Tumor de cuerpo carotideo
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Tumor de cuerpo carotideo Document Transcript

  • 1. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág. 513-518CASOS CLÍNICOSTumor de cuerpo carotídeo*Drs. RICARDO YÁÑEZ M.1, FRANCISCO LOYOLA B.1, JORGE CORNEJO F.11 Cirugía de Cabeza y Cuello. Servicio de Cirugía. Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile.AbstractCarotid body tumor Carotid body tumors (paragangliomas) are very rare, highly vascularized and usually benign tumors,originated in the carotid body chemoreceptors. We present the cases of two asymptomatic patients referredfor left cervical mass; preoperative study was CT and CT angiography, respectively, which are consistent withcarotid body tumors. The tumors were completely removed by subadventitial disection without complications;the biopsy was compatible with paraganglioma. No evidence of recurrence could be found. Key words: Paraganglioma, carotid body, tumor.Resumen Los tumores de cuerpo carotídeo (paragangliomas) son neoplasias altamente vascularizadas, muy pocofrecuentes y generalmente benignas, originadas en los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo. Se presentanlos casos de dos pacientes derivados por aumento de volumen cervical izquierdo, asintomáticos, con estudiopreoperatorio realizado por TAC y angiografía por TAC, respectivamente, que resultan compatibles contumores de cuerpo carotídeo. Se resuelven quirúrgicamente, mediante disección subadventicial, informandola biopsia paraganglioma. Los tumores fueron completamente removidos, sin evidencia de recurrencia y sinmayores complicaciones. Palabras clave: Paraganglioma, cuerpo carotídeo, tumor.Introducción que la incidencia de estos tumores se incrementa proporcionalmente con la altitud, debido a que el Los tumores de cuerpo carotídeo son neoplasias estímulo de la hipoxia crónica induce hiperplasia ende crecimiento lento originadas en los quimiorrecep- el cuerpo carotídeo4. El diagnóstico de estos tumorestores del cuerpo carotídeo y corresponden a cerca muchas veces es tardío dado que frecuentemente losde la mitad del total de paragangliomas1,2. Otros pacientes son asintomáticos y su patrón de creci-paragangliomas localizados en la región de cabeza miento es muy lento, por lo que pueden presentarsey cuello son los tumores yugulares, vagales, nasales, décadas antes de que el paciente consulte5.orbitarios, laríngeos y timpánicos3. Se ha observado El objetivo de este estudio es presentar los casos*Recibido el 22 de noviembre de 2010 y aceptado para publicación el 22 de enero de 2011.Correspondencia: Dr. Ricardo Yáñez M. Av. Concha y Toro 3459, 5º piso, Santiago, Chile. Fax: 56 2 3536601 yanezmartinez@gmail.com 513
  • 2. R. YÁÑEZ M. y cols.de dos pacientes con tumor la masa tumoral. Los nervios vago, hipogloso y lingual fueron identifi-del cuerpo carotídeo tratados cados y disecados tan lejos del tumor como fue posible. Se observa unquirúrgicamente en nuestra ins- tumor de cuerpo carotídeo correspondiente a la etapa II según la clasifi-titución durante el año 2010 y cación de Shamblin, es decir, tumor adherente, que rodea parcialmenterevisar la literatura al respecto. la carótida. Se realizó una disección en el plano capsular-adventicial,Pacientes y MétodoCaso clínico 1 Mujer de 76 años de edad,sin antecedentes mórbidos,presenta masa cervical lateralderecha, asintomática, de porlo menos 5 años de evolución.Al examen físico destaca masacervical lateral derecha, pal-pable, de 4 cm de diámetroaproximadamente, móvil ensentido lateral, pero no axial(signo de Fontaine), no pulsátil, a bsin soplos, en relación a arteriacarótida derecha. El estudioimagenológico preoperatorioes realizado con angiografíapor tomografía axial computada(TAC) (Figura 1), en el cual seobserva una imagen compatiblecon tumor de cuerpo carotídeo.La cirugía se realizó a través deun acceso cervical clásico delpaquete vasculonervioso, enrelación al borde anterior delesternocleidomastoídeo, con elobjeto de tener mayor control c dde las estructuras vasculares. Se Figura 1. Angiografía por TAC de cabeza y cuello con reconstrucción tridi-realiza identificación y disec- mensional. a) Corte transversal donde se observa masa de 3,8 cm, de contornosción de la vena yugular interna bien definidos en contacto con adventicia de arteria carótida izquierda. Refuerzoy la arteria carótida común, su homogéneo e intenso con contraste. b-d) Reconstrucción tridimensional dondebifurcación y las ramas interna se observa irrigación proveniente de ramas arteriales de arteria carótida externay externa, a distal y proximal de y común. Gruesas estructuras venosas de drenaje en su interior. a b cFigura 2. Intraoperatorio paciente Caso 1. a) Lesión in situ, posterior a bifurcación de arteria carótida común y a ra-mas interna y externa. b) Tumor disecado parcialmente en el plano subadventicial. c) Disección completa del tumor,bifurcación carotídea y ramas interna y externa indemnes. AC: arteria carótida común; ACE: arteria carótida externa;ACI: arteria carótida interna; TU: tumor de cuerpo carotídeo.514 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág. 513-518
  • 3. TUMOR DE CUERPO CAROTÍDEO siendo el tumor resecado com- pletamente de manera exitosa (Figura 2). La duración de la cirugía fue de 125 minutos, sin incidentes. Se envía a biopsia rápida que confirma el diag- nóstico de paraganglioma. Se deja drenaje Hemosuc® por contrabertura a piel. El cierre se realizó por planos. a b La paciente fue dada de alta al día siguiente sin drenaje. En el postoperatorio la compli- cación presentada fue lesión transitoria del nervio hipogloso derecho, manifestado como lateropulsión del borde lateral de la lengua del lado derecho, de aproximadamente un mes de duración, autolimitada. La ana- tomía patológica fue compatible c d con tumor de cuerpo carotídeo (paraganglioma).Figura 3. TAC de cabeza y cuello con contraste. a, b) Masa hipervascularizadacorrespondiente a tumor de cuerpo carotídeo que compromete y engloba a arte-ria carótida común y su bifurcación. Realce homogéneo e intenso con contraste; Caso clínico 2c, d) Bifurcación carotídea incluida dentro del tumor. Hombre de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos, es derivado por masa cervical lateral derecha, paciente asin- tomático, al examen físico se palpa masa cervical de aproxi- madamente 5 cm de diámetro, con signo de Fontaine. En TAC se observa gran masa cervical hipervascularizada a través de la cual transcurre la arteria ca- rótida común y su bifurcación (Figura 3). El abordaje quirúr- a b gico fue el mismo utilizado en el paciente anterior. Se observa tumor de cuerpo carotídeo etapa III según la clasificación de Shamblin, es decir, tumor que rodea completamente las carótidas. Se identifica y dise- ca nervios vagos e hipogloso. Se realiza disección roma con tijera, pinza bipolar y LigaSure precise®, en el plano capsular- c d adventicial logrando remociónFigura 4. Intraoperatorio paciente Caso 2. a) Visión cervical lateral, flecha completa de la masa tumoralcontinua: abordaje pre-esternocleidomastoideo; flecha discontinua: proyección (Figura 4); dadas las caracterís-del tumor de cuerpo carotídeo; b, c) Tumor in situ que compromete y engloba ticas propias de la masa tumo-completamente bifurcación de arteria carótida y ambas ramas; d) Tumor rese- ral, altamente vascularizada ycado. AC: arteria carótida común; ACE: arteria carótida externa; ACI: arteria adherida a las estructuras vas-carótida interna; TU: tumor de cuerpo carotídeo. culares mayores, la disecciónRev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág. 513-518 515
  • 4. R. YÁÑEZ M. y cols.fue muy meticulosa. La duración de la cirugía fue hacia dentro a espacio parafaríngeo empujando me-de 150 minutos, sin incidentes intraoperatorios. Se dialmente la pared laterofaríngea de la orofaringe,deja drenaje Hemosuc® por contrabertura a piel y el desplazando la amígdala hacia la línea media por elcierre se realiza por planos. efecto masa. En algún caso se ha descrito una leve Al día siguiente se observa síndrome de Claude- reducción de volumen a la compresión, que se recu-Bernard-Horner, se retira drenaje y es dado de alta. pera a los pocos segundos (signo de Chevassu) y aAl mes de evolución postoperatoria se normaliza la auscultación podemos detectar un soplo sistólico,función neurológica. sin frémito12. La característica principal al examen es El informe de la biopsia también fue compatible el signo de Fontaine: el tumor puede ser desplazadocon paraganglioma. horizontalmente, pero no en el plano vertical; por lo tanto, cualquier masa cervical pulsátil con esta característica debe establecer la sospecha de tumorDiscusión de cuerpo carotídeo. Algunos centros recomiendan la punción con aguja fina, sin embargo, conlleva elEpidemiología y etiología riesgo de hemorragia y el resultado histológico de Los tumores de cuerpo carotídeo son de baja fre- este tipo de biopsia en general es no concluyente,cuencia, con una incidencia de 1:30.000 a 1:100.000 por lo que en general la punción no se recomiendapersonas, representando el 0,6% de los tumores de como método diagnóstico y algunos autores la con-cabeza y cuello y el 50% a 60% de los paraganglio- traindican13.mas de cabeza y cuello; generalmente son neoplasias En cuanto a los exámenes imagenológicos, sebenignas originadas de los quimiorreceptores del considera como estándar diagnóstico la visualiza-cuerpo carotídeo, localizados en la adventicia de ción de una masa hipervascularizada en la angio-estos vasos6,7. grafía, permitiendo una planificación quirúrgica El cuerpo carotídeo es derivado tanto de elemen- adecuada y, en algunos casos, realizar embolizacióntos mesodérmicos del tercer arco branquial como de preoperatoria de la lesión, lográndose una reducciónelementos neurales originados del ectodermo de la de su tamaño y disminución del sangrado intraope-cresta neural y corresponde a pequeñas masas ovoi- ratorio, procedimiento realizado sólo cuando es po-deas o irregulares, bilaterales situadas en la bifur- sible efectuar la cirugía inmediatamente posterior acación de la arteria carótida común cuya función es la embolización, el que sin embargo, no está exentoactuar como quimiorreceptor sensible a cambios en de riesgos, tales como embolia cerebral, ruptura yla pO2, pCO2 y pH arteriales, induciendo cambios re- mayor inflamación del tumor, por lo que en nuestrosflejos en la actividad vasomotora y la respiración7,8. pacientes no se realizó3,14,15.La localización del tumor es variable, pudiendo ubi- La ultrasonografía Doppler es consideradacarse posterior a la bifurcación de la arteria carótida el mejor estudio imagenológico no invasivo ycomún o estar localizado entre las arterias carótida permite observar en la bifurcación carotídea unainterna y externa. La etiología es aún indeterminada, masa altamente vascularizada y bien delimitada,pero existe una clara asociación entre la altitud y la hipoecogénica. El estudio Doppler revela su natu-aparición de este tipo de tumores, observándose una raleza hipervascular tumoral, con flujo arterial demayor incidencia en poblaciones que habitan a más alta velocidad y baja resistencia (que indica aportede 1.000 metros, estableciéndose la hipoxia crónica vascular dependiente de arteria carótida externa), lacomo factor de riesgo8. La mayoría de los pacientes relación y el grado de infiltración arterial y la posi-presenta tumores esporádicos, con agregación fami- ble presencia de complicaciones, como la trombosisliar en cerca de 10% a 25% de los casos. Aproxima- de la vena yugular16. El TAC es útil para delimitar lasdamente 10% de los casos son bilaterales, con una relaciones del tumor con las estructuras adyacentesmayor incidencia en los casos familiares, y sólo 5% y evaluar su extensión craneal. La apariencia típicade los tumores son productores de catecolaminas9,10. de un paraganglioma del cuerpo carotídeo medianteEl compromiso metastásico es cercano al 2% a 9% TAC es la de una lesión homogénea, de densidad dey el comportamiento maligno no está dado ni por la partes blandas, en el espacio carotídeo infrahioideo,histología ni por la presentación clínica11. con notable realce de la densidad, por la hipervascu- larización intrínseca del tumor tras la administraciónDiagnóstico de contraste por vía intravenosa y una apertura del La presentación clínica habitual es una masa cer- ángulo de bifurcación carotídeo17.vical lateral, de carácter asintomático y crecimiento El uso de angiografía por resonancia (MRI) per-lento, detrás del ángulo mandibular, que puede mite obtener información similar a la angiografíaextenderse hacia la región mastoidea a lo largo del convencional, pero sin la posibilidad de realizarborde anterior del esternocleidomastoideo y a veces procedimientos endovasculares18.516 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág. 513-518
  • 5. TUMOR DE CUERPO CAROTÍDEO El diagnóstico diferencial imagenológico debe Tipo I: tumores de pequeño tamaño (< 4 cm). Esrealizarse con tumores neurogénicos dependientes el menos frecuente.del vago o sistema simpático, tumores de glándulas Tipo II: tumores de tamaño medio (> 4 cm). Ro-salivares, adenopatías metastásicas (principalmente dean la carótida interna o externa sin englobarlas yrenales y tiroideas) y, más infrecuente, hemangio- están más adheridos a la adventicia. Existe un planopericitoma parafaríngeo. Los tumores neurogénicos de disección entre el tumor y el vaso. Es el másdesplazan anterointernamente ambas carótidas y la habitual y corresponde a cerca de 50% de los casos.captación de contraste es notable, pero no tempra- Tipo III: tumores voluminosos, que engloban lasna, porque su depósito es secundario en el espacio carótidas. Su exéresis puede requerir la resección deintersticial intratumoral. Cuando son voluminosos la carótida externa o incluso también de la internapueden presentar zonas centrales necrótico-quísticas e interposición de una prótesis o injerto venoso ensin captación. Las metástasis nodales hipervascula- la carótida interna, lo que implica mayores tasas deres (riñón y tiroides) muestran un realce de contraste complicación. Corresponde a más de 25% de lostemprano, pero su aspecto es infiltrativo y su locali- casos.zación no suele ser tan específica16,18. TratamientoHistología En pacientes de aceptable riesgo operatorio, el Histológicamente la glándula está compuesta de tratamiento estándar del tumor de cuerpo carotídeomúltiples lóbulos consistentes de tres tipos de célu- es el quirúrgico, el que presenta cada vez mejoreslas, cada una de las cuales responde principalmente resultados y menos complicaciones gracias a losal estímulo hipóxico. Células Tipo I, llamadas célu- avances en la aproximación diagnóstica, técnicalas jefe o células glómicas, producen catecolaminas quirúrgica y anestésica y cuidados postoperatoriosy una variedad de péptidos inmunorreactivos y están adecuados. Las razones para realizar la reseccióndispuestas en nidos llamados Zellballen. En presen- quirúrgica son: a) algunos tumores son malignos;cia de hipoxia crónica la glándula sufre cambios b) no existe un mecanismo de tamizaje confiablemorfológicos comenzando por una hipertrofia que para el seguimiento citológico de la progresión deltermina en hiperplasia. Células Tipo II, llamadas tumor; c) no existe evidencia de que la corrección desustentaculares, envuelven a las células Tipo I to- la hipoxemia, de ser posible, resulte en regresión delmando características de células de Schwann. Las tumor; d) el riesgo de lesión vascular es aceptablecélulas tipo III son terminales sensoriales nerviosos en manos apropiadas; e) todos los tumores puedenque se originan en los ganglios del nervio glosofa- eventualmente comenzar a ser sintomáticos11,18.ríngeo y cumple la función de vía aferente para el El riesgo de lesión arterial durante la resección esreflejo quimorreceptor que viaja en el nervio del mayor a medida que aumenta el tamaño del tumor,seno carotídeo al centro de control respiratorio18,19. pero sin un aumento significativo de los eventos cerebrales gracias a la reconstrucción vascular en lasClasificación lesiones que lo requieren. Las lesiones de los nervios Para evaluar el riesgo de potenciales complicacio- craneales adyacentes representan uno de los mayoresnes vasculares relacionados a la resección del tumor riesgos durante la cirugía, encontrándose expuestosde cuerpo carotídeo, Shamblin et al, propusieron los nervios espinal accesorio, vago e hipogloso,una escala para clasificar estos tumores basada en la aumentando el riesgo de lesión de los mismos aangiografía convencional o por TAC/MRI, descri- medida que el tumor es de mayor tamaño, riesgo quebiéndose tres grupos respecto al tamaño y relación puede disminuirse según alguno autores al realizarcon la bifurcación carotídea y estructuras adyacentes previo a la resección del tumor la disección y aisla-(Tabla 1)20,21: miento de los nervios adyacentes, lo cual conferiría menor morbilidad22. En casos de tumores extensos, donde la resección quirúrgica pudiera resultar de Tabla 1. Clasificación de Shamblin según etapas de una morbilidad significativa o en pacientes en malas tumores del cuerpo carotídeo condiciones generales, ya sea por su edad o por pa- tologías concomitantes, estaría indicada la radiotera- Descripción pia, la cual puede ser utilizada efectivamente en este Tipo I Tumor localizado, fácilmente resecable grupo de pacientes, con buenos resultados de control Tipo II Tumor adherente, rodea parcialmente vasos de la enfermedad a 5 y 10 años de seguimiento11,22. carotídeos La cirugía del tumor de cuerpo carotídeo requiere una disección meticulosa, planificación cuidadosa y Tipo III Tumor que rodea completamente las caró- paciencia durante la cirugía. Si la cirugía es realiza- tidas da cuidadosamente, con disección apropiada entreRev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág. 513-518 517
  • 6. R. YÁÑEZ M. y cols.el tumor y la adventicia de la arteria carótida, el 11. Knight TT Jr, González JA, Rary JM, Rush DS. Currentprocedimiento quirúrgico puede ser llevado a cabo concepts for the surgical management of carotid bodysin mayor sangrado. La mayor parte las veces las tumor. Am J Surg. 2006;191:104-10.lesiones pueden ser reparadas fácilmente durante 12. Paniagua JC, de la Mano S, Asensio JF. Diagnóstico yla cirugía, de todas maneras se recomienda, de ser control evolutivo de los paragangliomas cervicocefá-posible, el concurso de un cirujano vascular. licos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética. Acta Otorrinolaringol Esp.Referencias 2009;60 Supl. 1:45-52. 13. Köhler HF, Carvalho AL, Mattos Granja NV, Nishinari1. Lack E, Cubilla A, Woodruff J, Farr H. Paragangliomas K, Kowalski LP. Surgical treatment of paragangliomas of the head and neck region. Cancer 1977;39:397-409. of the carotid bifurcation: results of 36 patients. Head2. Pryse-Davies J, Dawson I, Westbury G. Some mor- Neck 2004;26:1058-63. phologic, histochemical and chemical observations on 14. Tikkakoski T, Luotonen J, Leinonen S, Siniluoto T, chemodectomas and the normal carotid body, including Heikkilä O, Päivänsälo M, et al. Preoperative embo- a study of the chromaffin reaction and possible ganglion lization in the management of neck paragangliomas. cell elements. Cancer 1964;17:185-201. Laryngoscope 1997;107:821-6.3. Nazar G, Cabezas L, Godoy JM, Goycoolea M, Selman 15. Tasar M, Yetiser S. Glomus tumors: Therapeutic role of JM, Ortiz A, y cols. Paragangliomas de cabeza y cuello. selective embolization. J Craniofac Surg. 2004;15:497- Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005;65:203- 505. 14. 16. Stoeckli SJ, Schuknecht B, Alkadhi H, Fish U. Evalua-4. Rodríguez-Cuevas S, López-Garra J, Labastida-Almen- tion of paragangliomas presenting as a cervical mass daro S. Carotid body tumors in inhabitants of altitudes on color-coded doppler sonography. Laryngoscope higher than 2000 meters above sea level. Head Neck 2002;112:143-6. 1988;20:374-8. 17. Wasserman PG, Savargaonkar P. Paragangliomas:5. Papaspyrou K, Mann WJ, Amedee RG. Management of Classification, pathology and differential diagnosis. head and neck paragangliomas: review of 120 patients. Otolaryngol Clin North Am. 2001;34:845-62. Head Neck 2009;31:381-7. 18. Hu K, Persky MS. Multidisciplinary management of6. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia paragangliomas of the head and neck, part 1. Oncology V, Granados-García M, Herrera-Gómez A. Carotid body 2003;17:983-93. tumors: review of a 20-year experience. Oral Oncol. 19. Antúnez P, Santos-Briz A, Sáncho M, Flores T. Anato- 2005;41:56-61. mía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos.7. Shibuya Y, Umeda M, Yoshikawa T, Komori T. Carotid Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:18-23. body tumour. Oral Oncol. 2002;38:313-7. 20. Shamblin WR, Remine WH, Sheps SG, Harrison EG.8. Astrom K, Cohen JE, Willett-Brozick JE, Aston CE, Carotid Body Tumor (Chemodectoma): Clinicopatholo- Baysal BE. Altitude is a phenotypic modifier in here- gic analysis of ninety cases. Am J Surg. 1971;122:732- ditary paraganglioma type 1: evidence for an oxygen- 9. sensing defect. Hum Genet. 2003;113:228-37. 21. Pérez D, Gutiérrez R, Ramos A. Clasificación de los9. Baysal BE. Paragangliomas of the head and neck. Oto- paragangliomas cervicocefálicos. Acta Otorrinolaringol laryngol Clin North Am. 2001;34:863-79. Esp. 2009;60 Supl. 1:29-33.10. Drovdlic CM, Myers EN, Peters JA, Baysal BE, Brack- 22. Netterville JL, Reilly KM, Robertson D, Reiber ME, mann DE, Slattery WH 3rd, Rubinstein WS. Proportion Armstrong WB, Childs P. Carotid body tumors: a of heritable paraganglioma cases and associated clinical review of 30 patients with 46 tumors. Laryngoscope characteristics. Laryngoscope 2001;111:1822-7. 1995;105:115-26.518 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág. 513-518