9 nutrisi pada penderita sakit kritis

1,547 views
1,418 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,547
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
59
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

9 nutrisi pada penderita sakit kritis

  1. 1. T na a p s k iju n u t a a NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS Ma e d Wi a a r n y B ga / M F I a inS lmuAn s s d nR a i s F et i a e e nma i K Un dR UPS n la De p s r , u /S ag h n aaSUM M ARY NUT I I R T ON SUP OR I C I I AL Y I L P T N R TC L L M a ur in i a ln t t io s lwa sb e b ig a s cae wi teice s o mo bdt a d mo tli rt d et la k o i y e n en so itd t h h n ra e f r iiy n ra t ae u y o c f mmu e ns s m, e e dn o v ni trhg rt o ifcin a dd la e h a n p o e s s iwi ice s te o t n le gho s y yte d p n ig n e tlao, ih ae f n e to ,n e y d e lig r c s, o t ll n ra e h c s a d n t f t ao tep t ns C nca n e t h v r h if r fh ai t e . liiin e d o a e i t n o main a o t o g to b u h w t ma a en t t n f r r ia i p t n b c u ei wi o ng ur i io o ci c l ll t ai t e a s t e llif e c teo ton lu n e h uc meo I U p t n. fC ai t e Obe t e me s rme t n t t n l s tso te p t n i df c lt e a s p o e so i e s si e wi ds r te jciv aue n ur i a t u io a fh ai t s i iu b c u e r c s e f f lln se t lf s ll i ub h tmeh d ta wi b u e i te p p lain Nur in l s tsi mu ii n in p e o to ht ll e sd n h o u to . tt io a t u a s lt me s d o h n me o ta n e s v rl meh d f r n n h t e d e ea to s ome s rme tic dn a s cae fco s f ur in n t t nitk , n e eg e p n i r. aue n,n lu ig so itd a tr o n t t i o , ur i io na e a d n r y x e dt e u Ni o e b la c c nb u e t d tr n efcie e s f ur in l tea y Ni o e b la c c nb c u tdb f r t gn a ne a r e s d o eemie fet n s o n tt v i o a h rp . t gn a ne a r e o ne y o-mu ta c u t i o e i 2 h u s r m p thu ie e p ca la h t o n nt g n n 4 o r f r o ac rn , s e illyu ie ra i o e ( rn u e nt g n UUN)miu nt g nitk f m te o d r , n s i o e na e r r o h fo .R s n E eg E p n i r ( E ) e t g n r y x e dt e R E mu t e eemie f r ur in l tea yi ci c l i p t nsAc rc e t i u s b d tr n d o n t t i o a h rp n r ia ll ai t t e . u a y s mainR E wi i to E llh lpt rd c c mp c t n d e oo efe ig s c a if rt nftolie a dp lmo y r c mp o e o eue o liai s u t v r o e dn , u h s n i ai lt o at vrn u n ay o r mi . e ea meh d ae s S v rl e to s ra ala let p e it E s c a C lo i t , n vi b o rdc R E u h s a r mer a d Har - e e it q ain y r sB n dc e u t i o . T e o l i n t t n l tea yi ci c l i p t n i t s p o t h g a n ur i a h rp n r ia ll ai ts o u p r mea o c n toc mp t ter e di ta t io t e tb li, o t o lee h i n e n h ti . e a s me B c u ei ci c l i p t n tee s omea o c o dt ni a le omea o z ttl an r ia ll ai th r i n t e tb li c n i o s b t i tb lie oa mo n o c lo is of lf la ko e eg e p n e . u tfa r e t u i ll c f n ry x e s s I e lly ter ueo n t t n l tea y i a let s p ly n t t n wi mii l mo bdt. a h r ue ( ae trl a d da h o t f ur i a h rp io s b o u p ur i io th nma r iiy E c o ts p rnea ne trl) a ea v na e a d ds d a tg s a d tec oc i d p n o p t n c n i o . n ci c l i p t n c r, nea nea h v d a tg s n ia v na e , n h h ie s e e d n ai t o dt n I e i r ia ll t ai t ae e trl en t t ni a ur i io s lwa s en tef s c oc a dp rnea n t t nb c meten x a en t e y b ig h i t h ie n r ae trl ur i io eo h e t ltr ai . vKe wo d : ur intea y ci c llyi p t ns itn iec r u i y rs n t t io h rp , r ia t ll ai t ne s e , v ae nt . P NDAHUL E UAN ur i e ma mee a drwa d r ma s ktUnu n t s s la i rk ia t i u h ai. tk p s nk i s a gdrwa d I ens e C aie riy n t ia t i nt iv are Unit I U) (C M a ur i d la ma a hu ln t s a a h i s la mum y n djmp i ag iu a s r gk li ein a me ei nrman t s y n t a a e u t kb t ur i a g i k d k a a ia i dp d k b n a a p s n y n ma u k r ma s kt a a e a y k n aie ag sk e u h ai. d k e s la me o tr a h mp r i k n k b t h n n t s d r ekr a a e uu a ur i ai iM a ur i ln t s me c k p k lan n y n ds b b a o h i nau e ia ag i e a k n le p se d n j g a i a k t ra b t n m e u a a in a u a k b t ee l m aa m l i 1d fse s a u a n ti n g n g a me a o s e ii n i s p n u re , a g u n t b lime p mb r nn t s e eia ur i P s n p s ny n ma u k I U i. ai -ai e e ag sk e Cn t e , tu k le ia n t s S b n a 4 % p s n ur n aa i e bh n ur i e a y k 0 i. aie umumn ab r ais y i p s ne ki p s ao ea i y ev r i at a , u aie le tf ac p rsd wa a me d r a ma ur i a g c k p s r sy n e s n eit ln t s y n i u u ei u ag ma o , a in e y rp s e meg n i kb t ru r e s a ia ta ma ma o , e s y r sp isdjmp i a as a mee at ad r ma s kt a d a iu a pd at rk ib iu h a id n u aa g g l n p s Ke a y k n d r p se - a in tu a a a a. b n a a a i a in p sep r g d r s mu p s nme g la et a ai e i a aie n a mi eb r k ns ts p ruu a t u a tre u dtmu a ma ur i e e m dma u k nk es b t ie kn ln t s s b lu i i sk a e J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007176
  2. 2. 2ICU. Keparahan penyakit dan terapinya dapat rum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan 5-8mengganggu asupan makanan normal dalam jangka fosfor. Pengukuran antropometrik termasuk ketebalanwaktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU lapisan kulit (sk f in old permukaan daerah trisep (tricep ) sdan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme in old T F dan pengukuran lingkar otot lengan atas sk f , S )dan kanker dapat memperburuk status nutrisi. Respon (mid erence, MAMC), tidak berguna arm muscle circumfhipermetabolik komplek terhadap trauma akan banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan 3,6mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis cenderung untuk berubah.dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat Jenis protein yang paling sering diukur adalahterhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan albumin serum. Level albumin yang rendahlemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan 3pasien sakit kritis. dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan pasien kritis terjadi penurunan sí ntesa albumin, perges-morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan eran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial,tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi 9,10angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, metabolisme albumin. Level serum pre-albumin jugasehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu 10dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang Level serum hemoglobin dan trace elements seperti 1,3,4dirawat kembali. Pentingnya nutrisi terutama pada magnesium dan fosfor merupakan tiga indikatorperawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai in-mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor dikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan magne-yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan sium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jan- 11,12pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap tung, saraf dan neuromuskular. Selain itu Delayed 5outcome penderita kritis yang dirawat di ICU. h ersensitivity dan T yp otal Lymp ocyte Count (TLC) h adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk MENILAI STATUS NUTRISI PADA PASIEN mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai SAKIT KRITIS screening. Penilaian global subyektif (Subective g j lobal Pada penderita sakit kritis ditemukan assessment/ GA juga merupakan alat penilai status S )peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan,sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis,produksi “counter regulatory hormone” (misalnya gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitaskatekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan), fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengansehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutannutrisi pasien. Status nutrisi adalah fenomena dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakanmultidimensional yang memerlukan beberapa metode bagian dari SGA dan bersama dengan evaluasi edema ,dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinanberhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakitpemakaian energi, seperti Bod Mass Ind y ex(BMI), se- kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk sta-Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis 177Mad Wiryana e
  3. 3. 13tus nutrisi penderita secara keseluruhan. kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harusKEBUTUHAN ENERGI PADA PENDERITA SAKIT dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah KRITIS pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk 12 - 18 jam setelah makan. REE sering juga disebutmenegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energykontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran Requirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure).yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh. Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangiKeseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan komplikasi akibat kelebihan pemberian nutrisimenggunakan formula yang mempertimbangkan nitro- (overfeeding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan 16gen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine pulmonary compromise. Banyak metode yang tersediaurea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam untuk memperkirakan REE, salah satunya adalah kalo-makanan: rimetri yang dapat dipertimbangkan sebagai gold stan- dard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran 5,17,18Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)- REE pada pasien-pasien sakit kritis.(UUN/0,8) + 4) DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN-PASIEN Karena umumnya protein mengandung 16% SAKIT KRITISnitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisadihitung dengan membagi jumlah protein terukur den- Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamingan 6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan untuk kecukupan energi dan nitrogen, tapi menghindarimengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur masalah-masalah yang disebabkan overfeeding ataudan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi refeeding syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik,dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia, 3,6,15menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia.terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisibody mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif pada pasien sakit kritis adalah 25 kkal/kgbb dari berat 19ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi badan ideal per hari. Harus diperhatikan bahwa 3,13-15asupan. Kebutuhan energi dapat juga diperkirakan pemberian nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan,dengan formula persamaan Harris-Bennedict (tabel 1), akan merugikan buat pasien. REE dapat bervariasi antaraatau kalorimetri indirek. Persamaan Harris-Bennedict meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%, ter-pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor gantung dari kondisi pasien (tabel 1). 3,5stres. Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraankebutuhan energi dengan menggunakan prosedur inicenderung berlebih dalam perhitungan e n e rg iexpenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga 3,1515%. Sejumlah ahli menggunakan perumusan yangsederhana “R le u of Thumb” dalam menghitung J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007178
  4. 4. Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan en- MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN DALAM 16ergi. NUTRISI KarbohidratPerhitungan Basal Energy Expenditure ( EE) B Karbohidrat merupakan sumber energi yang Persamaan Harris-Benedict: penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur) lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) –(4,67 x Umur) sebaiknya berkisar 50% – 60% dari kebutuhan kalori. Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: per- Fak r Stres to tama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan hipermetabolisme : fruktosa;disakarida seperti sukrosa, laktosa dan malt- * Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 –1,30 osa;polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan * Kanker 1,10 –1,30 yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti * Peritonitis / sepsis 1,20 –1,40 serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh * Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 –1,40 termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah. * Luka bakar 1,20 –2,00 Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai (perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar) glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 – Korek i k s ebutuhan energy ( k / k alhari)=BEE x 36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hatif to sak r tres habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat. Pemberian protein yang adekuat adalah penting Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO 2untuk membantu proses penyembuhan luka, sintesis yang lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQprotein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger. (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari padaDisamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 –200 asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa 3,15mg/dL. H i p e rg l i s e m i a tak terkontrol dapat didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerobmenyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko menjadi laktat kemudian digunakan untukterjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien 3sebesar 40%. Hipofosfatemia merupakan satu dari keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasikebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. MeskipunRefeeding Syndrome.Hipofosfatemia yang berat turnover glukosa meningkat pada kondisi stres,dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsinyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosajantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit. 15leukosit dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan 3,5respirator. Lemak Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai 30% –50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis 179Made Wiryana
  5. 5. Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber en- muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namunergi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak, selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadimenyediakan asam lemak esensial, membantu dan 1,2 – 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakitmelindungi organ-organ internal, membantu regulasi tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya 15suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh. kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein 15Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari. Kebutuhan pro-keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan tein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2 gramberatnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan pro-jumlah b e s a r. Penting juga bagi kita untuk tein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi 3memperkirakan komposisi pemberian lemak yang yang tidak terkontrol. Hal ini sesuai dengan hasil 21berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh penelitian Elwyn yang hanya menggunakan dekstrosa(SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam 5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatanlemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkatlemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan ni-antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi trogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien denganlemak khususnya pada pasien yang mengalami stres, luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabiladianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu dibandingkan dengan individu normal. Data ini denganuntuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT) jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakitkurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbanganMedium Chain Tr i g l y s e r i d e (MCT)/Long Chain nitrogen.Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya Mikronutriendimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan den- Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin 15gan hasil pengukuran. A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vita-Protein (Asam-Asam Amino) min C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khususprotein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensidari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilanganpemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25 vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensigram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan besi yang sering terjadi pada pasien sakit kritis dapatini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan juga terjadi defisiensi selenium, zinc, mangan dan 6untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam copper.sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasipasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 – 0,2 gram/ Nutrisi Tambahankgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram protein/ Nutrisi tambahan adalah beberapa komponenkgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk memodulasipasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen respon metabolik dan sistim imun, walaupun 6sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari. Kepustakaan lain signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponenmenyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa tersebut termasuk growth hormone, glutamine,branched- J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007180
  6. 6. chain amino acids (asam amino rantai panjang), novel Nutrisi Enterallipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides. 2,6,13 Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebihNamun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktursering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi kememperburuk sepsis, karena L - a rg i n i n e akan intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jikameningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetapinflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis.gangguan integritas mukosa, serta gangguan Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang 6respirasi. 6,13,15 Heyland DK dkk. 4 menyimpulkan bahwa adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus.imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi, tapi Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memilikitidak berhubungan dengan mortalitas secara umum. komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer mengandung protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai RUTE PEMBERIAN NUTRISI: ENTERAL ATAU dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau PARENTERAL? polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pan- kreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental dengan sumber Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah men-nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini guntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapatdidasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnyasistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam(Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyakstimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnorma- nabati yang mengandung banyak trigliserida rantailitas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yangatau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan lebih mudah diserap. Proporsi kalori dari non proteinimun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total 6luminal. 2,13,15 Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang kebutuhan kalori. Serat diberikan untuk menurunkanmampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas mini- insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadimal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh kolonikerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vita-tergantung pada penegakkan klinis dari pasien. 3 min dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang 6Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu mengandung 2000 kkal. Nutrisi enteral adalah faktorlebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi resiko independen pneumonia nosokomial yangenteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberiankurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi pa- sedini mungkin dan benar nutrisi enteral akanrenteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu, menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila nutrisiasal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan enteral yang diberikan secara dini akan membantuterhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu memelihara epitel pencernaan, mencegah translokasimenjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi kuman, mencegah peningkatan distensi gaster, kolonisasi 6,22alternatif berikutnya. 2,13 kuman, dan regurgitasi. Posisi pasien setengah duduk 22 dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi. DiareNutrisi pada Penderita Ssakit Kritis 181Made Wiryana
  7. 7. sering terjadi pada pasien di ICU yang mendapat nutrisi yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteralenteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk terapi total (TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui venaantibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses, sentral adalah infeksi. Hal-hal yang harus diperhatikan 6dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi adalah:metabolik paling sering berupa abnormalitas elektrolit 1. Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibandingdan hiperglikemia. 6 jugular interna dan femoral. 2. Keahlian operator dan staf perawat di ICUTabel 2. Nutrisi enteral 3 mempengaruhi tingkat infeksi. 3. Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkoholKeuntungan Kerugian adalah sangat efektif.Fisiologis Membutuhkan waktu 4. Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi. untuk mencapai 5. Penutup tempat insersi kateter dengan bahan sokongan yang utuh transparan lebih baik. 6. Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesiMenyediakan fungsi Tergantung fungsi dengan salep antimikroba.kekebalan saluran cerna 7. Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti menurunkan sepsis.Menyediakan fungsi Kontraindikasi pada 3pertahanan usus obstruksi intestinal Tabel 3. Nutrisi parenteralTidak mahal dibandingkanTPN Keuntungan Kerugian Tersedia apabila rute Berhubungan denganMeningkatkan aliran Ketidakstabilan enteral merupakan atropi jaringan limfoidsplanchnic yang hemodinamik: output kontraindikasi sistem digestifmelindungi tinggi pada fistuladari cedera iskemik enterokutaneus, diare Dapat meningkatkan Morbiditas septik yangatau reperfusi berat asupan bila oral tidak meningkat adekuat Memberikan dukunganNutrisi Parenteral penuh kurang dari 24 jam Tumbuhnya bakteri Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bilaasupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik. Sedikit kontraindikasi TranslokasiTerdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi mikroorganisme padaenteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan sirkulasi portalsuplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteralpada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapatberalih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien KAPAN SEBAIKNYA MEMULAI TERAPIICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus se- NUTRISIcara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktorbiokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007182
  8. 8. gizi dan tidak menerima makanan melalui oral, enteral gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikanatau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini kecuali pasien mengalami malnutisi berat.mungkin. Keuntungan pemberian dini, menyebabkanhemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah Nutrisi pada Pasien Sepsisditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal Pada pasien sepsis, Total Energy Expendituredan penurunan disfungsi organ multipel. Pada praktek TEE)pada minggu pertama kurang lebih 25 kcal/kg/ (klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam hari, tetapi pada minggu kedua TEE akan meningkat 23 2424 hingga 48 jam setelah trauma. Moore dkk. secara signifikan. Kalorimetri indirek merupakan caramengamati adanya penurunan pada komplikasi klinis terbaik untuk menghitung kebutuhan kalori, proporsipasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan serta kuantitas zat nutrisi yang digunakan. Pemberianmelalui NGT dibandingkan grup kontrol yang menerima glukosa sebagai sumber energi utama dapat mencapai 4TPN yang dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti – 5 mg/kg/menit dan memenuhi 50 – 60% dari kebutuhanyang lain juga mengkonfirmasikan hasil yang sama yang kalori total atau 60 – 70% dari kalori non protein.mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini. Pemberian glukosa yang berlebihan dapatTinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa TPN mengakibatkan hipertrigliseridemia, hiperglikemia, di-yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode uresis osmotik, dehidrasi, peningkatan produksi CO2preoperatif akan menurunkan komplikasi post operasi yang dapat memperburuk insufisiensi pernafasan danhampir 10%. Namun jika diberikan ketika periode post ketergantungan terhadap ventilator, steatosis hepatis, danoperasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama kolestasis. Pemberian lemak sebaiknya memenuhi 25 – 24komplikasi infeksi akan meningkat. 30% dari kebutuhan total kalori dan 30 – 40% dari kalori non protein. Kelebihan lemak dapat mengakibatkan NUTRISI PADA BERBAGAI KONDISI DAN disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem PENYAKIT fagositik mononuklear, merangsang hipoksemia yang dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan cederaNutrisi Pada Keadaan Trauma membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik, Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi dan meningkatkan sintesis PGE2. Dalam keadaanprotein akut karena hipermetabolisme yang persisten, katabolik, protein otot dan viseral dipergunakan sebagaiyang mana akan menekan respon imun dan peningkatan energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis hepatikterjadinya kegagalan multi o rg a n (MOF) yang (alanin dan glutamin). Kebutuhan protein melebihiberhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberian kebutuhan protein normal yaitu 1,2 g/kg/protein/hari.substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat Kuantitas protein sebaiknya memenuhi 15 – 20% darimemenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein/ 15,25metabolik yang dapat mencegah atau memperlambat nitrogen adalah 80:1 sampai dengan 110:1.malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien.Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure)dipilih dari pada TPN karena alasan keamanan, murah, ARF secara umum tidak berhubungan denganfisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisiTEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau cramp- traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REEing abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang naso (misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). AdanyaNutrisi pada Penderita Ssakit Kritis 183Made Wiryana
  9. 9. penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi in- Nutrisi pada Penyakit Hatisulin menyebabkan uremia akut, asidosis atau Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis,peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien ARF sehingga lipid harus diberikan dengan hati-hati untukmembutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan g/kg perhari. Pembatasan protein diperlukan padadalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik. ensefalopati hepatik kronis, mulai dari 0,5 g/kg perhari,Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 – 25% dari dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati-hati menuju keenergi total. Meski demikian lipid sangatlah penting arah pemberian normal. Ensefalopati hepatikkarena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber menyebabkan hilangnya Branched Chain Amino Acidsenergi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak (BCAAs) mengakibatkan peningkatan pengambilan asamessensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 – 1,5 amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neuro-g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein,diberikan lebih tinggi (1,5 – 2,5 g/kg/hari) pada pasien pemberian nutrisi yang diperkaya dengan BCAAs dapatARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan meningkatkan pemberian protein tanpa memperburukCVVH, CVVHD, CVVHDF, yang memiliki klirens urea ensefalopati yang sudah ada. Kegagalan fungsi hatimingguan yang lebih besar. 6,15 fulminan dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga terjadi hipoglikemia yang memerlukan pemberian infusNutrisi pada Pankreatitis Akut glukosa. Lipid dapat diberikan, karena masih dapat 6 Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada ditoleransi dengan baik.beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapatmeningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral KESIMPULANpada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan padapemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergan-seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada tung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, danpasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkanPada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Padaisokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnyakatabolisme protein. Oleh karena itu, pemberian energi IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi “counterhipokalorik sebesar 15 – 20 kkal/kg/hari lebih sesuai regulatory hormone” (misalnya katekolamin, kortisol,pada keadaan katabolik awal pada pasien-pasien non glukagon, GH), yang dapat menyebabkan serangkaian pro-bedah dengan MOF. Pemberian protein sebesar 1,2 – ses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan1,5 g/kg/hari optimal untuk sebagian besar pasien menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik danpankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai nutrisi pasien.diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enzim pan- Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICUkreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukandiet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalahkemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapalemak dengan hati-hati setelah 3 – 6 hari. 6,15 metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator nutrisi, intake nutrisi, dan pemakaian / pengeluaran energi. J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007184
  10. 10. Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53.menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus 5. Higgins PA et al. Assesing nutritional status indihindari overfeeding seperti uremia, dehidrasi chronically critically ill adult patients. Americanhipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, Journal of Critical Care 2006;15:2hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan 6. Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In:hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian th Bersten AD, editor. Oh’ Intensive Care Manual. 5 snutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk ed. New York: Elsevier; 2004.p.903-12.pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberiantotal kalori mungkin dapat merugikan karena 7. Mechanick JL, Brett EM. Nutrition support of themenyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan chronically ill patient. Crit Care Clin 2002;18:597-CO yang menyebabkan ketergantungan terhadap ven- 618. 2tilator dan imunosupresi. 8. Escallon J et al. Assessing nutritional status in the Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian critically-ill patient. In: McCarnish M et al, editors.dukungan nutrisi pada kondisi kritis adalah An integrated approach to patient care total nutri-meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein nd tional therapy. 2 ed. Pennsylvania: Elsevier;dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi 2003.p.117-8.starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnyahati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasan, 9. Clochesy JM et al. Use of serum albumin level indan memodifikasi perubahan metabolik dan fungsi studying clinical. Outcomes Manag Nurs Practmetabolik dengan menggunakan substrat khusus. 1999;3:61-6. 10. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum al- DAFTAR RUJUKAN bumin. Hepatology 1988;8:385-401. 11. Olerich MA, Rude RK. Should we suplement mag-1. Barr J et al. Outcomes in critically ill patients be- nesium in critical ill patients? New Horiz fore and after the implementation of an evidence- 1994;2:186-92. based nutritional management protocol. Chest 12. K o c h SM, Wa t e r s RD, Mehlhorn U. The 2004;125:1446-57. stimultaneous measurement of ionized and total2. Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for pa- calcium and ionized and total magnesium in inten- tients in the intensive care unit. Diunduh dari http:/ sive care unit patients. J Crit Care 2002;17:203-5. /www.pmj.bmj.com/ pada tanggal 12 September 13. McClave SA, Heyland DK. Critical care nutrition. 2008. th In: Fink MP editor. Texbook of critical care. 5 , ed.3. Escallon J et al. Nutrition in critical care. In: Philadelphia: Elsevier; 2005.p.939-59. McCarnish M et al, editors. An integrated approach 14. Escallon J et al. Carbohydrates, proteins and lipids. nd to patient care total nutritional therapy. 2 ed. Penn- In: McCarnish M et al, editors. An integrated ap- sylvania: Elsevier; 2003.p.117-28. nd proach to patient care total nutritional therapy. 24. Heyland DK et al. Should immunonutrition become ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.51-61. routine in critically ill patients? a systematic review : 15. Mustafa Iqbal, Xavier ML. Nutrition in the inten-Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis 185Made Wiryana
  11. 11. sive care unit. In: Papadakos PJ, editor. Critical care- 21. Elwyn DH. Protein metabolism and requitments in the requisites in anaesthesiology. Volume 15. 15 th the criticall ill patient. Crit Care Clin 1987;3:57-69. ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.106-16. 22. Dahlan Z Tinjauan ulang masalah pneumonia yang .16. Escallon J et al. Body composition in health and didapat di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran disease. In: McCarnish M et al, editors. In an inte- 1998;121:25. grated approach to patient care total nutritional 23. Kompan L et al. Effects of early enteral nutrition on nd therapy. 2 ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.27- intestinal permeability and the development of mul- 50. tiple organ failure after multiple organ injury. In-17. Forbes GB et al. Deliberate overfeeding in women tensive Care Medicine 1999;25:157-61. and men: energy cost and composition of the weight 24. Klein S et al. Nutrition support in clinical practice: gain. Br J Nutr 1986;56:1-9. review of published data and recommendations for18. Makk LJ et al. Clinical aplication of the metabolic future research directions. JPEN J Parenteral En- card in the delivery of total parenteral nutrition. Crit teral Nutr 1997;21:133-56. Care Med 1990;18:1320-7. 25. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similiar19. Burke JF et al. Glukose requirements following burn metabolic responses to standardized total parenteral injury. Ann Surg 1979;190:274-85. nutrition of septic and nonspesific critically ill pa- tients. Am J Clin Nutr 2001;74:265-70.20. Kinney JM. The application of indirect calorimetry to clinical studies. In: Kinney JM, editor. Assess- ment of energy metabolism in health and disease. Columbus: Ross Laboratories; 1980.p.42. J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007186

×