Sindrome febril sin foco en menores de 36 meses. Luis Manuel Prieto Tato Luis Grande Herrero
Introducción <ul><li>La fiebre es... </li></ul><ul><li>La  causa más frecuente de atención médica  en niños.  </li></ul><u...
Introduccion <ul><li>La mayor parte de los cuadros febriles en niños pequeños se deben a  infección viral  autolimitada. <...
Introduccion <ul><li>Por sí sola no provoca meningitis ni daña irreperablemente el cerebro. </li></ul><ul><li>No es sinóni...
Introducción <ul><li>Fiebre .  Temperatura superior a 38 ºC medida en área rectal. </li></ul><ul><li>Fiebre sin foco .  Fi...
Introducción: Fisiopatología. Hipotalamo Agentes infecciosos Células del sistema mononuclear fagocitico Pirógenos exógenos...
Clinica. <ul><li>La  FSF  no se acompaña de manifestaciones clínicas significativas de localización. La mayoría de estos n...
Escalas de valoración. <ul><li>Criterios de Rochester . Primer estudio de relevancia con carácter predictivo de BO/IBG. Ap...
Escalas de valoración. <ul><li>Escala Y.I.O.S . (Young Infant Observation Scale) </li></ul><ul><li>Estado/esfuerzo respira...
Actuación ante un niño con sindrome febril sin foco. <ul><li>1.Historia clinica: </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes.Tratam...
Pruebas complementarias. <ul><li>Analítica. </li></ul><ul><li>Leucocito s : Un aumento superior a 15.000 / ml  o lo más es...
Pruebas complementarias. <ul><li>Procalcitonina .   Qué es??? </li></ul><ul><li>Es la  prohormona de la calcitonina . Se c...
Pruebas complementarias. <ul><li>Sanos < 0,5 ng/ml . </li></ul>PCT (ng/mL) INTERPRETACIÓN < 0,5 IMPROBABLE IBG/sepsis seve...
Pruebas complementarias. <ul><li>Procalcitonina . </li></ul><ul><li>Varios estudios concluyen que tiene mayor rentabilidad...
Pruebas complementarias. <ul><li>Ventajas : </li></ul><ul><li>Aumento precoz en infecciones severas. </li></ul><ul><li>Ind...
Pruebas complementarias <ul><li>¿Cuándo utilizarla ?  : </li></ul><ul><li>Fiebre sin foco .Tambien alta especificidad y se...
Pruebas complementarias. <ul><li>Orina : </li></ul><ul><li>Alta prevalencia  de ITU en lactantes febriles menores de 1 año...
Pruebas complementarias. <ul><li>Radiografía de torax . </li></ul><ul><li>Solicitarla en caso de  clinica  respiratoria(to...
Pruebas complementarias. <ul><li>Aspirado nasofaríngeo   detección rápida de antígenos. </li></ul><ul><li>Se han realizado...
Actuación ante un niño con sindrome febril sin foco. <ul><li>Diferenciar inicialmente entre... </li></ul><ul><ul><li>Menor...
Menores de 1mes. <ul><li>Las  infecciones viricas  son la causa mas frecuente de fiebre. </li></ul><ul><li>El riesgo de IB...
Lactantes pequeños (28-90 dias) <ul><li>Riesgo de  bacteriemia oculta es menor del 1-2% </li></ul><ul><li>Streptococcus pn...
0-3 meses con temperatura >38ºC   <28 dias ó aspecto séptico Criterios de alto riesgo 1.Cultivo de sangre 2. Análisis rápi...
Ingreso hospitalario:Antibioterapia intravenosa. <ul><li>Punción lumbar normal. </li></ul><ul><li>Punción lumbar alterada,...
Lactantes mayores y niños pequeños(3-36 meses de vida) <ul><li>Con la introduccion de la vacuna neumocócica conjugada hept...
Edad de 3-36 meses sano, sin enfermedad de base y foco no evidente Temperatura igual o mayor de 39ºC Estudio de  ITU <ul><...
Estudio de  Bacteriemia oculta Alto riesgo : < 2 VCP7 Tº > 40ºC Contacto con  enfermedad meningocócica Petequias GEA prolo...
Casos clinico 1. <ul><li>Niño  6 meses . Traído por  fiebre de 2 días de evolución  (máx 39ºC).No tos ni rinorrea. Regular...
Caso clinico 1. <ul><li>3.Orina… sistemático y sedimento normal </li></ul><ul><li>¿Ahora qué?... </li></ul><ul><li>Alta do...
Calendario vacunal. <ul><li>Los niños febriles con pauta VNC7 de al menos 2 dosis y buen aspecto no serán sometidos a expl...
Caso clinico 2. <ul><li>Niña de  20 meses  traída un día de enero, por fiebre de 3 días de evolucion de hasta 39ºC. Regula...
Caso clinico 2. <ul><li>Aspirado nasofaringeo : Influenza +. </li></ul><ul><li>Alguna prueba más.. ¿solicitarías un sistem...
Caso clinico 2. <ul><li>Control evolutivo por su pediatra. </li></ul><ul><li>Como se dijo anteriormente existe un  menor r...
Caso clínico 3. <ul><li>Niño de  1 mes y medio  con fiebre de 18 horas de evolución,la madre le nota mas decaído desde hac...
Caso clínico 3 <ul><li>Analítica completa . </li></ul><ul><li>Orina(sistemático y sedimento) normal por sondaje. Cultivo <...
Caso clínico 3 <ul><li>Si no contraindicacion PL:  </li></ul>1.Punción lumbar. 2.Iniciar tratamiento Ampicilina+Gentamicin...
Caso clinico 3 <ul><li>Iniciar tratamiento con  Ampicilina + Cefotaxima  hasta resultados de cultivo. </li></ul>
Caso clinico 4. <ul><li>Niña de  35 meses  traída en agosto, por fiebre de 3 días de evolución de hasta 40.5ºC. Regular ap...
Caso clinico 4. <ul><li>Hemograma:  21.000 leucocitos (90% N). PCR: 95 g/dl. Hemocultivo cursado </li></ul><ul><li>Sistemá...
Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece  cocos gram + en cadenas  ...
Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (p...
Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (p...
Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (p...
Muchas Gracias… Colaboración especial: Dra.Beatriz Soto
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Sindrome febril sin foco en menores de 36 meses

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protocolo de actuación de un niño menor de 3 años con fiebre sin foco.

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  • Fenómeno adaptativo fase aguda de la respuesta inmune. Disregulación del termostato interno situado en el hipotálamo que pone en marcha los procesos habituales de conservación de calor, tanto conductuales (reducción de superficie expuesta, búsqueda de ambiente cálido) como fisicoquímicos (disminución de la sudoración, redistribución del flujo sanguíneo desde piel a zonas profundas). El punto de inicio es la estimulación de las células del sistema mononuclear fagocítico por agentes infecciosos o no (pirógeno exógeno) que liberan citocinas (fundamentalmente interleucina [IL] al torrente sanguíneo, que a su vez estimulan la síntesis de prostaglandina E2 (pirógeno endógeno), lo que conduce a la pérdida de regulación del núcleo preóptico hipotalámico responsable del control de la temperatura del individuo. distinguirse del aumento de temperatura corporal en el que no hay modificación del punto termorregulador, como ocurre por ejemplo en el sobrecalentamiento o la hipertermia. inmadurez de su sistema inmunológico. actividad opsonizante, en la función macrofágica y en la actividad de los neutrófilos.
  • Sindrome febril sin foco en menores de 36 meses

    1. 1. Sindrome febril sin foco en menores de 36 meses. Luis Manuel Prieto Tato Luis Grande Herrero
    2. 2. Introducción <ul><li>La fiebre es... </li></ul><ul><li>La causa más frecuente de atención médica en niños. </li></ul><ul><li>Síntoma que más preocupación causa en la familia. </li></ul><ul><li>En un 20% de los episodios no es posible encontrar el foco. </li></ul><ul><li>Es importante encontrar el equilibrio entre la minimización de riesgos y la utilización excesiva de estrategias diagnostico terapéuticas </li></ul>
    3. 3. Introduccion <ul><li>La mayor parte de los cuadros febriles en niños pequeños se deben a infección viral autolimitada. </li></ul><ul><li>Desde la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenza tipo B y meningocooco C y, más recientemente, la heptavalente VCP7 (en 4 dosis—2/4/6/12-15 meses) ha reducido la incidencia de bacteriemia oculta, que actualmente en nuestro medio es inferior al 1% </li></ul>
    4. 4. Introduccion <ul><li>Por sí sola no provoca meningitis ni daña irreperablemente el cerebro. </li></ul><ul><li>No es sinónimo de bacteriemia (siendo esta mas frecuente que con fiebre baja). </li></ul><ul><li>La respuesta mas o menos precoz a los antitérmicos no es indicador del origen vírico o bacteriano. </li></ul><ul><li>No existe mas riesgo de crisis convulsiva con fiebre alta. </li></ul><ul><li>Es que le están saliendo los dientes….la dentición por sí misma sólo produce febrícula. </li></ul>
    5. 5. Introducción <ul><li>Fiebre . Temperatura superior a 38 ºC medida en área rectal. </li></ul><ul><li>Fiebre sin foco . Fiebre de menos de 3 días en la que no se encuentra causa que la justifique. </li></ul><ul><li>Bacteriemia oculta (BO). Presencia de bacterias en sangre del individuo etiquetado de fiebre sin foco pero con cuadro clínico sin apariencia séptica. </li></ul><ul><li>Infección bacteriana grave (IBG). Diagnóstico confirmado de bacteriemia, sepsis, meningitis, neumonía, artritis, celulitis bacteriana, infección urinaria grave o enterocolitis invasiva. </li></ul>
    6. 6. Introducción: Fisiopatología. Hipotalamo Agentes infecciosos Células del sistema mononuclear fagocitico Pirógenos exógenos Citocinas ( IL-1) Prostaglandinas (Pirógeno endógeno) Disregulación. Tº corporal
    7. 7. Clinica. <ul><li>La FSF no se acompaña de manifestaciones clínicas significativas de localización. La mayoría de estos niños tiene un buen estado general y una exploración clínica sin hallazgos relevantes. </li></ul><ul><li>La presencia de hiperemia faríngea o </li></ul><ul><li>timpánica aisladas, o de rinorrea leve </li></ul><ul><li>no excluye el criterio de FSF. </li></ul><ul><li>Se han desarrollado diversas escalas de observación que pretenden identificar a los niños con enfermedad bacteriana subyacente. </li></ul>
    8. 8. Escalas de valoración. <ul><li>Criterios de Rochester . Primer estudio de relevancia con carácter predictivo de BO/IBG. Aplicable a individuos menores de 2 meses. </li></ul><ul><li>Criterios de Philadelphia y Boston . Discreta modificación de la escala anterior, incluyendo la realización de análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y considerando leucocitosis por encima de 20.000/μl. </li></ul><ul><li>Escala de Yale . Actitud , respuesta a estímulos, llanto . </li></ul><ul><li>Escala YIOS (Young Infant Observation Scale). Adaptación de la puntuación anterior para menores de 2 meses </li></ul>
    9. 9. Escalas de valoración. <ul><li>Escala Y.I.O.S . (Young Infant Observation Scale) </li></ul><ul><li>Estado/esfuerzo respiratorio: Puntos </li></ul><ul><li>sin alteración, vigoroso 1 </li></ul><ul><li>taquipnea (>60rpm, retracción, quejido) 3 </li></ul><ul><li>distrés respiratorio grave, apnea 5 </li></ul><ul><li>Perfusión periférica : </li></ul><ul><li>rosado, extremidades calientes 1 </li></ul><ul><li>moteado, extremidades frías 3 </li></ul><ul><li>pálido, shock 5 </li></ul><ul><li>Afectividad: </li></ul><ul><li>sonríe/ no irritable 1 </li></ul><ul><li>irritable consolable 3 </li></ul><ul><li>irritable no consolable. 5 </li></ul><ul><li>Una puntuación de >7: Alto riesgo de IBG VPN: 96% </li></ul>Y.O.S. (Yale Observation Scale) 1 punto 2 puntos 3 puntos 1.Calidad del llanto débil ó tono agudo fuerte ó no llora gemido ó sollozo 2.Reacción a los llanto breve, después llora a intervalos llanto continuo no responde padres contento 3.Respuesta a sonrisa ó alerta sonrisa ó alerta rostro,ansioso,inexpresivo estímulos breves ó no llanto 4.Estado de despierto, ó se cierra los ojos, le sueño profundo, no se consciencia despierta rápidamente cuesta despertar despierta 5.Color rosado acrocianosis páildo,cianosis, moteado 6.Hidratación mucosas húmedas boca algo seca piel pastosa,mucosas secas u ojos hundidos Puntuación: <10: Bajo riesgo de IBG(2,7%); >16 : Alto riesgo de IBG (92,3%) Criterios de Rochester Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa 1 . El niño tiene buen aspecto 2. El niño ha sido previamente sano Nacido de término (>37 sem de gestación) No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico No haber estado previamente hospitalizado No tiene enfermedad crónica o de base No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre 3 . Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído 4 . Valores de laboratorio : RGB 5000 - 15000/mm 3 Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm 3 Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal Escala de Rochester : VPN 99,7% Escala de Y.I.O.S. : VPN 96%
    10. 10. Actuación ante un niño con sindrome febril sin foco. <ul><li>1.Historia clinica: </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes.Tratamiento antibiótico previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunizaciones y fecha última inmunización,Enfermedades del sistema inmunitario.Ambiente epidémico. </li></ul></ul><ul><li>2.Anamnesis: </li></ul><ul><ul><li>Ver repercusión de la fiebre sobre el estado general ( apetito, juego, sueño, llanto, reactividad….) ( ESCALA DE YIOS y de YALE, CRITERIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>ROCHESTER ) </li></ul></ul><ul><li>3.Exploración: </li></ul><ul><ul><li>Exploración física general. ACP,abdomen,neurológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspecto tóxico. (Letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, alteración de la ventilación). </li></ul></ul><ul><li>4.Pruebas complementarias </li></ul><ul><li>5.Tratamiento </li></ul>
    11. 11. Pruebas complementarias. <ul><li>Analítica. </li></ul><ul><li>Leucocito s : Un aumento superior a 15.000 / ml o lo más específico como </li></ul><ul><li>Indice infeccioso : ratio neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales > 0.12-0,2 es un excelente indicador de BO. </li></ul><ul><li>Reactantes de fase aguda . </li></ul><ul><li>Velocidad de eritrosedimentación . Ha mostrado escaso valor predictivo en la infección. </li></ul><ul><li>Proteína C reactiva (PCR) más utilizado en Europa para ayudar a sospechar o descartar una infección bacteriana en niños pequeños, pero en niños con FSF es muy poco específico pues aumenta en determinadas infecciones víricas y poco sensible en infecciones bacterianas de escasas horas de evolución que pueden tener valores bajos al inicio del cuadro . </li></ul>
    12. 12. Pruebas complementarias. <ul><li>Procalcitonina . Qué es??? </li></ul><ul><li>Es la prohormona de la calcitonina . Se comenzó a utilizar en 1993-1995 en niños. </li></ul><ul><li>Se ha relacionado con otras citocinas proinflamatorias Il-6 y TNF alfa. </li></ul><ul><li>En cuanto a su aumento existen varias teorias… </li></ul><ul><li>1.Higado en respuesta a endotoxinas bacterianas. </li></ul><ul><li>2.Otros,celulas neuroendocrinas del pulmón,intestino, monocitos. </li></ul><ul><li>Detección a partir de la 3 hora , con un pico a las 24-36 horas , y una vida media corta de 25-30 horas. Disminuye a los 21 días si proceso resuelto. </li></ul>
    13. 13. Pruebas complementarias. <ul><li>Sanos < 0,5 ng/ml . </li></ul>PCT (ng/mL) INTERPRETACIÓN < 0,5 IMPROBABLE IBG/sepsis severa/shok séptico No descartable infección localizada 0,5-2 POSIBLE infección local/viral sistémica. SIRS no infeccioso. Sepsis severa/shock séptico improbable 2-10 PROBABLE infección sistémica (bacteriana/fúngica/parasitaria)/sepsis/shock. A veces aumento inespecífico >10 MUY PROBABLE sepsis/shok séptico.
    14. 14. Pruebas complementarias. <ul><li>Procalcitonina . </li></ul><ul><li>Varios estudios concluyen que tiene mayor rentabilidad diagnostica como marcador más fiable a la hora de diferenciar entre IBG e infección viral o bacteriana leve en menores de 3 años. </li></ul><ul><li>La PCT parece ser el test screening con mejor Sy E en general para IBG. Hsiao AL, Baker MD: Fever in the new millenium: a review of recent studies of markers of serious bacterial infection in febrile children. Curr Opin Pediatr 2005 </li></ul><ul><li>Serum Procalcitonin and C reactive Level as markers of </li></ul><ul><li>bacterial infection Systematic Review and Metanalysis </li></ul><ul><li>Simen L et al. 2004 </li></ul>% S E Pct 88 81 Pcr 75 67
    15. 15. Pruebas complementarias. <ul><li>Ventajas : </li></ul><ul><li>Aumento precoz en infecciones severas. </li></ul><ul><li>Indicador de severidad . Los valores se correlacionan con la gravedad del proceso. </li></ul><ul><li>Valor predictivo del px . rápido de los niveles en evolución favorable. Podemos conocer así mismo la respuesta del paciente al tratamiento. </li></ul><ul><li>Discrimina entre infecciones bacterianas y virales . IL-1b TNFa -> estimula gen productor -> AUMENTO PCT (hasta 1000 veces).No con PCR. </li></ul><ul><li>Desventajas : </li></ul><ul><li>10 veces más cara que la determinacion de PCR </li></ul>
    16. 16. Pruebas complementarias <ul><li>¿Cuándo utilizarla ? : </li></ul><ul><li>Fiebre sin foco .Tambien alta especificidad y sensibilidad en pacientes pediatricos oncológicos,neutropénicos e inmunodeprimidos. Sospecha de sepsis. </li></ul><ul><li>Infecciones osteoarticulares. </li></ul><ul><li>ITU. Predictor de posible RVU en niño febril con 1er episodio ITU. </li></ul><ul><li>Rendimiento aumenta de forma notable al analizarlo conjuntamente con PCR . </li></ul><ul><li>PCR inflamación PCT infección </li></ul><ul><li>dependiente </li></ul>PCR PCT
    17. 17. Pruebas complementarias. <ul><li>Orina : </li></ul><ul><li>Alta prevalencia de ITU en lactantes febriles menores de 1 año. Entre 2-5% total. </li></ul><ul><li>Es la infección bacteriana que más a menudo se presenta como FSF (5-6%), tanto en niños (en ellos la máxima incidencia es por debajo de los 6 meses) como en niñas (la incidencia a partir de los 6 meses es más alta que en los varones). </li></ul>Sedimento y sistemático. Tira reactiva. Método de detección precoz Urocultivo recogida estéril. Sondaje o punción suprapúbica.
    18. 18. Pruebas complementarias. <ul><li>Radiografía de torax . </li></ul><ul><li>Solicitarla en caso de clinica respiratoria(tos,disnea,cianosis ...). </li></ul><ul><li>La probabilidad de presencia de infiltrado se estima en un 3 %; Aumentado esta hasta en un 25% en niños con FSF, Tº>39ºC y leucocitosis >20.000/ml </li></ul><ul><li>Otros : </li></ul><ul><li>Coprocultivos . ..en el caso de sintomatología . </li></ul>
    19. 19. Pruebas complementarias. <ul><li>Aspirado nasofaríngeo detección rápida de antígenos. </li></ul><ul><li>Se han realizado estudios, demostrándose un menor riesgo de IBG en aquellos niños que presentaron resultados positivos para los test rápidos de Influenza(1) y VRS(2). </li></ul><ul><li>(Pediatrics Vol. 124 No. 1 July 2009, pp. 30-39 (doi:10.1542/peds.2008-2915 (1) Pediatrics Vol. 113 No. 6 June 2004, pp. 1728-1734 (2)) </li></ul><ul><li>Siendo el riesgo de ITU oculta entre 5% y 2,5% respectivamente. </li></ul>Influenza. VRS.
    20. 20. Actuación ante un niño con sindrome febril sin foco. <ul><li>Diferenciar inicialmente entre... </li></ul><ul><ul><li>Menores de 28 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Lactantes entre 1 - 3 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños entre 3 - 36 meses </li></ul></ul>
    21. 21. Menores de 1mes. <ul><li>Las infecciones viricas son la causa mas frecuente de fiebre. </li></ul><ul><li>El riesgo de IBG subclinica esta en relacion inversa con la edad. </li></ul><ul><li>Situándose el riesgo global de IBG entre 12-28%. </li></ul><ul><li>Los virus poseen una mayor capacidad para asociar meningitis. </li></ul><ul><li>Streptococcus agalactiae y enterobacterias , principalmente Escherichia coli , son responsables de </li></ul><ul><li>la mayoría de infecciones. Otros importantes son Listeria </li></ul><ul><li>monocytogenes y virus (entero y herpesvirus). </li></ul><ul><li>Considerar el sobrecalentamiento y la deshidratación . </li></ul>
    22. 22. Lactantes pequeños (28-90 dias) <ul><li>Riesgo de bacteriemia oculta es menor del 1-2% </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus spp . han venido representando la práctica totalidad de los casos de BO, disminuyendo su incidencia desde la vacunación universal. </li></ul><ul><li>Streptococcus beta-hemolítico del grupo B , frecuente en neonatos, causa de sepsis neonatal de inicio diferido (desde 1 hasta los 3 meses de edad), que clínicamente cursa con meningismo o celulitis </li></ul>
    23. 23. 0-3 meses con temperatura >38ºC <28 dias ó aspecto séptico Criterios de alto riesgo 1.Cultivo de sangre 2. Análisis rápido de orina (tira reactiva, sistemático) 3. Urocultivo 4. Análisis y cultivo de LCR 5. Radiografía de tórax y estudio de heces(si precisa) 6. Leucocitos, fórmula y recuento 7. Considerar estudios de VHS 8. Antibioticoterapia i.v 9. INGRESO H OSPITALARIO Edad 29 dias-2meses 1.Leucocitos, fórmula y recuento 2.Cultivo de sangre 3. Examen rápido de orina (tira reactiva, sistemático) 4. Urocultivo 5. Análisis y cultivo de LCR 6. Radiografía de tórax y estudio de heces si se considera indicado Las pruebas complementarias realizadas sin PL Hallazgos de laboratorio o radiografía de torax alterados 1.Gram y cultivo de LCR si no se realizó inicialmente2. 2.Ceftriaxona 50 mg/kg i.v. 3.Ingreso hospitalario. 1.Seguimiento asegurado en 24 h 2. Entorno social adecuado (acceso a teléfono y transporte) 3. Padres responsables y pediatría de atención primaria con disponibilidad para seguimiento inmediato del niño 4. Considerar tratamiento con ceftriaxona 50 mg/kg i.v./i.m. (sólo si la punción lumbar ha sido ya realizada) y revisión en urgencia hospitalaria Edad 2-3meses Alta Opción 1 Opción 2 Si Si No Si Si No No No FSF en <3 meses
    24. 24. Ingreso hospitalario:Antibioterapia intravenosa. <ul><li>Punción lumbar normal. </li></ul><ul><li>Punción lumbar alterada, traumática MEG </li></ul><ul><li>Ampicilina: 50 mg/Kg/dosis </li></ul><ul><li> < 7dias:cada 12 horas </li></ul><ul><li> >7 días:cada 6 horas </li></ul><ul><li>Gentamicina: 5mg/kg/24 h </li></ul><ul><li>Ampicilina: 50 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>< 7dias:cada 12 horas </li></ul><ul><li>>7 dias cada 6 horas </li></ul><ul><li>Cefotaxima: 200 mg/kg/dia cada 6 horas </li></ul>Considerar asociar aciclovir si PL sugestiva de meningoencefalitis, sospecha de infección de VHS, letargia, focalidad o convulsiones
    25. 25. Lactantes mayores y niños pequeños(3-36 meses de vida) <ul><li>Con la introduccion de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente(VNC7) ,se consiguieron unas tasas de descenso de infección neumocócica de hasta 65-80%. </li></ul><ul><li>Infecciones ocultas (ITU en < 1 año, BO, neumonías) deben ser razonablemente descartadas. </li></ul><ul><li>Los niños febriles con pauta VNC7 de al menos 2 dosis y buen aspecto no sean sometidos a exploraciones complementarias </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus Salmonella spp. </li></ul><ul><li>ITU en menores de 1 año aparecen hasta en un 8% de las fiebres sin causa aparente, presentándose incluso con analíticas de orina normales. </li></ul>
    26. 26. Edad de 3-36 meses sano, sin enfermedad de base y foco no evidente Temperatura igual o mayor de 39ºC Estudio de ITU <ul><li>FACTORES RIESGO ITU: </li></ul><ul><li>Niños < 6 meses </li></ul><ul><li>Niñas < 24 meses si existe 1 o más factores de riesgo: </li></ul><ul><li>- Fiebre de 2 días o más </li></ul><ul><li>- Menor de 12 meses </li></ul><ul><li>- Raza blanca </li></ul><ul><li>No otro foco evidente </li></ul><ul><li>. Altamente recomendado análisis rápido orina y urocultivo en niños < 12 meses no circuncidados y < 6 meses circuncidados </li></ul>No Si No Estudio de Bacteriemia Oculta <ul><li>Estudio completo sepsis </li></ul><ul><li>Ingreso y antibioterapia iv </li></ul>Sí Mal estado general 1.No requiere test diagnósticos. 2. Alta a casa y valoración en 48 h si persiste la fiebre 3. Control clínico si se produce empeoramiento No Sí <ul><li>Ingreso en planta. </li></ul><ul><li>Antibioterapia iv </li></ul><ul><li>Gentamicina 5mg/kg/dia . </li></ul>
    27. 27. Estudio de Bacteriemia oculta Alto riesgo : < 2 VCP7 Tº > 40ºC Contacto con enfermedad meningocócica Petequias GEA prolongada Bajo riesgo: 2 VCP7 No pruebas complementarias 1.No requiere test diagnósticos. 2. Alta a casa y valoración en 48 h si persiste la fiebre 3. Control clínico si se produce empeoramiento Leucocitos >15.000. Cursar hemocultivo Amoxicilina oral:80/90 mg/kg/dia ó Ceftriaxona i.m 50 mg/kg/dia <ul><li>Neumonía Oculta. </li></ul><ul><li>Realizar radiografía de tórax si el paciente presenta hipoxia, taquipnea, distrés respiratorio, sonidos sobreañadidos en la AP </li></ul><ul><li>Considerar radiografía de tórax si no existe otro foco identificado y leucocitos > 20.000 (si se hizo analítica) </li></ul>Considerar… ALTA si: 1.Estable desde punto de vista clínico 2. Se asegura la posibilidad de poder realizar seguimiento 3. Seguimiento en 24-48 h si síntomas persistentes 4. Inmediata valoración si se produce empeoramiento 5. Inmediato seguimiento para cultivo sanguíneo positivo Sí No
    28. 28. Casos clinico 1. <ul><li>Niño 6 meses . Traído por fiebre de 2 días de evolución (máx 39ºC).No tos ni rinorrea. Regular apetencia de las tomas .No otra sintomatología. Hermano con síntomas catarrales. Va a guardería. </li></ul><ul><li>No antecedentes de interés. Calendario vacunal actualizado según CAM. </li></ul><ul><li>Exploración física . Activo. Vital. ACP normal. Resto normal por aparatos. </li></ul><ul><li>Entonces…. </li></ul>
    29. 29. Caso clinico 1. <ul><li>3.Orina… sistemático y sedimento normal </li></ul><ul><li>¿Ahora qué?... </li></ul><ul><li>Alta domiciliaria, observacion y control por su pediatra . </li></ul><ul><li>Cursar urocultivo. </li></ul><ul><li>Analítica completa (hemograma, bq) + Hemocultivo. </li></ul><ul><li>Rx de torax </li></ul><ul><li>Orina (sistemático,sedimento) </li></ul><ul><li>Aspirado nasofaringeo (VRS,Influenza,Adenovirus) </li></ul><ul><li>Todas </li></ul><ul><li>Ninguna. </li></ul>
    30. 30. Calendario vacunal. <ul><li>Los niños febriles con pauta VNC7 de al menos 2 dosis y buen aspecto no serán sometidos a exploraciones complementarias. </li></ul>
    31. 31. Caso clinico 2. <ul><li>Niña de 20 meses traída un día de enero, por fiebre de 3 días de evolucion de hasta 39ºC. Regular apetito. No otra sintomatología. Va a la guardería. Madre con síntomas catarrales. </li></ul><ul><li>Calendario vacunal actualizado. Sin antecedentes de interés. </li></ul><ul><li>Exploración fisica . BEG. ACP normal. Hiperemia faringea. </li></ul><ul><li>En este caso…. </li></ul>
    32. 32. Caso clinico 2. <ul><li>Aspirado nasofaringeo : Influenza +. </li></ul><ul><li>Alguna prueba más.. ¿solicitarías un sistemático y sedimento de orina? </li></ul><ul><li>Analítica completa (hemograma, bq)+Hemocultivo. </li></ul><ul><li>Rx de torax </li></ul><ul><li>Orina (sistemático,sedimento) </li></ul><ul><li>Aspirado nasofaringeo (VRS,Influenza,Adenovirus) </li></ul><ul><li>Todas </li></ul><ul><li>Ninguna. </li></ul>
    33. 33. Caso clinico 2. <ul><li>Control evolutivo por su pediatra. </li></ul><ul><li>Como se dijo anteriormente existe un menor riesgo de IBG en aquellos niños que presentaron resultados positivos para los test rápidos de Influenza(1) y VRS(2). </li></ul><ul><li>Solicitar estudio de ITU podría estar justificado por prevalencias de cerca del 6%. </li></ul>
    34. 34. Caso clínico 3. <ul><li>Niño de 1 mes y medio con fiebre de 18 horas de evolución,la madre le nota mas decaído desde hace 4-5 horas. Mala tolerancia de las tomas. No otra sintomatologia.No ambiente epidémico familiar. </li></ul><ul><li>Vacunado.Antecendentes </li></ul><ul><li>sin interés.RNT/PEAG. </li></ul><ul><li>Exploracion física: </li></ul><ul><li>Y.I.O.S 7. </li></ul><ul><li>ACP: normal.Abdomen </li></ul><ul><li>blando,depresible. </li></ul><ul><li>Neurológico.FANT. </li></ul><ul><li>Y en este caso… </li></ul><ul><li>Escala Y.I.O.S . (Young Infant Observation Scale) </li></ul><ul><li>Estado/esfuerzo respiratorio: Puntos </li></ul><ul><li>sin alteración, vigoroso 1 </li></ul><ul><li>taquipnea (>60rpm, retracción, quejido) 3 </li></ul><ul><li>distrés respiratorio grave, apnea 5 </li></ul><ul><li>Perfusión periférica : </li></ul><ul><li>rosado, extremidades calientes 1 </li></ul><ul><li>moteado, extremidades frías 3 </li></ul><ul><li>pálido, shock 5 </li></ul><ul><li>Afectividad: </li></ul><ul><li>sonríe/ no irritable 1 </li></ul><ul><li>irritable consolable 3 </li></ul><ul><li>irritable no consolable. 5 </li></ul><ul><li>Una puntuación de >7: Alto riesgo de IBG VPN: 96% </li></ul>
    35. 35. Caso clínico 3 <ul><li>Analítica completa . </li></ul><ul><li>Orina(sistemático y sedimento) normal por sondaje. Cultivo </li></ul><ul><li>Analítica completa (hemograma, bq) + Hemocultivo </li></ul><ul><li>Rx de torax </li></ul><ul><li>Orina (sistemático, sedimento) </li></ul><ul><li>Aspirado nasofaríngeo (VRS,Influenza,Adenovirus) </li></ul><ul><li>Todas </li></ul><ul><li>Ninguna. </li></ul>Índice infeccioso: 0.13 Leucocitos 7000 PCR 65mg/dl PCT 2.5
    36. 36. Caso clínico 3 <ul><li>Si no contraindicacion PL: </li></ul>1.Punción lumbar. 2.Iniciar tratamiento Ampicilina+Gentamicina 3.Iniciar tratamiento Ampicilina+Cefotaxima 4.Apirado nasofaringeo. 5.Rx de torax 6.Todas 7.Ninguna RNPT : Células 0-30, glucosa 24-63 mg/dl, proteínas: 65-150 RNT : Células 0-20; glucosa 34-119 mg/dl; proteínas: 20-170 Niño : Células 0-10; glucosa 40-70 mg/dl; proteínas 8-32 mg/dl Células 80 Glucosa 35 mg/dl Proteinas. 40 mg/dl
    37. 37. Caso clinico 3 <ul><li>Iniciar tratamiento con Ampicilina + Cefotaxima hasta resultados de cultivo. </li></ul>
    38. 38. Caso clinico 4. <ul><li>Niña de 35 meses traída en agosto, por fiebre de 3 días de evolución de hasta 40.5ºC. Regular apetito. No otra sintomatología. Va a la guardería. Madre con síntomas catarrales. </li></ul><ul><li>Calendario vacunal actualizado. Sin antecedentes de interés. </li></ul><ul><li>Exploración fisica . BEG. ACP normal. Hiperemia faríngea. </li></ul><ul><li>En este caso…. </li></ul>
    39. 39. Caso clinico 4. <ul><li>Hemograma: 21.000 leucocitos (90% N). PCR: 95 g/dl. Hemocultivo cursado </li></ul><ul><li>Sistemático y sedimento de orina: leucocitos y nitritos negativo. </li></ul><ul><li>Rx de torax . Engrosamientos peribronquiales y perihiliares, sin presencia de consolidaciones. Saludos. Informe realizado…validado. </li></ul><ul><li>Se pauta amoxicilina 80mg/kg/día y se remite para valoración por pediatra de AP en 48h </li></ul><ul><li>Analítica completa (hemograma, bq) + Hemocultivo </li></ul><ul><li>Rx de torax </li></ul><ul><li>Orina (sistemático, sedimento). Si patológico, urocultivo. </li></ul><ul><li>Aspirado nasofaringeo. </li></ul><ul><li>Todas </li></ul><ul><li>Ninguna. </li></ul>
    40. 40. Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (posible S. pneumoniae) </li></ul><ul><li>Se contacta telefónicamente con paciente: </li></ul><ul><ul><li>A) el paciente está afebril y con BEG: </li></ul></ul><ul><li>Continuar igual. </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG y afebril, continuar tratamiento ambulatorio. </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG y afebril, nuevo hemocultivo + continuar tratamiento ambulatorio. </li></ul><ul><li>Suspender tratamiento. </li></ul>
    41. 41. Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (posible S. pneumoniae) </li></ul><ul><li>Se contacta telefónicamente con paciente: </li></ul><ul><ul><li>A) el paciente está afebril y con BEG: </li></ul></ul><ul><li>Continuar igual </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG y afebril, continuar tratamiento ambulatorio </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG y afebril, nuevo hemocultivo + continuar tratamiento ambulatorio </li></ul><ul><li>Suspender tratamiento. </li></ul>
    42. 42. Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (posible S. pneumoniae) </li></ul><ul><li>Se contacta telefónicamente con paciente: </li></ul><ul><ul><li>A) el paciente continúa con fiebre pero con BEG: </li></ul></ul><ul><li>Continuar igual </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG, continuar tratamiento ambulatorio </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG, nuevo hemocultivo y si no empeoramiento, continuar tratamiento ambulatorio </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias, + si BEG, nuevo hemocultivo + punción lumbar (analítica y cultivo de LCR) + ingreso hospitalario y ATB iv. </li></ul>
    43. 43. Caso clinico 4. <ul><li>A las 36h de extraido hemocultivo, avisan de Microbiología porque crece cocos gram + en cadenas (posible S. pneumoniae) </li></ul><ul><li>Se contacta telefónicamente con paciente: </li></ul><ul><ul><li>A) el paciente continúa con fiebre pero con BEG: </li></ul></ul><ul><li>Continuar igual </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG, continuar tratamiento ambulatorio </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias + si BEG, nuevo hemocultivo y si no empeoramiento, continuar tratamiento ambulatorio </li></ul><ul><li>Reevaluación clínica en Urgencias, + si BEG, nuevo hemocultivo + punción lumbar (analítica y cultivo de LCR) + ingreso hospitalario y ATB iv. </li></ul>
    44. 44. Muchas Gracias… Colaboración especial: Dra.Beatriz Soto
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