Your SlideShare is downloading. ×
Fto stoppen-met-roken-2009-online
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Fto stoppen-met-roken-2009-online

1,179
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,179
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Tabaksverslavingin de eerste lijnDrs. P.G. Tromp-Beele, verslavingsartsProf. dr. C.P. van Schayck, hoogleraar preventieve geneeskundeR.A. Bes, directeur Centre for Motivation and Change SEPTEMBER 2009
  • 2. ColofonHOOFDREDACTIEDr. T.J. Hakkesteegt A.R.W. Septer, openbaar apothekerC.R.C. Huizinga-Arp, openbaar apotheker P.S. Verkerk, huisartsM.L. Remmers, huisarts L.A.A. Viruly, huisartsE.C. Romijn, huisarts F.A.C. van Opdorp, openbaar apothekerEINDREDACTIEDrs. K. KostermanPUBLICATIES• Acne vulgaris • Hypertensie• Allergische rhinitis • Maagklachten• Angststoornissen • Magistrale bereidingen• Anticonceptie • Migraine• Astma bij kinderen • Multiple sclerose• Astma bij volwassenen • Neuropatische pijn• BPH-LUTS • Nieuwe cardiometabole inzichten• Bacteriële huidinfecties • Obstipatie• Bedplassen • Osteoporose• COPD • Pijn bij artrose• Cardiovasculair risicomanagement • Pijn bij kanker• Chronische pijnen • Polyfarmacie• Conjunctivitis • Problematisch alcoholgebruik• Depressie • Psoriasis• Diabetes mellitus - insulinen • SOA• Diabetes mellitus - orale middelen • Stabiele Angina Pectoris• Dislipidemie • Tabaksverslaving in de eerste lijn• Erectiestoornissen • Therapietrouw• Gewrichtspijn • Urine-incontinentie• Hartfalen • Urineweginfecties• Herseninfarct-TIA • WondbehandelingVERWACHTE NIEUWE & GEACTUALISEERDE PUBLICATIES• Eczeem • Psoriasis• Dislipidemie • InhalatietechnologieUITGEVER COPYRIGHTE-WISE Nederland b.v. Niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze worden overgenomen zonder voorafgaande,Janssoniuslaan 40 schriftelijke toestemming van de uitgever. Hieronder valt niet het gebruik van de werkboeken tijdens3528 AJ Utrecht FTO-bijeenkomsten door abonnees van FTO-Online® (huisartsen en apothekers).Dit werkboek is mogelijk gemaakt door Pfizer bv.De inhoud is samengesteld door een onafhankelijke auteur. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 1
  • 3. InhoudsopgaveFTO-Online® is een complete en actuele informa- 1. ACHTERGRONDINFORMATIE pag. 3tiebron voor FTO-voorbereiding. Apothekers enhuisartsen kunnen in FTO-Online® alle benodigdeinformatie vinden om een FTO-bijeenkomstprofessioneel voor te bereiden. Inleiding pag. 3De informatie in FTO-Online® wordt voort-durend geactualiseerd, waardoor het een goed De klinische consequenties van roken pag. 4overzicht geeft van de laatste stand van zaken.Momenteel maken al bijna 4500 abonnees gebruik Pathofysiologie van rookverslaving pag. 5van FTO-Online en wordt het bij een meerderheidvan de FTO-groepen in Nederland gebruikt bij devoorbereiding van het FTO. Patiëntbehoeften en diagnostiek pag. 7Huisartsen, apothekers en andere medisch be- Diagnostiek pag. 12roepsbeoefenaren kunnen zich kosteloos aan-melden via www.fto.nl. Abonnees krijgen toegangtot alle informatie in de website en ontvangen de Medicamenteuze behandeling pag. 13e-nieuwsbrief. Tevens worden als extra serviceten behoeve van FTO-voorbereiding en voor Conclusie pag. 15educatieve doeleinden werkboeken en cd-rom’smet PowerPoint-presentaties uitgegeven. Toepasbaarheid binnen de praktijk pag. 15 2. CASUÏSTIEK pag. 16 3. LITERATUUROPGAVE pag. 19 4. ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK pag. 20 Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 2
  • 4. Hoofdstuk 1. AchtergrondinformatieINLEIDING De dalende trend van roken in Nederland stagneert momen- teel. Ruim een kwart van de volwassen bevolking rookt. DeelsRoken vormt een breed maatschappelijk probleem. Ongeveer wordt dit waarschijnlijk veroorzaakt doordat lager opgeleidede helft van de rokers overlijdt als gevolg van het roken. rokers en rokers met een lagere sociaal economische statusDaarmee is roken wereldwijd de belangrijkste vermijdbare minder snel geneigd zijn te stoppen met roken, maar dedoodsoorzaak. Wereldwijd overleden in 2007 ongeveer vijf belangrijkste oorzaak van de stagnatie is waarschijnlijkmiljoen mensen als gevolg van het roken. In 2030 zal dit het feit dat slechts één op de twintig rokers in staat isaantal ongeveer verdubbeld zijn. In de onderstaande figuur op eigen kracht te stoppen. Dit percentage kan relatiefwordt goed geïllustreerd wat de relatie is tussen het aantal eenvoudig verviervoudigen als de roker geholpen wordt inrokers en de personen die overlijden door deze verslaving. het stoppen met roken. Van de ruim 3,5 miljoen rokers isEr is duidelijk te zien dat in alle werelddelen vrouwen later ca 60% gemotiveerd om te stoppen. Aangezien ongeveer(zijn) gaan roken dan mannen en dat de sterfte bij vrouwen 70% van de Nederlanders jaarlijks zijn huisarts ziet, is dedus ook later inzet. Momenteel daalt in West-Europa, de VS huisartspraktijk de meest uitgelezen plaats voor een stoppen-en Australië het aantal rokers weer, maar de sterfte heeft bij met-rokeninterventie. In Nederland werd in 2003 ruim tweevrouwen nog niet zijn hoogtepunt bereikt. Wereldwijd neemt miljard euro besteed aan zorg die te maken had met ziektenhet aantal rokers nog steeds aanzienlijk toe (met name in als gevolg van roken. Het gaat dan om hart- en vaatziekten,China, ZO-Azie, Zuid-Amerika en Noord-Afrika), waardoor beroerte, longkanker en chronische aandoeningen aan dede gevolgen van de rookepidemie zich pas over 20-40 jaar luchtwegen (COPD). Stoppen met roken is een van de meestten volle zullen openbaren. Nu roken er één miljard mensen kosteneffectieve gezondheidsinterventies. Er is dus alles aanwereldwijd, waarvan ongeveer een derde in China. male smokers male deaths female smokers female deaths 70 40 stage 1 stage 2 stage 3 stage 4 60 % of deaths caused by smoking % of smokers among adults 30 50 40 20 30 20 10 10 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Years Sub-Saharan Africa Eastern Europe, southern Europe, Latin America Western Europe, North America, Australia China, Japan, South East Asia, Latin America, north Africa Figuur 1: percentage rokers Bron: The smoking epidemic Reproduced with permission from Edwards R. BMJ 2004;328:217-9. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 3
  • 5. Achtergrondinformatie (vervolg)gelegen om de vicieuze cirkel waarin de roker zich bevindt Hart- en vaatziektente doorbreken. In dit kader is het ook positief dat sinds juli2008 de horeca nagenoeg rookvrij is. In andere landen waar Roken geeft een verhoogde kans op hart- en vaatziekten dooreerder tot deze maatregel is overgegaan is geconstateerd dat bloeddrukverhoging, beschadiging en toegenomen perme-vooral de effecten van passief roken op de gezondheid van abiliteit van de vaatwand, verminderde doorbloeding van hetpersoneel en van niet-rokende bezoekers groot is. endotheel, vasoconstrictie en toegenomen vaatwandstijfheid. Hiernaast zorgt roken voor een verhoogde stollingsneiging en verlaging van het HDL-cholesterol.DE KLINISCHE CONSEQUENTIES VAN ROKEN Het koolmonoxide in de tabaksrook verdringt zuurstof in het bloed van de hemoglobine door vorming van CO-HbTabaksrook bestaat uit meer dan 2000 verschillende stoffen (Carboxyhemoglobine), hierdoor wordt het zuurstofgehalte inwaaronder gassen en een zeer fijn verdeeld mengsel van het bloed lager, waardoor het prestatievermogen/de conditieteer (vaste en vloeibare stoffen). Nicotine is het centrale vermindert en kortademigheid sneller kan optreden.bestanddeel in de tabaksrook dat de verslaving veroorzaakt Denk als huisarts bij verhoogde bloeddruk, symptomen vanen in stand houdt. Er bestaat een dosis-responsrelatie tussen verminderde coronaire of perifere doorbloeding, TIA ofenerzijds het aantal dagelijkse sigaretten, dieper inhaleren en CVA daarom altijd ook aan een relatie met roken. De kansde duur van het roken en anderzijds op het risico om aan op bijvoorbeeld een coronaire hartziekte is relatief snelroken gerelateerde ziekten te krijgen. omkeerbaar. Een jaar na stoppen met roken is het risico met 50% verminderd.Er zijn vele ziekten die (mede) veroorzaakt worden door Verhoogde kans op aneurysma aortae.roken of door passief roken. In 22 NHG-Standaarden wordt Denk als huisarts bij verhoogde bloeddruk, symptomen vangeadviseerd te stoppen met roken. Hieronder worden een verminderde coronaire of perifere doorbloeding , bij signalenaantal belangrijke ziekten genoemd die direct samenhangen van een verwijding van de abdominale aorta, TIA of CVA daarommet roken. altijd ook aan een relatie met roken. De kans op bijvoorbeeld een coronaire hartziekte is relatiefLongzieken snel omkeerbaar. Een jaar na stoppen met roken is het risico met 50% verminderd.In teer zitten ongeveer 200 verschillende schadelijke stoffenwaaronder cadmium, dioxine, arsenicum en DDT (dichloor- Andere vormen van kwaadaardige nieuwvormingendiphenyl-trichloorethaan). Minstens 40 van deze stoffen zijnkankerverwekkend. Bij het roken slaat een deel van deze Roken wordt, naast longkanker, in verband gebracht metstoffen neer in de luchtwegen en kan daar kanker veroorzaken. verschillende andere vormen van kanker waaronder blaas-,Rokende mannen hebben 12-30 keer meer kans op het krijgen nier- en alvleesklierkanker en orofaryngeale kankersoorten.van longkanker dan niet-rokende mannen. Bij vrouwen is de kans Roken verhoogt vooral de kans op strottenhoofdkanker (risico:op het krijgen van longkanker acht tot zestien keer hoger door twaalf keer hoger), slokdarmkanker (risico: drie tot negen keerroken. Sommige gassen in tabaksrook irriteren en beschadigen hoger) en mondholte- en keelkanker (risico: vier tot zevende luchtwegen zoals formaldehyde, blauwzuur en zwaveldioxide. keer hoger).Naast een ontstekingsreactie van de luchtwegen en bescha-diging van longweefsel is er een toegenomen slijmproductie Endocriene aandoeningenen belemmerde slijmafvoer. Dit leidt tot vernauwing van dekleinere luchtwegen, kortademigheid en verhoogde gevoelig- Bij een normale schildklierfunctie treedt geen verandering opheid voor infecties en irritantia. Dit kan astma verergeren maar indien er sprake is van verminderde schildklierfunctie kanen COPD en longkanker veroorzaken. De kans op COPD is roken leiden tot verdere achteruitgang van de schildklierfunctie.bij rokende mannen drie tot veertien keer hoger dan bij niet- Door roken ontstaat een verhoogd risico op diabetes mellitusrokende mannen.Vrouwen die roken hebben een twee tot negen type 2 en de complicaties van diabetes zoals retino- enkeer grotere kans op COPD. Behalve de lagere luchtwegen nefropathie. Er zijn aanwijzingen voor een grotere kans optast roken ook de hogere luchtwegen aan. Bij aandoeningen insulineresistentie.als chronische sinusitis, keelklachten en verstopte neus moetmen aan het causale verband met roken denken. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 4
  • 6. Achtergrondinformatie (vervolg)Gastro-intestinale aandoeningen Overige ziektenDoor roken is er een verhoogd risico op een maagzweer. Er is meer risico op oogziekten als maculadegeneratie,Roken leidt tot een drie tot vijf zo grote kans op de ziekte netvliesloslating en cataract.van Crohn en een progressief verloop van deze ziekte. Het risico op osteoporose is verhoogd, net zoals het risicoRoken, of beter gezegd nicotine, werkt echter beschermend op een heupfractuur en het herstel van botten na een breukop het verloop van colitis ulcerosa. is vertraagd. Er is sprake van verminderde wondgenezing zoals bij ulcusMond- en huidziekten cruris maar ook postoperatief.Roken is een belangrijke risicofactor voor mondkanker, hoofd- PATHOFYSIOLOGIE VAN ROOKVERSLAVINGhalskanker, parodontitis en stomatitis.Roken bevordert het ontstaan van rimpels. Verslaving is een aandoening met biologische, psychologische en sociale componenten. Lange tijd werd de biologischeEffecten op de voortplanting en zwangerschap component in brede kring niet (h)erkend. Nog te veel wordt verslaving gezien als een probleem van slappelingen die hunRoken leidt bij zowel mannen als vrouwen tot verminderde gedrag niet onder controle kunnen krijgen. Nicotineverslavingvruchtbaarheid. wordt, net als andere verslavingen, de laatste jaren steedsRoken verhoogt het risico op perinatale sterfte, spontane vaker beschouwd als een hersenaandoening met neiging totabortus en placentaloslating en verdubbelt de kans op buiten- chroniciteit, waarbij regelmatig terugval kan voorkomen.baarmoederlijke zwangerschap en een verlaagd geboorte- Verslaving is gedefinieerd in het ‘Diagnostic and statisticalgewicht. manual of mental disorders system’, versie IV (DSM IV) (zie tabel 1).Psychiatrische co-morbiditeit/andere verslavingen Tabel 1: ’Afhankelijkheid van een middel’ volgens DSM IVNicotineafhankelijkheid gaat vaak samen met psychiatrische in een periode van twaalf maanden treden mini-comorbiditeit, vooral van angststoornissen, depressieve maal drie van de volgende kenmerken op:stoornissen en schizofrenie. In psychiatrische ziekenhuizen tolerantierookt 75% van de patiënten.Er blijkt een duidelijke relatie te zijn tussen de afhankelijkheid onthoudingvan nicotine en andere verslavingen. Van de zware rokers gebruik in grotere hoeveelheden/langere duur dan planheeft 30% een alcoholprobleem en andersom blijkt 80% van de wens het gebruik te minderende alcoholisten te roken, van de drugsverslaafden rookt 98%. kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten, artsenbezoek)Risico’s van meeroken beïnvloeding sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingenOok meeroken (passief roken) brengt gezondheidsrisico’s met gebruik wordt gecontinueerd ondanks druk van de om-zich mee zoals luchtwegaandoeningen, hart- en vaatziekten, geving en de wetenschap dat het gebruik problemen op-en bij kinderen astma, verkoudheden en middenoorontsteking. levertPassief roken verhoogt het risico op longkanker met circatwintig procent. De risicoverhoging op hart- en vaataan- Tabak bevat nicotine, het bestanddeel dat verantwoordelijkdoeningen door passief roken is 20-30%. Kinderen van wordt geacht voor de verslaving.aanstaande moeders die roken of meeroken hebben gemiddeld De farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappeneen lager gewicht en een geringere lengte bij de geboorte van nicotine zijn hiervoor verantwoordelijk.(20-40% hoger risico). Blootstelling aan omgevingsrookverdubbelt naar schatting de kans op wiegendood.Kinderenmet en zonder astma hebben door passief roken een groterekans op (ernstigere) infecties en een hogere frequentie vanluchtwegsymptomen. De risicoverhoging is ongeveer 20-50%. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 5
  • 7. Achtergrondinformatie (vervolg)Farmacokinetische eigenschappen van nicotine effecten die na stimulering kunnen optreden zijn spierkrampen, fasciculatie (onwillekeurige contracties van kleine spierbundels).Kort samengevat kan gesteld worden dat het verslavingsrisico Nicotine stimuleert de afgifte van adrenaline uit de bijnier.van een middel groter is als: Hierdoor stijgen bloeddruk en hartfrequentie, neemt de• de bloedspiegel in korte tijd sterk stijgt en daarmee sneller ademhaling toe en stijgt de glucosespiegel. Tevens treedt in de hersenen komt perifere vasoconstrictie op, met als symptomen een bleke,• het middel korter werkt, zodat het vaker gedoseerd moet koude huid. De gastro-intestinale effecten berusten op worden om een effectieve bloedspiegel te handhaven. parasympathische stimulatie. De tonus en de motiliteit van de darmen nemen toe. Daarnaast bevordert nicotine ookBij toediening van een middel via de longen is de spiegel in de afgifte van groeihormonen: prolactine, vasopressine enhet arterieel bloed dat naar de hersenen gaat tot tien keer ACTH (adrenocorticotroop hormoon).hoger dan in veneus bloed. In het CZS heeft nicotine zowel stimulerende als dempendeDe absorptie van nicotine wordt beïnvloed door de pH in effecten. De nicotine-acetylcholinereceptoren komen wijdtabaksrook die meestal tussen 5,5 en 6,5 ligt. Bij deze pH wordt verspreid in de hersenen voor. Dit verklaart de vele ver-nicotine slechts minimaal opgenomen door de slijmvliezen in schillende effecten van nicotine (stimulering, ontspanning,de mond/keelholte maar wordt snel geabsorbeerd in de lage verhoogde concentratie en prestatieverbetering, verbeterdeluchtwegen en alveoli. Na het inademen van nicotine is de stemming, angstvermindering, onderdrukking van hongergevoel,bloedconcentratie snel hoog, bereikt het snel de hersenen, gemakkelijker te handhaven lichaamsgewicht). Het aantalwaar het kort werkzaam is en sterk belonend is door effecten nicotinereceptoren in de hersenen neemt toe door toedieningop onder andere het dopaminesysteem. Alle voorwaarden van nicotine. Deze receptoren beïnvloeden het vrijkomenvoor verslaving zijn daarmee aanwezig. Ter illustratie geeft van verschillende neurotransmitters, waaronder dopamine,figuur 2 de nicotinespiegel in het bloed weer bij het roken noradrenaline, acetylcholine, serotonine, glutamaat, GABA,van één sigaret per uur. De plasmahalfwaardetijden bedragen ß-endorfine.30 tot 60 minuten. 60 Voor de verslavende werking is belangrijk dat nicotine het vrijkomen van dopamine bevordert in het dopaminerge 50 beloningssysteem. Dit gebeurt door activatie van nicotine- receptoren in dopaminerge cellichamen en zenuwuiteinden. nicotine spiegel in het bloed 40 Het stimuleren van dit beloningssysteem is een eigenschap die alle verslavende stoffen gemeen hebben. Net als bij een aantal 30 andere verslavende stoffen, zoals alcohol en heroïne ontstaat er bij langdurig gebruik lichamelijke afhankelijkheid, een proces 20 van neuronadaptatie. Dit kenmerkt zich door tolerantie en lichamelijke ontwenningsverschijnselen bij het stoppen. 10 Blootstelling aan verslavende stoffen, in dit geval nicotine, leidt tot een progressieve en zeer langdurige overgevoeligheid 0 van het motivationele systeem in de hersenen(sensitisatie). 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 Hierdoor neemt de hunkering naar nicotine toe tot een uren pathologisch willen (craving) en terugval in gebruik soms nogFiguur 2: De nicotinespiegel in het bloed (in ng/ml) na het lang na het laatste gebruik. De mate waarin deze sensitisatieroken van sigaretten, één sigaret per uur. De bloedmonsters optreedt, is waarschijnlijk medeafhankelijk van het genotypewerden iedere vijftien minuten genomen. van het individu.Bron: A. Goldstein: Addiction.Farmacodynamische eigenschappen van nicotine OnthoudingsverschijnselenIn het perifere zenuwstelsel grijpt nicotine aan op de nicotine- Onthoudingsverschijnselen kunnen tot tien weken aanhouden.acetylcholinereceptoren in de autonome ganglia, en de neuro- In tabel 2 staan de symptomen uit DSM IV. Hiernaast moet menmusculaire overgangen (motorische eindplaatjes). De mogelijke rekening houden met tijdelijke hyperreactiviteit van de longen, Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 6
  • 8. Achtergrondinformatie (vervolg)obstipatie, exacerbatie van colitis ulcerosa, verergering van stoppen met roken. Vanzelfsprekend moet de roker zelf hetpsychiatrische co-morbiditeit en de eerder genoemde craving besluit nemen om te stoppen, maar de hulpverlener dient te(de hunkering naar een sigaret). Vooral de craving kan zeer lang beseffen dat dit zonder zijn of haar hulp vaak niet goed mogelijkblijven bestaan en optreden bij allerlei omgevingsprikkels (cues) is. Bij een harddrugsverslaving beseft de hulpverlener vaak heeldie een sterke associatie met roken oproepen en bij stress. goed dat zijn of haar hulp noodzakelijk is om de verslaving te doorbreken, terwijl onderzoek laat zien dat nicotine een meerTabel 2: Nicotineonthoudingsverschijselen verslavende werking heeft dan heroïne of alcohol. De roker ‘nicotineonthoudingsverschijselen’ volgens DSM IV: dient dus geholpen en gestimuleerd te worden met behulp van een motiverende gespreksvoering. Er moet begrip getoond dysfore of depressieve stemming worden bij terugval en de roker moet steeds positief worden slapeloosheid aangemoedigd door te gaan met zijn of haar stoppogingen. prikkelbaarheid, frustratie of woede angst Vaak blijkt dat het rookgedrag niet besproken wordt, omdat concentratieproblemen men denkt dat de roker toch wel weet welke gevaren roken met zich meebrengt. Bovendien blijkt de huisarts bang te zijn rusteloosheid om de relatie met de patiënt te schaden door (steeds opnieuw) vertraagde hartfrequentie het rookgedrag te bespreken. Onderzoek laat echter zien dat toegenomen eetlust of gewichtstoename deze angst niet terecht is en dat de roker er eigenlijk vanuit gaat dat de huisarts zijn rookgedrag bespreekt. Het blijkt zelfs dat als het rookgedrag wel besproken wordt dit het vertrouwenPATIËNTBEHOEFTEN EN DIAGNOSTIEK in de huisarts als hulpverlener versterkt. Ook het idee dat er geen tijd is om het rookgedrag aan de kaak te stellen is nietZorgverleners zien roken vaak nog alleen als een gewoonte en terecht. Het hoeft weinig tijd te kosten om het rookgedragniet als een verslavingsziekte. Te vaak wordt nog alleen gedacht te noemen en eventueel hulpmateriaal aan te reiken. Ookin termen van eigen verantwoordelijkheid als het gaat over weinig tijd besteden aan dit onderwerp blijkt effectief. Motivational Interviewing Motivational Interviewing (MI) is een patiëntgerichte en directe methodiek om patiënten zodanig te begeleiden dat zij zelf hun ambivalentie rondom gedragsverandering (stoppen met roken) herkennen, verwerken en tot een eigen besluit rondom gedragsverandering kunnen komen. Vervolgens wordt MI gebruikt om tijdens het stoppen de motivatie van patiënt te handhavenen terug-val te voorkomen. Van belang is allereerst om vast te stellen in hoeverre de patiënt al ‘gemotiveerd’ is, met andere woorden: wat is de huidige situatie van patiënt met betrekking tot diens ambivalentie rondom het eigen rookgedrag en het eventueel veranderen daarvan? Als eerste inventariseert u de ambivalentie van de patiënt door het stellen van (zo veel mogelijk open) vragen, het maken van reflecties en het geven van samenvattingen. Uitgangspunt is dat elke patiënt wel in zekere mate ambivalent is rondom het eigen rookgedrag (uitzon-deringen zijn ernstig depressieve patiënten en patiënten die al het besluit hebben genomen niet te zullen stoppen met roken). Stadia van gedragsverandering Iedereen die een bepaald gedrag vertoont – en dat mogelijk zou willen veranderen – maakt bij het proces van overwegen, besluitvorming en actie ondernemen een vergelijkbaar proces door. Wetenschappers Prochaska en DiClemente hebben dit proces beschreven: • Precontemplatie (voorbeschouwing): nog geen actief bewustzijn van de voor- en nadelen van het huidige gedrag; in het geval van een roker: hij rookt en staat niet of nauwelijks stil bij de voor- of nadelen voor zichzelf en overweegt niet te stoppen. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 7
  • 9. Achtergrondinformatie (vervolg)• Contemplatie (overwegen): ambivalentie rond-om het huidige gedrag wordt steeds duidelijker merkbaar voor de persoon in kwestie. Op een bepaald moment wordt de ambivalentie steeds sterker waarmee vaak slecht te leven is, dus op enig moment zal de persoon in kwestie een besluit willen nemen; dit kan in het geval van roken zowel het besluit zijn te stoppen, alsook het besluit om door te roken; in dat laatste geval ‘verlaat’ de roker deze procescirkel.• Voorbereiding: na het nemen van het besluit het gedrag te veranderen, is er enige tijd nodig om de volgende fase (actie) voor te bereiden; in het geval van stoppen met roken is dat onder andere het bespreken van de mogelijke medicamenteuze en sociaal-psychologische ondersteuning en het maken van een plan daaromtrent.• Actie: in deze fase voert de persoon het genomen besluit uit volgens het gemaakte plan ter ondersteuning; tegelijkertijd dient in sociaal-psychologische context aandacht besteed te worden aan terugvalpreventie.• Nieuw gedrag: de persoon in kwestie omschrijft zichzelf nu als een niet-roker (in de actiefase zei hij nog steeds dat hij gestopt is, vaak onder vermelding van het aantal maanden of zelfs dagen), op dit moment ‘verlaat’ de persoon deze procescirkel.• Terugval: er zijn twee soorten terugval: • een zogenaamde ‘lapse’ ofwel ‘een keertje zondigen’, zonder dat dit volledige terugval tot gevolg heeft of hoeft te hebben. • een volledige ‘relapse’ ofwel terugval. gedrag (roken) huidige situatie mogelijk nieuwe (roken) allereerst situatie (niet roken) naar vragen. vervolgens naar vragen. voordelen nadelen voordelen nadelen(zoals de patient deze ziet) (zoals de patient deze ziet) (zoals de patient deze ziet) (zoals de patient deze ziet) Figuur 3: Ambivalentieschema Voorbeschouwing Overweging (pre-contemplatie) (contemplatie) Voorbereiding Actie Nieuw gedrag Terugval Figuur 4: Stadia van gedragsveranderingMI in schema voor huisarts en apothekerBegin eerst met het vragen naar het huidige (rook)gedrag. Vragen die u kunt stellen zijn onder andere:• Hoe zou u uw rookgedrag beschrijven?• Hoe ziet een gemiddelde dag eruit, als het om uw rookgedrag gaat?• Wat betekent roken voor u?• Welke voordelen ziet u aan roken?• Welke nadelen ervaart u aan uw rook-gedrag? Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 8
  • 10. Achtergrondinformatie (vervolg)Merk op dat dit allemaal zogenaamde open vragen zijn. Het gaat er tenslotte om dat u de patiënt zelf aan het pratenen nadenken krijgt over haar/zijn eigen gedrag. Daarvoor zijn open vragen het meest geschikt. En vraagt u vooral door(Welke voordelen ziet u nog meer? Welke nadelen ziet u nog meer?). Geef vervolgens een samenvatting van hetgeen depatiënt gezegd heeft.Vervolgens vraagt u naar een mogelijke verandering (niet roken). U kunt dat als volgt inleiden:• Stel dat u zou besluiten te stoppen met roken, wat zou dat voor u betekenen?U kunt dat verder uitvragen door de patiënt ook hier de voordelen en nadelen (in haar/zijn beleving!) van niet rokente laten vertellen, wederom gevolgd door doorvragen op de diverse antwoorden. Geef ook hier een samenvatting vandatgene dat gezegd is. Ondanks dat het lijkt dat het ‘nadeel van niet roken’ hetzelfde is als ‘voordeel van roken’ zult uervaren dat in de meeste gevallen patiënten verschillende antwoorden geven.U hebt nu de patiënt zelf de vier bovenstaande motivatie-categorieën (voor- en nadelen van zowel roken als niet roken)laten exploreren. U hebt de voor haar/hem geldende redenen, wensen, mogelijkheden en behoeften gehoord, die zowelhet huidige gedrag en de mogelijke verandering ondersteunen.Let wel: elke patiënt is ambivalent, dus u hoort waar-schijnlijk nogal wat tegenstrijdigheden.Vervolgens vraagt u de patiënt zichzelf te ‘beoordelen’ door middel van het geven van een cijfer op een schaal van 0 tot10. Daarbij staat 0 voor ‘totaal niet gemotiveerd tot verandering’ en 10 (onwaarschijnlijk) voor ‘meer dan uitmuntendgemotiveerd (overdreven optimistisch)’.U kunt vragen:• U hebt nu allerlei voor u geldende voordelen en nadelen van zowel roken als niet roken genoemd. Als u dit nu allemaal eens tegen elkaar afweegt, welk cijfer geeft u zichzelf dan op een schaal van 0 tot 10 als het gaat om hoe bereid u op dit moment bent tot het nemen van een besluit om te stoppen met roken?De patiënt geeft u nu een cijfer.Vervolgvragen zijn nu:• Hoezo geeft u zichzelf een (cijfer x) en niet een (veel lager cijfer)?Het antwoord dat u krijgt is de huidige motivatie van de patiënt, uit de mond en in de woorden van de patiënt.Daarna vraagt u:• Wat zou er moeten gebeuren zodat u zichzelf niet meer een (oorspronkelijk cijfer) geeft, maar een (oorspronkelijk cijfer, +1)?Het antwoord dat u nu krijgt, bevat de elementen van de hulpvraag van de patiënt. Doorgaans hoort u nu zijn/haar twijfels,onzekerheden, angsten, wensen, (gebrek aan) zelfvertrouwen, etc.De volgende cijfers geven aan dat een patiënt zich in de betreffende fase bevindt:0 Niet gemotiveerd (ernstig depressief, of reeds besloten hebbende niet te zullen stoppen met roken)1–3 Voorbeschouwing4–6 Overpeinzing7 Besluitvorming8–9 Voorbereiding, Actie10 Overmatig optimistisch (grote kans op snelle terugval of op niet-startende actie) Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 9
  • 11. Achtergrondinformatie (vervolg)Wilt u verder specificeren, vraag dan wederom een tweetal cijfers van de patiënt. Deze twee ‘scaling questions’ helpenu om te bepalen welke informatie en onder-steuning u het beste kunt verschaffen. Is iemand volledig bekend met hetbelang van stoppen (noodzaak) dan hoeven de schadelijke effecten vaak niet nogmaals benadrukt te worden. De focuszal dan waarschijnlijk meer op het geven van vertrouwen komen te liggen.Rokers hebben vaak al één of meerdere stoppogingen ondernomen waardoor ze vaak het vertrouwen in zichzelf missenen het gevoel van wederom falen proberen te vermijden. De andere mogelijkheid bestaat uiteraard ook, maar probeerhierbij in te schatten of de patiënt echt veel zelfdiscipline heeft of dat het een kwestie is van niet willen toegeven datroken zo ontzettend verslavend is.• Op een schaal van 0 tot 10, hoe belangrijk is stoppen met roken voor u?• Op een schaal van 0 tot 10, hoeveel vertrouwen heeft u erin dat – wanneer u zou besluiten te stoppen – u dat zou lukken?Vraag na deze vragen vooral door. U heeft zich cijfer ‘x’ gegeven. Wat moet er gebeuren om deze één of twee puntenhoger te krijgen en wat kunnen we samen doen om dit te bereiken?U en uw patiënt hebben nu een beeld van de algemene motivatie (eerste cijfer), het belang (tweede cijfer) en het vertrouwen(derde cijfer) dat de patiënt heeft in een mogelijk besluit te stoppen met roken. Het wordt ook gelijk duidelijk waar demotivatie sterk en zwak is (belang en/of vertrouwen), dus waaraan verder gewerkt zal moeten worden.Bedenk tenslotte dat achter elk uiterlijk gedrag, dieper liggende waarden (normen, belangen, overtuigingen) liggen.Medische en wetenschappelijke ‘feiten’ hebben voor patiënten niet per definitie hetzelfde gewicht als deze voor de medischprofessional hebben. Een houding in het gesprek die respect en begrip uitstraalt, maakt het u mogelijk de patiënt aan hetdenken en praten te krijgen over het gewicht dat hij toekent aan hetgeen gezegd wordt.Let wel: Zowel de procescirkel, als de scaling questions (de vragen naar cijfers) geven geen absolute waarheden. Zij gevenechter wel een (goede) indicatie van de motivatie van de patiënt. Naarmate u de patiënt meer in staat stelt haar/zijn eigenmotieven te laten verwoorden, des te betrouwbaarder wordt diens verhaal.Wat te doen in de diverse fasen/stadiaVoorbeschouwing:Het kunnen en mogen bespreken van het (huidige) gedrag in kwestie (in dit geval roken) is hier het belangrijkste doel.Niet zozeer wat erover gezegd wordt, maar dat erover gesproken kan worden – hoe kort of oppervlakkig dan ook – ishier de grootste winst. Stel open vragen, geef samenvattingen.Wanneer de patiënt ‘de andere kant van de medaille’ gaat bespreken – hoe minimaal in aanvang dan ook – begint u depatiënt te bewegen vanuit voorbeschouwing naar overpeinzing. Van belang is vooral dat uw houding niet normerend/veroordelend is, maar uitnodigend, nieuwsgierig en begripvol.Overwegen:Met stimulans van uw kant bespreekt de patiënt nu zowel de voor- en nadelen van het huidige gedrag, alsook de voor-en nadelen van de eventuele verandering. U stelt open vragen, vraagt door en luistert goed!U kunt de ‘scaling questions’ gebruiken (zowel de algemene, als de specifiekere naar belang en vertrouwen) om een meerspecifiek beeld te krijgen. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 10
  • 12. Achtergrondinformatie (vervolg)De patiënt vertelt u allerlei tegenstrijdigheden. Immers: ambivalentie kan vertaald worden met ‘ik wil wel en ik wil niet’.U kunt deze tegenstrijdigheden (ook wel discrepantie genoemd) teruggeven door verschillende vormen van reflecties.Hierdoor confronteert u de patiënt met zijn eigen onlustgedachten en/of gevoelens.Versterk de motivatie van de patiënt door hem te vragen naar zijn redenen, wensen, mogelijkheden en noodzaak totstoppen. Hoe duidelijker de patiënt dit zelf kan verwoorden, des te serieuzer zal het hemzelf in de oren klinken. Hijhoorde het zichzelf zojuist zeggen, dus dan moet het wel ‘waar’ zijn..! (zelfperceptie en zelfmotivatie).Voorbereiding:Hier kunt u de patiënt helpen door informatie over medi-camenteuze en sociaal-psychologische ondersteuning.Informatie & advies (door het bieden van een menu van opties, ter afweging voor de patiënt) zijn hier op hun plaats.Stel met de patiënt een actieplan op. Duidelijk, concreet, meetbaar en haalbaar.Actie:Ondersteun de patiënt conform het afgesproken plan. Bevestig dat wat goed gaat (door middel van affirmaties). Stel (open)vragen naar de beleving van de patiënt.Bespreek terugvalrisico’s: wat zijn de risicomomenten? Hoe zijn deze te vermijden? En indien ze dat niet zijn, wat kan jedoen om je zo sterk mogelijk te wapenen? En wat doet u bij een mogelijke ‘lapse’?Terugval:Zorg dat uw deur openstaat voor de patiënt. Wees niet veroordelend, maar ondersteunend.Bij ‘lapse’: inventariseer met open vragen waar en hoe het misging en wat ervan geleerd kan worden. Stel samen hetactieplan bij en ondersteun/waardeer de patiënt in haar/zijn voortgezette stop-actie.Bij ‘relapse’: inventariseer met open vragen waar en hoe het misging en wat ervan geleerd kan worden. Ga terug naar deaanwijzingen onder ‘Voorbeschouwing’ of ‘Overpeinzing’.Nieuw gedrag:De patiënt heeft u niet meer nodig, wat betreft roken!Bedenk tenslotte dat veel patiënten zich in het stadium van ‘Overwegen’ of ‘Voorbeschouwing’ bevinden, en slechtsweinigen al klaar zijn voor ‘Besluitvorming’ of ‘Voorbereiding’. Het heeft voor veel patiënten dus weinig zin om zich bezigte gaan houden met mogelijkeoplossingen (medicamenteuze ondersteuning en begeleiding bij het stoppen zelf) indien zij nog niet toe zijn aan het nemenvan een besluit. Teveel focussen op gedrag dat niet past bij het stadium waarin patiënt zit, kan leiden tot weerstand bijde patiënt (uitgelokt door uw eigen ‘haast’) of zelfs geheel verbreken van het contact. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 11
  • 13. Achtergrondinformatie (vervolg)DIAGNOSTIEK pakjaren hoe groter het risico op aan roken gerelateerde ziekten. Een half pakje shag is hierbij als richtlijn vergelijk-Voor de diagnostiek is het van belang dat de volgende baar met een pakje sigaretten, een sigaar is equivalent metelementen gestructureerd aan bod komen: gemiddeld twee á drie sigaretten, vooral als de sigarenroker voorheen sigaretten rookte, omdat deze dan meestal net zoInventariseer de rookstatus van patiënten die op het spreekuur geïnhaleerd worden als sigaretten.komen.• Breng het onderwerp in ieder geval ter sprake bij patiënten: Hoe lang na het ontwaken steekt u uw eerste sigaret op?• met mogelijk aan roken gerelateerde klachten of aan- Hoe eerder iemand een sigaret opsteekt na het ontwaken doeningen (zoals HVZ, COPD, kanker, diabetes, etc) des te afhankelijker deze patiënt is.• bij ouders met kinderen met astma of recidiverende luchtweginfecties Vraag naar het verloop van eerdere, al dan niet geslaagde, stop-• vrouwen die anticonceptie (gaan) gebruiken pogingen. Hoe lang en hoe vaak is men gestopt?• zwangeren en hun partners Langere eerdere stopperiodes is een gunstige predictor. Een gemiddelde roker heeft drie tot vier stoppogingen nodigNoteer daarbij of men: voordat hij definitief kan stoppen.• nooit gerookt heeft• gestopt met roken Heeft de roker bij een vorige stoppoging begeleiding gehad? Zo• roker is ja, welke? Hulpmiddelen gebruikt? Zo ja, welke? Welke hulpmiddelenIndien roker dan vragen naar de motivatie te stoppen. ‘Hoe denkt waren effectief en welke niet? Vraag vooral ook hoe en hoeu over stoppen?’ lang nicotinevervangende middelen gebruikt zijn. Vaak zijnBegin met het vragen naar de ambivalentie van de patiënt, deze middelen veel te laag gedoseerd en te kort gebruikt.zoals hierboven omschreven. Begin bij de voor- en nadelenzoals de patiënt die ervaart bij het huidige gedrag (roken) en Welke ontwenningsverschijnselen heeft men ervaren?inventariseer daarna pas de plus- en minpunten, zoals patiënt Wat ging goed en wat was moeilijk? Wat werkte wel opdie ziet bij eventueel stoppen. Bepaal het eigen oordeel van moeilijke momenten en wat niet?de patiënt (scaling questions) over diens motivatie.• Bij ‘Voorbeschouwing’: biedt ondersteuning aan om van Waarom weer begonnen? ‘Voorbeschouwing’ naar ‘Overwegen’ te komen (en pas Wat heeft men hiervan geleerd? Hoe kan dit een volgende daarna naar ‘Besluitvorming’). keer voorkomen worden?• Bij ‘Overwegen’: biedt ondersteuning aan om de ambiva- lentie van de patiënt nader te bespreken, de discrepantie te Wordt er in de omgeving gerookt? vergroten en zodoende naar ‘Besluitvorming’ toe te werken. Een slechte predictor is een rokende partner. Is de partner• Bij ‘Besluitvorming’: biedt de patiënt motivatieonder- bereid de stopper te steunen of eventueel te motiveren om steunend contact om de stoppoging te kunnen gaan mee te doen? voorbereiden. Bekend met depressie?Een patiënt die wil stoppen (patiënt in de besluitfase) wordt Depressie vermindert de kans op slagen, maar maakt hetondersteuning aangeboden: zeker niet onmogelijk. Stoppen met roken wordt bemoeilijkt omdat sigaretten vaakStel het aantal pakjaren dat gerookt is vast. worden gebruikt als techniek om de dysfore stemming teHet aantal ‘pakjaren’ wordt berekend uit het aantal jaren dat reguleren. Depressieve mensen hebben mogelijk meer lastde patiënt gerookt heeft met het gemiddelde aantal sigaretten van algemene stress, vaak meer minder zelfvertrouwen en/ofper dag (één pakje sigaretten per dag gedurende één jaar = beschikken over minder copingmechanismen om met deéén pakjaar, twee pakjes per dag = twee pakjaren). Hoe meer ontwenningsverschijnselen om te gaan. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 12
  • 14. Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie (vervolg)MEDICAMENTEUZE BEHANDELING De sterkte van de aanvangspleister is afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten of sigaren. Over het algemeen kanZie deze bijlage voor een overzicht. men zeggen dat de sterkste pleister van elk merk ongeveer overeenkomt met een pakje sigaretten, of zes à zeven sigaren,Gebruik medicamenteuze ondersteuning: of meer.• als er meer dan tien sigaretten per dag gerookt worden • ≥2 pakjes sigaretten per dag: begin met twee keer per• wanneer stoppogingen zonder hulpmiddelen geen succes dag een sterke pleister te plakken (één ’s morgens die de waren en de patiënt ondersteuning wenst volgende ochtend wordt vervangen, en één ’s middags die de volgende middag wordt vervangen), na twee weken kanNicotinevervangende middelen (NVM) men overgaan op één pleister per dag. • <1 pakje sigaretten per dag of minder dan vijf sigaren perBij nicotinevervangende middelen krijgt men nog wel de dag: start met een middelste sterke pleister (meestal welverslavende stof toegediend, maar op een minder verslavende enkele weken, hierna naar de lichtste pleister over kan gaan).manier, namelijk minder pieken en dalen, terwijl men alle • <10 sigaretten of drie sigaren per dag: overwegen of menoverige schadelijke stoffen niet meer binnenkrijgt. Zo kan wel met pleisters moet starten. Geadviseerd wordt oraleworden gestart met gedragsverandering terwijl de nicotine- nicotinevervangende middelen te gebruiken of de lichtstespiegel langzaam afgebouwd wordt. pleister.Officiële contra-indicaties voor deze middelen zijn een recent Over het algemeen worden de pleisters in afbouwschemamyocardinfarct of CVA, instabiele angina pectoris en ernstige maximaal drie maanden gebruikt.aritmieën. Echter het risico hierop is veel minder dan bijdoorroken, de stollingsneiging normaliseert en er is geen Kauwgumblootstelling meer aan koolmonoxide uit de tabaksrookzodat deze middelen veilig lijken bij mensen met HVZ. Ook Diverse merken en smaken: van 2 mg en 4 mg.voor zwangeren geldt dat als stoppen met roken niet lukt, Geadviseerd wordt elke twee uur 4 mg, maximaal 48 mg perdoorroken schadelijker is dan NVM. dag te gebruiken. Het gebruik dient afgebouwd te worden inGeadviseerd wordt om de nicotinevervangende middelen zes tot twaalf maanden.vooral niet te laag te doseren. Bij sterke nicotineafhankelijkheidis een hoge dosis nicotine effectiever dan een lage dosis. Boven Sublinguale tablettende tien tot vijftien sigaretten per dag worden in ieder gevalNVM aanbevolen, bij voorkeur pleisters (stabiele bloedspiegel Elke één à twee uur één tablet (zware rokers >20 sigarettenen geen orale component meer), zeker bij mensen die voort- per dag twee tabletten), maximaal 30 (2 mg) tabletten per dag.durend behoefte aan nicotine hebben. Men kan veilig pleisters Na twee tot drie maanden afbouwen. Maximale duur vancombineren met tabletten of kauwgum bijvoorbeeld op de behandeling ongeveer zes maanden. De tabletten kunnenmoeilijke momenten die veel trek geven. Ook wanneer er ook gebruikt worden tegen plotselinge nicotinebehoefte bijminder dan tien sigaretten gerookt worden kunnen NVM pleistergebruikers.geadviseerd worden als de patiënt daar behoefte aan heeft.Bij aanvang van de behandeling dient men in principe te Zuigtablettenstoppen met roken. Het kan ook het stopproces faciliterenen om die reden kan het roken van minder sigaretten, naast Diverse merken en smaken: 1 mg, 2 mg en 4 mg.bij voorbeeld pleisters, de eerste weken getolereerd worden Elke één à twee uur één tablet, acht tot twaalf tablettenals aanloop tot stoppen met roken. per dag, maximaal 25 tabletten per dag. Na drie maandenDe nicotinevervangende middelen kunnen gecombineerd afbouwen. Maximale duur van de behandeling ongeveer zesworden met bupropion of nortriptyline. maanden. De zuigtabletten kunnen ook gebruikt worden tegen plotselinge nicotinebehoefte bij pleistergebruikers.Pleisters BupropionBeschikbaar van twee merken: 7/14/21 mg/24 uur.Op onbeschadigde huid plakken. Volgende pleister op andere Bupropion, oorspronkelijk op de markt gekomen als anti-plek plakken. Gebruikte plekken drie tot vijf dagen niet depressivum, is sinds eind 1999 geregistreerd als middel bijopnieuw gebruiken. stoppen met roken. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 13
  • 15. Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie (vervolg)Dosering: Dosering:Bupropion wordt gestart als de patiënt nog rookt. Het stop- De medicatie wordt gestart, terwijl er nog wordt gerooktmoment met roken ligt in de tweede week. De startdosering door middel van een titratieschema. De stopdatum is meestalis 150 mg eenmaal daags één tablet in de ochtend en wordt in de tweede week.in principe vanaf dag zeven verhoogd naar tweemaal daags De startdosering is 0,5 mg eenmaal daags gedurende drieéén tablet met een interval van minimaal acht uur, waarbij dagen, 0,5 mg tweemaal daags gedurende de volgende vierhet laatste tablet liefst niet later dan eind van de middag dagen, gevolgd door een dosering van 1,0 mg tweemaal daagswordt ingenomen in verband met mogelijke slaapstoornissen. de volgende weken tot twaalf weken of langer. Voor de titratieIn de praktijk blijkt vaak een eenmaal daagse dosering te is een speciaal ontwikkelde startverpakking beschikbaar.voldoen en minder bijwerkingen te geven. De duur van de De meest voorkomende bijwerking is misselijkheid. Deze isbehandeling is zeven tot negen weken. Bouw de dosering meestal tijdelijk en vaak al verminderd door voldoende voedsel-af: er zijn geen duidelijke richtlijnen voor het afbouwen van inname bij de tablet. Daarnaast komt slapeloosheid, abnormalede bupropion. Wanneer bupropion zeven tot negen weken dromen en hoofdpijn voor, meestal niet leidend tot stoppen(in individuele gevallen langer) geslikt is in een dosering van van de behandeling. (Zie Farmacotherapeutisch Kompas).tweemaal daags één tablet à 150 mg dan kan bijvoorbeeldnog een week eenmaal daags één tablet à 150 mg gegeven Nortriptylineworden alvorens te stoppen. Nortriptyline is een tricyclisch antidepressivum en is niet‘Bupropion kan worden toegevoegd aan nicotinevervangende geregistreerd voor stoppen met roken maar wordt naast middelen, hetgeen het slagingspercentage kan verhogen. bupropion aanbevolen in de NHG Standaard en CBO Richtlijn Bupropion kan worden veilig worden voorgeschreven als behandeling van tabaksverslaving. er goed gelet wordt op de instructies, interacties, mogelijk aanwezige contra-indicaties waaronder epilepsie, ernstige Dosering: levercirrose en bijwerkingen zoals hoofdpijn, slapeloosheid Nortriptyline wordt gestart als de patiënt nog rookt. De en geheugenproblemen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). stopdatum ligt in het begin van de eerste week. De start- dosering is 25 mg eenmaal daags en kan per drie dagen metVarenicline 25 mg worden opgehoogd tot 75 mg eenmaal daags. Voor ouderen gelden lagere doseringen namelijk 10 mg eenmaalVarenicline is inmiddels een paar jaar toegelaten als middel daags, na drie dagen 20 mg eenmaal daags en maximaal 30-40bij stoppen met roken. In tegenstelling tot bupropion en eenmaal per dag. In de praktijk kan vaak met lage doseringennortriptyline is dit middel speciaal ontwikkeld voor de worden volstaan. De duur van de behandeling is zes tot twaalfbehandeling van nicotineafhankelijkheid. Het middel heeft weken. De dosering hoeft niet afgebouwd te worden.een partiële nicotineagonistische werking. Dit betekent dat het Nortriptyline is een veilig middel mits gelet op mogelijkeeen werking heeft vergelijkbaar met nicotine, maar veel minder interacties, contra-indicaties, waaronder recent hartinfarct,heftig en met een veel langere halfwaardetijd. Daarnaast heeft en bijwerkingen (zie Farmacotherapeutisch Kompas).het een nicotineantagonistische werking waardoor binding vannicotine uit sigaretten en uit nicotinevervangende middelen aan Net als bupropion kan dit middel gecombineerd worden metde nicotinereceptor geblokkeerd wordt. Een combinatie van nicotinevervangende middelen.varenicline en een nicotinevervanger heeft dan ook over hetalgemeen geen zin. Het gevolg van de ago- en antagonistische Effectiviteit van de diverse farmacotherapeutische middelenwerking is dat niet alleen de ontwenningsverschijnselen In diverse studies ontlopen de resultaten van NVM, bupropionworden bestreden, maar dat ook de beloning bij terugval en nortriptyline elkaar niet veel. Er zijn aanwijzingen datin roken relatief gering is. Alleen in die gevallen waarbij varenicline een iets effectiever middel is dan NVM, bupropionvarenicline wel werkzaam lijkt maar na een aantal weken en nortriptyline. Vanwege de brede inzetbaarheid zou er eende trek nog niet voldoende onderdrukt kan toevoeging van lichte voorkeur zijn voor NVM.NVM worden overwogen. In bijna alle studies worden de farmacologische middelenEr zijn weinig contra-indicaties. Bij een ernstige nierfunctie- gecombineerd met enige vorm van psychologische onder-stoornis dient de dosering aangepast te worden. Er is vrijwel steuning of gedragstherapie.geen sprake van interacties met andere medicijnen. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 14
  • 16. Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie (vervolg)CONCLUSIEOmdat de huisarts ca 70% van alle rokers jaarlijks ziet is dehuisartspraktijk de aangewezen plaats om stoppen met rokenin eerste instantie aan te pakken. De gezondheidswinst diebereikt kan worden door rokers te laten stoppen is enorm.Met ondersteuning is een verviervoudiging van het aantalstoppers relatief eenvoudig te bereiken.TOEPASBAARHEID BINNEN DE PRAKTIJKDe kans van slagen bij stoppen met roken kan aanzienlijkverhoogt worden indien gebruik gemaakt wordt van decombinatie gedragsmatige ondersteuning en farmacotherapie.Ondanks deze wetenschap blijft het feit dat het bieden vangedragsmatige ondersteuning mogelijk een extra belasting metzich meebrengt voor de praktijk en niet altijd eenvoudig inte passen is. Om deze reden worden rokers vaak nauwelijksondersteund tijdens een stoppoging. Voor praktijken die zelf,om wat voor reden dan ook, niet de mogelijkheid hebbenom ondersteuning te bieden is het zinvol om andere optieste overwegen ten einde stoppers toch de best mogelijkebehandeloptie te geven. Bij het overwegen van de verschillendeopties is het zinvol om de voorkeuren van de patiënten meete nemen. Bespreek hierbij ook de mogelijke barrières diezouden kunnen leiden tot terugval (vervoer, mogelijkheid totbellen i.v.m. werk, internetverbinding, etc).Wat kunt u zoal overwegen indien uzelf de ondersteuningniet kunt bieden?• Ondersteuning door de POH middels een consult, waarbij dit ingebed wordt in de bestaande (diabetes, COPD, HVZ) protocollen (één op één ondersteuning)• Ondersteuning door de POH middels een consult (groeps- sessies één keer per week/twee weken)• Ondersteuning door de assistent of POH middels telefo- nisch contact• Interactieve ondersteuningsprogramma’s (soms, kosteloos, beschikbaar in combinatie met farmacotherapie)• Ondersteuning middels een hulplijn (STIVORO)• Ondersteuning middels groepssessies (afhankelijk van de mogelijkheden in uw gebied)• Samenwerken met een stop roken poli• Samenwerken met de apotheker Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 15
  • 17. Hoofdstuk 2. CasuïstiekCASUS I Hij heeft een blanco voorgeschiedenis wat betreft hart- en vaatziekten en longaandoeningen.Mevrouw De Jong is 28 jaar, gehuwd en heeft (nog) geenkinderen. Wat doet u nu? Het spreekuur loopt al uit en het onderzoekMevrouw De Jong is directiesecretaresse op een groot van de rug heeft ook al tijd in beslag genomen.kantoor en bezoekt uw spreekuur in verband met klachtenvan hoesten en verkoudheid. Ze is bekend met astma waarvoor Wat vraagt u hem nog wel?ze medicatie krijgt. Afgelopen jaren heeft u haar regelmatigop het spreekuur gezien met verergering van haar klachten. Wat spreekt u af?U weet dat ze rookt.Tijdens het consult vraagt ze om een penicillinekuur, ‘want Eerste vervolgconsult heer Volhardingdat heeft vorige keer zo goed geholpen’. Met zijn rug gaat het al beter. Meneer Volharding heeft deBij onderzoek vindt u eigenlijk geen bijzonderheden alleen afgelopen week zelf geprobeerd te stoppen, maar er was eende genoemde neusverkoudheid. terugval op de kaartavond en thuis is hij ‘niet te genieten’.Na het behandelen van de klacht wilt u eigenlijk wel een keer Wat vraagt u hem?het roken ter sprake brengen en haar zo mogelijk motiverenom te stoppen, aangezien u het gevoel heeft dat haar steeds Wat bespreekt u met hem?terugkomende klachten te maken hebben met het roken. Welke farmacotherapie adviseert u hem?Brengt u bij mevrouw de Jong het roken ter sprake? Wat doet u wanneer u samen met de heer Volharding voorHoe kunt u haar motiveren te stoppen met roken? bupropion kiest?In welke stadium van Prochaska en DiClemente bevindt mevrouw Wat doet u wanneer u samen met de heer Volharding voorde Jong zich? varenicline kiest?De klacht is over. Ze zegt dat ze op dit moment niet wil Tweede vervolgconsult heer Volhardingstoppen met roken. Nu is niet het goede moment. Ze voeltzich goed, maar het is erg druk op haar werk. Haar man Het is de heer Volharding gelukt te stoppen, het valt hemrookt ook en er is op dit moment geen zwangerschapswens. zelfs mee.Wat doet u? Wat bespreekt u? Hoe nu verder?CASUS IIHeer Volharding is 40 jaar, gehuwd en heeft drie kinderen CASUS IIIdie nog thuis wonen.Hij bezoekt uw spreekuur in verband met rugklachten. Heer Oud, 60 jaar, gehuwd, grootvader van enkele klein-Tegen het einde van het consult wil hij nog kort over zijn kinderen.rookgedrag praten. Zijn vrouw dringt er steeds vaker op Beroep: technisch tekenaar.aan om eens te stoppen. Zijn vrouw is een jaar geleden Heer Oud is onder behandeling van de longarts in verbandgestopt en wil nu dat hij dat ook doet. Hij heeft het een paar met ernstig COPD. Deze heeft de patiënt zo goed mogelijkkeer tevergeefs geprobeerd. Hij heeft ‘cold-turkey’, pleisters, ingesteld op medicatie. In de brieven van de longarts staat datkauwgom en via de vorige huisarts bupropion geprobeerd. hij de patiënt al een paar keer heeft aangeraden te stoppenDe langste stop was, met bupropion, twee weken. Hij begon met roken.met roken toen hij zestien was, de laatste paar jaar tot tweepakjes sigaretten per dag. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 16
  • 18. Casuïstiek (vervolg) Hij komt nu bij u op het spreekuur in verband met klachten van Ze komt voor haar diabetescontrole. U adviseert haar nog de benen. Al doorvragend lijkt het hier te gaan om zogenaamde eens om te stoppen met roken. Ze lijkt na deze opmerking‘etalagebenen’ ten gevolge van vernauwde bloedvaten. voor het eerst voorzichtig te overwegen om op uw aanbod om te helpen bij stoppen met roken in te gaan.U bent best bereid hem naar de vaatchirurg te sturen, maaru weet dat deze zal zeggen: ‘eerst stoppen met roken en Adviseert u haar om het maar eens zonder hulpmiddelen tedaarna wil ik nog wel eens verder kijken’. proberen, of adviseert u haar nicotinevervangende middelen of schrijft u haar medicatie voor en zo ja welke?Heer Oud blijkt al diverse stoppogingen gedaan te hebbenzonder succes, hooguit één tot twee dagen, één keer per Eerste vervolgconsulttwee weken. Hij rookt al 40 jaar, één tot anderhalf pakjesigaretten per dag. Zijn vrouw rookt niet. Mevrouw Blom komt alleen. Haar man had geen tijd om mee te komen, omdat hij aan het werk is. Ze is nog twijfelachtig ofBrengt u bij de heer Oud stoppen met roken ter sprake en zo ja hoe? ze wil stoppen. Ze heeft wel het voorlichtingsmateriaal gelezen.Wat wilt u de heer Oud vragen? Wat kunt u doen?(denk ook aan de stadia van Prochaska en DiClemente) Vervolg eerste vervolgconsultWat wilt u in dit consult met hem bespreken? Al pratende gaat ze schoorvoetend mee in een voorstel omGaat u al een stopafspraak maken? het te gaan proberen. Ze wil geen hulpmiddelen. Ze moet het toch zelf doen en zeAdviseert u hem medicamenteuze hulpmiddelen? gebruikt al zo veel medicijnen…Vervolgafspraak heer Oud Wat doet u nu?Heer Oud heeft erover nagedacht en wil wel stoppen. Zijn Tweede vervolgconsultvrouw is het hier (uiteraard) mee eens. Hij wil dit graag doenmet gebruik van hulpmiddelen. Ze komt op haar afspraak, maar het is niet gelukt. De eerste dag lukte het overdag wel maar ’s avonds ging het al mis.Wat vraagt u hem? Wel is ze iets minder gaan roken. Ze rookt nu zo’n vijftien sigaretten per dag.Wat adviseert u hem? Complimenteer haar dat ze het wel een aantal uur heeft volgehouden en is geminderd. In u achterhoofd weet u wel datStelt u een stoppen met roken plan op samen met de heer Oud? minderen van twintig naar vijftien sigaretten niet veel oplevert omdat de resterende vijftien sigaretten vaak frequenter en dieper geïnhaleerd worden zodat het geen netto winst geeft.CASUS IV Ze wil nu toch wel de pleisters proberen. Nog steeds geen medicijnen omdat ze al genoeg medicatie heeft.Anette Blom, 55 jaar, huisvrouw, heeft een rokende man entwee niet-thuiswonende kinderen. Ze is bekend met een licht Wat adviseert u haar?verhoogde tensie waarvoor medicatie, diabetes mellitus type 2,goed ingesteld met metformine. Mevrouw rookt een pakje Derde vervolgconsultsigaretten per dag.Bij een van de eerdere consulten heeft u al vernomen dat ze Mevrouw Blom is een heel stuk geminderd. Ze rookt nu nogvanaf haar achttiende jaar rookt en eigenlijk nooit eerdere maar vijf sigaretten per dag.serieuze stoppogingen heeft ondernomen. Ze is wel eens eendagje gestopt maar nooit langer. Wat nu? Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 17
  • 19. Hoofdstuk 3. Casuïstiek (vervolg)Vierde vervolgconsultNog steeds rookt mevrouw Blom vijf sigaretten per dag.Ze heeft nog steeds een pleister en af en toe een nicotine-vervangend tabletje.Wat nu?Overweegt u om haar medicatie voor te schrijven?Vijfde vervolgconsultMevrouw Blom is sinds een paar dagen gestopt met de pleisteren sinds een dag ook met sigaretten. Ze is aan het eind vande tweede week varenicline.Wat doet u nu? Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 18
  • 20. Hoofdstuk 3. Literatuuropgave• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington D.C.; 1994• Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD ea. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en Wetenschap, 2007;50(7):306-14• Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door passief roken. Den Haag:2003• Goldstein A. Addiction; from biology to drug policy. New York, Freeman & Co 1995:105• Knol, Hilvering, Wagener en Willemsen:Tabaksgebruik, gevolgen en bestrijding. Utrecht: Lemma;2005. ISBN 90 5931• Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. 2009, Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO• Van Baal et al. Zorgkosten van ongezond gedrag. RIVM, 2006• http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1208n19085.html Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 19
  • 21. Hoofdstuk 4. Antwoorden bij de casuïstiekCASUS I - ANTWOORD van voorbeschouwing verkeert en probeer haar eventueel in het stadium overwegen te krijgen. Belangrijk is dat de linkBrengt u bij mevrouw de Jong het roken ter sprake? gelegd wordt tussen haar klachten en roken.Hoe kunt u haar motiveren te stoppen met roken?In welke stadium van Prochaska en DiClemente bevindt mevrouw Vraag of haar partner rookt.de Jong zich? Bij een eerste consult is dit al veel. Behandel de klacht enBedenk dat mevrouw de Jong niet komt voor stoppen maak op basis van haar behoefte eventueel een vervolg-met roken. Ze bevindt zich mogelijk nog in het stadium afspraak en adviseer haar er eens over na te denken. Deelvan de voorbeschouwing (Prochaska en DiClemente) en voorlichtingsmateriaal uit of verwijs haar naar websites overhet zou al mooi zijn als u haar tot overwegen kunt krijgen stoppen met roken en zet altijd de deur voor haar open indien(zie hiervoor de paragraaf ‘Beantwoording dmv motivational ze meer wil weten over stoppen met roken.interviewing’ hieronder). Check of ze inderdaad in het stadium Beantwoording dmv motivational interviewing Vraag – op een schaal van 0 tot 10 - of ze wel eens overweegt om te stoppen. Vraag waarom ze zichzelf cijfer x geeft en niet lager en vervolgens wat er moet gebeuren om dit één hoger te krijgen: vraag wat haar weerhoudt en wat ze er prettig en minder prettig aan vindt. Heeft ze al eens een stoppoging gedaan? Zo ja, hoe verliep deze poging en hoe lang heeft ze het toen vol gehouden? Hoe belangrijk vindt ze het en hoeveel vertrouwen heeft ze – indien ze zou besluiten te stoppen – dat het gaat lukken? Indien u de link wilt leggen tussen haar klachten en het roken, kunt u gebruik maken van de techniek ‘Agenda Setting’. Indien u dat wilt visualiseren, tekent u op een vel papier een aantal cirkels. Figuur 5: Agenda setting. In elke cirkel schrijft/tekent u een element dat te maken heeft met haar diagnose (astma). Deze elementen kunnen zijn: • Medicatie • Allergie • Stress • Genotmiddelen (inclusief roken) • Andere leefstijlcomponenten die relevant zijn voor astma Laat ook één of twee cirkels leeg. Deze cirkels staan voor datgene dat uw patiënt belangrijk acht en wil bespreken in het kader van haar beleving van haar diagnose. Benoem nu kort elke cirkel (=onderwerp van gesprek) en zeg haar dat in het kader van haar behandeling met betrekking tot astma al deze facetten een rol spelen. Vraag haar om een reactie. De meeste patiënten zullen uit zichzelf nu ook iets zeggen over hun rookgedrag. Daarmee heeft u een eerste ingang om daarover verder te spreken. Wanneer de patiënt niet zelf iets zegt over de rookcirkel, vraag dan hoe het komt dat deze werd overgeslagen en vraag toestemming hier op een later moment op terug te komen. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 20
  • 22. Antwoorden bij de casuïstiek (vervolg) Indien dit niet het geval is: vraag of ze er eens over na wil denken en vraag toestemming er een volgende keer op terug te komen, omdat u het belangrijk vindt. Het geven van informatie (mondeling en/of schriftelijk) is vanuit motivational interviewing (MI) gezien te optimaliseren door zoveel mogelijk de volgende structuur te volgen: Geef alleen informatie wanneer de patiënt daarom vraagt. Dit is het ideale uitgangspunt. Vaak wil men al veel eerder informatie geven dan wanneer de patiënt daar behoefte aan heeft. U kunt dan het volgende doen: 1. Vraag toestemming om informatie te geven. (Wat vindt u ervan als we even tijd besteden aan...?). • Een klein aantal patiënten zal aangeven geen behoefte te hebben aan informatie of folders. Dit is voor u nuttig om te weten. Het zou immers verspilde tijd en moeite zijn om het desondanks toch te doen en heeft u een kans na te vragen hoe het komt dat mevrouw De Jong daaraan (nu) geen behoefte heeft. • De meeste patiënten zullen het echter goed vinden om over ‘informatie’ te gaan spreken. Volg dan het volgende stramien: 2. Vraag eerst wat de patiënt zelf al weet. U hoort daardoor datgene wat u niet meer hoeft te vertellen, maar ook dat wat de patiënt blijkbaar nog niet weet en/of waar misconcepties zitten. 3. Vul vervolgens gepast de informatie aan en corrigeer misconcepties indien nodig. 4. Geef deze informatie neutraal (dus zonder uw waardeoordeel in uw formulering door te laten klinken)! 5. Vraag vervolgens: • Of de informatie duidelijk was (heeft u nog iets uit te leggen, te herhalen?) • Wat deze nieuwe informatie betekent voor mevrouw De Jong (laat haar haar eigen waarde toekennen aan hetgeen dat gezegd is) Herhaal dit ‘stramien’ zolang en zovaak als nodig/wenselijk is. U gebruikt nu het principe van ‘elicit – provide – elicit’. Anders gezegd: lok eerst informatiebehoefte uit, check vervolgens bij de patiënt wat al bekend is, voeg dan gerichte informatie toe, vraag na of deze duidelijk is en wat de patiënt daar voor waarde (gewicht) aan toekent. Herhaal vervolgens desgewenst de laatste stappen. Op deze wijze heeft u de impact van uw behoefte om informatie te geven geoptimaliseerd, doordat u het hebt afgestemd op de behoefte van uw patiënt, die u telkens actief hebt betrokken in het verwerken van de informatie die u geeft.Wat doet u? CASUS II - ANTWOORDZeg dat het goed is dat ze zich blijkbaar heeft bezig gehoudenmet de vraag al of niet te stoppen (positieve waardering Wat vraagt u hem nog wel?uitspreken, affirmatie gebruiken). Wat spreekt u af?Voeg hieraan toe dat de drukte op het werk en een rokende De heer Volharding begint zelf over stoppen met roken.partner het haar op dit moment moeilijk maken om te stoppen Dit moet positief bekrachtigd worden. Gebruik de scaling(eenvoudige reflectie, uitdrukking van empathie). question – hoe bereidt bent u op een schaal van 0 tot 10Vertel ook dat het klinkt alsof ze stoppen blijkbaar toch zo om te stoppen met roken en bepaal hiermee of hij hetbelangrijk vindt, dat ze dat in de toekomst (waarschijnlijk) nog eens wil proberen of dat het puur onder druk van zijnwel overweegt (selectieve reflectie van de ‘verandertaal’/ gezin is. Als hij het echt wil proberen maak dan, liefst opmotivatie van de patiënt). niet al te lange termijn, een nieuwe afspraak bij u of deVraag haar of ze ergens in de toekomst (eventueel concreet POH-er en maak hem er attent op dat er tegenwoordig nieuwemaken) een afspraak wil maken om hierover verder te praten hulpmiddelen op de markt zijn. Probeer alvast met hem een(open vraag; op weg naar een haalbaar plan). eerste inventarisatie te maken (ambivalentieonderzoek) ofGeef aan dat ze altijd bij u terecht kan op het moment dat ze geef hem dit als ‘huiswerk’ mee voor de vervolgafspraak.wel gemotiveerd is om te stoppen met roken. Geef eventueel voorlichtingsmateriaal mee. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 21
  • 23. Hoofdstuk 5. Antwoorden bij de casuïstiek (vervolg)Wat vraagt u hem? Laat de patiënt in de eerste stopweek terugkomen om teWat bespreekt u met hem? beoordelen of het stoppen lukt en of hij klachten ervaart alsWelke farmacotherapie adviseert u hem? gevolg van het stoppen of van de medicatie.Bespreek nu in ieder geval de ambivalentie en stel de scalingquestions (zie eerder). Luister goed naar verandertaal (eerder Wat bespreekt u?genoemd) en vraag er expliciet naar. Hoe verder?Aangezien hij bij eerdere stoppogingen al van alles geprobeerd Complimenteer hem. Tenslotte is het hem nog nooit geluktheeft, is het de moeite waard hem te vragen hoe en hoe lang om langer dan twee weken te stoppen. Vraag of hij het andershij die middelen gebruikt heeft en wat zijn ervaringen waren. ervaart dan de vorige keer toen hij twee weken gestopt was.Vaak worden nicotinevervangende middelen te kort en te laag Deze patiënt, die al diverse stoppogingen ondernomen heeftgedoseerd gebruikt, vaak ook uit financiële overwegingen, met maar één minimaal succes, zal waarschijnlijk in het beginhoewel roken duurder is. Bespreek ook de elementen van vaak gezien en aangemoedigd moeten worden zodat hij nietterugvalpreventie (eerder genoemd) en blijf dit doen, bij weer voortijdig afhaakt.vervolging van dit traject. Vraag naar bijwerkingen van de medicatie en of het duidelijk is hoe en hoe lang de medicatie in ieder geval genomen moetVraag wat er bij vorige pogingen wel en niet goed ging. worden zodat hij niet in een overmoedige bui voortijdig stoptBenadruk dat er goede hulpmiddelen zijn maar dat een goede (dit gebeurt vaak uit financiële overwegingen).begeleiding belangrijk is. Consolideer in eerste instantie de dosering bupropion enOverweeg bupropion in combinatie met een hoge dosering nicotinevervangende middelen of varenicline. Bouw denicotinevervangende middelen of alleen varenicline aangezien dosering af zoals aangegeven in tabel 3, maar aarzel niet omhij dat nog niet geprobeerd heeft. zo nodig wat langer door te gaan.Maak eerst een stopplan. Beschrijf hier de stopdatum, voor- Vraag de patiënt, zo nodig eerder, terug te komen als hetdelen van stoppen, nadelen van roken, de reden van stoppen dreigt mis te gaan of zo snel mogelijk contact op te nemen bijen alternatieven voor moeilijke momenten. een terugval. Leg uit dat het vaak niet lukt om een ‘gewoonte’Vermeldt dat goede begeleiding bij u, de POH-er, STIVORO van 24 jaar in één keer te doorbereken, maar dat het helpthulplijn of stop roken poli bijna een vereiste is om deze keer om zo snel mogelijk de draad weer op te pakken en van eende kans op succes zo groot mogelijk te maken. dergelijke terugval te leren wat de valkuilen zijn en hoe hier anders mee omgegaan kan worden. Wat doet u wanneer u samen met de heer Volharding voor bupropion kiest? In het geval de heer Volharding samen met u voor bupropion CASUS III - ANTWOORD kiest: zoek een gunstig moment voor het stoppen en start de medicatie één week eerder. Leg de dosering uit (zie tabel 3) Brengt u bij de heer Oud stoppen met roken ter sprake en zo ja hoe? en dat hij in de tweede week moet stoppen met roken. Wat wilt u de heer Oud vragen? (denk ook aan de stadia van Aanbevolen wordt om, op het moment van stoppen, naast Prochaska en DiClemente) de bupropion ook pleisters te gaan plakken, in zijn geval Wat wilt u in dit consult met hem bespreken? minimaal de sterkste pleister en ook tabletjes te kopen voor Gaat u al een stopafspraak maken?‘noodgevallen’ als de trek niet te weerstaan is. Leg uit dat Adviseert u hem medicamenteuze hulpmiddelen? twee pakjes sigaretten per dag nog altijd duurder is dan de Bedenk dat achter de diverse stoppogingen wel eens een angst combinatie van deze middelen. opnieuw te falen kan zitten. Het feit dat de longarts hem er al een paar keer op heeft aangesproken geeft vaak een schuldgevoel.Wat doet u wanneer u samen met de heer Volharding voorvarenicline kiest? Probeer hem zover te krijgen dat hij stoppen met roken gaatIn het geval hij samen met u voor varenicline kiest moet hij overwegen. Informeer naar de motieven van de heer Oud.ook één week voor de stopdatum starten met de medicatie U kunt hier achter komen (en zodoende zijn motivatie(zie tabel 3). Bespreek met de heer Volharding dat hij bij het opbouwen, versterken en bestendigen!) door middel vanbegin van de tweede strip moet stoppen met roken. Vanwege het uitvragen van zijn ambivalentie (voor- en nadelen) en hethet werkingsmechanisme van varenicline heeft het toevoegen luisteren naar zijn eigen ‘verandertaal’.van nicotinevervangende middelen geen zin. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 22
  • 24. Hoofdstuk 5. Antwoorden bij de casuïstiek (vervolg)Verandertaal Wat vraagt u hem? Wat adviseert u hem?Het blijkt uit onderzoek dat patiënten die gedragsverandering Stelt u een stoppen met roken plan op samen met de heer Oud?overwegen, dat laten blijken in de manier waarop zij daarover Vraag de heer Oud naar de eerdere stoppogingen en watspreken (psycholinguïstiek). Uit genoemde onderzoeken blijkt zijn ervaringen zijn geweest. Zijn er hulpmiddelen gebruiktdat er vier categorieën zijn van deze ‘verandertaal’: en wat was de ervaring.1. Redenen (de feitelijkheden die voor de patiënt gelden) Bespreek hulpmiddelen welke ingezet zouden kunnen worden2. Wensen (wat wil patiënt bereiken met de gedragsverandering) op basis van de medische achtergrond (etalagebenen), contra-3. Mogelijkheden (inschatting van zelfvertrouwen/self- indicaties en mogelijke interacties. efficacy) Overweeg welke hulpmiddelen u wilt gaat inzetten op basis4. Noodzaak (hoe zwaar weegt al het bovenstaande voor van effectiviteit en urgentie (ernstige COPD en etalagebenen) patiënt) Bespreek de wensen van de heer Oud omtrent onder- steuningsmogelijkheden en bekijk uw praktijkmogelijkheden.Let wel! Het gaat hier om de redenen, wensen, mogelijkheden Gaat u of uw POH ondersteuning bieden. Gebeurt diten noodzaak zoals de patiënt die ervaart en benoemt (dus tijdens een consult, per telefoon of een combinatie. Is eenniet die van de arts!). externe hulplijn mogelijk een betere optie (STIVORO),Voorts is het zo dat alle vier categorieën verandertaal een groepssessie of ondersteuning in een stop roken poli,duidelijk en in positieve zin aanwezig moeten zijn bij patiënt. indien aanwezig. Bespreek tijdens het opnoemen van dezeIndien er 1 (of meerdere) zwak zijn – of zelfs negatief/de mogelijkheden de kanttekeningen. Een stop roken poli kangedragsverandering blokkeren – zal de veranderpoging al een zeer goede keus zijn, maar heeft de heer Oud eigensnel stranden en terugval voorspelbaar zijn. vervoer of moet hij gebruik maken van het openbaar vervoer. Dergelijke barrières kunnen de slagingskans in de weg staan.In gespreksvoering Overweeg om de heer Oud te adviseren zijn voordelen van stoppen en nadelen van roken op te nemen in zijn stopplan,Luister goed naar mogelijke verandertaal. Vraag erop door evenals het omschrijven van alternatieven tijdens moeilijkeindien u het hoort: u versterkt/verduidelijkt hiermee de momenten en de reden van stoppen.motivatie van de patiënt! Vraag ook naar de categorieën Mocht de heer Oud toch een terugval hebben gehad, compli-die niet genoemd zijn. U hoort dan hoe ver patiënt nog menteer hem met het feit dat u trots bent dat hij dit aangeeft,van besluitvorming/actie af is, op welk terrein u nadere dat het normaal is en hoort bij het stoppen met roken enondersteuning kunt bieden en hoe zinvol welke interventies kijk samen wat er gedaan kan worden om dit in de toekomstkunnen zijn (zie ook stadiaspecifieke aanwijzingen). te voorkomen.Leg (nogmaals) de relatie tot zijn klachten en het roken uit. CASUS IVVertel hem dat tabaksverslaving een van de lastigste ver-slavingen is en dat er tegenwoordig gelukkig verschillende Adviseert u haar om het maar eens zonder hulpmiddelen tesoorten hulpmiddelen beschikbaar zijn die met begeleiding proberen, of adviseert u haar nicotinevervangende middelen ofde kans op succes kunnen vergroten. schrijft u haar medicatie voor en zo ja welke?Vraag de heer Oud wanneer hij rookt en wat het moeilijkste Als u (of de praktijkondersteuner) voldoende tijd heeft, kuntis als hij zou moeten stoppen met roken. u het ‘ijzer smeden als het heet is’, maar er is niets op tegenHoe is de stoppoging verlopen toen hij twee weken gestopt om haar op een later tijdstip terug te laten komen wanneer uwas? Wat ging er toen wel goed en wat niet? iets meer tijd voor haar kunt uittrekken. U kunt dan gelijk zienLeg hem uit wat voor begeleiding hij van u en/of de POH-er in hoeverre de wens te stoppen nog steeds aanwezig is. Geefkan verwachten en welke hulpmiddelen er zijn. Laat het hier haar voorlichtingsmateriaal mee en verwijs haar eventueelin dit eerste consult bij en bedenk dat een goed voorbereide naar de website van STIVORO om zich te verdiepen over destop beter is dan een overhaaste actie. mogelijkheden van hulp bij stoppen met roken.Geef eventueel voorlichtingsmateriaal mee. Maak op kortetermijn een vervolgafspraak. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 23
  • 25. Hoofdstuk 5. Antwoorden bij de casuïstiek (vervolg)In dit consult kunt u in ieder geval: Wat nu?• haar complimenteren met het feit dat ze overweegt te Complimenteer haar met deze duidelijke verbetering. Accep- stoppen. teer dat het nog niet helemaal gelukt is om helemaal te stoppen.• haar (nogmaals) uitleggen dat stoppen met roken gunstig Een gewoonte van 40 jaar doorbreek je niet zo maar in een kan zijn voor haar bloeddruk én de diabetes. keer. Moedig haar zeker aan om door te gaan. Wees niet bang• informeren of ze op de hoogte is van hulpmiddelen. dat ze teveel nicotine binnen krijgt. Met nicotinevervangende• vragen welke problemen ze verwacht. middelen is overdosering een exceptie.• vragen of ze het ook met haar man heeft besproken en of Vraag of ze ook geprobeerd heeft in plaats van die sigaretten het een optie is dat die de volgende keer mee kan komen een nicotinevervangend tabletje te nemen. Zo niet, waarom om te bekijken in hoeverre hij haar kan helpen. Verwacht niet? Zo ja? Helpt dat? niet dat hij ook wil stoppen, dat kan, maar zou al te mooi Op welke momenten ze toch moest roken. Wat zou ze op zijn, maar er kunnen wel afspraken gemaakt worden dat die momenten kunnen doen om niet te roken? er alleen nog buiten de huiskamer gerookt wordt. Vraag of ze enige hulp heeft van haar man. Overweeg zo nodig• vervolgconsult afspreken op niet te lange termijn (twee hem alsnog een keer mee te vragen bij een volgend consult. tot drie weken). Vraag of ze hetzelfde merk rookt als haar man en of ze die vijf sigaretten heeft gekocht of gebietst van haar man. HetWat kunt u doen? kopen van sigaretten is namelijk al bij voorbaat toestaan datVraag hoe belangrijk het voor zij het vindt om te stoppen op het mis’ kan gaan.een schaal van één tot tien. Adviseer haar door te gaan met verder stoppen en maakAls ze bijvoorbeeld zes zegt verbaast u zich erover omdat u, een afspraak over bijvoorbeeld niet langer dan twee weken.afgaande op haar verhaal, het lager had ingeschat. Vraag hoe Let op: het is aan te bevelen om al in dit consult een bloed-het komt dat het toch een zes is? U hoort dan haar motivatie. suikerbepaling te doen of haar te vragen, bij zelfcontrole, haarHetzelfde kunt u doen naar te vragen hoe belangrijk het is. bloedsuiker wat vaker te bepalen.Tenslotte kunt u vragen hoeveel vertrouwen ze er in heeftdat het zou gaan lukken op een schaal van een tot tien. Als Opmerking:ze bijvoorbeeld vijf zegt kunt u vragen wat ze nodig heeft om Bij stoppen met roken kan de diabetes wat instabielerdit cijfer omhoog te brengen. Dat geeft aan hoeveel en welke worden. Soms kan de medicatie/insuline verlaagd wordenhulp ze nodig heeft . doordat nicotine de bloedsuikerspiegel tijdens de periode dat gerookt werd de bloedsuiker heeft kunnen verhogen.Wat doet u nu?: Dit doen nicotinevervangende middelen ook maar mogelijkRespecteer dat ze het op eigen kracht wil stoppen. Zeg haar minder en zeker tijdens en na het afbouwen.dat het mooi zou zijn als het zou lukken, maar dat u het vooral Als mevrouw geen diabeet was geweest had u ook nogzou appreciëren wanneer ze wel komt mocht het toch niet kunnen adviseren om op moeilijke momenten een tabletjezonder middelen lukken. Vertel haar dat u weet hoe moeilijk druivensuiker te nemen. Dit kan de zucht naar sigarettenhet is, en dat er geen sprake van falen is wanneer ze later ook verminderen.alsnog hulpmiddelen nodig blijkt te hebben.Maak op korte termijn een vervolgafspraak: binnen één à twee Wat nu?weken. Noteer zo nodig haar telefoonnummer en vraag of Overweegt u om haar medicatie voor te schrijven?het goed is wanneer u haar belt mocht ze toch niet komen. Bespreek opnieuw hoe ze aan die vijf sigaretten komt. GekochtVeel mensen schamen zich als het niet lukt en blijven weg. of van haar man?Door te vragen of u haar mag bellen weet ze dat ze niet zo Ze wil nu wel medicatie.maar ongemerkt kan weg blijven. Mevrouw is al een eind op weg met stoppen maar de nicotine- vervangende middelen waren niet voldoende om haar teWat adviseert u haar? laten stoppen. Ophogen van NVM is een optie, maar eenAdviseer haar een 21mg/24uur-pleister en daarbij nog nicotine- nieuwe zet in de hulpmiddelen kan ook maken dat ze devervangende tabletjes te kopen voor die momenten dat de laatste stap maakt.pleister niet voldoende is om de trek naar een sigaret op Overweeg om haar varenicline voor te schrijven vanwegete vangen. het feit dat dit middel geen interacties heeft met andereMaak een afspraak voor een week later. medicatie. Bij een ernstig verminderde nierfunctie moet de dosering gehalveerd worden. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 24
  • 26. Hoofdstuk 5. Antwoorden bij de casuïstiek (vervolg)In het geval van een varenicline voorschrift moet ze nogongeveer een week doorgaan met de pleister en de resterendesigaretten en dan in de tweede week met beide stoppen.Vervolgafspraak over twee weken.Wat doet u nu?Doorgaan met de varenicline. Nog eenmaal een afspraak overtwee weken en daarna met grotere tussenpozen en kijk ofze na twaalf weken kan stoppen met de varenicline of nogeen paar weken langer moet doorgaan, afhankelijk van nogaanwezige trekmomenten en de verworven vaardigheden ommet trekmomenten om te gaan.Blijf de eerste maanden de bloedsuiker goed controleren enbeoordeel ook of de bloeddruk verminderd is en aanpassing(verlaging dosering) van de medicatie mogelijk is. Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009 25

×