SHOCKCardiogénico – Hipovolémico - Séptico                    R. Martínez P.
PRINCIPIOS GENERALES   PARTE I     PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK   PARTE IIABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS   PARTE III       ...
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES    DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1         Control de la presión arterial         Fun...
SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL     DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA
DETERMINANTES DE LAPERFUSIÓN TISULARControl de la presión arterialFunción ventricular izquierdaFunción vascularFunción cel...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos me...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA                    ...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VASCULAR Radio del vaso a la cuarta potencia ESFIN...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCIÓN CELULAR                                Perfusión a...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS                           Mantener presión arterial ...
INSUFICIENCIACIRCULATORIADefiniciónEstados de insuficiencia
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA   INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION   «Consisten en la incapa...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA   ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS   Chávez Rivera, I...
SHOCK EN GENERALDefiniciónCausas del shockClasificaciónDiagnostico sindromático de shockCírculos viciosos en shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION «El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, cara...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK      CAUSAS DEL SHOCK       Alterar alguno de los factores...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION                                                       CARDIOGÉ...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK                                       MICROVASÓGE...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO                                                    ...
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK    Sistema Nervioso Central                ...
PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCKSHOCK CARDIOGENICO     Definición     Patogenia     Diagnostico     TratamientoSHOCK H...
SHOCKCARDIOGÉNICO              R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN              DEFINICIÓN              Hipoperfusión tisul...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA           Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA                                                          ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA                 25%                                      ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO         FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I....
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO      MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES       Hi...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO                                    Disminución del nive...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO                                                        ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO                                       OBJETIVOS DEL TRA...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO                                       TRATAMIENTO      ...
SHOCKHIPOVOLÉMICO              R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN                                                         ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA  PATOGENIA  Causas de shock hipovolémico    Hemorragia***...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO   DIAGNOSTICO   Manifestaciones clínicas    Hipotensión...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO  Acceso IV (subclavia)*  Infusión de 2-4 L (20 ml/kg ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO                      FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD       ...
SHOCKSÉPTICO   R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN                                                         ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA                                                    MAP-CV...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO                                                    SIGN...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO                           Laboratoriales               ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO    TRATAMIENTO    Procedimientos generales      Punción...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO                      I.    Resucitar al paciente del sh...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Reposición de volumen intravascular                    ...
SHOCKENURGENCIAS              R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS           Airways                    TRATAMIENTO INICIAL ...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways                           Vias respiratorias Brea...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS                                           * CHOQUE + TAQU...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS                                  ESTABILIZACION CIRCULATO...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways                            Una vez mejorada la pr...
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS   TRATAMIENTO CON BICARBONATO   CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LA...
SESIONDEMORBILIDAD               R. Martínez P.
Acude a urgencias            04 sept. 2010 18:44 hrsIngresa a Hospital M.I.      04 sept. 2010 21:15 hrs[…]               ...
Primera hospitalización
HISTORIA CLINICA. Primera hospitalizaciónFemenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramó...
LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización           BH       sept. 04 2010   sept. 08 2010   Val. Refer...
INDICACIONES. Primera hospitalizaciónINDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs1. Dieta blanda sin irritantes2. Solucion Hart...
LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalizaciónCOPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrsHeces verdosas, amorfas de consiste...
COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIASCOLONOSCOPIA“...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA...
Segunda hospitalización
Segunda hospitalizaciónDATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs)  Acude por presentar desorientación en tiempo y espaci...
LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización         BH       Oct. 16 2010   Oct. 17 2010     Oct. 20 2010  ...
LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS Segunda hospitalización   18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría   pH                   7.253 ...
LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalizaciónCULTIVO DE LESION 20. octubre 2010Pie derecho      •E. Coli ++       ...
EVOLUCIÓNSegunda hospitalizaciónSignos /           OCT.17.2010     OCT.18.2010   OCT.18.2010    OCT.19.2010    OCT.20.2010...
Farmaco                                17 Oct 2010                        21 Oct 2010                                     ...
OCTALBIN a 5%:                      40-27 x 2.8 l x 2        Frasco vial con 50 ml.                                       ...
Shock medicina interna
Shock medicina interna
Shock medicina interna
Shock medicina interna
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Shock medicina interna

14,388

Published on

0 Comments
17 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
14,388
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
854
Comments
0
Likes
17
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Shock medicina interna

  1. 1. SHOCKCardiogénico – Hipovolémico - Séptico R. Martínez P.
  2. 2. PRINCIPIOS GENERALES PARTE I PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK PARTE IIABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS PARTE III SESION DE MORBILIDAD PARTE IV
  3. 3. PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1 Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos INSUFICIENCIA CIRCULATORIA Definición Estados de insuficiencia SHOCK EN GENERAL Definición Causas del shock Clasificación Falla orgánica múltiple1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  4. 4. SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA
  5. 5. DETERMINANTES DE LAPERFUSIÓN TISULARControl de la presión arterialFunción ventricular izquierdaFunción vascularFunción celularObjetivos homeostáticos
  6. 6. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1 CONTROL DE PRESION ARTERIAL2 MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* 1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  7. 7. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION MIOCARDICA1  Precarga*  Postcarga  Contractilidad  Frecuencia cardiaca  Ritmo 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006
  8. 8. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VASCULAR Radio del vaso a la cuarta potencia ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%) VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES Oxido nítrico Norepinefrina Prostaciclina Epinefrina* Eicosanoides Endotelina-1 Quininas Renina* Adenosina Angiotensina II* Tromboxano Vasopresina* Radicales libres de Oxigeno Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  9. 9. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCIÓN CELULAR Perfusión adecuada …Isquemia GLUCOLISIS… AEROBIA ANAEROBIA [Ciclo de Krebs] [Lactato 36 ATP 2 ATP ¡¡ LACTATO !! TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  10. 10. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS Mantener presión arterial media Redistribución a órganos vitales Optimizar transporte de oxigeno BARORECEPTORES APARATO YUXTAGLOMERULAR QUIMIORECEPTORES (CO2 & O2) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  11. 11. INSUFICIENCIACIRCULATORIADefiniciónEstados de insuficiencia
  12. 12. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION «Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas, o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  13. 13. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  14. 14. SHOCK EN GENERALDefiniciónCausas del shockClasificaciónDiagnostico sindromático de shockCírculos viciosos en shock
  15. 15. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION «El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución, resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático»1 Dr. Ignacio Chávez Rivera DEFINICIÓN 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  16. 16. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK CAUSAS DEL SHOCK  Alterar alguno de los factores determinantes de la TA  Falla de mecanismos compensadores 1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco 2. Hemorragias 3. Traumatismos 4. Quemaduras 5. Inflamaciones con perdidas de plasma 6. Deshidrataciones 7. Infecciones y septicemias 8. Reacciones anafilácticas graves 9. Procedimientos quirúrgicos 10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados 11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo toxico, metabólico o medicamentoso 12. Trastornos que provoquen reflejos neurovasodepresores 13. Trastornos que interrumpan la regulación neurohormonal en vasos 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  17. 17. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION CARDIOGÉNICO Miopatía Mecánico Arritmias EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO Disminución de precarga ventricular Aumento de presión intratoracica Disminución de la compliance cardiaca Aumento de postcarga ventricular HIPOVOLÉMICO Hemorrágico Depleción de fluidos (no hemorrágico) Redistribución intersticial de fluidos Aumento de la capacitancia vascular DISTRIBUTIVO Séptico Toxico Anafiláctico, anafilactoide Neurogénico EndócrinoCLASIFICACION1,2 Síndrome de shock toxico 1Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660- 704 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “
  18. 18. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK MICROVASÓGENOS- CARDIOGÉNICOS NEUROVASODEPRESORES HEMORRAGIADisminución de gasto cardiaco Disminución de resistencias Disminución de volumen vasculares periféricas circulante 1 2 3 23 4 3 5 5 1 1 2 4 4 2. Hipoxia (microcirculatoria) 2. Disminución del retorno 2. Disminución del retorno 3. Disminución de retorno 3. Disminución de gasto 3. Disminución de gasto 4. Mayor disminución del cardiaco cardiaco gasto 4. Hipoxia 4. Hipoxia 5. Mayor disminución del 5. Mayor disminución del retorno venoso retorno venoso 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  19. 19. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO Hipotensión arterial Oliguria obligada (<35ml x hora) Torpeza mental Adinamia extrema Angustia Ansiedad Inquietud Palidez acentuada Sudoración profusa y fría Pulso filiforme Llenado capilar lento Taquicardia Cianosis Taquipnea DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  20. 20. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Sistema Nervioso Central Hepática •Encefalopatía (isquémica o séptica) •Hepatitis isquémica •Necrosis cortical •Hígado en shock Corazón •Colestasis intrahepatica •Taquicardia o bradicardia Hematológica •Taquicardia supraventricular •CID •Isquemia miocárdica •Trombocitopenia dilusional •Depresión miocárdica Metabólica Pulmonar •Hiperglucemia •Insuficiencia respiratoria aguda •Gucogenólisis •Síndrome de diestres respiratorio del •Gluconeogénesis adulto •Hipoglucemia Renal •Hipertrgliceridemia •Insuficiencia prerenal […] •Necrosis tubular aguda Gastrointestinal •Íleo •Gastritis erosiva •Pancreatitis •Colecistitis acalculosa •Hemorragia de la submucosa del colon FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  21. 21. PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCKSHOCK CARDIOGENICO Definición Patogenia Diagnostico TratamientoSHOCK HIPOVOLEMICO Definición Patogenia Diagnostico TratamientoSHOCK SEPTICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento
  22. 22. SHOCKCARDIOGÉNICO R. Martínez P.
  23. 23. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Hipoperfusión tisular como resultado de infarto agudo al miocardio o un estado terminal de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología. Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg) Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min) Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg) Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  24. 24. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc. Hallazgos post-mortem PATOGENIA Estenosis de 75% diámetro luminal •Coronaria izquierda principal •Descendente anterior izquierda 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  25. 25. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA EXTENSION INFARTO 2 Circulación colateral afectada Aumento de consumo miocárdico de oxigeno Propagación de trombos (embolización) Vasoconstricción en 1 lugar distal al infarto Circulo vicioso durante el shock cardiogénico PATOGENIA 1 Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme. Heart and circulation: circulatory shock 230-33 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  26. 26. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA 25% COMPLICACIONES MECANICAS  Regurgitación mitral  Defecto septal  Rotura de miocardio de V.I. PATOGENIA Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  27. 27. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M. Edad avanzada Diabetes mellitus Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular periférica Genero femenino Reinfarto Fracción de eyección <35% DIAGNÓSTICO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  28. 28. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES  Hipotensión <90 mmHg  < 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg]  Oliguria  Extremidades frías/pegajosas  Disnea y angina de pecho concomitantes*  Bradicardia o Taquicardia Valoraciones hemodinamicas, angiograficas y ecocardiografic as para descartar complicaciones mecánicas 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  29. 29. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO Disminución del nivel de conciencia Cianosis Diaforesis Desarrollo de edema pulmonar • Disnea • Pulsos disminuidos • Ingurgitación yugular Regurgitación mitral. Soplos sistólicos Defectos septales. Soplo en borde esternal izq. Inferior Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico DIAGNÓSTICO a la exploración física Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  30. 30. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRAFÍA • Elevación del segmento ST (2) •Taquiarritmias DIAGNÓSTICO métodos no invasivos ECOCARDIOGRAFÍA • Insuficiencia mitral (prolapso) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20
  31. 31. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Oxigenación adecuada Tratamiento de arritmias Aumentar presión arterial* Monitoreo hemodinámica Monitoreo de orina Catéteres venas centrales Infusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos  Vena yugular interna*  Vena subclavia* *complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax  Vena femoralTRATAMIENTO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  32. 32. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO TERAPEUTICA FARMACOLOGICA Vasopresora Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno •Dopamina, dobutamina •Norepinefrina*** Vasodilatadores (?)* Se usan junto con vasopresores e inotropicos Terapia para I.A.M. •Aspirina/heparina** TERAPEUTICA MECANICA**** Inserción de balón intraórtico de contrapulsación (IABP) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  33. 33. SHOCKHIPOVOLÉMICO R. Martínez P.
  34. 34. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Síndrome de disminución del gasto cardiaco causado por una reducción en el volumen sanguíneo Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  35. 35. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA PATOGENIA Causas de shock hipovolémico Hemorragia***** Extravasación de plasma y proteínas Terceros espacios Perdidas de fluidos G.I. 10%  Taquicardia  Aumento de RVP 25%  Hipotensión leve-moderada  Disminución de Gasto cardiaco  Aumento marcado de RVP  Inicia producción de lactato 40%  Hipotensión severa  Signos de shock  Disminución de gasto cardiaco & perfusión tisular Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  36. 36. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas Hipotensión***** Taquicardia* Palidez Piel fría y/o pegajosa Disminución de pulso yugular Oliguria Estado mental alterado (disminución del estado de conciencia) Búsqueda de origen de sangrado HCO3 <10 mEq/L SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER CORREGIDO Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  37. 37. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Acceso IV (subclavia)* Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológica Transfusiones* (p.ej. hemorragias severas) • factores de coagulación • plasma fresco congelado • concentrados de plaquetas “Durante un periodo hemorrágico la intervención mas efectiva es conseguir hemostasia” Hemorragia por trauma Tórax Rx Cav. Peritoneal CT, USG Fractura pélvica Rx, CT Fractura de huesos largos Rx Heridas superficiales … Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  38. 38. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD Eventos óptimos para resucitación de shock FASE I. Desde que llega a urgencias Hasta que se controla la hemorragia FASE II Desde que finaliza la cirugía  infusión mayor al liquido perdido  oliguria  aumento de peso (10% del ideal)  retención en compartimento linfático FASE III Recuperación  diuresis con perdida de retenida  diuresis espontanea Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  39. 39. SHOCKSÉPTICO R. Martínez P.
  40. 40. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN SHOCK SEPTICO SEPSIS que cursa con hipotensión y con trastornos de perfusión orgánica* Sepsis: SRIS debida a infección. >38°C o <36°C FC >90 lat/ min FR >20 resp/min Leucocitos >12 x109/L o <4 x109/L 1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  41. 41. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* CO. Disminución de gasto cardiaco (?) • Disminución de la precarga • Disminuye la fracción de eyección • Depresión miocárdica** SVR. Disminución de extracción tisular de O2 •“Trastorno distributivo” • Liberación de factores locales vasoactivos • Aumento de la permeabilidad* PATOGENIA 1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  42. 42. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO SIGNOS Gasto cardiaco elevado Hipotensión Disminución en Presión Diastólica Extremidades tibias Adecuado llenado capilar Abordaje clínico  Inicio de trabajo diagnostico  Iniciar resucitación Monitoreo de TA en sépticos  Confirmar trabajo Índice de shock (>0.9) diagnostico Lactato >4 mol/dL Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  43. 43. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO Laboratoriales  BH Hemoglobina (meta: >8 g/dL) Conteos leucocitarios GASOMETRIAS ART. Lactato  PRUEBAS DE COAGULACION TP aPTT  CULTIVOS SANGUINEOS  TINCIONES DE SECRECIONES  UROANALISIS Y CULTIVO* Imagenologia & puncion lumbar DIAGNOSTICO sepsis Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  44. 44. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Procedimientos generales Punción lumbar urgente instauración abrupta del shock presentación aguda y fulminante afección severa del estado mental Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso Proporcionar oxigeno Acceso venoso Cateter urinario Swan Ganz Intubacion & ventilacion mecanica* Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  45. 45. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO I. Resucitar al paciente del shock: corregir la hipoxia, hipotensión y oxigenación tisular. II. Identificar foco de infección y tratarlo con antibioticoterapia, cirugía o ambas. III. Mantener función orgánica adecuada: interrumpir la genes de disfunción multiorgánica . Metas del tratamiento Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  46. 46. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Reposición de volumen intravascular Terapia vasopresora Corrección de la hipovolemia Se inicia cuando no responde a 10 ml/kg de soluciones: cristaloides (>4 L) • cristaloides (Ringer; NaCl .9%) • dopamina 5-10 mcg/kg/min IV • coloides (albumina, dextranos) • norepinefrina 0.5 mcg/kg/min Hasta alcanzar valores normales de FC, TA y orina Mantener MAP >60 mmHg Principios para el tratamiento antibiótico 1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo 2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  47. 47. SHOCKENURGENCIAS R. Martínez P.
  48. 48. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE Breathing Establecimiento de vía respiratoria permeable Circulation Control de la respiración (breathing) Delivery Restablecimiento de circulación Extraction Aporte adecuado de oxigeno Extracción suficiente de oxigeno en tejidos Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  49. 49. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Vias respiratorias Breathing Intubacion endotraqueal Circulation Ventilacion con presion positiva Delivery Extraction ¡COLAPSO HEMODINAMICO! CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  50. 50. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS * CHOQUE + TAQUIPNÉA * CONTROL DE TRABAJO DE LA RESPIRACION Airways Razones: Breathing Los músculos respiratorios consumen Circulation demasiado O2 Delivery Contribuyen a la producción de ac. láctico Extraction Ventilación mecánica & sedación SaO2 >93% PaCO2 35-40 mmHg Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  51. 51. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS ESTABILIZACION CIRCULATORIA ACCESO VENOSO  catéteres periféricos grandes*  catéter venoso central** POSTURA Airways • Trendelenburg • supina **** Breathing RESTITUCION LIQUIDA Circulation 500-1000 ml (cc) y valoración Delivery (hipovolemia moderada 20 ml/kg) VASOPRESORES Extraction inicio antes de concluir restitución liq. [cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el mas terapéutico y simplificar el tratamiento] Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  52. 52. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Una vez mejorada la presión arterial… Breathing Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes Circulation SaO2 93-95% Delivery Hb >10 g/dL Extraction Evaluacion continua de Airways Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2 Breathing Circulation >70% Delivery Extraction ScVO2 saturación venosa central de oxigeno ScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
  53. 53. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS TRATAMIENTO CON BICARBONATO CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA (HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg 50% administracion lenta pH >7.25 50% siguientes 6-8 hrs Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
  54. 54. SESIONDEMORBILIDAD R. Martínez P.
  55. 55. Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrsIngresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs[…] Primera hospitalizaciónEgresa 09 sept. 2010 10:00 hrs… 27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsiaAcude a urgencias 16 oct. 2010 18:47 hrsIngresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs[…] Segunda hospitalizaciónMuerte clínica 22 oct. 2010 6:44
  56. 56. Primera hospitalización
  57. 57. HISTORIA CLINICA. Primera hospitalizaciónFemenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolorcrónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol ybutilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad.La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivocon consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4.Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado).Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C.A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso deaproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel ytegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion enojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Áreacardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en baseizquierda; sin datos de condensación o derrame.Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias,resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistenciafirme.Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 añosde evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años enpierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera.Nota secreción purulenta en los últimos 15 días.Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico. URGENCIAS
  58. 58. LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 26.2% 31.1% 33-47% MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL MHC 20.8 pg 22.0 pg … MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34% PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.2% 23.2% 20-30% MXD% 10.3% 9.5% 4-9% NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%
  59. 59. INDICACIONES. Primera hospitalizaciónINDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs1. Dieta blanda sin irritantes2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs3. Medicamentos Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg) Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos *Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ?? Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor *Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrs Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs ----- Hidrocortisona 100 mg IV (6 sep. 2010)4. Medidas generales. Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u Aseo diario de ulcera de pierna derecha SV cada 4 hrs Vigilar caracteristicas de evacuaciones
  60. 60. LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalizaciónCOPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrsHeces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad dematerial no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre ocultaen heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos.Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis +BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrsSecresion de pierna derecha *Staphylococcus epidermidis + Proteus mirabilis +++*Resistente:-ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-
  61. 61. COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIASCOLONOSCOPIA“...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LAMUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD ALROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIASCORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…”ENDOSCOPIA ALTA“…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADOA SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONESSUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIORY SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
  62. 62. Segunda hospitalización
  63. 63. Segunda hospitalizaciónDATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs) Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su persona. Mucosa oral seca Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en flanco derecho. Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo) Miembros inferiores con edema +++ Ulcera con secreción en maléolo derechoDx hipotensión y anemia FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg) PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION URGENCIAS
  64. 64. LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47% MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34% PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30% MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9% NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70% URGENCIAS
  65. 65. LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS Segunda hospitalización 18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría pH 7.253 7.350 – 7.450 HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L % Sat. O2 98% 96-100% ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010 SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L CLORO 97 mEq/L … CALCIO (corregido) … 9.55 mg/dl TRANSAMINASAS TGO* 76 U/l 8 a 31 TGP 28 U/l 8 a 31
  66. 66. LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalizaciónCULTIVO DE LESION 20. octubre 2010Pie derecho •E. Coli ++ *(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina, cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …) •Enterobacter agglomerans + *(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina, metronidazol, trim-sulf …)CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010Pie izquierdo •Staphylococcus epidermidis + *(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf) *Resistencias en antibiograma
  67. 67. EVOLUCIÓNSegunda hospitalizaciónSignos / OCT.17.2010 OCT.18.2010 OCT.18.2010 OCT.19.2010 OCT.20.2010 OCT.21.2010 8:00 hrs* 11:00 hrs* 15:10 hrs* 09:00 hrs* 11:00 hrs*síntomasTA* 90/50 65/35 80/40 ? 92/42 110/80 mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg PAM 63 PAM 40 PAM 53 PAM 58.6 PAM 90FR/FC* 18/? ?/85 ?/99 ? ?/87 ?/85Temperatura* 36°C 36°C ? ? 36°C ?Síntomas/ •Palidez piel •Somnolient •Palida •Quejumbrosa •Somnolient •Mejores y e; chocada “afasica” •Edema de a condicionesSignos* tegumentos •Mucosas •desorientad M.S. •Lenguaje grales. •Orientada; orales mal a incomprensi •Lenguaje quejumbros hidratadas ble comprensibl a •Delirium e •Mucosa oral hipercinético semihumedaIngresos/egresos 3820/1680 2785/1990 1760/1600 2431/1900 1280/900liquidosOrina x hra (ml) 30-200 50-40-700 200-100 200-300 250-50
  68. 68. Farmaco 17 Oct 2010 21 Oct 2010 8:00 AM 8:54 AMAntibiotico Clin. 600mg IV c/8 h Imipinem/meropenem amp. 500 Mox. 400mg IV mg IV c/8 hrs c/24 h Amikacina 750 mg IV c/24hAumento de plasma Haemacel 500cc p 4 h Poligelatina 3.5% 200 ml dosis Albumina hum 1 fco IV c/24 unica hrs Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h Transfsion de plasma f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4 c/uAumento de Resist. perifericas 1 amp de KCL en sol salina 400 mg de dopamina en sol. Gluc 0.9% 1000 cc p 12 h al 5% 200 cc a 20 ml/h (10mg c/hora)Otros Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h Omeprazol 40mg IV c 12 h Furosemida 10mg IV c/12 h Metoclopramida 10mg IV Vit K 10mg IM c/24 h prepandrial Furosemida 10mg IV c 8 h Ketorolaco 30mg IV c 12 h Nubain 5mg c 12 h Hidrocortizona 50mg IV c 8 h Vit K 10 mg IV c 24 hrClin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
  69. 69. OCTALBIN a 5%: 40-27 x 2.8 l x 2 Frasco vial con 50 ml. Frasco vial con 100 ml. 72 Frasco vial con 250 ml. Frasco vial con 500 ml. OCTALBIN a 20%:Albúmina deseada menos proteínas actuales Frasco vial con 10 ml.(g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el Frasco vial con 20 ml.volumen de plasma en litros puede ser Frasco vial con 50 ml.calculado por el volumen corporal. Frasco vial con 100 ml.(aproximadamente 40 ml/kg de pesocorporal). OCTALBIN a 25%: Frasco vial con 50 ml.
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×