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Proceso a través del cuál el producto viable de la concepción es separado del
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5. Medicamentos:

A la mujer embarazada se deben proporcionar Antieméticos, sólo si es
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Como respuesta a un proceso de rutina cada hora el médico y demás
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BIBLIOGRAFIA

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Parto normal y trabajo de parto

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  1. 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio de Educación Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia
  2. 2. El Parto: Proceso a través del cuál el producto viable de la concepción es separado del organismo materno. • Viabilidad Fetal: capacidad del feto para sobrevivir fuera del organismo materno. El feto es viable de acuerdo al período gestacional en que se origine el parto. • Aborto: expulsión antes de las 22 semanas. • Parto Inmaduro: expulsión entre la semana 22 y 27. • Parto Prematuro: entre la semana 28 y 37 • Parto a término: entre la semana 38 y 42. • Parto serotino: expulsión después de la semana 42. Clasificación del parto y el trabajo de parto: • Según su inicio: – Espontáneo: en el cuál las contracciones uterinas se inician de manera natural. – Provocado o Inducido: la inducción de las contracciones uterinas se realiza mediante la utilización de oxitocinas. El parto más seguro es el que evoluciona espontáneamente y en el que no se interviene innecesariamente. • Según la evolución: – Fisiológico: en este caso, el bebé nace por la vagina materna, impulsado por las contracciones uterinas y por los pujos maternos. – Conducido: ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con fármacos como los oxitócicos, instrumentos especiales, como el fórceps, pinza obstétrica que prensa la cabeza del recién nacido con la finalidad de asirlo y halar de él fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos partos difíciles con el objetivo de favorecer la fisiología del parto y la comodidad materna. • Según el número de fetos: – Único – Múltiple
  3. 3. Mecanismos del trabajo de parto normal en la presentación cefálica de vértice: La presentación fetal se evalúa a través de la palpación abdominal (Maniobras de Leopold) y el tacto vaginal ya sea antes o durante el trabajo de parto. En la mayoría de los casos la presentación del feto es de manera cefálica u occipital. Movimientos cardinales del trabajo de parto en la presentación cefálica de vértice: La forma irregular del canal pelviano sumada al tamaño de la cabeza fetal madura hacen que no todos los ángulos de la cabeza puedan pasar a través de todos lo diámetros de la pelvis. De esta manera, se hace necesaria la intervención de un proceso de acomodación o enderezamiento de la cabeza fetal con respecto a la pelvis materna. De manera combinada estos movimientos se producen en forma simultánea para llevar a cabo el parto. a. Encajamiento: es el proceso por el cuál el diámetro biparietal de la cabeza fetal, que es el mayor diámetro de transverso de la misma, pasa a través del estrecho superior de la pelvis. El encaje puede ocurrir durante las últimas semanas de gestación o bien después del comienzo del trabajo de parto. En este último caso la cabeza del feto suele llamarse “flotante”, ya que, al comienzo del trabajo la misma se encuentra móvil por encima del estrecho pelviano superior. b. Descenso: se considera el primer requisito para el nacimiento del niño. Este proceso es provocado principalmente por cuatro fuerzas que son: la presión del líquido amniótico, la presión directa del fondo sobre las nalgas, la contracción de los músculos abdominales y la extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. c. Flexión: ocurre inmediatamente o incluso de manera sincrónica con el descenso, durante el mismo simplemente se produce la flexión de la cabeza y el mentón se hace más cercano al tórax fetal, cambiando la orientación con respecto a la pelvis del diámetro occipito-frontal al suboccipito-bregmático. d. Rotación Interna: es esencial para culminar el trabajo de parto. Es una rotación de la cabeza de forma tal que el occipucio gira gradualmente en forma anterior hacia la sínfisis del pubis ó, con menos frecuencia en dirección posterior, hacia la concavidad del sacro. La rotación interna generalmente ya ha ocurrido cuando la cabeza llega al piso de la pelvis, de lo contrario ocurre entre las dos y cinco contracciones siguientes. e. Extensión: en ella se coloca el occipucio en contacto directo con el límite inferior de la sínfisis del pubis. De no ocurrir este movimiento la cabeza impactaría con la porción posterior del periné y eventualmente sería forzada a través de sus tejidos. Cuando la cabeza hace presión contra el canal pelviano entran en juego dos fuerzas; la primera, ejercida por el
  4. 4. útero, actuando en sentido mas posterior y la segunda, la resistencia del piso de la pelvis y la sínfisis, actúan en sentido anterior. Sumadas estas fuerzas originan un movimiento en el cuál el feto se dirige al orificio vulvar, causando su extensión. Poco a poco sale el occipucio, mientras que el bregma, la frente, la naríz, boca y mentón pasan sobre el borde anterior del periné, de modo que este último se ubica en la región anal de la madre. f. Rotación Externa: es una restitución o retorno de la cabeza a la posición transversa, y corresponde a la rotación del cuerpo fetal de manera tal que un hombro queda en posición anterior por detrás de la sínfisis del pubis y el otro en posición posterior distendiendo periné. g. Expulsión: es el último movimiento, donde luego de la salida de los hombros el resto del cuerpo es rápidamente expulsado. Asistencia del Parto en la presentación cefálica de vértice: 1. Período Expulsivo: la presentación entreabre la vulva y distiende el perineo, en este momento se puede aplicar anestesia local por infiltración por novocaína. 2. En el momento de la distensión máxima del perineo debe realizarse la episiotomía mediolateral, incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, cuya finalidad es ampliar el canal de parto para abreviar la salida del feto. • Dos dedos de la mano izquierda del operador protegen la presentación, el bisturí tomado con la mano derecha realiza la incisión. 3. La mano derecha protege el perineo, mientras la izquierda va regulando el desprendimiento de la cabeza fetal, hasta la salida del mentón. 4. Se produce el movimiento de rotación externa para acomodar los hombros al diámetro anteroposterior. 5. comienza el desprendimiento de los hombros; el operador tracciona, tomando la cabeza por las regiones parietotemporales, primero hacia abajo para colocar el hombro anterior debajo del subpubis. Luego la tracción se realiza hacia arriba, para desprender el hombro posterior. 6. Comienza la extracción del tronco fetal, tomando el feto con ambas manos y ejerciendo una suave tirón hasta finalizar la extracción total. 7. Extraído el niño, se mantiene en posición longitudinal con la cabeza hacia abajo, para facilitar la salida de mucosidades que pudiera haber aspirado durante el trayecto.
  5. 5. 8. Se coloca al niño en un nivel inferior al de la madre, se espera que hayan cesado los latidos del mismo, y se procede al corte y la ligadura del cordón. Diagnóstico del Trabajo de Parto: Tacto Vaginal Previamente se debe preparar a la paciente para la realización de la técnica: • Vaciamiento vesical • Asepsia y antisepsia del área genital Factores a considerar en el Tacto Vaginal: 1. Permeabilidad de la vagina: se debe evaluar la permeabilidad de la vagina para realizar el diagnóstico oportuno de diversas patologías que puedan contraindicar la expulsión del feto por vía vaginal, por ejemplo; la leucorrea y presencia de secreciones, o el diagnóstico de lesiones o condilomas, que puedan desencadenar el sufrimiento materno o fetal durante el trabajo de parto, asi como el riesgo de infecciones fetales. 2. Temperatura: el explorador debe saber reconocer con sus dedos cuál es la temperatura normal de la vagina de la embarazada, esto, permitirá reconocer situaciones patológicas de complicación, como el caso de la Hipertermia Vaginal que obliga a pensar en una posible infección materno-fetal. 3. Cuello Uterino: • Posición: se refiere a la orientación del útero con respecto al orificio vaginal, ya sea, posterior, central o anterior. • Borramiento: grado de reducción del cilindro del cerviz, se mide en porcentaje. • Dilatación: grado de apertura del cuello cervical. se mide en centímetros, considerándose la máxima dilatación de 10 cm. El proceso de dilatación es más lento en las primíparas que en las multíparas, ya que en aquellas primero se produce el borramiento del cuello y luego la dilatación, en tanto que en las multíparas el borramiento y la dilatación cervical ocurren simultáneamente. 4. Amnios. Durante éste procedimiento es de suma importancia evaluar el carácter del líquido amniótico, para comparar las semanas de evolución del parto con la
  6. 6. situación actual y corroborar el nivel de correspondencia entre ambos. Con respecto a la evolución del parto tenemos que en un parto: • A Término: Liquido amniótico claro con grumos. • Pre- término: Liquido amniótico claro sin grumos. • Sufrimiento Fetal Agudo: Liquido amniótico meconial fluido. • Sufrimiento Fetal Crónico: Liquido amniótico meconial espeso. 5. Presentación. La variedad de posición se puede predecir mediante la palpación del abdomen de la embarazada empleando las Maniobras de Leopold. Para la aplicación de la técnica la mujer debe estar cómoda, acostada en posición supina con el abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte mas conveniente; la última maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a los pies de la paciente. Primera Maniobra: se utiliza para identificar el contorno uterino y determinar la distancia entre el cartílago xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad. Segunda Maniobra: Después de determinar el polo fetal presente en el fondo del útero, el examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce un presión suave pero, firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espalda; del lado opuesto la palpación revela numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. Tercera Maniobra: Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Si la presentación no se encuentra encajada es posible percibir una parte libremente móvil, por lo general la cabeza fetal. La diferenciación entre la cabeza y las nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra profundamente encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra. Cuarta Maniobra: En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos índice, medio y anular de cada mano ejerce una presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal. En muchos casos, cuando la cabeza descendió en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite diferenciar
  7. 7. con claridad el hombro anterior. En la presentación de nalgas la información resultante de esta maniobra es menos certera. La posición fetal se confirma mediante el tacto vaginal. En el 96% de los casos la posición del feto es cefálica, sin embargo con relación a ello existen diferentes variedades como: occipucio, que es cuando el feto flexiona la cabeza hacia delante y orienta hacia el orificio vaginal la región occipital, lo cual se puede identificar durante el tacto por la presencia de la fontanela posterior que tiene forma romboidal. Asimismo, la variedad de frente, que no es más que la extensión del cuello del feto hacia atrás para orientar hacia el orificio vaginal la parte superior de la cara, que durante el tacto se identifica por los pliegues de la frente; en la variedad de cara, existe también una extensión del cuello para orientar el rostro hacia el orificio vaginal que durante el tacto se precisa por la distinción de los ojos, boca, nariz, frente y demás rasgos típicos de un individuo normal, y por último la variedad sincipucio consiste en orientar hacia el orificio vaginal la región parietal, lo cual mediante el tacto es sumamente sencillo identificar por la presencia de la fontanela anterior, caracterizada por su típica forma triangular. 6. Plano. Los planos de Hodge es un método obstétrico usado para dividir la pelvis de la embarazada desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, incluyendo la excavación pélvica con el fin de ubicar la posición de la presentación fetal en su paso por el canal del parto. Existen cuatro planos numerados desde arriba hasta abajo. El Primer plano es el más superior de los cuatro, se extiende con una línea imaginaria que corre desde el extremo superior de la sínfisis púbica, por delante, hasta el promontorio del hueso sacro por detrás, razón por la cual cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todavía está móvil. El Segundo plano es una línea recta imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la segunda vértebra del hueso sacro, y cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, estamos en presencia de una presentación fija. El Tercer plano es una línea recta que, a la altura de las espinas ciáticas, corta al isquion y a la cuarta vértebra sacra, cuando la presentación fetal llega a este plano está encajada. Por último el Cuarto plano consiste en una línea que parte, por detrás del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. 7. Otras estructuras. Durante el tacto vaginal se puede evidenciar la presencia de tumoraciones en el recto, por cual es de suma importancia evaluar la pared posterior de la
  8. 8. vagina para realizar un chequeo de ésta zona y realizar un descarte de cualquier otra patología que pudiese estar asociada. Además de la presencia de fecalitos que pudieran infectar el feto en el momento del parto, por lo tanto, en estos casos, es de importancia aplicar medidas evacuadotas antes de iniciar el trabajo de parto. Órdenes Médicas 1. Hospitalizar en pre-parto: se debe hospitalizar a la mujer embarazada en el área de pre-parto con el objeto de mantener un control materno y fetal, mientras se desarrolla el proceso. En ésta etapa, el médico y demás profesionales de la salud realizan un chequeo cada 10 minutos para conocer la fuerza y la velocidad de contracción de la embarazada. Al mismo tiempo, evalúa la condición fetal y la dilatación materna para tener un esquema de la evolución del trabajo de parto. 2. Posición Decúbito Lateral Izquierdo: se debe pedir a la madre que adquiera la posición decúbito lateral izquierdo para favorecer el drenaje venoso, y de ésta manera ayudar a una mejor circulación sanguínea. 3. Dieta absoluta: la mujer embarazada durante el trabajo de parto no debe ingerir ningún tipo de alimento o bebida para evitar que se presenten vómitos, náuseas o evacuaciones que puedan dificultar el manejo del parto o puedan desencadenar posibles complicaciones para el recién nacido y para la madre. 4. Hidratación Parenteral + Oxitócico (de ser necesario): La Hidratación Parenteral se lleva a cabo en toda mujer embarazada para prevenir la Hipoglicemia y la Deshidratación que se pueden producir como respuesta a la falta de ingesta de alimentos y agua, y en caso de ser necesario la administración de oxitócico se utiliza con el objeto de aumentar y regular las contracciones uterinas durante el trabajo de parto manteniéndolas en los rangos normales espontáneos entre 100 y 250 UM (Unidades Montevideo, unidad utilizada para valorar la contractilidad uterina). La oxitocina tiene 2 formas de presentación (Syntocinon®) ampolla de 0,5 ml: 5U y una ampolla de 1ml: 10U. Sin embargo, la forma de presentación más utilizada es la ampolla de 0,5 ml (5U) de Syntocinon® que se diluyen en 500cc de Solución Dextrosa al 5%, se mezcla y se pasa por Vía Endovenosa a razón de 16 gotas/min. Por otro lado, algunos proponen diluir 1U de Oxitocina (Syntocinon®) en 500cc de Solución Dextrosa al 5%, mezclar y pasar Vía Endovenosa a razón de 80gotas/min, con el propósito de evitar taponamientos en la vía durante la administración del fármaco. Las dos opciones de administración son válidas.
  9. 9. 5. Medicamentos: A la mujer embarazada se deben proporcionar Antieméticos, sólo si es necesario, estas drogas son utilizadas para prevenir las náuseas o vómitos, las cuales actúan por medio de una gran variedad de mecanismos, tales como control medular en el centro del vómitos y la zona quimiorreceptora desencadenante, en tanto que otros afectan a los receptores periféricos. Asimismo, se deben proporcionar medidas evacuadoras para evitar que durante el parto se presenten evacuaciones que puedan generar riesgos a la madre y al feto. Estas medidas pueden ser enemas que es un procedimiento que consiste en introducir líquido en el recto y el colon, a través del ano para provocar evacuaciones. También, el usos de laxantes es útil para aumentar el ritmo intestinal generando en un menor tiempo un aumento en la frecuencia de deposiciones, y el empleo de supositorios laxantes es empleado en estos casos para provocar defecación o eliminación de heces, éste ultimo es mayormente utilizado para tratar el estreñimiento. 6. Laboratorio: Hematología + HIV + VDRL Se realizan pruebas sanguíneas a la mujer embarazada para descartar la presencia de enfermedades de alto riesgo como SIDA (HIV) y Sífilis (VDRL), que puedan afectar tanto a la madre como al feto, y al mismo tiempo para que el médico y demás profesionales de la salud tomen las precauciones correspondientes con relación al contacto y manejo de la paciente. Asimismo, se realiza una hematología para tener un control de la la situación actual de la misma, y en caso de realizar un diagnóstico previo tomar las previsiones más convenientes. 7. Vigilar Foco cardíaco fetal y actividad uterina. Cada 10 minutos el médico debe realizar un chequeo del foco cardiaco fetal para tener un control de los latidos cardiacos del feto, al mismo tiempo que evalúa la actividad uterina de la madre, esto lo hace con el objeto de tener un control adecuado tanto de la madre como del feto durante el trabajo de parto. 8. Amniorrexis Cuando indicado. La amniorrexis es un procedimiento médico que consiste en provocar la rotura de la membrana por medio del empleo de un amniotomo, una vez que la madre ha alcanzado 8 cm de dilatación aproximadamente y el niño está encajado, éste procedimiento se lleva a cabo previo a la verificación de la dilatación de la madre y el nivel de encajamiento del feto, su propósito es evitar el sufrimiento materno-fetal. 9. Control de Signos Vitales.
  10. 10. Como respuesta a un proceso de rutina cada hora el médico y demás profesionales de la salud deben realizar un chequeo de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial en la mujer embarazada y el feto, para llevar un control durante el pre-parto, y de ésta forma preveer los posibles inconvenientes que se puedan presentar. 10. Avisar eventualidad. Las enfermeras deben dar a conocer al médico los inconvenientes que se han presentado en la mujer embarazada para que éste tenga un control adecuado sobre la situación actual y tome las precauciones correspondientes para evitar prolongar el daño.
  11. 11. BIBLIOGRAFIA Caldwell WE, Moloy HC, D´Esposo DA: A roentgenologic study of the mechanism of engagement of the fetal head. Uranga Imaz, Francisto A, Obstetricia Práctica. 5ta Edición. Editorial INTER-Médica. Buenos Aires – Argentina. 1984

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