Sepsis y shock septico

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Sepsis y shock septico

  1. 1. SEPSIS Y SHOCK SEPTICO<br />KELLY ORTIZ VILLARREAL<br />RESIDENTE PRIMER AÑO <br />MEDICINA INTERNA<br />
  2. 2. DEFINICIONES<br />SEPSIS<br />INFECCION + SIRS<br />SEPSIS + DISFUNCION DE ORGANOS<br />SEPSIS SEVERA<br />SEPSIS + HIPOTENSION REFRACTARIA A CRISTALOIDES<br />SHOCK SEPTICO<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  3. 3. DEFINICIONES<br /><ul><li>T > 38°C o < 36°C
  4. 4. Pulso>90 ppm
  5. 5. FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)
  6. 6. WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o > 10% formasinmaduras.</li></ul>RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA<br />> 2<br />Injuriapulmonaraguda, coagulopatias, trombocitopenia, alteracion del sensorio, fallacardiaca, hipoperfusion con acidosis lactica. <br />DISFUNCION DE <br />ORGANOS<br />- TAS <90 mm Hg<br /><ul><li>TAM < 65 mm Hg
  7. 7. Disminucion 40 mm Hg de TAS </li></ul>Que no responde a cristaloides (20 to 40 mL/kg).<br />HIPOTENSION <br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  8. 8. FISIOPATOLOGIA<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  9. 9. FISIOPATOLOGIA<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  10. 10. FISIOPATOLOGIA<br />O2<br />CONSUMO<br />APORTE <br />DO ( CA , GC)<br />VO Y TASA DE EXTRACCION<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  11. 11. DIAGNOSTICO<br />Sospecha de Infeccion o documentacion de la misma + <br />VARIABLES HEMODINAMICAS<br />MEDIADORES INFLAMATORIOS<br />DfxOrganos<br />CLINICAMENTE<br />T>38.3C , <36<br />FC >90 xmin<br />FR > 20 XMIN<br />Alteracion del estado mental <br />Edema significativo con BH + (>20 mL/kg/24 h)<br />Glu: >120 mg/dL , sin DM <br />PaO2/FIO2 <300)<br />GU: <0.5 mL/kg/h <br />Crea > 0.5 mg/dL<br />INR >1.5 oraPTT >60 s<br />Ileo<br />Plt <100,000/mL)<br />Hiperbilirrubinemia >4 mg/dL<br />WBC >12,000/mm3)<br /><4000/mm3)<br />Normal con >10%<br /> formas inmaduras. PCR > 2 SD Procalcitonina > 2 SD <br />TAS <90 mm Hg <br />TAM <70 o TA >40 mm Hg SvO2 > 70%<br />IC >3.5 L/min/mm2<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  12. 12. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA<br />O2<br />CONSUMO<br />APORTE <br />DO ( CA , GC)<br />VO Y TASA DE EXTRACCION<br />Precarga = Vol<br />Postcarga = TA<br />Contractilidad<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  13. 13. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA<br />PRIMERAS 6 HORAS<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.<br />
  14. 14.
  15. 15. ANTIBIOTICOTERAPIA<br />
  16. 16. MEDIDAS DE SOPORTE<br />
  17. 17. OTRAS MEDIDAS<br />CORTICOSTEROIDES<br />Hidrocortisona en adulto con shock septico, cuya TA no responda a liquidos y terapiavasopresora (2C).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  18. 18. TRANSFUSIONES<br />PLASMA<br />PLAQUETAS<br />GRE<br />Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 , sin evidencia de sangrado. <br />PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo significante de sangrado. <br />PLT: 50,000/mm3 : Procedimeintos invasivos. (2D).<br />No paracorregiralteracionesporlaboratorio, <br />en la ausencia de sangrado o siplaneanprocedimientosinvasivos. (2D).<br />Hb < 7.0 g/dL<br />Meta: Hb<br />7.0 –9.0 g/dL(1B).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  19. 19. MEDIDAS DE SOPORTE <br />VC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B). <br />Presionplateu: debe ser medida en px con <br />ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm H2O., considerando la compliance toracica. (1C).<br />VMI<br />Hipercapniapermisiva : PxALI/ARDS, si se necesitaminimizar la presionplateu y el volumencorriente . (1C). <br />PEEP: paraevitar el colapso al final de espiracion. (1C).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  20. 20. MEDIDAS DE SOPORTE<br />VMNI<br />Posicionprona: Px ARDS querequierenniveles altos FIO2 y presiones plateau que lo permitan. (2C).<br />Minoria de pacientes con ALI/ARDS quecursen con unamoderadahipoxemia, fallarespiratoria, queresponde a bajosniveles de PEEP, estabilidadhemodinamica y con reflejo protector de la via aerea y queespontaneamente mover secreciones de la via aerea. ( 2B).<br />VMI<br />Cabeceraelevadaparalimitar el riesgo de aspiracion y paraevitar el riesgo de neumoniaasociado al ventilador, (1B).<br />Se sugiereque la cabezaeste a 30 – 45° (2C).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  21. 21. DESTETE VENTILATORIO<br />Pacientesdespiertos<br />Hemodinamicamenteestables, sin agentesvasopresores<br />Sin condicionesseriaspotenciales<br />Requerimientos de bajaspresiones en la via aereay requerimientos de FIO2 quepueden ser dados porunacanula o mascara facial. <br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  22. 22. MEDIDAS DE SOPORTE<br />No se recomienda la rutina de cateter de arteriapulmonar en pacientes con ALI/ARDS (1A).<br />Para disminuir los dias de ventilacionmecanica y UCI, se recomiendamanejoconservador con fluidos en paciente con Injuriapulmonaragudaestablecida y que no tienenevidencia de hipoperfusiontisular. (1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  23. 23. Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. <br />Recomendamosprotocolos de sedacion con metas, cuando se requieresedacionparapacientesventilados. ( 1B)<br />Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas, con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las mismas, para pacientes septicos en ventilacion (1B).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  24. 24. Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. <br />Evitarbloqueadoresneuromusculares, por el riesgo de bloqueo continuo posterior a la supresion.<br />Uso por bolos o si se usa en infusion continua, monitoreando, la profunidad del bloqueo. (1B).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  25. 25. Glucosa<br />Aporte de glucosa en la dieta y nivelesmonitoizados C/1-2 horas<br />Si son admitidos en UCI, debenrecibirinsulinaendovenosa. (1B).<br />Estabilizacion<br />Inicial<br />Bajosniveles de glicemiaporglucometria: interpretados con precaucion. ( 1B).<br />Mantenerglicemia : 150 mg/dL ( 2C).<br />Niveles de glicemia y de insulinaestables, cada 4 horas. (1C).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  26. 26. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL<br />Facilitan el manejo de balance hidrico en pacientessepticoinestableshemodinamicamente, (2D).<br />La terapia de reemplazo renal continua e intermitente son equivalentes en pacientecn sepsis severa y falla renal aguda. (2B).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  27. 27. BICARBONATO<br />No se recomienda el uso de bicarbonato como estrategia para mejorar el estado hemodinamico reduciendo vasopresores en pacientes con acidemialactica con pH 7.15 (1B).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  28. 28. PROFILAXIS PARA TVP<br />Sepsis severa: Profilaxispara TVP.<br />Bajasdosis de heparina no fraccionadaadministrada 2 – 3 veces al dia (1A).<br />HBPM menosqueexistancontraidicaciones. ( 1A).<br />O<br />Px con contraindicaciones, debenrecibirprofilaxismecanica (1A). <br />Pacientes con alto riesgo : Sepsis severa, historia de TVP, trauma o Qxortopedica: profilaxismecanica y farmacologica. (2C).<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  29. 29. PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRÉS.<br />Bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B), deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir hemorragias de vias digestivas altas. <br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.<br />
  30. 30. NUEVAS HERRAMIENTAS<br />
  31. 31. Crit Care Clin 27 (2011) 253–263<br />
  32. 32. Diferencia entre causas de SIRS infencciosas o no.<br />PROCALCITONINA<br />Valor pronostico.<br />2 hrs , 24 horas.<br />.<br />Funciones quimiotacticas , modulacion del vol. Intravascular y del tono vascular. <br />Diagnostico de sepsis y sepsis severa <br />Refleja la severidad de la respuesta inflamatoria a la infeccion. <br />Biomarkers in theCritically I l lPatient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.<br />
  33. 33. PROCALCITONINA<br />Sugiere la presencia de infeccionbacterianaquerequiere ATB. <br />0.25 to 0.5 ng/mL<br />DIAGNOSTICO DE <br />SEPSIS /<br />SEPSIS SEVERA<br />Sepsis espoco<br />probable.<br />0.25 ng/mL<br />Biomarkers in theCritically I l lPatient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.<br />
  34. 34. PROCALCITONINA<br />CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT<br />Qx mayor y trauma- <br />Quemaduras severas<br />Shock cardiogenico<br />Golpe de calor<br />Teraiasinmonologica: Globulinaantilinfocitica, anti CD3, factor de necrosis tumoral<br />Enfermedades autoinmunes<br />Neoplasias.<br />Biomarkers in theCritically I l lPatient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.<br />
  35. 35. N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  36. 36.
  37. 37. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE<br />La administracion, dependiente de dosis, resultaen la disminucion de dimero d e interleukina 6, con un aumento de sangradosserios.<br />ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  38. 38. PROWESS<br />El tratamiento con DrotAA a las 24 horas del diagnostico de sepsis severa, asocio con unatasa de mortalidad del 24.7% a los 28 dias Vs. 30.8% con placebo<br />Fase 3: Prospective Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study.<br />ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  39. 39. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE<br />Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple de organos inducida por sepsis asociada a una medicionclinica que indique alto riesgo de muerte, particular en aquellos con APACHE II ≥25 , si no hay contraindicaciones. (2B)<br />Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion 2C.<br />ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  40. 40. CONSIDERACIONES<br />No en pacientes sin falla multiple de organos, con compromiso de 1 solo o bajoriesgo de muerte. <br />No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algunQx.<br />TP y TPT deben ser normales y lasplaquetasminimo en 30.000/m3. <br />ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  41. 41. CONSIDERACIONES<br />Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuospor 96 horas<br />La profilaxis con HBPM, no se debedescontinuar. <br />NO hay recomendacionespara el ajuste del tratamiento en las 96 horas. <br />ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  42. 42. CONSIDERACIONES<br />Monitorizarsi hay riesgo de sangrado, siocurre un sangradoactivo, la terapiadebedescontinuarse y no se debereiniciar. <br />El costo : Aprox. $7,500 dlsto $9,000 dls. <br />ActivatedProtein C forSepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.<br />
  43. 43. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12<br />
  44. 44. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes<br />Estudiosexperimentalesproponen: <br />- Inductoras de opsonizacion<br />- Previenen la activacioninespecificas del complemento<br />- Protegen la liberacion de endotoxinas producida por antibioticos. <br />- Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos. <br />Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-<br />
  45. 45. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes<br />Las inmunoglobulinas polivalentes han sido utilizadas como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero su eficacia sigue siendo debatida. <br />Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-<br />
  46. 46. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes<br />Recomendaciongrado C por American College of Critical Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine .<br />Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-<br />
  47. 47. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes<br />Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34% .<br />Mientras no existamejorevidencia, estosresultados no son suficientesparausarlascomoterapiaadjuntapara sepsis y choqueseptico. <br />Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-<br />*<br />

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