Vías respiratorias R2 (otras) R2 empleada en la intervención quirúrgica. Los micro- SST organismos infecciosos son variables, según el tipo y el Piel y tejidos RI sitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos blandos SST S que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el Sitio de una Vías respiratorias grado de contaminación durante el procedimiento (lim- inferiores R1 intervención quirúrgica S pio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duración de la operación y* Adaptada de Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, del estado general del paciente (25). Otros factores com- 1996. BEH, 1997, 36:161–163. prenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presen- cia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, laofrece definiciones de infecciones comunes que podrían virulencia de los microorganismos, la infección conco-emplearse para encuestas en instituciones con acceso mitante en otros sitios, la práctica de afeitar al pacientelimitado a técnicas complejas de diagnóstico. antes de la operación y la experiencia del equipo qui- rúrgico.1.2 Sitios de infecciones nosocomialesEn la figura 1 se presenta un ejemplo de la distribución 1.2.3 Neumonía nosocomialde los sitios de las infecciones nosocomiales. La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados in-1.2.1 Infecciones urinarias tensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía esEsta es la infección nosocomial más común; 80% de las de 3% por día. Hay una alta tasa de letalidad por neu-infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda monía relacionada con el uso de respirador, aunque esvesical permanente (1,2,3). Las infecciones urinarias difícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbi-causan menos morbilidad que otras infecciones nosoco- lidad de los pacientes es tan elevada. Los microor-miales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y ganismos colonizan el estómago, las vías respiratoriasla muerte. Las infecciones suelen definirse según crite- superiores y los bronquios y causan infección de losrios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina con pulmones (neumonía): con frecuencia son endógenosresultados positivos (≥ 105 microorganismos/ml, con (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden seraislamiento de 2 especies microbianas, como máximo). exógenos, a menudo provenientes del equipo respira-Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal, torio contaminado.ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el hospital La definición de neumonía puede basarse en criterios(Klebsiella polifarmacorresistente). clínicos y radiológicos disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de1.2.2 Infecciones del sitio de una intervención iniciación reciente. El diagnóstico es más específico quirúrgica cuando se obtienen muestras microbiológicas cuanti-Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgi- tativas empleando métodos de broncoscopia especiali-ca también son frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a zada con protección. Los factores de riesgo de infección15% según el tipo de operación y el estado subyacente conocidos comprenden el tipo y la duración de la res-del paciente (18,19,20). Representan un problema grave piración mecánica, la calidad de la atención respirato-que limita los beneficios potenciales de las interven- ria, la gravedad del estado del paciente (insuficienciaciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los cos- orgánica) y el uso previo de antibióticos.tos de hospitalización y en la duración de la estadía Además de la neumonía relacionada con el uso depostoperatoria (entre 3 y 20 días más) (21,22,23,24). respirador, los pacientes con convulsiones o disminu- 5
  • 12. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12ción del conocimiento están expuestos al riesgo de in- 1.3 Microorganismosfección nosocomial, aun sin intubación. La bronquiolitis Muchos agentes patógenos diferentes pueden causarvírica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR)) infecciones nosocomiales. Los microorganismos infec-es común en los pabellones pediátricos y la influenza y ciosos varían en diferentes poblaciones de pacientes,puede ocurrir influenza y neumonía bacteriana secun- diversos establecimientos de atención de salud, distin-daria en instituciones geriátricas. En pacientes con un tas instalaciones y diferentes países.alto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neu-monía por Legionella spp. y por Aspergillus. En los paísescon una elevada prevalencia de tuberculosis, particu- 1.3.1 Bacteriaslarmente causada por cepas polifarmacorresistentes, latransmisión en los establecimientos de atención de A continuación se citan los agentes patógenos nosoco-salud puede ser un problema importante. miales más comunes. Es preciso hacer una distinción entre los siguientes: • Bacterias comensales encontradas en la flora nor-1.2.4 Bacteriemia nosocomial mal de las personas sanas. Tienen una importanteEstas infecciones representan una pequeña proporción función protectora al prevenir la colonización porde las infecciones nosocomiales (aproximadamente 5%), microorganismos patógenos. Algunas bacterias co-pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de mensales pueden causar infección si el huésped50% en el caso de algunos microorganismos. La inci- natural está comprometido. Por ejemplo, losdencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos estafilococos cutáneos negativos a la coagulasa pue-microorganismos como Staphylococcus negativo a la den causar infección del catéter intravascular ycoagulasa y Candida spp. polifarmacorresistentes. La in- Escherichia coli intestinal es la causa más común defección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del infección urinaria.dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del • Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia ycatéter (infección del túnel). Los microorganismos causan infecciones (esporádicas o endémicas), inde-colonizadores del catéter dentro del vaso pueden pro- pendientemente del estado del huésped. Por ejem-ducir bacteriemia sin infección externa visible. La flora plo:cutánea permanente o transitoria es el foco de infec-ción. Los principales factores de riesgo son la duración — Los bastoncillos grampositivos anaerobios (porde la cateterización, el grado de asepsia en el momento ejemplo, Clostridium) causan gangrena.de la inserción y el cuidado continuo del catéter. — Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutáneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes)1.2.5 Otras infecciones nosocomiales causan una gran variedad de infecciones pulmo-A continuación se enumeran las cuatro infecciones más nares, óseas, cardíacas y sanguíneas y a menudofrecuentes e importantes, pero hay muchos otros sitios son resistentes a los antibióticos; los estreptococosde infección potenciales. Por ejemplo: beta-hemolíticos también son importantes.• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las — Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la lesiones abiertas (úlceras comunes o por decúbito, familia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia quemaduras) fomentan la colonización bacteriana y coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) puede ocasionar infección sistémica. pueden colonizar varios sitios cuando las defen- sas del huésped están comprometidas (inserción• La gastroenteritis es la infección nosocomial más co- de un catéter o de una cánula, sonda vesical) y mún en los niños, cuyo principal agente patógeno es causar infecciones graves (del sitio de una inter- un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa vención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo, de gastroenteritis nosocomial en adultos en los paí- bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes. ses desarrollados. — Los microorganismos gramnegativos como Pseudo-• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infeccio- monas spp. a menudo se aíslan en agua y en zonas nes de los ojos y de la conjuntiva. húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo• La endometritis y otras infecciones de los órganos de los pacientes hospitalizados. genitales después del parto. — Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumonía (esporádica o endémica) por medio de inhalación de aerosoles que contienen agua contaminada (en sistemas de 6
  • 13. CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles te- polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c) rapéuticos). por medio de personal contaminado durante la aten- ción del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador transitorio o permanente y1.3.2 Virus que ulteriormente transmite bacterias a otros pacien- tes mediante contacto directo durante la atención,Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de (d) por medio de objetos contaminados por el pa-muchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y C ciente (incluso el equipo), las manos del personal, los(transfusiones, diálisis, inyecciones, endoscopia), el visitantes u otros focos de infección ambientales (porvirus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los ejemplo, agua, otros líquidos, alimentos).enterovirus (transmitidos por contacto de la mano conla boca y por vía fecal-oral). También pueden trans- 3. La flora del ambiente de atención de salud (infeccio-mitirse otros virus, como el citomegalovirus, el VIH y nes ambientales exógenas endémicas o epidémicas). Varioslos virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y la tipos de microorganismos sobreviven bien en el am-varicela zóster. biente del hospital: — En agua, zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter,1.3.3 Parásitos y hongos Mycobacterium).Algunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmiten — En artículos como ropa de cama, equipo y sumi-con facilidad entre adultos o niños. Muchos hongos y nistros empleados en la atención; la limpiezaotros parásitos son microorganismos oportunistas y apropiada normalmente limita el riesgo de super-causan infecciones durante el tratamiento prolongado vivencia de las bacterias, puesto que la mayoríacon antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candida de los microorganismos necesitan condicionesalbicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Crypto- húmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.sporidium). Estos son una causa importante de infeccio-nes sistémicas en pacientes con inmunodeficiencia. La — En los alimentos.contaminación ambiental por microorganismos trans- — En el polvo fino y los núcleos de gotitas genera-portados por el aire, como Aspergillus spp., originados dos al toser o hablar (las bacterias de menos deen el polvo y el suelo, también son motivo de preocu- 10 µm de diámetro permanecen en el aire porpación, especialmente durante la construcción de hos- varias horas y pueden inhalarse de la misma ma-pitales. nera que el polvo fino).Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparásitoque ha causado brotes en repetidas ocasiones en losestablecimientos de atención de salud. Las personas están en el centro del fenómeno: • como principal reservorio y foco de micro- organismos,1.4 Reservorios y transmisión • como principal transmisor, sobre todo durante elLas bacterias causantes de las infecciones nosocomiales tratamiento,pueden transmitirse de varias formas: • como receptor de microorganismos, con lo que se1. La flora permanente o transitoria del paciente convierten en un nuevo reservorio. (infección endógena). Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con anti- bióticos que permite la proliferación excesiva (C. difficile, Referencias levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas 1. Mayon-White R et al. An international survey of en el aparato digestivo causan a menudo infección the prevalence of hospital-acquired infection. en el sitio de una herida después de una interven- J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48. ción quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización. 2. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection in hospitals — overview of the2. La flora de otro paciente o miembro del personal results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190. (infección cruzada exógena). Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de contacto di- 3. Enquête nationale de prévalence des infections recto entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de nosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité technique otros humores corporales), (b) en el aire (gotitas o national des infections nosocomiales. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36. 7
  • 14. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.124. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections 15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, surgical site infections, 1992: a modification of CDC 38:37–49. definition of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 13:606–608.5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study 1990– 16. McGeer A et al. Definitions of infection for 1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43 surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Suppl:S105–S111. Control, 1991, 19:1–7.6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The 17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger, second Thai national prevalence study on Institut de la Santé publique et Lyon, Fondation nosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995, Marace Mérieux, 1990. 78 Suppl 2:S67–S72. 18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for infection. A 10 year prospective study of 62,939 nosocomial infections in major hospitals in wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40. Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454–458. 19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. patients in the United States, 1986–1992 (NNIS). Infect Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80. European, Multicenter Prospective Study. Infect Con- 20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an de trol Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263. surveillance des infections du site opératoire. Bulletin9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for Èpidémiologique Hebdomadaire, 1996, No 42. nosocomial infections in four university hospitals 21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections: in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, incidence and cost. Surg Clin North Am, 1980, 60:15– 20:37–42. 25.10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence 22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis surveys of hospital-acquired infection in Greek of 512 digestive surgery patients. World J Surg, 1982, hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18. 6:362–365.11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey 23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections: in hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, incidence and cost in a developing country. Am J 41:331–335. Infect Control, 1983, 11:51–56.12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence 24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site of hospital-acquired infection in a Lithuanian hos- infections in the 1990’s: attributable mortality, excess pital. J Hosp Infect, 1996, 34:321–329. length of hospitalization and extra costs. Infect Con-13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial trol Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730. infections in a rural regional hospital in a developing 25. Nosocomial infections rates for interhospital country: infection rates by site, service, cost, and comparison: limitations and possible solutions — A infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, report from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:136–140. 1991, 12:609–621.14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140. 8
  • 15. CAPÍTULO II Programas de control de infeccionesL a prevención de las infecciones nosocomiales cons- tituye una responsabilidad de todas las personas ytodos los servicios proveedores de atención de salud. de expertos. En este programa deben participar tam- bién organizaciones profesionales y académicas.Todos deben trabajar en cooperación para reducir elriesgo de infección de los pacientes y del personal. Este 2.2 Programas hospitalariosúltimo comprende el personal proveedor de atención La principal actividad preventiva debe concentrarse endirecta a los pacientes, servicios de administración, man- los hospitales y otros establecimientos de atención detenimiento de la planta física, provisión de materiales salud (2). La prevención del riesgo para los pacientes yy productos y capacitación de trabajadores de salud. el personal es una preocupación de todos en el esta-Los programas de control de infecciones (1) son efica- blecimiento y debe contar con el apoyo de la alta ad-ces siempre y cuando sean integrales y comprendan ministración. Es necesario preparar un plan de trabajoactividades de vigilancia y prevención, así como capa- anual para evaluar y promover una buena atención decitación del personal. También debe haber apoyo salud, aislamiento apropiado, esterilización y otraseficaz en el ámbito nacional y regional. prácticas, capacitación del personal y vigilancia epide- miológica. Los hospitales deben proporcionar suficien- tes recursos para apoyar este programa.2.1 Programas nacionales o regionalesLa autoridad de salud responsable debe establecer unprograma nacional (o regional) para apoyar a los hos- 2.2.1 Comité de Control de Infeccionespitales en la reducción del riesgo de infecciones Un Comité de Control de Infecciones ofrece un foro paranosocomiales. Esos programas deben hacer lo siguien- insumo y cooperación multidisciplinarios e intercam-te: bio de información. Este comité debe incluir amplia• Establecer objetivos nacionales pertinentes, que sean representación de programas pertinentes: por ejemplo, compatibles con otros objetivos nacionales de aten- servicios de administración, personal médico y otros ción de salud. trabajadores de salud, microbiología clínica, farmacia, servicio central de suministros, mantenimiento, limpieza• Formular y actualizar continuamente las pautas de y capacitación. Debe rendir cuentas directamente a la vigilancia de la atención de salud y de prevención y administración o al personal médico para promover la las prácticas recomendadas. visibilidad y eficacia del programa. En caso de emer-• Crear un sistema nacional para vigilar determinadas gencia (como un brote), debe poder reunirse sin demo- infecciones y evaluar la eficacia de las intervencio- ra. Tiene las siguientes funciones: nes. • Revisar y aprobar un programa anual de actividades• Armonizar los programas de capacitación inicial y de vigilancia y prevención. continua de profesionales de salud. • Revisar los datos de vigilancia epidemiológica y• Facilitar el acceso a materiales y productos esenciales señalar los campos apropiados para intervención. para la higiene y la inocuidad. • Evaluar y promover mejores prácticas en todos los• Instar a los establecimientos de atención de salud a niveles del establecimiento de atención de salud. vigilar las infecciones nosocomiales, con la retroali- • Asegurar la capacitación apropiada del personal en mentación pertinente a los profesionales interesados. control de infecciones y seguridad.La autoridad de salud debe designar a un organismo • Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologíapara supervisar el programa (un departamento minis- y vigilar los riesgos de infección de los nuevos dis-terial, una institución u otro órgano) y planear activi- positivos y productos, antes de autorizar su empleo.dades nacionales con la ayuda de un comité nacional 9
  • 16. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Revisar la investigación de las epidemias y hacer apor- 2.3 Responsabilidad del control de tes a esa actividad. infecciones• Comunicarse y cooperar con otros comités del hos- 2.3.1 Función de la administración del hospital pital con intereses comunes, como los Comités de Farmacia y Terapéutica, Uso de Antimicrobianos, El cuadro de administración y gestión médica del hos- Bioseguridad, Salud e Inocuidad y Transfusión de San- pital debe ejercer una función directiva mediante apo- gre. yo a su programa de control de infecciones. Tiene las siguientes responsabilidades: • Establecer un Comité de Control de Infecciones de2.2.2 Especialistas en control de infecciones carácter multidisciplinario. (equipo de control de infecciones) • Buscar recursos apropiados para un programa de vi-Los establecimientos de atención de salud deben tener gilancia de las infecciones y emplear los métodos deacceso a especialistas en control de infecciones, epide- prevención más apropiados.miología y enfermedades infecciosas, incluso a médi- • Asegurarse de educar y capacitar a todo el personalcos y a otro personal (por lo general, de enfermería) por medio de apoyo a los programas de prevenciónespecializado en el control de infecciones (2). En algunos de la infección en lo relativo a técnicas de desinfec-países, esos profesionales son equipos especializados ción y esterilización.que trabajan en un hospital o un grupo de estableci-mientos de atención de salud; dentro del cuadro admi- • Delegar la responsabilidad de los aspectos técnicosnistrativo, pueden ser parte de otra unidad (por ejemplo, de la higiene hospitalaria a personal apropiado, porel laboratorio de microbiología, administración de ejemplo, al de:servicios médicos o de enfermería, servicios de salud — enfermería,pública). La estructura óptima variará con el tipo, lasnecesidades y los recursos del establecimiento. Sin — limpieza,embargo, al establecer la estructura para efectos de pre- — mantenimiento,sentación de informes es preciso asegurarse de que elequipo de control de infecciones tenga la debida auto- — laboratorio de microbiología clínica.ridad para manejar un programa eficaz en ese campo. • Realizar un examen periódico de la frecuencia deEn los grandes establecimientos, eso significará, por lo infecciones nosocomiales y la eficacia de las inter-general, una relación en que se rindan informes direc- venciones para contenerlas.tamente a la alta administración. • Examinar, aprobar y ejecutar las políticas aprobadasEl equipo o funcionario encargado del control de in- por el Comité de Control de Infecciones.fecciones tiene la responsabilidad de las funciones dia-rias que exige esa tarea y de preparar un plan de trabajo • Asegurarse de que el equipo de control de infeccio-anual para examen por el comité de control de infec- nes tenga autoridad para facilitar el funcionamientociones y la administración. Esas personas tienen una apropiado del programa.función de apoyo científico y técnico: por ejemplo, vi- • Participar en la investigación de brotes.gilancia e investigación, formulación y evaluación depolíticas y supervisión práctica, evaluación de mate-riales y productos, control de los métodos de esterili- 2.3.2 Función del médicozación y desinfección y ejecución de programas decapacitación. También deben apoyar los programas de Los médicos tienen responsabilidades singulares en lainvestigación y evaluación y participar en ellos en los prevención y el control de las infecciones nosocomialesámbitos nacional e internacional. al: • Prestar atención directa a los pacientes con prácticas que reduzcan la infección al mínimo.2.2.3 Manual de control de infecciones • Seguir prácticas de higiene apropiadas (por ejemplo,Un manual de prevención de infecciones nosocomiales lavado de las manos, aislamiento).(3), en que se recopilen las instrucciones y prácticasrecomendadas para la atención de los pacientes, es un • Trabajar en el Comité de Control de Infecciones.importante instrumento. El equipo de control de infec- • Apoyar al equipo de control de infecciones.ciones debe preparar y actualizar el manual, que sesometerá a la revisión y aprobación del comité. El ma- En particular, los médicos tienen las siguientes respon-nual debe facilitarse al personal encargado de atender sabilidades:a los pacientes y actualizarse oportunamente. • Proteger a sus propios pacientes de otros infectados 10
  • 17. CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES y del personal del hospital que pueda estar infecta- • Dispensar medicamentos antiinfecciosos y mantener do. los registros pertinentes (potencia, incompatibilidad, condiciones de almacenamiento y deterioro).• Cumplir con las prácticas aprobadas por el Comité de Control de Infecciones. • Obtener y almacenar vacunas o sueros y facilitarlos, según se necesiten.• Obtener especímenes microbiológicos apropiados cuando haya una infección manifiesta o presunta. • Llevar registros de los antibióticos distribuidos a los departamentos de atención médica.• Notificar al equipo los casos de infección nosocomial y el internado de pacientes infectados. • Proporcionar al Comité de Uso de Antimicrobianos y al Comité de Control de Infecciones informes resu-• Cumplir con las recomendaciones pertinentes del midos y otros sobre las tendencias del uso de dichos Comité de Uso de Antimicrobianos. productos.• Informar a los pacientes, a los visitantes y al perso- • Tener la siguiente información disponible sobre nal sobre las técnicas para prevenir la transmisión desinfectantes, antisépticos y otros agentes anti- de infecciones. infecciosos:• Instituir un tratamiento apropiado de cualquier in- — Propiedades activas en relación con la concentra- fección que tengan y tomar las medidas necesarias ción, la temperatura, la fecha de vencimiento y el para impedir que se transmita a otras personas, espectro antibiótico. especialmente a los pacientes. — Propiedades tóxicas, incluso sensibilización o irri- tación de la piel y las membranas mucosas.2.3.3 Función del microbiólogo (4) — Sustancias incompatibles con los antibióticos oEl microbiólogo tiene las siguientes responsabilidades: reductoras de su potencia.• Manejar los especímenes tomados a los pacientes y — Condiciones físicas con efectos desfavorables en al personal para aumentar al máximo la posibilidad la potencia durante el almacenamiento: tempera- de un diagnóstico microbiológico. tura, luz y humedad.• Formular pautas para la recolección, el transporte y — Efectos nocivos para los materiales. la manipulación de especímenes en forma apropiada. El farmacéutico del hospital también puede intervenir• Asegurarse de que las prácticas de laboratorio se rea- en las prácticas de esterilización y desinfección del hos- licen de conformidad con normas apropiadas. pital mediante:• Velar por que los laboratorios sigan prácticas segu- • Participación en la formulación de pautas de fabri- ras para prevenir la infección del personal. cación de antisépticos, desinfectantes y productos empleados para el lavado y la desinfección de las• Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos manos. de conformidad con métodos idóneos de renombre internacional y presentar informes resumidos de pre- • Participación en la formulación de pautas para la valencia de resistencia. reutilización de equipo y de materiales para pacien- tes.• Vigilar el proceso de esterilización y desinfección y el medio ambiente, cuando sea necesario. • Participación en el control de calidad de las técnicas empleadas para esterilizar el equipo en el hospital,• Enviar oportunamente los resultados al Comité de incluida la selección del equipo de esterilización (tipo Control de Infecciones o al director de sanidad. de aparatos) y vigilancia.• Realizar la tipificación epidemiológica de los micro- organismos del ambiente hospitalario, cuando proceda. 2.3.5 Función del personal de enfermería El cumplimiento con las prácticas de atención de los pacientes para el control de infecciones es una función2.3.4 Función del farmacéutico del hospital (5) del personal de enfermería. Éste debe conocer dichasEl farmacéutico del hospital tiene las siguientes res- prácticas para evitar la manifestación y propagaciónponsabilidades: de infecciones y mantener prácticas apropiadas para todos los pacientes durante su estadía en el hospital.• Obtener, almacenar y distribuir preparaciones farma- céuticas siguiendo prácticas que limiten la transmi- El administrador principal de enfermería tiene las siguientes sión potencial de agentes infecciosos a los pacientes. responsabilidades. 11
  • 18. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Participar en el Comité de Control de Infecciones. • Servir de enlace con los establecimientos de salud pública y otros, cuando proceda.• Promover la formulación y mejora de las técnicas de atención de enfermería y el examen permanente de • Ofrecer asesoramiento especializado a programas de las normas de atención de enfermería aséptica, con salud y otros apropiados establecidos para el perso- aprobación del Comité de Control de Infecciones. nal de los hospitales en materia de transmisión de infecciones.• Crear programas de capacitación para los miembros del personal de enfermería.• Supervisar la puesta en práctica de técnicas de pre- 2.3.6 Función del servicio central de vención de infecciones en sitios especializados, como esterilización el quirófano, la unidad de cuidados intensivos y los Un departamento central de esterilización sirve a todas pabellones de maternidad y de recién nacidos. las divisiones del hospital, incluso al quirófano. Una• Vigilar el cumplimiento de las normas por parte del persona idónea debe encargarse de la administración personal de enfermería. del programa. La responsabilidad de la administraciónEl jefe de enfermería de un pabellón tiene las siguientes res- diaria puede delegarse a un miembro del personal deponsabilidades: enfermería o a otra persona con la debida idoneidad y experiencia y con conocimiento de los dispositivos• Mantener las condiciones de higiene, de conformi- médicos. dad con las normas del hospital y las buenas prácti- cas de enfermería en el pabellón. Las responsabilidades del servicio central de esterilización son limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso,• Vigilar las técnicas asépticas, incluso el lavado de las esterilizar y guardar asépticamente todo el equipo manos y el aislamiento. estéril del hospital. Trabaja en colaboración con el Co-• Informar de inmediato al médico de cabecera sobre mité de Control de Infecciones y otros programas del cualquier prueba de infección de los pacientes bajo hospital para establecer y vigilar las normas de limpie- el cuidado de un miembro del personal de enferme- za y descontaminación de lo siguiente: ría. • Equipo reutilizable.• Aislar al paciente y ordenar la toma de especímenes • Equipo contaminado, incluso: para cultivo a cualquier paciente con signos de una enfermedad transmisible, cuando sea imposible — procedimientos de envoltura, según el tipo de es- comunicarse con el médico de inmediato. terilización,• Limitar la exposición del paciente a infecciones de — métodos de esterilización, según la clase de equipo, visitantes, el personal del hospital, otros pacientes o — condiciones de esterilización (por ejemplo, tem- el equipo de diagnóstico y tratamiento. peratura, duración, presión, humedad) (véase el• Mantener existencias seguras y suficientes de equi- Capítulo V). po, medicamentos y suministros para el cuidado de El director de este servicio debe hacer lo siguiente: los pacientes en cada pabellón. • Supervisar el uso de diferentes métodos – físicos,El miembro del personal de enfermería encargado del control de químicos y bacteriológicos – para vigilar el procesoinfecciones es miembro del equipo pertinente y tiene las de esterilización.siguientes responsabilidades: • Asegurarse del mantenimiento técnico del equipo,• Identificar las infecciones nosocomiales. según las normas nacionales y las recomendaciones• Investigar el tipo de infección y el microorganismo de los fabricantes. infeccioso. • Notificar cualquier defecto al personal de adminis-• Participar en la capacitación del personal. tración, mantenimiento y control de infecciones y a otro personal apropiado.• Vigilar las infecciones nosocomiales. • Mantener registros completos de cada ciclo de uso del• Participar en la investigación de brotes. autoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichos• Formular una política de control de infecciones y registros a largo plazo. examinar y aprobar la política pertinente de aten- • Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todas ción de los pacientes. las unidades estériles caducadas.• Asegurarse del cumplimiento con los reglamentos • Comunicarse, según sea necesario, con el Comité de locales y nacionales. Control de Infecciones, el servicio de enfermería, el 12
  • 19. CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES quirófano, los servicios de transporte, farmacia, man- • Definir, cuando sea necesario, el método de desin- tenimiento y otros servicios apropiados del hospital. fección de la ropa de cama infectada, ya sea antes de llevarla a la lavandería o en esta última. • Establecer normas para proteger la ropa limpia con-2.3.7 Función del servicio de alimentación tra la contaminación durante el transporte de la la- (Véase el Capítulo VIII) vandería al lugar de uso.El director de servicios de alimentación debe conocer lo refe- • Establecer criterios de selección del sitio de los servi-rente a inocuidad de los alimentos, capacitación de cios de lavandería de la manera siguiente:personal, almacenamiento y preparación de alimentos,análisis de cargos y uso de equipo. — Asegurarse de tener un sistema apropiado de en- trada y salida de ropa y de separación de las zo-El jefe de servicios de cafetería y otros servicios de preparación de nas de ropa limpia y ropa sucia.alimentos tiene las siguientes responsabilidades: — Recomendar el método de lavado (por ejemplo,• Definir los criterios para la compra de productos temperatura, duración, etc.). alimentarios, uso de equipo y procedimientos de lim- pieza para mantener un alto grado de inocuidad de — Velar por la seguridad del personal de la lavande- los alimentos. ría mediante la prevención de la exposición a objetos cortantes y punzantes o a ropa sucia con-• Velar por que el equipo empleado y todos los lugares taminada con agentes potencialmente patógenos. de trabajo y de almacenamiento se mantengan lim- pios.• Establecer normas y dar instrucciones por escrito 2.3.9 Función del servicio de limpieza (Véase 5.3) sobre el lavado de las manos, la ropa apropiada, las El servicio de limpieza se encarga de la limpieza regu- responsabilidades del personal y los deberes de des- lar y ordinaria de todas las superficies y de mantener infección diaria. estrictas condiciones de higiene en el establecimiento.• Asegurarse de que los métodos de almacenamiento, En colaboración con el Comité de Control de Infeccio- preparación y distribución de alimentos eviten la nes, tiene las siguientes responsabilidades: contaminación por microorganismos. • Clasificar las diferentes divisiones del hospital según• Dar instrucciones por escrito para la limpieza de los sus distintas necesidades de limpieza. platos después del uso, incluso explicaciones espe- • Establecer normas sobre técnicas de limpieza apro- ciales para los pacientes infectados o aislados, cuan- piadas. do proceda. — El procedimiento, la frecuencia, los agentes em-• Asegurarse de seguir un sistema apropiado de mani- pleados, etc., en cada tipo de habitación, desde la pulación y evacuación de desechos. más contaminada hasta la más limpia, y asegu-• Establecer programas de capacitación del personal rarse de que se sigan esas prácticas. en preparación, limpieza e inocuidad de los alimentos. • Establecer normas para la recolección, el transporte• Establecer un programa de análisis de peligros en y la evacuación de diferentes tipos de desechos (por puntos críticos de control (APPCC), si se necesita. ejemplo, contenedores, frecuencia). • Asegurarse de llenar regularmente los dispensadores de jabón líquido y de toallas de papel.2.3.8 Función del servicio de lavandería (véase el Capítulo VIII) • Informar al servicio de mantenimiento sobre cual- quier problema del edificio que necesite reparación:El servicio de lavandería tiene las siguientes responsa- grietas, defectos del equipo sanitario o eléctrico, etc.bilidades: • Cuidar las flores y las plantas en las zonas públicas.• Seleccionar telas para uso en diferentes sitios del hospital, formular política sobre la ropa de trabajo • Controlar las plagas (insectos, roedores). de cada división y grupo de empleados y mantener • Ofrecer capacitación apropiada a todos los nuevos suficientes existencias. empleados y, periódicamente, a otros, además de• Distribuir la ropa de trabajo y, si es necesario, admi- adiestramiento particular cuando se introduzca una nistrar los cuartos de vestir. nueva técnica.• Establecer normas para la recogida y el transporte de • Establecer métodos de limpieza y desinfección de los ropa sucia. artículos de cama (por ejemplo, colchones, almoha- das). 13
  • 20. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Determinar la frecuencia del lavado de cortinas en — Reparación de cualquier abertura o grieta en las general y de las divisorias de las camas, etc. paredes divisorias o los marcos de las ventanas.• Examinar los planes de renovación o el nuevo mobi- — Mantenimiento del equipo de hidroterapia. liario, incluso camas especiales para los pacientes, para — Notificación al servicio de control de infecciones determinar la factibilidad de limpieza. de cualquier interrupción anticipada de los servi-Debe haber un programa continuo de capacitación del cios, como plomería o acondicionamiento de aire.personal. Este programa debe recalcar la higiene per-sonal, la importancia del lavado frecuente y cuidadosode las manos y los métodos de limpieza (por ejemplo, 2.3.11 Función del equipo de control desecuencia de la limpieza de las habitaciones, uso cor- infecciones (servicio de higiene delrecto del equipo, dilución de los agentes de limpieza, hospital)etc.). El personal también debe entender las causas dela contaminación de los locales y cómo limitarlas, in- El programa de control de infecciones se encarga de lacluso el método de acción de los desinfectantes. El per- supervisión y coordinación de todas las actividades desonal de limpieza debe saber comunicarse con el control de infecciones para asegurar la realización depersonal de salud si contrae una infección particular, un programa eficaz.especialmente de la piel, el aparato digestivo y las vías El servicio de higiene del hospital tiene las siguientesrespiratorias. responsabilidades: • Organizar un programa de vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales.2.3.10 Función del servicio de mantenimiento • Participar con la farmacia en el establecimiento deEl servicio de mantenimiento tiene las siguientes res- un programa de supervisión del uso de medicamen-ponsabilidades: tos antiinfecciosos.• Colaborar con el personal de limpieza y enfermería • Asegurarse de que las prácticas de cuidado de los o con otros grupos apropiados en la selección de pacientes sean apropiadas para el grado de riesgo a equipo y asegurarse de la pronta identificación y que están expuestos. corrección de cualquier defecto. • Verificar la eficacia de los métodos de desinfección y• Realizar inspecciones y mantenimiento regular del esterilización y de los sistemas establecidos para sistema de plomería, calefacción, refrigeración, co- mejorar la limpieza del hospital. nexiones eléctricas y acondicionamiento de aire; se deben mantener registros de esta actividad. • Participar en la creación y el ofrecimiento de progra- mas de enseñanza para el personal médico, de enfer-• Establecer procedimientos para reparaciones de emer- mería y paramédico, así como para las demás clases gencia en departamentos esenciales. de personal.• Velar por la seguridad ambiental fuera del hospital, • Ofrecer asesoramiento especializado, análisis y direc- por ejemplo, evacuación de desechos, fuentes de agua. ción en materia de investigación y control de brotes.Otros deberes especiales comprenden: • Participar en la formulación y aplicación de iniciati- — Participación en la selección de equipo si su man- vas nacionales de control de infecciones. tenimiento exige asistencia técnica. • El servicio de higiene del hospital también puede — Inspección, limpieza y reemplazo regular de los proporcionar asistencia a instituciones más peque- filtros de todos los aparatos de ventilación y de ñas y realizar investigaciones sobre higiene y control los humedecedores. de infecciones nosocomiales en establecimientos locales, nacionales o internacionales. — Prueba de los autoclaves (temperatura, presión, vacío, mecanismo de registro) y mantenimiento regular (limpieza de la cámara interior, vaciamiento de los tubos). Referencias — Vigilancia de los termómetros de registro de los 1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance refrigeradores en los depósitos farmacéuticos, la- and control programs in preventing nosocomial boratorios, bancos de sangre y cocinas. infections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985, 121:182–205. — Inspección regular de todas las superficies – pare- des, pisos, techos – para asegurarse de mantener- 2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure las lisas y lavables. and essential activities of infection control and 14
  • 21. CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:114–124.3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de qualité — Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygiènes, 2001, IX:73–162.4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442.5. American Society of Health System Pharmacists. AS H P statement on the pharmacist’s role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006– 2008. 15
  • 22. CAPÍTULO III Vigilancia de las infecciones nosocomialesL a tasa de incidencia de infecciones nosocomiales en los pacientes de un establecimiento determinado esun indicador de la calidad y seguridad de la atención. • Señalar la necesidad de crear programas de preven- ción nuevos e intensificados y evaluar el efecto de las medidas de prevención.La institución de un proceso de vigilancia para super- • Señalar los posibles puntos en que se puede mejorarvisar esa tasa es un primer paso indispensable para la atención de los pacientes y la necesidad de efec-puntualizar los problemas y prioridades locales y eva- tuar otros estudios epidemiológicos (por ejemplo,luar la eficacia de la actividad de control de infeccio- análisis de los factores de riesgo).nes. La vigilancia, en sí, es un proceso eficaz para reducirla frecuencia de infecciones nosocomiales (1,2,3). 3.2 Estrategia • Mejora de la atención de salud con mejor calidad y Un sistema de vigilancia debe ceñirse a los siguientes mayor seguridad, criterios (cuadro 1): pero con • Simplicidad para reducir al mínimo los costos y la carga de trabajo y promover la participación de las • Cambios en la atención al haber nuevas técnicas o unidades con retroalimentación oportuna. nuevos agentes patógenos o alteración de la resistencia de los ya existentes, pacientes con un • Flexibilidad para permitir la introducción de cam- mayor número de casos agudos de enfermedad, bios cuando proceda. población de edad avanzada, etc. • Aceptabilidad (por ejemplo, evaluada por el nivel de = participación, la calidad de los datos). • Necesidad de vigilancia activa para observar los • Coherencia (uso de definiciones y métodos normali- riesgos de infección variables, zados). además de • Sensibilidad, aunque un método de búsqueda de casos con poca sensibilidad puede ser válido para • Determinación de las necesidades de cambio de las medidas de control. CUADRO 1. Características deseables de3.1 Objetivos un sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales*La meta fundamental es la reducción del núme-ro de infecciones nosocomiales y su costo. Características del sistema:Los objetivos específicos de un programa de vigilancia • oportunidad, simplicidad, flexibilidadson los siguientes: • aceptabilidad, costo razonable• Hacer que el personal clínico y otros trabajadores • representatividad (o exhaustividad) del hospital (incluso los administradores) estén más conscientes de las infecciones nosocomiales y la Calidad de los datos proporcionados: resistencia a los antimicrobianos, de manera que apre- • sensibilidad, especificidad cien la necesidad de acción preventiva. • valor de predicción (positivo o negativo)• Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de las • utilidad, en relación con las metas de la vigilancia infecciones nosocomiales, prevalencia y, donde sea (indicadores de la calidad) posible, incidencia ajustada según el riesgo con el fin * Adaptado de Thacker SB, 1988 (4). de hacer comparaciones intra e interhospitalarias. 16
  • 23. CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES seguir las tendencias, siempre y cuando la sensibili- de apoyo del personal del hospital (tanto administrati- dad se mantenga constante con el transcurso del tiem- vo como clínico). po y los casos identificados sean representativos. El programa de vigilancia debe rendir cuentas a la ad-• Especificidad, que exige definiciones precisas e in- ministración del hospital, en general, por medio del vestigadores adiestrados. Comité de Control de Infecciones y tener un presu- puesto particular para apoyar su funcionamiento.Varía mucho la medida en la cual se observan estascaracterísticas en las diferentes instituciones. 3.2.2 Puesta en práctica en la red (regional o3.2.1 Puesta en práctica en el hospital nacional) Los hospitales deben compartir datos sobre infeccio-Una importante función del hospital consiste en ase- nes nosocomiales, con carácter confidencial, con unagurarse de tener un sistema de vigilancia válido. Debe red de establecimientos similares para apoyar la crea-haber objetivos específicos (para unidades, servicios, ción de normas para comparación entre uno y otro (5)pacientes, zonas de atención específicas) y períodos de y para detectar tendencias. Se pueden crear redes loca-vigilancia definidos para todos los asociados: por ejem- les, regionales, nacionales o internacionales. Entre lasplo, el personal de las unidades clínicas y del laborato- ventajas cabe citar las siguientes:rio, el médico o el personal de enfermería especializadoen control de infecciones, el director y el administrador. • Asistencia técnica y metodológica.En un principio, en la discusión convendría determi- • Fortalecimiento del cumplimiento con las directricesnar las necesidades de información y las posibilidades y prácticas clínicas vigentes.que tienen los indicadores escogidos para apoyar la • Evaluación de la importancia de la vigilancia (másejecución de medidas correctivas (en qué o en quién legitimidad) para fomentar la participación.influirán los datos). Esa discusión incluirá lo siguiente: • Mayor facilidad para el intercambio de experiencias• Los pacientes y las unidades objeto de vigilancia (po- y soluciones. blación definida). • Fomento de la investigación epidemiológica, inclui-• El tipo de infecciones y la información pertinente que do el análisis del efecto de las intervenciones. debe acopiarse en cada caso (con definiciones preci- sas). • Asistencia a las naciones/los estados en las estima- ciones referentes a alcance y magnitud para ayudar• La frecuencia y duración de la vigilancia. con la asignación de recursos en el ámbito nacional• Los métodos de acopio de datos. e internacional.• Los métodos de análisis de datos, retroalimentación • Ventaja principal: la posibilidad de establecer com- y divulgación. paraciones válidas entre hospitales con métodos nor- malizados y tasas ajustadas.• Confidencialidad y anonimato.El método óptimo (figura 1) depende de las caracterís-ticas del hospital, los objetivos deseados, los recursos 3.3 Métodosdisponibles (computadores e investigadores) y el nivel El simple recuento de pacientes infectados (numera- dor) ofrece solamente información limitada que puedeFIGURA 1. “La vigilancia es un proceso circular” ser difícil de interpretar. Se necesitan más datos para describir a cabalidad el problema a partir de la pobla- 1. ción, cuantificar su importancia, interpretar las varia- Ejecución de la vigilancia: definición de metas, recolección de ciones y permitir comparaciones. El análisis de los datos con el protocolo de factores de riesgo exige información sobre los pacien- vigilancia. tes infectados y otros. Entonces, se podrán calcular las 4. 2. tasas de incidencia de infección y las ajustadas en fun- Evaluación del Retroalimentación y efecto de las divulgación: análisis, ción del riesgo. infecciones interpretación, nosocomiales por comparación y La “vigilancia pasiva” con notificación por parte de per- medio de vigilancia discusión de datos. sonas no pertenecientes al grupo de control de infec- (tendencias) u otros estudios. ciones (vigilancia en el laboratorio, información extraída 3. de la historia clínica después del alta hospitalaria, noti- Prevención: decisiones y medidas correctivas. ficación de infecciones por los médicos o miembros del personal de enfermería) tiene poca sensibilidad. Por lo 17
  • 24. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12tanto, se recomienda alguna forma de vigilancia activa 3.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/de las infecciones (estudios de prevalencia o de inci- longitudinal)dencia) (cuadro 2). La identificación prospectiva de nuevas infecciones (vigilancia de la incidencia) exige observación de todosCUADRO 2. Puntos clave en el proceso de vigilancia los pacientes dentro de una población definida en un de las tasas de incidencia y prevalencia período determinado. Se sigue a los pacientes durante de infección nosocomial su estadía y, a veces, después del alta hospitalaria (por ejemplo, con posterioridad a esta última se realiza• Vigilancia activa (estudios de prevalencia e incidencia). vigilancia de las infecciones del sitio de la intervención• Vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad, quirúrgica). Esta clase de vigilancia proporciona las una prioridad). tasas de ataque, la razón de infecciones y las tasas de• Investigadores debidamente adiestrados. incidencia (cuadro 3). Es más eficaz para detectar las• Metodología normalizada. diferencias en las tasas de incidencia de infección, seguir las tendencias, vincular las infecciones con los• Tasas ajustadas según el riesgo para fines de comparación. factores de riesgo y hacer comparaciones entre hospi- tales y unidades (6).3.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/ Esta vigilancia exige más intensidad de trabajo que una transversal) encuesta de prevalencia, lleva más tiempo y es más costosa. Por lo tanto, suele realizarse solo en determi-Las infecciones de todos los pacientes hospitalizados nadas unidades de alto riesgo en forma permanenteen un momento dado se identifican (prevalencia pun- (es decir, en unidades de cuidados intensivos) o por untual) en todo el hospital o en determinadas unidades. período limitado y se concentra en ciertas infeccionesTípicamente, un equipo de investigadores capacitados y especialidades (por ejemplo, 3 meses en cirugía)visita a cada paciente del hospital en un solo día, revi- (7,8,9,10).sa la historia clínica y atención de enfermería, entre- Las tendencias recientes de la “vigilancia focalizada” sonvista al personal clínico para identificar a los pacientes las siguientes:infectados y recoge datos sobre los factores de riesgo.El criterio de valoración es una tasa de prevalencia. • Vigilancia orientada hacia un sitio. Las prioridades serán vigilar las infecciones frecuentes con gran efectoEn las tasas de prevalencia influyen la duración de la en la mortalidad, la morbilidad, los costos (por ejem-estadía del paciente (la estadía de los pacientes infecta- plo, más días de hospitalización, mayores costos dedos es más prolongada y lleva a estimar en exceso el tratamiento) y que pueden ser evitables.riesgo que tiene un paciente de contraer una infección)y la duración de las infecciones. Los campos prioritarios comunes son los siguientes:Otro problema consiste en determinar si una infección — Neumonía relacionada con el uso de respiradorestá todavía “activa” el día del estudio. (alta tasa de mortalidad).En los hospitales o unidades pequeños, el número de — Infecciones del sitio de una intervención quirúr-pacientes puede ser muy limitado para obtener tasas gica (primero por causa de un mayor número defiables o permitir comparaciones con significación es- días de hospitalización y un mayor costo).tadística. — Infecciones sanguíneas primarias (catéter intra-Un estudio de prevalencia es sencillo, rápido y relati- vascular) (alta tasa de mortalidad).vamente barato. La actividad en todo el hospital crea — Bacterias polifarmacorresistentes (por ejemplo,mayor consciencia de los problemas causados por las Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Klebsiellainfecciones nosocomiales entre el personal clínico y spp., con beta-lactamasa de amplio espectro).aumenta la visibilidad del equipo de control de infec-ciones. Al iniciar un programa de vigilancia conviene Esta vigilancia se realiza principalmente en el labora-evaluar las cuestiones de interés en ese momento en torio. Este último envía a las unidades informes re-todas las unidades, todas clases de infección y todos gulares sobre la distribución de los microorganismoslos pacientes antes de proceder a un programa de con- aislados y perfiles de sensibilidad a los antibióticostinua vigilancia activa mejor enfocado. Las encuestas de los agentes patógenos más frecuentes.repetidas de prevalencia pueden ser útiles para vigilar • Vigilancia orientada hacia las unidades. Las activi-las tendencias mediante comparación de las tasas en dades pueden enfocarse en las unidades de alto ries-una unidad o un hospital con el tiempo. go, como las de cuidados intensivos, intervención quirúrgica, oncología/hematología, quemaduras, neonatología, etc. 18
  • 25. CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 3. Tasas de prevalencia e incidencia (11,12) Tasa de prevalencia EjemplosNúmero de pacientes infectados* en el momento del estudio / Prevalencia (%) de infecciones nosocomiales Número de pacientes observados al mismo tiempo por cada 100 pacientes hospitalizados X 100 Prevalencia (%) de infecciones urinarias (*o número de infecciones) por cada 100 pacientes hospitalizadosNúmero de pacientes infectados en el momento del estudio / Prevalencia (%) de infecciones urinarias por cada 100 pacientes Número de pacientes expuestos al mismo tiempo con sonda urinaria X 100 Tasa de ataque ( tasa de incidencia acumulada) Número de nuevas infecciones contraídas en un período / Tasa de ataque (%) de infecciones urinarias por Número de pacientes observados en el mismo período cada 100 pacientes hospitalizados X 100 Número de nuevas infecciones contraídas en un período / Tasa de ataque (%) de infecciones del sitio de una intervenciónNúmero de nuevos pacientes expuestos en el mismo período quirúrgica por cada 100 pacientes operados X 100 Tasa de incidencia Número de nuevas infecciones nosocomiales contraídas Incidencia de infección sanguínea en un período / por cada 1000 días-paciente Total de días-paciente en el mismo período X1000 Número de nuevas infecciones nosocomiales relacionadas Incidencia de neumonía relacionada con el uso de respirador con el uso de dispositivos en un período / por cada 1000 días-respiración mecánica Total de días-dispositivo en el mismo período X1000• Vigilancia orientada hacia las prioridades. Vigilan- • El porcentaje de cepas resistentes a los antimicro- cia realizada por causa de un motivo de preocupa- bianos dentro de aislados de una especie, por ejem- ción particular para el establecimiento (por ejemplo, plo, porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a la infecciones urinarias en pacientes con sondas urina- meticilina (MRSA). rias en instituciones de atención a largo plazo). • La tasa de ataque (es decir, el número de MRSA/100Si bien la vigilancia se concentra en sectores de alto pacientes internados).riesgo, debe haber alguna actividad de vigilancia en el • La tasa de incidencia (MRSA/1000 días-paciente).resto del hospital. La forma más eficiente de realizarlaes en rotación (estudios de laboratorio o estudios de En el caso de las tasas de prevalencia e incidencia, elprevalencia repetidos). denominador puede estar constituido por la población general objeto de vigilancia o solamente por los pacientes con una exposición específica al riesgo.3.3.3 Cálculo de tasas Las tasas de ataque se pueden estimar por el cálculo deLas tasas se obtienen dividiendo un numerador una razón de infección simplificada, con empleo de una(número de infecciones o de pacientes infectados ob- estimación del denominador para el mismo períodoservados) por un denominador (población expuesta a (es decir, el número de internados o altas hospitalarias,riesgo o número de días de riesgo-paciente). La fre- el número de procedimientos quirúrgicos).cuencia de infección puede estimarse por los indicadores Se recomienda emplear las tasas de incidencia puestode prevalencia e incidencia (cuadro 3). que tienen en cuenta la duración de la exposición o dePara efectos de vigilancia de bacterias polifarma- la estadía (y del seguimiento) del paciente; eso reflejacorresistentes los tres indicadores principales de uso mejor el riesgo y facilita las comparaciones. Se puedencomún son: usar las tasas de días-paciente o las de incidencia de infección relacionada con el uso de dispositivos. 19
  • 26. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.123.4 Organización de una vigilancia eficiente agente potencialmente patógeno puede representar colonización en lugar de infección (por ejemplo, enLa vigilancia de las infecciones nosocomiales incluye el caso de infecciones del sitio de una intervenciónacopio, análisis e interpretación de datos y retroalimen- quirúrgica, neumonía). Sin embargo, los informes detación conducente a intervenciones con fines de medi- laboratorio son fidedignos cuando se trata de infec-das preventivas, y evaluación del impacto de esas ciones urinarias, infecciones de la sangre y vigilanciaintervenciones (véase la figura 1 supra). El director (un de las bacterias polifarmacorresistentes, porque lasmédico o un miembro del personal de enfermería del definiciones de todas ellas son esencialmenteequipo de control de infecciones, de la unidad de vigi- microbiológicas.lancia o del Comité de Control de Infecciones) debe serun profesional idóneo a quien se asigna específicamente • Otras pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, fórmulala responsabilidad de la vigilancia, incluso la capacita- leucocítica, diagnóstico por imágenes y datos de au-ción del personal en acopio de datos. En un protocolo topsia.preparado por escrito se deben describir los métodos • Discusión de casos con el personal clínico duranteque se pretende emplear, los datos que deben acopiarse las visitas periódicas a cada pabellón.(por ejemplo, los criterios de inclusión de los pacientes,las definiciones correspondientes), el análisis que pue- La continua colaboración entre los miembros del equi-de esperarse y la preparación y la fecha de presenta- po de control de infecciones, el personal de laboratorioción de los informes (13). y las unidades clínicas facilitará un intercambio de in- formación y mejorará la calidad de los datos (14). El paciente se vigila durante todo el período de hospitali-3.4.1 Acopio y análisis de datos zación y en algunos casos (por ejemplo, infecciones del sitio de una intervención quirúrgica), la vigilancia se3.4.1.1 Fuentes extiende hasta después del alta hospitalaria (15). LaEl acopio de datos exige varias fuentes de información, reducción progresiva de la duración de la estadía pro-puesto que ningún método, en sí, es suficientemente medio con los cambios recientes en la prestación desensible para asegurar la calidad de los datos. La asig- atención de salud amplía la importancia de diagnosti-nación de personal adiestrado en extracción de datos car las infecciones que se presentan después de que el(la capacitación debe ser organizada por el equipo de paciente ha salido del hospital.control de infecciones o el supervisor) que realice vigi-lancia activa intensificará la sensibilidad para diagnos-ticar infecciones. Entre las técnicas de búsqueda de casos 3.4.1.2 Elementos de los datoscabe incluir las siguientes: En las figuras 2 y 3 se presentan algunos ejemplos de• Actividad en los pabellones. Búsqueda de claves formas de acopio de datos para un estudio de preva- como: lencia y de vigilancia de la infección del sitio de una intervención quirúrgica. Se llena un formulario para — El uso de dispositivos o procedimientos que cons- cada paciente. Las definiciones sencillas, validadas y tituyen un riesgo de infección conocido (sondas normalizadas (16,17) son indispensables para lograr que vesicales permanentes o catéteres intravasculares, el sistema de vigilancia tenga credibilidad y para ase- respiración mecánica o procedimientos quirúrgi- gurar la calidad de los datos. Una guía completa para cos). el acopio de datos debería incluir lo siguiente: — Registro de fiebre o de otros signos clínicos com- • Criterios de inclusión de los pacientes. patibles con infección. • Definiciones precisas para cada variable que se pre- — Tratamiento con antimicrobianos. tende documentar (no solamente las definiciones de — Análisis de laboratorio. infecciones). — Examen de la historia clínica y de enfermería. • Listas de códigos de cada variable, incluso códigos específicos para datos faltantes.• Informes de laboratorio. Aislamiento de microor- ganismos potencialmente relacionados con infección, Esta guía para el acopio de datos también es útil para patrones de resistencia a los antimicrobianos y aná- la capacitación del personal de extracción de datos. lisis serológicos. Los informes del laboratorio de La información por acopiarse debería incluir: microbiología tienen poca sensibilidad porque no se obtienen cultivos de todas las infecciones, los • Datos administrativos (por ejemplo, el número del especímenes pueden ser inapropiados, es posible que hospital, la fecha de internado). no se pueda aislar ciertos agentes patógenos infec- • Otra información que describa los factores demográ- ciosos (por ejemplo, los virus) y el aislamiento de un ficos de riesgo (por ejemplo, edad, sexo, gravedad de 20
  • 27. CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 2. Ejemplo de un formulario de acopio mínimo de datos para el estudio de prevalenciaFecha (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Hospital __ __Unidad __ __Especialidad de la unidad __ __ PacienteIdentificación del paciente __ __ __ __ __Edad (años) __ __ __Sexo ■ masculino ■ femenino __Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __ Exposición del pacienteProcedimiento quirúrgico (último mes) ■ Sí ■ No __Sonda urinaria ■ Sí ■ No __Respiración mecánica ■ Sí ■ No __Catéter intravascular ■ Sí ■ No __Antibiótico ■ Sí ■ No __ En caso afirmativo, receta para ■ Profilaxis ■ Tratamiento ■ Otro/Se desconoce __ Infección nosocomial ■ Sí ■ No __En caso afirmativo, llene los siguientes puntosInfección de una herida quirúrgica ■ Sí ■ No __Infección urinaria ■ Sí ■ No __Infección sanguínea ■ Sí ■ No __Neumonía ■ Sí ■ No __Otra infección respiratoria ■ Sí ■ No __Infección relacionada con el uso deun catéter intravascular ■ Sí ■ No __Otra infección nosocomial ■ Sí ■ No __ 21
  • 28. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12FIGURA 3. Ejemplo de un formulario de acopio de datos para vigilancia de la infección del sitio de una intervención quirúrgicaHospital __ __Unidad __ __PacienteIdentificación del paciente __ __ __Edad (años) __ __ __Sexo ■ masculino ■ femenino __Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Fecha del alta hospitalaria (de la unidad) (día/mes/año) __ __ __ __ __ __OperaciónFecha de la operación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Procedimiento principal (Código)Clase de herida ■ Limpia ■ Contaminada ■ Limpia-contaminada ■ Sucia/infectada __Calificación de laAsociación QuirúrgicaEstadounidense (ASA) ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 __Duración de la operación (minutos) __ __ __Urgente ■ Sí ■ No __Prótesis/implante ■ Sí ■ No __Varios procedimientos ■ Sí ■ No __Celiotomía ■ Sí ■ No __AntibióticosProfilaxis con antimicrobianos ■ Sí ■ No __Fecha de iniciación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Duración (días) __ __Infección de una herida quirúrgicaInfección de una herida quirúrgica ■ Sí ■ No __Fecha de la infección (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Sitio de infección ■ superficial ■ profundo ■ órgano/cavidad __Microorganismo 1 __ __ __Microorganismo 2 __ __ __Fecha del último contacto (día/mes/año) __ __ __ __ __ __ 22
  • 29. CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES la enfermedad subyacente, diagnóstico primario, esta- informáticos de precio módico para facilitar el análisis do del sistema inmunitario) e intervenciones (por ejem- al epidemiólogo. Se debe usar la información ya plo, exposición a dispositivos, procedimiento quirúrgico, acopiada y accesible por medio del sistema de compu- tratamientos) para los pacientes infectados y para otros. tadores del hospital, siempre que sea posible. Hay que fomentar la integración de la vigilancia de las infeccio-• La presencia o ausencia de infección: fecha de inicia- nes nosocomiales al manejo de los datos ordinarios ción, sitio de infección, microorganismos aislados y mediante la definición de requisitos específicos para sensibilidad a los antimicrobianos. los sistemas de información de los hospitales.La validación de datos es indispensable para asegurarla interpretación correcta y las comparaciones signifi-cativas. La validación es un proceso continuo que 3.4.2 Retroalimentación/divulgaciónpuede incorporar varios métodos: Para ser eficiente, la retroalimentación debe ser pronta,• Antes del ingreso de datos, la información debe ser ser pertinente para el grupo destinatario, es decir, para validada por una segunda persona encargada del la gente que participa directamente en la atención del trabajo de extracción. paciente y tener posibilidades de influir al máximo en la prevención de la infección (en otras palabras, debe• Si se usa el método de acopio de datos en computa- destinarse a los cirujanos cuando se trata de infección dor, el programa de informática debe incluir las veri- del sitio de la intervención y a los médicos y miembros ficaciones de cada entrada (la información acopiada del personal de enfermería cuando se trata de las uni- sobre cada variable debe codificarse según el dades de cuidados intensivos). La notificación puede protocolo). incluir reuniones de intercambio de información y dis-• Antes del análisis, se realiza una validación retros- cusión, examen microbiológico y presentaciones resu- pectiva de los datos para identificar los valores midas o gráficas en una cartelera en la unidad. La faltantes, cualquier incoherencia, los valores atípicos/ divulgación de información a otras unidades, a la ad- posibles errores y los valores o códigos imprevistos. ministración y a los laboratorios también está organi- zada por medio del Comité del Control de Infecciones. En los informes no se debe identificar a los pacientes3.4.1.3 Análisis por su nombre. Se deben asignar códigos a los hospi-Se debe recopilar información solamente si se preten- tales, unidades y médicos encargados de cada caso parade emplearla en el análisis. garantizar el anonimato. Los informes deben devolverse o eliminarse de manera confidencial de conformidadEl análisis incluye la descripción de la población, la con los procedimientos establecidos.frecuencia de la exposición al riesgo y las infecciones,el cálculo de las tasas, comparaciones de grupos depacientes (con pruebas de significación), comparacionesde tasas con el transcurso del tiempo, etc. 3.4.3 Prevención y evaluaciónPara que el tamaño de la muestra sea adecuado y para Un sistema de vigilancia eficaz debe identificar las prio-vigilar las tendencias a largo plazo, se recomienda ridades para intervenciones preventivas y mejora de lavigilancia continua o a intervalos periódicos suficien- calidad de la atención (18).temente largos. Al proporcionar indicadores de calidad, la vigilanciaLa inclusión de los factores de riesgo permite la estra- permite que el programa de control de infecciones, entificación de los pacientes por riesgo y las tasas ajustadas colaboración con las unidades de cuidado de los pa-según el riesgo para poder hacer comparaciones preci- cientes, mejore la práctica y defina y vigile las nuevassas. Una sola tasa de incidencia de infección nosocomial políticas de prevención. El propósito fundamental degeneral no sirve para hacer comparaciones entre hos- la vigilancia es reducir el número de infeccionespitales. Las tasas ajustadas permitirán que la unidad o nosocomiales y los costos.el hospital comparen su desempeño con el tiempo con La vigilancia es un proceso continuo que exige evalua-sus propios resultados anteriores y con otras unidades ción del efecto de las intervenciones para validar lay hospitales similares o con poblaciones de pacientes estrategia de prevención y determinar si se logran loscon un nivel similar de riesgo. objetivos iniciales.Debe considerarse la posibilidad de sistematizar el aco-pio y análisis de datos en computador, si es posible,puesto que ello asegurará una rápida retroalimenta- 3.5 Evaluación del sistema de vigilanciación y mejor calidad de los datos. Hoy en día se dispo- Un sistema de vigilancia debe ser continuo para quene de computadores y de diferentes tipos de programas tenga credibilidad. Los contactos periódicos con el per- 23
  • 30. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12sonal también ayudarán a mantener un alto grado de establecimientos dentro del marco de la literaturacumplimiento. Una vez que el sistema de vigilancia esté pertinente?en funcionamiento, se deben validar los métodos y • Comparabilidaddatos de vigilancia a intervalos regulares, consideran-do los siguientes criterios: — Representatividad. ¿Es la población objeto de vigilancia representativa del hospital o de un grupo específico de pacientes?3.5.1 Evaluación de la estrategia de vigilancia — Ajuste y estratificación del riesgo. ¿Son apropia-Es preciso determinar si el sistema de vigilancia cum- dos?ple con las características exigidas (19,20): — Tamaño de la muestra. Se puede ajustar la dura-• Simplicidad, flexibilidad y aceptación. ción del período de vigilancia para obtener un número de pacientes que sea suficiente para un• Oportunidad (¿se ofrece la retroalimentación lo sufi- análisis válido. cientemente pronto para que sea útil?).• Utilidad (en lo que respecta a prioridades, efecto, etc.). 3.5.3 Validez y calidad de los datos• Eficacia, eficiencia. Es preciso efectuar una evaluación de la calidad de losPor ejemplo, la evaluación puede realizarse por medio datos periódicamente, con criterios como los siguien-de un estudio con un cuestionario en que se explore tes (19):cómo se entiende la retroalimentación y cómo empleanlos resultados diferentes grupos. • Para el denominador: — Exhaustividad (pacientes faltantes).3.5.2 Evaluación de la retroalimentación — Integridad (datos faltantes).Es preciso abordar las siguientes cuestiones específicas: — Corrección (datos erróneos).• Confidencialidad. ¿Se respeta? ¿Es compatible con un • Para el numerador: véase el cuadro 4. uso óptimo de los resultados para fines de prevención? Los métodos de validación empleados dependerán de• Intercambios y publicación. ¿Se discuten debidamente la oportunidad, los campos de vigilancia y los recursos los resultados en las unidades y en el hospital? ¿Se (por ejemplo, el acopio prospectivo paralelo por un examinan los resultados obtenidos en los distintos investigador especializado con la debida capacitación por un período breve, la validación retrospectiva de una muestra aleatoria de la colección de historias registradas por un investigador, considerada como elCUADRO 4. Calidad de los datos del numerador “patrón oro”). Afección MANIFIESTA (paciente infectado) SÍ NO Los cuatro puntos principales para la vigilanciaDetectada SÍ A (resultado positivo B (resultado de las infecciones nosocomiales:con verdadero) positivo falso) • Indicadores válidos de calidad (tasas ajustadas segúnvigilancia NO C (resultado D (resultado el riesgo, etc.). negativo falso) negativo • Retroalimentación oportuna eficaz (rápida, útil). verdadero) • Realización apropiada de las intervenciones.Sensibilidad= proporción de pacientes en quienes se detecta infección • Evaluación del impacto de las intervenciones mediante que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), continua vigilancia (de las tendencias) y otros estudios. en el grupo de pacientes infectados = (A/A+C).Especificidad= proporción de pacientes en quienes no se detecta infec- ción que, en realidad, no la tienen (resultado negativo ver- dadero), en el grupo de pacientes no infectados = (D/B+D).Valor de predicción positivo= proporción de pacientes en quienes se detecta infección que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), en el grupo de pacientes con infección detectada por me- dio de vigilancia = (A/A+B). 24
  • 31. CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESReferencias 11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in the hospital. In: Hospital epidemiology and infection control.1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. Mayhall CG, ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. In: Hospital infections, fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven, 12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) 1998:65–84. System Report, Data summary from January 1990– May 1999. Issued June 1999. Am J Infect Control, 1999,2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance. 27:520–532. Am J Infect Control, 1998, 26:277–288. 13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of computers. In: Prevention and control of nosocomial surveillance — An overview. Infect Control Hosp infections, third edition. RP Wenzel, ed. Baltimore, Epidemiol, 1997, 18:513–527. Williams & Wilkins, 1997:127–161.4. Thacker SB et al. A method for evaluation systems 14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial of epidemiogical surveillance. Wld Hlth Statist Quart, infections including the role for the microbiology 1988, 41:11–18. laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442.5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta. 15. Glenister H et al. An assessment of selective Nosocomial infection rates for interhospital surveillance methods for detecting hospital-acquired comparison: limitations and possible solutions. Infect infection. Am J Med, 1991, 91 (suppl. 3b):121S–124S. Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621. 16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomial6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140. Surveillance System. Description of surveillance methods. Am J Infect Control, 1991, 19:19–35. 17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance. definitions of surgical wound infections. Infect Con- Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:659–668. trol Hosp Epidemiol, 1992, 13:606–608.8. Sherertz R J et al. Consensus pap er on the 18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital surveillance of surgical wound infections. Am J Infect infection. J Hosp Infect, 1995, 30:421–440. Control, 1992, 20:263–270. 19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines for9. HELICS report. European recommendations for evaluating surveillance systems. MMWR, 1988, 37 nosocomial infection surveillance in intensive care (suppl. n° S5). units. Hygiènes, 1999, 7:127–134. 20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness of10. HELICS report. European recommendations for surveillance methods. Baillère’s clinical infectious diseases, surgical site infection surveillance. Hygiènes, 1999, July 1996, Vol 3, No. 2. Emmerson and Ayliffe, eds. 7:51–59. London, Baillère Tindall. 25
  • 32. CAPÍTULO IV Forma de abordar los brotesU n brote se define como un aumento excepcional o inesperado del número de casos de una infecciónnosocomial conocida o del surgimiento de casos de una bles, la gravedad del problema y los datos demográ- ficos de la(s) persona(s), el lugar y la fecha.nueva infección. Es preciso identificar e investigar sindemora los brotes de una infección nosocomial por su 4.2.2 Definición de casoimportancia en lo que respecta a morbilidad, costos e Hay que establecer una definición de caso. Debe in-imagen institucional. La investigación de brotes puede cluir una unidad de tiempo, un lugar y criterios bioló-llevar también a una mejora sostenida en las prácticas gicos y clínicos específicos. Se deben identificar conde atención de los pacientes. exactitud los criterios de inclusión y exclusión de casos. A menudo conviene tener una escala de definición (por ejemplo, caso definitivo, probable o posible). En la de-4.1 Identificación de un brote finición se debe también hacer una distinción entreLa pronta identificación de un brote es importante para infección y colonización. Además es preciso establecerlimitar la transmisión a los pacientes por medio de los criterios específicos para identificar el caso índice si setrabajadores de salud o de material contaminado. Cual- dispone de la información pertinente.quier problema que se avecine puede ser identificadoen un principio por el personal de enfermería, los mé-dicos, los microbiólogos o cualquier otro trabajador de Ejemplo de una definición de caso. Un paciente consalud o por un programa de vigilancia de infecciones un caso definitivo se definirá como un pacientenosocomiales. Se necesitan investigaciones apropiadas hospitalizado con diarrea, cólico y vómito en el pabellónpara descubrir el foco del brote y poner en práctica geriátrico en enero, cuyo cultivo ordinario de materiamedidas de control. Esas medidas varían, según el agen- fecal da como resultado estafilococos productores dete y el modo de transmisión, pero pueden comprender enterotoxinas.procedimientos de aislamiento, mejora de la atencióndel paciente o limpieza del medio ambiente. La definición de caso puede cambiar con el tiempo a medida que se obtenga más información o con una4.2 Investigación de un brote información más detallada sobre el diagnóstico.Es necesario planificar sistemáticamente e iniciar una Se necesita elaborar un formulario de acopio de datosinvestigación de un brote. para la búsqueda de casos, en que se debe solicitar la siguiente información: • Características demográficas (por ejemplo, edad, sexo,4.2.1 Planificación de la investigación causa de hospitalización/diagnóstico principal, fecha• Se debe informar del problema a los funcionarios y de internado, fecha de cualquier intervención qui- departamentos apropiados de la institución y estable- rúrgica, administración previa de antimicrobianos). cer los términos de referencia para la investigación. Eso • Datos clínicos (por ejemplo, comienzo de los sínto- debe comprender la formación de un equipo de con- mas y signos, frecuencia y duración de las caracterís- trol de brotes y una clara delineación de autoridad. ticas clínicas relacionadas con el brote, tratamientos,• El personal de control de infecciones debe ser parte dispositivos). del equipo de control de brotes. • Cualesquiera otros datos potencialmente pertinentes.• Es preciso confirmar si hay un brote con un examen El formulario debe ser fácil de usar. Se llena con infor- de la información preliminar sobre el número de ca- mación tomada de la historia clínica, informes de aná- sos potenciales, los análisis microbiológicos disponi- 26
  • 33. CAPÍTULO IV. FORMA DE ABORDAR LOS BROTESlisis microbiológicos, informes de farmacia y libros de FIGURA 2. Curva epidémica en caso de transmisiónregistro de los pabellones afectados. También es preci- continua* 9so verificar la validez de los datos acopiados.Por lo general, el diagnóstico clínico se confirmará con 8análisis microbiológicos. Se debe explicar qué consti-tuye un espécimen óptimo obtenible de los casos para 7fines de diagnóstico. Quizá convenga guardar ciertosmateriales biológicos para análisis futuro ante la posi- 6bilidad de introducción de nuevos métodos de diag- Número de casosnóstico. 5Para verificar el brote, se compara el número de casos 4o de aislados observados durante el supuesto períodode brote con el número de casos (o de aislados) notifi- 3cado durante el período anterior o con el número decasos (o aislados) notificados en el mismo período un 2mes o un año antes. 14.2.3 Descripción de un brote 0 Ene Feb Mar Abr May Jun JulLa descripción detallada comprende las personas, el Meseslugar y la fecha. Los casos también se describen según * Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of noso-otras características, como el sexo, la edad, la fecha de comial infections. Pathol Biol (París) 1998,46:272–278.internado, el traslado de otra unidad, etc. La represen-tación gráfica de la distribución de casos por fecha deiniciación es una curva epidémica. Se debe hacer una Estos datos permiten calcular una tasa de ataque, defi-distinción entre la curva epidémica de los casos defini- nida por:tivos y la de los casos probables. La forma de la curvaepidémica puede indicar un solo foco puntual (figura El número de personas expuestas a riesgo1), una transmisión continua (figura 2) o una fuente que están infectadasintermitente (figura 3). El número total de personas expuestas a riesgo La tasa de ataque también se puede calcular estratificadaFIGURA 1. Curva epidémica en caso de un brote causado por un solo foco puntual* según las características pertinentes, tales como sexo, edad, localización o exposición específica (respiración 16 mecánica, cateterización, quirófanos, exposición ocu- pacional). 14 Al final del análisis descriptivo debe ser posible: 12 • Formular una hipótesis sobre la clase de infección (exógena, endógena). 10 • Identificar provisionalmente el foco y la vía de infec-Número de casos ción. 8 • Recomendar y poner en práctica las medidas de con- trol iniciales. 6 4 4.2.4 Sugerencia y prueba de una hipótesis 2 Esto comprende la identificación de una posible clase y vía de exposición para que se produzca el brote y la 0 prueba de esta hipótesis con métodos estadísticos. Un 1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 13–14 15–16 examen de la literatura más reciente puede ayudar a Días identificar posibles vías de infección por los agentes infecciosos presuntos o conocidos.* Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of noso- comial infections. Pathol Biol (París) 1998,46:272–278. 27
  • 34. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12FIGURA 3. Curva epidémica en caso de un brote causado por un foco intermitente.* 6 5 4Número de casos 3 2 1 0 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–7 7–8 8–9 9–10 10–11 11–12 12–13 13–14 14–15 15–16 16–17 17–18 18–19 19–20 20–21 21–22 22–23 23–24 24–25 Semanas (por ejemplo, 1–2:3 casos entre las semanas primera y segunda)* Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of nosocomial infections. Pathol Biol (París) 1998, 46:272–278.Un estudio de casos y testigos es el método más común 4.2.5 Medidas de control y seguimientode prueba de hipótesis. Compara la frecuencia de un Los fines son:factor de riesgo en un grupo de casos (es decir, perso-nas con infección nosocomial) y en un grupo de testi- • Controlar el brote en curso mediante la interrupcióngos (es decir, personas sin esa infección). Los testigos de la cadena de transmisión.deben seleccionarse con cuidado para limitar el sesgo. • Prevenir la futura incidencia de brotes similares.Se pueden necesitar dos o más testigos por cada casopara proporcionar suficiente poder estadístico. Por La selección de medidas de control (cuadro 1) se deter-definición, los testigos son casos nulos (personas sin mina por los resultados del análisis inicial en consultainfección nosocomial ni colonización). En varias otras con profesionales idóneos (especialistas en control defuentes (1,2,3) se presenta una discusión más detallada infecciones, epidemiólogos, médicos, microbiólogos yde la selección de los testigos. personal de enfermería). Esto ofrece también una opor- tunidad de iniciar o mejorar un sistema de vigilanciaLa solidez de la relación entre la exposición y la enfer- para facilitar la evaluación de la eficacia de los proce-medad se cuantifica mediante la razón de posibilida- dimientos de control instituidos. Se puede realizardes en los estudios de casos y testigos (o el riesgo relativo vigilancia continua en las unidades de alto riesgo (véa-en estudios de cohortes), con un intervalo de confianza se el Capítulo III).de 95%. Es preciso considerar la función de la posibili-dad, la confusión y el sesgo al interpretar los resultados.CUADRO 1. Medidas de control inmediato para la gestión de brotesTipo de presunta transmisión Medida recomendadaTransmisión cruzada (de una persona a otra) Aislamiento del paciente y precauciones mediante colocación de barreras, determinadas por los agentes infecciososTransmisión por las manos Mejora del lavado de las manos; formación de cohortes de pacientesAgente transmitido por el aire Aislamiento de pacientes con ventilación apropiadaAgente presente en el agua, transmitido por el agua Examen del sistema de abastecimiento de agua y de todos los contenedores de líquidos Uso de dispositivos desechablesAgente transmitido por los alimentos Eliminación de los alimentos expuestos a riesgo 28
  • 35. CAPÍTULO IV. FORMA DE ABORDAR LOS BROTES4.2.6 Comunicación ReferenciasDurante la investigación de un brote, es preciso enviar 1. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saundersinformación oportuna y actualizada a la administra- Company, 1996.ción del hospital, las autoridades de salud pública y, en 2. Fletcher RH et al. Clinical epidemiology, the essentials.algunos casos, al público. Se puede suministrar infor- Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.mación al público y a los medios de comunicación, conel consentimiento del equipo de control de brotes, la 3. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine.administración y las autoridades locales. Mayrent SL, ed. Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.Se debe preparar un informe final sobre la investiga-ción de brotes, en que se describa el brote propiamentedicho, las intervenciones y su eficacia y se resuma elaporte de cada miembro del equipo participante en lainvestigación. También se deben formular recomenda-ciones para evitar cualquier incidencia futura. Este in-forme puede publicarse en la literatura médica yconsiderarse como un documento legal. 29
  • 36. CAPÍTULO V Prevención de las infecciones nosocomiales 5.1 Estratificación del riesgo (1)L a prevención de las infecciones nosocomiales exige un programa integrado y vigilado, que incluya lossiguientes elementos clave: La posibilidad de contraer una infección nosocomial está determinada por factores referentes al paciente,• Limitar la transmisión de microorganismos entre los como el grado de inmunodeficiencia, y las interven- pacientes que reciben atención directa por medio de ciones que intensifican el riesgo. El nivel de la práctica prácticas apropiadas de lavado de las manos, uso de de atención de los pacientes puede diferir en distintos guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esteri- grupos expuestos a un riesgo distinto de contraer una lización, desinfección y lavado de la ropa. infección. Convendrá realizar una evaluación del ries- go para clasificar a los pacientes y planear intervencio-• Controlar los riesgos ambientales de infección. nes de control de las infecciones.• Proteger a los pacientes con el uso apropiado de Los cuadros 1 y 2 ofrecen un ejemplo de un método antimicrobianos profilácticos, nutrición y vacunación. que podría adaptarse a un establecimiento en particu-• Limitar el riesgo de infecciones endógenas con re- lar. En cuadro 1 estratifica el riesgo de diferentes gru- ducción al mínimo de los procedimientos invasivos pos de pacientes y el cuadro 2 ofrece una clasificación y fomento del uso óptimo de antimicrobianos. jerárquica de la práctica de atención de pacientes en• Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes. diversos niveles de exposición a riesgo.• Prevenir la infección de los miembros del personal.• Mejorar las prácticas de atención de pacientes segui- 5.2 Reducción de la transmisión de una das por el personal y continuar la educación de este persona a otra último. 5.2.1 Descontaminación de las manosEl control de infecciones es una responsabilidad de to- La importancia de las manos en la transmisión de lasdos los profesionales de salud, a saber, médicos, perso- infecciones nosocomiales está bien demostrada (2) ynal de enfermería, terapeutas, farmacéuticos, ingenieros puede reducirse al mínimo con medidas apropiadas dey otros. higiene (3,4,5). Sin embargo, el cumplimiento con laCUADRO 1. Riesgo diferencial de infección nosocomial por paciente e intervenciónRiesgo de infección Tipo de pacientes Tipo de procedimiento1 Sin inmunodeficiencia; sin enfermedad No invasivoMínimo subyacente grave Sin exposición a humores biológicos*2 Pacientes infectados o con algunos Exposición a humores biológicosMedio factores de riesgo (edad, neoplasma) o Procedimiento no quirúrgico invasivo (por ejemplo, cateterización venosa periférica, introducción de una sonda urinaria)3 Con inmunodeficiencia grave Intervención quirúrgicaAlto (<500 leucocitos/ml); traumatismo o múltiple, quemaduras graves, transplante Procedimientos invasivos de alto riesgo (por ejemplo, de órganos cateterización venosa central, intubación endotraqueal)* Los humores biológicos comprenden sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos de las cavidades corporales. 30
  • 37. CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 2. Medidas asépticas apropiadas para diferentes niveles de riesgo de infecciónRiesgo de infección Asepsia Antisépticos Manos Ropa Dispositivos*1 Medio limpio Ninguno Lavado simple Ropa de calle Limpieza oMínimo o desinfección desinfección de por fricción nivel intermedio o bajo2 Práctica aséptica Productos Lavado higiénico Protección Desinfección paraMedio antisépticos o desinfección contra la sangre esterilización o normales por fricción y los humores de alto nivel biológicos, según proceda3 Práctica aséptica Productos Lavado quirúrgico Ropa quirúrgica: Desinfección paraAlto para cirugía importantes o desinfección bata, mascarilla, esterilización o de específicos quirúrgica por gorro y guantes alto nivel fricción estériles* Todos los dispositivos introducidos en las cavidades estériles del cuerpo deben estar esterilizados.práctica de lavado de las manos a menudo es subóptima. • Cuidado ordinario (mínimo):Eso se debe a varias razones, tales como la falta de equi- — Lavado de las manos con jabón no antiséptico.po accesible apropiado, una alta razón trabajador desalud-paciente, alergia a los productos empleados para — En su defecto, desinfección higiénica rápida de lasel lavado de las manos, falta de conocimientos del per- manos (mediante fricción) con una solución desonal sobre riesgos y procedimientos, recomendación alcohol.de un período de lavado demasiado largo y el tiempo • Limpieza antiséptica (moderada) de las manos, cui-requerido. dado aséptico de los pacientes infectados: — Lavado higiénico de las manos con jabón antisép-5.2.1.1 Requisitos óptimos de higiene de las manos tico según las instrucciones de los fabricantes (por ejemplo, un minuto).Lavado de las manos — En su defecto, desinfección higiénica rápida de las• Agua corriente: un lavabo grande que exija poco manos, como se indicó antes. mantenimiento, con dispositivos contra salpicaduras y controles sin activación manual. • Desinfección quirúrgica (atención quirúrgica):• Productos: jabón o solución antiséptica, según el pro- — Lavado quirúrgico de las manos y del antebrazo cedimiento. con jabón antiséptico durante suficiente tiempo y con suficiente duración del contacto (3–5 minutos).• Sistema de secado sin contaminación (toallas desechables, si es posible). — En su defecto, desinfección quirúrgica de las manos y del antebrazo: lavado simple de las manos yDesinfección de las manos secado después de dos aplicaciones de desinfec-• Desinfectantes específicos de las manos: fricción con tante, luego fricción para secar durante el tiempo gel antiséptico y emoliente, con una base de alcohol, de contacto definido en el producto. que pueda aplicarse para limpiar las manos física- mente. 5.2.1.3 Disponibilidad de recursos No en todos los países o establecimientos de atención de5.2.1.2 Procedimientos salud es posible acceder igualmente al equipo y a los pro-Debe haber normas y procedimientos por escrito para ductos necesarios. La flexibilidad en cuanto a produc-el lavado de las manos. Antes de lavárselas, es preciso tos y procedimientos y la sensibilidad a las necesidadesquitarse las joyas. Los procedimientos de higiene sen- locales mejorarán el cumplimiento. En el cuadro 3 secillos pueden limitarse a las manos y a las muñecas; los ofrecen algunas indicaciones para adaptar el lavado deprocedimientos quirúrgicos incluyen la mano y el an- las manos según la disponibilidad de recursos. En todotebrazo. caso, se debe instituir el procedimiento de máxima lim- pieza posible.Los procedimientos varían según la evaluación de riesgodel paciente (cuadro 3): 31
  • 38. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12CUADRO 3. Cuidado de las manos y restricciones económicasNivel Recursos suficientes Recursos limitados Recursos muy limitadosI Lavado simple de las manos: Lavado simple de las manos: Lavado simple de las manos:Ordinario Equipo: lavabo grande, agua Equipo: lavabo grande, agua Equipo: agua limpia, jabón (seco) de(mínimo) y agente de lavado de y jabón (seco) de fabricación fabricación local, toallas lavadas a distribución automática, local, toallas individuales. diario. jabón líquido, toallas desechables. Desinfección higiénica de las Desinfección higiénica de las manos manos por fricción: por fricción: Desinfección higiénica de Duración especificada del Duración especificada del contacto las manos por fricción: contacto con el desinfectante con alcohol y secado por fricción. Duración especificada del de las manos o con alcohol, contacto entre las manos y secado por fricción. el desinfectante, secado por fricción.2 Lavado higiénico Lavado higiénico (o antiséptico) Lavado simple de las manos:Limpieza (o antiséptico) de las manos: de las manos: Equipo: agua limpia, jabón (seco) deantiséptica de Equipo: lavabo grande, agua Equipo: lavabo grande, agua y fabricación local, toallas lavadas alas manos y agente de lavado de jabón (seco) de fabricación diario. distribución automática, lavado local si se siguen prácticas antiséptico (contacto de un antisépticas después del lavado. Desinfección higiénica de las manos minuto), toallas desechables. De lo contrario: lavado por fricción: antiséptico (contacto de un Relacionada con limpieza antiséptica Desinfección higiénica de minuto), toallas individuales. con alcohol, duración del contacto y las manos por fricción: secado por fricción. Duración especificada del Desinfección higiénica de las contacto de las manos con el manos por fricción: desinfectante, secado por Duración especificada del fricción. contacto con desinfectante o alcohol y secado por fricción.3 Lavado quirúrgico de las Lavado simple de las manos y Lavado simple de las manos y delLavado manos y del antebrazo: del antebrazo: antebrazo:quirúrgico Equipo: lavabo grande, agua y Equipo: lavabo grande, agua y Equipo: agua limpia, jabón (seco) de(máximo) agente de lavado de jabón (seco) de fabricación fabricación local, toallas lavadas a distribución automática, buen local, toallas individuales. diario. lavado con antiséptico (contacto de 3 a 5 minutos), Desinfección higiénica de las Desinfección higiénica de las manos toallas desechables estériles. manos por fricción: por fricción: Relacionada con prácticas Relacionada con limpieza antiséptica Desinfección quirúrgica de antisépticas: desinfectante con alcohol, con repetición del las manos por fricción: específico para las manos, con procedimiento dos veces. Equipo como en el nivel 2: repetición del procedimiento buen jabón líquido, dos veces. desinfectante específico para las manos, con repetición del procedimiento dos veces.5.2.2 Higiene personal lugares especiales, como la unidad de atención de que- maduras o de cuidados intensivos, tanto los hombresTodo el personal debe mantener una buena higiene como las mujeres usan un uniforme con pantalones ypersonal. Debe tener las uñas limpias y cortas y abste- una bata de manga corta. En otras unidades, las muje-nerse de usar uñas falsas. Debe llevar el pelo corto o res pueden usar un vestido de manga corta.sujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortosy limpios. El uniforme de trabajo debe fabricarse de material fácil de lavar y descontaminar. En lo posible, se debe usar un uniforme limpio todos los días. Hay que cambiarse5.2.3 Ropa protectora de uniforme después de la exposición a la sangre o cuando se moje por sudor excesivo o por exposición aRopa de trabajo otros líquidos.El personal puede usar normalmente un uniforme par-ticular o ropa de calle cubierta con una bata blanca. En 32
  • 39. CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESZapatos • El látex y el cloruro de polivinilo son los materiales usados con más frecuencia para la fabricación deEn las unidades asépticas y el quirófano, el personal guantes. La calidad, es decir, la ausencia de porosi-debe usar zapatos especiales, fáciles de limpiar. dad o de perforaciones y la duración del uso, varía mucho de un tipo de guante a otro. Puede ocurrir sensibilidad al látex, y el programa de salud ocupa-Gorros cional debe tener normas para evaluar y tratar eseEn las unidades asépticas y el quirófano o durante la problema.realización de ciertos procedimientos invasivos, elpersonal debe usar gorros o capuchas que cubrantotalmente el pelo. 5.2.6 Prácticas inocuas de inyección Para evitar la transmisión de infecciones de un pacien- te a otro por medio de inyecciones:5.2.4 Mascarillas (6) • Elimine las inyecciones innecesarias.Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel sonineficaces. Las de papel con material sintético para • Use agujas y jeringas estériles.filtración son una barrera eficaz contra los microor- • Use agujas y jeringas desechables, si es posible.ganismos. • Evite la contaminación de los medicamentos.• Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto varían según el fin. • Siga las prácticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes (Capítulo VII, 8.5).• Protección de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en el quirófano, cuidar a los pacientes Para más información, refiérase a la guía de la OMS con inmunodeficiencia y perforar diversas cavidades titulada “Best infection control practices for skin-piercing del cuerpo. Basta con una mascarilla quirúrgica. intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections” [Mejores prácticas de control de infecciones• Protección del personal: el personal debe usar causadas por inyecciones intradérmicas, subcutáneas e mascarillas al cuidar a los pacientes con infecciones intramusculares] (7). transmitidas por el aire o realizar una broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto rendimiento. 5.3 Prevención de la transmisión por el• Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire medio ambiente deben usar mascarillas quirúrgicas cuando estén fuera Para reducir al mínimo la transmisión de microor- de su habitación de aislamiento. ganismos por el equipo y el medio ambiente, es preci- so establecer méto dos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización. En cada establecimiento5.2.5 Guantes (6) se necesita tener normas y procedimientos por escrito,Los guantes se usan para los siguientes fines: actualizados a intervalos regulares.• Protección de los pacientes: el personal usa guantes estériles para una intervención quirúrgica, el cuida- 5.3.1 Limpieza del entorno hospitalario (5,6,8) do de pacientes con inmunodeficiencia y procedi- mientos invasivos de las cavidades del cuerpo. • La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del hospital esté visiblemente limpio y• Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto sin polvo ni suciedad. con todos los pacientes en que hay posibilidad de contaminación de las manos o para el contacto con • En total, 99% de los microorganismos se encuentran en cualquier membrana mucosa. un ambiente donde hay “suciedad visible” y la fina- lidad de la limpieza regular es eliminar esa suciedad.• Protección del personal: el personal usa guantes sin Ni el jabón ni los detergentes tienen actividad esterilizar para cuidar a los pacientes con enferme- antimicrobiana y el proceso de limpieza depende fun- dades transmisibles por contacto y realizar una damentalmente de la acción mecánica. broncoscopia o un examen similar. • Debe haber normas que especifiquen la frecuencia• Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse de la limpieza y los agentes empleados para las los guantes. paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas, rejas,• No se deben reutilizar los guantes desechables. instalaciones fijas, muebles, baños y sanitarios y todos los dispositivos médicos reutilizados. 33
  • 40. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Los métodos deben ser apropiados ante la posibili- CUADRO 4. Desinfección con agua caliente dad de contaminación y ofrecer el nivel necesario de Temperatura Duración asepsia. Esto puede lograrse con una clasificación de los distintos locales en una de cuatro zonas hospita- 1. Equipo 80 °C 45–60 segundos larias (8): sanitario — Zona A: lugar sin ningún contacto con los pacien- 2. Utensilios 80 °C 1 minuto tes. Limpieza doméstica normal (por ejemplo, las de cocina oficinas de la administración, la biblioteca). 3. Ropa de 70 °C 25 minutos cama 95 °C 10 minutos — Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infec- tados ni muy vulnerables, limpiado con un proce- dimiento que no levanta polvo. No se recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El 5.3.3 Desinfección del equipo empleado uso de una solución de detergente mejora la calidad para el paciente de la limpieza. Es preciso desinfectar cualquier zona La desinfección retira los microorganismos sin com- con contaminación visible con sangre o humores pleta esterilización para prevenir su transmisión de un corporales antes de limpiarla. paciente a otro. Los procedimientos de desinfección — Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados deben (5,9,10): (pabellones de aislamiento). Debe limpiarse con • cumplir con los criterios establecidos para la elimi- una solución de detergente/desinfectante, con nación de microorganismos, equipo separado de limpieza para cada habitación. • tener un efecto detergente, — Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables (aislamiento protector) o zonas protegi- • obrar independientemente del número de bacterias das como el quirófano, la sala de partos, la unidad existentes, el grado de dureza del agua o la presencia de cuidados intensivos, la unidad de bebés prema- de jabón y proteínas (que inhiben la acción de algu- turos, el departamento de atención de accidentes y nos desinfectantes). la unidad de hemodiálisis. Debe limpiarse con una Para ser aceptables en el ambiente del hospital, tam- solución de detergente/desinfectante y con equipo bién deben: de limpieza separado. • ser fáciles de usar,Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y Dy todas las zonas donde haya sanitarios deben lim- • no ser volátiles,piarse a diario. • no ser nocivos para el equipo, el personal ni los• No se recomiendan pruebas bacteriológicas del medio pacientes, ambiente, excepto en determinadas circunstancias, • estar libres de olores desagradables, como las siguientes: • ser eficaces dentro de un período relativamente corto. — Una investigación de una epidemia, en que hay un presunto foco de infección ambiental. Véanse otras recomendaciones en los cuadros 5 y 6. Al usar un desinfectante, es preciso seguir siempre las re- — La vigilancia del agua de diálisis para determinar comendaciones de los fabricantes. Se logran distintos el recuento de bacterias, según la exigencia de las grados de desinfección con diferentes productos o pro- normas establecidas (véase el Capítulo VIII). cesos. Esos grados se clasifican como desinfección de — Actividades de control de calidad al cambiar de alto nivel, de nivel intermedio o de bajo nivel (11); el prácticas de limpieza. cuadro 5 presenta las características de los tres niveles y el cuadro 6 contiene recomendaciones para el nivel de desinfección que exigen diferentes actividades de5.3.2 Uso de agua caliente e hirviendo cuidado de los pacientes.El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar Desinfección de alto nivel (crítico). En este nivel se des-de la desinfección para limpieza ambiental cuando se truirán todos los microorganismos, con excepción detrata de determinados objetos (cuadro 4). contaminación excesiva por esporas bacterianas. Desinfección de nivel intermedio (semicrítico). En este nivel se inactivan Mycobacterium tuberculosis, las bacte- rias vegetativas y casi todos los virus y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas. 34
  • 41. CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 5. Espectro de actividad lograda de los principales desinfectantesNivel de Espectro de actividad Ingredientes activos Factores que afectan la eficaciadesinfección del desinfectante potencialmente capaces de de un desinfectantenecesaria cubrir estos espectros de actividadAlto • Esporicida • Ácido peracético • Concentración • Micobactericida • Dióxido de cloro • Tiempo de contacto • Virucida • Formaldehído • Temperatura • Fungicida • Glutaraldehído • Presencia de materia orgánica • Bactericida • Hipoclorito de sodio • pH • Agua oxigenada estabilizada • Presencia de iones de calcio o de • Succinaldehído (aldehído magnesio (por ejemplo, dureza succínico) del agua empleada para dilución) • Formulación del desinfectanteIntermedio • Tuberculocida • Derivados del fenol usado • Virucida • Alcohol etílico e isopropílico • Fungicida • BactericidaBajo • Bactericida • Amonio cuaternario • Anfiprótico • AminoácidosCUADRO 6. Nivel de desinfección del equipo empleado para los pacientes en relación con el tipo de atención (11,12)Uso de dispositivos Clase Nivel de riesgo Nivel de desinfecciónUso dentro del sistema vascular, una cavidad estéril • crítica • alto • esterilización oo tejidos estériles: instrumentación quirúrgica, desinfección de alto nivelpor ejemplo, artroscopios, biopsias, instrumentos, etc.Contacto con las membranas mucosas o la piel no • semicrítica • intermedio • desinfección de nivelintacta: por ejemplo, gastroscopia, etc. intermedioPiel intacta o sin contacto con el paciente: • no crítica • bajo • desinfección de bajo nivelpor ejemplo, camas, lavabo, etc.Desinfección de bajo nivel (no crítico). Este nivel per- CUADRO 7. Principales métodos de esterilizaciónmite eliminar casi todas las bacterias y algunos virus y Esterilización térmicahongos, pero no es seguro para eliminar las bacteriasmás resistentes como M. tuberculosis ni las esporas • Esterilización húmeda: exposición a vapor saturado conbacterianas. agua a 121 °C por 30 minutos o a 134 °C por 13 minutos en un autoclave: (134 °C durante 18 minutos paraEstos niveles de desinfección se logran empleando priones).debidamente el producto químico apropiado para • Esterilización en seco: exposición a 160 °C por 120alcanzar el nivel de desinfección deseado. minutos o a 170 °C por 60 minutos; este proceso de esterilización se considera a menudo menos fiable que el proceso húmedo, particularmente para los dispositivos médicos huecos.5.3.4 Esterilización (5–13) Esterilización químicaLa esterilización es la destrucción de todos los microor- • El óxido de etileno y el formaldehído para esterilización seganismos. Desde el punto de vista operativo, se define han retirado del mercado paulatinamente en muchoscomo una reducción de la carga microbiana en pro- países por razones de seguridad y por preocupación por laporción de 10-6. La esterilización puede lograrse por emisión de gas con efectos de invernadero.medios físicos o químicos (cuadro 7). • Se usa ampliamente el ácido peracético en los Estados• Se necesita esterilizar los dispositivos médicos que Unidos y en algunos otros países en sistemas automáticos de esterilización. penetran en los sitios estériles del cuerpo y todos los líquidos y medicamentos de administración parenteral. 35
  • 42. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Cuando se trate de equipo que deba volver a esteri- • Las condiciones de almacenamiento apropiadas son lizarse, la esterilización debe ir precedida de limpie- esenciales para mantener la integridad de los artícu- za para retirar la suciedad visible. los esterilizados.• El objeto debe envolverse para esterilización. Se debe • El usuario final debe verificar la integridad del pa- asignar el calificativo de estéril solamente a un objeto quete antes del uso. esterilizado envuelto. • Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumen-Los materiales de empaque incluyen los siguientes: tos de invasión mínima e instrumentos robóticos, pero puede ser particularmente difícil por su configura- — papel, que evita la contaminación si está intacto, ción. mantiene la esterilidad por un período prolonga- do, puede servir de campo estéril y también • Los parámetros de control de calidad para el proceso emplearse para envolver los dispositivos sucios de esterilización deben registrar información sobre después del procedimiento; el ciclo de procesamiento para fines de esterilización, incluso lo siguiente: — ciertos plásticos; solamente polietileno y polipro- pileno son apropiados para esterilización con óxido — número de carga, de etileno; — contenido de la carga, — textiles desechables no tejidos; — gráfico de registro de temperatura y tiempo de — es posible usar contenedores solamente si se emplean exposición, para guardar material destinado a un solo procedi- — prueba física/química a intervalos regulares (al miento terapéutico para un solo paciente; deben menos a diario), suministrarse con un filtro y una válvula que exi- gen vigilancia regular. — prueba biológica a intervalos regulares (al menos semanalmente),• Los sistemas de empaque de artículos estériles deben ceñirse a la legislación y al reglamento vigentes en cada — esterilización al vapor (Bacillus stearothermophilus), localidad. Sin embargo, deben cumplir con lo siguien- — esterilización con óxido de etileno (Bacillus subtilis te: v. niger). — proporcionar un sello adecuado que garantice su • Es preciso realizar y documentar el mantenimiento integridad y un mecanismo a prueba de manipu- regular. Se deben mantener los siguientes registros lación indebida, de todos los procesos de esterilización: — proporcionar una barrera adecuada para las par- — fecha del servicio, tículas, — modelo y número de serie, — resistir las condiciones físicas del proceso de este- rilización, — localización, — proporcionar una barrera adecuada para los — descripciones de las piezas reemplazadas, líquidos, — registros de pruebas biológicas, — permitir el retiro apropiado del aire, — prueba de Bowie-Dick, — permitir la penetración y el retiro de la sustancia — nombre y firma del inspector. esterilizante, — proteger el contenido del paquete contra el daño físico, — resistir las rasgaduras y perforaciones, — estar libre de orificios, — estar libre de ingredientes tóxicos, — tener un bajo contenido de pelusa, — tener una relación costo-beneficio favorable, — emplearse de acuerdo con las instrucciones im- presas de los fabricantes, — tener fecha de vencimiento. 36
  • 43. CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ReferenciasReesterilización de los endoscopios 1. Underwo o d MA, Pirwitz S. AP IC guidelinesLos endoscopios son dispositivos médicos que pueden committee: using science to guide practice. Am J Infectpresentar problemas de limpieza y desinfección (canales Control, 1998, 26:141–144.largos y estrechos, diseño interno complejo, etc.). Los 2. Larson E. A causelink between handwashing andproductos y procesos empleados (desinfección química risk of infection? Examination of the evidence. Infecto termoquímica) quizá no sean tan seguros como los Control Hosp Epidemiol, 1988, 9:28–36.métodos de esterilización. 3. CDC guidelines for handwashing and hospitalPara reducir la transmisión nosocomial de microor- environmental control. Amer J Infect Control, 1986,ganismos por endoscopia se debe seguir sistemática- 14:110–129 or Infect Control, 1986, 7:231–242.mente un procedimiento normal de reesterilización. 4. Larson EL. APIC guideline for handwashing and1. Inmediatamente después del uso, debe despejarse el hand antisepsis in health care settings. Amer J Infect canal de aire y agua con aire forzado y con succión o Control, 1995, 23:251–269. bombeo con agua del grifo o detergente por medio de los canales de aspiración y de biopsia para retirar 5. Health Canada. Hand washing, cleaning, disinfection, los desechos orgánicos. and sterilization in health care. Canada Communicable Disease Report (CCDR), Supplement, Vol., 24S4, July2. Hay que retirar todas las partes separables (por 1998. ejemplo, capuchas y válvulas de succión y remojarlas en una solución de detergente y limpiar suavemente 6. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national las partes externas de los endoscopios. evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: Guidelines for3. Todos los canales accesibles deben irrigarse con agua preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect, del grifo o solución de detergente, cepillarse (con un 2001, 47(Supplement):S3–S4. cepillo estéril o de uso único) y limpiarse. 7. World Health Organization. Best infection control4. Antes de cualquier inmersión, hay que someter el practices for skin-piercing intradermal, subcutaneous, and endoscopio a prueba de escapes. intramuscular needle injections. 2001, WHO/BCT/DCT/Después del tratamiento previo y de la limpieza mecánica, 01.02.es preciso limpiar y desinfectar el endoscopio, ya sea 8. Ducel G et al. Practical guide to the prevention of hospital-manual o automáticamente. En ambos casos, el ciclo acquired infections. 1979, WHO/BAC/79.1.completo consta de varias etapas: 9. Association of Operating Room Nurses. Proposed5. Limpieza con un detergente de uso autorizado (esta recommended practices for chemical disinfection. solución no puede reutilizarse). AORN J, 1994, 60: 463–466.6. Enjuague (basta con agua del grifo para esta etapa 10. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of intermedia de enjuague). disinfectants. Amer J Infect Control, 1996, 24:313–342.7. Desinfección, con un producto de uso autorizado para 11. Alvarado CJ, Reichelderfer M and the 1997, 1998, desinfección de alto nivel. 1999 APIC Guidelines Committees. APIC guideline Cuando hay riesgo del síndrome de Creutzfeldt-Jakob, for infection prevention and control in flexible no debe emplearse un desinfectante con propiedades endoscopy. Amer J Infect Control, 2000, 26:138–155. de fijación de proteínas (por ejemplo, productos a 12. Galtier F. La stérilisation hospitalière, 2ème édition. Paris, base de aldehídos). Conviene seleccionar un desinfec- Maloine, 1998. tante sin esas propiedades. 13. Medical Devices Agency. Department of Health (UK)8. Enjuague. El nivel de pureza microbiana del agua sterilization, disinfection, and cleaning of medical equipment: empleada depende del uso ulterior del endoscopio (agua Guidance on decontamination. London, Department of con control del contenido bacteriológico o agua estéril). Health, 1996.9. Secado. Si no se guarda el endoscopio, esta etapa de secado comprende solo en hacer circular una corriente de aire por el canal para retirar el agua residual.Nota: En las nuevas pautas establecidas en Francia sobreel riesgo de manifestación de una variante del síndromede Creutzfeldt-Jakob, se recomienda limpiar y enjuagarel endoscopio dos veces antes de la desinfección. 37
  • 44. CAPÍTULO VI Prevención de las infecciones nosocomiales endémicas comunesL as cuatro infecciones nosocomiales más comunes son las infecciones urinarias, las infecciones deheridas quirúrgicas, la neumonía y la infección prima- preciso establecer normas y prácticas específicas para reducir al mínimo esas infecciones, revisar y actualizar regularmente dichas normas y prácticas y vigilar suria de la sangre. Cada una de ellas es causada por un cumplimiento (cuadro 1).dispositivo médico o un procedimiento invasivo. EsCUADRO 1. Medidas de prevención de la infecciónInfección Eficacia comprobada Ineficacia comprobadaInfecciones urinarias. Limitación del período de uso de la sonda Profilaxis con antibióticos de acción Técnica aséptica en la inserción sistémica. Mantenimiento de un tubo de drenaje cerrado Irrigación de la vejiga o instilación de solución antiséptica salina normal o de antibiótico. Uso de antiséptico en la bolsa de drenaje. Sonda con revestimiento antimicrobiano. Limpieza diaria de la zona perineal con antiséptico.Infecciones de Técnica quirúrgica. Fumigación.heridas quirúrgicas. Limpieza del ambiente del quirófano. Afeitada antes de la operación. Ropa del personal. Limitación de la estadía preoperatoria en el hospital. Ducha preoperatoria y preparación de la piel local del paciente. Óptima profilaxis con antibióticos. Práctica aséptica en el quirófano. Vigilancia de la herida quirúrgica.Neumonía. Relacionada con el uso de respirador. Descontaminación del aparato Intubación y succión asépticas. digestivo de todos los pacientes. Limitación del período de uso del respirador. Cambio del circuito del respirador cada Respiración mecánica no invasiva. 48 a 72 horas. Otros. Vacunación del personal contra la influenza. Normas sobre aislamiento. Agua estéril para el tratamiento con oxígeno y aerosol. Prevención de la infección por Legionella y Aspergillus durante cualquier renovación.Infecciones Todos los catéteres. Cremas antimicrobianas pararelacionadas con el Sistema cerrado. preparación de la piel.uso de dispositivos Limitación del período de uso.vasculares. Preparación de la piel local. Técnica aséptica en la inserción. Retiro si se sospecha que hay infección. Catéteres centrales. Asepsia quirúrgica para inserción. Limitación de la frecuencia del cambio de vendaje. Catéter con revestimiento antibiótico para uso a corto plazo. 38
  • 45. CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNESFIGURA 1. Portales de entrada de microorganismos en los sistemas de drenaje urinario: la unión del meato uretral con la sonda; la unión de la sonda con el tubo de drenaje; la unión del tubo de drenaje con la bolsa; y la salida que drena la orina de la bolsa. Unión del meato uretral con la sonda Unión de la sonda con el tubo de drenaje Unión del tubo de drenaje con la bolsa Salida Uso autorizado por Wiley&Sons, Inc. from Hospital Infection Control: Principles and Practice, M. Castle, Copyright © 1980 by John Wiley & Sons, Inc.6.1 Infecciones urinarias • Mantener una higiene apropiada de la región peri- neal de los pacientes con sonda.Las infecciones urinarias son las infeccionesnosocomiales más frecuentes (1); 80% son causadas por • Capacitar debidamente al personal en la inserción yuna sonda uretral permanente (figura 1). Entre las el cuidado de sondas.intervenciones eficaces para prevenir una infección • Evitar cualquier obstrucción del drenaje de la vejigaurinaria nosocomial cabe citar las siguientes (2,3,4): a la bolsa recolectora colocando esta última debajo• Evitar la cateterización uretral, a menos que haya una del nivel de la vejiga. indicación apremiante. Por lo general, se debe usar la sonda de menor diáme-• Limitar la duración del drenaje, si la cateterización es tro. El material de la sonda (látex, silicona) no influye necesaria. en las tasas de incidencia de infección.• Mantener una práctica aséptica apropiada durante En pacientes con vejiga neurógena: la introducción de una sonda urinaria y otros proce- • Abstenerse de insertar una sonda permanente, si es dimientos urológicos invasivos (por ejemplo, posible. cistoscopia, prueba urodinámica, cistografía). • Si se necesita ayuda para drenar la vejiga, se debe• Proceder al lavado higiénico de las manos o seguir una práctica aséptica de cateterización urina- friccionarlas antes y después de la inserción de la ria intermitente. sonda o de la manipulación de la bolsa de drenaje (Capítulo V).• Usar guantes estériles para la inserción. 6.2 Infecciones de heridas quirúrgicas (infecciones del sitio de una intervención• Limpiar la región perineal con una solución antisép- tica antes de la inserción. quirúrgica) Los factores que influyen en la frecuencia de infección• Realizar una inserción uretral sin traumatismo, em- de una herida quirúrgica comprenden los siguientes pleando un lubricante apropiado. (5,6,7,8):• Mantener un sistema de drenaje cerrado. • La técnica quirúrgica.Otras prácticas recomendadas, pero sin eficacia com- • El grado de contaminación endógena de la heridaprobada para reducir la infección, comprenden: durante la intervención (por ejemplo, limpia, limpia-• Mantener una buena rehidratación del paciente. contaminada). 39
  • 46. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• La duración de la operación. 6.2.2 Personal del quirófano• El estado subyacente del paciente. 6.2.2.1 Lavado de las manos• El ambiente del quirófano. Todas las personas que participen en el procedimiento• Los microorganismos transmitidos por el equipo del operatorio deben proceder a la desinfección de las quirófano. manos para intervenciones quirúrgicas (Capítulo V).Un programa sistemático de prevención de las infec-ciones de heridas quirúrgicas (5) incluye la práctica de 6.2.2.2 Ropa apropiada para el quirófanola técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en elquirófano con entrada restricta del personal, ropa apro- El personal quirúrgico debe usar guantes estériles. Lapiada, equipo estéril, preparación adecuada del paciente incidencia notificada de perforaciones de los guantesantes de la operación, uso apropiado de profilaxis oscila entre 11,5% y 53% de los procedimientos (9) y,preoperatoria con antimicrobianos y un programa de por lo tanto, se aconseja usar simultáneamente dos paresvigilancia de las heridas quirúrgicas. Las tasas de inci- de guantes para procedimientos con un alto riesgo dedencia de infección de heridas quirúrgicas disminuyen perforación, como la artroplastia total. También se re-con un sistema normalizado de vigilancia de las infec- comienda el uso simultáneo de dos pares de guantesciones, con notificación de dichas tasas a cada cirujano. cuando se intervenga a pacientes con infección com- probada por agentes patógenos transmitidos por la san- gre, como el virus de la inmunodeficiencia humana6.2.1 Ambiente del quirófano (VIH), hepatitis B o hepatitis C (10). El cirujano debe cambiarse los guantes de inmediato después de cual-Se debe reducir al mínimo el número de bacterias trans- quier perforación accidental.mitidas por el aire y mantener limpias las superficies.El siguiente es el programa recomendado de limpieza Todas las personas que entren al quirófano deben lle-y desinfección del quirófano: var ropa quirúrgica, cuyo uso se limita únicamente a la zona quirúrgica del establecimiento. El diseño y la com-• Todas las mañanas antes de cualquier intervención: limpieza posición de la ropa quirúrgica deben reducir al míni- de todas las superficies horizontales. mo la dispersión de bacterias al medio ambiente.• Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfección de Toda la cabeza y el vello facial, incluso las patillas, y el las superficies horizontales y de todos los artículos cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que en- de uso quirúrgico (por ejemplo, mesas, baldes, etc.). tre al quirófano debe quitarse las joyas; no se debe• Al final del día de trabajo: limpieza completa del llevar esmalte de uñas ni uñas artificiales. quirófano con un desinfectante recomendado. Cualquier persona que entre al quirófano debe tener• Una vez por semana: limpieza completa de la zona del completamente cubiertas la boca y la nariz con una quirófano, incluso de todos los anexos, como cuartos mascarilla quirúrgica (11). de vestir, salas de procedimientos técnicos y armarios. Todas las personas que participen directamente en laTodos los artículos empleados dentro de un campo es- operación deben usar batas quirúrgicas estériles. Se de-téril deben ser estériles. Se deben colocar lienzos esté- ben usar batas o delantales impermeables para procedi-riles sobre el paciente y sobre cualquier equipo incluido mientos con alto riesgo de contaminación por sangre.en el campo estéril; estos lienzos deben manipularsecon la mínima frecuencia posible. Una vez colocadoun lienzo estéril en el sitio correspondiente, no debe 6.2.2.3 Actividad en el quirófanomoverse; su cambio o movimiento compromete la se- • Es necesario reducir al mínimo el número de perso-guridad del campo estéril. nas que entran al quirófano durante la operación.Para determinadas intervenciones quirúrgicas de alto • Se debe evitar el movimiento o la conversación in-riesgo (como procedimientos ortopédicos con implan- necesarios.tes o transplantes), es preciso considerar otras medidasespecíficas de ventilación del quirófano (Capítulo VIII). 6.2.3 Preparación del paciente antes de una intervención En caso de procedimientos programados, es preciso diagnosticar cualquier infección existente y tratarla antes de la intervención. Conviene reducir al mínimo la estadía preoperatoria. Todo paciente malnutrido debe 40
  • 47. CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNESrecibir una mejor nutrición antes de la intervención 6.3.1 Neumonía relacionada con el uso deprogramada. respirador en la unidad de cuidadosPor lo general, la víspera de la intervención se debe intensivosbañar al paciente o hacerle tomar una ducha con un • Mantener la desinfección apropiada y el cuidadojabón antimicrobiano. Si se necesita retirar el vello, se durante el uso de los tubos, respiradores y humede-debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo (5,12). ce-dores para limitar la contaminación.El sitio de la operación debe lavarse con agua y jabón, • Abstenerse de hacer cambios regulares de los tubosdespués de lo cual se aplicará una preparación del respirador.antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde elcentro hasta la periferia. La región preparada debe ser • Evitar la administración de antiácidos y antihistamí-suficientemente extensa para incluir toda la incisión y nicos H2.la piel adyacente, de modo que haya suficiente espacio • Mantener una succión estéril de la tráquea.para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con lapiel no preparada. • El personal de enfermería debe mantener la cabeza erguida.El paciente debe cubrirse con un lienzo estéril: no debehaber ninguna parte expuesta, excepto el campooperatorio y las zonas necesarias para la administra- 6.3.2 Unidades médicasción y el mantenimiento de la anestesia. • Limitar la administración de medicamentos que al- teran el conocimiento (sedantes, narcóticos).6.2.4 Profilaxis con antimicrobianos • Colocar a los pacientes comatosos en una posición (véase el Capítulo IX) que limite la posibilidad de aspiración.6.2.5 Vigilancia de las heridas quirúrgicas • Evitar la administración de alimentos por vía oral a (véase también el Capítulo III) los pacientes con anomalías de deglución.• Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso • Evitar la exposición de pacientes neutropénicos o realizar vigilancia prospectiva de las heridas quirúr- sometidos a transplantes a esporas de hongos du- gicas. rante obras de construcción o de renovación (Capí- tulo VIII).• Las tasas de incidencia de infección deb en estratificarse según el grado de contaminación bacteriana endógena durante la intervención: lim- 6.3.3 Unidades quirúrgicas pia, limpia-contaminada o sucia. • Todos los dispositivos para procedimientos invasivos• Las tasas de incidencia de infección de heridas qui- empleados durante la anestesia deben ser estériles. rúrgicas también pueden estratificarse según la duración de la operación y el estado subyacente del • Los anestesistas deben usar guantes y mascarilla cuan- paciente. do realicen procedimientos invasivos en la tráquea o apliquen anestesia venosa o epidural. Los filtros• Se debe enviar un informe confidencial a cada ciru- desechables (para uso individual) para intubación jano sobre las tasas de incidencia de infección de endotraqueal evitan efectivamente la transmisión de heridas quirúrgicas de sus pacientes, con un cuadro microorganismos en pacientes conectados a de comparación de las tasas generales del estableci- respiradores. miento o de la región. • La fisioterapia preoperatoria evita la neumonía post- operatoria en pacientes con enfermedad respiratoria6.3 Infecciones respiratorias nosocomiales crónica. (13)Las infecciones respiratorias nosocomiales ocurren en 6.3.4 Pacientes con trastornos neurológicosdiferentes grupos de pacientes (10). En algunos casos, sometidos a traqueostomía (conel medio hospitalario puede desempeñar una función respiración mecánica o sin ella)importante (véase el Capítulo VIII). Las recomendacio-nes para prevenir esas infecciones comprenden las • Succión estéril con una frecuencia apropiada.siguientes: • Limpieza y desinfección apropiada de los respiradores y otros dispositivos. • Fisioterapia para ayudar al drenaje de las secreciones. 41
  • 48. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12FIGURA 2. Portales de entrada de microorganismos • Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de inser- a los sistemas de infusión intravenosa ción con una solución antiséptica. • El catéter intravenoso no debe cambiarse con más Durante la frecuencia que los demás catéteres; la única excep- fabricación ción son los cambios necesarios después de una trans- Aditivos fusión de sangre o de la administración de una Grietas o solución intravenosa de ácidos grasos (lípidos) o para perforaciones perfusión intermitente. muy finas • Por lo común, no se necesita cambiar el vendaje. • Si ocurre infección local o flebitis, es preciso retirar Unión del frasco el catéter de inmediato. (de la bolsa) con el tubo 6.4.2 Catéteres vasculares centrales Portal de aplicación de • Limpie el sitio de inserción con una solución anti- medicamentos Llave de séptica. Sitio de paso inserción • No aplique disolventes ni ungüento antimicrobiano Infección al sitio de inserción. secundaria del otro lado • Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata es- tériles para la inserción. • La introducción del catéter y los vendajes subsiguien- tes de éste exigen lavado o fricción de las manos para Uso autorizado por Wiley&Sons, Inc. from Hospital Infection Control: intervención quirúrgica. Principles and Practice, M. Castle, Copyright© 1980 by John Wiley & Sons , Inc. • Siga las indicaciones de cuidado aséptico apropiado para acceder al sistema, incluida la desinfección de las superficies externas de las bocas de conexión o los portales.6.4 Infecciones causadas por catéteres • Por lo general, los catéteres no deben cambiarse más intravasculares (3,14–16) de una vez cada tres días. Sin embargo, es precisoPueden ocurrir infecciones locales (sitio de salida, tú- hacerlo después de la transfusión de sangre o denel) y sistémicas (figura 2). Son más comunes en las hemoderivados o de la administración de una solu-unidades de cuidados intensivos (14). Las principales ción intravenosa de ácidos grasos (lípidos) y para per-prácticas que deben seguirse con todos los catéteres fusión intermitente.vasculares comprenden las siguientes: • Cambie el vendaje en el momento de cambiar de• Evitar la cateterización, a menos que haya una indi- catéteres, después de limpieza aséptica quirúrgica. cación médica. • Use una gasa estéril o un vendaje transparente para• Mantener un alto nivel de asepsia para la inserción y cubrir el sitio del catéter. el cuidado del catéter. • No reemplace el catéter sobre un alambre guía si se• Limitar al mínimo posible el período de uso de sospecha infección. catéteres. • El uso de un gran número de catéteres de distinta luz• Preparar los líquidos en forma aséptica e inmediata- puede aumentar el riesgo de infección. Siempre que mente antes del uso. sea posible, se prefiere un catéter de una sola luz.• Capacitar al personal en la inserción y el cuidado del • Los catéteres impregnados con antimicrobianos pue- catéter. den reducir la infección en pacientes expuestos a alto riesgo con cateterización a corto plazo (< 10 días). • Use la región subclavia de preferencia a la región6.4.1 Catéteres vasculares periféricos yugular o femoral.• Antes del cuidado de todos los catéteres, es preciso • Considere la posibilidad de usar un catéter central lavarse siempre las manos en forma higiénica o insertado en la región periférica, si procede. desinfectárselas por fricción (Capítulo V). 42
  • 49. CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNES6.4.3 Catéteres vasculares centrales totalmente 5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of implantados surgical site infection. Am J Infect Control, 1999, 27:97– 132.Se debe considerar la posibilidad de implantar dispo-sitivos de acceso vascular en pacientes que necesitan 6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of woundtratamiento a largo plazo (> 30 días). Otras prácticas infections. A 10 year prospective study of 62,939preventivas para esos pacientes incluyen las siguien- wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.tes: 7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to• Una ducha preoperatoria e implantación del catéter operating rooms. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994, en condiciones quirúrgicas en un quirófano. 15:456–462.• La preparación local comprende lavado y limpieza 8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin con una solución antiséptica fuerte como para otros disinfection of preventing intraoperative wound procedimientos quirúrgicos. contamination. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988, 9:109–113.• Se deben usar mascarilla, gorro, guantes y bata esté- riles; la introducción de un catéter y la postura de un 9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit J vendaje exigen lavado o fricción de las manos para Surg, 1988, 75:966–968. una intervención quirúrgica. 10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value of• Se debe mantener un sistema cerrado durante el uso the double gloving. Brit J Surg, 1999, 86:1387–1390. de un dispositivo; por lo general, hay que cambiar 11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in the los catéteres cada 5 días en condiciones de uso con- operating room? Ann R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390– tinuo y en cada intervención en condiciones de uso 392. intermitente; se necesita cambiar el catéter después de una transfusión de sangre o para perfusión inter- 12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in: mitente. R. P. Wenzel, ed. Prevention and Control of Nosocomial infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993:614– 644.Referencias 13. Tablan OC et al. Guideline for prevention of1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention and nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Con- management, fifth edition. Baltimore, Williams & trol Practices Advisory Committee, Centers for Wilkins, 1997. Disease Control and Prevention. Am J Infect Control, 1994, 22:247–292.2. CDC guideline for the prevention of catheter- associated urinary tract infections. Am J Infect Con- 14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascular trol, 1983,11:28–33. catheter related blo o dstream infection: epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta Clin3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national Belg, 1997, 52:9–18. Review. evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: Guidelines for 15. Pearson M L. Guideline for prevention of preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect, intravascular device-related infections. Hospital 2001, 47(Supplement):S3–S4. Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438–473.4. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral catheter — minimizing the risk 16. Health Canada. Preventing infections associated with of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–90. indwelling intravascular access devices. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 8: i–iii, 1–32, i–iv,1–16. 43
  • 50. CAPÍTULO VII Precauciones para el control de infecciones durante la atención del pacienteC iertos pacientes pueden exigir precauciones espe cíficas para limitar la transmisión de posiblesmicroorganismos infecciosos a otros pacientes. Precauciones normales para todos los pacientes (3,4)Las precauciones recomendadas para aislamiento de- • Lávese las manos sin demora después de cualquierpenden de la vía de transmisión (1). Las principales rutas contacto con material infeccioso.son: • Siga la técnica de no tocar, siempre que sea posible.• Infección transmitida por el aire. La infección suele • Use guantes cuando entre en contacto con sangre, ocurrir por vía respiratoria y el agente está presente humores corporales, secreciones, excreciones, en aerosol (partículas infecciosas < 5µm de diáme- membranas mucosas y artículos contaminados. tro). • Lávese las manos inmediatamente después de quitarse• Infección por gotitas. Las gotitas de mayor tamaño los guantes. (>5 µm de diámetro) transmiten el agente infeccioso. • Todos los objetos cortantes y punzantes se deben• Infección por contacto directo o indirecto. La infec- manejar con sumo cuidado. ción ocurre por contacto directo entre el foco de infección y el receptor o indirectamente por medio • Limpie sin demora los derrames de material infeccioso. de objetos contaminados. • Deseche, o desinfecte o esterilice después de cada uso, el equipo empleado para el cuidado de los pacientes, los suministros y la ropa de cama contami-7.1 Aspectos prácticos nados con material infeccioso.Las precauciones de aislamiento y mediante colocación • Use un sistema apropiado de manipulación dede barreras deben ser principios presentados por escri- desechos.to, normalizados y adaptables al agente infeccioso y alos pacientes. Comprenden: • Si no hay lavadora para la ropa de cama contaminada con material infeccioso, puede hervirse. — precauciones normales o regulares que deben tenerse con todos los pacientes; — otras precauciones para determinados pacientes. — Bata: debe ser de material lavable, abotonada o sujeta atrás y cubierta, si es necesario, con un de- lantal de plástico.7.1.1 Precauciones normales (de rutina) (1,2) — Guantes: se consiguen con facilidad guantes de plás-Deben tenerse en el cuidado de todos los pacientes. tico de bajo costo y, por lo general, son suficientes.Comprenden limitación del contacto de los trabajado- — Mascarilla: se pueden usar mascarillas quirúrgicasres de salud con todas las secreciones y los humores de tela o de papel para protegerse de las salpicaduras.biológicos, las lesiones de la piel, las membranasmucosas o la sangre y otros humores corporales. Lostrabajadores de salud deben usar guantes para cada 7.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertascontacto que pueda ocasionar contaminación, y batas, formas de transmisión (1,2)mascarilla y protección para los ojos cuando se preveaque habrá contaminación de la ropa o la cara. Es preciso tomar las siguientes precauciones para de- terminados pacientes además de las ya descritas:Es preciso considerar lo siguiente respecto de la ropaprotectora: Precauciones para evitar la transmisión de gotitas por el aire (con un núcleo <5µm) (por ejemplo, microor- 44
  • 51. CAPÍTULO VII. PRECAUCIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTEganismos causantes de tuberculosis, varicela, saram- • Mascarilla, guantes, batas, gorro, protección de lospión) (5,6) ojos para todas las personas que entren a la habita- ción.Se necesita lo siguiente: • Lavado higiénico de las manos al entrar a la habita-• Habitación individual con ventilación adecuada, que ción y al salir de ella. tenga, siempre que sea posible, presión negativa, una puerta cerrada, por lo menos seis ciclos de recambio • Incineración de agujas y jeringas. de aire por hora y un tubo de escape al exterior lejos • Desinfección de instrumentos médicos. de los conductos de entrada. • Incineración de excretas, humores corporales y• Uso de mascarillas de alto rendimiento por los tra- secreciones nasofaríngeas. bajadores de salud que se encuentren en la habita- ción del paciente. • Desinfección de la ropa de cama.• Mantenimiento del paciente en su habitación. • Restricción de los visitantes y del personal.Precauciones para evitar la transmisión de gotitas (con • Desinfección diaria y al final de la estadía.un núcleo <5µm) (por ejemplo, microorganismos cau- • Uso de equipo desechable (de uso único).santes de meningitis bacteriana, difteria, virussincitial respiratorio) • Transporte apropiado de las muestras del paciente al laboratorio y manejo apropiado en éste.Se necesitan los siguientes procedimientos:• Habitación individual para el paciente, si se necesita. 7.2 Microorganismos resistentes a los• Mascarilla para los trabajadores de salud. antimicrobianos• Circulación restringida para el paciente; el paciente usa La mayor frecuencia de microorganismos resistentes a una mascarilla quirúrgica si sale de la habitación. los antimicrobianos (por ejemplo, S. aureus resistente aPrecauciones sobre el contacto la meticilina) (9,10) o de enterococos resistentes a la vancomicina (11,12) es motivo de profunda preocupa-Es necesario tomar estas precauciones cuando haya ción para la comunidad médica. La propagación depacientes con infecciones entéricas y diarrea que no cepas polifarmacorresistentes de S. aureus y de entero-puedan controlarse o lesiones de la piel que no se pue- cocos resistentes a la vancomicina se produce cuandodan contenerse. los trabajadores de salud se convierten en portadores• Habitación individual para el paciente, si se consi- transitorios al llevarlos en las manos. gue; formación de cohortes con esos pacientes, si es Se necesita tomar las siguientes precauciones para la posible. prevención de la propagación de S. aureus resistente a• El personal debe usar guantes al entrar a la habitación la meticilina: y bata para contacto con el paciente o contacto con • Reducir al mínimo el traslado de personal y de pa- superficies o material contaminados. cientes dentro de un pabellón.• Es preciso lavarse las manos antes y después del con- • Detectar los casos sin demora, especialmente si son tacto con el paciente y al salir de la habitación. remitidos de otro hospital; se puede considerar el• Hay que restringir el movimiento de los pacientes examen sistemático de los pacientes de alto riesgo. fuera de la habitación. • Aislar a los pacientes infectados o colonizados en una• Se debe realizar una limpieza, desinfección y esteriliza- sola habitación o en unidad de aislamiento o formar ción apropiadas del medio ambiente y del equipo. cohortes con esos pacientes en un pabellón más gran-Aislamiento (estricto) absoluto (por ejemplo, fiebre de.hemorrágica, S. aureus resistente a la vancomicina) • Reforzar las disposiciones sobre lavado de las manos(7,8) que debe cumplir el personal después del contactoSe necesita esa clase de aislamiento cuando hay riesgo con pacientes infectados o colonizados; considerar lade infección por un agente muy virulento u otro agen- posibilidad de usar un agente antiséptico para elte singular que es motivo de preocupación cuando haya lavado de las manos.varias vías de transmisión. • Usar guantes para manejar materiales contaminados• Habitación individual, en un pabellón de aislamien- por S. aureus resistente a la meticilina o a pacientes to si es posible. infectados o colonizados. 45
  • 52. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Usar bata o delantal al manejar materiales contami- 5. CDC/TB www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/tuber. htm nados o pacientes infectados o colonizados. 6. Health Canada. Guidelines for preventing the• Considerar la posibilidad de tratar a los portadores transmission of tuberculosis in Canadian health care nasales con mupirocina. facilities and other institutional settings. Can Commun Dis Rep, 1996, 22 S1:i–iv,1–50, i–iv,1–55.• Considerar el lavado o el baño diario de los portado- res o los pacientes infectados con un detergente an- 7. CDC. Management of patients with suspected viral tiséptico. hemorrhagic fever. MMWR, 1998, 37(S–3): 1–6.• Manejar y evacuar cuidadosamente los dispositivos 8. Health Canada. Canadian contingency plan for viral médicos, la ropa de capa, los desechos, etc. haemorrhagic fevers and other related diseases. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 S1: i–iii ,1–13, i–iii, 1–13.• Establecer pautas en que se especifique cuándo se deben descontinuar las medidas de aislamiento. 9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/ LTS/96.1.Referencias 10. Working party report. Revised guidelines for the1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:54–65. infection in hospitals. J Hosp Infect, 1998, 39:253–290.2. Health Canada. Routine practices and additional 11. CDC recommendations for preventing the spread precautions for preventing transmission of infection of vancomycin-resistance: Recommendations of the in health care. Can Commun Dis Rep, 1999, 25 Suppl Hospital Infection Control Practices Advisory 4:1–142. Committee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR–12): 1– 12 or Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105–113.3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2. 12. Health Canada. Preventing the spread of4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities. vancomycin-resistant enterococci in Canada. Can World Health Organization Global Programme on Commun Dis Rep, 1997 ,23 S8: i–iv,1–16, i–iv,1–19. AIDS, 1995. 46
  • 53. CAPÍTULO VIII Medio ambienteL a discusión del medio ambiente incluirá las carac- terísticas de las instalaciones, el sistema de ventila-ción, el suministro de agua y alimentos y la evacuación nes de aislamiento y de las zonas de cuidado espe- cial de pacientes (quirófanos, unidades de transplante). • Prevención de la exposición de los pacientes a las es-de desechos. En el Capítulo V se discuten las operacio- poras de los hongos durante las obras de renovación.nes de limpieza del hospital y del equipo. • Sistemas apropiados de suministro de agua potable para limitar la transmisión de Legionella spp.8.1 InstalacionesLos servicios de salud, incluso los servicios de los hospi- 8.1.2 Separación por zonastales públicos y privados, deben ceñirse a ciertas normasde calidad (series ISO 9000 e ISO 14000) (1). Se recono- Conviene estratificar las zonas de atención de pacien-ce que las instalaciones antiguas y las existentes en los tes según el riesgo de contraer infecciones que presen-países en desarrollo quizá no puedan cumplir con esas ta esa población. En algunas unidades, incluso las denormas. Sin embargo, los principios en que se basan oncología, neonatología, cuidados intensivos y unida-esas normas deben tenerse presentes para efectos de des de transplante, quizá convenga tener un sistemaplanificación local y, donde sea posible, se deben tratar de ventilación especial.de hacer renovaciones para su cumplimiento. Se pueden considerar cuatro grados de riesgo:8.1.1 Planificación de obras de construcción o A – Zonas de poco riesgo: por ejemplo, secciones renovación (2,11) administrativas.Un miembro del equipo de control de infecciones debe B – Zonas de riesgo moderado: por ejemplo, unidadesformar parte del equipo de planificación de cualquier regulares de atención de pacientes.obra de construcción de un nuevo hospital o de reno-vación de las instalaciones existentes. La función del C – Zonas de alto riesgo: por ejemplo, unidades deequipo de control de infecciones en este proceso es re- aislamiento y de cuidados intensivos.visar y aprobar los planos de construcción para que D – Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo, el quirófano.cumplan con las normas de reducción de la incidenciade infecciones nosocomiales al mínimo. Por lo común,será necesario considerar lo siguiente: Los pacientes infectados deben separarse de quienes• El volumen del tránsito para reducir al mínimo la presenten inmunodeficiencia. Asimismo, en una uni- exposición de pacientes de alto riesgo y facilitar el dad de esterilización central o en la cocina de un hos- transporte de pacientes. pital, las zonas contaminadas no deben comprometer la seguridad de las demás.• Separación espacial adecuada de los pacientes.• Número suficiente y tipo adecuado de habitaciones de aislamiento. 8.1.3 Tránsito (3)• Acceso apropiado a instalaciones para el lavado de Una sala o un local, para cualquier uso, nunca está com- las manos. pletamente aparte. Sin embargo, se puede hacer una distinción entre zonas de alto y bajo volumen de• Uso de materiales (por ejemplo, tapetes, pisos) que tránsito. Se pueden considerar las zonas de servicios puedan limpiarse adecuadamente. generales (preparación de alimentos y lavandería, este-• Sistemas apropiados de ventilación de las habitacio- rilización de equipo y distribución de productos far- macéuticos), servicios especializados (anestesiología, 47
  • 54. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12diagnóstico por imágenes, cuidados intensivos médi- un medio como el de un pabellón o un quirófano en elcos o quirúrgicos) y otras zonas. Un hospital con zonas hospital y transmitirse a los pacientes (y causarles in-bien definidas para actividades específicas puede des- fección) directamente o indirectamente por medio decribirse por medio de organigramas que muestren el dispositivos médicos contaminados.tránsito de pacientes internados o ambulatorios, visi- Las actividades de limpieza, como barrer, limpiar eltantes, personal (médicos, personal de enfermería y polvo con trapeadores o paños secos o sacudir la ropaparamédicos), suministros (material fungible y estéril, de cama pueden crear partículas en aerosol que pue-productos y equipo de preparación de alimentos, ropa, den contener microorganismos. Asimismo, Legionellaetc.) así como la corriente de aire, líquidos y desechos. pneumophila, el microorganismo causal de la legionelosisEs posible identificar otros patrones de tránsito. La cons- (enfermedad de los legionarios y fiebre de Pontiac) pue-trucción o reconstrucción de un hospital exige consi- de transmitirse por el aire durante la evaporación dederación de todo el movimiento físico y de las gotitas de agua de las torres de refrigeración de los sis-comunicaciones y de los lugares donde puede ocurrir temas de acondicionamiento de aire o formar aerosolescontaminación. en la ducha que se dan los pacientes y luego serEn este contexto, en lugar de considerar un circuito inhaladas por los expuestos al riesgo de infección.“limpio” y uno “sucio”, es preciso considerar solamente El número de microorganismos presentes en el aire delos circuitos donde las distintas corrientes pueden cru- una habitación dependerá del número de personas quezarse sin riesgo, siempre y cuando se proteja debida- la ocupan, el volumen de actividades y la tasa de re-mente el material. Un ascensor puede permitir el cambio de aire. Las bacterias recuperadas de las mues-transporte del personal del hospital, el equipo estéril, tras de aire son, en general, cocos grampositivoslos visitantes y los desechos, siempre y cuando cada originarios de la piel. Pueden alcanzar un gran númerouno de esos grupos se trate debidamente. Tanto los pro- si se dispersan de una lesión infectada, particularmen-ductos estériles como los desechos deben sellarse en te de una lesión cutánea exfoliativa infectada. Sin em-contenedores seguros y el exterior de esos contenedo- bargo, puesto que las escamas de piel contaminada sonres no debe acarrear ningún riesgo de contaminación relativamente pesadas, no se mantienen suspendidasbiológica. en el aire p or mucho tiemp o. Las bacterias gramnegativas suelen encontrarse en el aire solamente cuando guardan relación con aerosoles de líquidos con-8.1.4 Materiales taminados y tienden a morir al secarse.Es muy importante la selección de materiales de cons- Los gotitas lanzadas desde de las vías respiratorias su-trucción, especialmente los empleados para cubrir su- periores infectadas pueden contener una gran varie-perficies internas. El material empleado para cubrir el dad de microorganismos, incluso virus, y muchaspiso debe ser fácil de limpiar y resistente a los procedi- infecciones pueden propagarse por esa vía (por ejem-mientos de desinfección. Esto también se aplica a to- plo, los virus respiratorios, la influenza, el sarampión,dos los artículos que se encuentran en el ambiente que la varicela y la tuberculosis). En la mayoría de los ca-ocupa el paciente. sos, se propagan por gotas grandes y una dosis infec- ciosa raras veces se desplazará a más de unos metros del paciente considerado como foco de infección. Sin Todo esto exige: embargo, los microorganismos causantes de varicela 1. Definición de las necesidades (planificación). zóster y tuberculosis y algunos otros agentes pueden transmitirse a grandes distancias en núcleos de gotitas. 2. Definición del grado de riesgo (separación) 3. Descripción de los patrones de tránsito funcional (movimiento y aislamiento), 8.2.2 Ventilación 4. Construcción o reconstrucción (materiales). El aire fresco filtrado, que se hace circular debidamen- te, diluirá y retirará la contaminación bacteriana trans- mitida por ese medio. También elimina los olores. Las8. 2 Aire tasas deseables de ventilación expresadas en ciclos de recambio de aire por hora varían según el fin para el8.2.1 Contaminación y transmisión por el aire que se emplee una zona particular (5). Las zonas deLa infección puede transmitirse a corta distancia por alto riesgo del hospital (quirófanos, pabellones de re-medio de gotas grandes y a distancias mayores por los cién nacidos, unidades de cuidados intensivos, oncolo-núcleos de gotitas producidos al toser y estornudar (4). gía y unidades de atención de quemaduras) deben tenerLos núcleos de gotitas permanecen en el aire por pe- una corriente de aire con un mínimo de contamina-ríodos prolongados, pueden difundirse ampliamente en ción bacteriana. 48
  • 55. CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE• Los sistemas de ventilación adecuados exigen diseño duce la salida de aire contaminado de la zona. Para y mantenimiento apropiados, que permitan reducir la presurización efectiva del aire, es necesario man- al mínimo la contaminación microbiana. Todas las tener cerradas todas las puertas, excepto las entradas bocas de entrada de aire exterior deben estar locali- y salidas esenciales. zadas en el lugar más alto posible con respecto al piso; deben quedar lejos de las bocas de salida de aire del sistema de ventilación y las chimeneas de los 8.2.3 Quirófanos incineradores o las calderas. Los quirófanos modernos que cumplen con las normas• Dentro de las habitaciones, la localización de las bo- vigentes sobre la calidad del aire están prácticamente cas de entrada de aire y los tubos de escape influye libres de partículas de más de 0,5 µm (incluso bacte- en el movimiento del aire. Las bocas de entrada co- rias) cuando no hay nadie adentro. La actividad del locadas en sitios altos de la pared o en el techo y los personal del quirófano es el principal foco de bacterias tubos de salida en sitios bajos de la pared permiten transmitidas por el aire, que se originan sobre todo en que el aire limpio se desplace hacia abajo a través de la piel de las personas que lo ocupan. El número de la zona hasta llegar al piso contaminado, donde es bacterias transmitidas por el aire depende de ocho fac- retirado por el tubo de escape de abajo. Este patrón tores (cuadro 1). Los quirófanos convencionales se ven- se sigue en todas las zonas de atención de pacientes tilan con 20 a 25 ciclos de recambio de aire por hora, de alto riesgo y en zonas sujetas a mucha contami- purificado con un filtro de alto rendimiento, que entra nación. en una corriente vertical. Los sistemas de ventilación con filtros de partículas, de alto rendimiento (HEPA),• Los filtros usados en los sistemas de ventilación de- eliminan bacterias de un tamaño mayor de 0,5 a 5 µm ben ceñirse a las normas para la actividad de aten- de diámetro y se usan para obtener aire libre de bacte- ción de pacientes de la zona correspondiente. Deben rias en un entorno situado más adelante. El quirófano suministrarse filtros de alto rendimiento en los siste- suele tener presión positiva en relación con los corre- mas de zonas donde los pacientes son particularmente dores circundantes para reducir al mínimo la entrada vulnerables a infección (unidades de hematología/ de aire al recinto. oncología) o donde algunos procedimientos clínicos someten a los pacientes a un riesgo poco común (por ejemplo, un procedimiento quirúrgico, particular- CUADRO 1. Factores que influyen en la mente un transplante). contaminación del quirófano transmitida por el aire• Debe realizarse inspección y mantenimiento de los filtros, humedecedores y rejillas del sistema de ven- 1. Tipo de intervención quirúrgica. tilación a intervalos regulares y documentarse debi- 2. Calidad del aire proporcionado. damente. 3. Número de ciclos de recambio de aire.• Las torres de enfriamiento y los humedecedores se 4. Número de personas dentro del quirófano. deben inspeccionar y limpiar regularmente para pre- 5. Movimiento del personal del quirófano. venir la formación de aerosoles de Legionella spp. 6. Grado de cumplimiento con las prácticas de control de• La zonificación de los sistemas de ventilación puede infecciones. confinar el aire de un departamento solo a éste. Un 7. Calidad de la ropa del personal. diseño que permita que la presión del aire controle 8. Calidad del proceso de limpieza. la entrada de aire a un cuarto o zona determinados o la salida de aire de ellos controlará la propagación de la contaminación. Se recomienda mantener una presión positiva del aire en las zonas que deban es- 8.2.4 Aire ultralimpio tar lo más limpias posible. Eso se logra suministran- • Para reducir al mínimo las partículas transmitidas por do a una zona más aire del que pueda sacarse con el el aire, el aire debe hacerse circular en el recinto con tubo de escape del sistema de ventilación. Esto pro- una velocidad mínima de 0,25 m/segundo a través duce una corriente externa alrededor de las puertas de un filtro de partículas, de alto rendimiento (HEPA), y otras aberturas y reduce la entrada de aire de zonas que excluye las partículas de un tamaño definido. Si más contaminadas. Se recomienda presión negativa del se retiran las partículas de 0,3 µm de diámetro y aire para las zonas contaminadas y se necesita para mayores, el aire que entre al recinto estará esencial- aislamiento de pacientes con infecciones propagadas mente limpio y libre de contaminantes bacterianos. por el aire. Eso se logra suministrando a una zona • Este principio se ha aplicado a laboratorios de mi- menos aire del que pueda sacarse con el sistema de crobiología, farmacias, unidades de cuidados inten- ventilación. La presión negativa del aire produce una sivos especiales y quirófanos. corriente de entrada alrededor de las aberturas y re- 49
  • 56. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Los técnicos de los laboratorios de microbiología usan 8.3.1 Agua potable caperuzas especiales con corriente de aire unidirec- El agua potable debe ser apta para beber. Las normas cional para manejar los cultivos microbianos. Son nacionales y las recomendaciones internacionales de- particularmente útiles para ciertos cultivos muy finen criterios apropiados para el agua potable. A menos infecciosos. Las caperuzas de este tipo protegen a cada que se suministre un tratamiento apropiado, la conta- técnico y al medio del laboratorio de la contamina- minación fecal puede ser suficiente para causar infec- ción por vía aérea. ción por medio de la preparación de alimentos, las En las farmacias se usan caperuzas similares para pre- prácticas de lavado, el cuidado general de los pacientes venir la contaminación aérea de los líquidos estériles y aun la inhalación de vapor o aerosol (Legionella al abrir los contenedores. Por ejemplo, al agregar un pneumophila). Aun el agua que se ciñe a criterios acep- antibiótico a un envase de solución estéril de gluco- tados puede llevar microorganismos potencialmente sa para uso intravenoso o al preparar líquidos para patógenos. Los microorganismos presentes en el agua hiper-alimentación por vía parenteral. del grifo a menudo han causado infecciones nosoco- miales (cuadro 2). En las directrices de la OMS se ofrece En las unidades de cuidados intensivos, se han usa- orientación sobre la calidad del agua potable (6). do unidades de corriente laminar para el tratamien- to de los pacientes con inmunodeficiencia. Esos microorganismos han causado infección de heri- das (quemaduras y heridas quirúrgicas), las vías respi- Para el quirófano, un sistema de corriente de aire ratorias y otros sitios (equipo de atención semicrítica, limpio unidireccional con un tamaño mínimo de 9 m2 como endoscopios enjuagados con agua del grifo des- (3m x 3m) y con una velocidad mínima del aire de pués de desinfectarlos). 0,25 m/segundo, protege el campo de operación y la mesa de instrumentos. Esto asegura la esterilidad de los instrumentos durante el procedimiento. Es posi- CUADRO 2. Algunos microorganismos causantes de ble reducir los costos de construcción y mantenimien- infecciones nosocomiales transmitidas to de quirófanos colocando esos sistemas en un por el agua espacio abierto en que varios equipos de operación trabajen juntos. Esto se adapta particularmente a in- Bacterias gramnegativas: tervenciones quirúrgicas de alto riesgo, como las de Pseudomonas aeruginosa ortopedia, cirugía vascular y neurocirugía. Aeromonas hydrophilia Burkholderia cepacia Algunas infecciones nosocomiales se deben a micro- Stenotrophomonas maltophilia organismos transmitidos por el aire. Serratia marcescens La ventilación apropiada es necesaria y debe vigilarse Flavobacterium meningosepticum dentro de zonas de riesgo, por ejemplo, ortopedia, cirugía Acinetobacter calcoaceticus vascular y neurocirugía. Legionella pneumophila y otras Los sistemas de corriente de aire unidireccional deben incorporarse en zonas apropiadas en las obras de Micobacterias construcción de un nuevo hospital. Mycobacterium xenopi Mycobacterium chelonae Mycobacterium avium intracellularis8.3 AguaLas características físicas, químicas y bacteriológicas delagua empleada en las instituciones de atención de sa- Legionella spp. vive en redes de agua caliente donde lalud deben ceñirse al reglamento local. La institución se temperatura promueve su proliferación dentro deencarga de la calidad del agua una vez que entre a la fagosomas de protozoarios; los dispositivos de ventila-edificación. El agua tomada de una red pública debe ción de los grifos facilitan la proliferación de estos ytratarse a menudo para ciertas formas de uso médico otros micro organismos, como Stenotrophomonas(tratamiento físico o químico). Por lo común, los crite- maltophilia. El equipo que emplee agua de grifo puederios de pureza del agua potable no son adecuados para ser un riesgo en las instituciones de atención de salud:el agua de uso médico. máquinas de hielo, unidades de atención dental, insta- laciones de lavado de ojos y oídos, etc. Al agua usada para las flores y al agua bendita también se han atri- buido infecciones nosocomiales. 50
  • 57. CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE8.3.2 Baños Las concentraciones de microorganismos en el ma- terial dializado deben vigilarse una vez al mes. LasLos baños pueden emplearse para higiene (pacientes recomendaciones sobre la concentración de bacte-adultos y bebés) o para fines específicos de atención rias coliformes pueden modificarse para reducir el(quemaduras, rehabilitación en piscinas, litotripsia). El número cuando mejora la producción de agua, seprincipal agente infeccioso en los baños es Pseudomonas usan membranas de diálisis con mayor permeabili-aeruginosa (7). Puede causar foliculitis (generalmente dad y se amplía el conocimiento de la función de lasbenigna), otitis externa, que puede llegar a ser grave formas de vida bacterianas en las complicaciones decuando hay ciertas afecciones (diabetes, inmuno- la diálisis a largo plazo. Nuevas técnicas (hemo-deficiencia) e infección de heridas. Los baños también filtración, hemodiafiltración en línea) exigen pautaspueden transmitir otros agentes patógenos (Legionella, más estrictas para la dilución del agua y las solucio-micobacterias atípicas, granuloma de las piscinas y nes de hemodiálisis (9).enterobacterias como Citrobacter freundii).Las infecciones víricas también pueden transmitirse enlos baños comunitarios (Molluscum contagiosum, virus del 8.3.4 Vigilancia microbiológicapapiloma) por medio de contacto con las superficies El reglamento para el análisis de agua (agua potable encontaminadas. Además, pueden transmitirse infeccio- el ámbito nacional, agua de uso farmacéutico en lanes parasitarias, como criptosporidiosis, giardiasis y Farmacopea) define los criterios, grados de impureza yamibiasis y micosis, sobre todo Candida. El reglamento técnicas de vigilancia. Para uso del agua todavía sinnacional para piscinas y baños públicos es la base para reglamentación, los parámetros deben ser apropiadoslas normas de las instituciones de atención de salud. para el uso previsto y los requisitos de los usuariosHay que preparar por escrito los protocolos de desin- (incluso los factores de riesgo para los pacientes).fección del equipo y del material y vigilar el cumpli-miento de esas prácticas. Se debe prohibir a los pacientes Los métodos de vigilancia deben ser apropiados al uso.infectados el uso de baños comunitarios. Es preciso pro- Los métodos bacteriológicos, médicos y bioquímicosteger con vendajes oclusivos impermeables los posi- no se adaptan necesariamente a los análisis ambienta-bles puntos de entrada de microorganismos, por les y pueden llevar a conclusiones falsamente tranquili-ejemplo, los dispositivos percutáneos, causantes de in- zantes. Dos puntos que deben considerarse en losfección a los pacientes. ecosistemas de abastecimiento de agua son: (1) la película biológica, (2) el grado de tensión para el microorganismo (nutrientes, exposición a agentes antibacterianos físicos o8.3.3 Agua de uso farmacéutico (médico) químicos).Hay parámetros físicos, químicos, bacteriológicos y bio- La película biológica consta de microorganismos (vi-lógicos que deben cumplirse cuando se usa agua para vos o muertos) y macromoléculas de origen biológicofines médicos. y sustancias acumuladas como un gel complejo en la superficie de los conductos y depósitos. Es un ecosistemaEl agua de uso farmacéutico comprende (8): dinámico con una amplia variedad de microorganismos• Agua purificada, es decir, agua estéril para la prepa- (bacterias, algas, levaduras, protozoarios, nemátodos, ración de medicamentos que normalmente no nece- larvas de insectos y moluscos) que comienzan con la sitan ser estériles, pero deben estar libres de pirógenos. materia orgánica biodegradable del agua. Esta película• Agua empleada para preparaciones inyectables, que debe ser estéril.• Agua de dilución para hemodiálisis. En las instituciones de atención de salud se dan usos muy variados y diferentes al agua. En caso de diálisis, la contaminación puede provocar infecciones (las bacterias pueden pasar del material El uso determina las características necesarias del agua. dializado a la sangre) o reacciones febriles debido a Estas suelen diferir de las del agua del grifo. endotoxinas pirógenas provenientes de la degrada- Las infecciones atribuibles al agua suelen deberse al ción de las membranas de las bacterias grampositivas. incumplimiento con las normas de la calidad del agua Los Centros para el Control y la Prevención de Enfer- para el uso específico. medades recomiendan que el agua de hemodiálisis contenga: Los equipos de control de infecciones y de higiene deben tener normas válidas sobre la calidad del agua — menos de 200 bacterias coliformes /ml cuando se presentadas por escrito para reducir al mínimo el riesgo trate de agua para dilución, de resultados adversos atribuibles al agua en los — menos de 2000 bacterias coliformes/ml cuando se establecimientos de atención de salud. trate de material dializado. 51
  • 58. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12biológica es un depósito dinámico de microorganismos 8.4.2 Factores contribuyentes a la intoxicación(incluso de agentes patógenos como Legionella y por alimentosPseudomonas aeruginosa). Cada microorganismo puede ser La frecuencia de las enfermedades de transmisiónliberado a la circulación por medio de ruptura de la alimentaria va en aumento. Esto puede deberse a unasuperficie de la película biológica o por medio del im- mayor complejidad de los sistemas modernos de ma-pacto mecánico de vibraciones (como puede suceder nipulación de alimentos, particularmente, la prepara-durante las obras de construcción). ción de alimentos en masa, así como la importación deLas pruebas bacteriológicas quizá no siempre den ver- productos alimentarios potencialmente contaminadosdaderas estimaciones de contaminación por causa de de otros países.la presencia de agentes como los desinfectantes. Para que una persona sufra intoxicación por alimen- tos, el número de microorganismos en los alimentos debe llegar a una concentración suficiente para ello.8.4 Alimentos También debe haber otros factores adecuados, talesLa calidad y cantidad de alimentos son factores clave como nutrientes, humedad y calor para la multiplica-para la convalecencia de los pacientes. La garantía de ción de los microorganismos o para que ocurra la pro-alimentos inocuos es una importante medida de pres- ducción de toxinas entre la preparación y el consumotación de servicios de atención de salud. de los alimentos. Muchas prácticas inapropiadas de manipulación de los alimentos permiten la contaminación, supervivencia y8.4.1 Agentes de intoxicación por alimentos e proliferación de bacterias infecciosas. Los errores más infecciones de transmisión alimentaria comunes que contribuyen a los brotes comprenden losLa intoxicación bacteriana por alimentos (gastroenteritis siguientes:aguda) es una infección o intoxicación manifestada por — La preparación de alimentos más de medio díadolor abdominal y diarrea, con vómito o fiebre o sin antes de que se necesiten.éstos. El comienzo de los síntomas puede oscilar entremenos de una y más de 48 horas después de ingerir — El almacenamiento a la temperatura ambiente.alimentos contaminados. Por lo general, se necesita un — La refrigeración inadecuada.gran número de microorganismos con proliferaciónactiva en los alimentos para iniciar los síntomas de in- — El recalentamiento inadecuado.fección o de intoxicación. El agua, la leche y los ali- — El consumo de alimentos elaborados contamina-mentos sólidos son vehículos de transmisión. dos (carne de res o de aves cocida, pasteles y co-El cuadro 3 contiene una lista parcial de microorga- mida para llevar), que se preparan en sitiosnismos causantes de intoxicación por alimentos. distintos del lugar de consumo. — Cocción insuficiente.CUADRO 3. Agentes microbiológicos causantes de — Contaminación cruzada de alimentos crudos con intoxicación por alimentos alimentos cocidos.Bacterias — Contaminación por parte de las personas que Salmonella spp. Campylobacter jejuni manipulan los alimentos. Staphylococcus aureus Yersinia enterocolitica Clostridium perfringens Vibrio parahaemolyticus Los pacientes de los hospitales pueden ser más vulne- Clostridium botulinum Vibrio cholerae rables a la infección transmitida por los alimentos y Bacillus cereus y otros Aeromonas hydrophilia sufrir consecuencias más graves que las personas sanas. bacilos aerobios Streptococcus spp. Por lo tanto, se deben mantener estrictas normas de formadores de esporas Listeria monocytogenes higiene de los alimentos. En el sistema de vigilancia Escherichia coli del hospital se deben poder identificar sin demora los posibles brotes de intoxicación por alimentos (Capítu-Virus Parásitos Rotavirus Giardia lamblia lo III) e iniciar de inmediato actividades de investiga- Calicivirus Entamoeba histolytica ción y control si se sospecha que ha ocurrido alguno (Capítulo IV). 52
  • 59. CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE8.4.3 Prevención de la intoxicación por alimentos La intoxicación por alimentos puede evitarse con principios básicos de cuidado de los alimentos como losLas siguientes prácticas de preparación de alimentos siguientes:deben incluirse en la política del hospital y observarserigurosamente: • Limitación de la contaminación del foco, las manos, los alimentos crudos y el medio ambiente.• Mantener una zona de trabajo limpia. • Cuidado en la compra.• Separar los alimentos crudos de los cocidos para evitar • Un buen sistema de almacenamiento. contaminación cruzada. • Refrigeración. • Cocción.• Usar técnicas de cocción apropiadas y seguir las re- • Higiene personal. comendaciones para prevenir la proliferación de • Limpieza. microorganismos en los alimentos. • Control de plagas.• Mantener una higiene personal escrupulosa entre las personas que manipulan alimentos, especialmente en lo que respecta al lavado de las manos, puesto que éstas son la principal vía de contaminación (véase el Capítulo VI). 8.5 Desechos• El personal debe cambiarse de ropa de trabajo al Los desechos de los establecimientos de atención de menos una vez al día y mantener cubierto el cabello. salud son un posible depósito de microorganismos• Evitar la manipulación de alimentos cuando haya una patógenos y exigen manipulación apropiada. Sin em- enfermedad infecciosa (resfriado, influenza, diarrea, bargo, los únicos desechos que obviamente constitu- vómito, infecciones de la garganta y la piel) y notifi- yen un riesgo de transmisión de infecciones son los car todas las infecciones. objetos cortantes y punzantes contaminados con san- gre. Se deben seguir las recomendaciones para la clasi-Otros factores importantes para el control de la calidad ficación y manipulación de diferentes tipos de desechosson: (10).• Los alimentos comprados deben ser de buena cali- dad (de calidad controlada) e inocuos desde el punto de vista bacteriológico. 8.5.1 Definición y clasificación (10)• Las instalaciones de almacenamiento deben ser ade- Los desechos de la atención de salud incluyen todos cuadas y corresponder a los requisitos establecidos los desechos generados por los establecimientos sani- para cada tipo de alimento. tarios, las instalaciones de investigación y los laborato- rios.• La cantidad de alimentos perecederos no debe so- brepasar una cantidad correspondiente a la del con- Entre 75% y 90% de esos desechos no presentan nin- sumo de un día. gún riesgo o son desechos “generales” de los estableci- mientos de atención de salud comparables a los• Es preciso guardar los productos alimentarios no desechos domésticos. Esa proporción proviene de las perecederos, las conservas y los enlatados en una funciones de administración y limpieza de los estableci- bodega seca bien ventilada y tener un sistema de mientos de atención de salud. El 10–25% restante de rotación de las existencias. esa clase de desechos se considera peligroso y puede• Los alimentos congelados se deben guardar y prepa- crear algunos riesgos para la salud (cuadro 4). rar de acuerdo con las instrucciones de los fabrican- Se sospecha que los desechos infecciosos contienen tes y mantener a una temperatura mínima de -18 °C agentes patógenos (bacterias, virus, parásitos u hon- (-0,4 °F); no se deben recongelar. gos) en concentraciones o cantidades suficientes para• El ambiente del lugar de preparación de alimentos causar enfermedad en huéspedes vulnerables. Esta ca- debe lavarse a menudo y regularmente con agua del tegoría de desechos comprende los siguientes: grifo y detergentes (y desinfectantes). • Cultivos y caldos de agentes infecciosos del trabajo• Las muestras de alimentos preparados se deben al- de laboratorio. macenar por un período determinado para permitir su • Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsias empleo para prueba en caso de que ocurra un brote. de pacientes con enfermedades infecciosas (por ejem-• Los manipuladores de alimentos deben recibir ins- plo, tejidos y materiales o equipo que han estado en trucción continua sobre prácticas inocuas. contacto con sangre u otros humores corporales). 53
  • 60. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12CUADRO 4. Categorías de desechos de la atención de saludClase de desechos Descripción y ejemplosDesechos infecciosos Desechos que presuntamente contienen agentes patógenos, por ejemplo, cultivos de laboratorio; desechos de pabellones de aislamiento; tejidos (hisopos), materiales o equipo que ha estado en contacto con pacientes infectados; excretas.Desechos patológicos Tejidos o humores humanos, por ejemplo, partes del cuerpo; sangre y otros humores corporales; fetos.Objetos cortantes y punzantes Desechos de instrumentos cortantes y punzantes, por ejemplo, agujas, equipo de infusión, bisturíes, cuchillos; navajas, vidrio roto.Desechos farmacéuticos Desechos que contienen productos farmacéuticos, por ejemplo, productos vencidos o innecesarios, artículos contaminados por productos farmacéuti- cos (frascos, cajas) o que contienen esos productos.Desechos citotóxicos Desechos que contienen sustancias con propiedades genotóxicas, por ejemplo, medicamentos citostáticos (a menudo empleados para el tratamien- to del cáncer), sustancias químicas genotóxicas.Desechos químicos Desechos que contienen sustancias químicas, por ejemplo, reactivos de laboratorio, revelador de películas, desinfectantes vencidos o innecesarios; disolventes.Desechos con alto contenido de metales pesados Pilas, termómetros rotos, esfigmomanómetros, etc.Contenedores a presión Cilindros y cartuchos de gas, latas de aerosol.Desechos radiactivos Desechos que contienen sustancias radiactivas, por ejemplo, líquidos sobrantes de radioterapia o de investigaciones de laboratorio; objetos de vidrio, paquetes o papel absorbente contaminados; orina y excretas de pacientes tratados o examinados con radionucleótidos sin sellar; fuentes selladas.• Desechos de pacientes infectados en pabellones de médicos, los desechos generales y algunos desechos aislamiento (por ejemplo, excretas, vendajes de heri- específicos (instrumentos cortantes y punzantes, de- das infectadas o quirúrgicas, ropa muy contaminada sechos sumamente infecciosos y desechos citotóxicos). con sangre humana u otros humores corporales). • Los desechos generales de los centros de atención de• Desechos que han estado en contacto con pacientes salud pueden evacuarse de la misma manera que la infectados sometidos a hemodiálisis (por ejemplo, basura doméstica. equipo de diálisis, como tubos y filtros, toallas • Los instrumentos cortantes y punzantes deben reco- desechables, delantales, guantes y batas comunes y gerse en la fuente de uso en contenedores a prueba de laboratorio). de perforaciones (por lo general, hechos de metal o• Animales de laboratorio infectados. de plástico grueso) con tapa bien ajustada. Los con- tenedores deben ser rígidos, impermeables y a prue-• Cualquier otro instrumento o material contaminado ba de perforaciones. Para evitar el abuso, deben ser a por una persona o un animal infectado. prueba de manipulación indebida (difíciles de abrir o de cerrar). Donde no haya contenedores de plástico o de metal o sean demasiado costosos, se recomiendan8.5.2 Manipulación, almacenamiento y contenedores de cartón grueso, que se puedan do- transporte de desechos de materiales de blar para facilitar el transporte y que tengan revesti- atención de salud miento de plástico.Todas las prácticas de evacuación de desechos deben • Las bolsas y otros contenedores empleados para losceñirse al reglamento local. Se recomiendan las siguien- desechos infecciosos deben marcarse con el símbolotes prácticas como guía general: internacional de sustancias infecciosas.• Por razones de seguridad y economía, las institucio- • Los desechos infecciosos de los centros de atención nes de atención de salud deben establecer un siste- de salud deben guardarse en un lugar seguro con ma de recolección selectiva de desechos de los acceso restricto. hospitales y hacer una distinción entre los desechos 54
  • 61. CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE• Los desechos del laboratorio de microbiología deben Referencias esterilizarse en autoclave y empacarse en bolsas com- 1. I S O — rue de Varembé 1, C H 1200 G eneva. patibles con el proceso: se recomiendan bolsas rojas www.iso.ch apropiadas para esterilización en autoclave. 2. Limacher H. Construction hospitalière — Guide de• Los desechos citotóxicos, en su mayoría producidos planification. Département de la Santé publique du en los grandes hospitales o instalaciones de investi- Canton de Zurich. gación, deben recogerse en contenedores a prueba de escap es claramente marcados “D esechos 3. Ducel G. Comment penser une construction ou une citotóxicos”. reconstruction hospitalière? Hygiènes, 1993, 1:46–49.• Se puede recoger una pequeña cantidad de desechos 4. Knight M D. Airborne transmission and pulmonary químicos o farmacéuticos junto con los desechos in- deposition of respiratory viruses — Airborne transmission and fecciosos. airborne infection. Enschede, Oosthoek Publishing Company, 1973:175–183.• Las grandes cantidades de productos farmacéuticos caducados guardados en los pabellones o departa- 5. Guide Uniclima — Traitement de l’air en milieu hospitalier. mentos de los hospitales deben devolverse a la far- Paris, Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3. macia para evacuación. Otros desechos farmacéuticos 6. World Health Organization. Guidelines for drinking- producidos en los pabellones, como medicamentos water quality, Vol. 1, Recommendations, 2nd edition. derramados o contaminados, o empaques que con- Geneva, WHO, 1993. tienen residuos de medicamentos no deben devol- verse por el riesgo de contaminación de la farmacia; 7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and deben depositarse en el contenedor correcto en el practices of infectious diseases, 4th ed. New York, lugar de producción. Churchill-Livingstone, 1995, chapter 197.• Las grandes cantidades de desechos químicos deben 8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP empacarse en contenedores resistentes a las sustan- technical assistance bulletin on quality assurance cias químicas y enviarse a instalaciones de tratamiento for pharmacy-prepared sterile products. Am J Hosp especializado (si las hay). La identidad de las sustan- Pharm, 1993, 50:2386–98. cias químicas debe marcarse con claridad en los con- 9. Ministère français des Affaires sociales et sanitaires. tenedores: nunca deben mezclarse los desechos Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No.311 du 7 juin 2000 químicos peligrosos de diferentes tipos. relative aux spécifications techniques et à la sécurité• Los desechos con un alto contenido de metales pesa- sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et de dos (por ejemplo, cadmio o mercurio) se deben reco- l’hémodiafiltration en ligne dans les établissements ger y evacuar por separado. de santé. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No 337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pour• Los contenedores a presión pueden recogerse con los la production d’eau pour l’hémodialyse des patients desechos generales de los centros de atención de sa- insuffisants rénaux. lud una vez que estén completamente vacíos, siem- pre y cuando los desechos no se destinen a 10. Prüss A, Giroult B, Rushbrook P. Safe management of incineración. wastes from health-care activities. Geneva, WHO, 1999.• Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (por 11. American Institute of Architects. Guidelines for design ejemplo, hisopos, jeringas para uso diagnóstico o te- and construction of hospital and health care facilities. Was- rapéutico) pueden recogerse en bolsas amarillas o hington, American Institute of Architects Press, 2001. contenedores para desechos infecciosos si se desti- nan a incineración.• Se debe informar al personal de atención de salud y a otros trabajadores del hospital sobre los peligros relacionados con los desechos de los centros de aten- ción de salud y capacitarlo en prácticas apropiadas de manejo de desechos.• En un documento de referencia (10) se ofrece más información sobre la recolección, la manipulación, el almacenamiento y la evacuación de desechos de los centros de atención de salud, así como sobre cues- tiones de protección personal y capacitación. 55
  • 62. CAPÍTULO IX Uso de antimicrobianos y farmacorresistencia Antimicrobianos de uso común por claseD espués del descubrimiento y de la amplia propa gación del uso de las sulfonamidas y la penicilinaa mediados del siglo XX, el período comprendido entre CUADRO 1. Clase Antibióticos1950 y 1970 fue la “edad de oro” de los descubrimientos Aminoglucósidos Estreptomicina, kanamicina,de antimicrobianos (cuadro 1). Fue posible tratar y cu- tobramicina, gentamicina,rar muchas infecciones alguna vez graves y potencial- neomicina, amikacina.mente mortales. Sin embargo, estos éxitos alentaron el Betalactámicosuso excesivo e indebido de los antibióticos. En la actuali- • Penicilinas Bencilpenicilina (penicilina G),dad, muchos microorganismos han adquirido resistencia bencilpenicilina-procaína,a diferentes antimicrobianos y, en algunos casos, a casi bencilpenicilina-benzatina,todos. Las bacterias resistentes pueden causar mayor fenoximetilpenicilinamorbilidad y muerte, particularmente de pacientes con (penicilina V), ampicilina, amoxicilina, meticilina,enfermedades subyacentes graves o con inmuno- cloxacilina.deficiencia. La resistencia a los antimicrobianos es unproblema para la comunidad y para los establecimien- • Penicilina/inhibidores Amoxicilina/ácido clavulánico, de la betalactamasa piperacilina/tazobactam.tos de atención de salud, pero en los hospitales, la trans-misión de bacterias se intensifica por causa de la alta • Cefalosporinas 1ª generación: cefalexina, cefalotina.vulnerabilidad de la población. 2ª generación: cefuroxima,La resistencia y su propagación entre las bacterias es cefoxitina, cefaclor.generalmente el resultado de la presión selectiva ejer- 3ª generación: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima.cida por antibióticos (1,2). Las bacterias resistentes setransmiten de un paciente a otro y los factores de re- Otros betalactámicos Aztreonam.sistencia se trasladan de una bacteria a otra y ambas • Carbapenémicos Imipenem, meropenem.cosas ocurren con más frecuencia en los establecimien- • Glucopéptidos Vancomicina, teicoplanina.tos de atención de salud. El uso continuo deantimicrobianos aumenta la presión de selección, que • Macrólidos/azólidos Eritromicina, oleandomicina, espiramicina, claritromicina,favorece el surgimiento, la multiplicación y la propa- azitromicina.gación de cepas resistentes. Son factores contribuyen-tes a ello el uso inapropiado e incontrolado de • Tetraciclinas Tetraciclina, clortetraciclina, minociclina, doxiciclina,antimicrobianos, incluso la receta excesiva, la adminis- oxitetraciclina.tración de dosis subóptimas, la poca duración del tra-tamiento y el diagnóstico equivocado conducente a la • Quinolonas Ácido nalidíxico, ciprofloxacino, norfloxacino, pefloxacino,selección inapropiada de medicamentos. En los esta- esparfloxacino, fleroxacino,blecimientos de atención de salud, la propagación de ofloxacino, levofloxacino,microorganismos resistentes se facilita cuando no se gatifloxacino, moxifloxacino.observan prácticas óptimas de lavado de las manos, • Oxazolidinona Linezolida.precauciones mediante colocación de barreras y lim- • Estreptogramina Quinupristina/dalfopristina.pieza del equipo. Al surgimiento de resistencia tam-bién contribuye la administración de dosis insuficientes • Otros Bacitracina, cicloserina,por la escasez de antibióticos, donde la falta de labora- novobiocina, espectinomicina,torios de microbiología lleva a la receta empírica y don- clindamicina, nitrofurantoína.de la falta de otros agentes agrava el riesgo de fracasoterapéutico. Sulfonamidas y Trimetoprima, trimetoprima/ trimetroprima sulfametoxazol. 56
  • 63. CAPÍTULO IX. USO DE ANTIMICROBIANOS Y FARMACORRESISTENCIA9.1 Uso apropiado de antimicrobianos ción). Se prefiere la administración oral, si es posible. Hay que usar las combinaciones de antibióticos de unaCada establecimiento de atención de salud debe tener manera selectiva y solo para indicaciones específicasun programa de uso de antimicrobianos (3,4). La meta como endocarditis enterocócica, tuberculosis e infec-es asegurar un sistema económico y eficaz de receta de ciones mixtas.medicamentos para reducir al mínimo la selección demicroorganismos resistentes. Esta política debe poner- El médico debe decidir si realmente se necesita un tra-se en práctica por medio del Comité de Uso de tamiento con antibióticos. En pacientes con fiebre hayAntimicrobianos. que considerar un diagnóstico de enfermedad no in- fecciosa.• El uso de cualquier antibiótico debe justificarse a partir del diagnóstico clínico y de los microorga- nismos infecciosos conocidos o previstos. La finalidad del tratamiento con antimicrobianos es• Se necesita obtener especímenes apropiados para escoger un medicamento con actividad selectiva contra examen bacteriológico antes de iniciar el tratamien- los agentes patógenos más probables y con menos to con antibióticos con el fin de confirmar que el posibilidades de causar efectos adversos o de promover tratamiento sea apropiado. la resistencia.• La selección de un antibiótico debe basarse no sola- mente en la naturaleza de la enfermedad y de los 9.1.2 Quimioprofilaxis agentes patógenos, sino también en el patrón de sen- sibilidad, la tolerancia del paciente y el costo. La profilaxis con antibióticos se usa solamente cuando se ha documentado que tiene beneficios superiores a• El médico debe recibir información oportuna y per- los riesgos. Algunas indicaciones aceptadas compren- tinente sobre la prevalencia de resistencia en el esta- den: blecimiento de atención de salud. • profilaxis para ciertas intervenciones quirúrgicas (cua-• Se debe usar un agente con el menor espectro posible. dro 2),• Es preciso evitar las combinaciones de antibióticos, • profilaxis para la endocarditis. si es posible. Cuando sea apropiada la quimioprofilaxis, hay que• Se puede restringir el uso de determinados anti- comenzar a administrar antibióticos por vía intravenosa bióticos. una hora antes de la intervención. A menudo resulta• Hay que usar la dosis correcta. Las dosis basas pue- más eficiente ordenar la administración del tratamien- den carecer de eficacia para tratar la infección y to en el momento de llamar al paciente al quirófano o fomentar la manifestación de cepas resistentes. Por de administración de anestesia. En la mayoría de los otra parte, las dosis excesivas pueden aumentar los casos, la profilaxis con una sola dosis preoperatoria es efectos adversos y quizá no previenen la resistencia. suficiente. El régimen seleccionado depende de los agen- tes patógenos predominantes, el patrón de resistenciaPor lo común, un tratamiento con antibióticos debe ser en el servicio quirúrgico, el tipo de intervención qui-de duración limitada (5–14 días), según el tipo de infec- rúrgica, la semivida de eliminación del antibiótico ención. Hay determinadas indicaciones para tratamientos el suero y el costo de los medicamentos. La administra-más prolongados. Por regla general, si un antibiótico ción de antibióticos profilácticos por un período másno muestra ser eficaz al cabo de tres días de tratamiento, prolongado antes de la operación es contraproducentees preciso descontinuarlo y reevaluar el cuadro clínico. por el riesgo de infección por un agente patógeno re- sistente.9.1.1 Tratamiento La profilaxis con antibióticos no debe emplearse como substituto de una práctica quirúrgica aséptica apropiada.El tratamiento empírico con antimicrobianos debe ba-sarse en una cuidadosa evaluación clínica y en datosepidemiológicos locales sobre los posibles agentes 9.2 Resistencia a los antimicrobianospatógenos y la sensibilidad a los antibióticos. Es preci-so tomar especímenes apropiados para tinción de Gram, Las infecciones nosocomiales son causadas a menudocultivo y, si se ofrece, antibiograma antes de comenzar por microorganismos resistentes a los antibióticos. Don-el tratamiento. El tratamiento seleccionado debe ser de ocurra transmisión de esos microorganismos en uneficaz, limitar la toxicidad y ser del menor espectro establecimiento de atención de salud, se necesitan me-posible. La selección de formulaciones antibióticas de didas de control específicas (cuadros 3 y 4). La restric-administración parenteral oral o tópica se hace a partir ción de la administración de antimicrobianos tambiénde la presentación clínica (sitio y gravedad de la infec- es una importante medida de prevención. 57
  • 64. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12CUADRO 2. Recomendaciones para profilaxis con CUADRO 3. Medidas de control de la infección antibióticos durante una intervención para contención de brotes causados quirúrgica (5,6,7,8) por microorganismos resistentes a los antimicrobianosTipo de intervención Profilaxisquirúrgica Identificar los reservoriosGastrointestinal Dosis única: Pacientes infectados y colonizados Esofágica, cefalotina/cefazolina 2 g o Contaminación ambiental gástrica, duodenal cefuroxima 1,5 g o piperacilina 4 g Detener la transmisiónVías biliares cualquiera de los anteriores y Mejorar las prácticas de lavado de las manos y de asepsia. doxiciclina 200 mg Aislar a los pacientes colonizados e infectados.Pancreática, intestinal cualquiera de los anteriores y Eliminar cualquier foco de infección común; desinfectar metronidazol 1 g o el medio ambiente. tinidazol 800 mg Separar a los pacientes vulnerables del grupo deUrológica Dosis única: pacientes infectados y colonizados. Prostatectomía cefuroxima 1,5 g o ciprofloxacino 500 g o Cerrar la unidad al internado de nuevos pacientes, norfloxacino 500 mg o si es necesario. TMP/SMX* 160/800 mg Modificar el riesgo para el huésped Sustitutos entéricos Igual que para la intervención quirúrgica intestinal Descontinuar los factores de compromiso, cuando Implante de prótesis cefuroxima 1,5 g sea posible. Biopsia prostática ciprofloxacino 500 mg o Controlar el uso de antibióticos (administrar en rotación, transrectal norfloxacino 400 mg restringir o descontinuar).Ginecológica/obstétrica Dosis única: Histerectomía total cefuroxima 1,5 g o cefazolina 2 g o CUADRO 4. Control de la resistencia endémica piperacilina 4 g a los antibióticosOrtopédica 3–4 dosis en 24 horas Artroplastia cloxacilina/nafcilina • Asegurarse del uso apropiado de antibióticos (óptima Osteosíntesis de 1–2 g/dosis selección, dosis y duración del tratamiento con fracturas del cefalotina/cefazolina antimicrobianos y quimioprofilaxis basada en una trocánter del fémur 1–2 g/dosis o política definida de uso de antibióticos en el hospital, Amputaciones clindamicina 600 mg/dosis vigilancia y resistencia a los antibióticos y pautasVascular actualizadas sobre el uso de antimicrobianos). Reconstructiva cefuroxima 1,5 g cada 8 h • Instituir protocolos (pautas) para procedimientos de Amputaciones por 24 horas o control intensivo de infecciones y proporcionar Endoprótesis aórticas ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas por 24 horas o instalaciones y recursos adecuados, especialmente ** vancomicina 1 g cada para el lavado de las manos, la toma de precauciones 12 horas por 24 horas mediante colocación de barreras (aislamiento) y medidas de control ambiental.Torácica 3–4 dosis en 24 horas Cardíaca cefalotina/cefazolina 2 g o • Mejorar las prácticas de receta de antimicrobianos Implante de marcapaso/ cloxacilina/nafcilina 2 g o con métodos de educación y administración. desfibrilador (2 dosis) clindamicina 600 mg o **vancomicina 1 g vía • Limitar el uso de antibióticos de aplicación tópica. intravenosa Pulmonar cefalotina/cefazolina 2 g o cefuroxima 1,5 g o bencilpenicilina 3 g o 9.2.1 Staphylococcus aureus resistente a la clindamicina 600 mg meticilina (MRSA)* TMP/SMX: Trimetoprima/sulfametoxazol. Algunas cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la** Solamente para pacientes alérgicos a la penicilina. meticilina (MRSA) tienen una facilidad particular de transmisión nosocomial. Las cepas de MRSA suelen ser resistentes a varios antibióticos además de serlo a las penicilinas resistentes a la penicilinasa y a las cefalosporinas y, a veces, son sensibles solo a vanco- micina y teicoplanina. Las infecciones causadas por MRSA son similares a las ocasionadas por cepas sensi- 58
  • 65. CAPÍTULO IX. USO DE ANTIMICROBIANOS Y FARMACORRESISTENCIAbles de S. aureus, por ejemplo, infecciones de heridas, de 9.3 Política de control de antibióticoslas vías respiratorias inferiores y de las vías urinarias,septicemia, infecciones de sitios de colocación de dis- 9.3.1 Comité de Uso de Antimicrobianospositivos invasivos, úlceras por decúbito y de otras cla- El uso apropiado de antimicrobianos se facilita porses y quemaduras. Las infecciones graves son más medio del Comité de Uso de Antimicrobianos (3,10).comunes en las unidades de cuidados intensivos y en Este comité recomienda antibióticos para el formulariootras de alto riesgo con pacientes muy vulnerables (por y normas para la receta de medicamentos, revisa yejemplo, las unidades de atención de quemaduras y aprueba directrices sobre la práctica, fiscaliza el uso deatención cardiotorácica). Puede ocurrir una propaga- antibióticos, supervisa la educación y se comunica conción epidémica de MRSA; las cepas con una alta tasa los representantes de las compañías farmacéuticas. Elde transmisión tienden a propagarse a muchos hospi- comité debe ser multidisciplinario e incluir: médicostales de los ámbitos regional y nacional. Los factores especializados en atención de enfermedades infeccio-que aumentan la posibilidad de infección por sas, cirujanos, miembros del personal de enfermeríamicroorganismos resistentes se presentan en el recua- especializados en control de infecciones, farmacéuti-dro siguiente (9). cos, microbiólogos, especialistas en administración y otros profesionales pertinentes. Cada hospital formulará su propia política sobre el uso Factores de riesgo de infección de los pacientes de antibióticos que, por lo general, incluirá clasificación por MRSA de los antimicrobianos en las siguientes categorías: • Los posibles sitios de colonización o infección: nariz, • Uso irrestricto (productos eficaces, inocuos y de bajo garganta, perineo, pliegues inguinales, vagina o recto costo, por ejemplo, bencilpenicilina). con menor frecuencia; piel de la región de las nalgas en pacientes inmovilizados (lesiones superficiales de • Uso restricto o reservado (solamente en situaciones la piel, úlceras por decúbito o de otra clase, dermati- especiales por determinados médicos con experien- tis); heridas quirúrgicas y quemaduras; dispositivos cia práctica, para infección grave, con un patrón de invasivos (catéteres intravasculares y urinarios, tubos resistencia particular, etc.). de estoma, tubos de traqueostomía). • Uso excluido (preparaciones sin beneficio comple- • Hospitalización prolongada. mentario en comparación con otras de menor costo). • Pacientes ancianos, particularmente con reducción Por lo general, el Comité de Uso de Antimicrobianos de la movilidad, inmunodeficiencia o tratamiento será un subcomité del Comité de Farmacia y Terapéuti- previo con antibióticos. ca. • Pacientes en unidades especiales, por ejemplo, la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de quemaduras Los hospitales deben tener una política sencilla, flexible u hospitales de referencia. y actualizada a intervalos regulares sobre la receta de • Traslados frecuentes de pacientes y de personal de antibióticos para enfermedades específicas, basada un pabellón o un hospital a otro. siempre que sea posible en el conocimiento de los patrones predominantes de sensibilidad a los antibióticos • Uso excesivo de antibióticos en la unidad. y el uso controlado de antibióticos de reserva. Debe • Hacinamiento de los pacientes. abarcar las directrices para la práctica local. • Escasez de personal. • Instalaciones inadecuadas para el lavado de las manos y aislamiento apropiado. 9.3.2 Función del laboratorio de microbiología El laboratorio de microbiología tiene una función im- portante en la resistencia a los antimicrobianos. Su tra-9.2.2 Enterococos bajo comprende lo siguiente:Ahora, algunos enterococos son resistentes a todos los • Realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos conantibióticos, excepto a la vancomicina. La resistencia aislados microbianos apropiados, de conformidad conconjunta de Enterococcus faecium a la penicilina y a los las normas establecidas.glucopéptidos causa infecciones que no pueden tratar- • Determinar qué antimicrobianos deben someterse ase con eficacia. Por fortuna, casi todos los enterococos prueba y notificarse para cada microorganismo.resistentes a la vancomicina causan colonización, no • Realizar más pruebas de antimicrobianos con deter-infección. No obstante, si ocurre infección, tal vez no minados aislados resistentes, según se solicite.pueda tratarse con antibióticos. 59
  • 66. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Participar en actividades del Comité de Uso de Referencias Antimicrobianos. 1. World Health Organization.WHO Global Strategy for• Vigilar y notificar las tendencias de la prevalencia de Containment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/ resistencia bacteriana a los antimicrobianos. CSR/DRS/2001.2.• Dar apoyo microbiológico para investigación de agru- 2. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial paciones de microorganismos resistentes. resistance in hospital-acquired infections: problems and possible solutions. BMJ, 1998, 317:652–654.• Notificar sin demora al equipo de control de infec- ciones cualquier patrón insólito de resistencia a los 3. Shlaes DM et al. Society for Healthcare Epidemiology antimicrobianos observado en los microorganismos of America and Infectious Diseases Society of aislados de los especímenes clínicos. America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Una de las funciones más importantes del laboratorio Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:275–291. de microbiología es determinar la sensibilidad a los 4. Working Party of the British S o ciety for antibióticos de los microorganismos aislados de pacientes Antimicrobial Chemotherapy. Hospital antibiotic infectados, con el fin de ayudar al médico a escoger el control measures in the UK. J Antimicrob Chemother, tratamiento. 1994, 34:21–42. 5. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in surgery: Summary of a Swedish-9.3.3 Vigilancia del uso de antimicrobianos Norwegian consensus conference. Scand J Infect Dis,Es preciso vigilar el uso de antimicrobianos en cada 1998, 30:547–557.establecimiento. Esto suele ser realizado por el depar- 6. Dellinger EP et al. Quality standard for antimicrobialtamento de farmacia y notificado de manera oportuna prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Disal Comité de Uso de Antimicrobianos y al Comité 1994, 18:422–427.Médico Consultivo. Entre los elementos particulares quese deben vigilar están la cantidad de diferentes 7. Martin C, the French Study Group on Antimicrobialantimicrobianos usados durante un período determi- Prophylaxis in Surgery, the French Society ofnado y las tendencias del uso de antimicrobianos con Anesthesia and Intensive Care. Antimicrobialel tiempo. Además, conviene analizar el uso de estos prophylaxis in surgery: General concepts and clinicalúltimos en zonas especiales de atención de pacientes, guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:463–como las unidades de cuidados intensivos, hematología 471.y oncología. 8. Page CP et al. Antimicrobial prophylaxis for surgicalAdemás de vigilar el uso de antimicrobianos, debe rea- wounds: Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993,lizarse fiscalización intermitente para explorar si se usan 128:79–88.en forma apropiada. Esa fiscalización debe realizarse 9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-bajo los auspicios del Comité de Uso de Antimicro- resistant Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/bianos. El uso de antimicrobianos objeto de fiscaliza- LTS/96.1.ción se basará en los cambios observados al respecto,la resistencia de los microorganismos a los antimicro- 10. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeuticbianos o las preocupaciones por los malos resultados committees in Australia: Expected and actual per-para los pacientes. Los médicos que cuiden a los pa- formance. Brit J Clin Pharmacol, 1996, 42:551–557.cientes deben participar en la planificación de la fisca-lización y el análisis de datos. Antes de realizar lafiscalización es preciso formular una serie de directri-ces apropiadas para uso de antimicrobianos para apro-bación por parte del personal médico. Luego se preparauna revisión de historias clínicas para determinar has-ta qué punto se ciñen los antimicrobianos recetados alos criterios establecidos. Si no se ha cumplido con loscriterios, habrá que explicar las razones del uso inapro-piado. 60
  • 67. Capítulo X Prevención de infecciones del personalL os trabajadores de salud están expuestos al riesgo de contraer infecciones por medio de exposiciónocupacional (1). Los empleados de los hospitales tam- evacuación de agujas para limitar la exposición a objetos cortantes y punzantes. • Capacitación continua de los trabajadores de saludbién pueden transmitir infecciones a los pacientes y a en prácticas seguras de manejo de objetos cortantesotros empleados. Por lo tanto, es preciso establecer un y punzantes.programa para evitar y tratar las infecciones del perso-nal de los hospitales. Los factores relacionados con un aumento de la posi- bilidad de contraer la infección por el VIH después deSe necesita examinar la salud de los empleados en el una lesión en el trabajo comprenden los siguientes:momento de la contratación y dicho examen debe com-prender los antecedentes de inmunización, la exposi- • lesión (intramuscular) profunda,ción previa a enfermedades transmisibles (por ejemplo, • sangre visible en el dispositivo causante de la lesión,tuberculosis) y la inmunidad. Algunas infecciones pre-vias (por ejemplo, por el virus de la varicela zóster) • empleo del dispositivo causante de la lesión parapueden evaluarse con pruebas serológicas. entrar a un vaso sanguíneo, • paciente considerado como foco de infección con altaLas inmunizaciones recomendadas para el personal carga vírica,comprenden vacunas contra la hepatitis A y B, la in-fluenza (anualmente), el sarampión, la parotiditis, la • uso de agujas huecas.rubéola, el tétanos y la difteria. Se puede considerar la Debe proporcionarse información sobre medidas pre-posibilidad de inmunización contra la varicela en de- ventivas a todo el personal con posibilidad de exposi-terminados casos. La prueba cutánea de Mantoux per- ción a la sangre y los hemoderivados. Las normas debenmitirá documentar una infección tuberculosa anterior incluir examen de los pacientes, evacuación de objetosy debe realizarse para efectos de evaluación básica. cortantes y punzantes y desechos, uso de ropa protec-Es preciso establecer normas específicas para el perío- tora, buen manejo de los accidentes de inoculación,do posterior a la exposición y asegurar su cumplimiento esterilización y desinfección.en el caso del virus de la inmunodeficiencia humana La política del hospital debe incluir medidas para ob-(VIH), hepatitis A, B, C y E, Neisseria meningitidis, tener sin demora pruebas serológicas de los pacientesMycobacterium tuberculosis, varicela zóster, Corynebacterium considerados como foco de infección, donde sea necesa-diphtheriae, Bordetella pertussis y rabia. rio. Conviene iniciar la profilaxis posterior a la exposi- ción en las cuatro horas siguientes a ésta. Se recomienda el uso de antirretrovirales después de la exposición.10.1 Exposición al virus de la Actualmente se recomienda la administración conjun- inmunodeficiencia humana (VIH) (2,3,4) ta de antirretrovirales zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e indinavir, pero se deben seguir las directricesLa probabilidad de infección por el VIH después de locales o nacionales, si existen.una lesión por punción de aguja empleada en un pa-ciente VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por lesión (1). Es Se debe tomar una muestra de sangre para examen depreciso reducir el riesgo de exposición de todos los detección del VIH del trabajador de salud lo más pron-agentes patógenos transmitidos por la sangre de la to posible después de la exposición y a intervalosmanera siguiente: regulares para documentar un posible caso de sero- conversión. Es preciso informar a los trabajadores de• Observación de las precauciones normales (regula- salud de la presentación clínica del síndrome de infec- res) con protección complementaria mediante colo- ción retroviral aguda, semejante a un caso agudo de cación de barreras, según proceda. mononucleosis, que ocurre en 70% a 90% de los pacien-• Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de tes con infección aguda por el VIH y notificar inmedia- 61
  • 68. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12tamente cualquier enfermedad que ocurra en los 3meses siguientes a la lesión. Para cualquier exposición ocupacional a los agentesLa exposición ocupacional puede ocurrir en cualquier patógenos transmitidos por la sangre, se debe ofrecermomento: por consiguiente, debe haber un servicio de orientación y seguimiento clínico y serológico apropiado.orientación, prueba y tratamiento disponible durante24 horas al día. Es preciso normalizar el seguimientode una exposición al VIH, con estudios serológicos re- 10.4 Infección por Neisseria meningitidispetidos hasta por un año. N. meningitidis puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias. Las infecciones ocupaciona-10.2 Exposición al virus de la hepatitis B les son raras, pero la gravedad de la enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho con- (3,4,5) tacto entre los pacientes y los trabajadores de salud. ElLas estimaciones de la probabilidad de infección por el estrecho contacto se define como contacto directo deVHB por medio de lesión por punción con aguja osci- boca a boca, como en cualquier intento de reanima-lan entre 1,9% y 40% por lesión. Cuando hay una le- ción. La profilaxis recomendada comprende uno de lossión por objeto punzocortante, la persona considerada siguientes medicamentos: rifampicina (600 mg dos ve-como foco de infección debe someterse a prueba en el ces al día por dos días), una sola dosis de ciprofloxacinomomento de la exposición para determinar si está in- (500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250 mg) porfectada. Puede ocurrir infección del trabajador de sa- vía intramuscular.lud cuando la prueba de detección del antígeno desuperficie de la hepatitis B (HBsAg) o del antígeno e(HBeAg) da resultados positivos en la persona conside- 10.5 Mycobacterium tuberculosis (6)rada como foco de infección. La transmisión al personal del hospital ocurre por me-Para las personas previamente inmunizadas con un dio de núcleos de gotitas transmitidas por el aire, poranticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no se lo general de pacientes con tuberculosis pulmonar. Lanecesita más tratamiento. Para otros, la profilaxis con- relación de la tuberculosis con la infección por el VIHsiste en la inyección intramuscular de inmunoglobulina y la tuberculosis polifarmacorresistente son motivo deantihepatitis B y un tratamiento completo con la vacu- profunda preocupación en la actualidad. En el caso dena contra la hepatitis B. La inmunoglobulina la exposición a la atención de salud, es preciso consi-antihepatitis B debe administrarse lo más pronto posi- derar la posibilidad de administrar profilaxis conble, de preferencia en un lapso de 48 horas y a más isoniazida a las personas que presenten conversión entardar una semana después de la exposición. Conviene la prueba cutánea de Mantoux (≥ 10 mm de induración)hacer un examen serológico posterior a la inmuniza- después de la exposición, según las recomendacionesción para demostrar una respuesta serológica adecua- locales.da.La hepatitis delta ocurre solamente en personas coninfección por el virus de la hepatitis B y se transmite 10.6 Otras infecciones (varicela, hepatitis Apor vías similares. Las medidas preventivas contra la y E, influenza, pertussis, difteria y rabia)hepatitis B también son eficaces contra el agente delta. (1) La transmisión de estos microorganismos puede ser rara, pero es preciso establecer normas de control de la ex-10.3 Exposición al virus de la hepatitis C (5) posición del personal. Se recomienda vacunar al per-Las vías de infección son similares a las de infección sonal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debepor hepatitis B. No hay ningún tratamiento para la he- administrarse la vacuna contra la influenza anualmen-patitis C después de la exposición, pero se debe docu- te. La vacuna contra la rabia puede ser apropiada enmentar la seroconversión (si llega a ocurrir). En lo que algunos establecimientos en los países donde esa en-respecta a la infección por el virus de la hepatitis B, la fermedad es endémica.persona considerada como foco de infección debe so-meterse a prueba para detectar la infección por el VHC. 62
  • 69. CAPÍTULO X. PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL PERSONALReferencias1. CDC guidelines for infection control in hospital personnel. Am J Infect Control, 1998, 26:289–354 or Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438–473.2. Bouvet E. Risk for health professionals of infection with human immuno deficiency virus. Current knowledge and developments in preventive measures. Médecine et Maladies Infectieuses, 1993, 23:28– 33.3. Health Canada. An integrated protocol to manage health care workers exposed to bloodborne pathogens. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 2: i–iii, 1–14; i–iii, 1–16.4. Health Canada. Preventing the transmission of bloodborne pathogens in health care and public services. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 3: i–vii, 1–43; i–vii, 1–52.5. AIDS/TB Committee of the Society of Health Care Epidemiology of America. Management of health care workers infected with hepatitis B virus, hepa- titis C virus, human immunodeficiency virus or other bloodborne pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:347–363. 63
  • 70. ANEXO 1 Lecturas recomendadasOrganización Mundial de la Salud Safe management of wastes from health-care activities, edited by Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, 1999. ISBN 92 4Indoor air quality: Biological contaminants. European 15425 9, Order No. 1150453. Series No. 31, 1990. ISBN 92 890 1122 X, Order No. 1310031. Best infection control practices for skin-piercing intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injection. 2001,Hazard Analysis Critical Control Point Evaluation. A guide to WHO/BCT/DCT/01.02. identifying hazards and assessing risks associated with food preparation and storage, Bryan FL, 1992. ISBN 92 4 154433 3, Order No. 1150370. OtrasThe hospital in rural and urban districts. Report of a WHO Study Abrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saunders Group on the functions of hospitals at the first referral level. infection control reference service (2nd ed). Philadelphia, WHO Technical Report Series, No. 819, 1992. ISBN Saunders, 2001. 92 4 120819 8, Order No. 1100819. Bennett JV and Brachman PS, eds. Hospital infections (4thBasic epidemiology, Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T, ed). Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. 1993. ISBN 92 4 154446 5, Order No. 1150395. Damani NN. Manual of infection control procedures. London,Guidelines for drinking-water quality, Vol. 1, Recommendations, Greenwich Medical Media, 1997. 2nd edition. WHO, Geneva, 1993. Glynn A et al. Hospital-acquired infection: Surveillance, policiesGuidelines for antimicrobial resistance surveillance. WHO Re- and practice. London, Public Health Laboratory gional Publications, Eastern Mediterranean Series Service, 1997. No. 15, 1996. ISBN 92 9021 213 6, Order No. 14400 15. Herwaldt LA, Decker MD, eds. A practical handbook for hospital epidemiologists. Society for HealthcareFood safety and foodborne disease, World Health Statistics Epidemiology of America (SHEA), 1998. Quarterly, Vol. 50, No. 1/2, 1997. Order No. 0085012. Lynch P et al. Infection prevention with limited resources (AAssessment of exposure to indoor air pollutants, edited by handbook for infection committees). Chicago, ETNA Jantunen M, Jaakkola JJK and Krzyzanowski M. Communications, 1997. European Series No. 78, 1997. ISBN 92 890 1342 7, Order No. 1310078. Mayhall C Glen, ed. Hospital epidemiology and infection con- trol (2nd ed). Philadelphia, Lippincott, Williams &Sanitation promotion. WSSCC Working Group on Promotion of Wilkins, 1999. Sanitation, edited by Simpson-Hébert M, Wood S. WHO/EOS/98.5. Order No. 1930147. Wenzel RP, ed. Prevention and control of hospital infections (3rd ed). Philadelphia, Lippincott, Williams &Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African health Wilkins, 1997. care setting. WHO/EMC/ESR/98.2.Basic food safety for health workers, Adams M, Motarjemi M. WHO/SDE/PHE/FOS/99.1. Order No. 1930166. 64
  • 71. ANEXO 2 Recursos disponibles en InternetAIRHH: Asociación Internacional para la Investigación en Higiene Hospitalaria (Mónaco) http://www.monaco.mc/assoc/airhh/APIC: Asociación de Profesionales de Control de Infecciones y Epidemiología (EE. UU.) http://www.apic.orgAPSI: Asociación de Control de Infecciones (Italia) http://www.apsi.itCDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (EE. UU.) http://www.cdc.gov/cdc.htmHealth Canada: División de Infecciones Nosocomiales y Ocupacionales, Departamento de Salud, Canadá http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/nosocom/index.htmlHELICS: Enlace de Hospitales en Europa para el Control de Infecciones a través de la Vigilancia http://www.helics.univ-lyon1.frSociedad de Infecciones Nosocomiales (Reino Unido) http://www.his.org.uk/Asociación de Enfermeras de Control de Infecciones (Reino Unido) http://www.icna.co.ukIFIC: Federación Internacional de Control de Infecciones http://www.ific.narod.ru/NNIS: Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (EE. UU.) http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis/@nnis.htmSFHH: Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria (Francia) http://www.sfhh.univ-lyon1.fr/SHEA: Sociedad de Epidemiología de la Atención de Salud de los Estados Unidos de América (USA) http://www.shea-online.org 65