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Modulo 3A   Gestire La Complessità
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Modulo 3A Gestire La Complessità

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Gioco d\'aula del seminario su costi e benefici della sicurezza; tratto da un analogo gioco tratto dal sito della NASA

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Modulo 3A Gestire La Complessità Presentation Transcript

  • 1. Parte 3AGESTIRE LACOMPLESSITÀ ROBERTO GENTILINI IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011
  • 2. UN GIORNO COME TANTI ALTRI… E’ una luminosa mattina e vi svegliate di ottimo umore; al lavoro vi attende una riunione in cui prendere un’importante decisione
  • 3. Vostra moglie/marito è già uscita/o; ieri sera ha lasciato la macchina del caffè accesa facendo bruciare la resistenza
  • 4. Avete bisogno disperato di un caffè e quindi “resuscitate” una vecchia caffettiera
  • 5. In ritardo sulla tabella di marcia, guardate impazienti l’orologio in attesa del caffè
  • 6. Bevete una bella tazza e uscite di fretta tirandovi dietro la porta
  • 7. Arrivate alla macchina e vi accorgete di averdimenticato in casa le chiavi di casa e della macchina
  • 8. È tutto OK; c’è una chiave di scorta nascosta all’esterno proprio per queste evenienze
  • 9. UNA GIORNATA PEGGIORE… Vi ricordate di aver dato le chiavi di scorta a vostra suocera, che è fuori città
  • 10. C’è sempre la macchina del vostro vicino di casa;non la usa quasi mai. Gliela chiedete in prestito e ve la darebbe volentieri; solo che il motorino di avviamento è fuori uso da una settimana
  • 11. Niente panico: c’è sempre l’autobus! Il vostro vicino di casa vi informa che iconducenti sono in sciopero per rinnovo del contratto
  • 12. Chiamate un taxi:sono tutti occupati e prenotati per lo sciopero
  • 13. Vi arrendete; chiamate l’ufficio e avvisate che non potrete prendere parte all’importante riunione
  • 14. Per la vostra assenza la decisione che vienepresa si rivela presto tragicamente sbagliata
  • 15. Qual è stata lacausa delladecisione sbagliata?
  • 16. • Errore umano (macchina del caffè lasciataaccesa, chiavi di casa dimenticate)• Guasto meccanico (motorino di avviamentofuori uso)• Fattori ambientali (sciopero degli autobus,taxi affollati)
  • 17. • Fattori progettuali (una porta non apribiledall’esterno, insufficienza di taxi per far fronteallo sciopero)• Fattori organizzativi (riunione fissata diprima mattina)• Procedure usate (macchina senza dispositivodi sicurezza, non essersi alzati prima, chiavi discorta prestate)
  • 18. TUTTE! La vita è un sistema complesso (e anche gli infortuni, molto spesso) Liberamente tradotto da M.A. Greenfield“Normal Accident Theory - The Changing Face of NASA and Aerospace“, 1998