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anales de coloproctologia

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  • 1. 1
  • 2. 2
  • 3. 3
  • 4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ........................................................................................... 5 ENFERMEDAD DE CROHN ............................................................................................... 6 COLITIS ULCEROSA .......................................................................................................... 7COLITIS SEUDOMEMBRANOSA .................................................................................................. 8VÓLVULOS .................................................................................................................................... 10COLOPATÍA ISQUÉMICA ............................................................................................................ 11PÓLIPOS ......................................................................................................................................... 12CÁNCER EN COLON Y RECTO ................................................................................................... 13PROLAPSO RECTAL ..................................................................................................................... 14ENFERMEDAD HEMORROIDAL ................................................................................................ 15FISURA ANAL ............................................................................................................................... 16ABSCESOS ..................................................................................................................................... 17FISTULA ANORRECTAL .............................................................................................................. 18HIDROSADENITIS PERIANAL .................................................................................................... 19ENFERMEDAD PILONIDAL ........................................................................................................ 20TUMORES RETRORECTALES ..................................................................................................... 21TRAUMATISMOS ANORECTALES ............................................................................................ 22TUMORES MALIGNOS DE ANO ................................................................................................. 23PROCTITIS POR ETS´S ................................................................................................................. 24 4
  • 5. Al contrario de la colitis de Crohn las lesiones perianales NO sonL as enfermedades inflamatorias son: la colitis ulcerosa y la colitis de Crohn. Se describe frecuentes. Este trastorno se asocia a manifestaciones extraintestinalesel abordaje de ambas. Además se como: artritis, espondilitisagrega: colitis pseudomembranosa. alquilosante, eritema nudoso, piodermia gangrenosa y colangitis esclerosante primaria. Imagen 1.1 Colitis ulcerosa. Enema baritadoClinicamente se presenta con: Endoscopia de colon y recto.Diarrea y expulsión de moco, Hallazgos: lesiones difusas,urgencia y hemorragia rectal. confluentes y simétricas proximales 5
  • 6. a la línea pectínea. El colon pierde (También denominada ileitissus austraciones, se estrecha y se regional o enfermedad de crohn)acorta.“La estenosis cólica en un paciente concolitis ulcerosa es igual a Ca. de colonhasta que se demuestre por biopsia locontrario”.  Aminosalicilatos (sulfasalacina 6-8 g/dia)  Corticoesteroides  Inmunomoduladores (para tratamiento prolongado: 6- mercaptopurina 1.5 mg/kg/d, Azatioprina 2-3 mg/kg/d).Se indica en colitis fulminante con Clínicamente se presenta con dolormegacolon toxico, hemorragia abdominal, diarrea y pérdida demasiva, lesiones intratables, peso. Anorexia, fiebre, ulcerasdisplasia y en carcinoma. aftosas orales.Se prefiere una colectomía En alto porcentaje se presentanabdominal con ileostomía, lesiones anales como: fistulas,conservando el recto en caso de estenosis, colgajos cutáneoscirugía de urgencia por megacolon edematosos y erosión de anodermo.toxico. En el tacto rectal puede encontrase rigidez de la pared, estenosis rectal, mucosa empedrada. Es por colonoscopia, donde se encontraran lesiones lineales largas en patrón de “garra de oso” con aspecto empedrado. 6
  • 7. Imagen 1.2 Lesiones lineales en “garra deoso” de colitis de Chron.En una muestra microscópica eldiagnostico se establece con elhallazgo de un granuloma nocaseificante con agregadoslinfoides. Clínicamente se presenta como diarreas, colitis, colitisMismo tratamiento médico que en seudomembranosa, megacoloncolitis ulcerosa. toxico o colitis fulminante;Por su componente nutricional, se calambres abdominales y anorexia.indican dietas hiperproteicas,vitaminoterapia.Tratamiento general antidiarreico. Identificación de la citotoxina en heces, proctoscopia o sigmoidoscopía (mucosa inflamadaProtocolectomía con ileostomía cubierta por membranas amarillas).convencional; colectomía subtotalcon anastomosis ileorectal.Indicado en enfermedad intratable,fulminante, enfermedad perianal Va desde solamente suspender elque no corresponde a tratamiento, tratamiento antibiótico hasta iniciarfistula persistente, obstrucción del tratamiento con vancomicina ocolon, displasia o profilaxis para metronidazol por 10 días. En casoscáncer de colon. fulminantes o de megacolon el tratamiento es quirúrgico. 7
  • 8. E l termino diverticular enfermedad denota la presencia de divertículos en el Perforación de un divertículo con la salida consecuente salida de heces.colon. Involucra más frecuentemente al sigmoides. Clínicamente se presenta dolor en cuadrante inferior izquierdo. Clínico. Aunque en duda se puede emplear: CT, MRI, USG o enema con contraste soluble. Basado en la severidad (Tabla 2.1). Una diverticulitis no complicada puede tratarse con antibióticos, cambios en la dieta, sigmoidectomía electiva en casos recurrentes. 8
  • 9. En casos de diverticulitis Control de infeccion y reducircomplicada, se debe tratar la inflamación. Tratamientocomplicación: quirúrgico (sigmoidectomia)Absceso (comúnmente pélvico): Peritonitis generalizada uso dedrenaje percutáneo guiado por CT y antibiótico, sigmoidectomia parcialadministración de antibióticos IV. con colostomía y bolsa deConsiderar sigmoidectomia 6 meses Hartmann (figura 2.1).después de la infeccion. Obstrucción descompresión naso-Fistula (piel, vejiga, vagina o gástrica de tracto GI alto; drenajeintestino). Clínicamente: de absceso y tratamientopneumatouria, fecaluria, IVU. antibiótico.Imagen 2.1 Bolsa de Hartmann(Hartmann´s operation) 9
  • 10. Placa simple de abdomen: se observa colon sigmoideo dilatado, s una condición en la que una con apariencia de tubo doblado conE porción de intestino se tuerce sobre su eje mesentérico. ápice aguda en cuadrante sup. izq.. TC: imagen de pico de pájaro (figura 3.1) Figura 3.1 Imagen en pico de pájaro TCClínicamente se presenta con un Puede tratarse con descompresióninicio agudo, dolor abdominal, un (contraindicado en sospecha deabdomen distendido y muy necrosis colonica) con una sondatimpánico. durante 2 días.Si se acompaña de dolor abdominal En algnos casos puedesevero, dolor al rebote y taquicardia distorsionarse por colonoscopia.es indicador de mayor gravedad. El tratamiento quirúrgico es una sigmoidoscopia, que puede prevernir y/o corregir isquemia. 10
  • 11. translocación bacteriana con leucocitosis, fiebre y acidosis.E s un trastorno por privación de riego sanguíneo parcial o total Alta sospecha clínica con: dolor abdominal, fiebre y diarreadel colon. Según la etiología es sanguinolenta.obstructiva (e.g. aterosclerosis) y no Radiografía simpe: íleo, distensiónobstructiva (e.g. hipovolemia). de segmento aislado de colon, signo de la huella dactilar Sigmoidoscopia o colonoscopia simple. Administración IV liquidos Analgesia y antibióticos de amplio espectro.Clínicamente manifestada por dolor Quirúrgico: colectomia parcial oabdominal, hematoquecia y fiebre, total con estoma terminal o sin el.que serán proporcionales a la En caso de estenosis isquémica: dilatación endoscópica o prótesislongitud de colon afectado. Una expandibles.isquemia más grave resultara en 11
  • 12. heces, dolor abdominal cólico, distensión abdominal, nauseas y vomito.U n pólipo es una masa que se proyecta hacia la luz delintestino por encima de lasuperficie epitelial. En presencia de hemorragia, cambios en la defecación y dolor abdominal: Sigmoidoscopia, colonoscopia, enema de bario (pólipos >1 cm) Pedunculados: polipectomia con lazo Sesiles: levantamiento con solución salina y polipectomía en trozos La colectomía se indica en lesionesGeneralmente diversos trastornos sésiles grandes o numerosos; y parapoliposos comparten: rectorragia, cáncer invasor en pólipo (Tabla 5.1)anemia, tenesmo, sangre y moco en 12
  • 13. Tacto rectal, colonoscopia, rectosigmoidoscopía; radiografía de tórax y abdomen, USG hepático y antígeno carcinoembrionario. Estatificacion TNM (tabla 6.1). Tumores resecables: colectomía con drenaje linfovascular. En etapas I y II el tratamiento es resección. IIIHasta dos tercios de los canceres se y IV se tratadesarrollan en el colon izquierdo y multidisciplinariamenteel resto en el derecho.la clínica del cáncer de ladoderecho: masa palpable, dolorabdominal vago, anemia, debilidad,fatiga y pérdida de peso.En el lado izquierdo: haymanifestación de obstrucciónintestinal, con dolor intenso de tipocólico; disminución del calibre delas heces y hematoquecia. Tabla 6.1 Estatificación TNM 13
  • 14. incontinencia, diarrea oS aliente circunferencial de espesor total del recto a través estreñimiento.del ano. Quirúrgico: reparación de Moshowitz, rectopexia de Ripstein y Wells (fijación a una prótesis cabestrillo) en abordaje abdominal. Desde un abordaje perianal: procedimiento de Delmore, resección de intestino prolapsado procedimiento de Altemeier:Sus síntomas incluyen: tenesmo,sensación de expulsión de tejidoque puede reducirse o noespontáneamente; sensación de Figura 7.1 Procedimiento de Altemeier.evacuación incompleta, tambien 14
  • 15.  Inspección, tacto rectal;  Endoscópico. TRATAMIENTOS e utiliza el término hemorroides para la situación De acuerdo a su estatificación (tabla 8.1)clínica en la que los cojinetesvascularizados en el canal anal setornan anormales y generansíntomas. Grados I y II: suplementos de fibra vegetal, supositorios de cortisona, escleroterapia, bandas elásticas. Grados III y IV: suplementos de fibra vegetal, hemorroidectomia quirurgicaSu presentación clínica incluyehemorragia y protrusión que raravez genera dolor Imagen 8.1 Hemorroide grado I y IV 15
  • 16. Abordaje médico: se prefiere enE s una ulcera lineal de la mitad distal del canal anal, fisuras agudas (dentro de 6 semanas desde la presentación de síntomas): incluye baños tibios de asiento yusualmente localizada en lacomisura posterior de la línea agentes de salvado; dieta rica enmedia. fibra. En pacientes con fisuras crónicas se emplea la nitroglicerina (como esfinterotomía química). Recientemente se ha empleado toxina botulínica en esfínter interno. Abordaje quirúrgico: se prefiere esfinterotomía lateral parcial interna (imagen 9.1) con técnica abierta o cerrada.Se acompaña de dolor rectal, sangreen heces, secreción mucosa, pruritoy hemorroide centinela. Imagen 9.1 Esfinterotomía lateral parcialPuede ser médico o quirúrgico. interna 16
  • 17. Interesfinterico: puede ser asintomático o muy dolorosoR esulta como la fase aguda de un proceso supurativoinfeccioso. FIGURA 10.1 Localizaciones de abscesos Drenaje apenas se diagnostique, según la localización la técnica varia (fig. 10.2)Perianales: dolor, fiebre moderada,retención de heces y orina, aumentode volumen del borde anal; rubor ycalor.Isquiorectal: dolor que evoluciona,fiebre alta y retención,enrojecimiento bilateral, malestar al Figura 10.2 Técnica general de drenaje dedefecar, irritación peritoneal un absceso 17
  • 18. E s una comunicación de origen anómalo que resulta de untrayecto inflamatorio. Figura 11.1 Clasificación de fistulas anorectales. Tipo 1 interesfinterica; tipo 2 transesfinterica; tipo 3 supraesfinterica; tipo 4 extraesfinterica  Valorar con regla de Goodsall o MRI  Drenaje de infección primaria interesfinterica.El cuadro clínico de las fistulas  Colocación de sedal de nylonabarca: orificios en la periferia del monofilamento a lo largo delorificio anal, secresion purulenta, trayecto y retirar en 2 a 3 meses.expulsión de gas o materia fecal,escozor y prurito y dolor leve. 18
  • 19. volverse ulceras. Este trastorno esE s una infeccion aguda o crónica de las glándulas factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma escamoso.sudoríparas de la piel. En una fase aguda: drenaje quirúrgico de pequeños abscesos. En una fase crónica: se recomienda el uso de antibioticoterapia con clindamicina y metronidazol. Puede requerir cirugía reconstructiva con injertos dérmicos.Su cuadro es generado por unnódulo subdérmicos, levementedoloroso, con eritema, secreciónpurulenta y viscosa de escasacantidad y mal olor.Regularmente son bilaterales y Imagen 12.1 Múltiples abscesos en regiónsimétricas; pueden abarcar hasta perianalglúteos (imagen 12.1). Presencia deorificios fistulosos que pueden 19
  • 20. TRATAMIENTOSeno o absceso que contiene pelo. Agudo: drenaje del absceso con anestésico local, remover todo el pelo de la herida; este procedimiento puede realizarse en primer nivel de atención Crónico: infecciones recurrentes; drenaje quirúrgico. Abierto (cierre por segunda intención) o cerrado; o una combinación de las ventajas de ambas con la técnica de Bascom (imagen 13.2) con pronóstico de sanación a las 4 semanas.Aparece en la hendidurasacrococcigea (imagen 13.1)Imagen 13.1 Seno pilonidal en hendidurasacroccocigea Imagen 13.2 Procedimiento de Bascom 20
  • 21. Tumores óseos (5%)  Osteoma  Sarcoma osteogénico  Quiste óseo simple  Mieloma  Tumor de Ewing  Condromixosarcoma  Tumor de células gigantes Tumores diversos (5%)  Tejidos de sostenSu clínica es inespecífica: dolor,  Fibromaspresencia de tumor, sensación de  Lipomasuna masa o abultamiento.  Liposarcomas  Hemangioma  PericitomaAnomalías congénitas (65%)  Tumores metastasicos  Quistes de cordón embrionario  Cordoma Tacto rectal y CT (>5cm)  Teratoma  Meningocele  Tumores de resto suprarenal Resección quirúrgicaTumores neurogenicos (15%)  Transcoccigea  Neurofibroma  Perineal  Neurolemmoma  Abdominosacra  Ependimoma  Ganglioneuroma  Neurofibrosarcoma 21
  • 22. ualquier lesión ocurrida enCano. colon, recto y ano con o sin afectación esfinteriana del Antibioticoterapia, lavado colorectal, drenaje y desbridamiento. Colocación de estomas en lesiones de mas de 8 hrsde evolución con contaminación fecal En cuerpos extraños: intentar maniobra de valsalva; expulsión en 12 hrs; pinzas obstétricas;  Valoración ABC laparotomía o colotomia.  Valoración con Colon Organ Injury Scale (tabla 15.1)  Valoración con Rectal Organ Injury Scale 22
  • 23. Sus etapas son: 0 carcinoma in situ II tumores <2 cm sin afectar esfínter III tumores >2 cm no diseminados IIIA tumores diseminados a ganglios perirectales u órganos adyacentes IIIB diseminados a ganglios iliacos y/o inguinales u órganos adyacentes IV diseminados a linfáticos intrabdominales u órganos adyacentes Cuando se encuentra en el margenEn sus estadios iniciales se presenta anal sin extenderse a esfínter, secomo una lesión verrugosa o como extrae quirúrgicamente. Manejoárea de ulceración bien limitada. Da adecuado al estadio (tabla 16.1).molestias como hemorragia local,dolor asociado a la defecación y desecreción anal persistente;incontinencia anal.Su diagnostico definitivo es porbiopsia. Se emplean métodos deimagen para delimitar su extensión. 23
  • 24. rectal, revisión directa de genitales. Serología, cultivos, endoscopia.S e denomina así a la inflamación de la mucosa del HSV: prurito, vesículas con periferia eritematosa, ulceraciones dolorosas, fiebre.recto. VPH: condilomas exofíticos Gonorrea: síntomas urinarios Sifilis: chancro sifilítico, indoloro Clamydia trachomatis: recto con secreción hialina y congestión de las paredes; aparición de ulcera 12 días tras infeccion, puede ulcerarse. De acuerdo a la ETS.Clínicamente la proctitis se presentacon constipación, tenesmo, dolor eincomodidad, hematoquezia,diarrea y moco en heces.Es clínico con ayuda de la Imagen 17.1 Proctitis por C. trachomatisexploración e interrogatorio. Tacto 24
  • 25. 25

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