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Pancreatitis

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Transcript

  • 1. República Bolivariana de Venezuela Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Fisiopatología Pancreatitis Dra. Isaura Sirit
  • 2. Contenido
    • Concepto.
    • Etiología.
    • Clasificación: Aguda y Crónica
    • Mecanismos fisiopatológicos.
    • Alteraciones bioquímicas.
    • Criterios de mal pronóstico.
  • 3. Páncreas. Anatomía
  • 4. Páncreas. Anatomía
  • 5. Páncreas Páncreas endocrino Islotes de Langerhans Glucagón Insulina Páncreas exocrino Células acinares Enzimas digestivas
  • 6. Páncreas
  • 7. Páncreas ACINOS PANCREÁTICOS Gránulos de Cimógeno Enzimas Digestivas
  • 8. Páncreas
    • AGUA
    • IONES : HCO3 - Na+ - K+ - Cl-
    • PROTEINAS :
      • Mucoproteinas
      • Inhibidores de la Tripsina
      • Enzimas Activas:
        • Lipasa
        • Amilasa
        • Desoxirribonucleasa
        • Ribonucleasa
      • Proenzimas:
        • Tripsinógeno
        • Quimiotripsinógeno
        • Proelastasa
        • Procarboxipeptidasa
        • ProFosfolipasa A2
  • 9. Páncreas Enzima Zimógeno Activador Acción Tripsina Tripsinógeno Enteroquinasa Rompe enlaces peptídicos internos Quimiotripsina Quimiotripsinógeno Tripsina Rompe enlaces peptídicos internos Elastasa Proelastasa Tripsina Rompe enlaces peptídicos internos Carboxipeptidas Procarboxipeptidasa Tripsina Escinde el último AA del extremo carboxiterminal de un polipeptido Fosfolipasa Profosfolipasa Tripsina Escinde la cadena de fosfolipidos como la Lecitina Lipasa Ninguno Ninguno Escinde grasas en Ácidos Grasos y monogliceridos Amilasa Niinguno Ninguno Digiere el almidón a maltosa y oligosacaridos de cadenas cortas Colesterol esterasa Ninguno Ninguno Libera el colesterol, de sus enlaces con otras moléculas Ribonucleasa Ninguno Ninguno Escinde ARN para formar cadena cortas Desoxirribonucleasa Ninguno Ninguno Escinde ADN para formar cadenas cortas
  • 10. Páncreas
    • SECRETINA:
      • Gran volumen de líquido acuoso
      • Abundante en bicarbonato
      • Escasa cantidad de enzimas
    • COLECISTOCININA (CCK):
      • Pequeña cantidad de JP
      • Escaso en Bicarbonato
      • Alta cantidad de Enzimas
    SECRETINA + CCK  SECRECIÓN COPIOSA DE JP, ALCALINO Y ABUNDANTE EN ENZIMAS
  • 11. Páncreas
  • 12. DUODENO ENTEROQUINASA TRIPSINÓGENO TRIPSINA QUIMIOTRIPSINÓGENO PROELASTASA FOSFOLIPASA A QUIMIOTRIPSINA ELASTASA LISOLECITINA
  • 13. Pancreatitis aguda
    • Enfermadad sistémica
      • Proceso inflamatorio originado en el páncreas
      • Usual curso benigno
      • 20% desarrolla enfermedad severa
      • 20% de mortalidad
  • 14. Pancreatitis aguda
    • El páncreas es víctima de sí mismo
    • Autodigestión
    • Activación prematura de enzimas digestivas
    ¿Cómo se activa la cascada desencadenante de enfermedad?
  • 15. Etiología Factores Desencadenantes Del fenómeno Inflamatorio pancreático Transformación del evento local en enfermedad sisémica
  • 16. Etiología Factor Alteración del metabolismo de la célula pancreática Activación de zimógenos Enzimas líticas Lesión tisular Necrosis pancreática Enfermedad sistémica
  • 17. Etiología
    • Causas comunes:
    • Litiasis biliar, microlitiasis (30-60%)
    • Alcohol (30%)
    • Idiopáticas
    • Hiperlipidemia
    • Hipercalcemia
    • Disf. del esfínter de Oddi
    • Medicamentos
    • Toxinas
    • CPRE
    • Traumática
    • Postoperatoria
  • 18. Fisiopatología
    • Mecanismos protectores
    • Inhibición de la tripsina pancreática
    • Ph ácido
    • Proteasas contra proteasas activas
  • 19. Fisiopatología Grandes cantidades de tripsinógeno Alteración de mecanismos protectores Daño del gránulo Liberación del zimógeno activado al citosol
  • 20. Fisiopatología Gránulos de zimógeno Liberan calcio al citosol Activación de proteasas calcio dependientes Daño celular Reacción en cadena
  • 21. Fisiopatología Tripsina activada Activa la cascada Del complemento Necrosis tisular Activación de la vía De las quininas Disfunción multiorgánica Pancreatitis severa
  • 22. Fisiopatología Elastasa activada Por la tripsina Hemorragia tisular Destruye elastina de vasos locales
  • 23. Fisiopatología Fosfolipasa A2 activada Degrada el surfactante pulmonar SDRA
  • 24. Fisiopatología Lipasa pancreática activada Necrosis de grasa peripancreática
  • 25. Fisiopatología Productos de proteólisis y/o necrosis pancreática Activadores en blancos humorales y celulares Liberación de citoquinas Efectos sistémicos
  • 26. Fisiopatología Retroalimentación positiva Aumenta la respuesta inflamatoria sistémica Activación de monocitos circulantes Liberación de Interleuquinas Y FNT  Activación de neutrófilos Y células endoteliales
  • 27. Fisiopatología Activación de los neutrófilos Liberación de moléculas de adhesión Activación del complemento Y aumento de la permeabilidad capilar Liberación de mediadores lipídicos
  • 28. Fisiopatología Activación del endotelio Liberación continua de NO Vasodilatación Producción de radicales superóxidos Activación de diversos factores de coagulación Factor tisular Inhibidor del activador del plasminógeno CID
  • 29. Fisiopatología Blancos humorales Activación complemento Liberación de quimiocinas Aumento de la respuesta inflamatoria sistémica Aumento de la permeabilidad vascular Reclutamiento de PMN y linfocitos Factor XII CID Activación de la vía de las quininas Bradiquininas Choque
  • 30. Fisiopatología Activación del complemento CAM Lisis celular
  • 31. TRIPSINA QUIMIOTRIPSINÓGENO PROELASTASA FOSFOLIPASA A QUIMIOTRIPSINA ELASTASA LISOLECITINA PREKALICREINA KALICREINA LIPASA NECROSIS GRASA KININÓGENO KININAS EDEMA INFLAMACIÓN EDEMA LESIÓN VASCULAR NECROSIS PARENQUIMA LESIÓN VASCULAR HEMORRAGICA TRIPSINÓGENO LESIÓN CÉLULA ACINAR PANCREÁTICA FACTOR CAUSAL (?) MECANISMO CENTRAL DE LA AUTODIGESTIÓN LECITINA
  • 32. Anatomía patológica
  • 33. Clínica
    • Dolor
    • ESTIRAMIENTO DE LA CÁPSULA PANCREÁTICA
    • EDEMA
    • EXUDADOS INFLAMATARIOS
    • IRRITACIÓN TERMINACIONES NERVIOSAS PERITONEALES Y RETROPERITONEALES
    • SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
  • 34. Clínica
    • Náuseas, vómitos
    IRRITACIÓN TERMINACIONES NERVIOSAS ESPLACNICAS  ESTIMULA CENTRO DEL VÓMITO
    • ILEO PARALÍTICO
    • DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL
    • RELAJACIÓN DEL CARDIAS
    • VÓMITOS
  • 35. Clínica
    • Fiebre
    • LESIÓN TISULAR EXTENSA,
    • INFLAMACIÓN,
    • NECROSIS
    • LIBERACIÓN DE PIRÓGENOS ENDÓGENOS (IL-1) POR LOS POLIMORFONUCLEARES
    FIEBRE MÁS DE 4 DÍAS O TEMPERATURA MAYOR 40  ABSCESO PANCREÁTICO O COLANGITIS ASCENDENTE
  • 36. Clínica
    • Ictericia 25% de los casos
    OBSTRUCCIÓN O COMPRESIÓN DEL COLÉDOCO
  • 37. Clínica
    • Manifestaciones cardiovasculares
    HIPOVOLEMIA  Exudación masiva de plasma a retroperitoneo HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y SHOCK  Liberación de Cininas  Vasodilatación periférica TAQUICARDIA ALTERACIONES EKG
  • 38. Clínica
    • Shock
    • EXUDACIÓN
    • MASIVA DEL
    • PLASMA
    • HEMORRAGIA
    • LIBERACIÓN DE
    • CININAS
    HIPOVOLÉMICO NEUROGÉNICO DOLOR
  • 39. Alteraciones bioquímicas
    • Hiperamilasemia
      • Aumento de la amilasa sérica (10 a 20 veces más de lo normal)
      • Aumento inmediato
      • Regresa a lo normal a las 48 a 72 h
  • 40. Alteraciones bioquímicas
    • Hiperlipasemia
      • Aumento de la lipasa sérica
      • Aumenta a partir de las 72 h
      • Regresa lentamente
      • Sensibilidad mayor que la amilasemia
      • Mejor prueba diagnóstica
  • 41. Alteraciones bioquímicas
    • Metealbúmina
      • Complejo hematina - albúmina
      • 30% de pancreatitis graves
      • Se determina en sangre y líquido ascítico
      • Diferencia pancreatitis necrohemorrágicas de las no hemorrágicas
  • 42. Alteraciones bioquímicas
    • Hiperglucemia
      • Aumento transitorio
      • Liberación de glucagón aumentada
      • Glucemia > 200 mg/dL signo de mal pronóstico = necrosis extensa
  • 43. Alteraciones bioquímicas
    • Hipocalcemia
      • 2 – 3 días después de inicio de síntomas
      • Disminuye el calcio unido a proteínas por la hipoalbuminemia
      • Secuestro de calcio en las áreas de necrosis grasa
      • Aumento del glucagon  aumento de tirocalcitonina
  • 44. Criterios de Gravedad
    • Criterios de Ranson para pancreatitis
      • Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa.
      • La mortalidad varía según la puntuación del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos).
  • 45. Criterios de Gravedad
    • Criterios de Atlanta para pancreatitis aguda severa
  • 46. Criterios de Gravedad
    • Criterios de Glasgow para pancreatitis aguda
      • Los datos pueden recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuación ≥ 3 puntos predice pancreatitis aguda severa
  • 47. Criterios de Gravedad
    • APACHE II
  • 48. Criterios de Gravedad
    • Interpretación del Score del APACHE II
    Una puntuación de 9 o más en el APACHE II, es indicativo de Pancreatitis Aguda Grave Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85
  • 49. Criterios de Mal Pronóstico
      • T.A. sistólica menor de 90 mmHg
      • Frecuencia cardíaca mayor de 130 lat por min
      • Disnea con PaO 2 menor de 60 mmHg
      • Diuresis menor de 25 ml por hora
  • 50. Pancreatitis crónica
    • Cambios estructurales irreversibles y progresivos del parénquima pancreático que resultan en daño permanente de las funciones endocrinas y exocrinas y que involucran fibrosis e inflamación
  • 51. Patología
    • Daño variable y desigual
    • Fibrosis intralobular
    • Infiltrados celulares
    • Calcificación del material proteico degenerado en los ductos
    Edema Inflamación Necrosis
  • 52. Fisiopatología
    • Teoría de la obstrucción ductal
      • Jugo pancreático pobre en volumen y bicarbonato
      • Precipitación proteica
      • Obstrucción ductal
      • Lesión
  • 53. Fisiopatología
    • Teoría de los metabolitos tóxicos del alcohol
      • Injuria directa en células acinares o ductales
      • Aumento de la peroxidación lipídica de las membranas
      • Aumento del estrés oxidativo
      • Formación de radicales libres
      • Aumento en formación de tripsinógeno
      • Activación de la célula estrellada pancreática responsable de la fibrinogénesis
  • 54. Fisiopatología
    • Teoría de la necrosis fibrosis
      • Episodios repetidos de pancreatitis aguda
      • Proceso contínuo de reemplazo de tejido necrótico por cicatricial
  • 55. Fisiopatología
    • Factores genéticos
      • Mutaciones del gen de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR)
      • Mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico que lo hacen resistente a la inactivación una vez activado
      • Mutaciones del inhibidor de la tripsina secretoria pancreática
  • 56. Clínica
    • Dolor abdominal
    • Esteatorrea
    • Pérdida de peso
    • Diabetes mellitus
  • 57. FIN!!!!