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Plano didático
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"If you can’t measure it, it doesn’t exist."
”Se você não pode medir, não existe."
O que é preciso compreender primeiro?
• O tipo de estudo envolvido
• A execução do desenho de estudo
• A qualidade da revi...
Tipos de estudo científico
• Podem ser divididos de diversas formas, mas melhor
maneira de compreendê-los é de forma contí...
Tipos de estudo científico
Estudo descritivo limita-se em descrever a
ocorrência de uma doença em uma população.
Estimulam...
Estudos ecológicos
A unidade de análise são populações ou
grupos de pessoas.
Estudos transversais
Medem a prevalência das doenças.
Medida de exposição e da doença são
feitas ao mesmo tempo.
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Estudos de casos e controles
Foca na doença e não doença.
Úteis na investigação nas causas de
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Estudos de coorte
Foca na causa.
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Ensaio clínico randomizado
Um ensaio controlado randomizado é um
experimento epidemiológico para estudar uma
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Ensaio de campo
Um ensaio de campo, em contraste com
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que estão livres da doença mas ...
Estudos epidemiológicos
Estudos descritivos
Descreve uma situação
Estudos analíticos
Analisa uma hipotése
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Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
Qual o nível de forças?
Estudo de
coorte
Estudo de
prevalência
Estudo de
caso-controle
- Ensaio clínico cruzado
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Execução do desenho é algo
delicado, mas que com algumas
características será possível responder.
Qualidade da revista pode ser
mensurado pelo impacto da revista e
pela sua classificação
Journal Citation Reports
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Medicina Baseada em Evidências
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"If you can’t measure it, it doesn’t exist."
”Se você não pode medir, não
existe."
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Nível 1: Revisão sistemática de estudos clínicos
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Nível 2: Ensai...
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Visão crítica do conceito de MBE
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Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de
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Outcome (resultado)
Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de
intervenções
Outcome (resultado)
Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de intervenções
Outcome
“Conheça todas as
teorias, domine
todas as
técnicas, mas ao
tocar uma alma
humana, seja
apenas outra alma
humana.”
http://periodicos.saude.gov.br/
Onde procurar evidências
PRESCRIÇÃO
Quem pode
No Brasil só é permitido prescrever medicamentos aos:
• Médicos
• Cirurgiões dentistas (somente para uso odontol...
Quais os tipos
Grupo Exemplos
A1 Entorpecentes : analgésicos, opióides e não opióides, analgésicos gerais
A2 Entorpecentes...
Sobre a receita
O Conselho Federal de Medicina do Brasil (CRM) publicou
a Resolução nº 1.601/2000 que, em seu artigo 39,
d...
Sobre a receita
Carimbo na Receita Médica
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dezembro de 1973, determi...
Sobre erros
• De 15 a 21% das receitas contem algum erro.
• Há constatação de que 15% da população acumula 90%
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ERROS MAIS COMUNS
• Uso de medicamentos que trazem mais riscos do que
benefícios
• Prescrição de medicamentos que interage...
http://www.hc.ufg.br/uploads/138/original_Guia_de_Interacoes_Medicamentosas.pdf
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ERROS MAIS COMUNS
• Uso de terapias não baseadas em evidências
• Ausência de informações verbais
• Não monitorizar o uso d...
DESPRESCREVENDO
Conceito
É o processo de desmontagem da prescição de
medicamentos por meio de sua revisão e análise, levando
à modificação...
Polifarmácia
Dois tipos de pessoa que é acometida por essa iatrogenia:
• Aquela que tem uma comorbidade complexa
• Aquela ...
Polifarmácia
Fatores de risco:
• Dependente do indivíduo
• Dependente do sistema
Fases
1. Revisar
2. Analisar
3. Agir
4. Ajustar
5. Monitorar
Revisar
1. Fazer lista completa de medicamentos
2. Considerar o estado físico e aspectos da pessoa e seu
contexto familiar
Analisar
1. Avaliar a interações e os efeitos adversos
2. Considerar metas da atenção, obetios do
tratamento, expectativa ...
Agir
1. Começar por fármoacos inadequados, que causam
dano ou não são usados
2. Passar do cenário preventivo ou modificado...
Ajustar
1. Considerar expectativas, crenças, preferências
2. Adaptar o ritmo às possibilidades reais
Monitorar
1. Ressaltar os resultados, considerar a aderência a
prescrição, dar apoio
2. Detectar o reaparecimento de sinto...
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  • Como diferenciar e saber qual desses é o melhor? Como predizer e facilitar a minha vida no futuro?
  • Para responder a essa pergunta, o que eu tenho que responder primeiro? Como compreender qual a força de um artigo?
  • A falácia ecológica (tipo de viés) quando observações impróprias são tiradas com base nos estudos ecológicos. A associação observada entre variáveis de um grupo não representa necessariamente a associação existente a nível individual.
  • ou seja
  • Termo prospectivo refere-se ao momento da coleta de dados e não em relação entre exposição e doençaSão bastante caros pq requerem longos períodos de acompanhamento.Se a doença for rara no grupo exposto e no grupo não exposto pode ser um problema assegurar um grupo de coorte suficientemente grande.
  • Cochrane sugeriu que existem evidências que podem ser hierarquizadas, devido ao tipo de estudo.
  • REVER
  • O Fator de Impacto, abreviado como FI, é uma medida que reflete o número médio de citações de artigos científicos publicados em determinado periódico.
  • Recordar que se por um acaso não tem mensuração, não quer dizer que não existe.
  • , além de avaliar o desenho, avalia também a qualidade do estudo. Segundo esse conceito, estudos clínicos bem desenhados, mas mal executados produzem informações de menor consistência, com menos "grau de recomendação”
  • A relação entre qualidade de estudo e grau de recomendação e, portanto, a sua influência na decisão médica é insuficiente se utilizada de maneira absoluta e isolada, sendo desta de caráter informativo e sugestivo, cabendo ao profissional que ministra o cuidado ao paciente julga a forma, o momento e a pertinência da utilização da diretriz.
  • Isso é conhecido como PICO
  • Isso é conhecido como PICO
  • Isso é conhecido como PICO
  • Pense no paciente ou condição que você esteja lidando. Tente identificar todas as características que influenciem o problema e que sejam relevantes para sua prática ou possam interferir com os resultados que você encontrar. Quanto mais específico melhor, contudo o excesso pode fazer com que você perca informações.
  • Em seguida pense no que você está considerando em fazer. Em terapia isso pode ser uma droga ou conselho; em diagnóstico isso pode ser um teste ou screening. Se sua pergunta for sobre dano ou etiologia, pode ser em relação a um agente ambiental. Importante, mais uma vez, ser específico.
  • O Que você poderia fazer se não quiser fazer a intervenção? Isso pode ser nada ou cuidado conservador, mas você precisa pensar nesse estágio nas alternativas. Devem haver evidências que comparem as duas intervenções. De qualquer maneira, qualquer evidência sobre a intervenção proposta deverá ser compreendida no ambiente em que você irá aplicá-la.
  • Existe uma diferença entre o resultado das pesquisas e aquele que será melhor para seu paciente e o prazo necessário para executar tal ação. Em doenças graves é comum concentrarmos na mortalidade e esquecermos a morbidade. Especificamente, porque os estudos usam metodologias muitas vezes diferentes e podem ter diferenças conceituais com a forma como você construiu seu problema e por conseguinte sua pergunta.
  • Medicina baseada em evidências

    1. 1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA E A RESPONSABILIDADE DA PRESCRIÇÃO Ricardo Alexandre de Souza Universidade Federal de São João Del-Rei
    2. 2. Plano didático • Discutir Medicina Baseada em Evidência (MBE) • Revisar os conceitos da BEM • Compreender os passos do “PICO” • Avançar sobre os conceitos da Prescrição médica • Compreender a importância de como Desprescrever, sob o olhar da MCCP
    3. 3. MBE
    4. 4. Sobre a situação atual São 50.000.000 de artigos presentes no mundo, até julho de 2010 A PUBMED publica uma média de um artigo por minuto Ao final desse encontro devem ser publicados 120 artigos, salvo algum atraso...
    5. 5. Rule 31 – Reveja a literatura médica durante a noite* *”Mateo menornúmerodepacientes"-OscarLondon 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic? MedicalArticlesperYear 5.000? Por dia 1.500 por dia 95 por dia MedicalArticlesPerYear
    6. 6. 15% 21% 47% 4% 5% 8% Qualificando os tipos de estudo Benéfico Provavelmente benéfico Efetividade desconhecida Provavelmente inefectivo ou que causa danos Pouco provavelmente benéfico Contrabalanço entre benefícos e danos
    7. 7. "If you can’t measure it, it doesn’t exist." ”Se você não pode medir, não existe."
    8. 8. O que é preciso compreender primeiro? • O tipo de estudo envolvido • A execução do desenho de estudo • A qualidade da revista
    9. 9. Tipos de estudo científico • Podem ser divididos de diversas formas, mas melhor maneira de compreendê-los é de forma contínua. Observe...
    10. 10. Tipos de estudo científico Estudo descritivo limita-se em descrever a ocorrência de uma doença em uma população. Estimulam a realização de estudos mais detalhados. Estudo analítico aborda com mais profundidade as relações entre o estado de saúde e suas variáveis. Envolvem uma tentativa de mudar um determinante da doença. Estão sujeitos a maiores restrições, uma vez que, a saúde das pessoas pode estar em risco.
    11. 11. Estudos ecológicos A unidade de análise são populações ou grupos de pessoas.
    12. 12. Estudos transversais Medem a prevalência das doenças. Medida de exposição e da doença são feitas ao mesmo tempo. Em surtos epidêmico de doenças, um estudo de prevalência é o primeiro passo na investigação da causa.
    13. 13. Estudos de casos e controles Foca na doença e não doença. Úteis na investigação nas causas de doenças, especialmente das raras. A ocorrência de uma possível causa é comparada entre casos e controles. Dados a respeito de mais de um ponto no tempo são coletados. São portanto longitudinais. Pode ser tanto retrospectivo e prospectivo.
    14. 14. Estudos de coorte Foca na causa. Iniciam com um grupo de pessoas livre da doença. Estudos de coorte são longitudinais.. Podem ser prospectivos ou longitudinais. Como os estudos de coorte iniciam com pessoas expostas e não expostas, as dificuldades em medir as exposições determinam a facilidade com que o estudo será conduzido.
    15. 15. Ensaio clínico randomizado Um ensaio controlado randomizado é um experimento epidemiológico para estudar uma nova forma terapêutica ou preventiva. Os pcts são alocados aleatoriamente.
    16. 16. Ensaio de campo Um ensaio de campo, em contraste com os ensaios clínicos, envolvem pessoas que estão livres da doença mas sob risco de contraí-la. i.e.: vacinas.
    17. 17. Estudos epidemiológicos Estudos descritivos Descreve uma situação Estudos analíticos Analisa uma hipotése Existe alocação aleatória do fator de estudo? Estudo observacional Existe alocação aleatória dos sujeitos do estudo? Estudo experimentais Estudo quasi- experimentais Exposição ao fator Enfermidade (efeito) Existe história de exposição? Estudo de coorte Estudo de prevalência Estudo de caso-controle - Ensaio clínico. - Ensaio de campo. - Ensaio clínico cruzado Estudo Ecológico Elenco dos sujeitos de acordo com? Populações
    18. 18. Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
    19. 19. Qual o nível de forças? Estudo de coorte Estudo de prevalência Estudo de caso-controle - Ensaio clínico cruzado - Ensaio clínico. - Ensaio de campo. Estudo Ecológico
    20. 20. Execução do desenho é algo delicado, mas que com algumas características será possível responder.
    21. 21. Qualidade da revista pode ser mensurado pelo impacto da revista e pela sua classificação Journal Citation Reports
Fator de Impacto dos periódicos de acordo com o Institute for Scientific Information (ISI) Qualis – CAPES (A1-A2, B1-B5, C) Classificação dos periódicos de acordo com a avaliação da CAPES
    22. 22. Medicina Baseada em Evidências "O uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisões sobre o cuidado aos pacientes"
    23. 23. "If you can’t measure it, it doesn’t exist." ”Se você não pode medir, não existe."
    24. 24. Hierarquização de Oxford: Nível 1: Revisão sistemática de estudos clínicos randomizados ou estudos "N de 1" Nível 2: Ensaios clínicos randomizados ou estudo observacional com efeito dramático Nível 3: Estudo com grupo não danromizado controlado ou estudo de coorte Nível 4: estudos caso-controle, série de casos, estudo historicamente controlados Nível 5: opinião baseada em experiência limitada, não documentada ou baseada em mecanismos
    25. 25. Os graus de recomendação e seus significados de acordo com o "projeto diretrizes" do CFM e AMB: A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência B- Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência C- Relatos de casos e estudos não controlados D- Opinião baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
    26. 26. Visão crítica do conceito de MBE
    27. 27. Ann Intern Med 126: 390, 1997 relação médico-pacienteevidências limites P R O J E T O D IR E T R IZ E S
    28. 28. Ann Intern Med 126: 390, 1997 crenças culturais valores pessoais experiências anteriores nível educacional relação médico-paciente P R O J E T O D IR E T R IZ E S
    29. 29. Ann Intern Med 126: 390, 1997 dados do paciente pesquisa básica pesquisa clínica pesquisa epidemiológica ensaios aleatorizados revisões sistemáticas evidências P R O J E T O D IR E T R IZ E S
    30. 30. Ann Intern Med 126: 390, 1997 leis da sociedade civil normas do plano de saúde padrões da comunidade tempo de atendimento custo dos procedimentos compensação financeira limites P R O J E T O D IR E T R IZ E S
    31. 31. limites evidências Ann Intern Med 126: 390, 1997 conhe cimento éticaconduta padronizada tomada de decisão clínica relação médico-paciente P R O J E T O D IR E T R IZ E S
    32. 32. Elemento Dicas Exemplo específico Paciente ou problema Começa com a pergunta do seu paciente “Como eu poderia descreve um grupo de pacientes similar ao meu?” “Em mulheres com mais de 40 anos com ICC por cardiomiopatia dilatada..." Intervenção Pergunte “Quais das principais intervenções eu estou considerando?” “...adicionaria anti- coagulação com Warfarina para terapia padrão de ICC...” Comparação de intervenções Pergunte ˜Qual a principal alternativa comparada com a intervenção?” “...quando compara com a terapia isolada...” Outcome (resultado) Pergunte “O que eu posso esperar alcançar "ou “O que poderia essa exposição realmente afetar?” “...levar a diminuição da mortalidade ou morbidade por tromboembolismo.”
    33. 33. Paciente ou problema Intervenção Comparação de intervenções Outcome (resultado)
    34. 34. Paciente ou problema Intervenção Comparação de intervenções Outcome (resultado)
    35. 35. Paciente ou problema
    36. 36. Intervenção
    37. 37. Comparação de intervenções
    38. 38. Outcome
    39. 39. “Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.”
    40. 40. http://periodicos.saude.gov.br/ Onde procurar evidências
    41. 41. PRESCRIÇÃO
    42. 42. Quem pode No Brasil só é permitido prescrever medicamentos aos: • Médicos • Cirurgiões dentistas (somente para uso odontológico – Lei 5081/66) • Médicos veterinários (somente para uso veterinário – Lei 5517/68) • Enfermeiros (medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde - Lei 7498/86). 1 • Farmacêuticos: Medicamentos fitoterápicos não tarjados. rdc 546/2011. • Nutricionistas (somente fitoterápicos, isentos de prescrição médica e relacionados à prática do nutricionista - RE 402/2007 do Conselho Federal de Nutricionistas)
    43. 43. Quais os tipos Grupo Exemplos A1 Entorpecentes : analgésicos, opióides e não opióides, analgésicos gerais A2 Entorpecentes : analgésicos, opióides e não opióides A3 Psicotrópicos : estimulantes do sistema nervoso central B1 Psicotrópicos : antiepiléticos, indutores do sono, ansiolíticos, antidepressivos, tranquilizantes B2 Psicotrópicos : anorexígenos C1 Controle Especial : antidepressivos, antiparksonianos, anticonvulsivantes, antiepiléticos, neurolépticos e anestésicos C2 Retinóides : tratamento de acne cística severa C3 Talidomida : reação leprótica (aquele medicamento que as gravidas usavam contra enjoo e causava má formação do feto, fato que foi muito discutido há algumas décadas) C4 Antiretrovirais : infecções originadas do HIV C5 Anabolizantes D1 Precursores de Entorpecentes / Psicotrópicos D2 Precursores de Síntese de Entorpecentes E Plantas F Produtos de uso proscrito no país
    44. 44. Sobre a receita O Conselho Federal de Medicina do Brasil (CRM) publicou a Resolução nº 1.601/2000 que, em seu artigo 39, determina que as receitas médicas sejam escritas por extenso e de forma legível. Além disso, tem-se ainda o Código de Ética Médica, que em seu terceiro capítulo trata da responsabilidade profissional, proibindo o médico de receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. Não são raros os médicos multados por receitarem de forma ilegível
    45. 45. Sobre a receita Carimbo na Receita Médica – A alínea “c” do Artigo 35, da Lei Nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, determina: “Art. 35 – Somente será aviada a receita: que contém a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou da residência, e o número de inscrição no respectivo Conselho profissional”. Como se vê, não há exigência legal do carimbo do médico em receitas, e, sim, da assinatura com identificação clara do profissional e seu respectivo CRM, sendo, pois opcional a sua utilização. Sua finalidade é aperfeiçoar o trabalho médico
    46. 46. Sobre erros • De 15 a 21% das receitas contem algum erro. • Há constatação de que 15% da população acumula 90% da produção farmacêutica • De 25 a 70% do gasto em saúde corresponde a medicamentos • 50 a 70% das consultas geram prescrições
    47. 47. ERROS MAIS COMUNS • Uso de medicamentos que trazem mais riscos do que benefícios • Prescrição de medicamentos que interagem • Prescrição inapropriadas (sub ou super) • Prescrições incorretas (Interação medicamentosa, medicamentos antagônicos, ausência de via de administração)
    48. 48. http://www.hc.ufg.br/uploads/138/original_Guia_de_Interacoes_Medicamentosas.pdf
    49. 49. http://www.hc.ufg.br/uploads/138/original_Guia_de_Interacoes_Medicamentosas.pdf
    50. 50. ERROS MAIS COMUNS • Uso de terapias não baseadas em evidências • Ausência de informações verbais • Não monitorizar o uso da nova medicação (e da antiga)
    51. 51. DESPRESCREVENDO
    52. 52. Conceito É o processo de desmontagem da prescição de medicamentos por meio de sua revisão e análise, levando à modificação de dosagens, à substituição ou eliminaçao de alguns fármacos e à adição de outros
    53. 53. Polifarmácia Dois tipos de pessoa que é acometida por essa iatrogenia: • Aquela que tem uma comorbidade complexa • Aquela que tem multiplas comorbidades (mais comum) • População de idosos é polifarmácia em 46,6%
    54. 54. Polifarmácia Fatores de risco: • Dependente do indivíduo • Dependente do sistema
    55. 55. Fases 1. Revisar 2. Analisar 3. Agir 4. Ajustar 5. Monitorar
    56. 56. Revisar 1. Fazer lista completa de medicamentos 2. Considerar o estado físico e aspectos da pessoa e seu contexto familiar
    57. 57. Analisar 1. Avaliar a interações e os efeitos adversos 2. Considerar metas da atenção, obetios do tratamento, expectativa e vida e tempo até o benefício
    58. 58. Agir 1. Começar por fármoacos inadequados, que causam dano ou não são usados 2. Passar do cenário preventivo ou modificador de doença para o paliativo ou sintomático
    59. 59. Ajustar 1. Considerar expectativas, crenças, preferências 2. Adaptar o ritmo às possibilidades reais
    60. 60. Monitorar 1. Ressaltar os resultados, considerar a aderência a prescrição, dar apoio 2. Detectar o reaparecimento de sintomas ou agravamento da doença de base

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