Actualización del protocolo SEGO: Amenaza de parto pretérmino (APP).

Simposio
Moderador: Dr. Txantón Martínez-Astorquiza.
Presidente de la Sección Medicina Perinatal de la SEGO
1ª ponencia: Amenaza de parto pretérmino:
Actualización del protocolo SEGO
Dra. Montse Palacio.
Actualización del tratamiento de la Amenaza de Parto
Pretérmino
Unidad de Prematuridad del Servicio de Medicina Maternofetal
del Hospital Clínic de Barcelona
2ª ponencia: Nifedipino Solución Oral:
Galénica adaptada para el tratamiento de APP
D. Carlos Nieto.
Responsable I+D Laboratorio Reig Jofré

Actualización del Protocolo SEGO:
Amenaza de Parto Pretérmino
22
Unidad de Prematuridad
Servicio de Medicina Maternofetal
Hospital Clínic de Barcelona

Definición(APP)
1.Antes de la semana 37 de
gestación.
Amenaza de Part Pretérmino
2. Contracciones uterinas (al menos 4 en 20-
30 minutos u 8 en una hora)
3. Modificaciones cervicales (borramiento ≥80%
o una dilatación cervical ≥2 cm) o < 25mm por
ecografía o test bioquímico positivo.

Corticoides
Actualización del Protocolo
2
Infección/Inflamación
Diagnóstico
Prólogo
Neuroprofilaxis
Tocolisis

• Longitud cervical
• Marcadores bioquímicos
Diagnóstico
2
En gestantes con APP, se recomienda
realizar la medición transvaginal del cérvix
para determinar las que son de alto riesgo
de parto pretérmino y evitar intervenciones
Prólogo
En caso de duda diagnostica se
recomienda valorar la longitud cervical por
ecografía y/o realizar el test de la
fibronectina para determinar qué pacientes
no precisan tocolisis. (B)
de parto pretérmino y evitar intervenciones
innecesarias. (B)
Fibronectina fetal®
Partus Test ®
PartoSure ®

2
Diagnóstico
Prólogo
• Edad gestacional al ingreso
No hay evidencia suficiente para recomendar
el uso rutinario de la amniocentesis en el
diagnostico de la infección intrauterina en
gestantes con APP. (B)
24 sem: 26%
28 sem: 17%
32 sem: 11%
< 15 mm

Corticoides
2
Diagnóstico
• Ciclo nicial: 24.0-34.6
• Considerar entre las 23.0 y 23.6
• Múltiples dosis
Prólogo
24 sem: 26%
28 sem: 17%
32 sem: 11%
< 15 mm

2
SÍ !!!
VENTAJAS
Efectos Antropométricos
NO !!!
INCONVENIENTES
CORTICOIDES MÚLTIPLES
Prólogo
Disminuye:
•SDR (NNT 17)
•morbilidad fetal severa (NNT 30)
No efectos en el neurodesarrollo
No disminuye la mortalidad ni
neurodesdarrollo (pretérmino)
Incremento discapacidad
neurosensorial ceguera, sordera o
necesidad para ver u oír (a término)
Potenciales efectos endocrinos y
cardiovasculares

2
Los criterios para el empleo de ciclos múltiples de corticoides antenatales son:
• Usarse tan solo en aquellos casos en que estén indicados. Es decir, solo si existe
riesgo objetivo de parto pretérmino en los próximos 7 días.
• No se deben usar de forma profiláctica sin que exista un riesgo objetivo de
Prólogo
CORTICOIDES MÚLTIPLES
• No se deben usar de forma profiláctica sin que exista un riesgo objetivo de
parto pretermino. Hay que ser rigurosos en la valoración del riesgo y no pautarlos
“por si acaso”.
• Empleo del menor numero de dosis posible. Parece prudente no sobrepasar
las 6 dosis en total.
• Ser conscientes que el mayor beneficio se obtiene cuando la dosis se ha puesto
en los siete días previos al parto.

Corticoides
2
Diagnóstico
Prólogo
24 sem: 26%
28 sem: 17%
32 sem: 11%
< 15 mm
Para reducir el riesgo de parálisis cerebral,
ante la sospecha de parto pretérmino
inminente, se recomienda administrar sulfato
de magnesio hasta el parto o durante 12-24
horas (lo que antes ocurra). (A)
Neuroprofilaxis
• Sulfato de Magnesio
• NNT 63
• < 32 sem
• Carga 4g + mantenimiento 1g/h

2 Prólogo
Tocolisis

Antecedentes del Protocolo
Revisión bibliográfica
2
TOCOLISIS
Revisión bibliográfica
Fármacos disponibles
Nuevas aportaciones
2

• Los tocolíticos que cuentan con evidencias científicas que justifican su
2 Antecedentes
• Los tocolíticos que cuentan con evidencias científicas que justifican su
actividad uteroinhibidora y su empleo son:
− los antagonistas de la oxitocina.
− los bloqueadores de los canales del calcio.
− los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
− los beta-miméticos.
− los donadores de oxido nítrico (en experimentación).

Antecedentes
• Tocolíticos: los que menos efectos secundarios tienen son los antagonistas
2
• Tocolíticos: los que menos efectos secundarios tienen son los antagonistas
de la oxitocina (atosiban) y los antagonistas del calcio (nifedipino), la
eficacia de ambos es comparable de 48 h. a 7 días.
• Los únicos tocolíticos autorizados en España para el tratamiento de la
APP son atosiban y ritodrine. Ni nifedipino ni indometacina tienen
aprobado su uso como tocolíticos.
• El único estudio randomizado publicado que compara ambos tocolíticos,
tasa de efectos secundarios fue mayor con el nifedipino1.
1: Kashanian M, Akbarian AR, Soltanzadeh M. Atosiban and nifedipin for the
treatment of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Oct;91(1):10-4.

Antecedentes
2
APLICACIÓN
AEMPS

Antecedentes
2
APLICACIÓN
…………en indicaciones obstétricas es ritodrina (Pre-par®), la AEMPS
recomienda a los profesionales sanitarios:
• No utilizar ni prescribir ritodrina de administración oral (Pre-par®
AEMPS
• No utilizar ni prescribir ritodrina de administración oral (Pre-par®
comprimidos).
• No utilizar ritodrina de administración parenteral (Pre-par ® ampollas)
durante más de 48 horas, en pacientes con menos de 22 semanas de
gestación o en las condiciones clínicas indicadas anteriormente en esta nota.
• Cuando se utilice ritodrina de administración parenteral, monitorizar los
parámetros cardiovasculares y bioquímicos mencionados
anteriormente con objeto de identificar las posibles reacciones
cardiovasculares que se pudieran presentar.

Antecedentes
2
APLICACIÓN
NO autorización
nifedipino para
indicación tocolítica
AEMPS

Revisión bibliográfica sobre APP
2

2 Revisión bibliográfica sobre APP

Conde-Agudelo A. Am J Obstet Gynecol 2011

de Heus R. BMJ 2009;338:b744

Fármacos disponibles
2
NOVEDADES
SÍ autorización
Nifedipino solución oral para
indicación tocolítica
AEMPS

Nuevas aportaciones2
INDICACIÓN DE MANEJO DE APP
MEJORAS FARMACOCINÉTICAS:
• Mayor rapidez en la absorción, e inicio de ACCIÓN
• Menor variabilidad interindividual
NifeNife--ParPar®®
• Menor variabilidad interindividual
MEJOR USABILIDAD:
• Mejor ajuste de dosis de según la EVOLUCIÓN
• Facilidad en el manejo del preparado
• Facilidad en el manejo de la paciente
Eficacia con mejor perfil de seguridad que comprimidos
Posibilidad de prolongar su uso a 72 HORAS

Fármaco Pauta sugerida
Efectos secundarios y
riesgos potenciales
Contraindicaciones Precauciones Comentarios
Nifedipino
(solución oral)
Bloqueante de los
canales de clacio
Dosis inicial de 2 ml
(10mg) vo, seguido de
1.5ml (7,5mg)/15min. Si
persiste la dinámica,
hasta máximo de 40mg
la primera hora.
Cefalea, mareo,
Edema periférico.
Edema alérgico, prurito,
exantema, eritema.
Alteración del sueño,
nerviosismo, ansiedad.
Situaciones que indican
finalizar embarazo, tales
como: muerte fetal,
eclampsia, etc.
Enfermedad cardiaca
materna, hipotensión
severa < 90 mmHg,
Monitorización frecuencia cardiaca y
tensión arterial materna. Registro
cardiotocográfico externo una hora
después de primera dosis, y
mantener o repetir según evolución
de dinámica uterina a las 24 horas.
Eficacia y
seguridad
comparable a
atosiban.
Aprobado en
España para el
2 Fármacos disponibles
Dosis: 3ml (15mg)/6-8 h nerviosismo, ansiedad.
Taquicardia, palpitaciones,
angina de pecho.
Hipotensión.
severa < 90 mmHg,
hipertensión,
insuficiencia cardiaca y
estenosis aortica.
Hipertiroidismo.
Precaución en embarazao múltiples
y en la administración concomitante
con: fármacos vasoactivos como
ritodrine, sulfato o atosibán; o con
rifampicina.
España para el
tratamiento de la
APP.
Atosiban
(intravenoso)
Antagonista de la
oxitocina útero
específica
Paso 1:
0,9 mL x 1 min (bolo iv)
Paso2:
Perfusión continua de
24 mL/h x 3 h (iv)
Paso 3:
8 mL/h x 45 h (iv)
Náuseas, vómitos,
cefaleas, mareo.
Reacción en lugar de
inyección.
Hiperglucemia.
Taquicardia.
Hipotensión.
Hipersensibilidad al
producto.
Situaciones que
indican finalizar
embarazo, tales como:
muerte fetal,
eclampsia, etc.
Monitorización de las
contracciones uterinas y la
frecuencia cardiaca fetal.
Si persisten contracciones durante
el tratamiento, considerar un
tratamiento alternativo.
Precaución en: pacientes con
insuficiencia hepática; en casos de
embarazos múltiples; y
administración concomitante con
otros tocolíticos.
Eficacia
comparable al
nifedipino y al
ritodrine
Aprobado en
España para el
tratamiento de la
APP.

Fármaco Pauta sugerida
Efectos secundarios y
riesgos potenciales
Contraindicaciones Precauciones Comentarios
Ritodrine
(intravenoso)
Slmpatlcomimético
agonista de los
receptores ß-2
Inicial:
50-100 µg/min
Aumento:
50 µg/min/ 10 min
Máxima:
Edema pulmonar
Hipopotasemia
Hiperglucemia.
Situaciones que indican
finalizar embarazo, tales
como: muerte fetal,
eclampsia, etc.
Hipertensión pulmonar y
trastornos cardiacos
Supervisar función
cardiorespiratoría y
monitorización
electrocardiográfica.
Monitorizar a la madre, y si es
viable o proceda, al feto:
Su uso como tocolítico de
elección ha disminuido a
favor de otros fármacos
con menos efectos
secundarios.
Aprobado en España, su
presentación inyectable,
2 Fármacos disponibles
Máxima:
350 µg/min (iv)
arritmias.
Hipotensión
trastornos cardiacos
como cardiopatía
isquémica,
miocardiopatía
obstructiva, o cualquier
tipo de obstrucción del
tracto de salida del
ventrículo izquierdo
(estenosis)
viable o proceda, al feto:
tensión arterial, frecuencia
cardiaca, balance hídrico y
electrolitos ( K),
glucosa y lactato en diabéticos
Precaución en embarazao
múltiples y en la
administración concomitante
con otros tocolíticos.
presentación inyectable,
para el tratamiento de la
APP.
Indometacina
(comprimidos
orales)
Inhibidor de la COX
Inicial: 50-100 mg
oral o rectal,
seguido de 25-50
mg cada 6 horas
oral o 100 mg/12 h
rectal
Náuseas, pirosis.
Fetales: oligoamnios, cierre
precoz del ductus arterioso,
hipertensión pulmonar,
hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante.
Disfunción hepática o
renal, úlcus gástrico,
asma inducida por
fármacos, alteraciones
de la coagulación o
trombopenia.
ILA diario si tratamiento de
>48 horas de duración
(suspender si ILA<5)
IP del ductus (suspender si
<2cm/seg)
Eficacia demostrada en
estudios control,
randomizados y
prospectivos.
No usar en ≥32 semanas
No está aprobado en
España su uso como
tocolítico.

Corticoides
Diagnóstico
Neuroprofilaxis
Resumen
24 sem: 26%
28 sem: 17%
32 sem: 11%
< 15 mm
Neuroprofilaxis
Tocolisis
• Atosibán autorizado
• Ritodrine: alarma AEMPS
• Nifedipino autorizado
• NNT 63
• < 32 sem
• Carga 4g + mantenimiento 1g/h

Resumen2

2
¡Muchas gracias!
Montse Palacio
mpalacio@clinic.ub.es

Nifedipino
SOLUCIÓN ORAL:
3
SOLUCIÓN ORAL:
Galénica adaptada al tratamiento3
Carlos Nieto.
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