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Evolución e innovación de la anticoncepción oral. Ponentes: Dra. María Terán y Dr. Carlos Calle. Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

Evolución e innovación de la anticoncepción oral. Ponentes: Dra. María Terán y Dr. Carlos Calle. Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

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Terán, María Presentation Transcript

  • 1. I Reunión científica ginep ginecólogos privados Toledo 2012
  • 2. Evolución e innovación de la anticoncepción oral María Terán Carlos Calle
  • 3. Recuerdo histórico• El 7 de octubre de 1978 se firmaba el Real Decreto 2275/78 que modificaba los artículos del código penal, en los que se establecía que: “vender, prescribir, divulgar, ofrecer cualquier cosa destinada a evitar la procreación era delito”• Hasta ese momento España era el único país europeo en el que la anticoncepción era ilegal• En 1983 se despenaliza la esterilización
  • 4. Recuerdo histórico• La primera píldora que se conoció en España fue el Anovlar en el año 1964, que se presentaba como “ovulístico: reposo del ovario por indicación médica”• En los años 80 aparecen los centros de planificación familiar• Desde su legalización el uso de anticoncepción ha ido en aumento
  • 5. Epidemiología• En 1996 se forma el equipo Daphne, sensibilizado ante la importancia de facilitar a la población española datos reales de la utilización de anticonceptivos• No obstante se estima que 1.950.000 españolas siguen manteniendo una elevada exposición al riesgo (según la VII edición de la encuesta Bayer de anticoncepción)
  • 6. Epidemiología
  • 7. Epidemiología• El preservativo y la píldora: los más utilizados (37 y 18%) pero su uso se ha estabilizado en los últimos años• El uso mayoritario del preservativo diferencia a España del resto de Europa• Falsas creencias impiden un uso más normalizado de la píldora• Uso inconsistente del preservativo (no en todas las relaciones)• 16,7% de embarazo no deseado
  • 8. Epidemiología I. P. Teórico I. P. REALMet. Naturales Ogino- Knaus Ogino- 10-14 10- 20-40 20- Temperatura 2-10 20 Moco cervical 0.06-2.8 0.06- 20 Lactancia 2 4-10 C. Interrumpido 5 18-40 18-BARRERA Diafragma 2,6-3,8 2,6- 18 Preservat 2 12-14 12- Mascul 2,6 13-18 13- Preservat. Fem Preservat. 5 21 EspermicidaDIU Iones 0,6-2 0,6- 0,6-2 0,6- LNG <0.1 0.8HORMONALES ACO 0,1-0.3 0,1- 3-8 POPS 0,5 3 Intramusc 1 2-16 Implantes 0,05 0.05 Anilos,parches 0,3 8QUIRÚRGICOSQUIRÚ ET, Essure 0,4; 0,2 0,4; 0,2 Vasectomía Vasectomí <0,1 <0,1
  • 9. Epidemiología28/09/12 Noticias y comunicadosPreservativo (56%), píldora (22%), vasectomía (12%) y anillo vaginal (6%), son los métodos más usados por las españolasAumenta la valoración positiva de la anticoncepción hormonal VI Día Mundial de la Anticoncepción, se ha presentado laencuesta sobre la percepción de los anticonceptivos entre las mujeres españolas (2012). Realizada por la Sociedad Española de Contracepción con la colaboración de la empresa farmacéutica Janssen. Se trata de los resultados de un amplio estudio hecho el pasado verano entre un millar de mujeres españolas de 18 a 49 años
  • 10. Epidemiología
  • 11. Epidemiología El uso de anticoncepciónhormonal se acompaña demás beneficios que riesgos Ha sido uno de los fármacos que más ha evolucionado Inversión en I+DRanking of industrial sectors by overall R&Dintensity for the EU, US and Japanese companies in the 2011
  • 12. Beneficios de la anticoncepción hormonalANTICONCEPCIÓN REDUCCIÓN - Cáncer de ovarioBENEFICIOS RELACIONADOS - Cáncer de endometrio CON EL CICLO - Cáncer colorrectal- Dismenorrea- Control del ciclo PATOLOGÍA GINECOLÓGICA- Anemia - Acné e hiperandrogenismo - Sintomatología estrogénica relacionada con la retención hídricaPREVENCIÓN - Síntomas premestruales- Enfermedad inflamatoria pélvica - Sangrado menstrual abundante- Patología mamaria benigna - DMO
  • 13. Beneficios de la anticoncepción hormonalAHO combinados El uso 1-4 años reduce enDosis ≥20mcg de estrógeno 50% el riesgo de cáncerNo diferencias entre gestágenos endometrio. Efecto• Grimbizis GF, Tarlatzis BC. The use of hormonal contraception and its protective role against endometrial and permanece 20 años ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010 Feb;24(1):29-38.• Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer .Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Lancet 2008 Jan. 371:303 – 314. Disminuye riesgo Disminuye riesgo cáncer de cáncer colorrectal de ovario: en 18% frente a no 20% en usuarias 5 años usuarias 57% usuarias >15 años El efecto permanece 20 años
  • 14. Evolución de la anticoncepción1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 1960 Enovid 1961 Anovlar, la primera “píldora“ en USA y Europa respectivamente Reducción en la dosis 1972 Primera “Microdosis” 1973 Primera “Minipíldora” Régimen 1974 Primera “Bifásica” diferente 1979 Primera “Trifásica” Nuevos 1970 Levonorgestrel gestágenos 1978 Acetato de ciproterona 2000 Drospirenona 1987 monofásicos 1987 Gestodeno, 2010s estrógenos 2001 Dienogest, con nuevos desogestrel, naturales nomegestrol acetato gestágenos norgestimato 2000s Pautas 24/4, 84/7 Anillo, Parche
  • 15. Evolución de la anticoncepción Nuevos usos Nuevas Indicaciones Más beneficios adicionales a la AC
  • 16. Evolución de la anticoncepciónLos primeros ACO contenían 100-150 mcg de estrógeno y 5- 10 mgr de gestágenoReducción de dosis: por debajo de 50 mcg de estrógeno (lo habitual 15-30 mcg), reducción de dosis de gestágeno hasta 10 veces la inicial
  • 17. Evolución de los estrógenos Reducción de efectos secundarios como nauseas vómitos, cefalea y mastalgia Lopez de CastroF, Lombardía Prieto J. Novedades en anticoncepcióm hormonal.Información Terapeútica del Sistema Nacional de Salud 2005; 29(3):57-68
  • 18. Evolución de los estrógenos• Etinilestradiol Riesgo de TEV en no usuarias de AHC 5/100.000 mujeres año Riesgo de TEV en usuarias de AHC de baja dosis(<50 mcg de EE) 15-25/100000 mujeres año Riesgo de TEV en gestación 60 /100000 embarazos Sin embargo incluso con dosis bajas los ACO que contienen EE se asocian a un aumento de 3-6 veces el riesgo de TEV en comparación con el no uso. Límites asociados a baja estrogenicidad en términos de control de ciclo y tolerabilidad Parámetros subrogados• Estrógenos naturales Son necesarios estudios epidemiologicos para Valerato de estradiol determinar el efecto sobre el TEV Estradiol micronizado Mejoría de los efectos secundarios a nivel cardiovascular, hepático, hemostático y metabólico En ficha técnica mismas contraindicaciones
  • 19. Evolución de los estrógenos• Valerato de estradiol y dienogest Cuatrifásico en régimen 28 NAS-SCORE: International Active Surveillance Study – Safety of Contraceptives (proyectado su fin para 2015, podría tener mejor perfil de seguridad)• Estradiol micronizado y acetato de nomegestrol Monofásico en régimen 24/4 Estudios SAMBA Y RUMBA (compara con Drospirenona3mg/30mcg deEE en régimen 21/7)
  • 20. Evolución de los gestágenos Gestágenos Relacionados Relacionados Relacionados con con progesterona con testosterona espirinolactonaPregnano derivados 19 nomegestrol Drospirenona derivados Etinilados No etinilados A.Medroxiprogest A. de ciproterona Nomegestrol acetato A.de clormadinona Dienogest Derivados del gonano Derivados del estrano A. noretisterona Levonorgestrel Desogestrel 2º generación Norgestimato 3ª generación Norelgestromina Gestodeno Etonogestrel
  • 21. Evolución de los gestágenos• El efecto de evitar la gestación del ACO se debe al gestágeno por su triple mecanismo de acción: Inhibición de la ovulación Espesamiento del moco cervical Supresión de la maduración cíclica del endometrio• La acción del estrógeno acompañante es el control del ciclo menstrual• Aunque todos se unen al receptor de progesterona y tienen actividad progestagénica, antiestrogénica y antigonadotrófica, difieren en la unión a los receptores androgénicos, estrogénicos, gluco y mineralcorticoide y en la capacidad de unión a la SHBG• Se sintetizan nuevos gestágenos con un perfil más similar a la progesterona, para minimizar efectos androgénicos y obtener efectos beneficiosos específicos
  • 22. Evolución de los gestágenos: Gestágenos de 3º generación• Desogestrel y Gestodeno.• Mejor perfil lipoproteico e hidrocarbonado que levonorgestrel y más antiguos• Etonogestrel en lugar de desogestrel en el anillo e implante
  • 23. Evolución de los gestágenos: Gestágenos de 3ª generación • 75 mcg Desogestrel tiene el único AC con solo gestágenos comercializado en España Puerperio inmediato Lactancia (la OMS recomienda esperar 6 sem postparto) Intolerancia o contraindicación al estrógeno Categoría 2 para mujeres con factor de riesgo El efecto de la cardiovascular Categoría 2 para HTA y diabetes con o sin minipíldora es mínimo enfermedad vascular sobre los factores de Categoría 2 en inicio de tto para cardiopátía coagulación, TA, isquémica, ACV, migraña con aura lípidos y carbohidratos Categoría 2 para mujeres con trombofilia ( factor Vleiden, mutación protrombina, deficiencias proteínas C y S y antitrombina) Categoría 2 para mujeres con historia de TVP/EP o El impacto sobre TEV es actual con tratamiento anticoagulante controvertido Mujeres fumadoras>35a Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ª edición. Ed. OMS, Ginebra 2009
  • 24. Evolución de los gestágenos: Drosperinona• Acción antiandrogénica (el 3º en potencia tras acetato de ciproterona y dienogest)• Acción antimineralocorticoide, menor retención hidrosalina• Recomendado como tratamiento de 1º elección junto medidas higiénico dietéticas del SPM , en especial aquellos en pauta 24+4• Documentos de Consenso S.E.GO. 2010. Recomendación grado A.• López LM, Kaptein AA, Hekmerhorst FM. Oral contraceptive containing drosperinona for premestrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Apr15;(2): CD006586• Recomendado en pacientes que se quejan de aumento de peso
  • 25. Evolución de los gestágenos: Drosperinona• Eficacia similar a otros ACOC de baja dosis• Impacto sobre metabolismo lipídico e hidrocrabonado similar a ACOC con gestágenos de 3º generación• Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35:75-87
  • 26. Evolución de los gestágenos: Dienogest• Acción antiandrogénica (sólo más potente el acetato de ciproterona)• Idóneo para situaciones de hiperandrogenismo• Pérfil metabólico altamente favorable DONABEL Effik Acetato de ciproterona Valerato deEtinilestradiol estradiol Dienogest Drosperinona AYLIN Acetato clormadinona Bial
  • 27. Evolución de los gestágenos: Dienogest• Potente acción antiproliferativa sobre el endometrio, excelente control ciclo y menos días de manchado• De elección para alteraciones del ciclo menstrual y menorragia (aprobado en ficha técnica: valerato de estradiol+dienogest) Ahrendt et al. Contraception 2009;80:436-444 Efecto sobre el endometrio de diversos gestágenos ovulación/Dosis transformación 18 16 16.7 Índice Uterotrópico endometrial x 100 14 Dosis inhibición 12 10 8 6.8 6 5.0 4 2.9 3.0 1.3 1.5 2 0.4 0 na o el at o l na a st ro en str tre ro on ge te d sto norg e tim oges te ad in o tis es s ro ien or e Ge v o or g De .C ip lor m D N L e N A c . C Ac
  • 28. Evolución de los gestágenos:TIPOS DE PROGESTÁGENOS EN LA ANTICONCEPCIÓN ORAL COMBINADA: EFICACIA Y EFECTOS SECUNDARIOS Autores:Theresa A Lawrie, Frans M Helmerhorst, Nandita K. Maitra, Regina Kulier, Kitty Bloemenkamp, A Metin Gülmezoglu Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861 En general la calidad de los ensayos examinados aquí esdeficiente y, a falta de cegamiento del tratamiento, proporcionan poca luz sobre las diferencias clínicas, si las hubiera, entre los diversos progestágenos en losAOC. Sin un cegamiento con respecto al grupo de tratamiento no es posible hacer comparaciones entre las diversas"generaciones" de progestágenos utilizados en los AOC. Hasta que este defecto metodológico generalizado se supere enensayos mejor realizados no es posible establecer conclusiones
  • 29. Nuevas pautas de administración • Pauta 21/7 (convencional) • Pauta 28 (facilitar cumplimiento) - Minimizar síntomas que aparecen en el • Pauta 24/4 intervalo libre de hormonas - Aprovechar 3 días más de efecto beneficioso (antimineralocorticoide/antiandrogénico en caso de DRSP) - Mayor estabilidad hormonal • ACO en ciclo prolongado - En USA está disponible un preparado - Útil en dismenorrea severa, mastalgia o continuo (84/7) Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35:75-87Rev. Cochrane 2005 no encuentra diferencias entre pauta normal y prolongada o continua en satisfacción, cumplimiento, tasa de embarazo y seguridad
  • 30. Efectos adversos: Riesgo cardiovascular• El RR de TEV aumenta con el uso de ACO(> el 1º año)(3-4,5)• Los ACO que contienen levonorgestrel y noretisterona se asocian a menor riesgo de TEV que los que contienen desogestrel o gestodeno• Norgestimato perfil lipídico como GST pero riesgo TEV como LNG• El tabaquismo, la obesidad y trombofilia aumentan riesgo de TEV• El uso de ACO aumenta el riesgo de trombosis arterial• El uso actual de ACO aumenta el riesgo de IAM (mayor en fumadoras o con historia de HTA)• Hay una asociación positiva entre tabaco, ACO y riesgo de ACV• La evidencia de menos eventos arteriales isquémicos con gestodeno o desogestrel frente a levonorgestrel no es concluyente Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-Analysis Drug Safety 2012 March; 35(15) :191-205
  • 31. Efectos adversos: Riesgo oncogénico• Cáncer de mama (cualquier aumento es pequeño, y desaparece a los 10 años) Protocolo SEGO 2006• ACO pueden actuar como cofactores en la carcinogénesis del cáncer cervical y neoplasia intraepitelial en presencia de HPV, de modo que pueden incrementar su riesgo tras 5 años de uso. No existe contraindicación de su uso en mujeres que tuvieron neoplasia cervical intraepitelial aunque se realizara conización - Hannaford PC, Selvaraj S.Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from de Royal College og General Practitioner`s oral contraception study. BMJ 2007,335(7621):651-659 - Applebay P. Beral V. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data from 16573 women with cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370:1609-1621 - Ronald et al. Contraception 2011;84:19-34
  • 32. Consejos de uso• Realizar anamnesis orientada• Toma TA, IMC.• No está justificados períodos de descanso• Se deben utilizar de forma inicial dosis ≤35 mcg de EE• En nuevas usuarias recomendable iniciar con gestágenos de 2ª generación por el riesgo de TEV con los de 3ª• No hay diferencias en seguridad ni efectos secundarios entre monofásicos y multifásicos• No ofrece ventajas cambiar un preparado bien aceptado salvo que contenga > 35 mcg de EE• Diane 35 no está indicado solamente como anticonceptivo.Es una opción para el acné severo. Debería retirarse a los 3-4 meses de que se haya resuelto• No se recomienda el cribado rutinario de trombofilia (OMS, SEGO)• No existe límite superior de edad para su uso (FDA)
  • 33. Muchas gracias