Parte 3AGESTIRE LACOMPLESSITÀ                             ROBERTO GENTILINI           IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011
UN GIORNO COME TANTI ALTRI…                              E’ una luminosa mattina e vi svegliate di ottimo                 ...
Vostra moglie/marito è già uscita/o; ieri sera ha lasciato la macchina del caffè accesa facendo              bruciare la r...
Avete bisogno disperato di un caffè e quindi   “resuscitate” una vecchia caffettiera
In ritardo sulla tabella di marcia, guardate  impazienti l’orologio in attesa del caffè
Bevete una bella tazza e uscite di fretta tirandovi                 dietro la porta
Arrivate alla macchina e vi accorgete di averdimenticato in casa le chiavi di casa e della                  macchina
È tutto OK; c’è una chiave di scorta nascosta   all’esterno proprio per queste evenienze
UNA GIORNATA PEGGIORE…   Vi ricordate di aver dato le chiavi di scorta a                                vostra suocera, ch...
C’è sempre la macchina del vostro vicino di casa;non la usa quasi mai. Gliela chiedete in prestito e ve la darebbe volenti...
Niente panico: c’è sempre l’autobus!  Il vostro vicino di casa vi informa che iconducenti sono in sciopero per rinnovo del...
Chiamate un taxi:sono tutti occupati e prenotati per lo sciopero
Vi arrendete; chiamate l’ufficio e avvisate     che non potrete prendere parte         all’importante riunione
Per la vostra assenza la decisione che vienepresa si rivela presto tragicamente sbagliata
Qual è stata lacausa delladecisione sbagliata?
• Errore umano (macchina del caffè lasciataaccesa, chiavi di casa dimenticate)• Guasto meccanico (motorino di avviamentofu...
• Fattori progettuali (una porta non apribiledall’esterno, insufficienza di taxi per far fronteallo sciopero)• Fattori org...
TUTTE!        La vita è un sistema complesso             (e anche gli infortuni,                molto spesso)        Liber...
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Gioco d\'aula del seminario su costi e benefici della sicurezza; tratto da un analogo gioco tratto dal sito della NASA

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  1. 1. Parte 3AGESTIRE LACOMPLESSITÀ ROBERTO GENTILINI IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011
  2. 2. UN GIORNO COME TANTI ALTRI… E’ una luminosa mattina e vi svegliate di ottimo umore; al lavoro vi attende una riunione in cui prendere un’importante decisione
  3. 3. Vostra moglie/marito è già uscita/o; ieri sera ha lasciato la macchina del caffè accesa facendo bruciare la resistenza
  4. 4. Avete bisogno disperato di un caffè e quindi “resuscitate” una vecchia caffettiera
  5. 5. In ritardo sulla tabella di marcia, guardate impazienti l’orologio in attesa del caffè
  6. 6. Bevete una bella tazza e uscite di fretta tirandovi dietro la porta
  7. 7. Arrivate alla macchina e vi accorgete di averdimenticato in casa le chiavi di casa e della macchina
  8. 8. È tutto OK; c’è una chiave di scorta nascosta all’esterno proprio per queste evenienze
  9. 9. UNA GIORNATA PEGGIORE… Vi ricordate di aver dato le chiavi di scorta a vostra suocera, che è fuori città
  10. 10. C’è sempre la macchina del vostro vicino di casa;non la usa quasi mai. Gliela chiedete in prestito e ve la darebbe volentieri; solo che il motorino di avviamento è fuori uso da una settimana
  11. 11. Niente panico: c’è sempre l’autobus! Il vostro vicino di casa vi informa che iconducenti sono in sciopero per rinnovo del contratto
  12. 12. Chiamate un taxi:sono tutti occupati e prenotati per lo sciopero
  13. 13. Vi arrendete; chiamate l’ufficio e avvisate che non potrete prendere parte all’importante riunione
  14. 14. Per la vostra assenza la decisione che vienepresa si rivela presto tragicamente sbagliata
  15. 15. Qual è stata lacausa delladecisione sbagliata?
  16. 16. • Errore umano (macchina del caffè lasciataaccesa, chiavi di casa dimenticate)• Guasto meccanico (motorino di avviamentofuori uso)• Fattori ambientali (sciopero degli autobus,taxi affollati)
  17. 17. • Fattori progettuali (una porta non apribiledall’esterno, insufficienza di taxi per far fronteallo sciopero)• Fattori organizzativi (riunione fissata diprima mattina)• Procedure usate (macchina senza dispositivodi sicurezza, non essersi alzati prima, chiavi discorta prestate)
  18. 18. TUTTE! La vita è un sistema complesso (e anche gli infortuni, molto spesso) Liberamente tradotto da M.A. Greenfield“Normal Accident Theory - The Changing Face of NASA and Aerospace“, 1998

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