Cancer de mama 2014

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Cancer de mama 2014

  1. 1. Universidad Veracruzana Facultad De Medicina Xalapa Tema: “Cáncer de Mama” Catedrático: Pedro Guillermo Coronel Brizio Experiencia Educativa: Ginecología Alumno: Rodolfo Machorro Rosas #11 Xalapa, Veracruz Mayo de 2014
  2. 2. Objetivos Conocer las medidas preventivas así como su detección precoz y oportuna. Dar a conocer la enfermedad y los factores de riesgo que esta implica. Conocer la estadificación, tratamiento y esperanza de vida
  3. 3. Anatomía Situadas en la cara anterior y superior del tórax Se extienden de la 3 a 7 costilla. constituida por 12 a 20 lóbulos glandulares o acinos y por tejido fibroadiposo.
  4. 4. Anatomía Areola: Con fibras musculares de disposición radiada y circulares. -De superficie irregular -Tubérculos de Morgagni. Pezón: Sobrelevado, en el desembocan 12 a 20 conductos galactóforos. Ligamentos de Cooper: son tractos fibrosos, penetran en la glándula, rodeando los conductos y conductillos.
  5. 5. Irrigación Irrigación arterial - Mamaria interna - Mamaria externa - Rama pectoral de la arteria acromio torácica -Intercostales. Venas Drenan en el sistema de la cava superior, por medio de las venas subclavias, axilar y mamaria interna. Las venas intercostales, desembocan en las vertebrales.
  6. 6. Inervación -Plexo cervical. -nervios intercostales. - plexo braquial. - Inervación simpática por los mismos nervios intercostales.
  7. 7. Existen cuatro vías de drenaje linfático: • Cutánea: Drenan lateralmente hacia axila. • Axila: Que recibe 75 o 97% de todo el flujo linfático. • Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% y va hacia : - Torrente venoso por vía del conducto torácico o - Vía de los ganglios linfáticos cervicales bajos o - Directamente en la confluencia de la subclavia yugular. - Vía de los linfáticos intercostales: Que van a los ganglios intercostales posteriores del tórax.
  8. 8. • Ganglios axilares: - Grupo braquial. - Grupo torácico. - Grupo subescapular. - Grupo intermedio. - Grupo subclavicular.
  9. 9. Localización Cuadrantes: Cuadrante superior externo: -Contiene mas tejido glandular que el resto de la glándula. Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (50%)
  10. 10. Epidemiología • El cáncer de mama se posicionó como la primer causa de muerte en las mujeres a partir de 2006 en que desplazó al cáncer cervicouterino. • En México mueren 14 mujeres al día por cáncer de mama. • Ámbito mundial -- es la primera causa de muerte en la mujer (OMS).
  11. 11. • Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos: - Promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 años. • Causa más frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 años. – Con un incremento en la incidencia entre los 45 y 55 años. – Año 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por 100,000 mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por año en México.
  12. 12. Definición • Cáncer de Mama: El cáncer de mama (CIE C50 tumor maligno de mama) es un crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse. Guía de Practica Clínica, Prevención y Diagnóstico oportuno de Cáncer de Mama en el primer nivel de Atención, 2008
  13. 13. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA – Células epiteliales regulares y pequeñas  fila india – Carcinoma clásico / solido / alveolar ( Tubulolobular / trabecular / pleomorfo – Carcinoma micropapilar / metaplásico / medular atípico
  14. 14. Sistema Elston. Ellis • Valor pronóstico de las características patológicas, sobre todo el grado nuclear, la necrosis tumoral, la respuesta inflamatoria y la invasión vascular- linfática.
  15. 15. Clasificación sintetizada CARCINOMA DUCTAL IN SITU CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (O INVASIVO) CARCINOMA LOBULAR IN SITU CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE (O INVASIVO) CARCINOMA INFLAMATORIO
  16. 16. Factores de riesgo Clínicamente relevantes Otros Genero: Femenino + Menstruación Menarquia precoz, menopausia tardía. Edad creciente. Nuliparidad. Antecedentes familiares de primer grado. Edad creciente del primer parto. Antecedente personal de cáncer de mama. Anticonceptivos orales. Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica. Tratamiento sustitutivo hormonal post-menopáusico.
  17. 17. Factores de riesgo: De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana -041 Mujer mayor de 40 años Historia personal o familiar de cáncer de mama Nuligesta Primer embarazo a término después de los 30 años de edad Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica) Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años) Obesidad.
  18. 18. Factores de riesgo: De acuerdo con el manual de cancerologia del INCAN
  19. 19. Factores de riesgo: De acuerdo con el manual de cancerología del INCAN
  20. 20. Factores protectores Ejercicio Moderado Lactancia Materna multiparidad Menopausia normal Consumo de frutas y vegetales.
  21. 21. Historia de los genes implicados • 1990- Dr. M. C. King – identifico BRCA 1. - Primer gen de herencia dominante de la susceptibilidad de padecer cáncer de mama precoz. • 1994- BRCA 2. • Pruebas de detección de riesgo de cáncer de mama pre sintomáticas, en pacientes con antecedentes familiares sugestivos.
  22. 22. • BRCA1: - Localizado en cromosoma 17 (17q12-21). - Las mutaciones se transmiten en una familia con patrón autosómico dominante. - Asociado a cáncer de mama y ovario Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama.
  23. 23. • BRCA2: - localiza en el cromosoma 13q. - Transmitido -- patrón autosómico dominante. • Asocia: - Cáncer de mama en varón. - Cáncer de próstata. - Cáncer de páncreas • Se asocia a carcinoma ductal.
  24. 24. C-erbB-2 (her-2/neu o her 2) • Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca de mama • En cultivos celulares – Incremento en las tasas de proliferación – Comportamientos mas agresivos – Independencia hormonal – Aumento de resistencia a quimioterápicos. • Asociada con: – Grado histológico pobre, extensión a ganglios axilares y número de ganglios afectados. • Amplificación del oncogén HER-2 – Ausencia de receptores estrogénicos.
  25. 25. Factores pronósticos
  26. 26. Factores pronósticos
  27. 27. Factores pronósticos • ESTADO DE LOS GÁNGLIOS AXILARES. • El mas importante para predecir la supervivencia global. • Ganglios positivos. – 70% recidiva a los 10 años. • Ganglios negativos. – 20 – 30% recidiva.
  28. 28. • Pronósticamente muy significativo. • Obtenerse al menos 10 ganglios de la axila • Supervivencia a 5 años. – Sin evidencia de met ganglionar: 87% – Algún ganglio +: 75% – De 1 a 3 gánglios positivos: 64.5% – 4 o más: 34.5% Número de ganglios
  29. 29. GRADO HISTOLÓGICO.
  30. 30. • Riesgo muy bajo de recidiva. – Carcinomas tubulares puros – Carcinomas papilares puros – Carcinomas mucinosos puros. • Asociados a características favorables – Bajo grado de malignidad – Negatividad axilar. • Neoplasias agresivas. – Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma inflamatorio). – Carcinosarcomas – Carcinoma inflamatorio (supervivencia 11%). TIPO HISTOLÓGICO.
  31. 31. • Tamaño del tumor • Grado histológico • Estado de los ganglios linfáticos. • Fórmula ÍNDICE PRONOSTICO DE NOTINGHAM NPI = 0.1 x tamaño tumoral (cm) + estadio de los ganglios linfáticos + grado tumoral. El valor más inferior tiene el mejor pronóstico.
  32. 32. RECEPTORES ESTROGÉNICOS. • Predictivos de la respuesta al tratamiento hormonal. – 55 – 65% carcinomas primarios – 45 – 55% de metástasis • Respuesta a la administración de terapia hormonal – 55 – 60% • Mejor diferenciados • Mejor pronóstico. • 45 a 60% de Ca de mama primarios y metastásicos – RP positivos • Presencia de RE y RP – 55 – 80% aumenta la respuesta a quimioterápicos. RE+
  33. 33. Cuadro clínico
  34. 34. Signos y Síntomas  Telorrea  Tumor  Tumefacción  Tamaño  Textura  Tono  Retracción de pezón  Adenopatías  Consistencia de la tumoración Guía de Practica Clínica, Prevención y Diagnóstico oportuno de Cáncer de Mama en el primer nivel de Atención, 2008
  35. 35. Exploración
  36. 36. Palpación
  37. 37. Palpación en busca de ganglios axilares
  38. 38. Palpación del pezón en busca de secreciones
  39. 39. Laboratorio y gabinete
  40. 40. Mamografía • Estudio de imagen por Rayos X de la glándula mamaria. • Es la prueba más sensible y específica para detectar el Cáncer de mama. • Libera una dosis de radiación de 0,1 cGy • Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente • Las tasas de falsos negativos son del 7% • Tasa de falsos positivos de 10% • Más precisa que el examen físico para detectar cánceres tempranos en la mama
  41. 41. Mamografía Guía de Practica Clínica, Prevención y Diagnóstico oportuno de Cáncer de Mama en el primer nivel de Atención, 2008 Proyección oblicua mediolateral (OML) Proyección craneocaudal (CC)
  42. 42. Ecografía • Método diagnóstico complementario • El segundo método más usado para obtener imágenes de mama • Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades sólidas específicas • No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos Indicaciones: • Embarazo, lactancia o inflamación • Mamas con prótesis • Aspiración de quiste, biopsias por aspiración aguja fina Limitaciones: • Incapaz de detectar micro calcificaciones -Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones • No es el método inicial para el screening de mama
  43. 43. Seguimiento con estudios de imagen Mujeres <35 años •Ante sospecha de tumoraciones mamarias, realizar US •Mastografía solo en caso de datos clínicos sospechosos de malignidad, hallazgos US sospechosos de malignidad. Mujeres 40-49 años •Mastografía Anual o Bianual en mujeres asintomáticas •Evaluar Factores de Riesgo Mujeres 50-69 años •Mastografía Anual Mujeres >70 años Mastografía Anual Evaluar criterios clínicos
  44. 44. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE MAMA
  45. 45. • Aplicado originariamente al carcinoma de pene • Basado en la existencia de un primer ganglio linfático receptor del drenaje linfático del sitio del tumor primario • Siendo el primer ganglio en metastatizar en la diseminación tumoral • Si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no existiría todavía diseminación regional del tumor evitando así la linfadenectomía.
  46. 46. • Técnica: – Inyección intradermica en la zona del tumor primario de azul de isosulfan – Posterior examen con disección y biopsia del primer ganglio captante de esa sustancia – Biopsia del ganglio centinela es una técnica válida en el manejo del cáncer de mama, evaluando de manera óptima el estado axilar sin necesidad de una linfadenectomía axilar completa.
  47. 47. MARCADORES TUMORALES EN EL CÁNCER DE MAMA
  48. 48. ANTIGENO CA 15.3 • Antígeno glucoproteico de alto peso molecular • Inicialmente no útil como prueba diagnóstica: – 21% de los pacientes en estado tempranos de la enfermedad (I, II y III) van a presentar niveles altos • Marcadores circulantes raramente aumentados en etapas iniciales del cáncer
  49. 49. Valores de Referencia < 25 U/ml para el marcador CA 13.5, su uso se recomienda en la evaluación de la respuesta terapéutica Usado también para medir el seguimiento ya que permite medir la recurrencia y la detección de metástasis
  50. 50. • Niveles preoperatorios elevados de CA 15.3 son de mal pronóstico • Correlación: con estados avanzados, tumores grandes, metástasis de nódulos linfáticos e invasión linfática.
  51. 51. ESTADIFICACIÓN
  52. 52. Sistema de estadificación TNM (tamaño tumoral, afección ganglionar y metástasis a distancia):
  53. 53. Estadios clínicos
  54. 54. – IV estadios dividen a las pacientes de carcinoma de mama en un espectro continuo con valor pronóstico Estadio I: Se cura en alrededor del 80% de los casos
  55. 55. Estadio II: Grupo heterogéneo, se curan alrededor de 50 – 60 % de los casos
  56. 56. Estadio III: Grupo heterogéneo, tasa media de intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30 – 40%
  57. 57. Estadio IV: Casi todas las pacientes con cáncer de mama diseminado mueren a los 2 años de seguimiento
  58. 58. Tratamiento por estadio clínico
  59. 59. Tratamiento • El tratamiento del cáncer de mama esta enfocado de acuerdo a la etapa clínica del paciente y por ello se divide en enfermedad temprana, localmente avanzada y metastásica.
  60. 60. Cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC “operable” • Puede incluir los siguientes procedimientos: • Cirugía para conservar la mama, extirpar solo el tumor y parte del tejido que la rodea, seguida por disección de ganglios linfáticos y radioterapia. • Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción de mama • Biopsia de ganglios linfáticos, seguida de cirugía. • Terapia neoadyuvante (para reducir el tumor antes de la cirugía).
  61. 61. Cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operable La terapia adyuvante puede incluir los siguientes procedimientos: Radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared torácica después de una mastectomía radical modificada. Quimioterapia, con terapia con hormonas o sin esta. Terapia con hormonas. Terapia con anticuerpos monoclonales con trastuzumab combinada con quimioterapia. Participación en un ensayo clínico de terapias dirigidas nuevas.
  62. 62. Cáncer de mama en estadio IIIB, estadio IIIC inoperable • Quimioterapia. • Quimioterapia seguida de cirugía (cirugía para conservar la mama o mastectomía total), con disección de ganglios linfáticos seguida de radioterapia. Se puede administrar terapia adicional (quimioterapia o terapia con hormonas). • Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos contra el cáncer, combinaciones de medicamentos nuevos y formas nuevas de administrar el tratamiento
  63. 63. Cáncer de mama en estadio IV y metastásico • Terapia con hormonas o quimioterapia, con trastuzumab o sin este. • Terapia con anticuerpos monoclonales, con trastuzumab y pertuzumab, combinados con quimioterapia. • Terapia de anticuerpo conjugado con ado- trastuzumab emtansina. • Terapia con inhibidores de la tirosina cinasa con lapatinib, combinado con capecitabina.
  64. 64. Cáncer de mama en estadio IV y metastásico • Tratamiento combinado con trastuzumab y lapatinib. • Radioterapia o cirugía para aliviar el dolor y otros síntomas. • Medicamentos con bisfosfonatos para reducir la enfermedad de los huesos y el dolor cuando el cáncer se diseminó hasta el hueso. • Participación en ensayos clínicos que prueban quimioterapia o terapia con nuevas hormonas.
  65. 65. Cáncer de mama en estadio IV y metastásico • Participación en ensayos clínicos de combinaciones de tratamiento nuevas, como terapia dirigida, terapia con hormonas y quimioterapia. • Participación en ensayos clínicos que prueban otros tratamientos, incluso quimioterapia de dosis altas con trasplante de células madre.
  66. 66. Bibliografía • Obstetricia de williams; cuningham, leveno, bloom, hauth, gilstrap, wenstrom; 22ª edición • Granados García M. Manual de oncología. Procedimientos médicos y quirúrgicos, 4ª edición. McGraw Hill, México 2010. • Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en el segundo y tercer nivel de atención. • Patologí,a Estructural y Funcional; kumar, abbas, fausto ; 7ª edición; • Harrison, manual de medicina; fauci, braunwald, kasper, hauser, longo, jameson, loscalzo; 17ª edición. • Manual cto, ginecología y obstetricia; 6 edición; paginas 41- 42. • Guía de practica clínica, diagnóstico y tratamiento de Cáncer de mama México: secretaria de salud; 2008 • Guía de referencia rápida, diagnóstico y tratamiento de Cáncer de mama; mayo 2009, imss. • Manual de cirugía, schwartz; brunicardi, andersen, billiar, dunn, hunter, pollock; 8ª edición.

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