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Episodios potencialmente letales
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  • Tensión diastólica <p3
  • Sospechar Muchausen por poderes cuando ocurren episodios recurrentes y severos de ALTE que requieren RCP, siempre en presencia de una única persona, habiendo descartado causa orgánica. Antecedentes personales de problemas poco frecuentes. El lactante tiene más porcentaje de sueño activo, durante el cual está disminuída la actividad de la musculatura aductora de la laringe y de los músculos intercostales. Además la saturación de oxígeno cae por debajo del 90%, y la acción del despertar está disminuída.
  • Transaminasas (sospecha de síndrome de Reye o enfermedad metabólica). Alteraciones que pueden producer ALTE: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o hipernatremia, hipo o hiperkalemia.
  • El ácido láctico es un marcador de la oxigenación de los tejidos. El amonio se produce en hepatopatías severas, y es especialmente tóxixo para el cerebro.

Transcript

  • 1. ALTE – Episodios de posible amenaza a la vida Revisión bibliográfica Beatriz Huertes Díaz Sara Guillén Martín H.U. de Getafe 14 de Enero del 2010
  • 2. CASO CLÍNICO
    • Lactante varón de 5 meses de edad que acude derivado del centro de salud por cuadro de hipotonía y tendencia al sueño .
    • La madre refiere que iba paseando al niño en el cochecito cuando se da cuenta de que tiene un pequeño vómito en la camiseta, y al ir a verle se lo encuentra con   congestión facial y termina realizando un vómito. A su llegada al domicilio continua con hipotonía y somnolencia . Realiza otro episodio con palidez e hipotonía, realizando un nuevo vómito, por lo deciden acudir al ambulatorio, derivándole desde allí al hospital.
    • A su llegada a urgencias persiste palidez generalizada e hipotonía .
    • Reactivo a estímulos tras la venopunción.
    Episodios aparentemente letales
  • 3. Exploración física
    • Peso: 7.700 kg (P50-75), Talla: 65 cm (P50), PC: 43 cm (P50).
    • Tª 36.5ºC, FC 177 lpm , Sat O2 99%. TA 101/41 mmHg.
    • Buen estado general. Bien hidratado, perfundido y nutrido. Palidez generalizada . No exantemas ni petequias. AC rítmica, sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. Neurológico: consciente, algo decaído, ligera somnolencia .  
    Episodios aparentemente letales
  • 4. Antecedentes personales
    • Embarazo controlado. Parto con fórceps. Edad gestacional 40 semanas. PRN 3500 g, LRN 51.5 cm. Pruebas metabólicas normales. Lactancia materna hasta la actualidad. Introducción de la alimentación complementaria hasta la fecha sin indicencias. Desarrollo psicomotor y ponderoestatural normal. No reacciones alérgicas a medicamentos conocidas. Bien vacunado. Tortícolis congénita. No patologías de interés. No ingresos ni cirugías previas.
    • Infección respiratoria de vías altas en tratamiento con Terbutalina oral (Terbasmín solución) desde hace 3 días. Desde entonces en la guardería le ven más decaído .
    Episodios aparentemente letales
  • 5. Pruebas complementarias
    • Bioquímica : glucosa 106, Cr 0.5, Ca 5.1, BT 0.1, Na 139, K 5.4, Cl 103, GOT 42, PCR 2.7.
    • Gasometría : pH 7.36, pCO2 44, pO2 60, bicarbonato 24.9. EB -0.5.
    • Hemograma : leucocitos 25300 (N41, L36, M13, Eo 4, C5), hematíes 5560000 Hb 15.1, Hto 42.9, VCM 77, CHCM 35.1, RDW 15.9, plaquetas 397000.
    • LCR : células 0, glucosa 66, PT 10, eritrocitos 57.
    • Antígeno Rotavirus y Adenovirus en heces : negativo.
    • Se recogió cultivo sangre, LCR, heces .
    Episodios aparentemente letales
  • 6. Pruebas complementarias
    • Ecografía cerebral : exploración dificultada por la escasa ventana debido al pequeño tamaño de la fontanela del paciente. Por ello los hallazgos físicos son dificilmente valorables. No obstante, las áreas visualizadas no se visualizan signos de hemorragia o lesiones ocupantes de espacio ni otras alteraciones significativas. El sistema ventricular es de características normales.
    Episodios aparentemente letales
  • 7. Pruebas complementarias
    • EEG realizado 3 días depués del episodio: Normal.
    • Interconsulta a Neurología : exploración neurológica normal. Juicio clínico: episodios probablemente no epilépticos.
    • Coprocultivo : no se aisla shigella, salmonella, yersinia ni campylobacter.
    • Hemocultivo : estéril.
    • PCR virus en LCR : no realizado por bioquímica normal.
    Episodios aparentemente letales
  • 8. Evolución
    • Permanece durante el ingreso con somnolencia e hipotonía las primeras 12 h del ingreso, sin presentar vómitos. Posteriormente ha estado completamente normal .
    • Al tercer día del ingreso se decide alta, con seguimiento posterior en neuropediatría .
    Juicio clínico y Tratamiento
    • Infección respiratoria.
    • Episodio probablemente no epiléptico en estudio.
    • No precisa tratamiento. Se seguirá en consultas de Neuropediatría.
    Episodios aparentemente letales
  • 9. Terbutalina
    • Estimulante receptor b2 adrenérgicos relajación del músculo liso bronquial, inhibe la liberación de espasmogénicos endógenos y el edema bronquial. Aumenta el aclaramiento mucociliar.
    • Reacciones adversas : Taquicardia , palpitaciones, calambres musculares, cefalea, temblor.
    • Signos y síntomas comunes tras sobredosis: ritmo cardíaco rápido o irregular, calambres musculares, nerviosismo, inquietud, temblores, desvanecimiento o somnolencia no habitual .
    Episodios aparentemente letales
  • 10. HISTORIA
    • Definida por primera vez en 1986 por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unido de Norteamérica. Desde entonces se dejó de utilizar el nombre de “Near-miss SIDS” o Muerte súbita resucitada, con el objetivo de eliminar la confusión de una posible asociación.
    Episodios aparentemente letales
  • 11. CONCEPTO
    • Episodio inesperado y brusco caracterizado por: combinación de apnea, cambios en la coloración (cianótico, pálido o enrojecimiento), cambios en el tono muscular (sobretodo hipotonía), atrangantamiento y/o sofocación.
    • Algunos autores lo han limitado aquellos episodios que requieren de estimulación enérgica o de reanimación para recuperarse, excluyendo los casos evidentes de atragantamiento.
    • No es una enfermedad específica, sino que esconde diversas patologías . 50-70% poseen explicación médica o quirúrgica .
    • Cualquier situación que lleve al niño al borde de la muerte puede considerarse un ALTE.
    Episodios aparentemente letales
  • 12. EPIDEMIOLOGÍA
    • Los ALTE representan un grupo heterogéneo de pacientes de varias edades con diversas patologías.
    • Lactantes < 12 meses . Media de 8 semanas .
    • Primogénitos (demandan más asistencia sanitaria).
    • 0,5-1% de los nacidos vivos (se desconoce su incidencia real).
    • 12% recurrentes , la mayoría con patología de base.
    • 0,4 - 0.8% de mortalidad , relacionado con enfermedad previa de base.
    Episodios aparentemente letales
  • 13. ANTECEDENTES FAMILIARES
    • Asma (46%).
    • Madre fumadora durante el embarazo (27%)
    • Síndrome de Muerte Súbita en familiares de primer grado (15%).
    Episodios aparentemente letales ANTECEDENTES PERSONALES
    • Problemas durante el embarazo y periodo neonatal (30%).
    • Comportamiento anormal durante las primeras semanas de vida (68%): episodios de cianosis, palidez, apneas repetidas y/o dificultad para alimentarse .
    • Historia de infección de vías aéreas previa al episodio de EAL (50%).
  • 14. Episodios aparentemente letales
  • 15. CLÍNICA
    • Cianosis, dificultad respiratoria , rigidez, palidez, movimientos anormales, pérdida de conciencia, atragantamiento y vómitos.
    • El episodio dura menos de 1 minuto en el 60%, sólo un 7% requiere RCP.
    • 80% presentan buen estado general y el 50% exploración física normal al ser valorados en Urgencias.
    Episodios aparentemente letales
  • 16. DIAGNÓSTICO FINAL
    • 50% IDIOPÁTICOS .
    • Cuando se encuentra patología de base:
      • Digestivas (50%): RGE , aspiraciones, atragantamiento, intolerancia.
      • Neurológicas (30%): convulsiones, infección intracraneal, reflejo vasovagal, malformaciones congénitas.
      • Respiratorias (20%): apnea obstructiva del sueño, bronquiolitis por VRS, pertussis, neumonía.
      • Otras (<10%): Munchaüsen por poderes, malos tratos, drogas, toxinas, patología cardíaca, anemia severa, infección urinaria, metabolopatías, alteraciones respiratorias en el sueño, intolerancia-alergia alimentos .
    Episodios aparentemente letales
  • 17. Episodios aparentemente letales
  • 18. REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ALTE
    • La asociación entre reflujo y apnea o bradicardia no se ha demostrado completamente, por lo que el papel del RGE en los ALTE es todavía incierto .
    • La causa directa es probablemente el laringoespasmo .
    • Esto no significa que sea patológico o que el tratamiento del reflujo pueda prevenir futuros ALTE, porque el laringoespasmo también puede ocurrir en ausencia de reflujo .
    Episodios aparentemente letales
    • La terapia antirreflujo podría ser útil cuando la regurgitación ocurre al mismo tiempo que los ALTE , l os episodios ocurren cuando está despierto y en posición supina o cuando el ALTE se caracteriza por apnea obstructiva .
    • Diagnóstico mediante phmetría .
  • 19. ¿Existe relación con SINDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE?
    • Parece que son entidades diferentes, pero coincidentes en ocasiones. Argumentos en contra:
      • Los programas para reducir el SMSL no han variado la incidencia de EAL .
      • Los EAL se presentan a una edad más temprana que el SMSL (diferencia media de 10 semanas).
      • De los factores de riesgo del SMSL sólo el hábito de fumar durante el embarazo tiene un valor predictivo de riesgo de EAL.
      • El 80% de las muertes por SMSL se producen por la noche, mientras que el 80% de los episodios de ALTE ocurren durante el día.
    Episodios aparentemente letales
  • 20. HISTORIA CLÍNICA
    • Antecedentes patológicos familiares : fallecimientos, tr. Genéticos, metabólicos, cardiológicos o neurológicos, patología resp. Obstructiva, ALTE o SMSL, maltrato infantil.
    • Antecedentes perinatales .
    • Hábitos generales y del sueño : niño inquieto/tranquilo, semiología del sueño: posición en la que suele dormir, ¿duerme con la cara cubierta?, ¿ronca? …
    • Características alimentarias : succión débil o dificultosa, alimentación a horario fijo o libre demanda?, LM o fórmula? Etc
    • Características del episodio: Fue precedido de fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, privación de sueño, medicamentos, cambios en la rutina del día o de la noche o cambios en el comportamiento del niño. Preguntar por ingesta de productos de herbosristería o infusiones.
    Episodios aparentemente letales
  • 21. CARACTERÍSTICAS DEL EPISODIO
    • Fue precedido de fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, privación de sueño, medicamentos, cambios en la rutina del día o de la noche o cambios en el comportamiento del niño.
    • Dónde ocurrió?
    • Quienes estaban presentes?
    • Qué medidas se realizaron para cortar el episodio?
    • El episodio fue en vigilia o sueño?
    • A qué hora ocurrió?
    • Tuvo lugar cambio de coloración?
    • Qué postura adquirió (hiper o hipotonía)? Movimientos anormales?
    • Cuánto duró el episodio?
    • Tuvo relación con comida, llanto, posición, etc.
    • Cómo era el estado de conciencia después del episodio?
    Episodios aparentemente letales
  • 22. Criterios clínicos de riesgo
    • Edad superior a 12 semanas .
    • Hermano con SMSL o EAL.
    • EAL las semanas previas.
    • Duración > 1 minuto .
    • Episodio durante el sueño .
    • Necesidad de RCP .
    • Exploración alterada .
    • Necesidad de intervención en SUP .
    1. An Pediatr (Barc). 2009; 71(5): 412-418 Episodios aparentemente letales
  • 23. EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Temperatura, edad, peso, FC, FR, SatO2 y glucemia capilar.
    • Alteraciones craneofaciales .
    • Estado neurológico, cardiocirculatorio y respiratorio.
    • Fondo de ojo si sospecha de malos tratos.
    Episodios aparentemente letales
  • 24. Y entonces qué pruebas pido?? Episodios aparentemente letales
  • 25. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • ¡¡No realizar de forma sistemática, tienen escaso rendimiento !!
    • Estudio de primer nivel:
    • Hemograma con fórmula leucocitaria.
    • Bioquímica: ionograma con cloro y magnesio, urea, calcemia, enzimas hepáticas, glucemia, ácido láctico .
    • Gasometría venosa si lactante.
    • Análisis de orina con urocultivo.
    • Guardar muestra de orina y sangre para metabolopatías y tóxicos si existe sospecha.
    • Radiografía de tórax.
    Episodios aparentemente letales
  • 26. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Valorar Ecografía trasnfontanelar.
    • ECG con DII larga.
    • Si clínica respiratoria: Bordetella pertussis, VRS e Influenza.
    • Si fiebre o sospecha de infección: cultivos (sangre, orina, heces y LCR), PL (congelar 2ml para estudio metabólico si fuese necesario).
    • Si sospecha malos tratos: Evaluación oftálmica y examen intraocular con fondo de ojo.
    • Según criterio clínico: Obtención de suero-orina-secreción nasal y eventual LCR para estudio bacteriológico-virológico, metabólicos y toxicológicos.
    Episodios aparentemente letales
  • 27. Criterios clínicos de gravedad
    • Ácido láctico >30mg/dl .
    • pH venosos <7,30 .
    • Recuento leucocitario <5.000 o >20.000 ul.
    • Aminotransferasas >100 U/dl.
    • Glucemia <50mg/dl.
    • Amonio > 80 mg/dl.
    Episodios aparentemente letales
  • 28. Otras pruebas complementarias
      • EEG
      • TAC o RMN cerebral
      • Ecocardiograma
      • Estudio del reflujo
      • Polisomnografía.
    Episodios aparentemente letales
  • 29. Estudio de segundo nivel
    • Interconsulta con gastroenterología.
    • Interconsulta con ORL.
    • Interconsulta con Cardiología y Eco cardio.
    • Realizar estudios metabólicos pendientes.
    • Interconsulta con Neurología – EEG de sueño y Estudio Polisomnográfico de sueño con oximetría de pulso.
    • Estudio y Rx craneofacial.
    • Holter cardiológico – Tac cerebral.
    Episodios aparentemente letales
  • 30. ALTE recurrente idiopático
    • Se ha asociado con apneas obstructivas del sueño, trastornos digestivos, neurológicos, metabólicos, Síndrome de Munchausen por poderes o sofocación incluída.
    • En estos casos valorar video EEG y RMN .
    • Si Acidosis metabólica, amonio y láctico aumentados, AF de ALTE/SMSL, hipoglucemia y/o convulsiones, pensar en enfermedad metabólica.
    Episodios aparentemente letales
  • 31. CRITERIOS DE RIESGO
    • Criterios clínicos de riesgo : edad superior a 12 semanas , hermano con SMSL o EAL, EAL las semanas previas, duración > 1 minuto , episodio durante el sueño , necesidad de RCP , exploración alterada o necesidad de intervención en SUP.
    • Criterios analíticos de gravedad: ácido láctico >30mg/dl , pH venosos <7,30, recuento leucocitario <5.000 o >20.000 ul, aminotransferasas >100 U/dl, glucemia <50mg/dl y amonio > 80 mg/dl.
    An Pediatr (Barc). 2009; 71(5): 412-418 Episodios aparentemente letales
  • 32. Episodios aparentemente letales NO SI ¿Estudio de primer nivel normal y no existen Factores de riesgo?
    • Observación 6-12 horas
    • Monitorizar SatO2
    • Valorar sueño, vigilia, tomas
    • Controlar ansiedad familiar
    • No nuevos episodios
    • Controles normales
    • Ansiedad controlada
    ALTA Enseñar maniobras de RCP básicas Repetición o ansiedad familiar
    • Pruebas complementarias de primer nivel
    • Hemograma con fórmula leucocitaria.
    • Bioquímica: ionograma con cloro y magnesio, urea, calcemia, enzimas hepáticas, glucemia, ácido láctico.
    • EAB
    • Análisis de orina con urocultivo.
    • Si fiebre o sospecha de infección: cultivo sangre, LCR, orina y heces.
    • Rx tórax.
    • ECG con DII larga.
    • Guardar muestra de orina y sangre para metabolopatías y tóxicos si existe sospecha.
    • Si clínica respiratoria: Bordetella pertussis, VRS e Influenza.
    • Si sospecha de malos tratos: fondo de ojo.
    • Según criterio clínico: Obtención de suero-orina-secreción nasal y eventual LCR para estudio bacteriológico-virológico, metabólicos y toxicológicos .
    • Ingreso en Planta
    • Monitorizar
    • Completar estudio
  • 33. MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA
    • Serán candidatos aquel grupo de lactantes con riesgo de presentar una muerte súbita del lactante.
    • Lactantes susceptibles de monitorización :
      • EAL idiopático (especialmente si ha precisado estimulación o reanimación enérgica).
      • Anomalías cardiorrespiratorias registradas durante el sueño .
      • Apneas idiopáticas graves.
      • Apneas obstructivas de causa no solucionada.
      • Respiración periódica superior al 5% del tiempo de sueño.
      • Síndrome de hipoventilación central.
      • Lactantes con apneas por malformaciones de las vías aéreas que no se pueden solucionar.
      • Lactantes traqueostomizados.
      • Lactantes con dificultad para la ingesta de alimentos: apnea y/o bradicardia.
      • Lactantes portadores de lesiones neurológicas crónicas malformativas, con crisis de apnea, que no se han podido solucionar.
      • Existe gran controversia actualmente en cuanto a la monitorización domiciliaria de lactantes con arritmias cardíacas.
    Episodios aparentemente letales
  • 34. BIBLIOGRAFÍA
    • Sanchez Etxaniz, J et al. Características epidemiológicas y factores de riesgo de los episodios aparentemente letales. An Pediatr (Barc). 2009; 71(5): 412-418
    • Maite Labayru Echevarría, Mikel Santiago Burruchaga. H. Cruces Bizkaia. Episodios de riesgo vital o aparentemente letales.
    • Aeped. Protocolos consenso ALTE. 2005.
    • Kahn A: European Society for the study and prevention of infant death. Recommended clinical evaluation of infants with apparent life threatening event. Eur J Pediatr, 2004; 163: 108-115.
    • McGovern MC et al. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Arch Dis Child 2004; 89: 1043-1048.
    • Up to date. Michael Jcorwin, MD. Apparent life-threatening event in infants. 2009.
    • Prospecto Terbasmin solución. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios.
    • S. Murias Loza y J. Leal de la Rosa. Episodio aparentemente letal. Manual diagnóstico y terapéutico en Pediatría. 5ª edición.
    • Aurore Côté. Home and hospital monitoring for ALTE. Paediatrics Respiratoy Reviews (2006) 7S, S199- S201.
    Episodios aparentemente letales
  • 35. BIBLIOGRAFÍA
    • J. López López, V. Alonso Morales. EAL en el lactante: diagnóstico diferencial e indicaciones de monitorización domiciliaria.
    • Michael J Corwin, MD. Use of home cardiorespiratory in infants. Up to date 2009
    Episodios aparentemente letales
  • 36. ¡Gracias! Episodios aparentemente letales