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Dengue Presentation Transcript

  • 1. ♦CONCEPTO ♦ETIOLOGÍA ♦FISIOPATOLOGÍA ♦CLASIFICACION ♦SINTOMAS Y SIGNOS ♦CONDUCTA ♦TRATAMIENTO EXPONENTES: DR. RICHARD ALVARADO
  • 2. CONCEPTO: • SINDROME BENIGNO FEBRIL QUE PUEDE EVOLUCIONAR A LA GRAVEDAD CAUSADO POR UNA FAMILIA DE ARTRÓPODOS (FLAVIVIRIDAE) QUE PUEDE CURSAR DESDE UN PROCESO INAPARENTE HASTA EN SUS FORMAS MÁS GRAVES Y CAUSAR LA MUERTE.
  • 3. ETIOLOGÍA: • CUATRO TIPOS ANTIGÉNICOS: (FAMILIA FLAVIVIRIDAE) DENGUE 1 DENGUE2 DENGUE3 DENGUE4 AEDES AEGYPTI
  • 4. Replicación y transmisión del virus del dengue 1.-El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2.-El virus se replica en los órganos diana 3.-El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4.-El virus se libera y circula en la sangre 1 2 3
  • 5. 5.-Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6.-El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7.-El virus se replica en las glándulas salivares 7
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA: • SEGÚN OMS : 2,5MIL MILLONES (RIESGO) • PREVALENCIA: ASIA, ÁFRICA, CENTRO Y SUDAMÉRICA • 1970: 9 PAÍSES LATINOAMERICANOS • 1995: MULTIPLICADO • 500 HOSPITALIZACIONES ANUALES
  • 7. 1ER TRIMESTRE 2012 • 24 ESTADOS CON TENDENCIA DESCENDENTE • CASOS PROBABLES: 345 • 24 CASOS DENGUE HEMORRÁGICO (7%) • LETALIDAD 0,01% RAZÓN FD/DH 13:1 • ACUMULADO 6663 CASOS(6,2%) 410 DH • TASA PROMEDIO NACIONAL 22,4% X CADA 100MIL HABITANTES • >INCIDENCIA AMAZONAS, GUÁRICO Y DELTA AMACURO • LARA OCUPA PUESTO 21 • DISTRITO CAPITAL <CASOS • GRUPO ETÁREO: <1 AÑO FD(45,5%) FH(4,4%) 10-11 AÑOS FD(37,6%) FH(3%) <CASOS 1-4 AÑOS
  • 8. REGIONAL • El estado Lara se mantenía (en el 2010) en los primeros lugares de Venezuela con casos detectados de dengue, sin embargo, en el 2011 bajamos al puesto 17 • En la primera semana del año 2012 se detectaron 10 casos de dengue: 5 en el municipio Iribarren, 1 en Torres, 1 en Jiménez, 1 en Andrés Eloy Blanco, y 2 en Simón Planas. Edgar Rivera, director regional de investigación y epidemiología
  • 9. LOCAL • 1er trimestre del año: 8 casos notificados 7 confirmados 1 sospecha • DENGUE GRAVE (D HEMORRÁGICO): 0 • LETALIDAD: 0 • >INCIDENCIA ZONA RURAL: P. EL BLANCO • GRUPO ETÁREO >RELEVANCIA: MENORES 1 AÑO FIEBRE DENGUE
  • 10. FISIOPATOLOGÍA: • TEORÍA SECUENCIAL DE HALSTEAD: Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
  • 11. Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 11 11 11 AC NEUTRALIZANTES AC NO NEUTRALIZANTES COMPLEJO VIRAL FORMADO 11
  • 12. • En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus 22 2222 22
  • 13. • Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica 22 22 22 22 22 22 22 22 22
  • 14. FISIOPATOLOGÍA • Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
  • 15. Patogénesis de la enfermedad Efecto viral directo Implicaciones • Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1β) • Supresión de la hematopoyesis • Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos • Daño hepático  Fuga capilar y choque  Trombocitopenia, Hemorrágia  Hemorragia  Necrosis hepática, Elevación de las transaminasas
  • 16. Patogénesis de la enfermedad  Citoquinas: INF γ, IL-2, TNF-β Producidos por linfocitos T activados-Dengue específico Respuesta del huéspedRespuesta del huésped ImplicacionesImplicaciones  Lisis de los monocitos infectados por los linfocitos T, células NK  Reacción cruzada de anticuerpos anti dengue contra el plasminógeno  Formación de inmuncomplejos y activación del complemento Fuga capilar Choque Trombocitopenia, Hemorragia Fuga capilar, Choque
  • 17. CLASIFICACION según MSDS • Dengue o fiebre dengue. • Fiebre dengue con manifestaciones hemorrágicas. • Dengue hemorrágico
  • 18. CLASIFICACIÓN según OMS: INFECCIÓN VIRAL X DENGUE ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA FIEBRE INDIFERENCIADA SINDROME DE FIEBRE FIEBRE DEL DENGUE HEMORRÁGICA SIN HEMORRAGIA CON HEMORRAGIA SIN CHOQUE SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE DENGUE DENGUE HEMORRÁGICO
  • 19. NUEVA CLASIFICACIÓN: • DENGUE: CON O SIN SIGNOS DE ALARMA • DENGUE GRAVE: • GRADO1 • GRADO2 • GRADO3 • GRADO4 FUENTE: LINEAMIENTOS DE MANEJO DE PACIENTES CON DENGUE,
  • 20. DENGUE GRAVE: • FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN: 1.-ESCAPE IMPORTANTE DE PLASMA: CHOQUE (SCD) DERRAMES PLEURALES, ASCITIS 2.-SANGRADO GRAVE 3.-DAÑO ORGÁNICO GRAVE: HIGADO (TGO-TGP >1000) SNC: ALTERACIÓN SENSITIVA CORAZÓN Y OTROS ÓRGANOS.
  • 21. Fiebre dengue CLÍNICA COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO 3-5 DIAS -FIEBRE CEFALEA -DOLOR RETROOCULAR -MIALGIAS ARTRALGIAS -TORNIQUETE POSITIVO ERUPCIÓN LEVE -ERITEMA FACIAL •HEMATOLOGÍA: LEUCOPENIA LEVE TROMBOCITOPENIA LEVE HB-HTO NORMALES TGO-TGP NORMALES TP-TPT NORMALES CULTIVO VIRUS POSITIVO PCR POSITIVO SEROLOGÍA IgM-IgG NEGATIVOS •IMAGENOLOGÍA: RX TÓRAX NORMAL ECO ABDOMINAL NORMAL REPOSO ATENCIÓN AMBULATORIA INTERROGATORIO CONTROL SIGNOS VIGILAR SIGNOS DE SANGRADO LAB: VIGILAR TROMBOCITOPENIA LEUCOPENIA HEMOCONCENTRACIÓN APORTE LIQUIDOS SRO ACETAMINOFEN SOS 10mgr/kg/dosis
  • 22. PERIODO CRÍTICO CLINICA COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO 4 DÍAS AFEBRIL DECAIMIENTO EXANTEMA VÓMITOS DOLOR ABDOMINAL MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS TENDENCIA SHOCK HIPOTENSIÓN SOMNOLENCIA ASTENIA LLANTO DESHIDRATACIÓN HIPOTERMIA……. •HEMATOLOGÍA: LEUCOPENIA LINFOCITOSIS TROMBOCITOPENIA HEMOCONCENTRACIÓN TGO-TGP ALTERADOS TP-TPT PROLONGADOS CULTIVO VIRUS SEROLOGÍA DENGUE POSITIVA •IMAGENOLOGÍA: DERRAME PLEURAL PRESENCIA ASCITIS VESICULA CON DOBLE CONTORNO REPOSO CONTROL DE SIGNOS VITALES HIDRATACIÓN ORAL O PARENTERAL VIGILAR SANGRADOS, SIGNOS DE ALARMA VOLUMEN URINARIO CONTROL HEMATOLÓGICO CONTROL TIEMPOS Y TRANSAMINASAS URO Y COPROANÁLISIS
  • 23. Periodo de convalecencia CLÍNICA COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO 4 DÍAS SENSACIÓN DE BIENESTAR ALIVIO DE SINTOMAS REABSORCIÓN DE LÍQUIDOS BRADICARDIA PRURITO PALMO- PLANTAR TENDENCIA NORMALIDAD LINFOCITOSIS PLAQUETAS EN ASCENSO ESTABILIDAD HB-HTO TGO-TGP ALTERADAS TPT PROLONGADO CULTIVO VIRAL NEGATIVO SEROLOGÍA POSITIVA IMAGENOLOGÍA REGRESO A LA NORMALIDAD REDUCIR SOLUCIONES CONTROL SIGNOS VITALES CONTROL DIURESIS DIURÉTICOS EN CASO DE HIPERVOLEMIA VIGILANCIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR POR RIESGO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INSUFICIENCIA CARDÍACA
  • 24. Criterios para considerar un caso como dengue hemorrágico según O.M.S /MSDS • Fiebre o antecedente de fiebre aguda : de inicio brusco, alta continua de 2 a 7 días de evolución. • Manifestaciones hemorrágicas. • Trombocitopenia: menos a 100.000 por mm3. • Extravasación del plasma : • Hto igual o mayor 20% por encima • Descenso mayor al 20% luego del tratamiento • Decaimiento o presencia de signos asociados a extravasación De plasma como son: derrame pleural, ascitis.
  • 25. GRADO1 GRADO2 GRADO3 GRADO4 SÍNTOMAS GENERALES Prueba lazo Epistaxis Gingivorragia Petequias Dolor abdominal Vómitos Hipotensión Sudoración Frialdad distal Irritabilidad Shock profundo Acidosis metabólica CID Convulsión Coma Muerte GRADOS DE DENGUE HEMORRÁGICO CRITERIOS DH MÁS:
  • 26. CÁLCULO DE LA HEMOCONCENTRACIÓN • HTO ENCONTRADO – HTO BÁSICO X100= % DE HEMOCONCENTRACIÓN HTO BÁSICO  LEVE. MENOR DEL 10%  MODERADA:10 AL 19%  GRAVE: MAYOR AL 20% ESTIMACIÓN DEL HEMATOCRITO BÁSICO:  PREVIO A LA ENFERMEDAD (3 MESES ANTERIORES)  AL INICIO DE LA ENFERMEDAD (1-2DO DIA)  AL FINAL DE LA ENFERMEDAD (VALORES ESTABILIZADOS)  VALORES ESTABLECIDOS POR GRUPOS ETÁREOS, SEXO Y PROCEDENCIA (FUNDACREDESA)
  • 27. HEMATOCRITO POR AREA Y SEXO SEGÚN GRUPO DE EDADES MUESTRA NACIONAL GRUPO DE EDADES URBANO RURAL MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO 1.5-2.99 43.0 40.1 42.1 40.1 3.0-4.99 36.7 36.7 36.3 36.3 5.0-10.99 38.7 38.6 38.4 38.9 11.0-14.99 40.9 40.2 40.7 40.3
  • 28. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO CASO FDH CASO DENGUE SHOCK EPIDEMIOLÓGICOS CLÍNICOS LABORATORIO CRITERIOS ANTERIORES CULTIVO VIRAL, SEROLOGÍA Y PCR POSITIVOS CRITERIOS OMS/MSDS HIPOPERFUSIÓN LLENADO CAPILAR LENTO TAQUIPNEA TAQUICARDIA PULSO IMPERCEPTIBLE HIPOTENSIÓN TA DIFERENCIAL 20MMHG O MENOS
  • 29. SIGNOS DE ALARMA: • DOLOR ABDOMINAL • DISTENSIÓN ABDOMINAL • HEPATOMEGALIA • PALIDEZ INTENSA LIPOTIMIA • VÓMITOS FRECUENTES • HIPOTERMIA • INQUIETUD, SOMNOLENCIA, IRRITABILIDAD • DOLOR TORÁCICO • DERRAMES EN CAVIDADES U ÓRGANOS • HEMORRAGIAS ESPONTÁNEAS • HEMOCONCENTRACIÓN
  • 30. INDICE DE SEVERIDAD DEL ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE CON DENGUE 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 5 PUNTOS 10PUNTOS MIALGIAS ARTRALGIAS DOLOR RETROOCULAR ERITEMA FACIAL MALESTAR GENERAL HTO MENOR 10% LEUCOCITOS 4- 6 MIL PLAQUETAS 150-200MIL DIARREA MALESTAR HPOREXIA ANOREXIA CEFALEA PLAQUETAS 100-150MIL LEUCOCITOS 2-4MIL HTO 10-14% TGO-TGP ELEVADAS FIEBRE DECAIMIENTO ASTENIA LLANTO INTOLERANCIA ORAL DESHIDRATACIÓN DOLOR ABDOMINAL NÁUSEAS VÓMITOS HEPATOMEGALIA SANGRADOS DERRAME PLEURAL ,ETC HTO 15-20% LEUCO MENOR 2MIL PLAQUETAS MENOS 100MIL PULSO RÁPIDO HIPOTENSIÓN HIPOTERMIA PALIDEZ AGITACIÓN LLENADO CAPILAR RETARDADO DIURESIS MENOR 0.5CC/KG/HORA SANGRAMIENTO MAYORES DERRAME PLEURAL MAS ASCITIS O BILATERAL TA Y PULSO AUSENTES SHOCK PROFUNDO
  • 31. HIDRATACIÓN EN EL DENGUE ORAL PARENTERAL •AUSENCIA DE VÓMITOS •TOLERANCIA ORAL •HTO MENOR AL 10% •PACIENTE ESTABLE •SOLUCIONES A UTILIZAR: •LACTANCIA MATERNA •SRO •INTOLERANCIA ORAL •HIPOREXIA SEVERA •VÓMITOS •DECAIMIENTO •INESTABILIDAD HEMODINÁMICA •HTO MAYOR AL 10% •SOLUCIONES A UTILIZAR: CRISTALOIDES •USO DE COLOIDES RESTRINGIDOS A PACIENTES QUE AMERITAN EXPANSIÓN. Las pautas terapéuticas de la OMS recomiendan plasma fresco como expansor de volumen y solo hay indicación de transfusiones plaquetarias y/o plasma cuando la coagulopatía se acompaña de hemorragia masiva o CID con shock.
  • 32. USO DE DERIVADOS SANGUINEOS PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO PLAQUETARIO CONCENTRADO GLOBULAR •Shock refractario a cristaloides y coloides •Hemorragia en SNC, pulmonar, gastrointestinal con diferencia de TPT mayor de 1,5 veces Volumen a transfundir: 10 CC / Kg. peso •Diferencia de TPT mayor de 2 veces •Fibrinógeno menor de 100 mg/dL ( tipo profilaxis) •Hemorragia masiva cutánea o mucosa con plaquetas menores de 20.000/mm3 •Hemorragia en SNC, pulmonar, gratrointestinal con plaquetas menores de 50.000/mm3 •Es muy poco frecuente •Ocurre en el paciente más critico • Anemia por sangramiento masivo •shock •Cifras de Hemoglobina menores de 8 gr/dL
  • 33. CRITERIOS INGRESO EGRESO •SIGNOS DE ALARMA •TENDENCIA A TROMBOCITOPENIA •HEMOCONCENTRACIÓN •INTOLERANCIA ORAL •DOMICILIO LEJANO •DECAIMIENTO •MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS •MEJORÍA CLÍNICA •ESTABILIZACIÓN DE VALORES HEMATOLÓGICOS •AUSENCIA DE SANGRADO •ESTABILIDAD HEMODINÁMICA •AUSENCIA DERRAME PLEURAL Y ASCITIS •AFEBRIL 48 HORAS •48-72 HORAS DE RECUPERACIÓN DEL SHOCK