Toledo 26 Octubre 2012Recomendaciones de la SEGO sobre        atrofia vaginal              M.J. Cancelo Hidalgo      Hospi...
Cambios vaginales              Histológicos      Funcionales Estrógenos EpitelioGlucógeno   pH   Flora
Atrofia vaginal                        Premenopausia   PostmenopausiaCélulas superficialesCélulas intermediasCélulas parab...
Deficiencia estrogénicaTransformaciones celulares y tisulares Proliferación tejido conectivo Fragmentación elastina Hialin...
Deficiencia estrogénicaModificaciones mecanismos de defensa vaginalesEpitelioRenovación epitelial (velocidad de maduración...
ConsecuenciasDisminución espesor epitelialDesaparición pliegues vaginalesFisurasEquimosisUlceraciones                  Rob...
Manifestaciones clínicas•   Disminución de la lubricación•   Síntomas (ardor, picor, escozor…)•   Aumento del pH•   Sobrei...
Vaginitis atrófica. PremenopausiaPostparto y lactanciaAHCsAntiestrógenos • Medroxiprogesterona • Tamoxifeno • Danazol • An...
Alteraciones tróficas. Infradiagnostico• Influencias culturales• Sociales                    Van Geelen JM. Int Urogynecol...
Diagnóstico        Historia clínica             ExploraciónCultivos o determinaciones hormonales son innecesarios
Tratamiento• Recomendaciones precisas?
Estilo de vida• Tabaco: produce incremento en el metabolismo estrogénico          II-3B  y se asocia su consumo con mayor ...
Actividad sexual  Relación inversa actividad sexual                 atrofia                                Bachmann GA, Am...
Actividad sexual•El menor número de relaciones sexuales se asocia a         un incremento de la atrofia vaginal           ...
Tratamientos no hormonales . Hidratantes vaginalesSon sustancias capaces de retener agua y liberarla lentamente– Acido hia...
Tratamientos no hormonales          International Menopause Society                                                       ...
Tratamiento no hormonal. Lubricantes•   De utilización en la relación sexual.•   Composición:     – Base acuosa     – Base...
Otros tratamientos no hormonales• Homeopatía                                                                              ...
Fitoestrógenos• Cambios madurativos en la citología. Patrón más  estrogénico                   Hidalgo. Gynecol Endocrinol...
Resumen de las evidencias y recomendaciones de             terapias no hormonalesRecomendacionesEstilo de vida          Ac...
Tratamiento hormonal.          Síntomas moderados a intensos         La terapia hormonal es el tratamiento más efectivo   ...
Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal                     Palacios S. Maturitas. 2009 Aug 20;63(4):315-8.
Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal • Todas las dosis • Todas las vías    – Oral    – Transdérmica    – Local ...
Terapia hormonal sistémicaIndicada si existen síntomas vasomotoresRestaura el pH vaginal y aumenta el espesor del epitelio...
Terapia hormonal local vaginal COMPUESTO                              FORMA GALENICA                                      ...
Elección personalizada• Manipulación en genitales• ResiduosComodidad para la mujer   Cumplimiento                         ...
Dosis• Indicada la menor dosis posible que alivie  los síntomas
Dosis10µg E2 – Concentración de estradiol en sangre                                            Rango de la postmenopausia ...
Efectos adversos de la TH local: seguridad y tolerabilidadLos efectos adversos son poco comunes y de carácter leveDada las...
TH localMejoría 80-90% de los casos (3-4 semanas)                          No mejoría                 Reevaluar
TH local tras cáncer hormonodependiente               ORMONODEPENDIENTESNo existe suficiente evidencia para dar recomendac...
Tratamientos hormonales : Sistémicos                   International Menopause Society    • Múltiples estudios y meta-anál...
Tratamientos hormonales : Locales                     International Menopause Society   •    Los datos de ensayos clínicos...
Tratamientos hormonales : Locales                     International Menopause Society     Las dosis bajas de estrógenos so...
Recomendaciones SEGO    La atrofia vaginal es responsable de la aparición de síntomas que    afectan a la calidad de vida ...
Recomendaciones SEGO  El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y  aliviar los síntomas  La p...
Recomendaciones SEGOLos estrógenos es el tratamiento más efectivo ( Evidencia I-A)En ausencia de síntomas vasomotores, la ...
Recomendaciones SEGO   Ninguno de los tratamientos con estrógenos tópicos necesita que se   añadan gestágenos para protecc...
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
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Recomendaciones de la SEGO sobre tratamiento de la atrofia vaginal. Ponente: Dra. María Jesús Cancelo. Jefe de Sección del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Guadalajara

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  1. 1. Toledo 26 Octubre 2012Recomendaciones de la SEGO sobre atrofia vaginal M.J. Cancelo Hidalgo Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá
  2. 2. Cambios vaginales Histológicos Funcionales Estrógenos EpitelioGlucógeno pH Flora
  3. 3. Atrofia vaginal Premenopausia PostmenopausiaCélulas superficialesCélulas intermediasCélulas parabasales
  4. 4. Deficiencia estrogénicaTransformaciones celulares y tisulares Proliferación tejido conectivo Fragmentación elastina Hialinización del colágeno Disminucion del flujo vascular Bachman GA. Am Fam Physician 2000
  5. 5. Deficiencia estrogénicaModificaciones mecanismos de defensa vaginalesEpitelioRenovación epitelial (velocidad de maduración,descamación)Presencia de lactobacilospH
  6. 6. ConsecuenciasDisminución espesor epitelialDesaparición pliegues vaginalesFisurasEquimosisUlceraciones Robinson. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003.
  7. 7. Manifestaciones clínicas• Disminución de la lubricación• Síntomas (ardor, picor, escozor…)• Aumento del pH• Sobreinfección Sexualidad Calidad de vida
  8. 8. Vaginitis atrófica. PremenopausiaPostparto y lactanciaAHCsAntiestrógenos • Medroxiprogesterona • Tamoxifeno • Danazol • Análogos GnRHRadioterapiaQuimioterapiaEnfermedades autoinmunes Varras. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24:258-68.
  9. 9. Alteraciones tróficas. Infradiagnostico• Influencias culturales• Sociales Van Geelen JM. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000
  10. 10. Diagnóstico Historia clínica ExploraciónCultivos o determinaciones hormonales son innecesarios
  11. 11. Tratamiento• Recomendaciones precisas?
  12. 12. Estilo de vida• Tabaco: produce incremento en el metabolismo estrogénico II-3B y se asocia su consumo con mayor atrofia vaginal• El índice de masa corporal (IMC)>27kg/m2 se asocia con III-C . la presencia de sequedad vaginal.• Ejercicio: No realizar ejercicio físico se asocia con un riesgo mayor de padecer síntomas vaginales en comparación con III-C realizar ejercicio físico intenso.
  13. 13. Actividad sexual Relación inversa actividad sexual atrofia Bachmann GA, Am Fam Physician. 2000. Actividad sexual Mejora la elasticidad tisular vaginal Aumenta la respuesta lubricadoraActividad sexual masturbatoria Laan E. Psychosom Obstet Gynecol 1997
  14. 14. Actividad sexual•El menor número de relaciones sexuales se asocia a un incremento de la atrofia vaginal II-2B No establecido el tipo y frecuencia de la actividadsexual requerida para preservar la elasticidad vaginal
  15. 15. Tratamientos no hormonales . Hidratantes vaginalesSon sustancias capaces de retener agua y liberarla lentamente– Acido hialurónico (100 veces su peso)– Liposomas. Geles policarbofílicosProducen alivio de los síntomas especialmente, la sequedadvaginalPrecisan utilización repetida y continuada (2-3 veces semana)Actúan produciendo cambios en el contenido del fluido epitelial I-A No producen modificaciones madurativas del epitelio
  16. 16. Tratamientos no hormonales International Menopause Society I-A • Los hidratantes y lubricantes vaginales son tratamientos no hormonales de primera línea para la sequedad vaginal • Destinados a mujeres que no desean o no pueden emplear hormonas o bien a mujeres con un grado mínimo de cambios fisiológicos o síntomas • A pesar de su amplio uso se carecen de datos de eficacia de gran parte de las preparaciones de venta libre. IMS. Climacteric. 2010 Dec;13(6):509-22
  17. 17. Tratamiento no hormonal. Lubricantes• De utilización en la relación sexual.• Composición: – Base acuosa – Base de aceite – Glicerina – SiliconaDiversa galénica: las mujeres deberán probar varios productos hastaencontrar el que mejor se adapte a sus necesidades Asociarlos al uso regular de hidratante. II-2B
  18. 18. Otros tratamientos no hormonales• Homeopatía III-D• Fitoterapia: Aloe vera, caléndula, dong quai, uña III-D de gato, borraja, manzanilla, lavanda, té verde La parte de imagen con el identificador de relación rId4 no se encontró en el archiv o. III-D• Vitamina D• Cimicífuga Racemosa III-D No existe suficiente evidencia científica para avalar su recomendación
  19. 19. Fitoestrógenos• Cambios madurativos en la citología. Patrón más estrogénico Hidalgo. Gynecol Endocrinol. 2005 Nov;21(5):257-64 Dosis alta 165 mg/día ligero efecto ¿síntomas? estrogénico no significativo Baird D. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(5):1685-90.No cambios citológicos Knight DC. Climacteric. 1999;2(2):79-84. Cremas II-3D Vaginales???
  20. 20. Resumen de las evidencias y recomendaciones de terapias no hormonalesRecomendacionesEstilo de vida Actividad sexual II-2B Evitar obesidad III-C Ejercicio III-C Dejar tabaco II-3BHidratantes vaginales Aplicación regular I-A 2-3 veces/semana Mejoría de síntomasLubricantes vaginales Utilización durante II-2B actividad sexualOtros tratamientos Homeopatía III-D Fitoterapia III-D Fitoestrógenos II-3D
  21. 21. Tratamiento hormonal. Síntomas moderados a intensos La terapia hormonal es el tratamiento más efectivo I-AThe 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.Menopause. 2012 Mar;19(3):257-271
  22. 22. Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal Palacios S. Maturitas. 2009 Aug 20;63(4):315-8.
  23. 23. Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal • Todas las dosis • Todas las vías – Oral – Transdérmica – Local vaginal 3 meses Castelo, Cancelo Expert Opin. Ther. Patents 2008; 18: 1387-94
  24. 24. Terapia hormonal sistémicaIndicada si existen síntomas vasomotoresRestaura el pH vaginal y aumenta el espesor del epitelio yrevasculariza tejido subepitelialAumenta la lubricación vaginalAlivia los síntomas relacionados con la atrofiaSin diferencias vía o dosis Puede ser preciso asociar TH sistémica y local Palacios S Maturitas 2005;50:98-104
  25. 25. Terapia hormonal local vaginal COMPUESTO FORMA GALENICA DOSIS Estriol* Óvulos Dosis de iniciación: 0,5 mg/24 h Crema vaginal durante 14 días Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/72h Promestrieno Crema vaginal 10 mg/8,12 ó 24horas17-β-estradiol** Comprimidos vaginales Dosis de iniciación: 10µg -25µg /24 h durante 14 días Dosis de mantenimiento 10µg - 25µg /72h *También en la forma galénica de pesario, comercializada en otros países **También en la forma galénica de anillo vaginal, comercializada en otros países
  26. 26. Elección personalizada• Manipulación en genitales• ResiduosComodidad para la mujer Cumplimiento Adaptación personal del tratamiento
  27. 27. Dosis• Indicada la menor dosis posible que alivie los síntomas
  28. 28. Dosis10µg E2 – Concentración de estradiol en sangre Rango de la postmenopausia Eugster-Hausmann M. Climacteric 2010; 13(3): 219–227
  29. 29. Efectos adversos de la TH local: seguridad y tolerabilidadLos efectos adversos son poco comunes y de carácter leveDada las bajas dosis usadas, aunque exista absorción, los efectossistémicos son muy limitadosNo es necesario el uso de gestágenos (endometrio)No existen evidencias ni de eventos tromboembólicos, ni de metástasiso recidivas en pacientes con cáncer de mama
  30. 30. TH localMejoría 80-90% de los casos (3-4 semanas) No mejoría Reevaluar
  31. 31. TH local tras cáncer hormonodependiente ORMONODEPENDIENTESNo existe suficiente evidencia para dar recomendacionesInicialmente, son preferibles las terapias no-hormonales No respuestaEn los casos en los que se decida administrar estrógenoslocales, se deberá informar antes a la paciente y tener suconsentimiento informado
  32. 32. Tratamientos hormonales : Sistémicos International Menopause Society • Múltiples estudios y meta-análisis han demostrado la eficacia del tratamiento hormonal sistémico en la atrofia genito-urinaria. • El empleo de estrógenos exógenos restaura el pH vaginal y la anatomía celular y tisular vaginal y alivia la sintomatología ligada a la atrofia vaginal. IMS. Climacteric. 2010 Dec;13(6):509-22 Position statement of the NAMS . Menopause. 2007;14:355-369
  33. 33. Tratamientos hormonales : Locales International Menopause Society • Los datos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo demuestran que las dosis bajas de estrógenos por vía vaginal son eficaces, bien toleradas y con escasos efectos adversos • Las preferencias de las pacientes son claves en la selección de la forma galénica del tratamiento La longitud del tratamiento es variable, pero se debe continuar en tanto los síntomas estén presentes IMS. Climacteric. 2010 Dec;13(6):509-22 position statement of the NAMS . Menopause. 2007;14:355-369
  34. 34. Tratamientos hormonales : Locales International Menopause Society Las dosis bajas de estrógenos son la primera línea de tratamiento farmacológico para la vaginitis atrófica http://www.menopause.org/PSvagestrogen07.pdf http://www.imsociety.org/downloads/world_menopause_day_2010/recommendations_spanish.pdf
  35. 35. Recomendaciones SEGO La atrofia vaginal es responsable de la aparición de síntomas que afectan a la calidad de vida al 40 % de las mujeres españolas El diagnostico es sencillo y combina los síntomas que refiere la paciente con la exploración Preguntar por ello
  36. 36. Recomendaciones SEGO El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y aliviar los síntomas La primera línea de tratamiento serán los hidratantes vaginales (evidencia I-A) Si no proporcionan una adecuada mejoría de los síntomas, o ante síntomas moderados-intensos, se utilizaran estrógenos (evidencia I-A)
  37. 37. Recomendaciones SEGOLos estrógenos es el tratamiento más efectivo ( Evidencia I-A)En ausencia de síntomas vasomotores, la elección será la terapiacon estrógenos localesTodos los estrógenos tópicos ( tabletas de estradiol, óvulos ycremas de estriol y promestrieno), han demostrado ser eficaces yseguros ( Evidencia IA)
  38. 38. Recomendaciones SEGO Ninguno de los tratamientos con estrógenos tópicos necesita que se añadan gestágenos para protección endometrial, aunque no existen datos a más de un año. Los ensayos clínicos han demostrado que produce una mínima absorción sistémica , siendo seguros y bien tolerados Actualmente existe una presentación de dosis ultrabaja de estrógenos, 10 µg de 17 β-estradiol en comprimidos vaginales, que ha demostrado la misma efectividad con mínima absorción sistémica
  39. 39. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
  40. 40. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VAGINAL
  41. 41. CONCLUSIONES• Preguntar Preguntar Fijarse en ello• Fijarse en ello• Tratar• Tratar

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