Corrente interferencial

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Corrente interferencial

  1. 1. UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO DO EFEITO ANALGÉSICO DA ESTIMULAÇÃOELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) E DA CORRENTE INTERFERENCIAL NA CERVICALGIA POR OSTEOARTROSE CERVICAL LAURA SANTOS DE MORAES PAOLA KARYNNE PINHEIRO MONTEIRO Belém – Pará 2007
  2. 2. UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO DO EFEITO ANALGÉSICO DA ESTIMULAÇÃOELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) E DA CORRENTE INTERFERENCIAL NA CERVICALGIA POR OSTEOARTROSE CERVICAL LAURA SANTOS DE MORAES PAOLA KARYNNE PINHEIRO MONTEIRO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA (UNAMA), como requisito para a obtenção do grau de Fisioterapeuta, orientado pelo professor e fisioterapeuta Paulo Eduardo Santos Avila e co – orientado pela fisioterapeuta Ana Júlia Cunha Brito. Belém – Pará 2007
  3. 3. AVALIAÇÃO DO EFEITO ANALGÉSICO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSATRANSCUTÂNEA (TENS) E DA CORRENTE INTERFERENCIAL NA CERVICALGIA POR OSTEOARTROSE CERVICAL LAURA SANTOS DE MORAES PAOLA KARYNNE PINHEIRO MONTEIRO Avaliado por: ___________________________________________ Data: ______/______/______ Belém – Pará Universidade Da Amazônia – UNAMA 2007
  4. 4. DEDICATÓRIADe Laura: À DEUS, primeiramente,por ter me dado força durante esses quatro anos de curso, a meiode dificuldades. Por ter me iluminado nas decisões mais difícies e por ter me guiado ao longo docurso para trilhar o caminho mais correto possível. Aos meus pais, WALDIR MORAES E HELENA SANTOS, pelo amor e dedicação e porter me proporcionado essa oportunidade de um futuro promissor, principalmente meu pai, que fezdele todos os esforços possíveis para dá continuidade a essa jornada, me dando todo apoio e forçapara pleitear essa formação. Ao meu marido, JOSIAS COELHO, pelo amor e compreensão sempre, me deixando maistranqüila nos momentos mais díficies do curso e até mesmo no decorrer do projeto. Dando – meapoio nas minhas decisões, por mais que algumas prejudiquem algumas das partes.De Paola: AGRADEÇO A DEUS, por toda proteção durante a minha jornada acadêmica, que entretantos problemas, me deu força e iluminou os meus passos desde o ínicio da minha trajetória. AOS MEUS PAIS, HEYDER MONTEIRO E SANDRA MONTEIRO, por todo o apoiodado, na escolha da minha profissão, estando nos momentos mais felizes até os mais dificies daminha trajetória acadêmica.
  5. 5. AGRADECIMENTOSDe Laura: Ao meu irmão, WALDIR JUNIOR, pelo amor e carinho, pelos conselhos, enfim por tudo,pois foste e sempre serás meu espelho e meu exemplo de pessoa e profissional. A minha amiga e companheira de TCC, PAOLA MONTEIRO, por ter me aturadodurante essa jornada estressante, por ter me compreendido nas piores situações possíveis, por tersuperado as brigas normais de convivência. A minha orientadora Fisioterapeuta, ANA JÚLIA, por ter grande participação não tãosomente nesse projeto, mas sim na minha jornada acadêmica, me dando apoio e carinho e alémde tudo me dando conhecimento imprescindíveis na área.Acima de tudo sendo um espelho eexemplo de profissional pra mim. Ao meu orientador Fisioterapeuta, PAULO ÁVILA, pelo conhecimento dado na vidaacadêmica, e pela compreensão em muitos momentos difícies. A TODOS OS MEUS PROFESSORES, que colaboram e muito para a minha formaçãoacadêmica, me dando perspectiva de um futuro promissor nesta profissão.De Paola: AOS MEUS IRMÃOS, HEYDER JUNIOR E ANA GABRIELA, por terem contribuídopara a finalização da primeira etapa da minha vida, me ajudando, mesmo que em um simplessorriso. A MINHA IRMÃ ANA PAULA, por todo carinho e dedicação, incentivando, aplaudindoe dando suas opiniões durante toda a minha vida acadêmica. AO MEU TIO HÉLCIO, por tornar meu sonho realidade. AOS MEUS TIOS E AVÓS, pelo incentivo e ajuda no dia –a dia.
  6. 6. A MINHA AMIGA LAURA MORAES, que apesar de todos os obstáculos superadosajudou a realizar nosso sonho, alcançando nosso objetivo. AO MEU AMIGO RODRIGO CORRÊA, pela preocupação e zelo, presente em todos osmomentos. A ORIENTADORA ANA JÚLIA BRITO, pela ajuda e colaboração para que o projeto seconcretizasse da melhor maneira possível, e por todos os conhecimentos dados durante a vidaacadêmica. AO MEU ORIENTADOR PAULO AVILA, que desde o começo acreditou, incentivando- me sempre a busca de novos conhecimentos, me dando conselhos, contribuindo para o meucrescimento na vida acadêmica. A TODOS OS PROFESSORES DO CURSO, os conhecimentos que transmitiram – medesempenharam especial sucesso em minha formação.
  7. 7. Sem sonhos, a vida não tem brilho. Sem metas, os sonhos não tem alicerces. Sem prioridade, os sonhos não se tornam reais. Sonhe, trace metas, estabeleça prioridade e corra riscos para executar seus sonhos. Melhor é errar por tentar do que errar por se omitir! Não tenhas medo dos tropeços da jornada. Não podemos esquecer que nós, ainda que incompleto,fomos o maior aventureiro da história. Augusto Cury
  8. 8. LISTA DE TABELASTabela I – Estatística Descritiva das variáveis nos dois métodos de tratamento....................................................................................................................................................... 57Tabela II- Análise de Variância entre as diferenças entre antes e depois das dez sessõesde tratamento nos dois métodos de tratamento..................................................................59Tabela III- Estatística Descritiva e Comparativa nos dois métodos de tratamento....................................................................................................................................................... 61
  9. 9. LISTA DE GRÁFICOSGráfico 1 – Queixa principal nos dois grupos ................................................................................................................................................................................................ 52Gráfico 2 – Localização da dor nos dois grupos .............................................................................................................................................................................................. 53Gráfico 3 – Horário de ocorrência da dor nos dois grupos .............................................................................................................................................................................. 54Gráfico 4 – Ínicio da dor nos dois grupos ....................................................................................................................................................................................................... 55Gráfico 5 –.Fatores da piora nos dois grupos..................................................................................................................................................................................................... 56Gráfico 6 –.Evolução da dor na diferença entre as sessões, nos dois métodos....................................................................................................................................................58
  10. 10. LISTA DE QUADROSQuadro 1- Parâmetros de um pulso elétrico da TENS ............................................................................................................................................................................................... 37
  11. 11. LISTA DE FIGURASFigura 1 – Vértebras cervicais....................................................................................... 19Figura 2 – Visão esquemática lateral da coluna cervical.............................................. 20Figura 3 – Flexão cervical............................................................................................. 21Figura 4 – Extensão cervical......................................................................................... 21Figura 5 – Inclinação à direita....................................................................................... 22Figura 6 – Inclinação à esquerda................................................................................... 22Figura 7 – Rotação à direita.......................................................................................... 22Figura 8 – Rotação à esquerda...................................................................................... 22Figura 9 – Processo de degeneração da cartilagem....................................................... 25Figura10 – Fisiopatologia da Osteartrose..................................................................... 26Figura 11 – Demonstração da evolução do processo articular degenerativo....................................................................................................................................................... 27Figura 12 – AP: Osteoartrose de coluna cervical e Perfil: Osteofitose................................................................................................................................................................ 30Figura 13 – Osteoartrose de coluna cervical................................................................. 30Figura 14 – Sistema de Controle das Comportas.......................................................... 39Figura 15 – Onda de amplitude modulada (c) gerada pela interferência entre as ondas (a) e (b),defasadas................................................................................................................ 41Figura 16 – Dois circuitos dispostos perpendicularmente entre si, com interseção na área-alvo............................................................................................................................... 43Figura 17 – Instalação da varredura em vetor.............................................................. 44Figura 18 – Representação da onda quadrada, processos crônicos.............................
  12. 12. ..................................................................................................................................... 46Figura 19 – Aparelho de Infravermelho da Marca CARCI.............................................................................................................................................................................. 49Figura 20 – Aparelho de TENS/ FES Neurodyn portable................................................................................................................................................................................ 49Figura 21 – Aparelho Neurovector, geração 2000........................................................................................................................................................................................... 50Figura 22 – Aplicação tetrapolar transversa na Cervicalgia............................................................................................................................................................................ 50Figura 23 – Aplicação tetrapolar na Cervicalgia........................................................ ...................................................................................................................... 51
  13. 13. LISTA DE ABREVIATURASIASP Associação Internacional para o Estudo da DorCI Corrente InterferencialTENS Estimulação Elétrica Nervosa TranscutâneaEMS Estimulação Muscular EletrônicaAMF Freqüência de Modulação da AmplitudeCERIR Centro de Estudos de Reciclagem e de Investigação em ReumatologiaEVA Escala Visual AnalógicaUNAMA Universidade da AmazônicaFISIOCLÍNICA Clínica Escola de FisioterapiaTCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
  14. 14. RESUMOMORAES, Laura Santos de; MONTEIRO, Paola Karynne Pinheiro. Avaliação do efeitoanalgésico da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) e da CorrenteInterferencial na cervicalgia por Osteoartrose cervical. Trabalho de Conclusão de Curso(TCC), Dezembro de 2007. A coluna cervical é uma área com alto potencial para lesões graves, o que a torna umaregião que precisa ser abordada com cuidado. O sintoma mais comum de distúrbios cervicais é ador contínua, que acompanhada de dor músculo esquelética levanta a possibilidade decervicalgia. As alterações degenerativas da coluna cervical ocorrem em 75% das pessoas commais de 65 anos. Porém não é a essa idade que corresponde o pico de prevalência de dores, que éde pessoas mais jovens (média 35 anos). Este estudo teve como objetivo verificar qual métodode aplicação de eletroestimulação proporcionará maior alívio ao processo doloroso em pacientescom cervicalgia por osteoartrose. Para tal, foi realizado um estudo de ensaio clínico controlado erandomizado, do tipo experimental, a partir da coleta de dados por meio de pesquisa de campo,realizada na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia – FISIOCLÍNICA, noperíodo de 01 março a 27 de agosto de 2007, contendo uma amostra de 30 pacientes comosteoartrose cervical, encaminhados por médicos traumatologistas. Submetidos a uma condutaeletroterapêutica, durante 10 sessões. Dentre os principais resultados obtidos, observou que emtodas as sessões, nos dois métodos, ocorreram reduções na sensação subjetiva de dor, com umatendência de reduzir estas diferenças, em função do fato de que com o avanço das sessões, a dorfoi reduzindo, mesmo antes da sessão de tratamento propriamente dita. Portanto, ao comparar osmétodos para o tempo de dor e para a eficiência dos métodos, não se verificou diferençaestatística, não permitindo-se assim, afirmar que um método é estatisticamente melhor que ooutro.Palavras – Chave: osteoartrose cervical, TENS, corrente interferencial
  15. 15. ABSTRACT MORAES, Laura Santos de; MONTEIRO, Paola Karynne Pinheiro. Evaluation of the analgesiceffect of the Electric Stimulation Nervous Transcutânea (TENS) and of the Interferencial Chainin the cervicalgia for cervical Osteoartrose. Work of Conclusion of Curso (TCC), December of2007. The cervical column is an area with high potential for serious injuries, what it becomes ita region that it needs to be boarded with care. The symptom most common of cervical riots is thecontinuous pain, that folloied of esquelética pain muscle raises the cervicalgia possibility. Thedegenerative alterations of the cervical column occur more than in 75% of the people with 65years. However it is not to this age that corresponds the peak of prevalence of pains, that is ofyounger people (average 35 years). This study it had as objective to verify which method ofstimulation application it will provide to greater relief to the painful process in patients withcervicalgia for osteartrose. For such, a study of controlled clinical assay was carried through andrandomizado, of the experimental type, from the collection of data by means of research of field,carried through in the Clinical School of Fisioterapia of the University of Amazônia -FISIOCLÍNICA, in the year of 2007, where one shows of 30 patients, had been submitted to aeletroterapeutic behavior to the patients with osteartrose cervical directed by traumatologistdoctors, taken care of in period 01 of March the 27 of August of 2007. Amongst the main gottenresults, it observed that in all the sessions, in the two methods, had occurred reductions in thesubjective sensation of pain, with a trend to reduce these differences, in function of the fact ofthat with the advance of the sessions, pain was reducing, same before the session of treatmentproperly said. Therefore, when comparing the methods for the time of pain and the efficiency ofthe methods, difference was not verified statistics, not allowing itself thus, affirming that amethod is statistical better that the other.Words - Key: cervical osteoartrose, TENS, interferencial chain.
  16. 16. SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 162 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................162.1 COLUNA VERTEBRAL .......................................................................................... 182.1.1 Coluna Cervical .....................................................................................................182.1.2 Biomecânica da coluna cervical ......................................................................... 202.1.3 Funções da coluna cervical ................................................................................. 232. 1. 4 Incidência de dor na coluna cervical ............................................................... 232.2. OSTEOARTROSE CERVICAL ...............................................................................242.2.1 Fisiopatologia da Osteoartrose Cervical ...........................................................252.2.2 Classificação da Osteoartrose ..............................................................................282.2.2.1 Osteoartrose Primária ........................................................................................... 282.2.2.2 Osteoartrose Secundária.........................................................................................282.2.3 Sinais Clínicos ........................................................................................................292.2. 4 Sinais Radiológicos ................................................................................................292.3 CERVICALGIAS ........................................................................................................312.3.1 Tipos de dor cervical ............................................................................................332.4 CORRENTES ELÉTRICAS .......................................................................................332.4.1 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) ........................................352.4.1.1 Parâmetros de um pulso elétrico de TENS ............................................................362.4.1.2 Modalidade de TENS Acupuntura .........................................................................372.4.1.3 Teoria do controle da comporta de dor .................................................................382.4.2 Corrente Interferencial ......................................................................................... 402.4.2.1 Definição .............................................................................................................. 402.4.2.2 Freqüência de Modulação da Amplitude ............................................................ 412.4.2.3 Intensidade ........................................................................................................... 422.4.2.4 Distribuição da Corrente ..................................................................................... 422.4.2.5 Campo Interferencial Dinâmico: Tetrapolar com Vetor manual ou automático .. 432. 4.2.6 Escolha da AMF ou Freqüência de Tratamento ................................................. 442.4.2.7 Sweep ou Espectro de Freqüência ........................................................................ 45
  17. 17. 2.4.2.8 Programas da Sweep – Sweep programado ......................................................... 452.4.2.9 Efeitos Fisiológicos .............................................................................................463. METODOLOGIA .......................................................................................................473.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ........................................................................... 473.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO .................................................................................... 473.3 AMOSTRA ................................................................................................................ 473.4 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ....................................................................... 483.4.1 GRUPO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS) .........503.4.2 GRUPO DA CORRENTE INTERFERENCIAL ................................................ 513.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................................... .514. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................... 525. CONCLUSAO ............................................................................................................ 63REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 64BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...............................................................................70APÊNDICESAPÊNDICE 1 – ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA ................................................ 74APÊNDICE 2 – ACEITE DA CLÍNICA ESCOLA DA UNAMA – FISIOCLÍNICA................................................. .........................................................................................75APÊNDICE 3 – ACEITE DO ORIENTADOR ........................................................... 76APÊNDICE 4 – ACEITE DO CO – ORIENTADOR ................................................. 77APÊNDICE 5 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE.......................................................................................................................................... 78APÊNDICE 6 – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ...................... 82APÊNDICE 7 – FICHA DE AVALIAÇÃO DA DOR ............................................... 84
  18. 18. 1. INTRODUÇÃO Atualmente, de acordo com a “International Association for the Study of Pain (IASP),cerca de 90 milhões de pessoas sofrem de dor crônica nos Estados Unidos, o que representacustos anuais de 1,25 bilhões de dólares com o tratamento destes pacientes (TRIBIOLI, 2003). No Brasil, a dor crônica atinge cerca de 30% a 40% da população, sendo a principal causade absenteísmo, afastamentos e incapacidades (TRIBIOLI, 2003). A dor, quando crônica, consiste num dos maiores problemas de saúde pública dasociedade moderna. É mais agravante do que preocupante e possui características como: suaintensidade varia de leve a moderada, em geral, possui duração limitada, embora possa persistirpor longos períodos de tempo, o local da dor não causa alarmes e não há alarmantes associados(DUTTON, 2006; CASTRO et al, 2003; STARKEY, 2001). A coluna cervical é uma área com alto potencial para lesões graves, o que a torna umaregião que precisa ser abordada com cuidado. O sintoma mais comum de distúrbios cervicais é ador contínua, que acompanhada de dor músculo esquelética levanta a possibilidade de cervicalgia(DUTTON, 2006). A cervicalgia, ou seja, a dor na região cervical, pode ser gerada por vários fatores, umdesses consiste no processo de artrose, isto é, a perda progressiva da cartilagem articular,provocando um contato direto entre as extremidades ósseas, o que poderá ocasionar dores fortes epossíveis deformidades (KNOPLICH, 2003). A percepção da dor não é meramente o resultado da quantidade de tecido lesado, mas ummecanismo complexo, determinado por muitos fatores, incluindo idade, sexo, cultura, influênciasambientais e múltiplas variáveis ambientais (DUTTON, 2006).
  19. 19. Segundo o autor acima, pode ser caracterizada como um sintoma individual e subjetivo,sua avaliação deve ser sistemática, continuada, registrada de forma detalhada e visa àcompreensão e diagnóstico etiológicos do quadro álgico, implementação de medidas analgésicase avaliação terapêutica. Para a promoção da analgesia nesses pacientes, a utilização de várias modalidadeselétricas para o alívio da dor tem sido uma prática, em geral, aceita por muitos anos, bem antes deMELZACK e WALL terem apresentado sua teoria das comportas da modulação da dor em 1965(ANDREWS, 2000). Segundo o autor acima, desde então, o número e a variedade de modalidades elétricasusadas para proporcionar analgesia para o alívio de todos os tipos de dor proliferaram com umritmo impressionante. Das várias formas de correntes, a Corrente Interferencial (CI) é, juntamente, com aEstimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), umas das modalidades mais utilizadas naprática clínica (FIRMINO & ESTEVES, 2007). Segundo FIRMINO & ESTEVES, 2007, esta preferência poderá pressupor a existência deevidência científica que sustente a aplicação destas modalidades, identificando os mecanismossubjacentes à diminuição da dor. No entanto, grande parte dos estudos, abordam os efeitos emecanismos de ação da TENS, extrapolando os seus resultados para a CI. Sendo assim, devido à falta de conhecimentos e reconhecendo a importância dessesrecursos na prática fisioterapêutica, justifica-se esse estudo, a busca de parâmetros de estimulaçãomais adequados no quadro doloroso ocasionado pelo processo de artrose na coluna cervical,fazendo assim, uma comparação entre as propriedades individuais das correntes para a promoçãoda analgesia.
  20. 20. 2 REVISÃO DE LITERATURA2.1 COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é uma série de ossos individuais, chamados vértebras que, ao seremarticulados, constituem o eixo central esquelético do corpo. A coluna vertebral é flexível, porqueas vértebras são móveis, mas a sua estabilidade depende principalmente dos músculos eligamentos (MOORE, 2001). Embora seja uma entidade puramente esquelética, do ponto de vista prático, quando nosreferimos à “coluna vertebral”, na verdade estamos também nos referindo ao seu conteúdo e aosseus anexos, que são os músculos, nervos e vasos a ela relacionados (NAUTOR, 2004). A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas sagitais: cervical, torácica,lombar e sacral. A curvatura torácica e sacral, convexas posteriormente, são denominadasprimárias, porque apresentam a mesma direção da coluna vertebral fetal e decorrem da diferençade altura entre as partes anteriores e posteriores dos corpos vertebrais (NAUTOR, 2004). Segundo o autor acima, as curvaturas cervical e lombar, côncavas posteriormente, formam- se após o nascimento e decorrem da diferença de espessura entre as partes anteriores eposteriores dos discos intervertebrais.2.1.1 Coluna Cervical A coluna cervical é constituída, do ponto de vista ósseo, de sete vértebras, e formam oesqueleto ósseo. As menores das 24 vértebras móveis, as vértebras cervicais, estão localizadasentre o crânio e o tórax (MOORE, 2001; KNOPLICH, 2003).
  21. 21. Segundo LIPPERT, 1996, é composta primeiramente por duas articulações bemdiferentes. A articulação atlantooccipital, formada pelos côndilos do occipital articulando-se comas facetas superiores do atlas, esta união é forte e suporta o peso da cabeça. E a articulaçãoatlantoaxial, do tipo sinovial, localizada entre o processo odontoíde (dente) do áxis e o arcoanterior do atlas, anteriormente, e o ligamento transverso, posteriormente. Comparados com o restante da coluna, os corpos vertebrais da coluna cervical sãopequenos e constituídos, de forma predominante, de osso trabecular. Da terceira até a sextavértebras cervicais podem ser consideradas típicas, enquanto a sétima é atípica. O áxis é asegunda vértebra cervical e recebe esse nome porque forma um pivô (processo odontoíde oudente) em torno do qual o atlas gira, levando consigo o crânio (DUTTON, 2006). Da terceira a sexta vértebras cervicais, cada uma apresenta um corpo vertebral pequeno elargo, um grande forame vertebral triangular e um processo espinhoso curto e bífido. A sétimavértebra cervical é conhecida como vértebra proeminente, possui um processo espinhoso longo,visível na anatomia de superfície, principalmente com o pescoço flexionado (HOPPENFELD,1999; NAUTOR, 2004) (Figura 1). Fig. 1: Vértebras cervicais Fonte: João, 2007.
  22. 22. Segundo os autores acima, os corpos vertebrais estão envolvidos no seu aspecto anterior eposterior por dois ligamentos: longitudinal anterior e longitudinal posterior.As articulações entreos arcos vertebrais são sustentadas pelo ligamento supra - espinhoso, que se torna o ligamentonucal na coluna cervical, pelos ligamentos interespinhosos, pelo ligamento amarelo e pelasarticulações interfacetárias e suas cápsulas. (Figura 2). Fig. 2: Visão esquemática lateral da coluna cervical Fonte: Silva, 2004.2.1.2 Biomecânica da coluna cervical O alcance normal dos movimentos do pescoço, além de permitir um amplo campo devisão, promove também um apurado senso de equilíbrio (HOPPENFELD, 1999). Segundo o autor acima, a movimentação do pescoço se compõe, basicamente, dosseguintes movimentos: flexão, extensão, rotação lateral para a direita e para a esquerda einclinação lateral da cabeça para a direita e para a esquerda. Estes movimentos são utilizadoscombinadamente, dando à cabeça e ao pescoço uma ampla diversificação de movimentos(DUTTON, 2006).
  23. 23. A flexão é descrita como uma inclinação de balanço osteocinemática da vértebra superiordo plano sagital, um deslizamento supero – anterior das duas facetas superiores das articulaçõeszigoapofisiais e um deslizamento de translação anterior da vértebra (Figura 3) (DUTTON, 2006). Fig. 3: Flexão cervical Fonte: Nautor, 2004. A extensão é descrita como balanço sagital osteocinemático posterior, deslizando inferior– posterior e aproximação das facetas superiores das articulações zigoapofisiais e translaçãoposterior das vértebras sobre o disco (Figura 4) (DUTTON, 2006). Figura 4: Extensão cervical Fonte: Nautor, 2004.
  24. 24. A inclinação lateral é o balanço osteocinemático ipsilateral, o deslizamento supero –anterior da faceta superior contralateral e o deslizamento postero – inferior da faceta ipsilateral(FIGURA 5) (FIGURA 6) (DUTTON, 2006). Fig. 5: Inclinação à direita Fig. 6: Inclinação à esquerda Fonte: Nautor, 2004. Fonte: Nautor, 2004. A rotação é, principalmente, o movimento osteocinemático da vértebra ao redor de umeixo vertical, que é acoplado com flexão lateral para o mesmo lado (FIGURA 7) (FIGURA 8)(DUTTON, 2006). Fig. 7: Rotação à direita Fig. 8: Rotação à esquerda Fonte: Nautor, 2004. Fonte: Nautor, 2004.
  25. 25. 2.1.3 Funções da coluna cervical A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde –se localizam as apófises articulares, apófises transversas e posteriores (VALENÇA, 2003). Segundo o autor acima, a segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais, visto que a estrutura medular nervosa, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra lombar). 2. 1. 4 Incidência de dor na coluna cervical É a causa mais comum de comprometimento articular. Estima-se que a incidência nos Estados Unidos atinja aproximadamente 28 milhões de indivíduos e, no Brasil, este índice é de aproximadamente 16,49%, sendo responsável por 7,5% do afastamento do trabalho (MOREIRA e CARVALHO, 1996; ALMEIDA et al., 2001). As alterações degenerativas da coluna cervical ocorrem em 75% das pessoas com mais de 65 anos; porém, não é a essa idade que corresponde o pico de prevalência de dores, que é de pessoas mais jovens (média 35 anos) (KNOPLICH, 2003). Saase e Col, em estudo, constataram que 14% das pessoas com alterações degenerativas na radiografia da coluna cervical queixam-se de dores, com freqüência, na idade média de 35 anos, havendo uma proporção de 1,8 mulher para um homem (KNOPLICH, 2003).
  26. 26. A prevalência da osteoartrose aumenta com a idade, sendo pouco comum em indivíduosabaixo dos 40 anos de idade e mais freqüente após os 60 anos, sendo que aos 75 anos, 85% daspessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença (MOREIRA e CARVALHO, 1996;BROSSEAU et al, 2002). Ocorre com maior freqüência de C4 a C7, onde esse processo degenerativo estárelacionado diretamente com a idade, ampliando-se com a degeneração de outras estruturas,como os ligamentos amarelos, as artérias vertebrais e até as próprias meninges, fatores esses quepodem desencadear um possível quadro de dor (KNOPLICH, 2003). Atinge ambos os sexos, mas o padrão de distribuição articular é diferente. Nos homens, omaior comprometimento é o quadril, joelho, coluna vertebral, tornozelo, ombro e dedos; nasmulheres, a ordem do acometimento difere, sendo o joelho primeiramente mais acometido,posteriormente dedos, coluna vertebral, quadril, tornozelo e ombros (THONSON e SKINNER,1994).2.2. OSTEOARTROSE CERVICAL Durante o processo de envelhecimento, ocorre uma redução progressiva do conteúdo deágua do núcleo pulposo e uma diminuição na capacidade de embebição do disco, associada a umaumento do número de fibras colágenas, determinando uma menor elasticidade ecompressibilidade (NAUTOR, 2004). Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2003, a osteoartrose pode ser definidacomo uma doença crônica, multifatorial. Gerando uma afecção dolorosa das articulações queocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e adestruição dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condições como:
  27. 27. sobrecarga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membrana sinovial e fatoresgenéticos, levando à incapacidade funcional progressiva. Esta afecção articular é comumente uma conseqüência inevitável do envelhecimento, dodesgaste articular anormal ou resultado de uma mecânica articular anormal (SKARE, 1999). As principais manifestações clinicas são dor, limitação de movimento, perda da funçãoarticular, assim como deformidade articular, principalmente nas articulações da coluna vertebral edas extremidades inferiores por serem articulações de grande sustentação de peso (SNIDER,2000; ALMEIDA et al., 2001).2.2.1 Fisiopatologia da Osteoartrose Cervical Nos estágios iniciais a, patologia é assintomática, pois a cartilagem é avascular e aneural.Com a progressão da doença, ocorre frouxidão capsular devido à neoformação óssea, o queresulta em hipermobilidade ou instabilidade articular, desencadeando o quadro álgico, assimcomo contratura da cápsula e da musculatura adjacente (KISNER e COLBY, 1998). Fig. 9: Processo de degeneração da cartilagem. Fonte: Albuquerque, 2004.
  28. 28. A partir do momento em que a osteoartrose é desencadeada, ela pode evoluir até adestruição da articulação, pode parar em qualquer ponto do processo evolutivo, ou mesmo, emsituações raras, o processo degenerativo pode reverter (SKARE, 1999). O processo da osteoartrose desencadeia um evento onde a matriz cartilaginosa próxima dasuperfície é alterada devido ao aumento da atividade enzimática, agressão dos condrócitos pelasenzimas proteolíticas dos lisossomos ,e isto contribui com a absorção dos constituintes do fluidosinovial (YOSHINARI e BONFÁ, 2000; COSSERMELLI, 2000). Segundo SWEZEY, 1994, a osteoartrose é desencadeada devido a um distúrbio onde aproliferação óssea nas margens articulares e do osso subcondral é uma conseqüência dadeterioração na cartilagem articular, as alterações primárias são: despolimerização deglicoproteína ao redor dos condrócitos, desgaste da superfície cartilaginosa e proliferações ósseasque podem levar à formação de cistos ósseos justa – articulares com subseqüente colapso dosmesmos e desarranjos das superfícies articulares. Fig 10: Fisiopatologia da osteoartrose Fonte: Pastor, 1994.
  29. 29. As proliferações, nas margens articulares, aparentam ser uma tentativa de aumentar asuperfície de suporte de peso, mas, na verdade, comprometem a elasticidade e aumentam arigidez do osso e conseqüentemente desenvolve microfraturas (SKARE, 1999). As células da sinóvia na periferia da articulação tornam – se metaplásicas e produzemosteófitos, o líquido sinovial é empurrado pelas fendas da cartilagem até o osso subcondral nospontos de microfraturas, os elementos da articulação ligamentos, cápsula, tendões e músculossofrem hipertrofia (SKARE, 1999). Embora os mecanismos envolvidos na formação da osteoartrite ainda sejamdesconhecidos, sabe-se que fatores genéticos, bioquímicos, fatores mecânicos, tais como:traumatismos, instabilidade articular, lesões ocupacionais e esportivas podem estar interrelacionados com o efeito do envelhecimento e o desenvolvimento da osteoartrose (ALMEIDA etal., 2001). Fig 11: Demonstração da evolução do processo articular degenerativo Fonte: www.anato.ufrj.br
  30. 30. 2.2.2 Classificação da Osteoartrose 2.2.2.1 Osteoartrose Primária É dita primária, quando o fator etiológico é idiopático, porém quase sempre é hereditária eprincipalmente associada a nódulos de Heberden. Devido ao seu padrão de hereditariedadegenética dominante, ela é normalmente expressa em mulheres após a menopausa e menosfreqüente nos homens (SKARE, 1999; GOLDING, 2001; SWEZEY, 1994). FELICE et al, 2002, sugerem que o fator hormonal relacionado à menopausa possa teralgum papel na predisposição da osteoartrite. A queda dos níveis de estrógeno, um hormônio comação anabolizante, pode ter alguma ação sobre o metabolismo da cartilagem. 2.2.2.2 Osteoartrose Secundária O termo secundária é usado para designar todas as situações em que um fator inicial podeser identificado: como um processo traumático, infeccioso, inflamatório e metabólico (SWEZEY,1994 ; HETTINGA, 1993). Surge devido a fatores subjacentes que aceleram a degeneração da cartilagem relacionadaà idade, fatores esses como osteoartrite por artrites inflamatórias (como artrite inflamatória ouespondiloartrite), secundária a doenças metabólicas (como acromegalia, diabetes ouhemocromatose) e secundária a anormalidades congênitas da articulação, alterando tanto asmargens da articulação quanto acelerando o dano à cartilagem em áreas específicas. Como causasecundária, ainda temos os traumas após lesão grave, traumas de repetições ou ocupacionais quepodem alterar as forças que atuam nas articulações (ALBUQUERQUE, 2004).
  31. 31. 2.2.3 Sinais Clínicos O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular de duração e intensidade variáveis,de acordo com o estágio evolutivo da patologia. A dor é fugaz e episódica nas fases iniciais e,com a progressão da doença, torna-se contínua e difusa, com características basicamentemecânicas e melhora com o repouso (ALBUQUERQUE, 2004). Em alguns indivíduos, a dor provém do estiramento de terminações nervosas existentes noperiósteo que cobre os osteófitos, pode dever-se a fraturas de stress que ocorrem na regiãosubcondral ou até mesmo pela hipertensão intramedular, causada por trabéculas hipertróficassubcondrais que alteram o fluxo sangüíneo (SKARE, 1999). A rigidez pela parte da manhã ou após um período prolongado de imobilização é comum,porém persiste por curto período (geralmente menos de 20 minutos), sendo aliviada pelarealização de movimentos. A partir do momento em que ocorre hipertrofia dos tecidos daarticulação, há perda da mobilidade articular e da congruência articular que leva à instabilidadedo segmento articular (SKARE, 1999; KAUFFMAN, 2001).2.2. 4 Sinais Radiológicos Estudos radiográficos são de suma importância para o diagnóstico radiológico da artritedegenerativa, onde poderá ser identificado osteófitos, redução assimétrica do espaço articular, oque traduz degeneração e desaparecimento gradual da cartilagem articular, esclerose óssea ecistos subcondrais, como pode ser observado na radiografia e ressonância magnética,respectivamente (Figura 11) (Figura 12) (NAIDES et al., 2000)
  32. 32. Fig. 12 :AP: Osteoartrose de coluna cervical e Perfil: OsteofitoseFonte: Nautor, 2004. Fig. 13: Osteoartrose de coluna cervical. Fonte: Nautor, 2004.
  33. 33. Os osteófitos têm aspecto radiológico bem definido, podem atingir vários tamanhos egeralmente são recobertos na sua extremidade por uma camada de cartilagem hialina, podendoaparecer nas bordas das articulações, classificados como osteófitos marginais ou crescer dentrodo espaço sinovial. (FELICE et al., 2002). Segundo FRONTEIRA, DAUSON e SLOVICK, 2001, dois terços dos pacientes comcaracterísticas radiográficas não têm sintomas ou são oligossintomáticos. De acordo com Greve eAmatuzzi (1999) apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentamsintomatologia dolorosa. A presença ou ausência das manifestações radiológicas torna-se possível indicar o grau decomprometimento articular, quanto maior o número de alterações radiológicas maior será o graude envolvimento radiológico articular (RAMOS, 2003).2.3 CERVICALGIAS A cervicalgia é uma síndrome caracterizada por dor e rigidez transitória na região dacoluna cervical, na maioria das vezes auto limitada. Acomete 12 a 34% de uma população adultaem alguma fase da vida, tendo maior incidência no sexo feminino (DUTTON, 2006). Há uma grande dificuldade em obter dados fiéis para a estimativa da real prevalência dascervicalgias, visto que se trata de um grupo de doenças com aspectos clínicos multifatoriais,envolvendo desde fatores de risco individuais, como características físicas e psicossociais, atéfatores relacionados com a ergonomia e atividades laborativas (NAUTOR, 2004). A cervicalgia é menos freqüente que a lombalgia. Sua prevalência atual na populaçãogeral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, embora estes índices possam ser ainda
  34. 34. maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com as atividades exercidas notrabalho (NAUTOR, 2004). Embora haja uma clara relação entre as queixas musculoesqueléticas e fatoresocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o presentemomento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas eprolongadas, curvatura aumentada do tronco, flexão cervical acentuada durante atividades porperíodos longos, ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração contínua das mãos edos braços (NAUTOR, 2004). A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e de programas dereeducação postural, com finalidade de diminuição dos custos gerados pelas síndromes dolorosascervicais (NAUTOR, 2004). Os pacientes apresentando queixas de dor cervical devem ser avaliados no sentido dedescartarmos possíveis condições orgânicas subjacentes que podem ser responsáveis pelo seuquadro clínico, seja por meio de propedêutica clínica ou armada (NAUTOR, 2004). São inúmeros os sinais que têm como origem a patologia cervical, podendo estes, muitasvezes, apresentarem – se de maneira inespecífica, dificultando o diagnóstico preciso e ampliandoo espectro do diagnóstico diferencial (NAUTOR, 2004). A classificação quanto ao tipo de dor cervical facilita a determinação da entidadepatológica. Compressões extrínsecas em estruturas vasculares ou em nervos periféricos são asprincipais causas que mimetizam cervicobraquialgia (NAUTOR, 2004).
  35. 35. 2.3.1 Tipos de dor cervical A IASP publicou a seguinte definição de dor, que reflete o que se aprendeu sobre dor nosúltimos quatro séculos: “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada aum dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano” (MERSKEY e SPEARApud MELLO FILHO, 1992, p.165; ANDRADE FILHO et al, 2001). Para RODRIGUES E GUIMARÃES, 1998, a dor pode ser classificada, quanto à duração,em dor aguda ou crônica. A dor, quando crônica, consiste num dos maiores problemas de saúdepública da sociedade moderna. Definida por sua persistência, geralmente está associada a processos degenerativos. “Emtermos simples, é a dor que dura mais de quatro a seis meses”, persistindo além do temporazoável para a cura de uma lesão, ou que está associadas a processos patológicos crônicos quecausam dor contínua ou recorrente em intervalos de meses ou anos (TRIBIOLI, 2003). Os objetivos do tratamento da dor crônica têm consistido não na cura, mas no controle,bem como na eliminação do uso excessivo e abusivo de medicamentos. De acordo com MELLOFILHO et al, 1992, a dor crônica é difícil de ser localizada em um ponto preciso, devido àconectividade multissináptica, envolvendo várias estações intermediárias (formação reticular,hipotálamo e sistema límbico), antes de atingir o córtex sensório motor.2.4CORRENTES ELÉTRICAS Embora se possa pensar que a estimulação elétrica de músculos seja uma matéria deestudo recente, a verdade é que a idéia de utilizar a eletricidade para tratamento de problemasmusculares é bastante antiga. Algumas experiências de eletroterapia foram conduzidas pelo físico
  36. 36. grego Aetius, o qual estabeleceu um tratamento para a gota sob a forma de descarga elétrica empeixes (MATIAS, 2002). Em 1780, Galvani, um professor da Universidade de Bolonha, observou a contração daperna de uma rã sob a influência de eletricidade, abrindo caminho para todo um conjunto denovas técnicas aplicáveis desde o âmbito da fisioterapia de reabilitação e manutenção física atéao desportivo (MATIAS, 2002). Vários sistemas de estimulação muscular começam igualmente a ser aceitos no ramo dafisioterapia no tratamento de lesões, como inibidor de atrofia muscular ou efeito analgésico(MATIAS, 2002). A redução de dores pelo uso de correntes elétricas pode ajudar a melhorar a qualidadeanalgésica de pacientes até mesmo no período pós-operatório. Além disso, o uso combinado aostratamentos analgésicos convencionais tende a diminuir a quantidade de medicamentos ingeridoscom esta finalidade (SANTANA). Segundo o autor acima, a eficiência da corrente elétrica tem surpreendido especialista emdor no mundo inteiro e os resultados são cada vez mais promissores. A Estimulação elétrica ésegura, não-invasiva, não causa efeitos adversos e nem dependência física ou química. Asprincipais desvantagens da terapia de correntes elétricas são o efeito de tolerância, assim no usodos fármacos, e a necessidade de associação à medicação para tratamento de dores mais severas.Por isso que ela é indicada principalmente como adjuvante terapêutico, que combinado a outrostipos, potencializa o efeito analgésico do tratamento. De acordo com MATIAS (2002) existem cinco tipos de estimulação electromuscularprincipais: a Estimulação Muscular Eletrônica, na vertente da terapia de estimulaçãoneuromuscular (EMS), a Estimulação Muscular Russa, a TENS, a Estimulação Interferencial e aElectro – Acupuntura.
  37. 37. Segundo o autor, estas caracterizam – se por apresentar diferentes objetivos e formas deestimulação na sua utilização, tanto a nível dos sinais enviados aos músculos como do próprioposicionamento e tipo de elétrodos utilizados.2.4.1 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) O termo T.E.N.S provém das iniciais do termo inglês “Transcutaneous Eletrical NerveStimulation”, que significa “Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea” (AGNE, 2005). A TENS, como um tratamento de dor, é singular, pois exerce sua função analgésica,baseada na teoria da comporta de dor, desenvolvida por Welzack e Wall (LASMAR et al, 2002),ativando mecanismos de controle internos do sistema nervoso, quando aplicada sobre a pele, viaeletrodos de superfície, não trazendo nenhum efeito colateral nem dependência física aospacientes (COHEN, 2003; RESTIFFE e BERLOFFA, 2002). É um método não invasivo utilizado para reduzir a dor, mas não o edema de condiçõesinflamatórias (RESENDE et al, 2006). A TENS é usada com finalidade de influenciar e modularo processo de neurocondução da dor e atuar sobre a liberação de opióides endógenos a nívelmedular e da hipófise (MELO et al, 2006). Segundo o autor acima, este recurso tem sido usado extensivamente em locais deatendimento à saúde para o manejo sintomático de dor aguda e dor crônica de origem benigna etambém no atendimento paliativo da dor causada por doenças ósseas metastáticas e neoplasias(MELO et al, 2006). Este recurso terapêutico se constitui num método simples, prático, de baixo custo e deresolução rápida, sem, no entanto, promover efeitos colaterais para os pacientes (MELO et al,2006).
  38. 38. É uma corrente de baixa freqüência capaz de alterar de forma terapêutica os impulsoselétricos de nervos em resposta a um estímulo doloroso (LASMAR et al, 2002). Embora efetivano tratamento de dores agudas, seu maior papel é no tratamento de dores crônicas (COHEN,2003). Segundo TRIBIOLI, 2003, atualmente, é enorme o montante de tempo e de recursosgastos com pacientes de dor crônica, sendo esta a razão mais comum para absenteísmo aotrabalho. Entre os vários procedimentos não - farmacológicos existentes para o tratamentosintomático da dor crônica, a TENS tem se destacado como um excelente recurso terapêutico,amplamente utilizado pelos profissionais fisioterapeutas. Existem vários modos de estimulação que podem ser selecionados e administrados comoos atuais sistemas de TENS: convencional (de alta freqüência), acupuntura (de baixa freqüência ealta intensidade), Burst (“trem de pulsos”) e breve-intensa (AYALA, 2005). No entanto, na prática clínica, percebe –se a grande discrepância de parâmetros sugeridose utilizados, na tentativa de se extrair os melhores resultados com a aplicação deste recurso(TRIBIOLI, 2003).2.4.1.1 Parâmetros de um pulso elétrico da TENS Em todos os estimuladores, independente da forma de onda que eles fornecem, podevariar a amplitude dos pulsos elétricos, a freqüência de pulso, a largura de pulso e a forma deonda (COHEN, 2003) (QUADRO 1).
  39. 39. Quadro 1: Parâmetros de um pulso elétrico da TENS PARÂMETROS DA TENS Amplitude ou Intensidade (Ma); Duração do impulso (mseg ou ms); Intervalo entre os pulsos (mseg ou ms); Freqüência dos pulsos (Hz) – (pps ou cps); Forma do pulso: bidirecional assimétrica. Fonte: Cohen, 2003.2.4.1.2 Modalidade de TENS Acupuntura A modalidade de TENS acupuntura, usualmente indicado na fase crônica, utilizando baixafreqüência, com duração de pulsos longos, com forte intensidade, o que provoca contraçõesmusculares visíveis dos miotomos dependentes da mesma inervação segmentária que a localidadeálgica (BISSCHOP et al, 2001). A TENS com parâmetros de baixa freqüência e alta intensidade, de acordo comSALGADO (1999), é também conhecida como acupuntura, e ocorre em freqüências menores que10 Hz, e otimamente entre 1 a 4 Hz. LOW e REED (2001), citam cerca de 2 Hz. Utiliza largurade pulso maior que 200 microssegundos, para recrutamento de fibras nervosas tanto sensitivas,quanto motoras, produzindo contrações musculares visíveis. Segundo os autores acima, essa modalidade estimula as fibras aferentes nociceptivas dotipo A delta e C, e também as fibras eferentes motoras. A sensação gerada por esse tipo de TENSé de parestesia, promovendo um tempo de analgesia com a estimulação a baixa freqüência e alta
  40. 40. intensidade, tem sido descrito como sendo mediado por opiáceos, podendo ser revertido parcialou completamente, pela administração de naloxona. De acordo com LOW e REED (2001), esse tipo de estimulação proporciona impulsossensoriais adicionais provenientes dos aferentes dos fusos musculares. Em contraste com a TENSconvencional, esse modo costuma ser aplicado uma vez por dia por 20 ou 30 minutos. Segundo MANNHEIMER e LAMPE Apud LOW e REED (2001), a dor contínua,profunda, de longa duração, responderia melhor a TENS de baixa freqüência.2.4.1.3 Teoria do controle da comporta de dor Postulada por MELZACK & WALL (1965), a “teoria das comportas” tornou – se a basepara o entendimento do controle elétrico da dor. A transmissão de estímulos aferentes no sistemanervoso periférico ocorre tanto por fibras do tipo A, quanto do tipo C (TRIBIOLI, 2003). A teoria da comporta é um modelo anatomofisiológico que tem o mérito de conciliar osefeitos inibitórios e excitatórios, que se manifestam igualmente nos níveis espinhais e supra –espinhais. Entretanto, os fenômenos que regulam a nocicepção são muitos mais complexos ecolocam em jogo vários outros sistemas (KERAVEL & SINDOU Apud ANDRADE FILHO,2001, p.35). A teoria provocou muitas críticas, debates e pesquisa, onde se dizia que o sistema erasimples demais, sendo provável o envolvimento de sistemas sensoriais mecânicos, térmicos eoutros (SHEON et al., 1989, p.287). A ausência de correspondência anatômica, eletrofisiológica,neuroquímica e de achados clínicos que sustentassem a “teoria das comportas”, comooriginalmente foram razões para que ela não mais fosse aceita, como apresentada (TEIXEIRAApud ANDRADRE FILHO, 2001, p.16).
  41. 41. Entretanto, segundo o autor acima, inaugurou um conceito, atualmente considerado omais apropriado para justificar a sensibilidade, ou seja, da interação ao sensorial, segundo o qual,as diferentes modalidades e qualidades sensoriais interagem entre si, modificando – se quanto asua expressão. Desse modo, a base do efeito da TENS, conforme a teoria de controle da comporta é ahiper – estimulação das fibras A, com a finalidade de bloquear a transmissão das fibras do tipo C,nas comportas do corno posterior da medula. No entanto, esse modelo teórico explicaria o alívioda dor, enquanto a TENS estivesse sendo aplicada (CASTRO, 1998). A título de curiosidade, poderíamos comparar o sistema neural funcional da comporta,com um sistema eletrônico. Bastaria imaginar que ao invés de um complexo emaranhado decélulas, existisse um sistema de porta lógica invertida, na substância gelatinosa da medulaespinhal, em conexão direta com o tálamo (TRIBIOLLI, 2003). Controle Central Sistema de Controle das Comportas Fibras Grossas + _ + SG Entrada _ _ Sistema de T Ação Fibras Finas +Fig. 14: Sistema de Controle das ComportasFonte: Tribioli, 2003.
  42. 42. 2.4.2 Corrente Interferencial2.4.2.1 Definição A CI é o fenômeno que ocorre quando se aplicam duas correntes de média freqüência,com amplitude modulada em baixa freqüência, para finalidades terapêuticas no mesmo ponto ousérie de pontos de um determinado meio, com freqüências levemente diferentes, essas correntesirão interagir entre si. Em decorrência da interferência das ondas, as amplitudes das correntes sãosomadas algebricamente e surge uma nova onda com freqüência igual à média aritmética dasduas freqüências (MARTIN, 1998). Este tipo de estimulação denomina-se interferencial, porque as freqüências presentes naonda modulada vão interferir na transmissão de sinais de dor ao nível da espinal medula, podendoreduzi-los, ou até mesmo bloqueá-los, apresentando, assim, um caráter sedativo na sua utilização(MATIAS, 2002). De acordo com MARTIN, 1998, a impedância da pele à eletricidade é inversamenteproporcional à freqüência da corrente elétrica, no entanto, acredita-se que as correntes de médiafreqüência, associadas à resistência relativamente baixa da pele, sejam mais agradáveis que ascorrentes de baixa freqüência. Sendo assim, verifica-se que, com a utilização de uma médiafreqüência, é possível uma penetração mais tolerável da corrente através da pele (MARTIN,1998). LOW & REED, 2001, concluem que a utilização de correntes de média freqüência passamuito mais facilmente através da pele do que correntes de baixa freqüência devido à impedânciamais baixa oferecida pelos pulsos elétricos muito curtos.
  43. 43. 2.4.2.2 Freqüência de Modulação da Amplitude (AMF) São necessários dois canais, sendo cada par formando parte de um circuito independente.Uma destas ondas é a portadora (F1), que apresenta uma freqüência constante, geralmente 2.000 e4.000 Hz, e a outra é a moduladora (F2), com uma freqüência ajustável. Esta diferença dasfreqüências (F2 – F1) é chamada de interferência AMF ou batida (GAUGLITZ et al, 2005;COHEN, 2003). Segundo ALBUQUERQUE (2004), na terapia interferencial usam-se duas correntes demédia freqüência, uma das correntes tem sua freqüência fixa de 4000 Hz, enquanto que a outrapode ser ajustada entre 4000 Hz e 4250 Hz (estes valores podem variar entre os diferentesestimuladores interferências). A superposição das duas correntes alternadas denomina-seinterferência, nesse ponto onde ocorre a intercessão das duas, surge uma nova corrente comamplitude modulada. Fig. 15: Onda de amplitude modulada (c) gerada pela interferência entre as ondas (a) e (b), defasadas. Fonte: Martin, 1998.
  44. 44. A freqüência de modulação da amplitude pode ser modulada pela freqüência. A aplicaçãode uma freqüência de varredura de 10 Hz irá resultar numa freqüência de modulação deamplitude que varia entre 100 a 110 Hz, o que origina uma freqüência média variável entre 4050a 4055 Hz (MARTIN, 1998).2.4.2.3 Intensidade A intensidade da corrente pode ser ajustada no próprio aparelho (MARTIN, 1998). Àmedida que a intensidade aumenta o indivíduo irá sentir uma sensação de formigamento que éconcomitante à estimulação seletiva dos tipos de nervos, a partir do momento em que aintensidade é suficientemente aumentada ocorrerá uma contração muscular, no entanto, aintensidade apropriada é aquela em que o paciente não sinta desconforto ou dor (ALBUQUERQUE, 2004).2.4.2.4 Distribuição da Corrente O método tradicional de amplitude da terapia interferencial é a técnica tetrapolar, onde oequipamento libera duas correntes alternadas não moduladas em circuitos separados. Quandoestas correntes se superpõem no tecido, ocorre a interferência (MARTIN, 1998).
  45. 45. Fig. 16: Dois circuitos dispostos perpendicularmente entre si, com interseção na área-alvo. Fonte: MARTIN, 1998. Método tetrapolar com vetor automático, presente em alguns aparelhos, com objetivo devariar as potências das correntes entre si. Com isto, o padrão de interferência irá girar,assegurando que uma ampla área poderá ser coberta pela corrente interferencial (MARTIN,1998).2.4.2.5 Campo Interferencial Dinâmico: Tetrapolar com Vetor manual ou automático O modo Vetor Manual ou Automático nada mais é que o fluxo de corrente produzido,acrescentando-se vetorialmente os dois circuitos (canais) juntos. Uma descrição técnica melhorcolocada seria o conceito de sistema de vetor “rotacional” ou “dinâmico” (MANUAL DEOPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006). O conceito de sistema de vetor “dinâmico” é basicamente simples, ou seja, implica umarotação do Campo Interferencial Estático de zero a aproximadamente 45 graus retornandonovamente para zero. A área de influência do campo no tecido passa a ser mais extensa do que noCampo Interferencial Estático (MANUAL DE OPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006). Este “movimento” é produzido ritmicamente pelo desequilíbrio das correntes, alterando aposição da área de máxima estimulação.
  46. 46. Figura 17: Instalação da varredura em vetor Fonte: MARTIN, 1998.2. 4.2.6 Escolha da AMF ou Freqüência de Tratamento A escolha da AMF depende da natureza, estágio, gravidade e do local do problema. Assensações experimentadas pelo paciente nas diversas AMF devem ser consideradas. Freqüênciasaltas são sentidas como “agradáveis e mais leves”. AMF altas (75 Hz a 200 Hz) sãoaconselháveis para problemas agudos, grande dor, hipersensitividade (MANUAL DEOPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006). Quando o paciente demonstra um certo receio da estimulação elétrica, uma AMF altadeve ser usada no inicio do tratamento. Em freqüências baixas a sensação é mais “áspera epesada”. Freqüências entre 25 Hz e 50 Hz tendem a produzir contrações (tetânicas). Nascontrações musculares, problemas crônicos ou sub agudos, uma AMF baixa é bem adequada.Freqüências abaixo de 50 Hz produzem contrações pulsadas e fibriladas (MANUAL DEOPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006). As AMFs baixas, na ordem de 25 a 75 Hz são usadas para distúrbios na fase crônica. Emum espectro amplo sobreposto a uma AMF baixa haverá variações marcadas das sensações e/ ou
  47. 47. contrações. Esta forma de tratamento pode ser para lesões na fase crônica, prevenindo, portanto, aacomodação (COHEN, 2003).2.4.2.7 Sweep ou Espectro de Freqüência É o tempo (segundos) que a corrente levará para percorrer da AMF Básica até a AMFMáxima, retornando a AMF Básica (CONTI et al, 2001). Com o passar do tempo, um paciente submetido à estimulação elétrica, irá aos poucossenti-la com menos intensidade, podendo até mesmo parar de sentir a sensação provocada poraquela corrente. Este processo é chamado de “acomodação” e ocorre porque os sensoresestimulados passam informações relativas às mudanças externas em grau decrescente. Aacomodação pode ser evitada pela variação da AMF (freqüência de tratamento) (MANUAL DEOPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006).2.4.2.8 Programas da Sweep – Sweep programado A AMF permanece na freqüência básica por um segundo e então muda abruptamente paraa freqüência mais alta, na qual permanece também por um segundo. Isto se repeteautomaticamente, sendo o mais recomendado o slope (tipo de onda), onda quadrada (MANUALDE OPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006). Esta forma de tratamento tem um efeito agressivo e torna-se mais agressivo ainda se forescolhido uma extensão “larga” de varredura da AMF. Um efeito que pode ser observado logodepois do tratamento com este tipo de programa é uma hiperemia superficial. Este programa érecomendado para problemas crônicos (MANUAL DE OPERAÇÃO NEUROVECTOR, 2006).
  48. 48. Fig. 18: Representação da onda quadrada, processos crônicos Fonte: Manual de Operação Neurovector, 20062.4.2.9 Efeitos Fisiológicos A CI vetorial ativa de forma seletiva as fibras nervosas aferentes mielinizadas originandoanalgesia, normalização do equilíbrio neurovegetativo com conseqüente relaxamento e melhorada circulação sangüínea (MARTIN, 1998). Segundo a teoria proposta por Melzack e Wall tanto as fibras de grande quanto as depequeno diâmetro projetam-se para a substância gelatinosa e para as primeiras células detransmissão central. O efeito inibitório exercido pela substância gelatinosa sobre os terminais dasfibras aferentes é exacerbado pela atividade nas fibras de grande diâmetro e deprimido pelaatividade das fibras de pequeno diâmetro (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Em relação à normalização do equilíbrio nerurovegetativo, ou seja, amortecimento dosistema ortossimpático que se refere ao relaxamento e melhora da circulação, isto contribui para aliberação dos mediadores químicos, tais como: as prostaglandinas responsáveis pelo efeito daanalgesia (MARTIN, 1998). As prostaglandinas sensibilizam as terminações nervosas e outros agentes por inibir oscanais de potássio através de reações de fosforilação, mediados por segundos mensageiros, quefacilitam a abertura dos canais de cátion aos agentes nocivos (RANG, DALE e RITTER, 2001).
  49. 49. 3. METODOLOGIA3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO O presente trabalho foi desenvolvido por um ensaio clínico controlado e randomizado, do tipoexperimental, de caráter quantitativo analítico com dois grupos experimentais, um fazendo uso daTENS e outro da CI, sendo os pacientes divididos por amostras aleatórias simples nos respectivosgrupos. Além de revisão de literatura em acervo bibliográfico da Universidade da Amazônia(UNAMA) e bibliotecas virtuais pelas bases de dados Scielo, Bireme e Lilacs.3.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO O estudo foi conduzido obedecendo aos princípios éticos da Clínica Escola de Fisioterapiada Universidade da Amazônia - FISIOCLÍNICA, em Belém – PA. Todos os procedimentosdescritos, relativos à pesquisa, seguiram a orientação do protocolo previamente estabelecidosegundo o projeto piloto elaborado e aprovado pela Comissão de Ética da UNAMA, comprotocolo n° 24894/07.3.3 AMOSTRA O estudo foi realizado a partir da coleta de dados por meio de pesquisa de campoassociado à aplicação de protocolos de tratamento com a utilização de uma ficha de avaliaçãofisioterapêutica de Alexandre e Moraes modificado (APÊNDICE 6), utilizada para oarmazenamento e controle dos dados de cada paciente. Além da avaliação da dor através de umaescala analógica de Jones Agne modificado (APÊNDICE 7), a qual foi utilizada nas 10 sessões
  50. 50. do tratamento para descrição da dor. Sendo que todos os dados coletados dos pacientes foramguardados em arquivos digitais. O estudo obteve uma amostra de 30 pacientes, encaminhados por médicos traumatologistas,que foram informados sobre a realização da pesquisa, assinando, portanto, o Termo deConsentimento Livre Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 5). Os pacientes foram atendidos no turno matutino, cinco vezes na semana (segunda a sexta-feira), durante 10 sessões, salvo feriados, com supervisão do orientador da pesquisa. Cada sessão teve duração de aproximadamente 50 minutos para cada paciente, sendorealizada e anotada a avaliação da dor pré e pós-utilização da corrente na ficha previamenteelaborada. Fizeram parte da amostra pacientes com cervicalgia por osteoartrose cervical na fase crônicado processo inflamatório, até 5 anos, do sexo feminino e com idade entre 37 há 89 anos. Foramexcluídos aqueles pacientes que apresentavam patologias associadas (hérnia de disco e fratura devértebras), com uso de marcapasso cardíaco, cardiopatas, hipertensos, que apresentem algumalabirontopatia, que estejam grávidas e que faltem três dias consecutivos ao tratamento.3.4 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO Foi aplicada uma conduta eletroterapêutica aos pacientes com osteoartrose cervicalencaminhados por médicos traumatologistas, atendidos no período 01 de março a 27 de agosto de2007, com o objetivo de verificar qual método de aplicação, por meio da eletroestimulação,proporcionará maior alívio ao processo doloroso na cervicalgia. Estes pacientes foram divididos em dois grupos que fizeram uso prévio do infravermelhocom objetivo de diminuir a impedância da pele, proporcionando, portanto, a facilitação da
  51. 51. passagem da corrente. Após o procedimento, os pacientes foram submetidos a TENS e a CI, emseus respectivos grupos. Foram utilizados para o tratamento o aparelho de Infravermelho da marca CARCI, oaparelho de TENS/ FES Neurodyn portable, da marca IBRAMED e o aparelho Neurovector, damarca IBRAMED, geração 2000. Fig 19: Aparelho de Infravermelho da Marca CARCI Fonte: Fisioclínica, 2007. Figura 20: Aparelho de TENS/ FES Neurodyn portable. Fonte: Fisioclínica, 2007.
  52. 52. Figura 21: Aparelho Neurovector, geração 2000. Fonte: Fisioclínica, 2007.3.4.1 GRUPO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS) É composto por 15 pacientes que realizaram como conduta fisioterapêutica, a aplicação doinfravermelho, durante 15 minutos, após isso foi feito à aplicação tetrapolar tranversa da TENS,utilizando os respectivos parâmetros: freqüência (R) 2 Hz, largura de pulso (W) 250 µs,intensidade (I) de acordo com a sensibilidade de cada paciente e tempo (T) de 30 minutos. Figura 22: Aplicação tetrapolar transversa na Cervicalgia. Fonte: Fisioclínica, 2007.
  53. 53. 3.4.2 GRUPO DA CORRENTE INTERFERENCIAL É composto por 15 pacientes que terão como conduta fisioterapêutica, aplicação doinfravermelho, durante 15 minutos, após isso foi feita à aplicação tetrapolar da CorrenteInterferencial, utilizando os respectivos parâmetros: modalidade tetrapolar varredura automática,AMF de 10 Hz, SWEEP de 10 Hz, SLOPE com onda tipo quadrada, intensidade de acordo com asensibilidade de cada paciente e tempo de 30 minutos. Figura 23: Aplicação tetrapolar na Cervicalgia Fonte: Fisioclínica, 2007.3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA As informações coletadas foram inseridas no programa BioEstat 4.0 (Ayres, 2005) paraanálise estatística destes. As tabelas e gráficos construídos no Microsoft WORD XP. Para análiseestatística, adotou-se a estatística descritiva para caracterização da amostra. Para análise dasignificância, foi utilizado o teste t – Student para análise comparativa das médias depermanência, a Taxa de Incidência e para comparação entre os grupos com o nível designificância adotado de a (menor ou igual) 0,005 (5%).
  54. 54. 4. RESULTADOS E DISCUSSÃONos gráficos de 1 a 5 são apresentadas as características qualitativas da amostra estudada, para osdois métodos de tratamento propostos no estudo em questão. 6 5 4 3 2 1 0 aços oço oço MSE ento ça coço ão e D oço des D ical D SD a noit a MS ia MS ia MS cabe Tens dia M to br Cerv pesc pesc tivida Pesc movim o pes oço e edem irrad Irrad Leve oço e imen e irra o tante zar A ada n ment pesc a ao oço e SD e rmec Pesc Cons ente Reali Movi Rasg tante rádic ica M Pesc e ado Corr Cons Espo Cerv oço C. Interferencial Pesc Gráfico 2 - Queixa Principal nos dois Grupos. TENS Gráfico 1: Queixa principal nos dois grupos. Fonte: Pesquisa de Campo, 2007. O gráfico 1 demonstra a distribuição da queixa principal dos sujeitos tratados pelos doismétodos no estudo. Nele, é possível identificar uma maior variabilidade de queixas entre ossujeitos do grupo tratado por CI, em relação ao tratado por TENS, no qual se verificou uma maiorincidência de dor constante no pescoço. De acordo com o Centro de Estudos de Reciclagem e de Investigação em Reumatologia(CERIR), 2007, a dor mais referida na osteoartrose cervical é a dor na região cervical, podendoirradiar para o antebraço, face lateral da mão e região lateral do ombro e braço, respectivamente.
  55. 55. 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ir. S MSD ical 5-C6 MSS SD C7 C6 C4 MMS .D 7eM C5 e C3 e Cerv 5eC 7eM Trap ical e ical e C4 C C4-C ical e C6 C Cerv Cerv C. Interferencial Cerv TENS Gráfico 3 - Localização da Dor nos dois Grupos. Gráfico 2: Localização da dor nos dois grupos. Fonte: Pesquisa de Campo, 2007. No gráfico 2, estão indicadas as localizações mais freqüentes da dor nos dois grupos detratamento. Nele observa - se que a dor se localiza mais no nível cervical e membro superiordireito além de no nível cervical e nos membros superiores, nos sujeitos tratados pelo método deCI, enquanto entre os sujeitos tratados pela TENS, a localização principal foi no nível cervical eno nível cervical e membros superiores. Para as demais localizações houve uma menor incidêncianos dois métodos. De acordo com a CERIR, 2007, os casos de artrose que são sintomáticos apresentamprincipalmente dor cervical, podendo está associada a restrições dos movimentos do pescoço aoexame físico. Ainda a dor referida em regiões posterior e lateral do pescoço, estendendo – se atéo trapézio com eventuais irradiações para membro superior. Segundo o autor acima, os achados radiológicos mostram que a osteoartrose cervicalenvolve predominantemente os segmentos vertebrais de C4 até T1.
  56. 56. 10 8 6 4 2 0 oite ã rde Noite fixo Manh ã e ta een rário Tard Manh ho Sem C. Interferencial Gráfico 4 - Horário de Ocorrência da Dor nos dois Grupos. TENSGráfico 3: Horário de Ocorrência da Dor nos dois Grupos Fonte: Pesquisa de Campo, 2007. No gráfico 3, que trata do aspecto relacionado ao horário de maior ocorrência da dor nosdois grupos, é possível constatar que ambos os grupos diferem muito pouco, evidenciando aocorrência maior da dor, sem um horário fixo, variando, assim, bastante ao longo do dia. Segundo GIORG, 2007, o horário de ocorrência da dor em paciente com osteoartrosecervical é mais evidente pelo turno da manhã, quando o paciente se levanta, ou após inatividade;Essa dor melhora com o movimento da articulação ou dos segmentos afetados. De acordo com a Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, 2007, o horário deocorrência de dor, em casos de osteoartrose cervical, é pré – repouso e matinal e de curta direção. Já Wagner & Barreiro, 2007, relatam que a artrose das articulações intervertebrais é umoutro diagnóstico a considerar. Clinicamente, a dor piora com o movimento, ao acordar pelamanhã.
  57. 57. 14 12 10 8 6 4 C. Interferencial 2 TENS 0 ual a Súbit Gra d Gráfico 5 - Início da Dor nos dois Grupos. Gráfico 4: Início da Dor nos dois Grupos Fonte: Pesquisa de Campo, 2007. No gráfico 4, em relação à forma como a dor se inicia, verifica-se que no grupo tratadopor Corrente Interferencial, a mesma inicia de forma gradual na maioria dos sujeitos,diferentemente do que ocorre com os sujeitos tratados pela TENS, onde se verificou umequilíbrio entre as formas gradual e súbita de início da dor. De acordo com Calil e Pimenta, 2005, a confirmação da dor é um evento que acompanhao trauma e a magnitude da intensidade dolorosa vivenciada por essas vítimas. Venturini et al, 2004, em estudo realizado, indagou aos participantes da pesquisa sobre aduração da dor, e mais da metade 57,5% relatou a permanência desta por 1 a 2 dias, sendo que aintensidade dessa dor variou de leve (15%) a forte (15%), e grande parte dos casos, 65% citandouma intensidade moderada.
  58. 58. 6 5 4 3 2 1 0 ula sã o o ento ento o ado os são.. tensã ã b Tens Outr deam e ten Sent movim Movim ten e ento lação lação e ento do e ovim mbu ambu ovim senta ado m ea e ado m ado d ado d Sent Sent Sent Sent C. Interferencial Gráfico 6 - Fatores de Piora nos dois Grupos. TENSGráfico 5: Fatores da Piora nos dois Grupos. Fonte: Pesquisa de Campo, 2007. No gráfico 5, observa – se que no grupo tratado por CI os movimentos são o fator demaior piora na dor, enquanto no grupo tratado pela TENS, essa piora se acentua mais, quando ossujeitos estão sentados e em movimento, além de quando estão somente sentados. De acordo com Filho e Barreto, 2001, os estudos epidemiológicos recentes confirmam arelação dos movimentos de esforço, repetição e sobrecarga estática na origem de muitosproblemas músculo-esqueléticos. Entre os mecanismos fisiopatológicos referidos na gênesedesses problemas, englobam-se contrações contínuas e aumento de pressão intramuscular,interrupção do aporte sangüíneo e compressões de feixes nervosos, levando a sofrimentomuscular crônico. Essas condições parecem explicar tanto a associação com a exposição notrabalho, como outras atividades que envolvam esforço semelhante.

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