Apunte termorregulación 2009

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  • 1. UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA Lic. Mat. Rodrigo Neira Contreras Académico Área Neonatología Termorregulación y Equipos Calefactores Ya desde la época de la Grecia Clásica se emitieron postulados entorno a la interacción de los organismos vivos y su entorno. Heráclito fue el primero en sugerir que “Un sistema estático, que no sufre cambios, no corresponde a una situación natural y que la capacidad de mutar continuamente es algo intrínseco a la naturaleza”1.A comienzos del 1900 el fisiólogo francés Claude Bernard formuló que “La constancia del medio interno es la condición indispensable de la vida autónoma”2; forjando de esta forma el precepto inicial para que Walter B. Cannon en 1929 acuñara el termino de Homeostasis ( en griego, “Homeos” significa igual, y “Stasis” significa, quietud) para el conjunto de “procesos fisiológicos coordinados, de los cuales resulta el mantenimiento de la estabilidad funcional”3 . Esta estabilidad que los seres vivos debemos poseer para nuestra sobrevivencia, se sustenta en mecanismos regulatorios que mantienen constante nuestro medio interno a pesar de los cambios externos a los que nos vemos sometidos día a día. Uno de los Sistemas homeostáticos más relevantes es mantenimiento de la temperatura corporal. Los seres humanos somos organismos homeotermos, vale decir, poseemos la capacidad de mantener una temperatura corporal estable por medio de mecanismos que regulan las pérdidas y producción de calor; a esto es lo que se denomina como termorregulación4. Sin embargo la constancia y distribución del calor de nuestro organismo es desigual. Nuestro cuerpo se puede dividir por tanto en dos compartimentos: Central; formado por tejidos ricamente perfundidos en que la temperatura permanece relativamente constante, constituido por las vísceras y SNC; y Periférico; conformado por los tejidos cuya temperatura no es homogénea y sufre variación en virtud del ambiente en que se encuentra, integrado por los miembros superiores e inferiores, piel y tejido celular subcutáneo5. En consecuencia existen diferencias entres las temperaturas valoradas entre ambos territorios y el territorio periférico y el ambiente. Se denomina gradiente interna, a la diferencia entre la temperatura central y periférica, la cual en la práctica se mide por la diferencia de las temperaturas rectal y axilar que puede ser entre 1 a 0,5ºC; y se denomina gradiente externa, a la diferencia entre la temperatura periférica (piel) y el medio ambiente, se acepta que puede varía entre 1,5 a -2,0ºC. 1
  • 2. En un adulto la temperatura corporal se mantiene relativamente constante, se estima que su temperatura central varía entre +-0,6ºC, día a día, exceptuando cuando existe algún síndrome febril,6no obstante está no es la situación a la que se ven sujetos los recién nacidos, debido a que sus particulares características lo predisponen a pérdidas excesivas de calor y adicionado a la inmadurez de sus mecanismos de regulatorios. Termorregulación en el Periodo Fetal Los sistemas de termorregulación en la etapa fetal no son necesarios, debido a que durante la gestación el feto esta expuesto a un medio térmico estable en donde se mantiene un gradiente térmico feto-materno de 0,5º C.4. Esto no quiere decir que en este periodo el feto no produzca calor y que no deba disipar sus excesos, solamente que esta responsabilidad está entregada a la placenta. Por medio de la proliferación y diferenciación celular, mantenimiento del balance hidroelectrolítico y el trabajo muscular cardiaco y esquelético el feto genera calor; se calcula que el índice de producción fetal de calor oscila entre 33 a 47 cal/Kg. /min.7, y a su vez, la mayor parte de calor es eliminado a través de la circulación placentaria; mediante convección forzada hacia la circulación uterina materna. Además se atribuye que entre el 10 al 20% del calor generado se pierde desde la piel fetal hacia el liquido amniótico6. Termorregulación en el Periodo Neonatal Al nacer, el neonato se expone a un cambio térmico significativo, en el cual necesariamente se ve obligado a utilizar sus mecanismos fisiológicos para mantener su temperatura corporal, lo cual se ve incrementado por condiciones especiales que favorecen las pérdidas de calor. Alta relación superficie/volumen Esta relación depende esencialmente en el tamaño del recién nacido; En la cual los RNT es de 2,7 veces y en el RNPT 3,5 veces4. Mientras más pequeño sea el recién nacido, más alta es esta relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor8. Menor capacidad de aislamiento La piel y el tejido subcutáneo poseen la capacidad de aislar térmicamente a los seres vivos, representando una barrera entre el organismo y el medio ambiente. En el recién nacido esta capacidad está disminuida. El grosor de la piel (determinado por la madurez del estrato córneo) dependerá de la edad gestacional del recién nacido. Antes de las 22 semanas de gestación presenta un comportamiento similar a una membrana permeable que permite la difusión entre el líquido extracelular del feto y el líquido amniótico, lo que cambia a partir de este periodo por el inicio del proceso de queratinización de la epidermis y se completa ya a las 34 semanas9.Tras este fenónemo la pérdida transepidérmica de agua por medio de la evaporación disminuye. El tejido subcutáneo dependerá directamente proporcional con la EG. 2
  • 3. Control vasomotor El frío aumenta la sensibilidad de los vasos sanguíneos a las catecolaminas, la que genera como resultado la contracción de estos, disminuyendo el flujo sanguíneo cutáneo y así evitando las perdidas de calor por convención. Dentro de los primeros días de vida el recién nacido maneja adecuadamente este mecanismo. Postura corporal El recién nacido adopta la posición fetal debido al predominio a nivel de las extremidades de los músculos flexores sobre los extensores. Ante la exposición al frío con el fin de disminuir la su superficie tiende a aumentar esta situación. Normalmente no puede cambiar su posición en flexión de las 4 extremidades. Producción de Calor La habilidad de aumentar la tasa metabólica con el fin de producir calor empieza a generarse entre las 28 a 30 semanas post concepción, superada esta frontera lograran gradualmente este objetivo pero con una respuesta más débil que el adulto10. Dentro de las estrategias que posee el ser humano para cumplir este fin está la termogénesis muscular y la termogénesis química. La termogénesis muscular, se refiere al calor producido por el movimiento voluntario e involuntario de los músculos; este mecanismo en el recién nacido es deficiente, debido a su incapacidad de poder aumentar el tono muscular para desencadenar escalofríos. Este mecanismo se convertirá posteriormente a la etapa neonatal en el principal mecanismo de sostén frente al frío. A su vez, la termogénesis química se puede clasificar en dos tipos: termogénesis no termorreguladora, la que alude al calor producido como consecuencia de la actividad metabólica y la termogénesis termorreguladora que es la responsable de la respuesta primaria del neonato ante el frío y que se efectúa en el tejido graso pardo. En los mamíferos menores la grasa parda está mezclada con la grasa suprarrenal, a lo largo de la aorta y en la región interescapular. En el hombre no está muy desarrollada y está ubicada en la grasa retroperitoneal y a lo largo de la aorta11. Posee dos lóbulos unidos por un istmo; está ricamente inervada y vascularizada; su flujo sanguíneo aumenta rápidamente por efecto de la noradrenalina frente al frío. Al suceder tal efecto su color se torna “rojo vino” por lo cual se le atribuye su nombre. En todos los tejidos la producción de energía en presencia de oxigeno, esta dado finalmente por la utilización del gradiente protones generado en la cadena respiratoria mitocondrial, en donde la translocación de protones activa a la proteína ATP sintetasa (translocador) obteniendo como resultado moléculas de ATP. En la grasa parda este proceso esta desacoplado, debido a que la ATP sintetasa se encuentra desplazada y bloqueada por otro translocador (UCP1) quien no almacena la energía en forma de ATP, sino que lo disipa como calor12. La grasa parda se encuentra en el recién nacido inversamente proporcional a su edad gestacional11. 3
  • 4. Pérdidas de Calor La transferencia de calor desde el medio interno hacia la superficie y desde la superficie corporal hacia el ambiente se efectúa a través de 4 mecanismos: Evaporación Es la pérdida de calor como consecuencia de la energía utilizada para la conversión de agua desde un estado líquido a gaseoso12; Las pérdidas por evaporación pueden ser insensibles (por la piel y respiración) y sensibles por sudoración10. Es el principal mecanismo de pérdida de calor en los primeros minutos de vida, se estima que el 25% de las perdidas calóricas totales en el momento del nacimiento es a través de este mecanismo13. Se estima que un gramote agua evaporada consume 0,58 calorias4 Radiación Es la transferencia del calor corporal hacia superficies frías del ambiente que no están en contacto con el cuerpo14; es el principal mecanismo de pérdida calor en neonatos en incubadora y es independiente de la temperatura ambiental y de los otros mecanismos de pérdida de calor. La pérdida o ganancia de calor es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia4 Conducción Transferencia de calor entre dos objetos sólidos en contacto directo13. En este mecanismo cuanto más superficie del neonato este en contacto con el objeto, mayor será la tasa de transferencia calórica. Además que influirá la capacidad de conducción del objeto siendo directamente proporcional a las pérdidas de calor. Convección Es la transferencia de calor entre una superficie sólida (niño) y el aire o líquido10; la magnitud de estas pérdidas depende del gradiente térmico, la superficie expuesta, y la rapidez de desplazamiento del aire o líquido. 4
  • 5. Es importante consignar que dependiendo si el gradiente térmico es favorable o en contra del recién nacido aumentara o disminuirá la temperatura de este; con la excepción del mecanismo de evaporación en la cual solo pueden existir pérdidas de calor. Ejemplos Evaporación Radiación Conducción Convección Aplicación de Pérdidas Contacto con : Masas de aire de: soluciones o Paredes frías de la Colchón frío Puertas compresas incubadora Placas de Rx Ventanas húmedas Ropas y Frazadas Corredores Cercanía con las Manos del equipo ventanas o de salud Salas frías paredes frías o Flujo de O2 frío exteriores Ganancias Equipos de calefacción Fototerapia Ambiente térmico Neutral La comisión internacional de sociedades fisiológicas define el ambiente térmico neutral como “el rango de temperatura ambiental en el cual el gasto metabólico se mantiene en el mínimo y la regulación de la temperatura se efectúa por mecanismos físicos no evaporativos, manteniéndose la temperatura corporal profunda en rangos normales”4.En estas circunstancias además de la disminución de la utilización energética disminuyen los requerimientos de oxigeno del neonato lo que conduce a un equilibrio térmico en el que la pérdida de calor es equivalente a la ganancia15. Este concepto emergió como resultado del cuidado de RNPT en los que se constató que su sobrevida y crecimiento eran significativamente mejores si estos eran cuidados en un ambiente térmico neutral. El RNT sano no lo requiere, debido a que posee los mecanismos para desarrollarse adecuadamente en condiciones de temperatura ambiental (24º a 25ºC.)4. Los rangos de temperatura están definidos según el peso y el tiempo de vida para cada caso particular. 5
  • 6. FUENTE: Minsal. Guias Nacionales de Neonatología 2005. Chile, Santiago. Página 52 6
  • 7. La humedad es una de las variables que se necesita manejar para favorecer el ambiente térmico neutral. Es un concepto físico que se define como la cantidad de vapor de agua que contiene un gas16; en consecuencia, la humedad relativa del aire es la cantidad de vapor de agua disuelta en el aire a una temperatura determinada (Se toma como referencia 37ºC.); la humidificación, es el proceso de adición de humedad por sobre lo que naturalmente está presente en el ambiente. El objetivo de tal medida es poder disminuir las pérdidas insensibles de agua y a su vez las pérdidas de calor por evaporación, reduciendo a su vez, las consecuencias de las altas pérdidas de agua en el neonato como lo son: la deshidratación, desbalance de fluidos y electrolíticos, trauma del estrato corneo superficial y potencial absorción percutánea de tóxicos12. Alteración en la termorregulación El enfriamiento en la etapa neonatal es una agresión patológica que clínicamente se traduce en Hipotermia (temperatura axilar < 36,5º C.). La disminución de la temperatura corporal en el neonato induce a un aumento del gasto metabólico y de oxigeno (aumenta la producción de calor); lo que adicionalmente se verá potenciado con la activación de los mecanismos para evitar las pérdidas de calor. El recién nacido responde al frío primariamente con una vasoconstricción periférica, esto permite disminuir las pérdidas calóricas desde su cuerpo y favorecer un mayor flujo sanguíneo hacia los territorios nobles; Sistema Nervioso Central, Corazón y Glándulas suprarrenales. Paralelamente hay un aumento en la liberación de norepinefrina, lo que se traduce en una Vasoconstricción pulmonar e hipertensión pulmonar, lo que disminuye el flujo sanguíneo pulmonar, menor oxigenación de la sangre y retención de CO2 (Acidosis respiratoria, la cual interfiere en la producción de surfactante). Estas modificaciones se reflejan en una hipoxemia progresiva que potencialmente generará una Hipoxia tisular obligando que el metabolismo anaerobio sea el responsable de la producción de la energía celular y que si mantiene también por el aumento de ácido láctico producirá una acidosis metabólica. El metabolismo anaerobio para disponer de mayores concentraciones de glucosa fomenta las vías gluconeolíticas, hechos que favorecen la presencia de hipoglicemia agravando la acidosis metabólica. También se presenta hiperbilirrubinemia por la disociación del complejo albúmina – bilirrubina, debido a la acidosis, aumentando la bilirrubina libre. Un neonato con enfriamiento no se alimentará o bien lo hará con dificultad, lo que sumado al mayor gasto de energía en producir calor, hará que el peso del niño sea estacionario o descendente. Con temperaturas cercanas a 35°C axilar necesitará casi el doble de oxígeno para sobrevivir y si baja más aún, su requerimiento subirá a tres veces más. 7
  • 8. HIPOTERMIA Causas Clínica Manejo General 1. Bajas 1. Frío al tacto 1. Calentar lentamente temperaturas en 2. Llanto débil al RN las salas de 3. taquipnea 2. Suspender atención del 4. Apnea alimentación oral neonato 5. cianosis 3. Administrar 2. Exposición al 6. Bradicardia Oxigeno frío por un 7. Palidez o coloración 4. Control de Glicemia tiempo Rojizo brillante 5. Control de signos prolongado 8. Letargia vitales durante el 9. Succión débil 6. Corrección de nacimiento 10. Intolerancia acidosis metabólica 3. Transporte en alimentaria condiciones (Distensión deficitarias abdominal, 4. Recién nacido presencia de sometido a una vómitos) cirugía 11. disminución o estancamiento en el incremento de peso Episodios de hipertermia (>37ºC. Tª Axilar) en el neonato son menos frecuentes, y como consecuencia de la urgencia de disipar calor del organismo este genera una gran vasodilatación periférica. Las principales causas se pueden atribuir a: un medio relativamente caliente e infección Si la causa de la hipertermia es por causas ambientales, el tronco y extremidades tienen la misma temperatura y el neonato posee un aspecto vasodilatador. Por el contrario cuando la etiología es de origen infecciosa con frecuencia presentan vasoconstricción y las extremidades tienen una temperatura de 2 ºC. a 3ºC. inferiores a la del tronco17. HIPERTERMIA Causas Clínica Manejo General 1. Sobrecalentamiento 1. Taquicardia 1. Disminuir Tª por temperatura 2. Taquipnea ambiental ambiente, 3. Sudoración (Incubadora) incubadoras o C. 4. Signos de 2. Retirar barreras radiantes deshidratación que impidan las 2. Sobreabrigo 5. Hipotensión pérdidas de calor 3. Infección 6. apneas (ropa excesiva, 4. Trastornos del SNC 7. convulsiones cobertor plástico) (asfixia perinatal) 8. letargia 3. Control de signos 5. Deshidratación 9. Intolerancia vitales (fiebre de sed) Alimentaria 4. “Baño de esponja” 6. Fiebre materna 10. Shock 5. Control de la (hipertermia del RN ingesta de líquidos en los primeros minutos de vida) 8
  • 9. Equipos calefactores Incubadoras Las incubadoras son cámaras con paredes plásticas de una o varias capas que están constituidas por una base sobre la que hay un pequeño colchón aislado. Se utilizan para proporcionar un clima templado y húmedo a los recién nacidos. Posee en su base un sistema de ventiladores que obliga al aire filtrado de la habitación a pasar por un sistema calefactor y humificador que proporciona el aire húmedo y calefaccionado que deseamos. La temperatura de la incubadora debe programarse 1,5 ºC más alta que la temperatura corporal del RN y reajustarla cada 30 a 60 min.; a su vez, la incubadora alcanzará la temperatura deseada a los 30 a 45 min. El recién nacido debe estar desnudo en la incubadora para que esto sea efectivo8. La temperatura de las incubadoras pueden funcionar del modo termoestático o servo control. El manejo termostático alude al control de la temperatura de forma manual, este se mantendrá constante sin considerar las variaciones del neonato. La Tº inicial debe ser de 32-33ºC, aunque la necesidad del niño sea mayor y se va aumentando progresivamente (0.5ºC) hasta lograr ATN12. El manejo con servo control de la temperatura se realiza a través de una pequeña sonda térmica que se colocada en la piel del neonato en la línea media del cuerpo, en el punto medio entre el apófisis xifoides y la región umbilical, sobre una superficie lisa, no ósea y alejada de las zonas donde hay grasa parda. El termostato se gradúa normalmente entre 36ºC y 37ºC, entonces la incubadora varía su Tº para mantener al RN con la temperatura cutánea prefijada que deseamos mantener El sistema de servo control se puede utilizar igualmente en el aire de la incubadora4, 12 . En relación a la administración de humedad, tradicionalmente el mecanismo de proporción de humedad es a través de un sistema integrado pasivo que poseen las incubadoras; este consiste en un reservorio de agua ubicado en la base de la incubador, sobre el cual pasa el flujo de aire y que posteriormente ingresa a la cúpula de la incubadora10. La razón fundamental para evitar este mecanismo es la gran probabilidad que existe de contaminación y colonización de microorganismos del reservorio de agua. Existen humificadores activos que consisten en un reservorio de agua independiente, calentado activamente, separado del flujo de aire que ingresa a la incubadora. Su principal ventaja es que no ingresan partículas de aerosol en el aire, donde podría haber desarrollo y crecimiento de gérmenes10. Cuna Radiante o de Procedimiento Las cunas radiantes son equipos utilizados habitualmente en asistencia intensiva neonatal y en la atención inmediata; estos están constituidos por un calefactor radiante asociado a una cuna que tiene una altura acorde con el personal que asiste al recién nacido, poseen paredes de plexiplass (acrílico) de baja altura que pueden ser desplazadas fácilmente para acceder rápidamente al neonato. El manejo de la intensidad de calor que se puede proveer puede ser otorgado de forma manual o servo control. 9
  • 10. Su mantenimiento es muy similar a las incubadoras, no necesariamente deben ser cambiadas semanalmente y no poseen el peligro de contaminación del sistema de humidificación por pseudomonas u otras bacterias8. Vestimenta La conducta mas simple para mantener la temperatura corporal son la utilización de ropa; la adición de vestimenta seca reduce las pérdidas de calor por convección y evaporación por disminuir la cantidad de piel expuesta al aire Cubiertas Protectoras; cobertores plásticos y cúpulas térmicas Los cobertores deben ser de plástico fino, transparente y flexible, son útiles para disminuir las pérdidas insensibles de agua, por convección y las demandas de energía radiante. En RNT, pueden reducir la pérdida de calor por radiación, limitándola a un microambiente Existen cubiertas rígidas de plexiplass (cúpulas) que con cunas radiantes disminuyen su efectividad ya que virtualmente opacarían la radiación infrarroja, idealmente deberían ser con paredes rígidas, pero con una cubierta de plástico en la superficie. Así se evitaría la constante adherencia del plástico a la piel del niño. . 10
  • 11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Lledó A.. Receptores de interleucina -1 en el sistema nervioso central: estudio de su regulacion en relacion con el eje hipotalamo –hipofisis- adrenal y en un modelo experimental de esclerosis multiple. Tesis doctoral en Fisiología. Madrid, España. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Fisiología, 1994, página 1. 2 González de Rivera Jose Luis. Estrés, Homeostasis y Enfermedad. En: A.SEVA (Eds). Psicología Médica. España, Zaragoza. Ino Reprodecciones. 1994. Capitulo XLV. Página 1. 3 Aréchiga H. Conceptos Homeostasis.México. Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades, Universidad Autonoma de México, 2000, Página 10. 4 Tapia J, Ventura – Junca P. Manual de Neonatología. 2ª edición.Chile. Ed. Mediterraneo.2000, Página 141 - 143. 5 Biazzotto C, Brudniewski Márcio, Schmidt André P, Costa Jose O, Hipotermia no periodo perioperatorio, Revista Brasileña de Anestesiología, Volumen 56(1):57, 2006 6 Guyton Arthur C, Hall John E. Tratado de Fisiología Médica. 9a edición. México. Ed Interamericana - Mc Graw Hill, 1997, Página 993. 7 Miguel Cerda Patricia, Ibáñez Gracia Pilar, Fisiología Perinatal, Chile, Ed. Mediterrano. 2008. Página 21. 8 Díaz M, Equipos usados para la calorificación, Apunte de clase, Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2007, Página 1 9 Buscaglia J,Termoregulación y pérdida insensible de agua en el prematuro de muy bajo peso de nacimiento en la primera semana de vida, Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Argentina,Volumén 15(1), 1996, Página 17. 10 González L. Termorregulación del recién nacido. En: NAZER J, RAMIREZ R. Neonatología. Chile. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 2003, Página 35 - 36 11 Zaninovich A, Hormonas tiroideas, obesidad y termogénesis en grasa parda, Centro de Investigaciones de la Glándula Tiroides (CONICET), Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Volumen 61 (1), 2001, página 598. 12 Alarcón M. Cuidados en la termorregulación del recién nacido, apunte de clase, Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2007, página 2 13 Deacon O Neil, Cuidados Intensivos de enfermería en neonatos, 2ª edición, McGraw Hill, Mexico , 2001, página 74 - 78 14 R. Tamez, M Silva, Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal; Asistencia del recien nacido de alto riesgo, 2ª edición, Panamericana, Buenos Aires, 2004, página 29 15 R. Limón Arce, Adapción Fisiológica al nacimiento, En: RODRIGUEZ M, UDAETA E, Neonatología Clínica, México. Ed Mc Graw Hill, 2003, 108 - 122 16 Fuenzalida O, Franco E, Termorregulación y Humedad, En: SALVO H, PIZARRO O, VASCOPÉ X, FLORES J, Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento neonatal, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,Chile, 2007. 17 Chatson K, Control de la temperatura, En: CLOHERTY J, EICHENWALD E, STARK A, Manual de Neonatología, 6ª edición, Lippincott Williams &. Wilkins, Estados Unidos, 2009, páginas 139 - 142 11